Tim hieu gia tri cua thang diem music trong tien 169347

TỔNG QUAN

ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM

Trong y văn đã xuất hiện khá nhiều định nghĩa về suy tim Năm 1928 Osler cho là “suy tim khi ở những quả tim này lực dự trữ đã cạn và với tình trạng đó không đủ khả năng đáp ứng yêu cầu duy trì tuần hoàn khi gắng sức lớn” Paul Wood năm 1950 cho rằng “suy tim là tình trạng mà tim không thể duy trì được tuần hoàn thích ứng với các nhu cầu của cơ thể mặc dù áp lực đổ đầy máu được thỏa mãn” Trong những năm 50 - 60 của thế kỷ XX nhờ những tiến bộ về nghiên cứu siêu cấu trúc và chuyển hóa tế bào cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suy giảm chức năng co bóp của tim nên một số tác giả lại cho rằng “suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó rối loạn chức năng co bóp của tim làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi” Từ giữa thập kỷ 80 của thế kỷ XX trở đi nhờ những tiến bộ kỹ thuật trong chẩn đoán người ta thấy ở các bệnh nhân có triệu chứng của suy tim nhưng chỉ có rối loạn các giai đoạn thất nhận máu còn chức năng co bóp của tim hoàn toàn bình thường đó là suy tim tâm trương Chính vì vậy người ta đã đưa ra một định nghĩa mới tương đối đầy đủ về suy tim như sau: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng nào của tim làm tổn hại đến khả năng của thất nhận máu và / hoặc tống máu” Định nghĩa trên đã bao hàm cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trương.

1.1.2 Dịch tễ học của suy tim

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1996 cho thấy số người mắc suy tim có triệu chứng ở từng khu vực trên thế giới như sau [2], [16]:

Bảng 1.1 Tình hình suy tim trên thế giới

Khu vực Số người mắc

Số người mắc suy tim

Theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ về suy tim mạn tính năm 2005 cho thấy Ở Hoa Kỳ có khoảng trên 5 triệu người bị suy tim, hàng năm có khoảng 550.000 ca mới mắc và khoảng 250.000 trường hợp tử vong [2], [34].

Theo Hội Tim mạch Châu Âu năm 2005 tỷ lệ mắc suy tim ở các nước Châu Âu vào khoảng 0,4 - 2%, với số người bị suy tim có triệu chứng lên tới

Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi: Theo nghiên cứu Framingham theo dõi trong vòng 34 năm cho thấy tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi như sau: 0,8% ở lứa tuổi 50 – 59, tăng lên 2,3% ở lứa tuổi 60- 69 và tăng cao tới9,1% ở lứa tuổi 80 - 89 [2], [4] Tại Anh theo một nghiên cứu ở Luân Đôn cho thấy tỷ lệ mắc suy tim là 0,6% ở lứa tuổi < 65 và tăng lên 2,8% ở lứa tuổi ≥ 65 Tại Thụy Điển năm 2001, một nghiên cứu cắt ngang trên quần thể người trên 75 tuổi cho thấy 6,8% các đối tượng nghiên cứu có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, 6,7% bị suy tim có triệu chứng, 9,9% có một trong hai các biểu hiện trên và 3,6% có cả hai biểu hiện [2] Tại Pháp tỷ lệ mắc suy tim là 1% ở tuổi 50 - 60 và tăng lên 10% ở tuổi trên 80 [4]

Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng Theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam năm 1991 cho thấy số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6% [2], [7],

[13] Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [8].

1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim [16]

Chúng ta đã biết trong suy tim thường là cung lượng tim bị giảm xuống Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó.

1.1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Qua nghiên cứu, người ta đã hiểu rõ được cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: Tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim.

Sức co bóp cơ tim

Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh

Tần số tim a/ Tiền gánh:

- Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất.

- Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào:

+ Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.

+ Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn. b/ Sức co bóp của cơ tim:

- Trước đây bằng thực nghiệm nổi tiếng của mình, Starling đã cho chúng ta hiểu rõ được mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp Cụ thể là:

+ Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.

+ Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí còn bị giảm đi.

- Qua đây chúng ta có thể hiểu được một vấn đề quan trọng trong suy tim là: Áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhưng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm. c/ Hậu gánh: Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim. d/ Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách nhanh chóng.

1.1.3.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim a/ Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.

- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên.

- Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim.

* Bằng ba cơ chế thích ứng này, cung lượng tim sẽ được điều chỉnh lại gần với mức bình thường Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết trong một chừng mực nào đó mà thôi Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực Cũng tương tự như vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công của tim.

VẤN ĐỀ TIÊN LƯỢNG SUY TIM

Trước một bệnh nhân suy tim, tất nhiên người thầy thuốc nào cũng hình thành khái niệm về độ nặng và tiên lượng cho trường hợp đó Nhưng để đưa ra những tiêu chuẩn của từng mức độ suy tim được đồng nghiệp chấp nhận lại là việc không dễ Vì suy tim là hội chứng có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau về nhiều mặt (nguyên nhân, triệu chứng, cơ địa ) Có nhiều cách đánh giá phân loại độ nặng để giúp tiên lượng cho bệnh nhân suy tim đã được sử dụng trong lâm sàng.

1.2.1 Dựa vào các triệu chứng lâm sàng

* Năm 1964 Hiệp hội Tim mạch New York đã đưa ra cách phân loại suy tim dựa theo triệu chứng cơ năng (NYHA) và chia làm 4 độ như sau: [2], [9]

Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo NYHA Độ Biểu hiện

Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.

Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.

III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

Cách phân loại này ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi vì nó đơn giản, dễ vận dụng cho các bác sỹ, y tá và cả bệnh nhân Hơn nữa cách phân loại này có thể áp dụng cho các bệnh nhân tim khác nhau và tỏ ra có lợi ích trong nhiều nghiên cứu Tuy nhiên cách phân loại này cũng có những hạn chế nhất định như chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng bỏ qua triệu chứng thực thể và thăm dò huyết động vì vậy không đánh giá đúng các rối loạn không triệu chứng nhất là ở những bệnh nhân ít chú ý đến sức khỏe, đồng thời cũng chưa đề cập đến tính đáp ứng với điều trị.

* Theo tác giả Glezer (Moskva năm 1973) lại chia suy tim ra làm 3 giai đoạn như sau: [9]

Giai đọan I: Chỉ khó thở và tim nhanh khi làm nặng sau đó trở về bình thường chậm hơn người bình thường

Giai đoạn II: Đã có triệu chứng khó thở, phù, ứ huyết phổi, gan thận. Trong đó lại chia

II A: Triệu chứng đó xuất hiện vào buổi chiều hoặc sau công việc nặng, mất đi sau nghỉ ngơi hoặc sau điều trị.

II B: Những triệu chứng đó xuất hiện thường xuyên và đột ngột

Giai đoạn III: Biến đổi không hồi phục các cơ quan, chức năng bị rối loạn, thường có cổ chướng, suy dinh dưỡng.

* Goldman và cộng sự (năm 1981) đưa ra một bậc thang hoạt động đặc hiệu để xếp loại, căn cứ vào năng lượng tiêu thụ trong các hoạt động khác nhau Đơn vị tính là tương đương năng lượng viết tắt là MET (tức là năng lượng tiêu thụ cho một nam giới 40 tuổi nặng 70 kg ở trạng thái nghỉ ngơi). Tuy nhiên kết quả trên là đo ở Âu Mỹ, còn ở Việt Nam do đặc điểm khí hậu và con người hoàn toàn khác nên khi áp dụng thì kết quả cũng sẽ rất khác [9].

* Ở Việt Nam từ những năm 1960 Giáo sư Vũ Đình Hải đã căn cứ vào thực tiễn lâm sàng trong nước chia suy tim làm 4 độ như sau: [9]

- Độ 1: Chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc Và / hoặc

Ho hoặc ho ra máu khi gắng sức như trên

- Độ 2: Khó thở khi đi đường bằng với vận tốc trung bình hoặc đang đi phải dừng lại

Gan chưa to hoặc to ít (1-2cm dưới bờ sườn)

- Độ 3: Khó thở nhiều hay ít (từ độ1 đến độ 3 theo TCYTTG)

Gan to rõ rệt (3cm dưới bờ sườn trở lên), tĩnh mạch cổ nổi, có thể phù nhẹ ở chân hoặc ở mắt

Tất cả các dấu hiệu trên đều có thể điều trị hết được

- Độ 4: Khó thở cả khi làm vệ sinh cá nhân hoặc khi mặc quần áo, bệnh nhân không tự phục vụ được

Gan to như độ 3 nhưng sờ thấy cứng, phù lớn toàn thân Các dấu hiệu trên không giảm hoặc giảm ít khi điều trị

 Theo Hội Nội khoa Việt Nam, phân chia mức độ suy tim trên lâm sàng gồm 4 độ như sau: [2]

Bảng 1.3 Phân độ suy tim theo Hội Nội khoa Việt Nam Độ Biểu hiện

I Bệnh nhân khó thở nhẹ, nhưng gan chưa sờ thấy

II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to ngang rốn, nhưng khi điều trị có thể nhỏ lại

Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được điều trị

* Phân loại mức độ suy tim theo khả năng dung nạp gắng sức [9]

Bảng 1.4 Phân loại mức độ suy tim theo khả năng dung nạp gắng sức

Mức độ suy tim Khả năng dung nạp gắng sức VO2max

C - Giảm trung bình đến nặng 10 – 15

* Theo Trường môn Tim mạch và Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2001 đã đưa ra bảng phân loại theo 4 giai đoạn dựa vào tiến triển của suy tim như sau:

- Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim nhưng chưa có rối loạn cấu trúc tim.

