Bài giảng Xử trí và dự phòng tổn thương tầng sinh môn sau sinh

XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG TỔN THƯƠNG TẦNG SINH MÔN SAU SINH MỤC TIÊU 1. Nắm được các vấn đề liên quan xử trí rách TSM sau sinh. Theo WHO 2018: KHUYẾN CÁO SỐ 38 Đối với sản phụ trong giai đoạn thứ hai của quá trình chuyển dạ, các kỹ thuật để giảm chấn thương tầng sinh môn và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sinh tự nhiên (bao gồm massage tầng sinh môn, chườm ấm và đỡ sinh “ giữ tầng”) được khuyến nghị, dựa trên lựa chọn của sản phụ và các điều kiện y tế có sẵn.

XỬ TRÍ VÀ DỰ PHỊNG TỔN THƯƠNG TẦNG SINH MƠN SAU SINH MỤC TIÊU Nắm vấn đề liên quan xử trí rách TSM sau sinh Hiểu cập nhật dự phòng rách TSM sau sinh NỘI DUNG DỊCH TỄ HỌC YẾU TỐ NGUY CƠ 3 CHẨN ĐOÁN .3 3.1 Khám tổn thương 3.2 Phân độ tổn thương .4 3.3 Giải phẫu TSM XỬ TRÍ 4.1 Tổn thương TSM độ 1, .6 4.2 Tổn thương TSM độ 3, .6 4.2.1 Nguyên tắc 4.2.2 Kỹ thuật 4.2.3 Kháng sinh 4.2.4 Chăm sóc sau mổ 4.2.4.1 Giảm đau 4.2.4.2 Chăm sóc 4.2.4.3 Chế độ ăn 4.2.4.4 Tham vấn bệnh nhân 4.2.4.5 Lịch tái khám DỰ PHÒNG .9 5.1 Quan điểm 5.2 Cắt TSM 5.2.1 Chỉ định 5.2.2 Chống định 10 5.3 Sinh giữ tầng (The 'hands on' technique) 10 5.4 Massage TSM 11 5.5 Chườm ấm TSM 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 12 DỊCH TỄ HỌC • 85 % sinh ngả âm đạo rách TSM cấp độ o 90.4 % sanh o 68.8 % rạ • 0,6 - 11 % rách TSM độ 3-4 • Tỉ lệ rách TSM giảm lần sanh [3] YẾU TỐ NGUY CƠ Người Châu Á Về phía mẹ Tuổi ≤ 20 Con so Tiền rách TSM độ 3, trước Cân nặng > 4000g Về phía thai Kẹt vai Kiểu chẩm sau Sinh giúp: Forceps, Giác hút Trong chuyển Chuyển giai đoạn kéo dài ( > 2h ) Giảm đau sản khoa Cắt tầng sinh môn đường [2, 5] CHẨN ĐOÁN 3.1 Khám tổn thương Tất trường hợp sinh ngả âm đạo phải xem xét cẩn thận vết rách, kiểm tra âm đạo trực tràng trước may phục hồi Khám xác định xem có lỗ rị hậu mơn - âm đạo rò trực tràng -âm đạo hay khơng • Quan sát với đủ độ sáng giảm đau, gồm có : o Quan sát TSM với môi ÂĐ tách o Quan sát đoạn thành sau ÂĐ o Quan sát liệu có rách TSM độ đằng sau “ TSM nguyên vẹn“ ? • Sờ với ngón trỏ hậu mơn ngón bên âm đạo => Xoa nhẹ (“pill-rolling” motion) để ước chừng độ dày TSM • Khi rách thắt (EAS), đầu co lại, lỗ hổng sờ thấy dọc theo đường • Chú ý cẩn thận với thắt (IAS): o IAS trơn vòng liên tục quanh trực tràng o Màu NHẠT (cá sống), không dầy, 6-8mm phía rìa hậu mơn [6] 3.2 Phân độ tổn thương • Độ : tổn thương da niêm mạc vùng TSM • Độ : tổn thương vùng TSM không tổn thương thắt hậu mơn • Độ : tổn thương TSM gồm phức hợp thắt hậu môn: o 3a : rách < 50% bề dày thắt o 3b : rách > 50% bề dày thắt o 3c : rách thắt ngồi thắt • Độ : tổn thương TSM phức hợp thắt ngồi, thắt niêm mạc hậu mơn, trực tràng [2] 3.3 Giải phẫu TSM Bao quanh phần thấp ống tiêu hóa hệ thắt (cơ vịng) gồm thắt hậu mơn (HM) ngồi thắt HM ngăn cách rãnh gian thắt (cơ dọc) • Cơ thắt ngồi gồm phần: da, nông sâu o Phần da nằm thắt o Phần nông bao quanh đoạn thắt o Phần sâu nhỏ chìm vào mu trực tràng không nhận biết được, nhầm