Sơ lợc lịch sử nghiên cứu gãy xơng tầng giữa mặt
Lịch sử con ngời ghi chép lại cho thấy chấn thơng hàm mặt và gẫy XTGM đã đợc nhận biết từ thời kỳ cha có cách trị liệu hay chỉ chú ý đến những nguyên tắc sơ đẳng về ngoại khoa.
- Năm 1847 tác giả Golden Buck đã mô tả việc kết hợp xơng bằng phơng pháp luồn chỉ thép qua hai lỗ khoan ở hai đầu xơng gãy [29].
- Năm 1886, Hasmann là ngời đầu tiên cố định xơng hàm bằng nẹp bắt vít Loại nẹp này có các lỗ bắt vít và vít bằng nhau[37].
- Năm 1901, tác giả René Lefort qua thực nghiệm trên 35 sọ của xác chết sau đó đa ra nhận xét XHT có những đờng yếu và mô tả 3 đờng gãy của xơng hàm trên(Lefort I, Lefort II, Lefort III) [28]
- Năm 1942, Milton Adams đa ra khái niệm treo XHT bị gẫy vào cấu trúc x- ơng bên trên còn nguyên vẹn bằng chỉ thép [32].
- Năm 1950, Fryer mô tả kỹ thuật kết hợp đờng gãy xơng gò má bằng đinh Kirschner xuyên qua da[32].
- Năm 1973, Michelet là ngời báo cáo đầu tiên về cố định vững chắc xơng TGM[32].
- Năm 2004, Seth R Thaller và W Scott McDonald tái bản cuốn a Facial Trauma ” nêu chi tiết tổn thơng từng bộ phận trong chấn thơng hàm mặt, kỹ thuật kết hợp xơng gãy bằng nẹp vít[ 29].
- Năm 2006, nhóm tác giả Bailey B.J, Calhour K.H và cộng sự cho tái bản cuốn a Head and Neck Surgery – Oto laryngolory” - là tài liệu có giá trị nói về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xơng đầu mặt cổ [30]. ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTHM và gẫy XTGM:
- Năm 1972, Mai Đình Hng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp XTGM bằng phÉu thuËt [11].
- Năm 1992, tổng kết kinh nghiệm gần 30 năm thực tế giảng dạy và điều trị cấp cứu CTHM, Võ Thế Quang đã tái bản cuốn sách aCấp cứu RHM”,trong đó có cả một chơng nói về triệu chứng chính và cách xử trí cấp cứu gãy XHT [16].
- Năm 1994, Lâm Ngọc ấn công bố kết quả nghiên cứu về CTHM ở thành phố
Hồ Chí Minh (1975 – 1983) tác giả có nêu lên: nguyên nhân, tỷ lệ các loại và phơng pháp điều trị gãy XTGM [1].
- Năm 1999, Trần Văn Trờng – Trơng Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm (1988– 1998) về CTHM tại Viện RHM Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT [19].
Giải phẫu đại cơng xơng tầng giữa mặt
Xơng hàm trên
Hai XHT khớp với nhau ở đờng giữa, mỗi XHT đợc xem nh một hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm.
Hình 1.1: Xơng hàm trên nhìn từ mặt ngoài[ 41]
- Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dới ổ mắt đi qua.
- Mặt trớc: có lỗ dới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dới ổ mắt chui ra ngoài.
Ngang mức với răng nanh có hố nanh ở giữa là khuyết mũi, dới khuyết mũi là gai mũi trớc.
- Mặt sau (mặt dới thái dơng): lồi giống nh củ khoai gọi là lồi củ XHT có 4 –
5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua.
- Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trớc gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xơng khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
Hình 1.2: Xơng hàm trên nhìn từ mặt trong[ 41]
Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12cm 3
- Mặt trên: là nền ổ mắt.
- Mặt trớc: có hố nanh và lỗ dới ổ mắt cho thần kinh dới ổ mắt đi qua.
- Mặt sau: hớng vào hố chân bớm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau.
- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang.
- Đỉnh: đỉnh xoang hàm hớng về phía xơng gò má.
Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xơng trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trớc, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng.
Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dới là vòm miệng Trớc mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trớc và thần kinh bớm khẩu cái đi qua Phía trên và sau gai mũi có mào mũi.
Xếp thành hình cung, phía trớc có ống răng cửa.
Mỏm hàm trên – gò má:
Hình tháp, ngăn cách mặt trớc và mặt sau(mặt thái dơng) Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xơng gò má Các mặt trớc và sau liên tục với mặt trớc và dới của hố thái dơng.
Là xơng trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng Nó là giá đỡ chắc chắn của xơng gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xơng mũi XHT là x- ơng chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi Nó cùng với xơng gò má tạo nên sàn và bờ dới ổ mắt, cùng với xơng trán tạo nên bờ trong đờng vào ổ mắt Khi gãy XHT, tùy theo hớng của ngoại lực và vị trí gãy xơng mà các xơng kế cận với nó (xơng mũi, xơng gò má, xơng sàng và xơng lệ) có thể gãy kèm theo.
Xơng hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một đầu bám vào xơng, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy ít có khả năng di lệch thứ phát Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm của tầng giữa mặt đợc bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xơng Khi gãy XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xơng khác) đều có thể làm rách các cơ, và gây tổn thơng các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thơng trở nên phức tạp hơn. XHT là trụ bám của mi dới, môi trên và mũi ngoài Việc điều trị gãy xơng đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu các phần mềm này bị tổn th- ơng Khi thần kinh dới ổ mắt bị tổn thơng có thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và phần trớc cung răng bên tổn th- ơng Gãy XHT thờng gây tổn thơng sập xoang hàm trên, máu từ đờng gãy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim chụp xoang thấy hình xoang mờ Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị tụt xuống dới Nếu có tổn thơng hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển hình ở nhãn cầu nh: song thị, liệt mắt,giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố mắt.
Xơng gò má
Xơng gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xơng gò má và mỏm gò má của x- ơng thái dơng
Xơng GMCT là một xơng chính của khối xơng mặt, là thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt Là một xơng dày gồm 3 mặt , 2 mỏm khớp và 2 diện khớp:
+ Ba mặt của xơng gò má là:
- Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má.
- Mặt thái dơng (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò má thái dơng là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dơng.
- Mặt ổ mắt: tạo nên phần dới ngoài của ổ mắt Có 1-2 lỗ gò má-ổ mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xơng là nhánh gò má thái dơng và nhánh gò má mặt
+ Hai mỏm của xơng gò má là mỏm trán và mỏm thái dơng
- Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má của xơng trán ở sát trần ổ mắt.
- Mỏm thái dơng: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xơng thái dơng ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má).
- Diện khớp với xơng hàm trên là mặt đáy của thân xơng gò má tiếp khớp với xơng hàm trên bằng 1 khớp phẳng.
- Diện tiếp khớp với xơng bớm tạo nên bờ sau của ổ mắt
Hình 1.3: Giải phẫu xơng gò má [10]
- Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xơng gò má bảo vệ cho nhãn cầu.
- Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể.
- Dẫn truyền lực nhai lên sọ.
- Là nơi bám của nhiều cơ nh cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên Tạo đờng đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má.
Mũi, xơng mũi
Mũi : gồm có hốc mũi xơng, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi.
- Hốc mũi xơng: hai hố mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có bốn thành:
+ Thành trên hay vòm mũi.
+ Thành dới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng đợc cấu tạo nên ở 2/3 trớc bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xơng khẩu cái (mảnh ngang).
+ Thành trong hay vách mũi.
+ Thành ngoài đợc tạo nên bởi xơng sàng, XHT, xơng lệ, xơng khẩu cái và ch©n bím.
Xơng mũi : hai xơng mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đờng giữa mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT.
Các xơng khác
Xơng lệ : ở mặt trong ổ mắt, có hình nh một móng tay, gồm hai mặt bốn bờ, bờ trớc khớp với mỏm lên XHT.
Xơng xoăn dới : có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dới) Bờ trên khớp ở đầu trớc với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xơng khẩu cái.
Xơng lá mía : là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt, bốn bờ, bờ trớc, bờ sau, bờ trên, bờ dới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của XHT và phần ngang xơng khẩu cái.
Xơng khẩu cái : có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang.
Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài) Mặt ngoài tiếp khớp với lồi củ XHT Có 4 bờ: (trớc, sau, dới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT.
Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dới) và 4 bờ (ngoài, trong, trớc,sau), bờ trớc tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT.
ổ mắt
- ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trớc, trục hơi chếch từ trớc vào trong; kÝch thíc: s©u 42 – 52mm, réng 40mm, cao 35mm.
- Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dới ổ mắt ( thuộc XHT).
- Chỏm: tơng ứng với khe bớm phần rộng.
- Thành dới (nền ổ mắt): do XHT, xơng gò má, diện ổ mắt của khẩu cái tạonên, có rãnh dới ổ mắt thuộc XHT chạy qua
- Thành trong: do mỏm lên XHT, xơng lệ, xơng giấy, thân xơng bớm tạo thành, có rãnh mũi lệ.
- Thành trên hay vòm ổ mắt.
- Thành ngoài: do cánh lớn xơng bớm, mỏm ổ mắt xơng gò má và xơng trán tạo thành.
- Bờ hay góc: gồm bờ trên, bờ dới, bờ trong, bờ ngoài.
Hệ thống xoang
- Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dới hốc mắt và trên vòm miệng
- Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhng đợc niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang Đáy xoang liên quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên.
Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xơng sàng, mỗi khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
- Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dới xơng trán, trên XHT và trên xơng bớm.
Xoang trán : Hình tháp có bốn mặt
- Mặt trớc là mặt phẫu thuật.
- Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.
- Mặt trong là vách xơng mỏng ngăn cách giữa hai xoang.
- Mặt dới ở trên trần ổ mắt.
Mạch máu cung cấp
Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động mạch mặt và động mạch hàm trong.
Cấu trúc xà- trụ của tầng giữa mặt
Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xơng để xác định vùng sức chống đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xơng mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên. + Trụ nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt.
+ Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xơng gò má tới khớp gò má trán. + Trụ chân bớm – hàm nối lồi củ XHT và chân bớm khẩu cái. Thêm vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ ngang) Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang chÊn.
+ Xà trên là xơng trán.
+ Xà trên ngoài là xơng gò má- cung tiếp.
+ Xà giữa là bờ dới ổ mắt.
+ Xà dới là cung ổ răng hàm trên.
Hình 1.4: Cấu trúc xà- trụ của tầng mặt giữa[32]
Theo các quan điểm này, các xơng TGM tạo thành một khung cứng có khả năng chống đỡ các lực thẳng đứng và lực ngang mà bộ mặt phải chịu trong các chấn thơng Điều này cho phép giải thích đợc các tổn thơng gãy XTGM.
Chấn thơng gãy XTGM trớc đây và ngày nay có nhiều thay đổi về tính chất và mức độ tổn thơng Đã có rất nhiều ý kiến khác nhau trong cách phân loại gãy xơng vùng này.
Cách phân loại cổ điển thờng dựa theo giải phẫu từng xơng:
Ginestet [7] mô tả các gãy từng phần XHT gồm có: gãy mỏm lên XHT, gãy lún hố nanh, gãy bờ dới và sàn ổ mắt, gãy xơng ổ răng.
Lefort đã thực hiện thực nghiệm trên các thi thể và đã cho ra một cách phân loại gãy XHT đơn giản mà phân loại này đợc giải thích đầy đủ về mặt giải phẫu Các tổn thơng gãy xơng này nằm trong ở những khu vực xung yếu, nghĩa là ở giữa các trụ và xà Gồm 3 kiểu gãy Lefort [6]
- Gẫy Lefort I: Do lực sang chấn mạnh hớng theo chiều trớc sau tại vùng cung răng hàm trên còn gọi là đờng gãy Guerine Đờng gãy nằm ngang, chạy phía trên của xà dới
+ Đờng gẫy ngoài: Đờng gẫy bắt đầu từ phần dới hốc mũi đi sang 2 bên ngang trên các cuống răng, đi dới và cách đờng nối gò má - hàm trên 1,5cm, cắt ngang qua lồi củ XHT và 1/3 dới xơng chân bớm ngoài.
+ Đờng gẫy trong: Gẫy 1/3 dới xơng lá mía (hay vách ngăn mũi).
- Gẫy Lefort II: Do lực đánh mạnh từ trớc ra sau hoặc từ dới lên trên Đ- ờng gãy nằm ở giữa các xà dới và giữa.
+ Đờng gẫy ngoài: đi qua giữa xơng chính mũi, cắt mỏm lên XHT, qua xơng lệ ra ngoài cắt bờ dới hốc mắt hoặc qua lỗ dỡi ổ mắt, rồi đi dới xơng gò má đi ra sau qua lồi củ XHT, song song với đờng gẫy Lefort I nhng cao hơn và cắt qua 1/3 giữa xơng chân bớm ngoài.
+ Đờng gẫy trong: đi qua giữa xơng vách ngăn mũi ở giữa xơng xoăn giữa và xơng xoăn dới Gẫy Lefort II cung tiếp còn nguyên vẹn.
- Gẫy Lefort III (gẫy tách rời sọ mặt cao, trên xơng gò má): do lực đập mạnh từ trớc ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm gãy rời tầng giữa mặt ra khỏi sọ, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng Có 4 đờng gẫy:
- Đờng 1: đi qua xơng chính mũi ở cao sát chỗ nối trán mũi chạy dọc vách trong ổ mắt đến mỏm lên XHT, qua xơng lệ, xơng giấy tới khe bớm cắt qua 1/3 trên xơng chân bớm ngoài.
- Đờng 2: chạy tiếp góc ngoài khe bớm tới vách ngoài ổ mắt nơi tiép giáp nối xơng trán và gò má (mấu mắt ngoài).
- Đờng 3: cắt rời xơng tiếp gò má.
- Đờng 4: gẫy qua 1/3 trên xơng lá mía, sát nền sọ, có thể ảnh hởng tới lá sàng, rách màng não cứng và nớc não tủy có thể qua đó chảy ra.
Hình 1.5: Các kiểu gãy Lefort[24]
Một số tác giả Pháp mô tả đờng gãy dọc XHT và cho rằng ít gặp gãy dọc đơn thuần, thờng kết hợp với gãy ngang do lực từ xơng hàm dới hay từ gò má cung tiếp tác động lên Thờng gây hai kiểu gãy: gãy chính giữa tách đôi XHT, gãy dọc bên và gãy tách rời một XHT[ 7].
Kinight và North qua nghiên cứu 120 trờng hợp gãy XGM đã chia gãy XGM thành 6 loại [9]:
1- Gãy không di lệch Chỉ thấy đờng gãy trên film X quang, không có dấu hiệu lâm sàng.
2- Gãy cung tiếp Gây ra bởi chấn thơng trực tiếp vào cung, có thể gãy 1 hoặc nhiều điểm Khi gãy nhiều điểm có thể có mảnh rời di lệch.
3- Gãy thân XGM không bị xoay Gây nên bởi lực chấn thơng trực tiếp vào thân xơng, thân xơng di lệch vào hố thái dơng, thờng ra sau, vào trong và hơi xuống dới làm phẳng bẹt gò má, biến dạng bờ dới ổ mắt X quang: thân XGM bị di lệch xuống dới, vào trong.
4- Gãy thân XGM bị xoay vào trong Đờng gãy làm di lệch xơng do lực tác động vào phần lồi của cung và phần vồng của xơng ở bờ trên thân xơng ra sau, xuống dới, vào trong Xơng dờng nh bị xoay ngợc chiều kim đồng hồ ở bên tráI khi nhìn từ phía trớc và theo chiều kim đồng hồ ở bên phải X quang trong t thế Water’s thấy xơng di lệch xuống dới của bờ dới xơng ổ mắt. Nhóm này chia thành hai loại:
4a Mấu hàm- gò má bị xoay ra ngoài.
4b Xoay vào trong tại chỗ khớp nối trán – gò má
5- Gãy thân XGM bị xoay ra ngoài Đờng gãy làm di lệch xơng do lực tác động vào mặt ngoài của xơng, thân xơng bị đẩy vào trong và ra sau, thân xơng d- ờng nh bi xoay theo chiều kim đồng hồ ở bên trái khi nhìn từ phía trớc và ng- ợc chiều kim đồng hồ ở bên phải Nhóm nay chia thành hai loai:
5a Xoay lên trên bờ dới ổ mắt.
5b Xoay ra ngoài tại chổ khớp nối trán- gò má.
6- Gãy phức tạp Trong loại này có các đờng gãy ngang qua phần cứng của xơng làm thân xơng gãy thành nhiều mảnh.
Hình 1.6 : Phân loại gãy XGM theo Kinight và North
Triệu chứng gẫy xơng tầng giữa mặt trung và cao
Triệu chứng lâm sàng
Chấn thơng TGM có thể là gãy đơn thuần từng xơng có thể là gãy phối hợp nhiều xơng, vì thế triệu chứng cũng thờng đa dạng, phức tạp Trong khuôn khổ bản luận văn này chúng tôi chỉ trình bày các triệu chứng của gãy XTGM trung và cao không bao gồm các gãy XTGM thấp( gãy XHT Lefort I, gãy dọc giữa XHT và gãy dọc bên XHT):
Bệnh nhân có thể bị choáng nhẹ hay vừa hoặc nặng tuỳ thuộc vào chấn th- ơng sọ não kèm theo.
Choáng biểu hiện bằng mất tri giác, với những hiện tợng trụy mạch rất nặng vẻ mặt nhợt nhạt hoặc trái lại xanh tím, mạch yếu, thở nhanh nông , toát mồ hôi
- Mặt sng nề biến dạng là một dấu hiệu thờng xuất hiện vài giờ sau chấn thơng. Dấu hiệu này có tỷ lệ rất cao trong hầu hết các nghiên cứu về gãy TGM Theo Peter M.Som [38] thì đây là dấu hiệu đã gây khó khăn cho việc xác định các mốc giải phẫu và làm lu mờ các dấu hiệu khác Ngoài sự biến dạng mặt do phù nề thì ở bệnh nhân gãy XHT kiểu Lefort III còn có khuôn mặt bẹt đặc trng với sống mũi lõm hình đĩa.
- Phẳng bẹt gò má bên chấn thơng: Xơng gò má có 3 tiếp khớp quan trọng, với xơng trán ở bờ ngoài ổ mắt, với XHT ở khớp gò má XHT, với xơng thái dơng ở cung tiếp Ba điểm tiếp khớp này làm cho xơng gò má đứng vững, cùng với sự cong lồi của mặt ngoài xơng gò má tạo nên đọ vồng cho gò má Khi bị chấn th- ơng mạnh các điểm tiếp khớp này bị gãy làm cho khối xơng gò má bị sập xuống gây ra phẳng bẹt gò má
- Bầm tím ổ mắt cũng là một dấu hiệu thờng gặp Nhiều tác giả gọi đây là dấu hiệu đeo kính râm Nguyên nhân là do gãy các xơng quanh bờ ổ mắt, máu thấm ra các tổ chức phần mềm đến dới da, thờng thì bầm tím càng nhiều gợi ý gãy càng lớn Tuy nhiên, theo nhận xét của Nguyễn Quốc Đức[5] và Đặng Minh Tú [20] thì những triệu chứng này thờng tự khỏi mà không cần điều trị.
- Chảy máu mũi Dấu hiệu chảy máu mũi cần phân biệt với chảy dịch não tủy kèm theo, khi đó máu chảy ra sẽ không đông và thờng đi cùng là các dấu hiệu CTSN
- Há miệng hạn chế: Theo Markus Zingg hạn chế há miệng là gợi ý có gãy cung gò má, ông cho rằng cung gò má sập xuống chèn vào mỏm vẹt và sự tổn thơng của cơ thái dơng do chấn thơng gây ra hạn chế há miệng
- Khớp cắn sai trong gãy XHT hai bên thì hàm trên bị sa xuống thấp và tụt ra sau làm cho khớp cắn loại gãy này khá đặc trng, đó là răng hàm phía sau thì chạm nhau, còn các răng phía trớc thì hở Trong gãy XHT một bên thì có dấu hiệu chạm sớm bên gãy.
- Đau chói khi ấn điểm gãy.
- Mất liên tục xơng là dấu hiệu dễ phát hiện ngay sau khi gãy, phù nề cha xuất hiện ( 2-3 giờ đầu) nhng hiếm khi khám đợc bệnh nhân ở giai đoạn này Khi phù nề đã xuất hiện, dấu hiệu này thờng bị lu mờ, tuy vậy dấu hiệu ấn đau chói lại rất rõ và cũng đáng tin cậy
- Có dấu hiệu di động bất thờng của XHT là chắc chắn có gãy XHT Dấu hiệu này, theo Ngô Thị Thu Hà[8] và Nguyễn Quốc Đức[5] là những dấu hiệu th- ờng gặp.Theo Đặng Minh Tú[20] dấu hiệu hàm giả có tỷ lệ thấp do đa số gãy XHT bị mắc kẹt
- Dấu hiệu song thị hiếm gặp hơn Một số tác giả cho rằng, song thị là do phù nề chèn ép hoặc di lệch của khối xơng gãy co kéo cơ thẳng dới Sau khi nắn chỉnh xơng và điều trị hết phù nề chứng song thị cũng hết Theo Tessier thì hiện tợng song thị gây ra là do sự mất cân đối của bộ phận vận động nhãn cầu [ 28]. Malchicova thấy song thị chủ yếu do gãy lớn ở sàn ổ mắt, nhãn cầu bị tụt xuống phía xoang hàm, ít khi do tổ chức phía xoang bị đẩy lên vào trong hốc mắt.
• Tê bì ở vùng chi phối của thần kinh dới ổ mắt ( mi dới, môi trên, vùng ngoài sống mũi, gò má) Moritz cho rằng đầu xơng gãy gây tổn thơng dây thần kinh dới ổ mắt gây ra tê bì.
Hình ảnh Xquang
1.3.2.1 Các phim Xquang thờng qui[4]
Phim Blondeau (mũi – cằm phim) Có thể cho thấy các đờng gẫy sau: Đờng gẫy bờ dới ổ mắt, gãy ở khớp trán – gò má, gẫy khớp gò má - hàm trên, xoang hàm, xoang trán, phần trớc cung tiếp,vách ngăn mũi và có thể thấy đợc đờng gẫy xơng của ngành lên XHT và xơng chính mũi.
Phim Hirtz (cằm - đỉnh – phim):
Có thể thấy đợc tổn thơng: Cung tiếp, mỏm tiếp xơng thái dơng, phần sau x- ơng má, nền sọ và các xơng sàng.
Phim mặt thẳng (trán – mũi – phim):
Có thể thấy các đờng gẫy ngang ở phần thấp của XHT và toàn bộ XHD.
Theo Đặng Minh Tú[ 20] thì các phim chụp thờng qui phát hiện tơng đối rõ các vị trí gãy trên bề mặt nhng khó thấy rõ các đờng gãy sâu trong khối xơng tầng giữa mặt, khó phát hiện đợc mức độ di lệch của các mảnh xơng gãy, số l- ợng và vị trí của các mảnh rời.
Phim mặt nghiêng: Có thể cho thấy xoang trán, xơng chính mũi.
Trong chấn thơng hàm mặt thờng chụp coupe Axial và coupe Coronal cho ta biết: chi tiết các tổn thơng; mức độ di lệch xơng theo 3 chiều trên, dới; trong, ngoài; trớc, sau nhờ phim chụp cắt lớp có độ nét cao, cắt đợc nhiều lớp ở các bình diện khác nhau do vậy đã khắc phục đợc nhợc điểm chồng hình của phim thêng qui.
Chẩn đoán gẫy xơng tầng giữa mặt trung và cao
Chẩn đoán gãy TGM trung và cao đòi hỏi không chỉ xác định tất cả các vị trí đờng gãy mà còn phải đánh giá tất cả các triệu chứng và vai trò của chúng trong việc lập kế hoạch điều trị cũng nh tiên lợng kết quả điều trị Để đạt đợc yêu cầu trên, ngời thầy thuốc phải nắm vững cơ chế chấn th- ơng, triệu chứng lâm sàng và việc thăm khám lâm sàng phải tiến hành một cách có hệ thống và tỉ mỉ.
Những triệu chứng sng nề biến dạng mặt, tụ máu bầm tím giúp gợi ý hớng tới vị trí xơng tổn thơng Tại những vị trí tổn thơng cần xác định những triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán nh ấn đau chói bờ, mất liên tục xơng, gián đoạn cung răng, sai khớp cắn Trờng hợp khó xác định tổn thơng xơng trên lâm sàng nên sử dụng phim X-quang để hỗ trợ chẩn đoán Khi đa ra chỉ định chụp phim chú ý đến chiều thế của phim có thể thể hiện đợc đờng gãy theo ba chiều trong không gian của đờng gãy.
Sinh lý quá trình liền xơng
Liền xơng thứ phát
Theo Weimann và Sicher, quá trình liền xơng gồm 06 giai đoạn tính theo thêi gian tõ lóc sang chÊn:
- Giai đoạn sang chấn (ngay sau chấn thơng): đợc đặc trng bởi hiện tợng hình thành cục máu đông giữa hai đầu gãy.
- Giai đoạn tổ chức hóa (từ 24 giờ – 48 giờ sau chấn thơng): đặc trng bởi hiện tợng tổ chức hóa cục máu đông, hình thành u hạt với nhiều thành phần khung hyalin Trong giai đoạn này đầu xơng có thể tiêu đến 1mm mỗi bên.
- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 02 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức hạt.
- Giai đoạn tạo can nguyên phát (từ ngày 10 đến ngày 20): tạo can nguyên phát với các đặc điểm nh thành phần vô cơ ít, mềm và cha thấy trên Xquang.
- Giai đoạn can thứ phát (từ ngày 20 đến ngày 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng chắc, tổ chức mô học còn hỗn độn, đã thấy trên Xquang.
- Giai đoạn tái tạo cấu trúc, chức năng (có thể kéo dài tới 2 hay 3 năm): thu nhỏ dần khối can, tái tạo lại các đờng viền xơng dới sự hớng dẫn của hoạt động chức năng.
Những hiểu biết này về quá trình liền xơng đã làm cơ sở cho những phơng pháp điều trị gãy xơng cổ điển nh kết hợp xơng bằng chỉ thép, cố định Ivy, treo Adam các phơng pháp này có đặc điểm chung là cố định đầu gãy bán cứng chắc Nhng vì chuyển động của hai đầu xơng sẽ kích thích tổ chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu xơng gãy và tạo khối can xơng.
Hình 1.8 : Liền xơng thứ phát [24]
Liền xơng nguyên phát
Quá trình liền xơng mà không tạo ra khối can (sẹo can) đợc gọi là liền xơng nguyên phát Davis và Perren (1947) qua những nghiên cứu của mình về sự tác động của lực ép đầu gãy lên quá trình liền xơng đã cho thấy: khi hai đầu gãy đợc áp sát vào nhau và cố định chắc tuyệt đối thì xơng sẽ liền mà không tạo nên khối can trên vỏ xơng [28].
- Ngoài ra khi đợc cố định cứng chắc tuyệt đối nhng hai đầu xơng gãy chỉ tiếp xúc hay cách nhau một khoảng rất nhỏ thì còn có kiểu liền xơng tiếp xúc và liền xơng qua khoảng cách.
- Từ quan điểm liền xơng nguyên phát là liền xơng tối u, khái niệm kết hợp x- ơng vững chắc ra đời và làm nền tảng cho các phơng pháp điều trị gãy xơng hiện đại sau này Kết hợp xơng vững chắc đợc định nghĩa:”l nhà ững cố định m hai à đầu xơng tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo đợc những hoạt động của xơng.” Kết hợp xơng bằng nẹp vít cũng dựa trên nền tảng của quan niệm này.
Hình 1.9 : Liền xơng nguyên phát [24]
Điều trị gẫy xơng tầng giữa mặt trung và cao
1.5.1 Mục đích và nguyên tắc chung điều trị gãy XTGM trung và cao
- Phục hồi chức năng: Làm các đầu xơng gãy liền đúng giải phẫu, đảm bảo chức năng bộ máy nhai, thớc đo cơ bản là khớp cắn trung tâm đúng Đảm bảo chức năng ăn, nói, nuốt, há ngậm miệng và cảm giác bình thờng.
- Phục hồi thẩm mỹ: Không để lại các biến dạng trên mặt, các lồi lõm trên x- ơng, các sẹo xấu.
- Đánh giá tình trạng toàn thân cũng nh các chấn thơng toàn thân trớc khi tiến hành điều trị gãy xơng.
- Khi khám lâm sàng trớc ngời bệnh bị chấn thơng hàm mặt, cần đánh giá:
- Có liên quan đến chấn thơng sọ não hay không ? khi ngời bệnh có biểu hiện chấn thơng sọ não: biện pháp đầu tiên là nhằm cứu sống ngời bệnh, do đó nếu có chảy máu cần chống chảy máu và cầm máu, giải phóng đờng hô hấp nhằm cứu sống bệnh nhân.
- Chẩn đoán và kế hoạch điều trị nghiên cứu cẩn thận để tránh bỏ sót.
- Tình trạng răng chấn thơng và nhiễm trùng phải đợc đánh giá và điều trị đồng thời.
- Tái lập lại khớp cắn là yếu tố quan trọng hàng đầu trong điều trị gãy XHT.
- Thời gian cố định hàm có thể thay đổi tùy theo yếu tố, vị trí gãy, mức độ gãy, toàn trạng bệnh nhân
1.5.2 Các phơng pháp điều trị
+ Kéo bằng dây kim loại buộc quanh cổ răng: phơng pháp này nguy hiểm đối với răng và ít hiệu quả nếu di lệch nhiều [ 7]
+ Phơng pháp Dujoumantene [ 7]: lần lợt luồn vào trong mỗi lỗ mũi một ống thông niệu quản hoặc một ống dẫn lu cao su, ở trong lòng ống có đặt thêm một sợi dây kẽm Kẹp lấy khi nó ló ra trong miệng Nh thế ta có một điểm tựa chắc để kéo Khi đó vừa kéo vừa nắn XHT lên trên và ra trớc.
+ Phơng pháp Rowe và Kiley [ 7]: Các tác giả dùng một kẹp có mỏ rất thích hợp để kẹp chắc XHT Đặt mỏ thẳng nhất vào trong lỗ mũi, mỏ kia trong vòm miệng Nếu cần thì đặt kẹp thứ hai cũng trong t thế nh thế ( có một bộ phận gắn liền hai cái kẹp ấy) để có thể kéo một lúc hàm trên cả hai bên.
+ Sử dụng móc Limberg và bẩy nắn chỉnh xơng GMCT gãy.
- Các phơng pháp cố định:
+ Cố định hai hàm bằng cung kim loại
+ Cố định hai hàm bằng chỉ thép
1.5.2.2 Các phơng pháp phẫu thuật kết hợp xơng.
- Kết hợp xơng bằng chỉ thép :
Kết hợp xơng bằng chỉ thép là loại kết hợp xơng rất hiệu quả đã đợc áp dụng rộng rãi trên lâm sàng Tuy nhiên nó không phải là phơng tiện cố định chức năng do vậy cần phải cố định liên hàm trong khoảng thời gian từ 4 đến 6 tuần Với phơng pháp này ngời ta khoan xuyên lỗ 2 mép đờng gãy và dùng chỉ thép khâu đờng gãy lại Kết hợp xơng bằng chỉ thép thờng phải phối hợp với treo xơng hàm trên.
Hình 1.10 Kết hợp xơng bằng chỉ thép[ ]
Với gẫy XHT Lefort II, Lefort III, có thể treo XHT vào vùng mấu mắt ngoài thuộc xơng trán Khi treo ngời ta dùng một dụng cụ là kim luồn chỉ thép (Reverdin) hoặc trocar, một đầu chỉ thép buộc vào cố định hàm phía ổ răng, một đầu cố định tại điểm treo.
Tuy nhiên thủ thuật treo Adams có nhợc điểm là không tạo đợc lực nén lên các đầu xơng gãy, chỉ sử dụng có kết quả khi xơng đã đợc nắn chỉnh tốt, ph- ơng pháp chỉ có tác dụng cố định đơn thuần và có thể có tình trạng nhiễm trùng theo đờng đi của dây treo [33].
- Kết hợp xơng bằng nẹp vít
Theo nghiên cứu của Davis và Perren, sức ép tĩnh và cố định vững chắc của nẹp vít sẽ đem lại hiệu quả tốt trong điều trị gãy xơng.
Kết hợp xơng bằng nẹp vít là phơng pháp có nhiều u điểm nh cố định xơng vững chắc, tạo hình xơng thuận lợi, nâng đỡ đợc xơng theo ý định của phẫu thuật viên, thời gian mổ nhanh, xử lý đợc những gãy xơng phức tạp mà các ph- ơng pháp cố định xơng trớc đây không có đợc.
Nhờ cố định chính xác các phần xơng có thể không cần cố định hai hàm hoặc giảm thời gian cố định hai hàm[38] Bệnh nhân có thể giữ vệ sinh răng miệng tốt hơn, sớm trở lại cuộc sống bình thờng và tránh đợc những ảnh hởng không tốt của cố định hai hàm gây ra cho hệ cơ nhai, xơng và khớp thái dơng hàm.
Hình 1.12: Kết hợp xơng bằng nẹp vít[24]
Các hệ thống nẹp vít thờng dùng cho điều trị gãy xơng vùng mặt gồm: + Hệ thống nẹp - vít cực nhỏ (microplate and screw): dùng kết hợp ổ gãy ở các vùng có xơng mỏng.
+ Hệ thống nẹp - vít nhỏ (mini plate and screw): loại này đợc sử dụng rộng rãi cho các xơng của mặt.
+ Hệ thống nẹp - vít lớn (mandibular plate) đợc chế tạo dành riêng dùng để cố định xơng hàm dới.
+ Hệ thống nẹp giữ chỗ : dùng để giữ chỗ trong các khuyết hổng xơng. Các loại vật liệu đã đợc sử dụng làm nẹp vít bao gồm :
- Vật liệu có nguồn gốc là kim loại:
+ Thép không gỉ dùng trong y tế.
+ Polydioxanone ( PDS ) + Polyglycolic acid ( PGA ) + Polylactic acid ( PLA ).
Theo Mathew một vật liệu tốt có thể cấy ghép vào cơ thể cần đạt các tiêu chuÈn sau :
- Có đặc tính chống ăn mòn tốt.
- Có đặc tính cơ học cần thiết.
- Dễ thích nghi với tổ chức lân cận
- Đủ cứng để chống lại sự cọ sát và mài mòn.
- Không bị biến dạng khi tiệt trùng.
Ngày nay, Titan đang là vật liệu đợc sử dụng rộng rãi nhất Titan sử dụng trong y học là hợp chất của Titan và Oxy, đợc phân thành 4 loại (I - IV) phụ thuộc vào hàm lợng Oxy có trong thành phần Độ cứng của Titan tăng lên theo hàm lợng Oxy (từ I- IV) Đa số nẹp vít Titan dùng trong KHX vùng mặt là loại I là loại dễ uốn và tạo hình theo ý muốn mà vẫn có đủ độ cứng để chống lại sự cọ sát và mài mòn Ngoài ra, nẹp bằng titanium cũng có những u điểm về đặc tính khác nh Titan là một kim loại, nhẹ, chống ăn mòn tốt và ít dẫn nhiệt, dẫn điện
Titan là nguyên tố hóa học tơng tự nh Canxi (tơng ứng nguyên tố số 22 và
20) nên có đặc tính tơng hợp sinh học rất tốt và dễ dàng để xơng tích hợp Sự tích hợp xơng này đã đợc chứng minh và đợc sử dụng để làm nẹp vít KHX ở nhiều vùng khác nhau trên cơ thể Bề mặt nẹp vít titan đợc phủ một lớp ôxít titan, lớp này có tính chất trơ sinh học và có khả năng tái tạo rất nhanh nếu bị mất đi Các nghiên cứu trên mẫu sinh thiết từ tổ chức cạnh vít cho thấy không có phản ứng sinh học nào đáng kể (Simske và Sachdeva-1995, Takeshita-
1997), chỉ có hiện tợng tăng sinh mao mạch và tổ chức xơ hoá bao bọc xung quanh Trên mô xơng tính chất mô học và cơ học của tổ chức xơng cạnh vít không có sự biến đổi so với các nơi khác
Hình 1.13: Hệ thống nẹp vít titan nhỏ[28] ở việt Nam, phơng pháp điều trị gãy xơng tầng giữa mặt bằng nẹp vít ngày càng đợc sử dụng rộng rãi, nghiên cứu của Trần Văn Trờng (1988-1998) tỷ lệ kết hợp xơng bằng nẹp vít là 10%[19]; nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng(1985-2000) là 34,2%[3]; Ngô Thị Thu Hà(2004-2005) là 87,5%[8].
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đợc thực hiện tại Khoa Chấn Thơng Chỉnh Hình Hàm Mặt– Viện Răng- Hàm- Mặt Quốc Gia.
Đối tợng nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên những bệnh nhân chấn thơng hàm mặt đ- ợc chẩn đoán gãy xơng tầng giữa mặt trung và cao đã đợc điều trị phẫu thuật tại khoa chấn thơng chỉnh hình.
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Qua thực tế lâm sàng và mẫu bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi sử dụng phân loại của Lâm Ngọc ấn vì theo chúng tôi, phân loại này vừa mô tả đợc các gãy xơng theo kiểu Lefort kinh điển vừa mô tả đợc những đờng gãy theo khu vực của mặt Qua đó tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân đợc điều trị phẫu thuật KHX bằng nẹp vít tại khoa Chấn Th- ơng Chỉnh Hình Hàm Mặt từ tháng 2/2009 - 9/2009 với chẩn đoán:
- Gãy xơng mũi, gãy phức hợp mũi-sàng-trán
- Gãy xơng hàm-gò má-ổ mắt.
- Gãy gò má-cung tiếp
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Đợc khám, chẩn đoán là gãy XTGM trung và cao, đã phẫu thuật kết hợp xơng bằng nẹp vít nhng không tái khám và tháo nẹp.
- Các bệnh nhân không hợp tác.
Phơng pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu : nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu có can thiệp. 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu : Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ớc tính tỷ lệ phần trăm (%) n=Z 1−α 2 /2 p(1−p)
2 : hệ số tin cậy Với = 0,05 ta có Z
2 = 1,96 2 + p : tỷ lệ bệnh nhân gãy TGM trung và cao trong nhóm gãy TGM Chọn p = 0,87 ( ớc tính theo nghiên cứu của Đặng Minh Tú trong đề tài
"Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị gẫy xơng tầng giữa mặt", Luận văn Tiến sỹ y khoa, Viện Trung ơng Quân Đội 108, Hà Nội,năm 2002. ε: giá trị tơng đối của khoảng sai lệch mong muốn, chọn ε = 0,1
Thay v o công thức ta có : n = 56 (Bệnh nhân).à
2.3.3 Phơng pháp thu thập số liệu
Trong luận văn này chúng tôi dựa vào phiếu tóm tắt các dữ kiện cần nghiên cứu, trong đó chúng tôi lập bảng thống kê phân tích các số liệu về:
2.3.3.1 Nguyên nhân gãy xơng TGM trung và cao
Chúng tôi chia ra các nguyên nhân sau
2.3.3.2 Gãy xơng TGM trung và cao theo giới
2.3.3.3 Gãy xơng TGM trung và cao theo lứa tuổi
Chúng tôi chia ra thành các nhóm lứa tuổi sau:
2.3.3.4 Gãy xơng TGM trung và cao theo địa d
2.3.3.5 Gãy xơng theo đối tợng
2.3.3.6 Phân loại gãy XTGM sử dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng phân loại gãy TGM của Lâm Ngọc Ên [1]:
- Gãy giữa TMG: Gãy XHT Lefort II.
- Gãy cao: + Gãy XHT Lefort III.
+ Gãy trung tâm cao: Gãy xơng mũi, gãy phức hợp mũi-sàng-trán
+ Gãy bên cao: Gãy xơng hàm-gò má-ổ mắt, gãy gò má-cung tiếp
- Nguyên tắc khám (tuân theo nguyên tắc chung của khám chấn thơng miệng- hàm mặt). Đứng trớc một chấn thơng hàm mặt, một mặt cần phải chú ý đến những tổn thơng toàn thân, tại chỗ, khẳng định mức độ tổn thơng của các tổ chức khác, mặt khác xác định những rối loạn có tính chất nặng có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân đòi hỏi xử lý cấp cứu đầu tiên.
Máy đo huyết áp, ống nghe, bộ thăm khám lâm sàng gồm khay quả đậu, gơng gắp, đèn đủ ánh sáng, đèn đọc phim.
Trớc hết khám hô hấp và tuần hoàn: đo mạch, huyết áp, nhịp thở: số lần, chất lợng: êm dịu hay khò khè và tri giác.
Khám phát hiện các dấu hiện nghi ngờ có tổn thơng sọ não nh: chảy máu tai, chảy máu mũi, hoặc mũi hầu, bầm tím và chảy máu mắt-mi mắt, màng tiếp hợp nhãn cầu.
Khám phát hiện những rối loạn của các dây thần kinh sọ (dây II, III, V, VII, VIII, lỡi hầu) chỉ rõ những tổn thơng thần kinh sọ não: liệt, rối loạn cảm giác, mất phản xạ ánh sáng, bán manh, điếc sau chấn thơng, rối loạn nuốt, nói cũng nh liệt một chi, liệt nhẹ nửa ngời, liệt hai chi.
Khám các bộ phận khác của cơ thể tìm các tổn thơng khác nh: xơng sống, lồng ngực, bụng, chi.
- Khám tại chỗ: Cẩn thận và có hệ thống bằng cách: nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng vị trí và mức độ thơng tổn phần mềm, xơng và răng. + Khám ngoài miệng:
Vết thơng phần mềm: cần khám cẩn thận, có thể tách các bờ hoặc vạt da bị bong để kiểm tra phát hiện các dị vật ở dới Những vết thơng chảy máu: phải tìm đợc những mạch máu bị rách, đứt để cầm máu Các dấu hiệu phù nề, bầm tím và chảy máu là đặc điểm báo hiệu gãy xơng.
Nhìn thẳng, nghiêng: phát hiện biến dạng ngoài.
Sờ nắn xơng: phát hiện những thay đổi của các đờng nh: lồi lõm bất th- ờng, điểm đau chói, tiếng lạo xạo, di động bất thờng là những triệu chứng chỉ rõ có gãy xơng.
Khám phát hiện các rối loạn ở da: mất cảm giác, tê bì.
Khám phát hiện triệu chứng chảy máu.
Phát hiện những tổn thơng niêm mạc lợi, ổ răng, môi má, sàng miệng, vòm miệng, lỡi màng hầu.
Phát hiện tổn thơng nặng, khớp răng: lung lay, gãy có kèm dập nát xơng ổ răng
Khám tơng quan khớp cắn 2 cung răng: đúng hay sai Tơng quan khớp cắn sai biểu lộ gãy xơng hàm nơi ổ gãy, chiều di lệch và mức độ di lệch của mảnh xơng gãy
Khám phát hiện di động bất thờng của xơng hàm: là dấu hiệu đặc trng của gãy xơng
Ngoài ra khám và phát hiện một số rối loạn chức năng có thể biểu thị những tổn thơng xơng nh:
Giảm cảm giác hoặc mất cảm giác vùng chi phối của dây thần kinh dới ổ mắt
Song thị trong gãy ổ mắt -xoang với sập sàng ổ mắt Khám thị lực.
Làm những xét nghiệm cơ bản: công thức máu, các xét nghiệm sinh hoá (máu, nớc tiểu).
Chụp phim X-quang: Blondeau, Hirtz và C.T Scanner
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều đợc điều trị bằng phơng pháp phẫu thuật kết hợp xơng bằng nẹp vít titan.
- Điều trị trớc phẫu thuật:
+ Dùng kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề.
+ Đảm bảo dinh dỡng, nâng cao thể trạng.
+ Rữa vết thơng, thay băng.
+ Thờng đợc tiêm kháng sinh 30 phút trớc khi phẫu thuật.
- Dụng cụ và phơng tiện phẫu thuật KHX.
+ Bộ thăm khám lâm sàng: khay quả đậu, gơng, gắp.
+ Đèn đủ ánh sáng, hộp đèn đọc phim Xquang.
+ Bàn mổ với phơng tiện gây mê toàn thân (nội khí quản).
+ Máy khoan xơng và các mũi khoan trụ, chóp cụt các cỡ.
+ Cây bóc tách xơng các loại, đục xơng, gu gặm xơng, kim luồn chỉ thép. + Chỉ thép để cố định hai hàm: loại chỉ thép loại 3/10.
+ Các bộ nẹp vít: nẹp vít bằng titanium hiệu Le Forte- Hàn Quốc: vít 2.0mm dài 5mm,7 mm và 9mm.
+ Tuốc- nơ -vít, kìm cắt nẹp, kìm uốn nẹp.
+ Kim chỉ khâu phục hồi phầm mềm thẩm mỹ.
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật KHX và nẹp vít Leforte- Hàn Quốc
- TiÕn tr×nh phÉu thuËt
+ Bớc 1: Buộc cung hoặc các nút chuẩn bị cho việc cố định hai hàm. + Bớc 2: Rạch da: Chúng tôi chọn các đờng rạch sau: Đờng rạch dới bờ mi dới: sử dụng khi cần tiếp cận ổ gãy ở bờ dới hay sàn ổ mắt
Hình 2.2 Đờng rạch dới bờ mi dới[27] Đờng rạch đuôi lông mày: là đờng rạch sử dụng khi cần tiếp cạn khớp trán- gò má hay bờ ngoài ổ mắt.
Hình 2.3 Đờng rạch đuôi lông mày[27] Đờng rạch nghách tiền đình hàm trên: qua đây có thể bộc lộ mặt trớc XHT, khớp gò má- hàm trên, nền mũi.
Hình 2.4 Đờng rạch nghách tiền đình[27] Đờng rạch tiếp cận cung tiếp: Có thể rạch da ngay trên cung tiếp hoặc đ- ờng rạch tai đỉnh, trớc nắp tai- thái dơng.
+ Bớc 3: Nắn chỉnh xơng gẫy về đúng vị trí giải phẫu, khớp cắn đúng bằng các cây nâng xơng hoặc móc Cố định hai hàm.
+ Bớc 4: Chọn nẹp phù hợp ( hình dáng, kích thớc) và thử nẹp: trên từng bệnh nhân cụ thể, thử nẹp ngay trên ổ gãy, chọn nẹp đủ độ dài và để cố định vững chắc cần phải có ít nhất 2 vít đợc bắt trên mỗi đầu xơng Nếu bắt vít ở xa đờng gãy, lực tác động lên nẹp vít lớn làm giảm độ vững chắc của cố định, vì vậy vít càng đợc đặt gần đờng gãy càng tốt nhng phải chỉnh để đặt trên phần xơng vững chắc, không đợc làm tổn thơng hoặc thiếu máu phần xơng gần đ- ờng gãy Thờng đặt các lỗ vít ở cách xa bờ xơng gãy không quá 2mm.
+ Bớc 5: Dùng kìm uốn nẹp cho ôm sát vào mặt xơng và cong theo các bờ xơng gãy, vì nẹp vít chỉ đợc dung nạp tốt khi bắt chặt, không có kẽ hở trên bề mặt nơi tiếp xúc với xơng Mặt khác nẹp không ôm sát bề mặt xơng, khi vít đợc siết chặt sẽ sinh ra momen xoắn gây di lệch xơng Đặt nẹp lên mặt xơng theo đúng hớng của xà hoặc trụ bị gãy, cố định bằng kìm giữ nẹp.
Hình 2.5 Sơ đồ KHX TGM bằng nẹp vít[24]
+ Bớc 6: Khoan xơng ở vị trí đã đợc xác định Có thể tạo lực ép ở hai đầu x- ơng gãy bằng cách khoan lệch tâm lỗ nẹp, nhng kỹ thuật này đòi hỏi phải có kinh nghiệm vì có thể làm di lệch xơng Trong khi khoan, nớc muối sinh lý đợc bơm liên tục vào vùng xơng khoan Khi khoan xong, bơm nớc muối sinh lý vào các lỗ khoan để lấy sạch các mạt xơng
Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu thu thập, tổng kết đợc xử lý theo thuật toán thống kê y học, chơng trình Epi – Info 6.04.
Biện pháp khắc phục sai số
- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất thu thập thông tin.
- Tất cả các số liệu đều đợc chính bản thân chúng tôi thu thập.
- Các thông tin lâm sàng, chẩn đoán, phân loại , điều trị đều thống nhất và rõ ràng.
- Làm sạch số liệu trớc khi xử lý.
- Khi nhập số liệu và xử lý đợc tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Việc tiến hành nghiên cứu đợc sự đồng ý của Ban Giám Hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc và Trởng khoa Chấn Thơng Chỉnh Hình Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia.
- Các thông tin thu thập đợc của bệnh nhân đợc giữ bí mật tuyệt đối và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mà không nhằm vào mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu
Đặc diểm chung
Bảng 3.1 Phân bố theo nguyên nhân
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ ( % )
Tai nạn giao thông Ô tô 0
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các nguyên nhân chấn thơng gãy XTGM trung và cao
- Nguyên nhân chính gây gãy TGM trung và cao là do tai nạn giao thông, chiếm tỉ lệ (87,5%), trong tai nạn giao thông thì tai nạn do xe máy chiếm tỉ lệ cao nhÊt (47/49,9% )
- Tai nạn sinh hoạt (7,1%) và tai nạn lao động(5,4%).
Bảng 3.2 Tỉ lệ gãy XTGM trung và cao ở những ngời đôi mũ bảo hiểm và không đội mũ bảo hiểm
TN sinh hoạt Đội mũ bảo hiểm 46 97,9
Không đội mũ bảo hiểm 1 2,1
Nhận xét: Trong 47 ngời bị gãy XTGM trung và cao tỉ lệ ngời có đội mũ bảo hiểm cao hơn hẳn (97,9%) so với ngời không đội mũ bảo hiểm (2,1%)
Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ và số lợng gãy XTGM trung và cao theo nhóm tuổi
Kết quả trên cho thấy hay gặp nhất trong gãy TGM trung và cao là nhóm 18-
40 tuổi(76,8%), sau đó đến nhóm 41- 60 tuổi ( 19,6%), tuổi 60 đều chỉ có 1 bệnh nhân(1,8%).
