Nghiên cứu hiệu quả của thông khí cơ học với mức áp lực đường thở dương cuối thì thở ra tối ưu dựa trên áp lực thực quản ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển

BỘGIÁODỤCVÀĐÀO TẠO BỘQUỐCPHỊNG VIỆNNGHIÊNCỨUKHOAHỌCYDƯỢCLÂMSÀNG108 NGƠTRỌNGTỒN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THƠNG KHÍCƠHỌCVỚIMỨCÁPLỰCĐƯỜNGTHỞDƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA TỐI ƯU DỰATRÊN ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂNSUYHÔ HẤP CẤPTIẾN TRIỂN LUẬNÁNTIẾNSĨYHỌC HÀNỘI-2022 NGƠTRỌNGTỒN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA THƠNG KHÍCƠHỌCVỚIMỨCÁPLỰCĐƯỜNGTHỞDƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA TỐI ƯU DỰATRÊN ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂNSUYHÔ HẤP CẤPTIẾN TRIỂN Chuyênngành : GÂY MÊ - HỒI SỨCMãsố :62.72.33.01 LUẬNÁNTIẾNSĨYHỌC Thầyhướngdẫnkhoahọc GS.TSNguyễnThịDụ PGS.TSĐàoXuânCơ HÀNỘI-2022 LỜICAMĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất sốliệu thu thập, kết luận án trung thực vàc h a c ó cơng bố bấtkỳ cơng trìnhnghiên cứukhoahọcnàokhác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết quảxửlýsốliệutrongnghiêncứunày Tácgiả NgơTrọngTồn LỜICẢMƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy; Ban Giám đốc; Phòng Sau đại học,ViệnNghiêncứukhoahọcydượclâmsàng108,BệnhviệnTWQĐ108 đãtạomọiđiềukiệnthuậnlợichot ô i t r o n g q u t r ì n h h ọ c t ậ p , n g h i ê n c ứ u v hồnthànhluậnán Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơnđếnGS.TS.NguyễnThịDụ,nguyênChủnhiệmBộmônHồisức-CấpcứuvàChống độc, Trường Đại Học Y Hà Nội; PGS.TS Đào Xuân Cơ, giám đốcBệnh viện Bạch Mai hai người Thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơihồnthànhluậnánnày Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Minh Lý - chủ nhiệm Bộ mơnGâymê-Hồisức,ViệnNghiêncứukhoahọcydượclâmsàng108;TS.LêLan Phương - phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứukhoa học y dược lâm sàng 108; PGS.TS Lê Việt Hoa - nguyên chủ nhiệm Bộmôn Gây mê - Hồi sức, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, vàcácgiáo viên Bộ mơnđãtạođiềukiện cho tơi hồn thànhluận án Xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên khoa Điều trị tích cựcvà khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Lãokhoa Trung ương, Phòng Sau đại học Bệnh viện TWQĐ 108 tạo điều kiệncho tơitrong qtrìnhthuthậpsốliệuvàhồnthành luậnán Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thầy Cô Hội đồngchấmluậná n đ ãd àn hn hi ều t h i g i a n q u í báu đ ểg óp ýc h o t i hồnt h n h luậnánnày Tơix i n c h â n t h n h c ả m n b n b è đ n g n g h i ệ p đ ã l u ô n đ ộ n g v i ê n , khíchlệvàtậntình giúpđỡtơi trongqtrình họctập nghiên cứu Xin gửi lời tri ân chân thành đến cha mẹ, anh chị em ln độngviêngiúpđỡtơitrongcuộcsốngvàtrongcơngtác.Xinđượcbàytỏlịngbiếtơn đến người vợ u q, người ln điểm tựa, độnglựcchotôitrên conđườngnghiêncứukhoa học Mộtlần nữatôi xin trântrọng cảmơn tất cả! HàNội,năm2022 NgơTrọngTồn MỤCLỤC Trang phụ bìaLờicam đoanLờicảm ơnMụclục Ký hiệu viết tắtDanh mục bảngDanh mục biểu đồDanhmục hìnhDanh mụcsơđồ ĐẶTVẤN ĐỀ CHƯƠNG1:TỔNGQUAN 1.1 HỘICHỨNGSUYHÔ HẤPCẤPTIẾN TRIỂN 1.1.1 Tỉlệ mắc vàtửvong 1.1.2 Yếu tố nguycơ 1.1.3 Cơchếvàđặcđiểmtổnthươngphổitrong ARDS 1.1.4 Triệuchứnglâmsàng,cận lâmsàngvàchẩnđoánARDS .8 1.1.5 NhữngbiệnphápđiềutrịchungARDS 11 1.1.6 Thơngkhícơhọc .14 1.1.7 CácphươngphápchỉnhPEEPởbệnhnhânARDS .20 1.2 KỸTHUẬTĐOVÀTHEODÕI ÁPLỰCTHỰCQUẢN 26 1.2.1 Cơsởsinh lýcủakỹthuật đoPes 26 1.2.2 Kỹthuật 27 1.2.3 MốitươngquangiữaPesvàPpl 28 1.3 PHƯƠNG PHÁP TÌM PEEP TỐI ƯU DỰA VÀO ĐO ÁP LỰC THỰCQUẢN(EPVENT) 29 1.3.1 Cơsởlý luận vàsựpháttriển củaphươngpháp 29 1.3.2 Những nghiêncứu đãđượctiếnhành vàkết 32 MỤCLỤC CHƯƠNG2:ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 36 2.1 ĐỐITƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 2.1.1 Địađiểmnghiên cứu 36 2.1.2 Thờigiannghiêncứu .36 2.1.3 Tiêuchuẩnchọnbệnhnhân 36 2.1.4 Tiêuchuẩn loạitrừ 36 2.1.5 Tiêuchuẩn đưarakhỏi nghiêncứu 37 2.1.6 Tiêuchuẩnvàđịnhnghĩasửdụngtrong nghiêncứu .37 2.2 PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 38 2.2.1 Thiếtkếnghiên cứu 38 2.2.2 Tiêuchí đánh giá 38 2.2.3 Cỡmẫu 40 2.2.4 Phươngtiệnnghiêncứu 41 2.2.5 Phươngpháptiếnhànhnghiêncứu 42 2.2.6 Cácchỉsốnghiên cứuvàthuthập sốliệunghiên cứu 52 CHƯƠNG3:KẾTQUẢNGHIÊNCỨU .60 3.1 ĐẶCĐIỂM MẪUNGHIÊN CỨU .60 3.1.1 Phân bốvềtuổivàBMI 60 3.1.2 Phânbốvềgiới 62 3.1.3 Bệnhmạn tính 62 3.1.4 Yếu tố nguycơdẫnđến ARDS 63 3.1.5 Đặcđiểmlâmsàng thời điểmnền 64 3.1.6 Khí máuđộngmạch 65 3.1.7 Độ nặng củabệnhtạithờiđiểmnền 66 3.1.8 Mứcđộ nặngARDStại thời điểmnền 66 3.1.9 Tình trạngnhiễmkhuẫn vàsuyđatạngtại thờiđiểmnền .67 3.1.10 Đặcđiểmcơhọcphổi tạithờiđiểmnền .68 MỤCLỤC 3.2 SỰ THAY ĐỔI Pes VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA Pes VỚI MỘTSỐ CHỈSỐCƠHỌC PHỔI 69 3.2.1 SựthayđổiPesENDinvàPesENDex 69 3.2.2 Mối tương quan giữaPesvới mộtsốchỉsố cơhọcphổi 71 3.3 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁPTHƠNGKHÍCƠHỌCEPVENT2SOVỚIARDSnet 73 3.3.1 Hiệuquảcảithiệnoxyhóamáu 73 3.3.2 Ảnhhưởnglên mộtsốchỉ số khí máukhác 78 3.4 THAY ĐỔICƠHỌCPHỔIVÀ CÁCTHÔNG SỐHÔ HẤP 79 3.4.1 Thayđổiáplựcxuyênphổi(Ptp) 79 3.4.2 MứcPEEPsửdụng 81 3.4.3 Thayđổi áp lựcđườngthở .82 3.4.4 Thayđổithểtíchkhíthởra(Vte)vàVte/kglýtưởng(Vtekg) 84 3.4.5 Thayđổiđộgiãnnởtĩnhcủaphổi(Compliancestatic )/ThayđổiCRS (ml/cmH2O) 85 3.4.6 Tần số thởcàiđặt 85 3.5 KẾTQUẢĐIỀUTRỊ .86 3.5.1 Tỉ lệtửvong 86 3.5.2 Thờiđiểmtửvong 86 3.5.3 Nguyênnhân tửvong 87 3.5.4 Thờigian thởmáy (ngày) 88 3.6 MỘT SỐ TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNGPHÁPTHƠNGKHÍCƠ HỌCEPVent2 .88 3.6.1 Các tác dụng không mong muốn liên quan tới đặt ống thông thựcquảnvàothựcquản 88 3.6.2 Chấnthươngáplực 88 CHƯƠNG4:BÀNLUẬN 90 MỤCLỤC 4.1 ĐẶCĐIỂMCỦANHÓMBỆNHNHÂNNGHIÊN CỨU .90 4.1.1 Đặcđiểmvề tuổi 90 4.1.2 Đặcđiểmvề giới .91 4.1.3 ĐặcđiểmvềBMI(BMI=thểtrọng(kg)/(chiềucao)2(m2) 92 4.1.4 Đặcđiểmbệnhmạn tính 93 4.1.5 Yếu tố nguycơdẫnđến ARDS 94 4.1.6 Cácđặcđiểmlâm sàngtại thời điểmnền 96 4.1.7 Khímáuđộngmạchtại thời điểmnền 97 4.1.8 Đặcđiểmmứcđộnặngcủabệnhtại thờiđiểmnền 98 4.1.9 Mứcđộ nặngARDStại thờiđiểmnền(ARDSgrade) 99 4.1.10 Tìnhtrạngnhiễmkhuẫnvàsuyđa tạng tạithời điểmnền 100 4.1.11 Đặcđiểmcơhọcphổi tạithờiđiểmnền 102 4.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA PesVÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA SỰ THAYĐỔIPesVỚIMỘTSỐCHỈSỐCƠHỌCPHỔI .103 4.2.1 SựthayđổiPesENDinvàPesENDex .103 4.2.2 Mốitương quan giữaPesvới mộtsốchỉsố cơhọcphổi .104 4.3 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN OXY HÓA MÁU CỦA PHƯƠNG PHÁPTKCH EPVENT2 SO VỚI PHƯƠNG PHÁP TKCH VỚI CHỈNHPEEPTHEOBẢNGPEEPTHẤPCỦANHÓMARDSnet .106 4.3.1 Hiệuquảcảithiệnoxyhóamáu 106 4.3.2 Thay đổiPaCO2vàpHmáu 116 4.4 THAYĐỔICƠHỌCPHỔIVÀCÁCTHÔNGSỐHÔHẤPKHÁC.117 4.4.1 Thayđổiáplựcxuyênphổi(Ptp) 117 4.4.2 MứcPEEPsửdụng 117 4.4.3 Thayđổi áp lựcđườngthở .121 4.4.4 Thayđổithểtíchkhíthởra(Vte) .121 4.4.5 Thayđổiđộgiãnnởtĩnhcủaphổi(Compliancestatic)/ThayđổiCRS 122 4.4.6 Tần số thởcàiđặt 122 MỤCLỤC 4.5.1 Tỉ lệtửvong 122 4.5.2 Thờiđiểmtửvong 125 4.5.3 Nguyênnhân tửvong 126 4.5.4 Thờigian thởmáy (ngày) 126 4.6.MỘTSỐTÁCDỤNGKHÔNGMONGMUỐNCỦAPHƯƠNG PHÁPTKCH EPVent2 127 KẾTLUẬN 128 KIẾN NGHỊ .130 DANHMỤCCÁCCƠNGTRÌNHNGHIÊNCỨUCỦATÁCGIẢĐÃCƠN G BỐCĨLIÊN QUANĐẾNĐỀ TÀILUẬNÁN TÀI LIỆUTHAMKHẢO PHỤLỤC KÝHIỆUVIẾTTẮT TIẾNGVIỆT HA HATB NKQ To T1 T2 T3 T4 TKCH TIẾNGANH AECC ALI APACHE II ARDS BMI CCW CL CPAP CRS CT ECCO2R ECMO Huyếtáp Huyếtáptrungbình Nộikhíquản Thờiđiểmnền(trướccanthiệpnghiêncứu) Thờiđiểmngày thứnhấtcủacanthiệp nghiêncứu Thờiđiểmngàythứhaicủacanthiệpnghiêncứu Thờiđiểmngàythứbacủacanthiệpnghiêncứu Thờiđiểmngàythứtưcủacanthiệpnghiêncứu Thơngkhí cơhọc TheAmericanEuropeanConsensusConferenceonARDS(Hộinghị thốngnhấtÂu-MỹvềARDS) Acutelunginjury(Tổnthươngphổicấp) Acutephysiologyandchronichealthevaluationii (Hệt h ố n g b ả n g đ i ể m đ n h g i s i n h l ý c ấ p t í n h v s ứ c khoẻmạntính) Acuterespiratorydistresssyndrome (Hộichứngsuyhơhấpcấptiếntriển) Bodymassindex(Chỉsốkhốicơthể) Chestwallcompliance(Độgiãnnởthànhngực) Lungcompliance(Độđànhồiphổi) Continuouspositiveairwaypressure (Áplựcđường thởdương liêntục) Complianceofrespiratorysystem(Độgiãnnởhệhơhấp) Computedtomography(Chụpcắtlớpvitính) ExtracorporealC O 2r e m o v a l ( T h ả i C O 2b ằ n g t u ầ n h o n ngoàicơthể) Extracorporealmembraneoxygenation (Traođổi oxyquamàngngoài cơthể)