Tim hieu gia tri cua thang diem music trong tien 169347

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim trạng thái bệnh lý tim khơng đủ khả cung cấp ôxy cho thể tình sinh hoạt khác [13], [16] Đây hội chứng bệnh lý thường gặp lâm sàng, diễn biến cuối nhiều bệnh lý tim mạch nguyên nhân dẫn đến tử vong [2] Tại Mỹ có triệu người bị suy tim, năm có khoảng 550.000 ca mắc khoảng 250.000 trường hợp tử vong, với chi phí cho điều trị suy tim tốn kém, tính riêng năm 2005 lên đến 27,9 tỷ đô la [2], [32] Theo Hội tim Châu Âu tỷ lệ mắc suy tim vào khoảng 0,4 - 2%, ước tính có khoảng 10 triệu người bị suy tim toàn lãnh thổ Châu Âu [2], [8] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu xác tình hình mắc suy tim nước Tuy nhiên dựa dân số 80 triệu người tần suất mắc Châu Âu có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [8] Tiên lượng suy tim lúc xấu nguyên nhân không điều trị Trong thập niên gần đây, có nhiều tiến chẩn đoán, điều trị dự phòng, tỷ lệ tử vong suy tim cao Một nửa số bệnh nhân suy tim chết vòng bốn năm đầu 50% bệnh nhân suy tim nặng chết vòng năm [34] Rõ ràng suy tim vấn đề toàn cầu Vấn đề đặt thầy thuốc lâm sàng đứng trước bệnh nhân suy tim làm để tiên lượng tình trạng bệnh lâu dài, để từ có kế hoạch điều trị theo dõi chặt chẽ khơng phải lúc dễ Với mục đích nhanh chóng xác định độ nặng bệnh nhân suy tim để từ phân loại dự báo nguy tử vong, nhiều mơ hình tiên lượng xây dựng Từ phương pháp đơn giản cổ điển dựa vào triệu chứng lâm sàng phân loại NYHA, đến phương pháp xét nghiệm cận lâm sàng (Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim…) Trong năm gần vài phương pháp tiên lượng đa biến đưa phương pháp có hạn chế định thực hành lâm sàng, ví dụ mơ hình Abela, JP phải dựa vào mức tiêu thụ ôxy đỉnh [17], thang điểm SHFM (Seattle Heart Failure Model) cho có ý nghĩa nhiên q trình tính tốn lại q phức tạp phải dựa vào phần mềm chuyên biệt [18] Năm 2008 Rafael Vazquez cộng đưa thang điểm MUSIC (MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca) bao gồm yếu tố cận lâm sàng, tiền sử bệnh cho thang điểm đơn giản giúp tiên lượng tốt cho bệnh nhân suy tim mạn [50] Tuy nhận định tác giả nước ngồi, cịn Việt Nam với khác biệt điều kiện kinh tế xã hội mơ hình bệnh tật, liệu thang điểm có ý nghĩa tiên lượng bệnh nhân suy tim không? Cho đến chưa thấy tác giả nghiên cứu ứng dụng thang điểm thực hành lâm sàng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu giá trị thang điểm MUSIC tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” Với mục tiêu sau: Đánh giá giá trị thang điểm MUSIC tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn Tìm hiểu mối liên quan thang điểm MUSIC với số yếu tố tiên lượng khác Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM 1.1.1 Định nghĩa suy tim [2] Trong y văn xuất nhiều định nghĩa suy tim Năm 1928 Osler cho “suy tim tim lực dự trữ cạn với tình trạng khơng đủ khả đáp ứng u cầu trì tuần hồn gắng sức lớn” Paul Wood năm 1950 cho “suy tim tình trạng mà tim khơng thể trì tuần hồn thích ứng với nhu cầu thể áp lực đổ đầy máu thỏa mãn” Trong năm 50 - 60 kỷ XX nhờ tiến nghiên cứu siêu cấu trúc chuyển hóa tế bào cho thấy tổn thương suy tim suy giảm chức co bóp tim nên số tác giả lại cho “suy tim trạng thái bệnh lý rối loạn chức co bóp tim làm cho tim khả cung cấp máu theo nhu cầu thể, lúc đầu gắng sức sau lúc nghỉ ngơi” Từ thập kỷ 80 kỷ XX trở nhờ tiến kỹ thuật chẩn đoán người ta thấy bệnh nhân có triệu chứng suy tim có rối loạn giai đoạn thất nhận máu chức co bóp tim hồn tồn bình thường suy tim tâm trương Chính người ta đưa định nghĩa tương đối đầy đủ suy tim sau: “Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp xảy rối loạn cấu trúc hay chức tim làm tổn hại đến khả thất nhận máu / tống máu” Định nghĩa bao hàm suy tim tâm thu suy tim tâm trương 1.1.2 Dịch tễ học suy tim Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 1996 cho thấy số người mắc suy tim có triệu chứng khu vực giới sau [2], [16]: Bảng 1.1 Tình hình suy tim giới Khu vực Tây Âu Đông Âu Liên Xô cũ Bắc Mỹ Nhật Các khu vực khác Số người mắc Số người mắc suy tim (triệu) 5,3 2,3 5,6 2,4 2,4 2,8 (cho triệu dân) 14.000 13.000 19.000 18.000 19.000 11.000 Theo khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ suy tim mạn tính năm 2005 cho thấy Ở Hoa Kỳ có khoảng triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 550.000 ca mắc khoảng 250.000 trường hợp tử vong [2], [34] Theo Hội Tim mạch Châu Âu năm 2005 tỷ lệ mắc suy tim nước Châu Âu vào khoảng 0,4 - 2%, với số người bị suy tim có triệu chứng lên tới 10 triệu người [34] Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi: Theo nghiên cứu Framingham theo dõi vòng 34 năm cho thấy tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi sau: 0,8% lứa tuổi 50 – 59, tăng lên 2,3% lứa tuổi 60- 69 tăng cao tới 9,1% lứa tuổi 80 - 89 [2], [4] Tại Anh theo nghiên cứu Luân Đôn cho thấy tỷ lệ mắc suy tim 0,6% lứa tuổi < 65 tăng lên 2,8% lứa tuổi ≥ 65 Tại Thụy Điển năm 2001, nghiên cứu cắt ngang quần thể người 75 tuổi cho thấy 6,8% đối tượng nghiên cứu có rối loạn chức tâm thu thất trái, 6,7% bị suy tim có triệu chứng, 9,9% có hai biểu 3,6% có hai biểu [2] Tại Pháp tỷ lệ mắc suy tim 1% tuổi 50 - 60 tăng lên 10% tuổi 80 [4] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim cộng đồng Theo nghiên cứu Viện Tim mạch Việt Nam năm 1991 cho thấy số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện 48% tổng số bệnh nhân tử vong Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị Viện Tim mạch lên tới 56,6% [2], [7], [13] Với số dân khoảng 80 triệu người tần suất mắc Châu Âu ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [8] 1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim [16] Chúng ta biết suy tim thường cung lượng tim bị giảm xuống Khi cung lượng tim bị giảm xuống thể phản ứng lại chế bù trừ tim hệ thống ngồi tim, để cố trì cung lượng Nhưng chế bù trừ bị vượt xảy suy tim với nhiều hậu 1.1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Qua nghiên cứu, người ta hiểu rõ cung lượng tim phụ thuộc vào yếu tố: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp tim tần số tim Sức co bóp tim Tiền gánh Cung lượng tim Tần số tim a/ Tiền gánh: Hậu gánh - Tiền gánh đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất - Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào: + Áp lực đổ đầy thất, tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất + Độ giãn tâm thất, mức độ quan trọng b/ Sức co bóp tim: - Trước thực nghiệm tiếng mình, Starling cho hiểu rõ mối tương quan áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất với thể tích nhát bóp Cụ thể là: + Khi áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng, làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên + Nhưng đến mức đó, dù áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất có tiếp tục tăng lên nữa, thể tích nhát bóp khơng tăng tương ứng mà chí cịn bị giảm - Qua hiểu vấn đề quan trọng suy tim là: Áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng nguyên nhân khác làm thể tích nhát bóp tăng, sau thời gian dẫn đến suy tim sức co bóp tim dần thể tích nhát bóp giảm Tim suy thể tích nhát bóp giảm c/ Hậu gánh: Hậu gánh sức cản động mạch co bóp tâm thất Sức cản cao co bóp tâm thất phải lớn Nếu sức cản thấp làm giảm co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ ôxy tim, từ làm giảm sức co bóp tim làm giảm lưu lượng tim d/ Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim Nhưng nhịp tim tăng q nhiều nhu cầu ơxy tim lại tăng lên, công tim phải tăng cao hậu tim bị suy yếu cách nhanh chóng 1.1.3.2 Các chế bù trừ suy tim a/ Cơ chế bù trừ tim - Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trương tâm thất Khi tâm thất giãn làm kéo dài sợi tim theo luật Starling làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co cịn - Phì đại tâm thất: Tim thích ứng cách tăng bề dày thành