Bảng 3.4 Phân bố theo giới
Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.3.Gãy TGM trung và cao theo giới
Kết quả trên cho thấy tỉ lệ gãy TGM trung và cao ở nam giới là rất cao( 83,9%), của nữ là 16,1%; tơng đơng tỉ lệ nam/ nữ ≈ 5,2/1.
Bảng 3.5 Phân bố theo địa d Địa d Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.4 Gãy XTGM trung và cao theo địa d
Kết quả ở trên cho thấy: bệnh nhân gãy TGM trung và cao sống ở địa bàn nông thôn chiếm tỉ lệ cao nhất 48,2%, thị trấn-thị xã 23,2% và thành phố chiÕm 28,6%.
Bảng 3.6 Phân bố theo nghề nghiệp
Nông thôn T.trấn- t.xã Thành phố 0
Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5 Phân bố gãy TGM trung và cao theo nghề nghiệp
Bảng 3.5 cho thấy cho thấy trong số những bệnh nhân gãy TGM trung và cao thì đối tợng nông dân chiếm tỉ lệ cao nhất ( 33.9%), tiếp đó là đối tợng công nhân chiếm 23%, lực lợng vũ trang chỉ có 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 1,8%.
Kết quả về lâm sàng gãy XTGM trung và cao
Bảng 3.7 Biểu hiện lâm sàng của gẫy TGM trung và cao
Các biểu hiện lâm sàng Tổng số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mặt sng nề, biến dạng 39 69,6
Bầm tím quanh hố mắt 36 64,3
Khớp cắn sai 41 73,2 Đau chói khi ấn điểm gãy 45 80,4
Dấu hiệu di động bất thờng của XHT 39 69,6
Rối loạn vận động mắt, nhìn đôi 0 0
Tê bì vùng chi phối thần kinh dới ổ mắt 3 5,4
- Mặt phù nề, biến dạng là triệu chứng rất thờng gặp (69,6%)
- Phẳng bẹt gò má bên chấn thơng gặp ít hơn(8,9%), trong 3-4 ngày đầu do phù nề nên dấu hiệu này không rõ lắm.
Cán bộ Hsinh- sinh viên
Ll vũ trang Tự do 0
- Khớp cắn sai là triệu chứng hay gặp và quan trọng trong gãy XHT chiếm 73,2%.
- Há miệng hạn chế ít gặp( 17,9%)
- Đau chói khi ấn điểm gãy là triệu chứng thờng gặp( 80,4%); mất liên tục xơng cũng gặp với tần suất khá cao (67,9%)
- Dấu hiệu di động bất thờng của XHT (69,6%) là dấu hiệu rất quan trọng trong chẩn đoán gãy XHT.
- Rối loạn vận động mắt không gặp trờng hợp nào.
- Tê bì vùng chi phối của thần kinh dới ổ mắt gặp ít gặp(5,4%).
Kết quả trên phim x quang
- Tất cả 56 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đợc chụp phim th- ờng qui bao gồm các loại phim: Hirtz, Blondeau, mặt thẳng, mặt nghiêng và phim C.T Scanner
- - Nhằm đánh giá ý nghĩa thực tiễn của các loại phim, chúng tôi tiến hành so sánh hình ảnh phát hiện đợc trên phim thờng qui, phim C.T Scanner và kết quả chẩn đoán cuối cùng sau phẫu thuật
Bảng 3.8 So sánh số đờng gãy phát hiện đợc trên phim thờng qui, phim C.T Scanner với chẩn đoán cuối cùng
Vị trí gãy xơng Chẩn đoán cuối cùng
Số đờng gãy Tỉ lệ
(%) Số đờng gãy Tỉ lệ
Sàn ổ mắt( không gãy bờ) 5 5 100 0 0
Nhận xét: - Chẩn đoán cuối cùng có 199 đờng gãy thì trên phim C.T Scanner phát hiện đợc 196/199 = 98,5%, ; phim thờng qui phát hiện đợc 149/199 74,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Các đờng gãy cung tiếp đợc phát hiện đầy đủ (100%), rõ nhất là trên film Hirtz.
- Các đờng gãy bờ ngoài ổ mắt phát hiện đợc 91,9%, bờ dới ổ mắt (94,1%), thân xơng gò má (83,3%), gãy qua khớp gò má XHT (90,9%) bằng phim Blondeau Tuy nhiên hình ảnh còn bị mờ, với những gãy nhỏ, gãy ít di lệch thì rất khó phát hiện.
- Các đờng gãy sàn ổ mắt rất ít đợc phát hiện trên phim thờng qui (20%).
- Gãy thành xoang phát hiện đợc với tỉ lệ thấp nhất (2,9%)
- Gãy xơng mũi chiếm tỉ lệ 84,6% đợc phát hiện qua phim mặt nghiêng. Trên phim C.T Scanner phát hiện đợc hầu hết các đờng gãy, đặc biệt các đờng gãy ở sâu trong xơng nh gãy thành xoang hàm, gãy sàn ổ mắt mà phim thờng qui khó phát hiện phát hiện.
Kết quả phân loại gãy TGM trung và cao
Bảng 3.9.Kết quả phân loại gãy TGM trung và cao
Loại gãy Số bệnh nh©n
Xơng mũi, cành lên XHT 3
Phức hợp mũi-sàng-trán 0
Biểu đồ 3.6 Phân bố các kiểu gãy TGM trung và cao theo phân loại
- Gãy bên cao chiếm tỉ lệ cao nhất ( 71,4%) trong đó gãy hàm trên- gò má- ổ mắt hay gặp hơn (31/56 ≈ 55,4%)
-Gãy kiểu Lefort xếp hàng thứ hai ( 23,2%).
– Gãy trung tâm cao ít gặp nhất (5,4%).
Kết quả về các chấn thơng phối hợp
Bảng 3.10 Tỉ lệ các chấn thơng phối hợp
Chấn thơng phối hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
- Trong 56 bệnh nhân gãy XTGM trung và cao có 18 bệnh nhân có chấn thơng phối hợp, chiếm 32%.
- Chấn thơng phối hợp với gãy xơng hàm dới chiếm tỉ lệ cao nhất(14,3%), sau đó đến phối hợp với chấn thơng sọ não (10,7%).
3.6 Kết quả về điều trị
Bảng 3.11 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đợc phẫu thuật
Gãy kiểu Lefort II,III
Gãy trung tâm cao Gãy bên cao
Biểu đồ 3.7 Phân bố số bệnh nhân theo thời gian từ khi bị TN đếnkhi đợc PT
- Bảng 3.10 cho thấy đa số bệnh nhân đợc phẫu thuật < 4 ngày kể từ ngày bị tai nạn(71,5%).
- Một số ít bệnh nhân đợc phẫu thuật sau 10 ngày kể từ ngày bị tai nạn(7,1%), số này hoàn toàn do bệnh nhân đến muộn vào giai đoạn này.
Bảng 3.12 Tỉ lệ các đờng rạch đợc sử dụng Đờng rạch Số lợng Tỉ lệ(%) Đờng rạch dới bờ mi dới 49 38,6 Đờng rạch đuôi lông mày 37 29,1 Đờng rạch nghách tiền đình hàm trên 20 15,7 Đờng rạch trên cung tiếp 19 15 Đờng rạch theo vết thơng phần mềm 2 1,6
Biểu đồ 3.8 Các đờng rạch phẫu thuật kết hợp xơng
- Đờng rạch dới bờ mi dới đợc sử dụng nhiều nhất(38,6%), sau đó đến đờng rạch đuôi lông mày(29,1%)
- Đờng rạch theo vết thơng phần mềm ít gặp (1,6%). Đường dưới bờ mi dưới Đường đuôi lông mày Đường nghách tiền đình hàm trên Đường trên cung tiếp Đường theo VT phần mềm
Bảng 3.13 Phân bố vị trí đặt nẹp KHX
Vị trí cố định xơng Số lợng Tỷ lệ %
NhËn xÐt: Để kết hợp các gãy xơng TGM trung và cao của 56 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 142 nẹp Trong đó, số lợng nẹp đợc sử dụng nhiều nhất là ở bờ dới ổ mắt chiếm 35,9%, sau đó đến bờ ngoài ổ mắt
(26,1%), gò má- cung tiếp (13,4%), khớp gò má- XHT ( 14,1%) và lồi củ XHT (10,5%).
