Giá trị của thang điểm bisap trong tiên lượng độ nặng và tử vong của viêm tụy cấp

TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018 1 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BISAP TRONG TIÊN LƯỢNG ĐỘ NẶNG VÀ TỬ VONG CỦA VIÊM TỤY CẤP Trần Thị Tuyết Ly*, Kha Hữu Nhân, Phạm Văn Lình Trường Đại Học Y Dược Cần Th[.]

TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BISAP TRONG TIÊN LƯỢNG ĐỘ NẶNG VÀ TỬ VONG CỦA VIÊM TỤY CẤP Trần Thị Tuyết Ly*, Kha Hữu Nhân, Phạm Văn Lình Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ *Email: tuyetly35@gmail.com TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán sớm điều trị viêm tụy cấp (VTC) tỷ lệ tử vong VTC nặng cao từ 15-30% Thang điểm BISAP với giá trị cao tiên lượng độ nặng tử vong VTC nhiều tác giả nghiên cứu đề nghị ứng dụng Mục tiêu nghiên cứu: xác định giá trị thang điểm BISAP tiên lượng độ nặng tử vong VTC Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 44 bệnh nhân VTC nhập viện khoa Nội tiêu hóa - Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 05/2016-05/2018 Kết quả: Trong số 44 bệnh nhân, có 10 (22,7%) bệnh nhân VTC nặng, (4,5%) bệnh nhân tử vong Trong tiên lượng VTC nặng tử vong, diện tích đường cong BISAP 0,81 0,75 Tại điểm cắt BISAP tiên đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 70,0%, 88,2% 63,6%, 90,9% BISAP ≥ tiên lượng tử vong với giá trị 50,0%, 76,2%, 9,1% 97,0% Kết luận: BISAP thang điểm có giá trị tiên lượng VTC nặng tử vong 24 nhập viện Từ khóa: viêm tụy cấp (VTC), BISAP (Beside index severity in acute pancreatitis) ABSTRACT THE VALUE OF BISAP SCORE FOR PREDICTING SEVERITY AND MORTALITY IN ACUTE PANCREATITIS Tran Thi Tuyet Ly, Kha Huu Nhan, Pham Van Linh Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Although there has been much progress in early diagnosis and treatment of acute pancreatitis (AP), the mortality in severe acute pancreatitis remains high at 15-30% The BISAP score has a high value for Predicting Severity and Mortality in Acute Pancreatitis, which has been investigated and recommended by many authors Objective: Determine the Value of BISAP Score for Predicting Severity and Mortality in AP Materials and Method: A crosssectional descriptive study of 44 patients presenting with AP was admitted at Department of Internal Gastroenterology – Clinical Hematology in Can Tho Central General Hospital from May 2016 to May 2018 Results: Of the 44 patients, 10 (22.7%) patients developed severe acute pancreatitis (SAP), and (4.5%) patients died The area under the curven (AUC) of BISAP for predicting serverity and mortality in AP were 0.77, and 0.75 The sensitivity (Se), specificity (Sp), positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) of BISAP score, with a cut-off of in predicting SAP, were 70.0%, 88.2%, 63.6%, and 90.9%, respectively BISAP ≥ predicted mortality with sensitivity: 50.0%, specificity: 76.2%, PPV: 9.1%, and NPV: 97.0%, Conclusions: BISAP may be a valuable predictive tool of AP severity and mortality among patients with AP in the first 24 hours after admission Key words: acute pancreatitis (AP), BISAP (Beside index severity in acute