tim, trường hợp tăng áp lực buồng tim Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Ta biết hậu gánh tăng làm giảm thể tích tống máu, để bù lại tim phải tăng bề dày lên - Hệ thần kinh giao cảm kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim * Bằng ba chế thích ứng này, cung lượng tim điều chỉnh lại gần với mức bình thường Tuy nhiên chế giải chừng mực mà thơi Thực vậy, tâm thất giãn đến mức tối đa dự trữ co bị giảm luật Starling trở nên hiệu lực Cũng tương tự vậy, phì đại thành tim làm tăng công tim Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta sợi tim giảm dần đáp ứng với Catecholamin b/ Cơ chế bù trừ tim: Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống mạch máu ngoại vi co lại để tăng cường thể tích tuần hồn hữu ích Cụ thể có ba hệ thống co mạch ngoại vi huy động: - Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận sau khu vực tạng ổ bụng - Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm giảm tưới máu thận (do co mạch) làm tăng nồng độ Renin máu Renin hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensin II chất gây co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng Nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch Adrenalin từ tủy thượng thận Cũng Angiotensin II cịn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron từ làm tăng tái hấp thu Natri nước ống thận - Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng đồi - tuyến yên kích thích để tiết Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ống thận * Cả hệ thống co mạch nhằm mục đích trì cung lượng tim, lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh hậu gánh, tăng ứ nước Natri, tăng công mức tiêu thụ ôxy tim, tạo nên "vòng luẩn quẩn" bệnh lý làm cho suy tim ngày nặng - Ngoài suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay tồn nói trên, hệ thống giãn mạch với Bradykinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) yếu tố lợi niệu nhĩ (ANP) làm tăng đào thải Natri huy động song hiệu thường không nhiều 1.1.3.3 Hậu suy tim Khi chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói bị vượt qúa xảy suy tim với hậu sau: a/ Giảm cung lượng tim: Cung lượng tim giảm gây ra: - Giảm vận chuyển ôxy máu giảm cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi - Có phân phối lại lưu lượng máu đến quan thể: lưu lượng máu giảm bớt da, cơ, thận cuối số tạng khác để ưu tiên máu cho não động mạch vành - Nếu cung lượng tim thấp lưu lượng nước tiểu lọc khỏi ống thận b/ Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: - Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái - Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị giảm xuống, trao đổi ôxy phổi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt áp lực mao mạch phổi tăng đến mức phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tương tràn vào phế nang, gây tượng phù phổi 1.1.4 Phân loại nguyên nhân 1.1.4.1 Phân loại suy tim Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa sở: - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính - Lưu lượng tim: Suy tim giảm lưu lượng suy tim tăng lưu lượng - Suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh - Tuy nhiên, lâm sàng người ta thường hay chia ba loại: suy tim trái, suy tim phải suy tim toàn 1.1.4.2 Nguyên nhân suy tim a/ Suy tim trái: - Tăng huyết áp động mạch: nguyên nhân thường gặp gây suy tim trái Chính tăng huyết áp làm cản trở tống máu thất trái tức làm tăng hậu gánh - Một số bệnh van tim: + Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn phối hợp với + Hở van hai - Các tổn thương tim: + Nhồi máu tim + Viêm tim thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn + Các bệnh tim - Một số rối loạn nhịp tim: Có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu đưa đến bệnh cảnh suy tim trái: + Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ hay cuồng động nhĩ + Cơn nhịp nhanh thất + Bloc nhĩ - thất hoàn toàn - Một số bệnh tim bẩm sinh: