Tìnhhì nh nhiễmHIVởtrẻemvàcác canthiệpdựphònglâytruyền HIVtừmẹsangcon
ChămsócvàđiềutrịARVchotrẻdưới18thángthuổisinhratừm ẹ nh iễmHIV
ChẩnđoánsớmnhiễmHIVởtrẻdưới18thángtuổisinhratừmẹn hiễmHIV
- Định hướng tư vấn các vấn đề nuôi dưỡng trẻ, đặc biệt việc cho con bú sữamẹhoặcsữa thay thế và tiếptục dự phòng lây nhiễm HIV cho cont r o n g thời kỳbúmẹ.
- Trong một số trường hợp, trẻ có thể đóng vai trò là điểm bắt đầu để chẩnđoánHIV tronggia đình; vì vậy xétn g h i ệ m s ớ m c ó t h ể t ạ o c ơ h ộ i c h o ngườimẹ,ngườicha/ngườichămsóc đượctiếpcậnchămsócđiềutrị
- Theo dõi được hiệu quả của các can thiệp DPLTMC: Từ góc độ y tế côngcộng sẽcungcấp thông tinvềsốlượng trẻ nhiễm HIV,cácnhàq u ả n l ý cũng có thể sử dụng thông tin này đểx â y d ự n g / đ ị n h h ư ớ n g k ế h o ạ c h c h o cácdịchvụ,canthiệpytếvàphânphối nguồnlực.
1.2.1.2 Sự cần thiết sử dụng xét nghiệm PCR để chẩn đoán sớm nhiễm HIV ởtrẻdưới18thángtuổi
Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV được sử dụng để chẩn đoánnhiễm HIV ở người lớnvà trẻ trên 18 tháng tuổi.Xét nghiệm kháng thể HIVđược thực hiệnchotrẻ nghi nhiễm HIV màk h ô n g r õ t ì n h t r ạ n g n h i ễ m H I V của mẹ và trẻ dưới
18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV từ9- 18 tháng tuổitrướckhi làmxétnghiệmPCR[7],[118],[120].
Trongquá trìnhmang thai, kháng thểkháng HIV củam ẹ đ ư ợ c t r u y ề n t ừ mẹ sang thai nhi và kháng thể này sẽ tồn tại trong cơ thể trẻ Các xét nghiệmhuyết thanh học không phân biệt được kháng thể kháng HIV dom ẹ t r u y ề n sangvàkhángthểk h á n g HIVdotrẻbịnhiễmHIVsảnxuấtra,dođótấtcảtrẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV sẽ có kết quả xét nghiệm kháng thể dương tínhtrong nhiều tháng cho tới khi kháng thể của mẹ truyền sang không còn nữa.Mộtnghiêncứu trên 271 trẻ sinh rat ừ m ẹ n h i ễ m
H I V , 2 3 4 t r ẻ k h ô n g b ị nhiễm,t h ờ i giantrungbìnhm ấ t khángthểtừmẹlà10,3tháng[58].Tươngtự trong nghiên cứu khác, kháng thể kháng HIV được truyền từ mẹ giảm dầntrong9 t h á n g đ ầ u đ ờ i c ủ a t r ẻ [ 7 6 ] K h á n g t h ể k h á n g H I V g i ả m nhanh từ 6đến9thángtuổi, 94,5%- 98,7%trẻsẽkhôngcònkhángthểdom ẹ truyền cho tại thời điểm trẻ được 12 tháng tuổi và100% trẻ sẽ không còn kháng thểcủamẹtruyềnkhitrẻ được18thángtuổivànhữngtrẻkhông nhiễmHIVsẽ có kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính vào thời điểm này [44],[92], [101] Ởt r ẻ d ư ớ i 1 8 t h á n g t u ổ i s i n h r a t ừ m ẹ n h i ễ m H I V v à c ó n h i ễ m HIVthìkhángthể khángHIVcủatrẻxuấthiệndưới6tháng tuổi[101].
Chẩn đoán nhiễm HIV dựa vào lâm sàng ở trẻ sơ sinh là rất khó do cáctriệu chứng HIV/AIDS ở trẻ sơ sinh là không đặc hiệu Kết quả là trẻ sẽ đượcchẩn đoán HIV/AIDS muộn dẫn đến điều trị muộn Ở trẻ dưới 18 tháng tuổi,tốc độ tiến triển sang AIDS thường rất nhanh, nhiều trẻ chết vì các biến chứngliên quan đến AIDS trước khi được chẩn đoán khẳng định tình trạng nhiễmHIV Trong nghiên cứu phân tích về tỷ lệ tử vong của trẻ nhiễm và khôngnhiễm HIV được sinh ra từ mẹ nhiễm HIV tại Châu Phi cho thấy khoảng
35%trẻnhiễmvà4,9%trẻkhôngnhiễmHIVsẽchếttrước1tuổivàkhoảng53%trẻ nhiễm và 7,6% trẻ không nhiễm sẽ chết trước 2 tuổi (Biểu đồ 1.3) Ở trẻnhiễm HIV, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể ở những trẻ nhiễm (52%) muộn so vớinhững trẻ nhiễm sớm (39%) [81] Trong một nghiên cứu khác của Bourne chothấysốcatửvongcóthể doHIV/AIDScaonhấtkhitrẻ2- 3thángtuổi[40].
Các tác giả đã kết luận các phát hiện trên chứng tỏ sự cần thiết của việcđiềut r ị A R V , h ỗ t r ợ c h o p h ụ n ữ v à t r ẻ n h i ễ m H I V t ạ i c á c n ư ớ c đ a n g p h á t triể n và sự cần thiết của việc đánh giá khả năng nhận được các can thiệpDPLTMC,chẩnđoánsớm nhiễm HIV và điềut r ị A R V n h ằ m g i ả m t ỷ l ệ nhiễm HIV vàtử vongở trẻ Điều này phù hợp với nghiên cứu CHER khi sosánhhiệuquảđiềutrịARVởnhómđiềutrịsớmvànhómđiềutrịmuộn[109]
Biểuđồ1.3.TỷlệtửvongởtrẻnhiễmHIVNguồn:Newe llMLetal.Lancet2004;364:1236-43[81].
Trên cơ sở phân tích các lý do nêu trên cho thấy xác định sớm tình trạngnhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV là rất cần thiết Tuy nhiên, để làmđược điều này, bắt buộc phải xét nghiệm vi rút học như phát hiện axít nucleiccủa HIV, nuôi cấy vi rút hay phát hiện kháng nguyên p24 đối vớitrẻ dưới 18tháng tuổi bị nhiễm HIV trong thai kỳ, trong khi sinh và sau sinh, qua nuôidưỡng bằng sữa mẹhoặc qua phơin h i ễ m t ì n h d ụ c h o ặ c p h ơ i n h i ễ m v ớ i b ố mẹ Trẻbị nhiễm HIV trong quá trình mang thai thường có HIV ở mức pháthiệnđượckhilàmxétnghiệmvirúthọclúcsinh.TrẻnhiễmHIVkhichuyểndạhoặc khi sinh thường có HIV ở mức không phát hiện được khi làm xétnghiệm vi rút học lúc sinh và có thể có vi rút phát hiện được qua các thửnghiệm vi rút học một thời gian ngắn sau đó Các tác giả trong nghiên cứu tạiNam Phiđã đưara kết luậnlàđộnhạy chungc ủ a x é t n g h i ệ m P C R A D N trongchẩnđoánsớm nhiễm HIV là38% tạil ú c s i n h , 9 3 % k h i t r ẻ đ ư ợ c 1 4 ngày tuổi và 96% khi trẻ được 28 ngày và khi sử dụng sinh phẩm
RocheAmplicorthực h iệ nt r ê n m ẫ u D B S t ại l ú c 6t u ầ n tuổit h ì độnhậyvàđ ộ đ ặ c hiệu là 100% và 99,6% Các tác giả kết luận là xét nghiệm tại thời điểm trẻđược4- 6 tuần tuổi sẽ phát hiện được hầu hết tất cả các trẻ nhiễm HIV trongquá trình mang thai, khi chuyển dạ và khi sinh với bất cứ loại sinh phẩm trongchẩnđoánnhiễmHIVbằngPCR[74].
Do tỷ lệ trẻ nhiễm HIV có thể tử vong cao khi khi trẻ được 2-3 tháng tuổinên năm
2014 WHO đã khuyến khích triển khai thí điểm và đánh giá việc xétnghiệm PCRphát hiện sớm nhiễm HIVt ạ i k h i s i n h v à v ẫ n t h ự c h i ệ n c h ẩ n đoánsớmnhiễmHIVchotrẻlúc 4-6tuầntuổivà nhắclạixétnghiệmPCRkhi trẻ có kết quả PCR âm tính mà tiếp tục bú mẹ và/hoặc có dấu hiệu nghinhiễmHIVhoặc6tuầnsaukhingừngbúmẹhoàntoàn[120] [74].