- Giai đoạn B: Bệnh nhân có rối loạn cấu trúc tim dễ tiến triển thành suy tim nhưng chưa có triệu chứng của suy tim.

- Giai đoạn C: Bệnh nhân đã có hoặc hiện đang có triệu chứng của suy tim do ảnh hưởng của một bệnh tim.

- Giai đoạn D: Bệnh nhân suy tim ở giai đoạn cuối của bệnh, tim trơ với điều trị thông thường đòi hỏi phải có những can thiệp điều trị chuyên khoa như hỗ trợ tuần hoàn, truyền liên tục thuốc cường tim, ghép tim.

Bảng phân loại này có ý nghĩa thực tiễn giúp cho việc sử dụng các biện pháp thích hợp để dự phòng tiến triển suy tim ngay từ giai đoạn A và B vì sang đến giai đoạn C và D có triệu chứng lâm sàng thì suy tim đã trở nên nặng nề và khó điều trị.

1.2.2 Dựa vào các xét nghiệm sinh học

BNP được tìm ra từ năm 1988 BNP và NT-proBNP được sinh ra do sự căng giãn quá mức của tế bào cơ tim Chính vì vậy mà nồng độ BNP và NT-proBNP thường tăng ở bệnh nhân suy tim cấp tính và mạn tính, và mức tăng nồng độ BNP và NT-proBNP tỷ lệ thuận với mức độ suy tim, do đó có vai trò quan trọng trong tiên lượng suy tim [18], [20], [27] Tuy nhiên đến năm 2002, sau khi Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận giá trị của xét nghiệm NT-proBNP thì nó nhanh chóng thu hút được sự quan tâm của các bác sỹ lâm sàng và ngày càng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng NT-proBNP là yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân suy tim mạn [23], [28], [47].

* Nghiên cứu COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randominezed Cumunative Servival) đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong sau một năm ở nhóm bệnh nhân suy tim mạn có nồng độ NT-proBNP trên mức trung bình (1767 pg/ml) gấp 3 lần so với nhóm có nồng độ NT-proBNP nhỏ hơn mức trung bình [31].

* Theo Masson Serge và Latini Roberto, tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những bệnh nhân suy tim mạn có nồng độ NT-proBNP > 1000 ng/l [41].

* Schou Morten và cộng sự nghiên cứu trên 345 bệnh nhân suy tim mạn theo dõi trung bình 28 tháng cho thấy những bệnh nhân có nồng độ NT- proBNP máu trên mức trung bình (1381 pg/ml) thì có nguy cơ tử vong cao gấp 2,4 (1,4- 4,1) lần và tăng nguy cơ nằm viện tới 1,71 (1,24- 2,36) lần [55].

* Theo Rthenberge và cộng sự, bệnh nhân suy tim mạn có nồng độ NT- proBNP máu > 5000 pg/ml thì tỷ lệ tử vong hằng năm khoảng 28,4% [53].

Troponin là phức hợp protein có tác dụng tham gia điều hòa sự co cơ gồm 3 tiểu đơn vị TnI, TnT, TnC, trong đó TnT đặc hiệu cho cơ tim có liên quan trực tiếp tới mức độ hoại tử của cơ tim, đang được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng việc tăng nồng độ Troponin trong máu làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch đặc biệt là nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn [11], [36].

* Theo Eduardo R Perna và cộng sự cho rằng tăng mức độ hoại tử cơ tim là yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân suy tim mạn, qua đó khẳng định vai trò của cTnT trong việc nhận diện những bệnh nhân nguy cơ cao [48].

* Nghiên cứu của Stanton, Eric B và cộng sự trên 211 bệnh nhân suy tim mạn NYHA III, IV theo dõi trong 1 tháng đã cho thấy những bệnh nhân có tăng TnI sẽ tăng nguy cơ tử vong (OR: 2.608; [95% CI: 1,061 đến 6,409]; p = 0.037) [56].

* Nghiên cứu của Miller, Wayne L và cộng sự trên 150 bệnh nhân suy tim mạn NYHA III, IV theo dõi trong 2 năm cho thấy trong 53 trường hợp có nồng độ TnT liên tục duy trì < 0,01 ng/ml thì chỉ có 11% trường hợp xuất hiện biến cố tim mạch, trong 57 trường hợp có tăng TnT nhưng không liên tục thì có 19% xuất hiện biến cố tim mạch, trong 40 trường hợp có nồng độ TnT tăng duy trị liên tục thì có tới 33% xuất hiện các biến cố tim mạch với (OR: 3.77; [95% CI: 1,28 đến 11,07]; p = 0.02) [44].

- Ngoài ra một số yếu tố sinh hóa khác cũng có vai trò trong tiên lượng suy tim như C-Reactive Protein (CRP), Tumour Necrosis Factor (TNF), Interleukin 6 (IL-6) [3], [26], [33], [43], [46], [51], [58].

1.2.3 Dựa vào các thang điểm tiên lượng

Một thang điểm tiên lượng được hình thành trên cơ sở lựa chọn ra những thông số có vai trò tiên lượng độc lập từ những thông số ban đầu và quy cho chúng mức điểm cần thiết tương ứng với tầm quan trọng của nó với nguy cơ tử vong của bệnh nhân Trên cơ sở đó, nhiều thang điểm đã được hình thành giúp tiên lượng cho bệnh nhân suy tim mạn.

* Abela, JP và cộng sự đã đưa ra một thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân suy tim mạn bằng cách đánh giá các tiêu chí sau làm test gắng sức như sau: Nếu huyết áp tâm thu > 130 mmHg thì cho 1 điểm, nếu thay đổi tần số tim

THANG ĐIỂM MUSIC

Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự thuộc các trường đại học khác nhau ở Tây Ba Nha đã tiến hành một nghiên cứu nhằm đưa ra một phương pháp mới, đơn giản giúp tiên lượng cho những bệnh nhân suy tim mạn Nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát trên 992 bệnh nhân có tuổi trung bình 65±12 tuổi được tuyển chọn từ những phòng khám tim mạch đặc biệt thuộc 8 trường đại học khác nhau từ tháng 4 năm 2003 đến tháng 12 năm 2004 Tất cả đều có triệu chứng của suy tim (NYHA II, III) và được điều trị theo hướng dẫn chung, với thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng Các thông số liên quan đến bệnh nhân được thu thập từ khi bệnh nhân bắt đầu vào viện Thông tin về sự chết của bệnh nhân được thu thập từ các bác sỹ của bệnh nhân và từ những người thân thích của bệnh nhân Với mỗi trường hợp tử vong, các nhà nghiên cứu cố gắng xác định được nguyên nhân gây chết Trong quá trình nghiên cứu các nhà nghiên cứu đã chọn ra 10 thông số có giá trị tiên lượng độc lập (Tiền sử AVE, LA > 26 mm/m 2 , EF ≤ 35%, rung nhĩ, LBBB hoặc IVCD, NTT/T hoặc NNTKBB, MLCT < 60 ml/phút/1,73m 2 , Na + /máu ≤ 138 mEq/l, NT-proBNP >

1000 ng/ml, xét nghiệm Troponin dương tính) Bằng thuật toán phân tích hồi quy đa biến các nhà nghiên cứu đã tìm ra những thông số và mức điểm cần thiết tương ứng, từ đó xây dựng lên thang điểm MUSIC như sau:

Bệnh nhân nguy cơ cao nếu tổng điểm > 20 20 20 20

1.3.2 Kết quả nghiên cứu của Rafael Vazquez và cộng sự

1.3.2.1 Hiệu lực của các thành phần trong thang điểm

* Kích thước nhĩ trái (LA) > 26mm/m 2 có ý nghĩa nhất trong tiên lượng tử vong ở các loại hình (tử vong chung, tử vong do tim, tử vong do suy bơm và đột tử) với RR (95%CI) tương ứng là 3,66 (2,78 - 4,81); 3,07 (2,58 - 5,30); 3,61 (2,37 - 5,50) Trong phân tích đa biến tham biến này cũng có hệ số beta cao nhất, hay trong bảng điểm MUSIC có hệ số điểm cao nhất Đặc biệt kích thước nhĩ trái > 26 mm/m 2 rất có ý nghĩa nhất trong tiên lượng đột tử.

* NT-proBNP > 1000 ng/l rất có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong của các loại hình và đặc biệt có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong do suy bơm.

* Phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 35%, mức lọc cầu thận (MLCT)

< 60 ml/phút/1,73m 2 , Na + /máu ≤ 138 mEq/l, xét nghiệm Troponin dương tính cũng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong của các loại hình, tuy nhiên chúng không có ý nghĩa trong phân tích đa biến đối với tiên lượng đột tử.

* Blốc nhánh trái (LBBB) hoặc chậm dẫn truyền trong thất (IVCD) trong phân tích đa biến thì chỉ có ý nghĩa cho tiên lượng đột tử.

* Tiền sử về biến cố xơ vữa động mạch (AVE), nhịp nhanh thất không bền bỉ (NNTKBB) hoặc ngoại tâm thu thất (NTT/T) rất có ý nghĩa trong tiên lượng đột tử do tim.

* Rung nhĩ trong phân tích đa biến thì chỉ có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong chung mà thôi.

1.3.2.2 Giá trị của thang điểm MUSIC

Biểu đồ 1.1 Dự báo tử vong sau 44 tháng của thang điểm MUSIC [50]

Sau khi nghiên cứu các tác giả đã nhận thấy điểm MUSIC càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao Các tác giả đã chọn điểm cắt là 20 để phân ra nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp cho bất kỳ loại hình tiên lượng nào.

Biểu đồ 1.2 Tương quan giữa khả năng dự báo của thang điểm MUSIC và tỷ lệ sống còn thực tế [50]

Với cả 4 loại hình tử vong, khả năng dự báo của thang điểm MUSIC đều có mối tương quan chặt chẽ với tỷ lệ sống còn thực tế với r = 0,99

Biểu đồ 1.3 Liên quan giữa tử vong thực tế và tử vong dự báo của thang điểm MUSIC [50]

Các tác giả nhận thấy rằng nhóm có nguy cơ cao (điểm MUSIC > 20) chỉ chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân nhưng có tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần nhóm có nguy cơ thấp (điểm MUSIC ≤ 20).

- Đây là một thang điểm đơn giản với những thông số không xâm nhập đã thành công trong việc dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn.

- Việc sử dụng thang điểm này trong thực hành lâm sàng sẽ giúp các thầy thuốc phân nhóm những bệnh nhân có nguy cơ cao để quản lý chặt chẽ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 556 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 01/11/2009 đến 30/4/2010 (6 tháng)

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được các bác sỹ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán xác định là suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (2008) như sau [35]:

Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim

+ Khó thở khi nghỉ hoặc khi gắng sức + Mệt mỏi

Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim

+ Nhịp tim nhanh + Rale ở phổi, dịch màng phổi + Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh + Phù ngoại biên

Tiêu chuẩn 3: Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ:

+ Tim to+ Có tiếng T3+ Có tiếng thổi bất thường ở tim+ Bất thường trên siêu âm tim

+ Tăng nồng độ Natriuretic peptide

- Có mức độ suy tim từ NYHA II trở lên (theo bảng 1.2)

- Có đầy đủ các thông số của thang điểm MUSIC tại thời điểm đánh giá

Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu có một hoặc nhiều trong các tiêu chuẩn dưới đây:

+ Hội chứng mạch vành cấp

+ Có bệnh lý tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng nề sẽ được can thiệp hoặc phẫu thuật trong khoảng thời gian theo dõi

+ Có bệnh lý khác kèm theo làm giảm thời gian sống như:

 Ung thư giai đoạn cuối, AIDS giai đoạn cuối

 Suy gan, suy thận giai đoạn cuối

+ Không thu thập đủ các thông số của thang điểm MUSIC tại thời điểm đánh giá

+ Không xác định rõ được biến cố (sống/chết) của bệnh nhân sau 6 tháng theo dõi

+ Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp tử vong không do nguyên nhân tim mạch như: chấn thương, sốc nhiễm khuẩn…

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

2.2.2.1 Cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu tiện lợi không xác suất

Tất cả các bệnh nhân suy tim vào viện không phân biệt tuổi, giới có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên đều được đưa vào nghiên cứu Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi trong khoảng thời gian 6 tháng.

Xác định tuổi, giới, mức độ khó thở theo NYHA và tiền sử AVE trước đó của bệnh nhân.

* AVE trước đó được cho là dương tính (+) nếu bệnh nhân có một trong những biểu hiện sau trong tiền sử (Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, hoặc thiếu máu chi dưới).

2.2.3.2 Khám lâm sàng: Đánh giá các chỉ số sau:

* Huyết áp: Đo bằng huyết áp kế quấn ở cánh tay và đánh giá ở mức

+ HATT < 90mmHg + HATT ≥ 90 mmHg và < 140 mmHg + HATT ≥ 140 mmHg

* Mạch: Đếm trong một phút bằng đồng hồ bấm giây và đánh giá

+ Nhanh: > 100 chu kỳ/phút + Bình thường: 60 - 100 chu kỳ/phút + Chậm: < 60 chu kỳ/phút

2.2.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

* Sinh hóa máu: Làm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá các chỉ số sau:

+ NT- proBNP: Chúng tôi lấy điểm cắt là 1000 ng/l

+ Troponin T : Chúng tôi lấy điểm cắt là 0,01 ng/ml + Creatinin máu (mol/l): Từ đó chúng tôi tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft & Gault như sau [12].

(140 – Tuổi) x Trọng lượng cơ thể (kg) MLCT Creatinin máu (mol/l) x 0,814

Trong đó: Giá trị của Nữ = 0,85 x giá trị của Nam

Và lấy điểm cắt là 60 ml/phút/1,73m 2

+ Hạ Na + /máu khi: Nồng độ Na + /máu < 138 mEq/l

* Siêu âm tim: Làm tại phòng Siêu âm Viện Tim mạch Quốc gia Đánh giá các chỉ số sau:

+ Kích thước nhĩ trái (LA): Đánh giá ở mức

> 26 mm/m 2 + Phân suất tống máu thất trái (EF): Đánh giá ở mức

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): Đánh giá ở mức

* Điện tâm đồ và Holter Điện tâm đồ: Làm tại phòng Điện tâm đồ Viện Tim mạch Quốc gia Đánh giá các chỉ số sau:

+ Rung nhĩ: Đánh giá ở mức có/ không

+ Nhịp nhanh thất không bền bỉ: Đánh giá ở mức có/ không

+ Ngoại tâm thu thất: Được cho là dương tính (+) nếu thấy xuất hiện NTT/T trên điện tâm đồ, hoặc trên Holter điện tâm đồ có ≥240 nhát NTT/T trong

+ Blốc nhánh trái: Đánh giá ở mức có/ không + Chậm dẫn truyền trong thất: Được cho là dương tính (+) nếu thời gian phức bộ QRS ≥ 0,11 giây, nhưng về hình thái thì khác blốc nhánh trái và blốc nhánh phải.

* Xquang tim phổi: Chụp tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá chỉ số sau

+ Chỉ số tim/ngực: Đánh giá ở các mức

- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được thăm khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết Mọi thông tin cần thiết được thu thập đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu ở (phụ lục 1) để tính điểm MUSIC cho mỗi bệnh nhân.

- Theo dõi và đánh giá bệnh nhân tại thời điểm sau 6 tháng Thông tin về số lần tái nhập viện và sự chết của bệnh nhân được thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ các bác sỹ trực tiếp điều trị và từ những người thân thích của bệnh nhân Với mỗi trường hợp tử vong, chúng tôi cố gắng xác định nguyên nhân gây chết trực tiếp của bệnh nhân Tổng số trường hợp tử vong được chia thành 2 nhóm chính (do tim và không do tim) Trong đó nhóm tử vong do tim lại chia thành 2 phân nhóm (tử vong do suy bơm, và đột tử) Chúng tôi sử dụng một số định nghĩa sau:[39], [50].

* Chết được xác định là đột tử Nếu:

+ Chết xảy ra trong vòng 60 phút từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, trừ khi có một nguyên nhân khác ngoài tim được xác định rõ ràng.

+ Chết xảy ra trong vòng 24 giờ mà không có ai chứng kiến với sự vắng mặt của suy tuần hoàn có sẵn từ trước, hoặc một nguyên nhân khác ngoài tim được xác định rõ ràng.

+ Chết xảy ra kéo dài trên 60 phút từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên với sự cố gắng của hồi sinh tim phổi cũng được coi là đột tử.

* Chết xảy ra trong bệnh viện như là kết quả của suy tim giai đoạn cuối được xác định là tử vong do suy bơm.

- Tất cả các bệnh nhân đều được liên lạc để thu thập thông tin qua thư và điện thoại theo mẫu phiếu điều tra ở (phụ lục 2).

- Số liệu sau khi thu thập được xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 17.0

- Các số liệu được thể hiện dưới dạng

+ Biến định lượng: Trung bình ± độ lệch + Biến định tính: Tỷ lệ phần trăm (%)

- Để tìm hiểu diễn biến bệnh trong vòng 6 tháng theo dõi chúng tôi dùng phép biểu diễn đường cong Kaplan-Meier.