lẫn với mu trực tràng • Cơ thắt trong: trơn, phần dầy lên lớp vịng trực tràng xuống vịng hậu mơn trực tràng, niêm mạc hậu môn dọc trực tràng liên tục với vòng trơn trực tràng, dày 3-5 mm, nằm cách 6-8mm bờ hậu mơn, có màu hồng tái, chịu trách nhiệm kiểm sốt đại tiện (chi phối áp lực 70-85%) XỬ TRÍ 4.1 Tổn thương TSM độ 1, • Người thực hiện: NHS có kinh nghiệm, bác sỹ • Thực phịng sinh • Vết rách độ khơng làm biến dạng giải phẫu khơng chảy máu khơng cần phải sửa chữa • Việc khâu mũi liên tục vết rách độ khuyến cáo khâu mũi rời Phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu (8.184 sản phụ) so sánh mũi khâu liên tục so với gián đoạn cho tổn thương TSM độ cho thấy mũi khâu liên tục có liên quan đến đau tối đa 10 ngày sau sinh (RR: 0,76; 95% CI: 0,66–0,88; nghiên cứu, 4.231 sản phụ), sử dụng giảm đau (RR: 0,70; 95% CI: 0,59–0,84; nghiên cứu, 2.971 sản phụ) • Chỉ tiêu tổng hợp polyglactin (Vicryl) khuyến cáo để sửa chữa vết rách 1, Trong phân tích tổng hợp (11 nghiên cứu; 5.072 sản phụ), tiêu tổng hợp so sánh với catgut cho thấy có liên quan đến đau đến ngày sau sinh (RR: 0,83; 95% CI: 0,76–0,90; nghiên cứu, 4.017 sản phụ) sử dụng thuốc giảm đau lên đến 10 ngày sau sinh (RR: 0,71; 95% CI: 0,59–0,87, nghiên cứu, 2.820 sản phụ) [2] 4.2 Tổn thương TSM độ 3, 4.2.1 Nguyên tắc • Đánh giá đầy đủ tổn thương xử trí Thời điểm xử trí: Càng sớm tốt Nếu có chảy máu vết rách nhiều => chèn vết rách + chuyển phịng mổ sớm tốt • Người thực hiện: Bác sĩ cột 1, đào tạo sửa chữa tổn thương thắt Tổn thương độ nên mời hội chẩn chuyên gia hậu môn - trực tràng • Điều kiện thực hiện: phịng mổ, giảm đau tốt, ánh sáng tốt dụng cụ phù hợp: o Cần gây mê gây tê (tối ưu phòng mổ): ▪ Theo RCOG, khuyến cáo gây mê gây tê màng cứng [5] ▪ Theo SOGC, cần gây tê vừa đủ - gây tê cục phong bế đám rối thần kinh [6] o Sử dụng thuốc giãn => dễ đánh giá độ rách xác định đầu thắt • Kỹ thuật khâu: khâu lớp riêng biệt, không sử dụng mũi khâu số gây thiếu máu mô, nơ nằm lớp TSM nông (nhằm giảm nguy giao hợp đau khó chịu âm đạo sau hồi phục).[5] 4.2.2 Kỹ thuật Vị trí Kỹ thuật khâu Chọn loại Chỉ đơn sợi: Polydioxanone c: chồng lớp (overlap) tận - tận (PDS): Monocryl, Monosyl 20/ 3-0 (end to end), khâu bao cân Hoặc đa sợi: Polyglactin (Vicryl 2-0) a,b: tận - tận (end to end) Cơ thắt Cơ thắt Nơ chỉ: phải nằm lớp TSM ( giảm đau khó chịu nút buộc nổi) Tận – tận (end to end) 4.2.3 Kháng sinh • Điều trị phát tổn thương o Kháng sinh phổ rộng khuyến cáo: Cephalosporin hệ 2: cefotetan, cefoxitine [5] o liều (TMC) may để ngừa nhiễm trùng biến chứng vết may [2] Phác đồ khoa Sản – BV Hữu nghị Việt Nam- Cuba • Khuyến cáo: o Cefotetan 1g (Một liều trước thủ thuật), o Cefoxitin 1g (Một liều trước thủ thuật) • Thay thế: o Cefuroxime 500 mg (Zinnat, Xorimax)x lần/ngày x ngày 4.2.4 Chăm sóc sau mổ 4.2.4.1 Giảm đau • Giảm đau cục : chườm lạnh (túi đá), miếng dán Hazel… • Gây tê cục : xịt benzocaine • Theo SOGC 2015: [6] o 1st line: NSAID Acetaminophen o Tránh dùng codein tăng nguy táo bón phá vỡ vết thương o Khơng giảm đau đường trực tràng • Thuốc giảm đau: o Acetaminophen 10 -15mg/kg 4-6 (không 4g /ngày) o NSAID: Diclofenac 100 – 150mg/ ngày chia lần 4.2.4.2 Chăm sóc • • • • Thông tiểu lưu ngày Rửa vết khâu lần/ ngày, giữ khơ thống Trong 48 đầu sản phụ tránh lạm dụng tư ngồi, nằm nghiêng cho bú Không nên khám trực tràng thường quy sau khâu trường hợp vết khâu lành khơng biến chứng tuần • Tránh hoạt động làm tăng áp lực ổ bụng – 12 tháng sau sinh 4.2.4.3 Chế độ ăn • Dinh dưỡng tổn thương độ 3: o Chế độ ăn hạn chế thức ăn có hàm lượng chất xơ cao ( giảm trái rau) nhằm giảm lượng phân tần số cầu o Thức ăn mềm dễ tiêu, không vỏ, không hạt, nấu chín o Uống nước 1,5 – 2l/ ngày • Dinh dưỡng tổn thương độ 4: o Ngày 1,2,3: nuôi ăn đường TM ( hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng) o Ngày 4,5: ăn cháo loãng o Ngày 6: ăn bình thường, nên hạn chế chất xơ, thức ăn mềm không vỏ không hạt, nên hạn chế chất xơ.[7] 4.2.4.4 Tham vấn bệnh nhân Các biến chứng xảy ra: • • • • • Nhiễm trùng vết thương Bung vết khâu Rị trực tràng âm đạo Xì hơi, tiêu khơng kiểm sốt Về lâu dài: đau giao hợp, đau TSM 4.2.4.5 Lịch tái khám • tuần sau sinh: kiểm tra vết thương, có biến chứng gửi khám chuyên khoa • – 12 tuần sau sinh: đánh giá tình trạng trung – đại tiện • Các lần khám sau tùy vào bệnh nhân [5] DỰ PHÒNG 5.1 Quan điểm Theo WHO 2018: [1] KHUYẾN CÁO SỐ 38 Đối với sản phụ giai đoạn thứ hai trình chuyển dạ, kỹ thuật để giảm chấn thương tầng sinh môn tạo điều kiện thuận lợi cho việc sinh tự nhiên (bao gồm massage tầng sinh môn, chườm ấm đỡ sinh “ giữ tầng”) khuyến nghị, dựa lựa chọn sản phụ điều kiện y tế có sẵn KHUYẾN CÁO SỐ 39 Cắt tầng sinh môn thường quy không khuyến cáo cho sản phụ sinh thường ngả âm đạo Khơng có chứng cho thấy cắt tầng sinh mơn thường quy giảm: • Tổn thương TSM • Sa sinh dục tương lai • Tiểu không tự chủ Cắt tầng sinh môn thường quy có liên quan đến: • Gia tăng tổn thương TSM độ 3, độ • Rối loạn chức vịng hậu mơn sau 5.2 Cắt TSM Mục đích cắt chủ động tầng sinh mơn để thai sổ dễ dàng, không làm rách tầng sinh môn vết khâu liền tốt Không cắt TSM thường qui, cắt TSM có định Thời điểm cắt TSM: sổ đầu, khoảng cách hai mép khoảng 4cm; góc cắt: khơng 45 độ, khoảng 60 độ, độ dài: 3-5 cm 5.2.1 Chỉ định • Cắt tầng sinh mơn lý người mẹ: o Tầng sinh mơn cứng, dầy, hẹp, âm hộ tầng sinh môn phù nề chuyển kéo dài, thăm khám nhiều o Trong bệnh lý mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe cho người mẹ: suy tim, tiền sản giật, cao huyết áp • Cắt tầng sinh mơn lý thai nhi: o Thai to toàn đầu to o Các kiểu sổ bất thường sổ chẩm cùng, mặt, ngơi mơng o Thai non tháng, thai có nguy bị ngạt • Cắt tầng sinh mơn làm thủ thuật forcep, giác hút, đỡ đẻ mông…[8] 5.2.2 Chống định Chống định cắt tầng sinh môn không lấy thai đường 5.3 Sinh giữ tầng (The 'hands on' technique) Thủ thuật thường sử dụng Na Uy từ năm 1980 Làm giảm tốc độ sổ đầu thai để bảo vệ mẹ khỏi vết rách TSM khuyến nghị kinh điển nhiều tài liệu Một cách để đạt điều giữ bàn tay đầu thai sổ ngồi