1.2.1.3 Phương pháp xét nghiệm vi rút học trong chẩn đoán sớm nhiễm HIVCácxétnghiệmđểpháthiệnHIVADNhoặcHIVARNhoặccảhai(g ọi là các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic)đã có trên thị trường Các xétnghiệm ngày càng rẻ hơn và dễ chuẩn hóa hơn, mang lại một số ưu điểm đốivớiviệcchẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻem vàt h e o d õ i h i ệ u q u ả c ủ a v i ệ c điềut r ị A R V W H O k h u y ế n c á o s ử d ụ n g x é t n g h i ệ m p h á t h i ệ n H I V A
D N hoặc HIV ARN hoặc cả hai trong chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ phơinhiễmdưới18thángtuổitừnăm2008[116]
Khả năng phát hiện HIV bằng sử dụng kỹ thuật PCRphụ thuộc một phầnvào thời điểm lấy mẫu xét nghiệm Có một tỷ lệ đáng kể nhiễm HIV xuất hiệntrong giai đoạn chuyển dạ và khi sinh, nhưng tất cả các xét nghiệm vi rút họcđều kém nhạy trong việc phát hiện nhiễm vi rút trên mẫu bệnh phẩm lấy lúcsinh HIV ADN và HIV ARN thường phát hiện được vào lúc từ trẻ được 1 - 2tuần tuổi trở đi Ở trẻ nhiễm HIV trong thời kỳ mang thai, có thể phát hiệnthấy HIV ADN và ARN trong các mẫum á u n g o ạ i v i l ấ y t r o n g v ò n g 4 8 g i ờ sausinh[74],[94].
- Sử dụng kếtquả để chẩn đoáncần thận trọng vìmẹvà trẻ đượcđ i ề u t r ị ARV vì sẽ làm giảm tảilượng vi rút trongmáuc ủ a t r ẻ t r o n g n h ữ n g t u ầ n đầu đời Tuy nhiên, phương pháp này hiện nay cũng được khuyến cáo thựchiện khi sinhnhằm xácđịnhtải lượngHIVtrongmáuđ ể h ỗ t r ợ đ i ề u t r ị sớmchotrẻnhiễmHIV[94]
Xét nghiệm tìm HIV ADN cho phép phát hiện nhưng không định lượng đượccácHIVnằmtrongtế bào
- Các xét nghiệm này thường dùng để chẩn đoán và không dùng để đánh giáđápứngvới điềutrị
- ADN là phân tử bền vững hơn và không đòi hỏi xử lý mẫu hoặc làm lạnhngayvàcóthểđượctiếnhành trênmẫugiọtmáukhô
- Xét nghiệm này thường là xét nghiệm chẩn trong chẩn đoán nhiễm HIV ởtrẻ dưới 18thángtuổi
- Lấy mẫu máu xét nghiệm bằng bộ dụng cụ lấy giọt máu khô (DBS – DryBlood Spot)hoặc bộdụngcụlấy máutoàn phần cóc h ố n g đ ô n g b ằ n g EDTA (Acid EthyleneDiamineTetraAcetic).
Xét nghiệm ADN PCR được sử dụng để chẩn đoán HIV sớm ở trẻ sơ sinhtại nhiều nước trên thế giới, bao gồm Hoa Kỳ và được WHO khuyến cáo năm2006 [100] Sovới các phương pháp phát hiện vi rút khác, như quan sát bằngkínhhiển vi điện tử, nuôicấy mô,p h á t h i ệ n k h á n g n g u y ê n p 2 4 , v à t ả i l ư ợ n g vi rút, xét nghiệm PCR tương đối nhanh, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, ít tốnkém,vàkỹthuậttươngđốiđơngiảnvớibộkítxétnghiệmsẵncó.
Có nhiều loại sinh phẩm có thể được sử dụng trong chẩn đoán sớm nhiễmHIV [93],
[100] , tuy nhiên hiện nay 3 loại xét nghiệm HIV-1 ADN sẵn có tạicác nước nghèo nguồn lực thường sử dụng:AMPLICOR® HIV-1 ADN Testv1.5,RocheCOBAS®
AmpliPrep/COBAS® TaqMan® (CAP/CTM) HIV-
ĐiềutrịARVchotrẻnhiễmHIV
1.2.2.1 NguyêntắcđiềutrịARVchotrẻnhiễmHIV Điều trịARV sớm cho trẻ ngay saukhipháthiệnn h i ễ m H I V c ù n g v ớ i đảm bảo tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tửvongởtrẻvàgiúptrẻpháttriểnkhỏemạnh.Trongmộtnghiêncứuđánhgiásự ức chế tải lượng virus khi điều trị ARV sớm trong vài ngày đầu tiên từ khisinh cho thấy không những đạt được sự ức chế virus mà không phát hiện thấykhángthểkhángHIV[87],[88].
Trong nghiên cứuCHERvề hiệu quả điều trị ARV sớm tại Nam Phi chothấy, nếu điều trị ARV ngay tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 sau khi sinh thì tỷ lệsốngsó t l ú c 1 2 t h á n g l à 9 6 % Tổngk ế t c h u n g c ủ a n g h i ê n c ứ u n à y là,p h á t hiện sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến 76% và tiếntriểncácbiểuhiệnnhiễmHIV đến75%[109]
Biểu đồ 1.4 Tử vong ở nhóm trẻ được điều trị muộn và điều trị sớmNguồn: ViolariA.,CottonM.F.,GibbD.M.et al(2008)[109].
Ngoài ra, điềutrị ARV sớm còngiúpchotrẻ phát triểnt â m t h ầ n v à t h ể chất bình thường [71].Từ trước năm 2008 theo khuyến cáocủaTổ chức Y tếThếg i ớ i , đ i ề u t r ị A R V c h o t r ẻ n h i ễ m H I V b a o g ồ m t r ẻ d ư ớ i 1 8 t h á n g t u ổ i
% T C D 4 v à c ó b i ể u h i ệ n l â m s à n g [ 1 1 5 ] , s a u đ ó c ó c á c đ i ể m chỉnhsửadựa trên cácnghiên cứutrên thếgiới,đ ặ c biệtb ằ n g c h ứ n g t ừ nghiên cứu CHER, điều trị ARV được thực hiện sớm ngay từ những tuần đầucủacuộcđờibấtkểTCD4haygiaiđoạnlâm sàng[116],[118],[119].
TuânthủđiềutrịARV giúpduytrìnồngđộthuốcđủđểứcchếsựnhânlên của HIV trong máu Trong điều trị ARV tuân thủ điều trị ARV phải đạtđược trên 95% Có nhiều rào cản ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV ở trẻnhiễm HIV Do đó cần phải nỗ lực để tăng cường điều trị ARV sớm và hỗ trợtuân thủđiềutrịARVđểcóthểđạtđượckếttủa tốiưutrongđiềutrị.
- Đối với trẻ nhiễm HIV có triệuchứng bệnh nặnghoặc tiếntriển(GĐLS 3hoặc4),nênđiềutrịbấtkể độtuổivà sốtếbàoTCD4.
- Trẻp h ơ i n h i ễ m c ó x é t n g h i ệ m P C R l ầ n 1 d ư ơ n g t í n h c ầ n đ ư ợ c đ i ềut r ị ARVngay,đồngthờilấy mẫumáuthứhaixétnghiệmPCRkhẳngđịnh.
- Cóxét n g h i ệ m khángth ể khángH I V dương t í n h và được chẩ nđ o á n lâ msàngnhiễmHIV nặng.
Các nội dung theo dõi trẻ nhiễm HIV đang điều trị ARV đang được điều trịbằngARV[3],[6],[115],[116]
- Theo dõi tiến triểnlâmsàng, đánh giá sự phát triển thể chất và tinh thần,cácbệnhlýNTCH,pháthiệnsớmtácdụngphụvàxửtríkịpthời.
- Xét nghiệm theo dõiđiều trịbằngA R V : x é t n g h i ệ m t h ư ờ n g q u y , s ố lượngvà tỷ lệ% TCD4 Xétnghiệm tải lượngHIV choc á c t r ư ờ n g h ợ p nghi thất bại điều trị Xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ cho bệnh nhân đểđánh giá tỷ lệ bệnh nhân điều trị ARV có tải lượng HIV dưới ngưỡng chưađượctriểnkhai tại ViệtNam.
- Tìnhtrạngt r ẻ tửvong,bỏ trịvà duytrìđiềutrịARV
Tìnht r ạ n g c h ẩ n đ o á n s ớ m n hi ễm H I V và đ i ề u tr ị A R V ở tr ẻ dưới18thángtuổisinhratừmẹnhiễmHIV
18thángtuổisinh ratừmẹ nhiễmHIV 1.2.3.1 TìnhtrạngchẩnđoánsớmnhiễmHIVvàmộtsốyếutốliênquan a TìnhtrạngchẩnđoánsớmnhiễmHIV
Năm 2010, có 65 nước có thu nhập thấp và trung bình báo cáo số liệu vềchẩn đoánsớm nhiễm HIV,có 28% trẻ dưới 18 thángt u ổ i s i n h r a t ừ m ẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm chẩn đoán sớm trong vòng hai tháng tuổi[121].Tính đếnc u ố i n ă m 2 0 1 3 , ư ớ c t í n h s ố t r ẻ d ư ớ i 1 8 t h á n g t u ổ i s i n h r a t ừ mẹ nhiễm HIV được làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV đã tăng lênđến43%,mộtsốquốcgiatỷ lệnày rấtcaonhưNam Phi(81%-95%),Swaziland (72%- 91%)[123].