pancreatitis) I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) cấp cứu nội ngoại khoa hay gặp Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn sớm điều trị, hai thập kỷ gần đây, tỷ lệ tử vong VTC nặng cao từ 15-30% [4], [5] Do đó, việc tiên lượng tình trạng bệnh TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018 bệnh nhân vô quan trọng nhằm giúp phát sớm biến chứng nặng nề, để từ có biện pháp can thiệp tức thời giúp giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng VTC Trước thang điểm Ranson (1974) APACHE II (1989), Imrie (1984), CTSI (Computed tomography severity index) 2004 sử dụng rộng rãi lâm sàng để đánh giá độ nặng VTC đòi hỏi nhiều thơng số, thời gian theo dõi kéo dài (ít 48 giờ), xét nghiệm theo dõi với chi phí cao, khó thực khoa lâm sàng thơng thường Gần đây, có thang điểm đề nghị để đánh giá sớm viêm tụy cấp có thang điểm BISAP 2008 Thang điểm BISAP đưa vào ứng dụng từ năm 2008, gồm thông số dễ dàng thu thập tuổi, tình trạng tri giác, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, BUN tràn dịch màng phổi [12] BISAP có giá trị cao việc tiên lượng độ nặng khả tử vong VTC, tốn ứng dụng dễ dàng [5], [6], [7] Hiện nay, Việt Nam thang điểm BISAP chưa nghiên cứu đầy đủ ứng dụng nhiều Riêng địa bàn thành phố Cần Thơ chưa có tác giả nghiên cứu thang điểm này, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: “Xác định giá trị thang điểm BISAP tiên lượng độ nặng tử vong VTC.” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân VTC nhập khoa Nội tiêu hóa – Hyết học lâm sàng, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ thời gian từ 05/2016 - 05/2018 Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân ≥ 16 tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán VTC Atlanta hiệu chỉnh 2012 bao gồm tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng gợi ý viêm tụy cấp, (2) amylase máu lipase máu tăng ≥ lần giới hạn bình thường, (3) hình ảnh học phù hợp chẩn đoán viêm tụy cấp CT scan bụng có cản quang Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân khơng có đủ xét nghiệm để đánh giá thang điểm BISAP; có bệnh nội khoa nặng ảnh hưởng đến số nghiên cứu như: suy thận mạn, bệnh nhiễm trùng kết hợp, viêm phổi, tràn dịch màng phổi; viêm tụy cấp sau làm ERCP; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Z(1−α ⁄2) × Sp × (1 − Sp) n= ε2 × (1 − p) từ tính cỡ mẫu tối thiểu 36 Chúng chọn mẫu phương pháp chọn mẫu thuận tiện - Nội dung nghiên cứu + VTC phân loại theo hệ thống phân loại dựa yếu tố định (Determinant based classification – DBC) VTC nặng: có hoại tử tụy nhiễm trùng suy tạng kéo dài Bảng Phân loại VTC theo hệ thống DBC [9] Hoại tử tụy (quanh tụy) Suy tạng Nhẹ Không Và Không Trung bình Vơ trùng Và/hoặc Thống qua Nặng Nhiễm trùng Hoặc Kéo dài Nguy kịch Nhiễm trùng Và Kéo dài TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018  Hoại tử tụy (quanh tụy) CT scan bụng có cản quang: vùng nhu mô tụy không tăng quang sau tiêm thuốc mô hoại tử quanh tụy Hoại tử tụy nhiễm trùng: bóng khí nằm mô hoại tử tụy quanh tụy kết cấy dương tính Mẫu cấy lấy từ mơ hoại tử FNA hướng dẫn hình ảnh học lấy từ dịch dẫn lưu lần đầu mẫu mô hoại tử cắt bỏ phẫu