- Sử dụng test Log-rank để so sánh xác suất tử vong tích lũy của 2 nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC > 20 điểm và nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC ≤ 20 điểm.

- Để đánh giá giá trị của thang điểm MUSIC chúng tôi dùng phép biểu diễn đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong (AUC).

- Để phân tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ trong thang điểm MUSIC với tử vong, chúng tôi dùng cách tính nguy cơ tương đối (RR).

- Chúng tôi sử dụng phép kiểm định Chi bình phương để so sánh sự khác nhau về tỷ lệ giữa các nguy cơ

- Sử dụng test T-student kiểm định sự khác biệt giữa các giá trị trung bình.

Sự khác biệt coi là có ý nghĩa thống kê với mức p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010 (6 tháng) Chúng tôi đã tiến hành thu thập và nghiên cứu 556 bệnh nhân suy tim mạn nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

* Nhận xét: Tỷ lệ Nam và Nữ gần ngang nhau

Nam có: 282 bệnh nhân chiếm 50,7 %

Nữ có : 274 bệnh nhân chiếm 49,3 %

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo độ tuổi

Nhóm tuổi ≥ 60 gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 52,1%

Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp

2 nhóm đối tượng gặp nhiều nhất là nông dân (42,3%) và cán bộ hưu trí chiếm (33,8%)

3.1.4 Mức độ suy tim theo NYHA

II III IV Độ NYHA

Biểu đồ 3.4 Mức độ suy tim theo NYHA

Công nhân Nông dân Trí thức Hưu trí Tự do

* Nhận xét: Chúng tôi gặp chủ yếu là suy tim mức độ trung bình (NYHA II,

Bảng 3.1 Nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

* Nhận xét: Chúng tôi gặp nhiều nhất là nhóm bệnh lý van tim (41,73%) Đứng thứ hai là nhóm suy tim do tăng huyết áp (31,11%)

DIỄN BIẾN TRONG 6 THÁNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 1 Tình hình chung của các đối tượng nghiên cứu

Qua theo dõi 556 bệnh nhân suy tim trong 6 tháng, chúng tôi thu được một số kết quả sau:

Bảng 3.2 Tình hình sống - chết và tái nhập viện

Sống Chết Tỷ lệ BN tái nhập viện

Số lần tái nhập viện

* Nhận xét : - Tỷ lệ tử vong chung là: 12,2%

- Số lần tái nhập viện trung bình là: 0,48 ± 0,77 (lần)

- Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện là: 35,1%

3.2.2 Phân loại theo nguyên nhân tử vong

Bảng 3.3 Phân loại theo nguyên nhân tử vong

Nguyên nhân tử vong Số lượng Tỷ lệ (%)

* Nhận xét: Tử vong do tim chiếm 85,3% tử vong chung Trong nhóm tử vong do tim đột tử chiếm 62%, suy bơm chiếm 38%.

3.2.3 Diễn biến sống còn theo thời gian

Biểu đồ 3.5 Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn sự sống còn của các bệnh nhân trong 6 tháng

* Nhận xét: Tỷ lệ sống còn sau tháng thứ nhất là 94,1% Sau 6 tháng tỷ lệ sống còn là 87,8%.

ĐIỂM MUSIC

Biểu đồ 3.6 Điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) của các bệnh nhân

* Nhận xét: Điểm M1 Điểm M2 Điểm M3 Điểm M4

Số người đạt nhiều nhất

Tỷ lệ % Điểm M1 Điểm M2 Điểm M3 Điểm M4

3.3.2 Giá trị của các thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4)

Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC đánh giá giá trị của các thang điểm MUSIC

Biểu đồ 3.8 Điểm MUSIC và tỷ lệ tử vong

* Nhận xét : Điểm M2, M3 càng tăng thì tỷ lệ tử vong càng tăng

0 - 5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 Điểm Điểm M1 Điểm M2 Điểm M3 Điểm M4 Điểm M1, M4 càng tăng thì tỷ lệ tử vong cũng có xu hướng tăng

3.3.3 Liên quan giữa điểm MUSIC và tử vong

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và tử vong Điểm MUSIC Sống Chết

- Nhóm bệnh nhân có điểm M1 > 20 thì nguy cơ tử vong chung gấp 4,9 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M1 ≤ 20 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với (RR: 2,7 - 9,0) và p < 0,001.

- Nhóm bệnh nhân có điểm M2 > 20 thì nguy cơ tử vong do tim gấp 4,5 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M2 ≤ 20 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với (RR: 2,6 – 7,7) và p < 0,001.

- Nhóm bệnh nhân có điểm M3 > 20 thì nguy cơ tử vong do suy bơm gấp 6,1 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M3 ≤ 20 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với (RR: 3,1 - 12,1) và p < 0,001.

- Nhóm bệnh nhân có điểm M4 > 20 thì nguy cơ tử vong do đột tử gấp4,35 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M4 ≤ 20 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với (RR: 2,7 - 7,0) và p < 0,001.

Biểu đồ 3.9 Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn của các nhóm điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trên 20 và từ 20 điểm trở xuống

* Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) > 20 điểm thì tử vong chủ yếu trong tháng đầu sau khi nhập viện Sau tháng thứ nhất tỷ lệ sống còn lần lượt là (90,4%; 90,1%; 90,2%; 87,8%), và sau 6 tháng tỷ lệ sống còn lần lượt là: (79,3%; 77,7%; 79,4%; 75,1%) Trong khi đó tỷ lệ sống còn sau

6 tháng của nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) ≤ 20 điểm lần lượt là (95,8%; 95,0%: 96,7%; 94,3%) Khi sử dụng test Log-rank để so sánh tỷ lệ tử vong tích lũy của 2 nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC trên và dưới 20 điểm thì thấy tỷ lệ tử vong tích lũy của nhóm bệnh nhân có đi ểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) > 20 điểm cao hơn nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) ≤ 20 điểm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.3.4 Phân tích các thành phần trong thang điểm MUSIC

3.3.4.1 Tiền sử AVE và tử vong

Bảng 3.5 Liên quan giữa tiền sử AVE và tử vong

- Trong tiên lượng tử vong chung, nhóm bệnh nhân có tiền sử AVE thì có nguy cơ tử vong gấp 2,6 lần so với nhóm không có tiền sử AVE Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,6 – 4,0) và p < 0,001.

- Trong tiên lượng tử vong do tim, nhóm bệnh nhân có tiền sử AVE có nguy cơ tử vong gấp 2 lần so với nhóm không có tiền sử AVE Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,2 – 3,4) và p < 0,05.

- Trong tiên lượng đột tử, nhóm bệnh nhân có tiền sử AVE có nguy cơ tử vong gấp 3 lần so với nhóm không có tiền sử AVE Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,6 – 5,7) và p < 0,001.

3.3.4.2 Kích thước nhĩ trái (LA) và tử vong

Bảng 3.6 Liên quan giữa (LA) và tử vong

Số BN LA > Sống Chết RR p

- Trong tiên lượng tử vong chung, nhóm bệnh nhân có LA > 26 mm/m 2 có nguy cơ tử vong gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh nhân có LA ≤ 26 mm/m 2

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,1 – 2,6) và p < 0,05.

- Trong tiên lượng tử vong do tim, nhóm bệnh nhân có LA > 26 mm/m 2 có nguy cơ tử vong gấp 1,5 lần so với nhóm có LA < 26 mm/m 2 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (RR: 0,94 – 2,49) và p > 0,05.

- Trong tiên lượng tử vong do suy bơm, nhóm bệnh nhân có LA > 26 mm/m 2 có nguy cơ tử vong gấp 1,6 lần so với nhóm có LA ≤ 26 mm/m 2 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (RR: 0,7 – 3,7) và p > 0,05.

- Trong tiên lượng đột tử, nhóm bệnh nhân có LA > 26 mm/m 2 có nguy cơ tử vong gấp 1,5 lần so với nhóm có LA ≤ 26 mm/m 2 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (RR: 0,8 – 2,9) và p > 0,05.

3.3.4.3 Phân suất tống máu thất trái (EF) và tử vong

Bảng 3.7 Liên quan giữa (EF) và tử vong

- Trong tiên lượng tử vong chung, nhóm bệnh nhân có EF ≤ 35% thì có nguy cơ tử vong gấp 1,9 lần so với nhóm bệnh nhân có EF > 35% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,2 – 3,0) và p < 0,01.

- Trong tiên lượng tử vong do tim, nhóm bệnh nhân có EF ≤ 35% có nguy cơ tử vong gấp 2,5 lần so với nhóm có EF > 35% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,6 – 4,0) và p < 0,001.

- Trong tiên lượng tử vong do suy bơm, nhóm bệnh nhân có EF ≤ 35% có nguy cơ tử vong gấp 5,2 lần so với nhóm có EF > 35% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (RR: 2,2 – 12,2) và p < 0,001.

3.3.4.4 Rung nhĩ và tử vong

Bảng 3.8 Liên quan giữa rung nhĩ và tử vong

Số BN Rung nhĩ Sống Chết RR P

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM MUSIC VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KHÁC

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và phân loại NYHA Độ NYHA Điểm MUSIC

Nhóm bệnh nhân có độ NYHA càng tăng thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trung bình tương ứng càng tăng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả các p đều < 0,001.

3.4.2 Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và Dd

Nhóm bệnh nhân có đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) càng lớn thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trung bình tương ứng càng tăng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả các p đều < 0,05.

3.4.3 Tần số tim (chu kỳ/phút)

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và tần số tim

Tần số tim Điểm MUSIC ≤ 100 > 100 P

Nhóm bệnh nhân có tần số tim > 100 chu kỳ/phút thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trung bình cao hơn nhóm bệnh nhân có tần số tim ≤ 100 chu kỳ/phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các p đều < 0,001

3.4.4 Huyết áp tâm thu (HATT)

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và HATT

- Nhóm bệnh nhân có HATT < 90 mmHg thì điểm MUSIC (M1, M2, M3) là cao nhất Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong tiên lượng đột tử nhóm này cũng có điểm M4 là cao nhất mặc dù khi so sánh với nhóm có HATT trong giới hạn bình thường thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

- Nhóm bệnh nhân có HATT ≥ 140 mmHg thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) là thấp nhất Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu được 465/556 bệnh nhân có kết quả chụp Xquang tim phổi và thu được kết quả như sau:

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và chỉ số tim/ngực

Chỉ số tim/ngực Điểm MUSIC

Nhóm bệnh nhân có chỉ số tim/ngực càng lớn thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) tương ứng càng tăng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả các p đều < 0,001.

3.4.6 Mức độ tái nhập viện

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa điểm MUSIC và mức độ tái nhập viện

Số lần tái nhập viện Điểm MUSIC

- Nhóm bệnh nhân có điểm M1 > 20 thì nguy cơ tái nhập viện gấp 1,5 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M1 ≤ 20 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với (RR: 1,2 – 1,9) và p < 0,001.

- Nhóm bệnh nhân có điểm M4 > 20 thì nguy cơ tái nhập viện gấp 1,2 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M4 ≤ 20 Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với (RR: 0,9 – 1,5) và p > 0,05.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là gần tương đương nhau1,03/1 Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Chu ThịThu Hương (2005) trên 800 bệnh nhân suy tim mạn cho thấy tỷ lệ nam/nữ là1/1 [6], của Nguyễn Thị Thu Dung (2009) trên 202 bệnh nhân suy tim mạn cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 107/95 (1,1/1) [1]

Tuy nhiên số liệu của chúng tôi khác với nghiên cứu của tác giả, có tỷ lệ này cao hơn 72,4%/27,6% (2,6/1), trong nghiên cứu PRAISE (1.125 bệnh nhân) có tỷ lệ nam/nữ là 76/24 (3,2/1) [37] Sự khác nhau này là do sự khác nhau về mô hình bệnh tật giữa các nước Đặc biệt ở các nước phương Tây, nam giới thường mắc nhiều yếu tố nguy cơ về tim mạch hơn nữ giới như uống rượu, hút thuốc lá, béo phì, do đó tỷ lệ suy tim cũng cao hơn nữ giới.

Tuổi mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,61 ± 15,44 cao hơn so với nghiên cứu của Chu Thị Thu Hương (2005) là 54,7 ± 13,1[6] và trong nghiên cứu của Đỗ Quốc Hùng

(1996 – 1997) là 41,39 ± 15,16 [5] Tuy vậy vẫn thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả là 65 ± 12, cũng như trong nghiên cứu PRAISE là 65 ± 11 và trong nghiên cứu ELITE2 (2.987 bệnh nhân) có tuổi thọ trung bình là 71 ± 7 [37]. Điều này có thể được lý giải là do trong những năm gần đây tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam đang từng bước tăng lên, chất lượng các dịch vụ y tế cũng ngày càng được nâng cao, tuy nhiên vẫn còn có khoảng cách nhất định so với các nước phát triển khác Mặc dù có sự khác nhau về tuổi giữa các nghiên cứu nhưng vẫn có đặc điểm chung là bệnh nhân suy tim thường lớn tuổi, tập trung ở độ tuổi trên 50.

Về nghề nghiệp, chúng tôi gặp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (42,3%) nhưng vẫn thấp hơn trong nghiên cứu của Chu Thị Thu Hương (69,2%) [6], là do nước ta vẫn là nước nông nghiệp, mặc dù đang có sự dịch chuyển về thành phần nhưng nông dân vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong dân số Hơn nữa đây cũng là nhóm đối tượng có trình độ văn hóa còn thấp, hiểu biết về bệnh tật chưa cao, thường ít tuân thủ điều trị nên tỷ lệ mắc bệnh thường là cao hơn cả. Đứng hàng thứ hai trong phân bố theo nghề nghiệp là cán bộ hưu trí chiếm 33,8% Đây là nhóm đối tượng thường có tuổi cao, thời gian tích lũy các bệnh lý tim mạch kéo dài nên tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch nói chung thường cao, vì vậy tỷ lệ mắc suy tim cũng thường cao.

4.1.4 Mức độ suy tim theo NYHA

Khác với nghiên cứu của tác giả chỉ tập trung các bệnh nhân suy tim mức độ trung bình (NYHA II, III), trong đó NYHA II chiếm 78,4% [50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do đặc điểm Viện Tim mạch Quốc gia là tuyến điều trị cuối cùng của các bệnh lý tim mạch trong cả nước nên gặp rất nhiều bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV), và do thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn (6 tháng) so với (44 tháng) của tác giả nên chúng tôi mạnh dạn tuyển chọn cả những bệnh nhân suy tim nặng vào nghiên cứu Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp chủ yếu là suy tim NYHA II (41,7%), NYHA III (47,8%), NYHA IV chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (9,5%).

4.1.5 Nguyên nhân gây suy tim

Chúng tôi gặp nhiều nhất là nhóm bệnh lý van tim chiếm (41,7%), tuy có thấp hơn so với nghiên cứu của Chu Thị Thu Hương (2005) là 54,4% [6] nhưng tỷ lệ này vẫn còn cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác trên thế giới như: nghiên cứu CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian

Enalapril Survival Study) tỷ lệ này là 2,2%, trong nghiên cứu DIG (Digitalis Investigation Group) tỷ lệ này là 1,4%, đặc biệt trong nghiên cứu SOLVD (Study Of Left Ventricular dysfunction) tỷ lệ này là 0% [4] Rõ ràng trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, mức sống người dân được nâng cao, điều kiện vệ sinh có nhiều tiến bộ, đặc biệt là sự tác động hiệu quả của chương trình phòng thấp Quốc gia nên tỷ lệ mắc thấp tim và các bệnh lý van tim do thấp đã giảm đi rõ rệt Tuy nhiên, do tàn dư của thời kỳ trước nên tỷ lệ bệnh lý này vẫn còn cao hơn nhiều so với các nước phát triển khác. Đứng thứ hai là nhóm nguyên nhân suy tim do tăng huyết áp chiếm 31,1%, kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Chu Thị Thu Hương năm 2005 (17,1%) [6], điều đó cho thấy tăng huyết áp đang trở thành bệnh lý phổ biến ở nước ta và đây cũng là một trong những mắt xích quan trọng của chuỗi bệnh lý tim mạch trong đó có suy tim Theo thống kê của Giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tần suất tăng huyết áp ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ là 1%, theo điều tra trên toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự năm 1992 thì tỷ lệ này đã là 11,7% Và năm (2002), theo điều tra dịch tễ học về tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tại 4 tỉnh phía Bắc Việt Nam ở người dân lớn hơn hoặc bằng 25 tuổi thì tần suất tăng huyết áp đã tăng đến 16,3% [6] Theo công bố mới nhất của Viện Tim mạch Việt Nam (2010) tỷ lệ tăng huyết áp ở người dân lớn hơn hoặc bằng 25 tuổi đã tăng đến 25,1% [10].

Bên cạnh nhóm bệnh lý tăng huyết áp, nhóm nguyên nhân suy tim do bệnh mạch vành cũng chiếm tỷ lệ khá cao 11,5% Theo thống kê của Phạm Việt Tuân (2008) cho thấy số lượt bệnh nhân vào viện Tim mạch điều trị vì bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm 18,3% tổng số lượt bệnh nhân vào điều trị

[14] Trong khi đó trường hợp phát hiện đầu tiên tại viện Tim mạch Quốc gia là vào những năm 50 Như vậy nhóm bệnh lý mạch vành cũng đang có xu hướng gia tăng.

Ngoài ra chúng tôi gặp 10,3% do bệnh cơ tim, 4,5% do bệnh tim bẩm sinh và do nguyên nhân khác chỉ chiếm dưới 1%.