Tại Việt Nam, từ cuối năm 2009, với sự nỗ lực của Cục Phòng chốngHIV/AIDS, và sự hỗ trợcủacác tổ chức quốc tế (CHAI, PEPFAR) chẩn đoánsớm nhiễmHIVtrênmẫugiọtmáukhôđãđượcmởrộngthànhcôngtrêntoàn quốc Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương và Viện Pasteur, Thành phố Hồ ChíMinh là hai đơn vị thực hiện xét nghiệm này Năm 2010 Bộ Y tế ban hànhhướng dẫn xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ratừm ẹ n h i ễ m H I V
[ 7 ] T í n h đ ế n t h á n g 1 2 n ă m 2 0 1 2 , 7 4 c ơ s ở c h ă m s ó c v à điều trị HIV trên 54 tỉnh/thànhp h ố đ ã t r i ể n k h a i c h ẩ n đ o á n s ớ m n h i ễ m H I V với trung bình hàng năm có khoảng 1800 trẻ được làm xét nghiệm chẩn đoánsớm nhiễm HIV [24] Tại khu vực phía nam,n ă m 2 0 1 0 t ỷ l ệ P C R ( + ) l à 11,6%trong sốtrẻ dưới 18 tháng tuổi được xét nghiệm chẩn đoán sớm bằngPCRvàtỷlệnàygiảmdầntrongnăm 2011(10,3%)và2012(7,7%)[27]. b CácyếutốliênquanđếnchẩnđoánsớmnhiễmHIV
Từ năm 2005, tại các khu vực nghèo nguồn lực, DPLTMC và các chươngtrìnhn h i k h o a đ ã b á o c á o v ề m ở r ộ n g n h a n h c h ó n g c h ẩ n đ o á n s ớ m n h i ễ m HIVở trẻ nhỏ và điều trị ARV Các kinh nghiệm được báo cáo từ các chươngtrìnhc h ẩ n đ o á n s ớ m ởt r ẻ n h ỏ ở k hu v ự c nàyđượct ổ n g kết trong c á c bảngtr êntừ báo cáo tổng hợp các nghiên cứu đánh giá của rất nhiều quốc gia [18],[33],[38], [49],[50], [55],[59], [66],[83],[86],[99],[108].Nhữngbáocáo này nhấn mạnh rằng ở mỗi bước của mô hình đa bậc trong chẩn đoán sớmnhiễmHIVở tr ẻn hỏ, n h i ề u trẻ k h ô n g đư ợc tiếpcận với ch ư ơ n g trìnhch ăm sóc, chẩn đoán sớm và điều trị ARV Một tỷ lệ lớn các trẻ nhỏ dưới 18 thángtuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV nhưng không được tiếp cận dịch vụ chẩn đoánsớm nhiễm HIVhoặc tiếpcận muộn.C á c y ế u t ố l i ê n q u a n t ớ i t i ế p c ậ n v à hiệuquảcủachươngtrìnhchẩn đoánsớmđượcphântíchnhưsau:
H I V , t r ẻ p h ả i được người chăm sóc đưa tới cơ sở y tế Thiếu kiến thức của người chămsóccóthểchưađượcthôngtinđầy đủhoặckhôngtiếpcậndịchvụDPLTMCk h i m a n g t h a i c ũ n g l à l ý d o k h i ế n n g ư ờ i c h ă m sóck h ô n g đ ư a trẻđ ế n c ơ s ở đ i ề u t r ị T u y n h i ê n , k ỳ t h ị v à p h â n b i ệ t đ ố i x ử l à r à o c ả n khiến người chăm sóc muốn do sự kì thị nên người chăm sóc/trẻphải giấugiếm,k h ô n g m u ố n s ử d ụ n g d ị c h v ụ d o đ ó k h ô n g đ ư a t r ẻ đ ế n c ơ s ở y tếhoặc đến muộn khi trẻ đã có biểu hiện lâm sàng Các yếu tố dự báo thànhcông của chương trình chẩn đoán sớm nhiễm HIV với việc giảm tỷ lệ trẻkhông theo dõi được trong nghiên cứu tại Mozambique là khoảng cách từnơi sinh sống của trẻ đến nơi nhận kết quả xét nghiệm, thu nhập của mẹ vàmẹđangđiềutrịARV[50]
Khó khăn về mặt nhân lực(thiếu kiến thức, chưa nắm được các văn bảnpháp quy, chưa nhận biết được tầm quan trọng của chương trình, hạn chếtronghoạtđộngđàotạo,kiêmnhiệmnhiềuhoạtđộng )
Trảk ế t q u ả x é t n g h i ệ m : S a uk h i x é t n g h i ệ m P CR t ạ i p h ò n g x é t n g h i ệ m , cáck ế t q u ả p h ả i đ ư ợ c t r ả v ề c h o n g ư ờ i c u n g c ấ p d ị c h v ụ c h ă m s ó c s ứ c khỏe và gia đình/người chăm sóc trẻ Tỷ lệ trả kết quả (37%-90%) và thờigianđếnkhitrảkếtquả(9ngày-
21tuần)giaođộngrấtnhiều.Thờigiancần để xét nghiệm mẫu cũng thay đổi (1-51 ngày) theo một báo cáo ởTanzania)
[ 4 9 ] H i ệ n t ạ i , n h i ề u p h ò n g x é t n g h i ệ m g ửi c á c k ế t q u ả c h ẩ n đoán sớm ở trẻ nhỏ bằng giấy qua bưu điện, điều này có thể gây chậm trễtrongviệcchuyển kếtquả.Cácxét nghiệm chẩn đoáns ớ m t ạ i c h ỗ đ ơ n giản, không đắt, có thể di động như PCR ADN, kháng nguyên p24 đangđược phát triển, nhưng có thể mất nhiều năm để áp dụng tại khu vực miềnnúi,đilạikhókhăn [30].
Áp dụng các hình thức tư vấn xét nghiệm HIV:Hầu hết các chương trìnhchẩn đoán sớm cho trẻ nhỏ thường chú trọng vào nhóm trẻ có mẹ đã biếtnhiễm HIV Chỉ tập trung nỗ lực xét nghiệm vào những trẻđã biết có tìnhtrạngp h ơ i n h i ễ m vớiH I V, m ẹ đ ư ợ c x á c đ ị n h c ó h u y ế t t h a n h d ươ n gt í n h vớiHIV,cóthểlàmmấtcơhộixétnghiệmchonhữngtrẻcũngphơinhiễm
Trẻ em Người lớn với HIV nhưng mẹ không biết tình trạng nhiễm của mình hoặc trẻ mất mẹ.Dođó,năm2007,WHOđãkhuyếncáovềtưvấnvàxétnghiệmHIVd ocánbộy tế đề xuất, trongđónhấnmạnhcác đốitượngđược tưv ấ n l à người lớn và trẻ em có dấu hiệu nghi nhiễm HIV thì cần phải tư vấn và xétnghiệm HIV tại các khu vực dịch tập trung như Việt Nam [122].Tại ViệtNam, hình thức tư vấn xét nghiệm HIV này mới được triểnkhaithí điểmtại bệnh viện nhi đồng 1, nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh cho thấy hiệu quảlàmtăngtỷlệchẩnđoánnhiễm HIVvàtăngtiếpcậnđiềutrịARV[17].
Phân cấp chăm sóc điều trị trẻ em và lồng ghép dịch vụ y tế:Một nghiêncứu tại châu Phi cho thấy tỷ lệ trẻ được chẩn đoán sớm thuận lợi hơn tại cơsở tiêm chủng so với cơ sở phòng khám [12] Tại Việt Nam, chăm sóc vàđiều trị trẻ nhiễm HIV vẫn tập trung chủ yếu tại tuyến tỉnh và tuyến trungương.
Tỷ lệ ba op hủ đi ều trị
Ngày càngnhiều trẻ em nhiễm HIV đượcđ i ề u t r ị A R V h ơ n T í n h đ ế n cuốinăm2012có630.000trẻđượcđiềutrịARV,consốnàyvàonăm2011là
566.000t r ẻ n h i ễ m H I V đ ư ợ c đ i ề u t r ị n ă m 2 0 1 1 T u y n h i ê n , t ỷ lệ t r ẻ n h i ễ m HIVđ ược điều trịARVthấphơn ngườilớn(Biểuđồ1.5).
Theob á o c á o c ủ a W H O , U N I C E F v à U N A I D S t h ì n ă m 2 0 1 0 t ỷ l ệ c ò n sốngc ủ a t r ẻ n h i ễ m H I V s a u 1 2 t h á n g đ i ề u t r ị A R V l à 8 0 % T ỷ lện à y năm2009 là 73% [121]. Nghiên cứu về hiệu quả điều trị ARV trong số trẻ nhiễmHIV tại Cambodia cho thấy sau4năm theo dõi tỷ lệt ử v o n g l à 5 , 5 % v à 2 % bỏtrịARV[90].
ViệtNambắtđầum ở rộng điềutrịARV từnăm2006v ới sựhỗ trợcủa các tổ chức quốc tế như PEPFAR, Quỹ Toàn cầu, CHAI,…Tính đến cuối năm2013, có 82.687 người (78.438 người lớn và 4.204 trẻ em) đang điều trị bằngARV tại Việt Nam (Biểu đồ 1.5) Độ bao phủ của chương trình điều trị
Trong một nghiên cứu đánh giá điều trị ARV tại các sở chăm sóc điều trịHIV cho trẻ em tại Việt Nam năm 2008, kết quả là tỷ lệ còn sống và tiếp tụcphácđồARVcủatrẻ1sau6thánglà86,7%vàsau12thánglà84,4%.[17].
A I D S c ủ a V i ệ t N a m n ă m 2 0 1 3 c h o thấy tỷ lệ duy trì sau 12 tháng bắt đầu điều trị ARV cho người lớn và trẻ emduy trì trong năm 2012 là 82,6%; năm 2013 là 84,6%, ở mức độ ổn định trongcácnămquavàđáp ứngmụctiêucủaTổchứcY tếThếgiới(trên80%)[25].
Hiện chưa có số liệu quốc gia về điều trị ARV trong số trẻ dưới 18 thángtuổi đượcchẩnđoánnhiễmHIVbằngPCR. b MộtsốyếutốliênquanđếnđiềutrịARVchotrẻnhiễmHIV
₋Người chăm sóc trẻ: Điều trị thành công cho trẻ đòi hỏi phải có sự cam kếtvà tham gia của người chăm sóc trẻ Điều này có thể đặc biệt phức tạp nếugia đình có hoàncảnh khó khăn do hậu quảcủacáct ì n h t r ạ n g s ứ c k h ỏ e hoặc kinh tế bất lợi [98] Những bà mẹ của trẻ nhiễm HIV thường cũng bịnhiễm HIV Kết quảlà sự chăm sóc cho trẻ có thể chưa được tối ưu do bàmẹ yếu sức khỏe Bên cạnh đó, những người chăm sóc thường lo ngại việcbộc lộ tình trạng HIV cho các thành viên giađ ì n h , b ạ n b è h o ặ c t h ầ y c ô giáo,vìthế làm hạnchếcáclựa chọntìm kiếm hỗt r ợ c ủ a t r ẻ K h o ả n g cách đi lại quá xa, mất người chăm sóc chính cũng là lý do ảnh hưởng việctrẻđượcđưađếncơsởđiềutrị,ảnhhưởngđếntuânthủđiềutrịcủatrẻ
₋Y ế u t ố v ề c á c h ư ớ n g d ẫ n c h í n h s á c h: Việc mở rộng quy mô chương trìnhchẩn đoán sớm cho trẻ sơ sinh đã làm gia tăng việc xác định trẻ dưới 18tháng tuổin h i ễ m H I V , n h ư n g v i ệ c b ắ t đ ầ u đ i ề u t r ị A R V s ớ m c h o n h ữ n g trẻ được xác định nhiễm vẫn còn hạn chế Một tỷ lệ lớn trẻ em nhiễm HIVcũng bị chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị ARV Các chương trình triểnkhai trước năm 2008 có thể không đưa toànb ộ 1 0 0 % t r ẻ n h i ễ m H I V d ư ớ i 18tháng tuổivàođiềutrịARV.
Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới 2010 cũng như Hướng dẫn của ViệtNam2011khuyếncáođốivớitrẻdưới18thángtuổicók ế t q u ả x é t nghiệm PCR dương tính,đ i ề u t r ị A R V n g a y , v à c ù n g l ú c , t h u t h ậ p m ẫ u bệnh phẩm thứ hai để khẳng định kết quả xét nghiệm PCR dương tính banđầu[7],[116].
Trongm ộ t nghiên cứu của Johnson và cộng sự (2013) dựa trên mô hìnhtoán họcđểdự đoán hiệu quả của điều trị sớm ARV chot r ẻ n h i ễ m
Đốitượngnghiêncứu
Quầnthểnghiêncứu
Trẻdưới18thángtuổisinhratừmẹnhiễmHIVđượcxétnghiệmPCRtừtháng1/2010đế ntháng12/2012tạicáccơsởchămsócvàđiềutrịHIV/AIDS. Trẻ được khẳngđ ị n h n h i ễ m H I V b ằ n g P C R đ ư ợ c đ i ề u t r ị
Thực hiện 34 cuộc phỏng vấn định tính bao gồm phỏng vấn sâu (28 cuộc)và thảoluận nhóm(6cuộc). Đối tượng được phỏng vấn bao gồm: Lãnh đạo Trung tâm Phòng, chốngHIV/AIDS tỉnh, các cán bộ y tế của phòng khám ngoại trú, cơ sở sản khoa,người chămsóc,cánbộxétnghiệm.
Tiêuchuẩnchọnbệnhnhân
+Trẻ có kết quả PCR dươngtính nhưngm ấ t d ấ u / t ử v o n g / c h u y ể n c ơ sởkhác trướckhiđượcđiềutrịARV
+Trẻ có kết quả PCR dương tính nhưng chưa được điều trị
Tiêuchuẩnloạitrừ
Trẻd ư ớ i 1 8 t h á n g t u ổ i s i n h r a t ừ m ẹ n h i ễ m H I V đ ư ợ c l à m x é t n g h i ệ m chẩn đoán sớm nhiễm HIV bằng PCR nhưng không được theo dõi tại các cơsởytếbằnghồ sơbệnh ánvàhoặcsổ quảnlýtrẻphơinhiễm.
Thờigianvàđịađiểmnghiêncứu
Nghiêncứuđượcthựchiệntừtháng1/2013đếntháng12/2013. Địađ i ể m nghiêncứu:N g h i ê n cứ uđượctiếnhànhtại29tỉnh, thànhphốcủa ViệtNa m.
Phươngphápnghiêncứu
Thiếtkếnghiêncứu
Câuhỏinghiêncứu
- Tình hình nhiễm HIV trong số trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễmHIVđược xétnghiệmPCR nhưthế nào?
- Tình hình nhiễm HIV từ mẹ sang con trong các nhóm trẻ sinh ra từ mẹnhiễm HIV nhận được các thiệp DPLTMC bằng ARV hoặc không đượcDPLTMC
- Tình hình nhiễm HIV trong nhóm trẻ không được quản lý từ chương trinhDPLTMC,có triệuchứnglâmsàng?
Cỡmẫuvàcáchchọnmẫu
2 1 /2 p(1p ) (p ) 2 ã Z 2 (1-α/2):Mức ý nghĩa thống kờα= 0,05,tương ứng vớiđ ộ t i n c ậ y l à 95% thìZ(1-α/2)=1,96 ã p: tỉ lệ nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từmẹn h i ễ m H I V , đ ư ợ c ư ớ c t í n h l à 7,6%(p=0,076)[27] ã :Mứcsaisốtươngđối,đượcướctớnhlàkhoảng15%(=0,15)
Thực tế nghiêncứu này có 3665 trẻ dưới 18 tháng tuổi sinhra từm ẹ nhiễmHIVlàmxétnghiệmPCRđược thuthập.
Việt Nam có58 tỉnh và 5 thành phố trực thuộc Trung ương (Hà Nội, HảiPhòng,Đ à N ẵ n g , C ầ n T h ơ v à t h à n h p h ố H ồ C h í M i n h ) V ề m ặ t đ ị a l ý , c á c tỉnh và thành phố trực thuộc trung ương được chia thành 3 miền là Miền Bắc,MiềnTrungvàMiềnNam. Đểlựa chọnđược các địa điểm nghiêncứu đạidiệnc h o t o à n q u ố c , n g h i ê n cứu nàysử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều bước phân tầng theo cụm nhưsau:
M i ề n N a m Mục đích của việc phân tầng này nhằm đảm bảo tính đại diện của mẫu chophânvùngđịalý.
Đơn vị chọn mẫu sơ cấp (PSU, primary sampling unit): các tỉnh có dịch vụEID(baogồm54tỉnh)
Đơn vị chọnm ẫ u t h ứ c ấ p ( S S U , s e c o n d a r y s a m p l i n g u n i t ) : c á c c ơ s ở đ i ề u trịngoại trú hoặcbệnhviện Đối với 4 thành phố trực thuộc trung ương có số lượng lớn trẻ nhiễm HIV(chiếm trên 50% số trẻ phơin h i ễ m đ ư ợ c l à m x é t n g h i ệ m c h ẩ n đ o á n s ớ m ) đượclựachọncóchủđíchlàmđơnvịchọnmẫusơcấpđólàcácthành phốHà Nội, Hải Phòng, Cần Thơ và Hồ Chí Minh, Thành phố thứ 5 là Đà Nẵngkhông được lựa chọn chủ đích vì ít trẻ được làm xét nghiệm chẩn đoán sớmbằng PCR.Tất cả các bệnh viện Nhi, phòng khám ngoại trú Nhi có triển khaichương trình chẩn đoán sớm nhiễm HIV tại các thành phố Trung ương đềuđượct h a m gia v à o n g h i ê n c ứ u Đ â y làn h ữ n g c ơ s ở đ ư ợ c c h ọ n m ẫ u c ó c h ủ đích.Đốivớicáctỉnhcótriển khaichươngtrìnhchẩnđoánsớmnhiễmHIV còn lại (50 tỉnh) được lựa chọn ngẫu nhiên 50% số tỉnh của mỗi miền và tất cảcácPKNT/bệnhviệncủacáctỉnhđượcchọnlựatham giavàonghiêncứu.
Việcchọnmẫuđ ư ợ c t h ự c h i ệ n t h e o p h ư ơ n g p h á p c h ọ n m ẫ u n g ẫ u n h i ê n đơn sử dụng phần mềm SPSS Theo phương pháp này, 50% số tỉnh có thựchiện EID được lựa chọn ngẫu nhiên để đảm bảom ỗ i t ỉ n h t r o n g k h u n g c h ọ n mẫusẽcó cơ hộiđượclựachọnnhưnhau.
Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn được thực hiện bằng phần mềmSPSS.
Theo khung chọn mẫu trên có 25 tỉnh đã được lựa chọn ngẫu nhiên và 4tỉnh/thànhp h ố đ ư ợ c l ự a c h ọ n c h ủ đ í c h t h a m g i a v à o n g h i ê n c ứ u , t ổ n g s ố c ó 29tỉnh/thànhphố đượclựachọn (Phụlục1):
Thu thập số liệu sơ cấp bằng phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm Thực hiện34 phỏng vấn định tính, bao gồm 28 phỏng vấn sâu và 6 thảo luận nhóm tậptrung tại 13t ỉ n h đ ư ợ c l ự a c h ọ n t r o n g s ố 2 9 t ỉ n h T ổ n g s ố c ó 6 4 n g ư ờ i đ ư ợ c lựa chọn có chủ đích tham gia vào phỏng vấn đối tượng cung cấp thông tinchính(Phụlục2).
- Cánb ộ xétnghiệmt ạ i V i ệ n Vệs i n h D ị c h t ễ TrungươngvàViệnPasteurTP HồChíMinh:2(người)
- Thuộc các vùng miền địa lý khác nhau (Miền Bắc, Bắc Trung bộ, MiềnTrungvàKhuvựcTâynguyênvàMiền Nam)
- Triển khai chương trìnhchẩn đoánsớm nhiễm HIVcho trẻ phơi nhiễm cóhỗtrợcủaPEPFAR,QuỹToàncầuhoặcchươngtrìnhmụctiêuquốcgia.
- Đại diện cho khu vực có triển khai xét nghiệm PCR là Hà Nội và TP. HồChíMinhđượcđưavàodanhsách13tỉnhtriểnkhaicấuphầnđịnhtính.
- Đối tượng được phỏng vấn đại diện cho phía người quản lý chương trình(cánb ộ T r u n g t â m p h ò n g c h ố n g H I V / A I D S t ỉ n h / t h à n h p h ố ) , n g ư ờ i c u n g cấp dịch vụ (cán bộ y tế cơ sở sản khoa, chăm sóc điều trị, phòng xétnghiệm)vàngườinhận dịchvụ(ngườichămsóctrẻ)
Quytrìnhnghiêncứu
Trẻdưới18thángtuổisinhratừngườimẹnhiễmHIVhoặcngườimẹcóxét nghiệm sànglọc HIV dươngtính nhưngchưacóx é t n g h i ệ m k h ẳ n g định tình trạng nhiễm Các trẻ này sẽ được tư vấn, giới thiệu và chuyển gửitừ cơ sở sản khoa/chương trình dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang conđếncơsởchămsóc vàđiều trịHIV.
Trẻ dưới 18 tháng tuổi đượcchẩn đoán nghi ngờ nhiễm HIVh o ặ c đ ư ợ c chẩnđ o á n l â m s à n g b ệ n h H I V / A I D S n ặ n g v à c ó x é t n g h i ệ m k h á n g t h ể kháng HIV dương tính Các trẻ này sinh ra từ mẹ có thể chưa biết tìnhtrạng nhiễm HIV hoặc đã biết tình trạng nhiễm HIV trước đó nhưng khôngđược tiếp cận DPLTMC/cơ sở chăm sóc và điều trị sớm mà trẻ chuyển từcáckhoa/phòngkhácđượclàmxétnghiệmPCR,
- Xácđ ị n h t ỷ lệ P C R d ư ơ n g t í n h , â m tínht r o n g n h ó m nghiên c ứ u c h u n g , cácnhóm đượccanthiệpDPLTMC,nhómcótriệuchứnglâmsàng,
- Tại thời điểm lấy máu làm xét nghiệm PCR: đánh giá thời điểm chẩn đoánsớm nhiễm HIV trước 2 tháng hay sau 2 tháng, trung vị thời gian trẻ đượcxétnghiệmPCR
- ĐánhgiáquátrìnhtheodõitrẻcóPCRâmtínhđếnkhitrẻ18thángtuổi: o Trẻđượctheodõiđếnđủ18thángtuổivàđ ư ợ c x é t n g h i ệ m khángthểkháng HIV o Trẻchưađủ18thángtuổivẫnđangtheodõi o Trẻđãmấtdấutínhđếnthờiđiểmtrẻ18thángtuổi o Trẻđãtửvongtínhđếnthờiđiểm trẻ18thángtuổi
- ĐánhgiáquátrìnhtheodõitrẻcóPCRdươngtínhđếnkhitrẻđượcđiềutrị ARV: o TrẻtửvongtrướckhiđượcđiềutrịARV o TrẻbịmấtdấutrướckhiđiềutrịARV o Trẻđ ư ợ c đ i ề u t r ị A R V : đ i ề u t r ị s ớ m (trước3 t h á n g t u ổ i ; s a u 3 thángtuổi),trungvịtuổicủatrẻkhiđiềutrịARV
- ĐánhgiáquátrìnhtheodõitrẻđiềutrịARV: o Trẻduytrìđiềutrịđếnthờiđiểmnghiêncứu o Trẻbịtửvong,bỏtrịđếnthờiđiểm nghiêncứu o Trẻduytrìđiềutrị,trẻtửvong,trẻbỏtrịđếnthờiđiểm6,12và24tháng kểtừkhibắt đầu điềutrịARV
Tìm hiểumột sốyếut ố l i ê n q u a n đ ế n c h ẩ n đ o á n s ớ m n h i ễ m H I V , đ i ề u trịARV nhưcanthiệpcủa chươngtrìnhDPLTMC,
- Phân tích định tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình hình nhiễmHIV,chăm sóc và điều trị như các hạn chế thực hiện chương trình DLTMC,cácyếu tố ảnh hưởng đến mất dấu, tử vong, chẩn đoán nhiễm HIV và điều trịARV muộn như phối hợp cơ sở sản khoa và chăm sóc điều trị, hạn chế từphíacungcấpdịchvụ,hệthốngchămsócvàđiềutrịvàcácyếutốkhác.
Xác định thời điểm điều trị ARV:
Trong vòng 3 tháng tuổi Trên 3 tháng tuổi
Theo dõi đến khi 18 tháng tuổi
Làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV lúc 18 tháng tuổi
Trẻ có KQ PCR dương tính Trẻ có KQ PCR âm tính
Duy trì điều trị ARV
₋ Trẻ không tiếp cận dich vụ HIV (tử vong, mất dấu)
₋ Trẻ có TCLS nhiễm HIV
Kết quả xét nghiệm PCR của các nhóm nghiên cứu
Xác định thời điểm xét nghiệm PCR (Trong vòng 2 tháng tuổi và trên 2 tháng tuổi)
Cơ sở chăm sóc, điều trị/lấy mẫu DBS làm XN PCR
₋ Trẻ từ cơ sở sản khoa/ PLTMC
₋ Trẻ từ cơ sở KCB trẻ em
₋ Trẻ từ cơ sở y tế khác
Trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
Cácyếutốli ênquanđế ntìnhhình nhiễmHI V, vàchămsó c đ i ề u t r ị
Cácchỉsốnghiêncứu
Tuổi Ngàythángnămsinh Bệnh án ngoại trú,phiếu
Giớitính Nam,Nữ Bệnh án ngoại trú, phiếu XN PCR, sổquảnlýtrẻ
Nơisinh Huyện,tỉnh Bệnh án ngoại trú,phiếu
Bệnh án ngoại trú,phiếu
Bệnh án ngoại trú, phiếu XN PCR, sổquảnlýtrẻ ĐiềutrịDPLTMC Tử số: Số PNMT điều trịDPLTMCbằngARV
Bệnh án ngoại trú, phiếu XN PCR, sổquảnlýtrẻ TìnhhìnhnhiễmHIVcủatrẻ
Tửsố:SốtrẻcókếtquảPCR(+)Mẫ usố:TổngsốtrẻlàmPCR
Bệnh án ngoại trú,phiếu
Tỷ lệ PCR (+) ở trẻ theo cácnhómđiềutrịARVvàDPL
Tử số: Số trẻ sinh ra từ mẹ nhómđiềutrịARV/DPLTMCcókết quảPCR(+)
Mẫu số: Tổng số trẻ sinh ra từmẹnhómđiềutrịRV/DPLTM C
Nơichuyển t rẻ đến c ơ s ởchăm sóc và điều trị
Tửs ố:S ố t r ẻ đ ư ợ c l ấ y m á u X N PCRt r o n g v ò n g 2 t h á n g t u ổ iM ẫusố:TổngsốtrẻlàmPCR
Tử số: Số trẻ PCR (+) được lấymáuXNPCRtrongv ò n g 2 thán gtuổi
Tỷ lệ % trẻ duy trì điều trịARV đến thời điểm 6, 12 và24thángkểtừkhibắtđầuđiềutrị
Tử số: Số trẻ đang điều trị
ARVđến thời điểm 6, 12, 24 tháng kểtừkhibắtđầuđiềutrịARV
Tỷ lệ % trẻ bỏ trị ARV trongvòng 6, 12 và 24 tháng kể từkhibắtđầuđiềutrị
Tử số: Số trẻ bỏ trị ARV trongvòng 6, 12 và 24 tháng kể từ khibắtđầuđiềutrị
Mẫusố:Tổngsốtrẻb ắ t đ ầ u được điềutrịARVtrướcthời điểmbáocáo6,12,24tháng.
Tử số: Số trẻ tử vong trong vòng6, 12 và 24 tháng kể từ khi bắtđầuđiềutrị
CácchủđềđượcthựchiệnđểlàmrõthêmmộtyếutốliênquantìnhhìnhnhiễmHIV,chẩnđoánsớmnhiễmHIVvà điều trịARV
₋Rào cản về phía người sử dụng dịch vụ (chưa nhận thức được tầm quantrọng của dịch vụ, thiếu thông tin hoặc tiếp cận thông tin quá muộn về dịchvụ, khó khăn về kinh tế khi tham gia sử dụng dịch vụ, và các mối quan tâmkhác )
₋Rào cản về phía cơ sở cung cấp dịch vụ (hạn chế trong hoạt động quản lý,triển khai, phối hợp thực hiện, nhân sự thực hiện, hướng dẫn thực hiện, cơsở vật chất cho việc thực hiện chương trình ) khó khăn về mặt nhân lực(thiếuk i ế n t h ứ c , c h ư a n ắ m đ ư ợ c c á c v ă n b ả n p h á p q u y , c h ư a n h ậ n b i ế t được tầm quan trọng của chương trình, hạn chế trong hoạt động đào tạo,kiêmnhiệmnhiềuhoạtđộng )
₋C á c r à o c ả n k h á c v ề đ ị a l ý( đ ị a đ i ể m đ ặ c d ị c h v ụ x a , k h ó t i ế p c ậ n , k h ô n g phù hợp với di chuyển trẻ sơ sinh); xã hội (do sự kì thị nên người chămsóc/trẻphảigiấugiếm,khôngmuốnsửdụngdịch vụ)
₋Thông tin về các khuyếnn g h ị g i ú p t ă n g c ư ờ n g c h ư ơ n g t r ì n h D P L T M C , chẩn đoánsớmnhiễm
2.3.5.3.Định nghĩa một số các chỉ số, khái niệm về theo dõi bệnh nhân dùngtrongnghiêncứu
- Chẩn đoán sớm trong vòng 2 tháng tuổi: Trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từmẹnhiễm HIVdưới18 thángtuổiđượclấy máuxétn g h i ệ m
- Tỷ lệ chẩn đoán sớmtrong vòng 2 tháng tuổi ước tính: Số trẻ dưới 18 thángtuổi sinh ra từ mẹnhiễmHIV dưới 18 tháng tuổi được lấy máu xét nghiệmPCRt r o n g v ò n g 2 t h á n g t u ổ i t r o n g tổngs ố t r ẻ s i n h r a t ừ m ẹ n h i ễ m HIVước tính[104];
- Tỷ lệ chẩn đoán sớm nhiễm HIV trong vòng 2 tháng tuổi trong quần thể trẻđượcxétnghiệm:Sốtrẻdưới18thángtuổisinhratừmẹnhiễmHIVdưới
18 tháng tuổi được lấy máu xét nghiệm PCR trong vòng 2 tháng tuổi trongtổngsốtrẻsinh ratừmẹnhiễmHIVđượclàmxét nghiệmPCR;
- ĐiềutrịARVsớmtrongvòng3thángsausinh:Trẻdưới18thángtuổisinhra từ mẹ nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm PCR dương tính được điều trịARV trongvòng3thángsausinh[109];
18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm PCR dươngtính được điều trị ARV trong vòng 3 tháng sau sinh trong tổng số trẻ phơinhiễm được làm xét nghiệm PCR có kết quả PCR dương tính được điều trịARV[109]
- Cáckhái niệm theo dõi bệnh nhân trước điều trị ARV và duy trì điều trịARV[3], [114], [104]
Duytrìđiềutrịđếnthờiđiểm6,12và 24thángkể từsaukhibắtđầuđiều trị:bệnh nhântiếptục điềutrịARV đến thời điểm 6,1 2 v à
Mất dấu trước điều trị ARV: không tái khám tại cơ sở chăm sóc và điềutrịsau6thángtừlầnkhámgầnnhất.
Bỏ trị/mất dấu trong quá trình điều trị ARV: không tái khám và nhậnthuốc ARV tại cơ sở chăm sóc và điều trị sau 3 tháng liên tiếp từ lầnkhámgầnnhất.
Quytrìnhthuthậpsốl i ệ u
Nghiêncứuđịnhlượng
Nhómthuthậpsốliệuđượccácnghiêncứuviêntuyểnchọn.Nhómnàylà các sinh viên cao học và nhân viên của Trường Đại học Y tế Công cộng HàNội Đây là các cán bộ đã được đào tạo về đạo đức nghiên cứu và các kỹ năngtrongtriển khai các n g h i ê n cứuc ộ n g đồng Có3nhómcùngđồngt h ờ i tiến hành thu thập số liệu, mỗi nhóm sẽ bao gồm 2-3 cán bộ;m ỗ i n h ó m s ẽ c ó c á n bộcủaCụcPhòngchốngHIV/AIDS hoặcCHAIhoặcTrungt â m
Tập huấn cho nhóm thu thập số liệu: Trước khi thu thập số liệu, tất cảcác cán bộ thu thập số liệu được tập huấn 1 ngày về đề cương nghiên cứu, cácbiểumẫuvàquytrìnhnghiêncứu.Tậphuấnnàyđượcthực hiệntạiHàNội.
Ngoài ra, trước khi bắt đầu thực hiện nghiên cứu, nhóm nghiên cứu sẽthựchiệnthíđiểmviệcxemxéthồsơbệnhánvàthuthậpsốliệutạimộtcơsở y tế để đảm bảo các công cụ thu thập số liệu là thích hợp và đảm bảo tất cảcác thành viên trong nhóm thu thập sẽ thu thập số liệu một cách nhất quán.Những công cụnày đã được chỉnhsửa trước khi tiến hànhq u y t r ì n h t h u t h ậ p sốliệuchínhthức củanghiên cứu.
Thu thập số liệu hồi cứu sẵn có của trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹnhiễm HIV được làm PCR tại 29 tỉnh từ hồ sơ bệnh án, sổ quản lý trẻ dưới 18thángtuổisinhratừmẹnhiễmHIV:
- Để đảm bảo chất lượng dữ liệu, người giám sátk i ể m t r a t ấ t c ả c á c p h i ế u thuthậpthôngtinvà10%sốphiếusẽđượcchọnngẫunhiênđểt huthậplại (lần2).
- Sau mỗi đợt thu thập số liệu tại 1 phòng khám, nhóm thu thập số liệu sẽphảnh ồ i n g a y v ớ i p h ò n g k h á m d ự a t r ê n c á c q u a n s á t c ủ a n h ó m P h ầ n phản hồi tập trung vào tầm quan trọng của việc quản lý trẻ phơi nhiễm vớiHIV và điềutrịARVđểcảithiệnchất lượng.
Nghiêncứuđịnhtính:Phỏngvấnsâuvàthảoluậnnhóm
- Có 09 hướng dẫn phỏng vấn sâu được xây dựng cho các đối tượng khácnhau.
- Số liệu được thu thập bởi nghiên cứu viên có kinh nghiệm trong lĩnh vựcnghiêncứuđịnhtínhvềcác lĩnhvựcytế.
KỹthuậtxétnghiệmPCR
Sửdụng xétnghiệm PCR chẩn đoán sớm nhiễm HIVc h o t r ẻ d ư ớ i
1 8 thángtuổi.Mẫu bệnh phẩm giọtm á u k h ô c ủ a t r ẻ t ạ i c ơ s ở c h ă m s ó c v à đ i ề u trị thuộc khu vực Miền Bắc và Bắc Trung bộ chuyển về Viện Vệ sinh Dịch tễTrung ương, thuộc khu vực Nam Trung bộ, Tây nguyên và Miền Nam đượcchuyểnvềViệnPasteurTPHồChíMinh[7]đểxétnghiệmPCR.
Sinhphẩm Amplicor HIV-1ADN phiên bản 1.5được dùng trong xétnghiệm phát hiện ADN HIV-1 trong máu người Phản ứng PCR khuyếch đạiđồngt h ờ i đ o ạ n A D N m ụ c t i ê u v à đ oạn A D N d ù n g l à m m ẫu c h ứ n g n ộ i c h o vàot rongquá trìnhtáchchiếtmẫu.
Sử dụng cặpmồi bắtcặp đặchiệuvớic á c t h ứ t ý p t h u ộ c n h ó m M c ủ a ADNHIV-1khuyếchđạimộtvùngtrìnhtựdài155bptrongvùngbảotồncao nằm thuộc gen gag của HIV - 1 Phản ứng PCR xảy ra dưới sự hiện diệncủaenzymeThermusthermophilusADN
Polymeraselàm ộ t e n z y m e t á i t ổ hợp chịu nhiệt (rTthpol) và master mix trong thành phần phản ứng PCR cóchứa sẵn mồi được đánh dấu bằng biotin, trình tự mồi có thể bắt cặp trên cảmẫu ADN HIV và mẫu ADN dùng làm chứng nội Sản phẩm phản ứngPCRđược lai với mẫu dò đặc hiệu Kết quả được đọc bằng phương pháp đo OD ởbước sóng450nm.