thuật [13]  Suy tạng điểm Marshall ≥ điểm quan (thận, hô hấp, tim mạch) theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh  Suy tạng: gọi thoáng qua phục hồi 48 giờ, kéo dài > 48 Bảng Hệ thống Marshall hiệu chỉnh [3] Cơ quan Hô hấp PaO2/FiO2 Điểm < 101 < 400 Thận Creatinin máu (μmol/l) (mg/dl) < 134 < 1,4 Tim mạch HATT (mmHg) > 90 30 1-400 134-169 1,4-1,8 201-300 101-200 170-310 1,9-3,6 311-439 3,6-4,9 < 90, đáp < 90, ứng dịch không đáp ứng dịch < 90 pH 439 > 4,9 < 90 pH < 7,2 + Thang điểm BISAP: đánh giá vòng 24 nhập viện Điểm BISAP: 0-5 điểm Bảng Thang điểm BISAP [5] Thang điểm BISAP BUN Rối loạn tri giác SIRS Tuổi Tràn dịch màng phổi Tiêu chí > 25mg/dl Glasgow < 15 điểm Có ≥ 2/4 tiêu chuẩn sau:  Nhiệt độ > 38oC < 36oC  Nhịp tim > 90 lần/phút  Nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32mmHg  Bạch cầu máu >12000/mm3 < 4000/mm3 > 60 Có tràn dịch hình ảnh học + Kết điều trị: chia nhóm  Tử vong (nặng xin xem tử vong)  Xuất viện - Phương pháp thu thập số liệu: bệnh nhân VTC thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đưa vào nghiên cứu, tính điểm BISAP 24 nhập viện Bệnh nhân phân thành VTC nặng không nặng (nhẹ trung bình) theo tiêu chuẩn DBC; tử vong (gồm tử vong bệnh viện bệnh nặng xin về) hay xuất viện Từ số liệu có được, vẽ đường cong ROC, xác định điểm cắt, tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương số BISAP tiên lượng VTC nặng tử vong - Phương pháp xử lý số liệu: số liệu mã hóa, nhập phân tích phần mềm SPSS 22,0 Sử dụng đường cong ROC để xác định giá trị tiên lượng mức độ nặng tử vong VTC, từ xác định điểm cắt, độ nhạy (ĐN), độ đặc hiệu (ĐĐH), giá trị tiên đoán âm (GTTĐA), giá trị tiên đoán dương (GTTĐD) dựa vào J = max(Se + Sp -1) với Se TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018 (sensitivity) độ nhạy Sp (specificity) độ đặc hiệu Chọn Se Sp cho J có số cao Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân VTC nhập khoa Nội tiêu hóa – Huyết học lâm sàng Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ thời gian từ tháng 05/2016 đến tháng 05/2018, ghi nhận kết sau: 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình 46,09 ± 15,63 Tỷ số nam/nữ 1,75/1 Nguyên nhân thường gặp gây VTC sỏi mật 31,8%, tăng triglycerid 15,9% rượu 13,6% Tất 44 bệnh nhân chụp CT scan bụng có cản quang Tỷ lệ hoại tử tụy 27,3% (12 bệnh nhân) Có (18,1%) bệnh nhân suy tạng kéo dài Số bệnh nhân VTC nặng 10 (22,7%), có bệnh nhân tử vong chiếm 4,5% 3.2 Giá trị thang điểm BISAP tiên lượng độ nặng tử vong VTC p = 0,004 p = 0,016 58.3% 62.5% p = 0,001 p = 0,442 100% 80% 50.0% 70.0% 60% 40% 20% 0% 41.7% Hoại tử tụy 37.5% Suy tạng kéo dài 50.0% BISAP ≥ BISAP 0,8) [1], [11], [14] Bảng Giá trị BISAP ≥ tiên lượng viêm tụy cấp nặng nghiên cứu Nghiên cứu Chúng Vũ Quốc Bảo Kumar S Vasudevan S ĐN (%) 70,0 66,7 71,4 84,1 ĐĐH (%) 88,2 98,7 95,7 91,9 GTTĐD (%) 63,6 80,0 83,3 91,1 GTTĐA (%) 90,9 97,4 91,7 85,5 Về giá trị thang điểm BISAP điểm cắt BISAP = tiên lượng VTC nặng chúng tơi tính độ nhạy (ĐN) 70%, độ đặc hiệu (ĐĐH) 88,2%, giá trị tiên TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018 đoán dương (GTTĐD) 63,6% giá trị tiên đoán âm (GTTĐA) 90,9% So sánh