DIỄN BIẾN TRONG 6 THÁNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Qua theo dõi 556 bệnh nhân trong 6 tháng chúng tôi thấy có 68 trường hợp tử vong chiếm 12,2% Trong đó 58 (85,3%) trường hợp tử vong do nguyên nhân tại tim, 10 trường hợp tử vong còn lại chủ yếu là do nguyên nhân tai biến mạch não Tuy nhiên khi chia nhóm tử vong do tim thành 2 nhóm đột tử và suy bơm thì chúng tôi thấy tử vong do đột tử chiếm đa số 36 trường hợp chiếm 62%, nhóm suy bơm có 22 trường hợp chiếm 38% Khi nghiên cứu tỷ lệ tái nhập viện chúng tôi thấy có 35,1% số bệnh nhân phải vào nhập viện lại trong đó có 5 bệnh nhân phải vào nhập viện lại tới 4 lần Kết quả của chúng tôi cũng khá tương đồng so với một số nghiên cứu khác trên thế giới

Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện trong một số nghiên cứu

Tỷ lệ tái nhập viện

4.2.2 Diễn biến sống còn theo thời gian

Biểu đồ 3.5 cho chúng ta thấy diễn biến tử vong chung của 68 bệnh nhân trong 6 tháng Đường cong dốc xuống rất sâu ở tháng thứ nhất chứng tỏ tử vong diễn ra chủ yếu ở tháng thứ nhất sau khi nhập viện.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33 trường hợp tử vong trong tháng thứ nhất chiếm gần 50% tử vong chung Điều này có thể lý giải là doViện Tim mạch là tuyến cuối cùng của cả nước về các bệnh lý tim mạch nên có rất nhiều bệnh nhân suy tim nặng giai đoạn cuối vào điều trị Đây cũng là nhóm tử vong nhiều nhất và sớm nhất Sang các tháng tiếp theo vẫn liên tục có bệnh nhân tử vong ở các mức độ suy tim (NYHA II, III,

IV) Sau 6 tháng có 68 bệnh nhân tử vong chiếm 12,2%, và tỷ lệ sống còn chung là 87,8%.

KẾT QUẢ TIÊN LƯỢNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU BẰNG

4.3.1 Điểm MUSIC của các đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.6 diễn tả điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) của 556 bệnh nhân lúc nhập viện Qua đó ta thấy.

- Điểm M1: dao động từ 0 đến 37 điểm, điểm trung bình là 18,3 ± 8,3 đỉnh cao nhất ở vị trí 21 điểm có 54 bệnh nhân chiếm 9,7% Qua xử lý số liệu chúng tôi thấy có 51% số bệnh nhân đạt điểm từ (15 – 25).

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi có từ 40% đến 50% số bệnh nhân đạt điểm từ (15 -25), đây là số điểm tương đối cao điều đó cho thấy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu những bệnh nhân suy tim mức độ vừa và nặng.

4.3.2 Giá trị của thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) Độ chính xác của một xét nghiệm hay một thang điểm tiên lượng được đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC Nếu diện tích đó bằng 1 thì phương pháp đó là rất tốt, nếu diện tích đó bằng 0,5 thì phương pháp đó không có giá trị Ta có thể xác định đơn giản độ chính xác của phương pháp đó dựa vào hệ thống điểm sau [15]

Như vậy qua biểu đồ 3.7 ta thấy

Do đó cả 4 thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) đều có giá trị tiên lượng cho bệnh nhân suy tim ở mức độ khá tốt.

Qua biểu đồ 3.8 chúng tôi nhận thấy khả năng phân tầng của thang điểm M1, M4 không mạnh và không ổn định bằng thang điểm M2, M3 Bởi vì tỷ lệ tử vong luôn tăng tuyến tính với điểm M2, M3 Trong khi đó ở thang điểm M1, tỷ lệ tử vong ở nhóm có điểm M1 từ 36 đến 40 là 40%, lại thấp hơn so với tỷ lệ tử vong ở nhóm có điểm M1 từ 31 đến 35 là 50% Trong thang điểm M4, tỷ lệ tử vong ở nhóm có điểm M4 từ 16 đến 20 là 7,4% lại thấp hơn tỷ lệ tử vong ở nhóm có điểm M4 từ 11 đến 15 là 9,4%, tỷ lệ tử vong ở nhóm điểm M4 từ 26 đến 30 là 17,6% lại thấp hơn tỷ lệ tử vong ở nhóm có điểm M4 từ 21 đến 25 là 23,4%.

Theo nhận định của tác giả, cũng như của nhiều tác giả khác trên thế giới, việc tính toán một cách chính xác khả năng xuất hiện biến cố (tử vong) cho từng bệnh nhân suy tim dựa trên một thang điểm tiên lượng là rất khó

[37], [38] Có lẽ là do việc sử dụng khái niệm nguy cơ tử vong (vốn biến thiên từ 0 đến 1) để xác định tình trạng sống chết chỉ có thể là 0 hoặc 1 mà thôi, mặt khác khả năng xuất hiện biến cố tử vong của một bệnh nhân suy tim không những phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ lúc nhập viện mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nữa như (nguyên nhân suy tim, tuổi tác, kết quả điều trị của từng trung tâm, sự tuân thủ điều trị của từng bệnh nhân ) Vì vậy tác giả không đưa ra điểm cắt nào để khẳng định sự xuất hiện biến cố cho người bệnh, mà qua quá trình phân tích tác giả chỉ đưa ra mốc điểm là 20 để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân suy tim mà thôi Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng không đưa ra điểm cắt nào để khẳng định sự xuất hiện biến cố (tử vong) cho bệnh nhân suy tim

4.3.3 Liên quan giữa điểm MUSIC và tử vong

- Điểm M1: Nhìn vào bảng 3.4 chúng tôi thấy trong 68 bệnh nhân tử vong thì có tới 56 (82%) bệnh nhân có điểm M1 trên 20 điểm và chỉ có 12(18%) bệnh nhân có điểm M1 dưới 20 điểm Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có điểm M1 trên 20 là 20,7% cao hơn nhóm có điểm M1 dưới 20 điểm (chỉ có 4,2%) Như vậy có sự liên quan giữa điểm M1 và tử vong Khi tiến hành phân tích mối liên quan chúng tôi thấy bệnh nhân suy tim có điểm M1 trên 20 thì nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng cao gấp 4,9 lần bệnh nhân suy tim mà có điểm M1 dưới 20 điểm Mặt khác khi theo dõi diễn biến tử vong của hai nhóm trong vòng 6 tháng (biểu đồ 3.9) chúng tôi thấy Tỷ lệ sống còn của nhóm có điểm M1 trên 20 điểm sau 6 tháng là 79,3% và của nhóm dưới

20 điểm là 95,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy

20 điểm được coi là một mốc để phân loại bệnh nhân nặng.

- Điểm M2: Qua bảng 3.4 chúng tôi thấy trong 68 bệnh nhân tử vong thì có tới 52 (76%) bệnh nhân có điểm M2 trên 20 điểm và chỉ có 16 (24%) bệnh nhân có điểm M2 dưới 20 điểm Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có điểm M2 trên 20 là 22,3% cao hơn nhóm có điểm M2 dưới 20 điểm (chỉ có5%) Như vậy có sự liên quan giữa điểm M2 và tử vong Khi tiến hành phân tích mối liên quan chúng tôi thấy bệnh nhân suy tim có điểm M2 trên 20 thì nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng cao gấp 4,5 lần bệnh nhân suy tim mà có điểm M2 dưới 20 điểm Mặt khác khi theo dõi diễn biến tử vong của hai nhóm trong vòng 6 tháng (biểu đồ 3.9) chúng tôi thấy Tỷ lệ sống còn của nhóm có điểm M2 trên 20 điểm sau 6 tháng là 77,7% và của nhóm dưới 20 điểm là 95,0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy 20 điểm được coi là một mốc để phân loại bệnh nhân nặng.

- Điểm M3: Qua bảng 3.4 ta thấy trong 68 bệnh nhân tử vong thì có tới

59 (87%) bệnh nhân có điểm M3 trên 20 điểm và chỉ có 9 (13%) bệnh nhân có điểm M3 dưới 20 điểm Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có điểm M3 trên 20 là 20,6% cao hơn nhóm có điểm M3 dưới 20 điểm (chỉ có 3,3%) Như vậy có sự liên quan giữa điểm M3 và tử vong Khi tiến hành phân tích mối liên quan này chúng tôi thấy bệnh nhân suy tim có điểm M3 trên 20 thì nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng cao gấp 6,1 lần bệnh nhân suy tim mà có điểm M3 dưới 20 điểm Mặt khác khi theo dõi diễn biến tử vong của hai nhóm trong vòng 6 tháng (biểu đồ 3.9) chúng tôi thấy Tỷ lệ sống còn của nhóm có điểm M3 trên 20 điểm sau 6 tháng là 79,4% và của nhóm dưới 20 điểm là 96,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy 20 điểm được coi là một mốc để phân loại bệnh nhân nặng.

- Điểm M4: Qua bảng 3.4 ta thấy trong 68 bệnh nhân tử vong thì có tới

47 (69%) bệnh nhân có điểm M4 trên 20 điểm và chỉ có 21 (31%) bệnh nhân có điểm M4 dưới 20 điểm Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân có điểm M4 trên 20 là 24,9% cao hơn nhóm có điểm M4 dưới 20 điểm (chỉ có 5,7%) Như vậy có sự liên quan giữa điểm M4 và tử vong Khi tiến hành phân tích mối liên quan này chúng tôi thấy bệnh nhân suy tim có điểm M4 trên 20 thì nguy cơ tử vong trong vòng 6 tháng cao gấp 4,35 lần bệnh nhân suy tim mà có điểm M4 dưới 20 điểm Mặt khác khi theo dõi diễn biến tử vong của hai nhóm trong vòng 6 tháng (biểu đồ 3.9) chúng tôi thấy Tỷ lệ sống còn của nhóm có điểm M4 trên 20 điểm sau 6 tháng là 75,1% và của nhóm dưới 20 điểm là 94,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy 20 điểm được coi là một mốc để phân loại bệnh nhân nặng.

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả (theo dõi trong 44 tháng) cho thấy nhóm bệnh nhân suy tim có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trên 20 thì có nguy cơ tử vong cao gấp khoảng 4 lần nhóm bệnh nhân suy tim có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) dưới 20.

Như vậy mốc 20 điểm thực sự có giá trị giúp phân tầng bệnh nhân suy tim Bệnh nhân có mức điểm MUSIC > 20 điểm thì nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân có mức điểm MUSIC ≤ từ 4 đến 6 lần.

4.3.4 Hiệu lực của các thành phần trong thang điểm MUSIC

 Tương quan giữa tiền sử AVE và tử vong

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM MUSIC VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG KHÁC

4.4.1 Phân loại suy tim theo NYHA

Phân loại suy tim NYHA được Hội Tim mạch New York đưa ra từ năm

1964 dựa vào triệu chứng cơ năng và chia làm 4 độ (bảng 1.2) Đây là cách phân loại đơn giản, dễ áp dụng.

Qua bảng 3.15 chúng tôi thấy khi độ suy tim càng tăng thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trung bình càng tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả các p đều < 0,001 Đặc biệt khi suy tim độ IV thì điểm MUSIC trung bình trong cả bốn loại hình tiên lượng đều trên 20 điểm Như vậy độ suy tim theo NYHA có liên quan với điểm MUSIC

4.4.2 Đường kính thất trái cuối tâm trương Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) phản ánh mức độ giãn buồng tâm thất trái Dd càng lớn thì suy tim càng nặng Dd ở người bình thường không vượt quá 50mm Chúng tôi phân chia mức độ giãn của Dd ra làm 3 mức độ (≤ 50 mm; > 50 mm và ≤ 65 mm; và > 65 mm)

Qua bảng 3.16 chúng tôi thấy những bệnh nhân có Dd càng lớn thì điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) càng tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tất cả các p đều < 0,05 Khi Dd trên 65mm thì điểm MUSIC trung bình của cả bốn loại hình tiên lượng đều trên 20 điểm Như vậy có sự liên quan giữa đường kính thất trái cuối tâm trương và điểm MUSIC.

Tần số tim ở người lớn bình thường từ 60 đến 70 chu kỳ/phút, khi tần số tim quá nhanh sẽ làm ngắn thời kỳ đổ đầy tâm trương dẫn đến làm giảm cung lượng tim, khi tần số tim quá chậm cũng sẽ làm giảm cung lượng tim. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa tần số tim và thang điểm MUSIC.

Qua xử lý số liệu chúng tôi thấy, tần số tim trung bình là 93,83 ± 13,84 chu kỳ/phút, thấp nhất là 50 chu kỳ/phút, cao nhất là 160 chu kỳ/phút Chúng tôi không gặp trường hợp nào có tần số tim dưới 50 chu kỳ/phút Vì vậy chúng tôi lấy mốc 100 chu kỳ/phút để phân loại tần số tim.

Từ kết quả trong bảng 3.17 chúng tôi thấy, nhóm bệnh nhân có tần số tim trung bình > 100 chu kỳ/phút thì có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) lớn hơn nhóm bệnh nhân có tần số tim ≤ chu kỳ/phút, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy tần số tim > 100 chu kỳ/phút có liên quan đến thang điểm MUSIC.

Huyết áp tâm thu (HATT) của người lớn bình thường từ 100 đến

120 mmHg, khi HATT dưới 90 mmHg được gọi là tụt huyết áp, khi HATT ≥ 140 mmHg thì gọi là tăng huyết áp Tụt huyết áp là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim [32] Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành phân chia HATT thành ba nhóm (HATT < 90 mmHg; 90 mmHg ≤ HATT

Qua bảng 3.18 chúng tôi thấy, nhóm bệnh nhân suy tim có HATT < 90 mmHg thì có điểm MUSIC (M1, M2, M3) trung bình là cao nhất so với hai nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kể cả trong tiên lượng đột tử thì nhóm có HATT < 90 mmHg vẫn có điểm M4 cao nhất mặc dù khi so sánh với nhóm có HATT trong giới hạn bình thường thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều này có thể được giải thích là do những bệnh nhân suy tim trong nhóm có HATT < 90 mmHg thường là những bệnh nhân suy tim nặng với chức năng tim đã suy giảm nhiều, vì vậy điểm MUSIC thường cao Như vậy có sự liên quan giữa tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg) với thang điểm MUSIC

Chỉ số tim ngực là một trong những thông số phản ánh mức độ giãn các buồng tim Chỉ số tim ngực của người bình thường không vượt quá 0,5 Chỉ số tim ngực càng tăng thì suy tim càng nặng Nghiên cứu của Giamouzis và cộng sự cho thấy, khi chỉ số tim/ngực > 0,5 sẽ làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim [30] Xuất phát từ lý do đó, chúng tôi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số tim ngực và thang điểm MUSIC.

Chúng tôi thu thập được kết quả chụp phim Xquang tim phổi của 465 bệnh nhân trong tổng số 556 bệnh nhân Từ kết quả trong bảng 3.19 chúng tôi thấy, chỉ số tim ngực càng tăng thì có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) tương ứng càng tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Đặc biệt khi chỉ số tim ngực > 0,7 thì có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) trung bình đều

> 20 điểm Như vậy có sự liên quan giữa chỉ số tim ngực và điểm MUSIC.

4.4.6 Mức độ tái nhập viện

Số lần tái nhập viện phản ánh mức độ nặng của bệnh nhân suy tim, suy tim càng nặng thì số lần tái nhập viện vì tình trạng mất bù nhiều hơn Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ tái nhập viện và thang điểm MUSIC.

Qua kết quả trong bảng 3.20 chúng tôi thấy:

- Nhóm bệnh nhân có điểm M4 > 20 thì nguy cơ tái nhập viện gấp 1,2 lần so với nhóm bệnh nhân có điểm M4 ≤ 20 Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với (RR: 0,9 – 1,5) và p > 0,05 Điều này có thể lý giải do thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn nên không phản ánh một cách chính xác được mức độ tái nhập viện của bệnh nhân

BÀN LUẬN VỀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM MUSIC

Thang điểm MUSIC được hình thành từ năm 2008 với mục đích ban đầu nhằm đưa ra một phương pháp đơn giản giúp tiên lượng tử vong cho bệnh nhân suy tim mạn, bao gồm những yếu tố dễ đánh giá và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng, với tiêu chí chính là tiên lượng tử vong do tim Tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu, các tác giả nhận thấy thang điểm MUSIC còn có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong theo từng nhóm nguyên nhân (suy bơm, đột tử) cũng như tiên lượng tử vong chung ở bệnh nhân suy tim Thang điểm MUSIC nói chung bao gồm 10 thành phần như đã trình bày trong (bảng 1.6). Ứng với mỗi loại hình tiên lượng, thang điểm MUSIC sẽ có những thành phần khác nhau (Trong tiên lượng tử vong chung, thang điểm M1 có 9 thành phần Trong tiên lượng tử vong do tim, thang điểm M2 có 8 thành phần. Trong tiên lượng tử vong do suy bơm, thang điểm M3 có 6 thành phần Trong tiên lượng đột tử, thang điểm M4 có 5 thành phần) Như vậy thang điểm MUSIC đã cho chúng ta một cái nhìn khá khái quát về tình trạng người bệnh lúc nhập viện để nhằm đánh giá tiên lượng bệnh.

Qua nghiên cứu và đánh giá 556 bệnh nhân suy tim nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia bằng thang điểm MUSIC chúng tôi nhân thấy: Thang điểm MUSIC thực sự có giá trị trong tiên lượng tử vong cho bệnh nhân suy tim trong vòng 6 tháng Bệnh nhân có điểm MUSIC càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao Bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) > 20 điểm thì nguy cơ tử vong trong các loại hình tiên lượng tương ứng sẽ cao gấp 4 đến

6 lần bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) ≤ 20 điểm Tuy nhiên khả năng phân tầng của thang điểm M2 trong tiên lượng tử vong do tim và thang điểm M3 trong tiên lượng tử vong do suy bơm thì mạnh hơn thang điểm M1 trong tiên lượng tử vong chung và thang điểm M4 trong tiên lượng đột tử.