ĐiềutrịARVchotrẻnhiễmHIVdưới18thángtuổi
TiêuchuẩnđiềutrịARVchotrẻdưới18thángtuổi
- Cóxét n g h i ệ m khángth ể khángH I V dương tí nh và đượcc h ẩ n đoá nl â msàngnhiễmHIV nặng
PhácđồđiềutrịARVchotrẻnhiễmHIV
Theodõi,đánhgiákếtquảđiềutrịARV
- TrẻđượcđiềutrịARVđượctáikhámhàngthángđểđánhgiákếtquảđiềutrịvề lâmsàng,xétnghiệm,tuânthủ điềutrị[6]
- Đánhg i á c á c k ế t q u ả d u y t r ì đ i ề u t r ị A R V n h ư t ử v o n g , b ỏ t r ị đ ế n t h ờ i điểm6,12và24tháng kểtừkhibắtđầuđiềutrị[3],[114],
Xửlýsốliệu
Nghiêncứuđịnhlượng
Cácp h ư ơ n g p h á p t h ố n g k ê đ ượ c s ử d ụ n g b a o g ồ m thống k ê số l i ệ u t í n h toán tần số, tỷ lệ đối với biến định tính, trung bình, trung vị và độ lệch chuẩncho biến định lượng) và thống kê suy luận ( kiểm định χ2 cho các biến địnhtính,t k i ể m địnht h o ặ c M a n n -
Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm HIV và chăm sóc, điều trịARV muộn được xác định là các can thiệp DPLTMC như thời điểm mẹ chẩnđoán nhiễm HIV, điều trị ARV và điều trị DPLTMC, trẻ có triệu chứng lâmsàng, trẻ được quản lý từ các cơ sở không có dự án hỗ trợ, trẻ không đượcchuyển từ cơ sở sản khoa.Mô hình hồi quy logistic đa biến được phân tích đểxác định mối liên quan của một số yếu tố với tỷ lệnhiễm HIV ở trẻ, cũng nhưmộtsốy ế u tốliênquanđếnchẩnđoánnhiễmHIVvàđiềutrịARVchotrẻ.Tỷsuấ tchênh(OR)và95%khoảngtincậycủatỷsuấtchênhđượctínhtoán.
Phương pháp phân tích Kaplan-Meier (Kaplan-Meiersurvival analysis)đượcápdụngđểphântíchthờigiansốngcòncủanhómtrẻđiềutrịARV.
Nghiêncứuđịnhtính
Phân tích trả lời các câu hỏi quan trọng về các yếu tố liên quan đến tìnhtrạng nhiễmHIV, chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị ARV và các khuyếnnghịvềgiải pháp.
Hạnchếcủanghiêncứu,saisốvàbiệnphápkhắcphục
Nghiên cứu tiến hànht h u t h ậ p t h ô n g t i n t ừ s ổ s á c h v à c á c h ồ s ơ b ệ n h á n của trẻ Việc chọn mẫuđược thực hiện theo phương pháp chọnmẫun h i ề u bước phân tầng theo cụm lựa chọn 50% số tỉnh trên toàn quốc nên nghiên cứucósaisốchọnmẫudođiềutrakhôngtoànbộ.Dođósaisốdochọnmẫuphát sinh khi kết quả nghiên cứu được đem suy luận cho toàn bộ quần thể trẻ dưới18thángtuổi sinhra từmẹnhiễmHIV. b Saisốtrongquátrìnhthuthậpthôngtin:
Sai sót trong quá trình điều tra phụ thuộc vào người phỏng vấn (điều traviên)và ngườitrảlờiphỏngvấn.
• Sai sót do nghiên cứu viên: Sai sót có thể xuất hiện trong quá trình nghiêncứu do các số liệu cần thu thập không được hỏi hoặc điền đầy đủ phiếu thuthậpthôngtin.
• Sai sót do người trả lời phỏng vấn: Nghiên cứu định tính gồm 34 cuộcphỏng vấn định tính bao gồm phỏng vấn sâu (28) và thảo luận nhóm (6).Trong quá trình phỏng vấnngười trả lời phỏng vấncó thể gặpc á c s a i s ố nhớ lại do không nhớ chính xác thời điểm xảy ra sự kiện hoặc sai sót dongười trả lời phỏng vấn cố tình trả lời sai (có thể là quá thấp so với thực tếhoặc trả lờitháiquá sovớimứcthực tế)
Sai số chọn mẫu được khắc phục bằng các tăng quy mô mẫu có sử dụng hệ sốthiết kế và sử dụng phối hợp phương pháp chọn mẫu nhiều bước phân tầng vàchọn mẫu xác suất Ngoài ra, trong các đơn vị chọn mẫu thứ cấp, toàn bộ đốitượngđủ tiêuchuẩnnghiêncứusẽđượclựachọnđểgiảmthiểusaisốnày. b Khắcphụcsaisốtrongquátrìnhthuthậpthôngtin
Trước khi tiến hành nghiên cứu, nghiên cứu viên thực hiện các biện pháp sauđể hạnchếsaisố:
- Tiến hành phỏng vấn thử để kiểm tra tính phù hợp của bộ câu hỏi và chấtlượngthôngtin.
Đạođứcnghiêncứu
Nghiên cứu này không thực hiện các biện pháp can thiệp trực tiếp trên cơthểngườinênkhônggâynguy cơđốivớitrẻ.Tấtcảcácthôngt i n c ủ a trẻ/người chăm sócthu thậpđược trong nghiêncứunày đượcgiữkín.C á c nhânviênnghiêncứuđượcđảmbảoviệcgiấutêncủangườithamgia
Nghiên cứu này được thực hiện với sự tham gia của 29 Trung tâm PhòngChống HIV/AIDS tỉnh có cam kết bằng văn bản gửi về Cục Phòng chốngHIV/AIDS
Chúng tôiyêucầu đượcmiễnlấy phiếu đồng ýt h a m g i a n g h i ê n c ứ u c ủ a đối tượng nghiên cứu đối với việc thu thập số liệu từ bệnh án, sổ quản lý trẻdưới18thángtuổisinhratừmẹnhiễmHIV.Việcmiễntrừnàylàhợplýbởi
(1)nghiêncứunàylàmôtảvànguycơđốivớiđốitượngthamgialàrấtnhỏvàkhôngthuth ậpthôngtinđịnhdanh;(2)nghiêncứukhôngảnhhưởngxấutới quyềnvà sức khỏe của trẻ và ngườic h ă m s ó c ; ( 3 ) n g h i ê n c ứ u k h ô n g t h ể tiến hành được nếu không được miễn cam kết vì không thể tìm lại được 3665trẻ/người chăm sóc trẻ để xin cam kết; (4) nếu việc tìm lại trẻ/người chăm sócđược tiến hành thì lại có nguy cơ ảnh hưởng tới tính riêng tư và bí mật củatrẻ/ngườichămsóc.
Tính bảom ậ t : S ẽ k h ô n g c ó b ấ t c ứ t h ô n g t i n đ ị n h d a n h n à o n h ư t ê n , đ ị a chỉ cụ thể Chỉ thu thập địa chỉ huyện, tỉnh hoặc mã số bệnh nhân được thuthập.
Các đối tượng tham gia nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu và thảo luậnnhóm)đượcgiớithiệunộidungnghiêncứuvàtìmhiểuxemcóđồngýthamgia vào nghiên cứu hay không.Đối tượng nghiên cứucóquyềntừ chốit h a m gia vào nghiêncứu màkhông chịubất kỳ mộtảnh hưởng nàovề lợi íchv ậ t chất và tinh thần Các đối tượng đồng ý sẽ ký bản thỏa thuận tham gia phỏngvấn.
Tính bảom ậ t : S ẽ k h ô n g c ó b ấ t c ứ t h ô n g t i n đ ị n h d a n h n à o n h ư t ê n , đ ị a chỉ cụ thể Chỉ thu thập địa chỉ huyện, tỉnh hoặc mã số bệnh nhân được thuthập. Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Viện Vệsinh dịch tễ Trung ương Do đề tài là một phần của nghiên cứu “Đánh giá tìnhhình tiếp cận chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị bằng thuốc kháng HIV(ARV)c h o t r ẻ si n h r a t ừ m ẹ n h i ễ m H IV ” d o C ụ c P h ò n g c h ố n g H I V / A I D S ,
Bộ Y tế chủ trì nên đề cươngn g h i ê n c ứ u c ủ a đ ề t à i n à y c ũ n g đ ã đ ư ợ c t h ô n g quaHội đồngđạo đứccủaTrườngĐạihọcYtếCôngcộng.
Tìnht r ạ n g n h i ễ m HIVờ t r ẻ d ư ớ i 18t h á n g t u ổ i sinhr a t ừ m ẹ n h i ễ mHIVvàmộtsốyếutốliênquan,2010-2012
Đặcđiểmcủaquầnthểnghiêncứu
Nghiêncứuthuthậpđượcthôngtincủa3665trẻdưới18thángtuổisinhra từ mẹ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi được làm PCR từ 1/2010 đến tháng12/2013tại41cơsở thuộc29tỉnh.