với nghiên cứu tác giả (bảng 5), nhận thấy nghiên cứu chúng tơi có ĐN ĐĐH tương đương với tác giả [2], [11] [14] Cũng giống phần lớn tác giả khác, thấy rằng, điểm cắt 3, BISAP có ĐN thấp độ đặc hiệu cao tiên đoán VTC nặng Bảng Giá trị BISAP ≥ tử vong viêm tụy cấp nghiên cứu Nghiên cứu Chúng Vũ Quốc Bảo Gao W Vasudevan S ĐN (%) 50,0 66,7 56,0 85,7 ĐĐH (%) 76,2 96,2 91,0 88,7 GTTĐD (%) 9,1 40,0 GTTĐA (%) 97,0 98,7 50,0 97,9 Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 4,5% Trong 50% có BISAP < 50% có BISAP ≥ Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trong tiên lượng tử vong, ghi nhận AUC BISAP tốt, đạt 0,75 (KTC 95%: 0,51-0,99) Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm cắt BISAP = 3, tiên lượng tử vong VTC có ĐN 50,0%, ĐĐH 76,2%, GTTĐD 9,1%, GTTĐA 97,0% Khi so sánh với nghiên cứu tác giả (bảng 6), nhận thấy nghiên cứu chúng tơi có ĐN ĐĐH thấp tác giả [2], [5], [11] Chúng ghi nhận: BISAP ≥ với ĐN thấp, ĐĐH GTTĐA cao giúp loại trừ bệnh nhân VTC nặng nhập viện điều trị VTC nhẹ Về khác biệt với nghiên cứu khác, nghĩ đến khả sau: (1) Các thay đổi lâm sàng đáng kể nghiên cứu ảnh hưởng đến độ xác điểm BISAP Ví dụ, tỷ lệ VTC nặng báo cáo y văn 10-20%, số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ lưu hành 10% 20% (2) Định nghĩa VTC nặng hầu hết nghiên cứu dựa phân loại Atlanta hiệu chỉnh, xác định tồn suy quan 48 xem VTC nặng Gần đây, VTC nặng công nhận rộng rãi suy tạng kéo dài (3) Tính khơng đồng thống kê ghi nhận, đặc biệt đánh giá kết VTC nặng Chỉ nửa số nhóm thiết kế nghiên cứu tiến cứu Các nghiên cứu hồi cứu giới hạn việc so sánh điểm BISAP với tiên lượng VTC nặng tử vong Mặc dù tất nghiên cứu tính tốn điểm BISAP vòng 24 sau nhập viện, khơng có nghiên cứu cho thấy thang điểm BISAP tính lúc nhập viện Các thử nghiệm kiểm tra cận lâm sàng chụp X quang phổi khó đạt nhập viện hầu hết bệnh viện, điều trì hỗn việc tính điểm BISAP (4) Vì cỡ mẫu nhỏ nên chúng tơi khơng thể tiến hành phân tích nhóm để so sánh khác biệt phân tích tổng hợp Corfield A P cộng [4] ghi nhận: phân nhóm có cỡ mẫu < 300, nguyên nhân rượu, dân số châu Á VTC nặng < 10%, điểm BISAP hiệu việc dự đốn tử vong VTC nặng Ở Mỹ nghiên cứu tất bệnh nhân vào viện chủ yếu sỏi mật nghiên cứu châu Á chủ yếu bao gồm bệnh nhân VTC rượu Đa số nghiên cứu cho thấy, số xác chẩn đoán mức độ nặng VTC rượu so với sỏi mật [4], [5] Chúng nghĩ cần có nghiên cứu sâu bảo đảm để làm rõ ảnh hưởng nguyên nhân đến giá trị tiên đốn hệ thống tính điểm V KẾT LUẬN TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 16/2018 Trong tiên lượng VTC nặng tử vong, diện tích đường cong BISAP 0,81 0,75 Tại điểm cắt BISAP tiên đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 70,0%, 88,2% 63,6%, 90,9% BISAP ≥ tiên lượng tử vong với giá trị 50,0%, 76,2%, 9,1% 97,0% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Quang Ân, Nguyễn Văn Chi (2014), "So sánh giá trị thang điểm BISAP APACHE II đánh giá viêm tụy cấp nặng bệnh nhân viêm tụy cấp vào khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y dược học quân sự, (3), tr.44-51 Vũ Quốc Bảo, Bùi Huy Hoàng (2013), "Giá trị thang điểm BISAP tiên lượng viêm tụy cấp", Tạp