Thang điểm MUSIC bao gồm chủ yếu các yếu tố cận lâm sàng (điện tâm đồ, siêu âm tim, sinh hóa máu) và tiền sử bệnh, chưa quan tâm tới các yếu tố lâm sàng Tuy nhiên qua quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, thang điểm MUSIC còn có sự liên quan chặt chẽ với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác như: độ suy tim NYHA, đường kính thất trái cuối tâm trương, tần số tim > 100 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, chỉ số tim ngực và mức độ tái nhập viện.

Tóm lại, thang điểm MUSIC không những có giá trị tiên lượng bệnh nhân suy tim trong 44 tháng mà còn có giá trị tiên lượng bệnh nhân trong vòng 6 tháng Điều này giúp các bác sỹ phân loại bệnh nhân được thường xuyên hơn, qua đó giúp quản lý và theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ hơn.

Bước đầu tìm hiểu giá trị của thang điểm MUSIC trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Cả bốn loại hình tiên lượng của thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) đều có giá trị trong tiên lượng tử vong cho bệnh nhân suy tim mạn trong vòng 6 tháng ở mức độ khá tốt Với:

- Bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) > 20 điểm thì nguy cơ tử vong trong 6 tháng cao gấp 4 đến 6 lần so với bệnh nhân có điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) ≤ 20 điểm.

- Khả năng phân tầng của thang điểm M2 trong tiên lượng tử vong do tim và thang điểm M3 trong tiên lượng tử vong do suy bơm thì cao hơn khả năng phân tầng của thang điểm M1 trong tiên lượng tử vong chung và thang điểm M4 trong tiên lượng đột tử.

- Trong thang điểm MUSIC những thành phần có giá trị tiên lượng là: Tiền sử AVE, EF ≤ 35%, rung nhĩ, NTT/T hoặc NNTKBB, Na + /máu ≤ 138 mEq/l, NT-proBNP > 1000 ng/l, Troponin máu > 0,01 ng/ml.

2 Thang điểm MUSIC (M1, M2, M3, M4) có liên quan đến một số yếu tố tiên lượng khác như: Độ suy tim theo NYHA, đường kính thất trái cuối tâm trương, tần số tim > 100 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, chỉ số tim/ngực và số lần tái nhập viện.

1 Nguyễn Thị Thu Dung, Đặng Vạn Phước (2009), “Mối tương quan giữa N-terminal pro-BNP với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của suy tim theo trường môn tim mạch/hội tim Hoa Kỳ”, Chuyên đề tim mạch học, số 11/2009, Tr 25-30.

2 Phạm Tử Dương, Phạm Nguyên Sơn (2006): Suy tim Nhà xuất bản y học.

3 Nguyễn Văn Đích (2008), “Dấu sinh học trong suy tim”, Y dược khoa lâm sàng, Báo Y Dược ngày nay,5,Tr 17.

4 Châu Ngọc Hoa (1999), “Dịch tễ học suy tim”, Y học TP Hồ Chí

5 Đỗ Quốc Hùng, Vũ Kim Chi, Phạm Như Hùng (1997), “Tìm hiểu giá thành và hiệu quả điều trị các thuốc điều trị suy tim”, Công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, tập 2 tr 342-348.

6 Chu Thị Thu Hương (2005), “Tìm hiểu rối loạn tâm lý ở bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa khóa 1999 – 2005.

7 Nguyễn Phú Kháng (2001), “suy tim mạn tính”, lâm sàng tim mạch,

Nhà xuất bản y học, Tr 135 – 138.

8 Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: cập nhật (2008).

9 Khuyến cáo số 02 (1998) của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam

(1998): Phân độ suy tim. http://bacsidakhoa.com/diendan/showthread.php?t38

10 Phạm Trần Linh (2010), “Hưởng ứng ngày tim mạch thế giới”, Báo sức khoẻ đời sống, số 153(2826). http://www.medlatec.vn/medlatec/Viewcontent.jsp? item_id$02.0&phanloai=YkhoaMedlatec

12 Võ Phụng, Võ Tam (2009), “Các phương pháp thăm dò chức năng thận”, Giáo trình nội khoa sau đại học bệnh thận – tiết niệu Nhà xuất bản Đại học Huế Tr 43 – 55.

13 Trần Đỗ Trinh (2002), "Suy tim", Bách khoa thư bệnh học tập1 Nhà xuất bản y học 2002, Tr 378 – 380.

14 Phạm Việt Tuân (2008), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 – 2007”, Luận văn thạc sy y học.

15 Nguyễn Văn Tuấn (2009), “Diễn giải nghiên cứu tiên lượng ROC”,

Chuyên đề tim mạch học, số 11/2009, Tr 58 – 64.

16 Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2007): “Suy tim” Thực hành bệnh tim mạch Nhà xuất bản y học 393-428.

17 Abella, J P; Myers, J N FACSM; Yamazaki, T; et al “A multivariate risk score based on cardiopulmonary excercise testing in chronic heart failure”, Medicine & Science in Sport & Exercise, Volume 35(5) supplement 1, May 2003, p S 143.

18 Adlam D Silcocks P Sparrow N (2005), “Using BNP to develop a risk score for heart failure in primary care” European Heart Journal. 26(11):1086-93, 2005 Jun.

19 Arend Mosterd, Arno W Hoes (2007) “Clinical epidemiology of heart failure”, Heart 2007(93), 1137-1146. of the American Medical Directors Association 9(8):580-5, 2008 Oct

21 Bayes-Genis, Antoni Vazquez, Rafael Puig, Teresa et al (2007),

“Left atrial enlargement and NT-proBNP as predictors of sudden cardiac death in patients with heart failure” European Journal of Heart

22 Bouvy ML Heerdink ER Leufkens HG Hoes AW (2003),

“Predicting mortality in patients with heart failure: a pragmatic approach”, Heart 2003,(89): 605-609.

23 C Fisher, C Berry, L Blue, J J Morton, J McMurray (2003), “N- terminal B type Natriuretic peptide, but not the new putative cardiac hormon relaxin, predicts prognosis in patients with chronic heart failure” Heart 2003; 89: 879-881.

24 Dariush Mozaffarian et al (2009), “Prediction of Mode of Death in

Heart failure The Sheattle Heart Failure Model”, Ciculation 2007; 116: 392-398.

25 Davies, L C Francis, D P Piepoli, M Scott, A C Ponikowski, P et al (2000),“Chronic heart failure in the elderly: value of cardiopulmonary exercise testing in risk stratification.” Heart. 83(2):147-51, 2000 Feb.

26 Dunlay SM Gerber Y Weston SA et al (2009), “Prognostic value of biomarkers in heart failure: application of novel methods in the community”, circulation heart failure 2009 Sep;2(5):387-8.

27 Felker GM Hasselblad V Hernandez AF O'Connor CM (2009).

“Biomarker-guided therapy in chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.”, American Heart Journal 158(3):422-30,

2009 Sep does not change with advancing age.”, Heart 95(10):825-9, 2009 May.

29 Gardner, R S Ozalp, F et al (2003) “N-terminal pro-brain natriuretic peptide A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure” European Heart Journal 24(19):1735-1743.

30 Giamouzis, Grigorios Sui, Xuemei Love, Thomas E et al (2008), “

A propensity-matched study of the association of cardiothoracic ratio with morbidity and mortality in chronic heart failure” American

31 Hartmann F Packer M Coats AJ et al (2004), “Prognostic impact of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe chronic congestive heart failure: a substudy of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) trial”, Circulation. 110(13):1780-6, 2004 Sep 28.

32 Huynh BC Rovner A Rich MW (2006), “Long-term survival in elderly patients Hospitalized for heart failure” Archives of Internal

33 Ishii J Nomura M Nakamura Y et al (2002) “Risk stratification using a combination of cardiac Troponin T and brain natriuretic peptide in patients hospitalized for worsening chronic heart failure.” American

34 Karl swedberg et al (2005) “Guidelines for diagnosis and treatment of chronic heart failure: ESC guidelines” European Heart Journal. 2005(26):1115-1140.

35 Kenneth Dickstain Alain Cohel-Solal et al (2008), “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic Heart Failure2008” European Heart Journal 2008(29):2388-2442.

Recenti Progressi in Medicina 99(10):505-8, 2008 Oct.

37 Levy WC Mozaffarian D Linker DT et al (2006), “The Seattle Heart failure mode prediction of survival in Heart Failure” Circulation 2006. (113): 1424 – 1433.

Tiêu đề	Tìm hiểu giá trị của thang điểm MUSIC trong tiên lượng bệnh nhân suy tim mạn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Trường học	Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	luận văn

Định dạng
Số trang	100
Dung lượng	627,81 KB