Tổngsốtrẻthamgianghiêncứulà3665trẻ,trong đótỷlệtrẻnamvànữlàlầnlượtlà51, 4%và48,6%.
Bảng3.1.Đặcđiểmcủatrẻthamgianghiêncứu(n665) Đặcđiểm Tầnsuất Tỷlệ(%)
Tỷ lệ trẻ sinh tại cơ sở sản khoa tuyến trung ương, tỉnh/thành phố khá cao lầnlượt là18,5% và 59,%.Tỷ lệ trẻ sinh tại tuyến huyện có 14,6% Cóm ộ t s ố í t trẻ sinh tại nhà (0,6%) Phần lớn trẻ được chuyển từ cơ sở sản khoa (chươngtrình DPLTMC)(83,9%) Tuy nhiên, vẫn có một số trẻ được chuyển từ cáckhoa/phòng khác trong bệnh viện, trẻ tự đến Cân nặng trung bình của trẻ là2911gram(1300-3950gram).
Bảng3.2.Thôngtinvềcơsởchămsóctrẻvàngườichămsóctrẻ(n665) Đặcđiểm Tầnsuất Tỷlệ(%)
Người chăm sóc trẻ được ghi nhận trong các hồ sơ theo dõi chủ yếu là mẹ(88,5%).Phần lớn người chăm sóc đều có điện thoại liên hệ (92%) Các trẻđược quản lý nhiều tại các cơ sở dự án của PEPFAR (84,1%) Tình trạng mẹcòn sống cao chiếm 93,5%,còn tình trạng còn sống của người bố không thunhậnđược thông tincao(51,2%).
Bảng3.3.TìnhtrạngpháthiệnnhiễmHIVcủamẹtrẻ(n665) Đặcđiểm Tầnsuất Tỷlệ(%)
Tỷ lệ bà mẹ được pháthiệnnhiễm HIVtrước khimang thai là24,9%.Đ á n g chúýlàsốbàmẹp h á t hiệntìnhtrạngnhiễmHIVcủahọkhichuyểndạ vàsausinhcaolầnlượt là30,2% và 6,6%.
Bảng3.4.Cácthôngtinchămsócsảnkhoavànuôidưỡngtrẻ(n665) Đặcđiểm Tầnsuất Tỷlệ(%)
Tỷlệc á c t r ẻ đ ư ợ c đ ẻ t h ư ờ n g l à 4 5 , 7 % C ó k h o ả n g 8 1 % t r ẻ đ ư ợ c u ố n g s ữ a thay thế cho đến thời điểm làm xét nghiệm PCR, chỉ có 0,9% trẻ bú mẹ hoàntoàn.
Có khoảng2/3phụ nữmangthaiđược điều trịARV(24,3%)v à d ự p h ò n g ARV (53%) và số phụ nữ mang thai nhiễm HIV không được điều trị và dựphòngARVlà15,2%.
TỷlệnhiễmHIVởtrẻdưới18thángtuổisinhratừmẹnhiễmHIV 61 3.1.3 Mộts ố y ế u t ố l i ê n q u a n đ ế n t ỷ l ệ n h i ễ m H I V ở t r ẻ d ư ớ i
Có 312 trẻ có kết quả xét nghiệm PCR dương tính trên tổng số 3665 trẻ đượclàm xét nghiệm PCR từ1/2010 đến tháng 12/2012,chiếm tỷ lệ nhiễm HIV là8,5%
Tỷ lện h i ễ m H I V t r o n g c á c n ă m 2 0 1 0 , 2 0 1 1 v à 2 0 1 2 t ư ơ n g ứ n g l à 8 , 7 % ; 8,6% và 8,3% Tỷ lệnhiễm HIV trong số trẻ được quản lý tại các cơ sở thuộckhuvực Miền Bắc,B ắ c T r u n g b ộ c ó x u h ư ớ n g t ă n g t h e o n ă m , c ò n t ỷ l ệ nhiễm HIV trong số trẻ được quản lý tại các cơ sở thuộc khu vựcNam Trungbộ, Tây nguyên và Miền Nam thìtỷ lệxét nghiệm PCR dương tính có xuhướng giảm theonăm.S ự k h á c b i ệ t k h ô n g c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê v ớ i p > 0 , 0 5 (χ2test).
Tổngsố ĐiềutrịARV(ART),Dựphòng(DP)ARVchomẹvàcon(n665)
Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ được DPLTMC bằng ARV và mẹ được điềutrị ARV bằng 3 thuốcrất thấp (0,6%), trong nhóm trẻ được DPLTMC bằngARV và mẹ được điều trị DPLTMC bằng ARV là 3,8% và trong nhóm trẻ vàmẹ không được DPLTMC rất cao (50,4%) Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻđược chuyển gửi từ cơ sở sản khoa/PLTMC rất thấp (3,9%) và rất cao trongnhómt r ẻ k h ô n g đ ư ợ c c h u y ể n t ừ c ơ s ở s ả n k h o a m à c h u y ể n t ừ c ơ s ở k h á m chữa bệnhkhácđến(37,3%).
Số trẻ có triệu chứng lâm sàng khi xét nghiệm PCR là 219 trẻtrong tổng số3465 trẻ chiếm tỷ lệ 6,3% Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm trẻ có triệu chứnglâmsàngtạithờiđiểm xétnghiệmPCRrấtcaovớitỷlệlà 65,3%.
3.1.3 MộtsốyếutốliênquanđếntỷlệnhiễmHIVởtrẻdưới18thángtuổisinhrat ừmẹ nhiễmHIV 3.1.3.1 Mộts ố y ế u t ố l i ê n q u a n đ ế n t ỷ l ệ n h i ễ m H I V ở t r ẻ đ ư ợ c l à m x é t nghiệmPCR
Phântíchhaibiến Phântíchđabiến OR(95%CI) OR(95%CI)
Phân tích tương quan giữa hai biến, chúng tôi nhận thấy một số yếu tố cómốil i ê n q u a n đ ế n t ỷ l ệ n h i ễ m H I V c a o c ó ý n g h ĩ a t h ố n g k ê v ớ i p ở m ứ c
0,05.C á c y ế u t ố c ó m ố i l i ê n q u a n với tình hình nhiễm HIV trong nhóm trẻ có triệu chứng lâm sàng có ý nghĩathống kê với p ở mức 0,05.
Kết quả về tỷ lệnhiễm HIV ở trẻ được chăm sóc và điều trị tại khu vựcNam Trung bộ, Tây nguyên và Miền Nam tương tự như báo cáo của tác giảTrần Tôn khi đánh giá kết quả xét ngiệm PCR của tất cả các mẫu bệnh phẩmcủatrẻg ử i vềViệnPasteur,TPHồChíMinhvàonăm2010,2011và2012.Tỷ lệnhiễm HIV trong số các trẻ dưới 18 tháng tuổi được xét nghiệm chẩnđoáns ớ m b ằ n g P C R t r o n g b á o c á o n à y l ầ n l ư ợ t l à 1 1 , 6 % , 1 0 , 3 % v à 7 , 7
Tuynhiên,kếtquảnàythấphơnsovớikếtquảướctínhdựbáovềtỷlệlây truyền từm ẹ s a n g c o n t ạ i V i ệ t N a m l à 1 8 % Đ i ề u n à y c ó t h ể g i ả i t h í c h đượclý do tạisao lạicó sự khácbiệtnày.T h e o ư ớ c t í n h t ạ i V i ệ t N a m đ ế n cuối năm 2011 chỉ có khoảng 36,7% phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV,47% phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị DPLTMC bằng ARV [24] ,con số này tăng lên đến năm 2013 là 47% phụ nữ mang thai được xét nghiệmHIV,57%phụnữmangth ai nhiễmHIVđượcđiềut rị DPLTMC bằngARV vàướctínhtỷlệlâynhiễmHIVtừmẹsangconướctínhcaolà19,7%[25].
Như vậy vẫn có nhiều trẻ nhiễm HIV mà chưa phát hiện được, có thể cáctrẻsẽđượcpháthiệnmuộnkhicótriệuchứnglâmsànghoặcchếttrước khitiếpcậ nvớichẩnđoánsớmnhiễmHIVvàđiềutrịARV[81].
Kết quả PCR dương tính trong nghiên cứu này tương đương với kết quảđánhgiátạiẤnđộ,giaiđoạn2011-
2012vớitỷlệnhiễmHIVlà8,3%[63].TạiNamphitỷlệxétnghiệmPCRdươngtínhgi aiđoạn2005đến2010(8%) tươngđương vớikết quả nghiêncứucủa chúng tôi.T u y n h i ê n , t ỷ l ệ
P C R dương tính theo thời gian ở Nam Phi giảm đi rất đáng kể (từ 12,5% năm 2005xuống còn 2,3% năm 2010) do triển khai hiệu quả chương trình DPLTMC tạituyến cơ sở [66] Một đánh giá khác về hiệu quả chương trình DPLTMC tạiTanzania,cho thấy,theo thờigiancùng với việc cảithiện phác đồARVDPLTMC, tỷ lệ xét nghiệm PCR dương tính đã giảm đi từ 14,9% năm 2008,xuống còn 8,8% năm 2011 và 2,4% vào năm 2012 Sự khác biệt có ý nghĩathốngkê vớip