chí Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr.228-234 Banks P A., Bollen T L., Johnson C D., et al (2013), "Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus", Gut, 62 (1), p.102-111 Corfield A P., Cooper M J., Williamson R C., Mayer A D., McMahon M J., et al (1985), "Prediction of severity in acute pancreatitis: prospective comparison of three prognostic indices", Lancet, 2(8452), p.403-407 Gao W., Yang H X., Ma C E (2015), "The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and MetaAnalysis", PLoS One, 10 (6) Gompertz M., Fernandez L.(2012), "BISAP score as predictor of clinical outcome in acute pancreatitis Retrospective review of 128 patien", Rev Med Chil, 140 (8), p.977-983 Kim H.K, Cho Y.S.(2013), "Usefullness of the biside index for severity in acute pancreatitis in the early prediction of severity and mortality in acute pancreatitis", Pancreatitis, 42(3), p.483-487 Koziel D., Gluszek S., Matykiewicz J., Lewitowicz P., Drozdzak Z (2015), "Comparative analysis of selected scales to assess prognosis in acute pancreatitis", Can J Gastroenterol Hepatol, 29 (6), p.299-303 Layer P., Dellinger E P., Forsmark C E., Maravi-Poma E., et al (2013), "Determinantbased classification of acute pancreatitis severity International multidisciplinary classification of acute pancreatitis severity: the 2013 German edition", Z Gastroenterol, 51(6), p.544-550 10 Petrov M S.,(2010), "Classification of the severity of acute pancreatitis: how many categories make sense?", Am J Gastroenterol, 105 (1), p.74-76 11 Vasudevan S., Goswami P., Sonika U., Sreenivas V., et al (2018), "Comparison of Various Scoring Systems and Biochemical Markers in Predicting the Outcome in Acute Pancreatitis", Pancreas, 47(1), p.65-71 12 Wu B U., Johannes R S., Tabak Y.(2008), "The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study", Gut, 57(12), p.1698-1703 13 Xu X D., Wang Z Y., Wei F X., et al (2015), "Acute Pancreatitis Classifications: Basis and Key Goals", Medicine (Baltimore), 94(48) 14 Yadav J., Yadav S K., Kumar S., Baxla R G., et al (2016): "Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in an Indian population: a comparative study of the BISAP score, Ranson's score and CT severity index", Gastroenterol Rep (Oxf), 4(3), p.216-220 15 Zhang J., Shahbaz M., Fang R., Liang B., Gao C., et al (2014), "Comparison of the BISAP scores for predicting the severity of acute pancreatitis in Chinese patients according to the latest Atlanta classification", J Hepatobiliary Pancreat Sci, 21(9), p.689-694 (Ngày nhận bài: 03/8/2018- Ngày duyệt đăng: 14/9/2018) ... SỐ 16/2018 Trong tiên lượng VTC nặng tử vong, diện tích đường cong BISAP 0,81 0,75 Tại điểm cắt BISAP tiên đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm... Bảng Giá trị thang điểm BISAP điểm cắt tiên lượng VTC nặng tử vong BISAP VTC nặng Tử vong ĐN (%) 70,0 50,0 ĐĐH (%) 88,2 76,2 GTTĐD (%) 63,6 9,1 GTTĐA (%) 90,9 97,0 Nhận xét: Tại điểm cắt BISAP. .. phần lớn nghiên cứu tác giả cơng nhận BISAP thang điểm có giá trị tiên lượng VTC nặng (AUC > 0,8) [1], [11], [14] Bảng Giá trị BISAP ≥ tiên lượng viêm tụy cấp nặng nghiên cứu Nghiên cứu Chúng Vũ