TSM( “head is crowning”) Một cách khác hướng dẫn người mẹ không rặn đầu sổ để kiểm soát sổ đầu thai Bằng cách kết hợp hai thủ thuật này, người ta đạt kiểm soát tốt việc sổ đầu thai Giữ tay nhẹ nhàng thai khi di chuyển xuống với co tử cung Hỗ trợ TSM tay khác ấn vào hậu môn miếng đệm giữ sinh Để TSM nhìn thấy (giữa ngón ngón trỏ) Yêu cầu bà mẹ thở không rặn sổ đầu Khuyến khích thở nhanh mở miệng Kỹ thuật giữ tầng sinh môn đỡ sinh gồm bước: Một tay giữ đầu thai kiểm soát tốc độ di chuyển đầu Một tay giữ tầng sinh môn Mẹ không rặn đầu thai sổ TSM Chỉ cắt tầng sinh mơn có định.[4] 10 5.4 Massage TSM Massage TSM (cuối thai kỳ giai đoạn chuyển dạ) nhằm giảm sức đề kháng TSM giảm nguy rách TSM sinh Trong phân tích bốn nghiên cứu (2.497 sản phụ) so sánh massage TSM trước chuyển với biện pháp không cần massage, massage TSM từ tuần thứ 34 thai kỳ trở có liên quan đến việc giảm tỷ lệ chấn thương TSM cần sửa chữa khâu (RR: 0.91; 95% CI: 0,86–0,96) cắt TSM (RR: 0,84; 95% CI: 0,74–0,95) sản phụ so Những sản phụ rạ báo cáo giảm đáng kể mặt thống kê tỷ lệ đau sau sinh tháng (một nghiên cứu, 376 sản phụ, RR: 0,45; 95% CI: 0,24– 0,87) Massage TSM giai đoạn chuyển giúp giảm vết rách độ độ Phân tích tổng hợp liệu từ hai nghiên cứu (2.147 sản phụ) cho thấy massage TSM giai đoạn chuyển làm giảm tổn thương TSM độ độ so sánh với không massage TSM (RR: 0,52; 95% CI: 0,29–0,94), không liên quan đến thay đổi đáng kể tỷ lệ sinh với TSM nguyên vẹn [2] 5.5 Chườm ấm TSM Một phân tích tổng hợp hai nghiên cứu ngẫu nhiên sản phụ (1.525 sản phụ) chườm ấm lên TSM giai đoạn hai chuyển so với khơng có chườm ấm cho thấy việc sử dụng chườm làm giảm đáng kể vết rách độ 3, (RR: 0,48; 95% CI: 0,28–0,84) Tuy nhiên, chườm ấm không làm tăng tỷ lệ sản phụ có TSM cịn ngun vẹn sau sinh (RR: 1,05, 95% CI: 0,86–1,26) Chườm ấm chứng minh chấp nhận sản phụ đó, hợp lý để thực Bởi việc áp dụng chườm TSM ấm trình chuyển làm giảm tỷ lệ rách độ 3, 4, bác sĩ sản phụ khoa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa khác áp dụng chườm ấm cho TSM trình đẩy để giảm nguy chấn thương TSM [2] 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO (2018), Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee, in WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience, World Health Organization ACOG (2016), "Practice Bulletin No 165: prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery" 128(1), pp e1-e15 AJGP (2018), "Perineal tears-A review" 47(1/2), pp 35-38 Laine, Katariina, et al (2008), "Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery" 111(5), pp 1053-1057 RCOG (2015), "The management of third-and fourth-degree perineal tears" 2, p SOGC (2015), "Obstetrical anal sphincter injuries (OASIS): prevention, recognition, and repair" 37(12), pp 1131-1148 BV, Hùng Vương (2019), "Hướng dẫn xử trí tổn thương TSM độ 3, sau sinh", Hướng dẫn điều trị, NXB Thanh niên, TP Hồ Chí Minh, p 425 BYT (2013), Cắt khâu tầng sinh môn, Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, Hà Nội, p 13 12