Bảng 3.14 Kết quả về số lợng nẹp vít đợc sử dụng
Số nẹp 1 nẹp 2 nẹp ¿ 3 nẹp Cộng
1 nẹp 2 nẹp 3 nẹp trở lên
Biểu đồ 3.9 số lợng nẹp vít
- Số bệnh nhân đợc sử dụng từ 3 nẹp trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất 44,6%
- Số bệnh nhân đợc sử dụng 2 nẹp chiếm tỷ lệ 41,1%
- Số bệnh nhân đợc sử dụng 1 nẹp chiếm tỷ lệ 14,3%.
Bảng 3.15 Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện theo từng yếu tố
Giải phẫu Chức năng Thẩm mỹ
Nhận xét: Trên 56 bệnh nhân gãy XTGM trung và cao đợc phẫu thuật KHX, khi ra viện đạt kết quả:
- Về giải phẫu tốt có 55 bệnh nhân (98,2%), khá 1,8%, không có trờng hợp nào có kết quả kém.
- Về chức năng tốt có 51 bệnh nhân ( 91,1%), khá 8,9%, không có kết quả kém.
- Về thẩm mỹ tốt có 44 bệnh nhân (78,6%), khá 21,4%, không có kết quả kém. Đánh giá kết quả điều trị sau 3- 6 tháng.
Bảng 3.16 Đánh giá kết quả điều trị sau 3- 6 tháng theo từng yếu tố
Giải phẫu Chức năng Thẩm mỹ
Nhận xét: Các bệnh nhân gãy XTGM trung và cao đợc phẫu thuật KHX, khám sau 3-6 tháng có kết quả:
- Về giải phẫu tốt đạt 98,2%, khá 1,8%, không có trờng hợp nào có kết quả kém.
- Về chức năng đạt kết quả tốt 100%.
- Về thẩm mỹ tốt có 50 bệnh nhân (89,3%), khá 10,7%, không có kết quả kém.
Bảng 3.17 Đánh giá chung kết quả điều trị sau 3- 6 tháng
Kết quả Tốt Khá Kém Cộng
Biểu đồ 3.10 Kết quả điều trị sau 3- 6 tháng
Sau phẫu thuật KHX 3- 6 tháng có 89,3% bệnh nhân đạt kết quả tốt, 10,7% đạt kết quả khá, không có bệnh nhân nào có kết quả kém.
Bảng 3.18 Kết quả hình ảnh đại thể quan sát đợc khi tháo nẹp vít
Hình ảnh đại thể thời điểm tháo nẹp vít Số lợng Tỉ lệ(%)
1-Độ bám của nẹp vít vào xơng
- Không bị bong, lỏng theo vị trí ban đầu 56 100
- Nẹp vít bong lỏng ra so với vị trí đặt và mất tác dụng cố định
2-Mặt dới nẹp sau khi tháo nẹp ra khỏi xơng
-Liền xơng, xơng dới mặt nẹp bình thờng 56 100
-Không liền xơng hoặc tiêu xơng dới mặt nẹp 0 0
3-Sự thay đổi bề mặt nẹp vít
-Nứt rạn, gãy nẹp hoặc vít 0 0
- Các nẹp vít đều cố định tốt ổ gãy, không có trờng hợp nào nẹp vít bị bong lỏng mất tác dụng cố định hay có dấu hiệu đào thải nẹp vít.
- Các ổ gãy đều liền xơng tốt, không có ổ gãy nào liền xơng mà có khối can trên vỏ xơng, không có trờng hợp nào tiêu xơng.
- Nẹp vít sau khi tháo ra, không có cái nãy nứt rạn hay gãy
Qua kết quả nghiên cứu 56 bệnh nhân gãy xơng TGM trung và cao tại Viện RHM Quốc Gia , trong phần bàn luận chúng tôi đề cập một số vấn đề sau:
4.1 Nguyên nhân của gãyXTGM trung và cao
Nguyên nhân gây chấn thơng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là tai nạn giao thông (87,5%), kết quả này tơng đơng với kết quả các nghiên cứu của Đặng Minh Tú (75,8%), Nguyễn Thế Hạnh (78,5%), Lâm Hoài Phơng (90,25%) cũng nh nghiên cứu ở Enugu- Nigeria của C Oji ( 83% )
Tác giả n Tỉ lệ (%) P Đặng Minh Tú ( 1997- 2001) 145 75,8 > 0,05
Trong tai nạn giao thông chúng tôi thấy nguyên nhân do xe máy có 47 trờng hợp chiếm tỉ tệ rất cao(95,9%), tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà (90%), Đới Xuân An[2] (83,33%) cũng nh phù hợp với tình trạng thực tế ở Việt Nam khi số lợng xe máy ngày một tăng, cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế, việc nâng cấp và làm mới hệ thống giao thông đờng bộ cha đáp ứng đợc nhu cầu thực tế Tuy vậy, chúng tôi cũng nhận thấy rằng đó cha phải là nguyên nhân đầy đủ khi biết rằng ở nớc ta có một số vùng đờng càng tốt tai nạn giao thông càng cao Vì thế qua phân tích, chúng tôi cho rằng nguyên nhân gây tai nạn ở nớc ta do tình trạng uống rợu trớc khi lái xe và ý thức của ngời tham gia giao thông cha cao còn khá phổ biến
Nghiên cứu của Đặng Minh Tú (1997- 2001), cho kết quả, trong các trờng hợp gãy XTGM do tai nạn xe máy thì những ngời có đội mũ bảo hiểm chiếm tỉ lệ thấp hơn ( 28,3%) những ngời không đội mũ bảo hiểm (71,7%) và tác giả này giải thích rằng: những ngời có đội mũ bảo hiểm khi bị va chạm thì lực sang chấn bị mũ chặn lại, phân tán và hấp thụ, lực sang chấn bị giảm hoặc triệt tiêu và kết quả là các thơng tổn đợc hạn chế rất nhiều.
Theo thống kê của chúng tôi, trong số 47 bệnh nhân chấn thơng do tai nạn xe máy thì có 46 ngời có đội mũ bảo hiểm ( 97,9%), chỉ có 1 ngời không đội mũ bảo hiểm (2,1%) Điều này cho thấy ý thức chấp hành qui định đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông rất là cao, mặc dù vẫn còn một số nhỏ ngời dân không chấp hành nghiêm chỉnh.
Cũng từ kết quả trên chúng tôi cho rằng, tại thời điểm này mũ bảo hiểm không bảo vệ ngời tai nạn xe máy tránh đợc các chấn thơng gãy XTGM trung và cao. Nhận định của chúng tôi khác với Đặng Minh Tú, theo chúng tôi, có lẽ vì nghiên cứu của tác giả này ở thời điểm cha có qui định bắt buộc phải đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông nên số ít những ngời đội mũ bảo hiểm lúc đó thờng là những ngời có ý thức tự bảo vệ bản thân khi tham gia giao thông cao, họ ít bị các tai nạn giao thông hơn Còn thời điểm hiện tại mặc dù tỉ lệ ngời đội mũ bảo hiểm khi đi xe máy tăng lên rất cao nhng một phần không nhỏ trong số đó, đội mũ bảo hiểm chỉ là để đối phó với qui định của luật giao thông, ý thức tự bảo vệ bản thân thấp, hơn nữa chất lợng kém của mũ bảo hiểm cũng đang là tình trạng phổ biến hiện nay
Nguyên nhân tai nạn do ô tô chúng tôi không gặp trờng hợp nào Đặc điểm này khác hẳn với các nớc phát triển, tai nạn ô tô là nguyên nhân chính ở các nớc này ngời ta thờng quan tâm đến tốc độ ô tô và thắt đai an toàn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gãy xơng TGM trung và cao do tai nạn lao động chiếm 5,4% và do tai nạn sinh hoạt chiếm 7,1% Theo chúng tôi, điều này chứng tỏ ý thức bảo hộ lao động và điều kiện sinh hoạt đã đợc cải thiện nhiều hơn.
Nh vậy, ở nớc ta tai nạn giao thông nói chung và tai nạn xe máy nói riêng gây chấn thơng vùng hàm mặt ngày càng tăng lên, đặt ra vấn đề dự phòng là hết sức cần thiết, đòi hỏi có sự liên hoàn chặt chẽ ngay từ việc đa ra những biện pháp thực hiện luật lệ an toàn giao thông chặt chẽ hơn đồng thời nâng cấp, cải tạo cơ sở hạ tầng giao thông cho tơng xứng với sự tăng trởng của các phơng tiện giao thông nói riêng và sự phát triển của nền kinh tế nói chung.
Độ tuổi bị chấn thơng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi có tỉ lệ chấn thơng cao nhất là 18- 40 (76,8%) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đới Xuân An( 64,29%)[2], Ngô Thị Thu Hà (82,5%)[8], Nguyễn Quốc Đức (76,63%).
Bảng 4.1 So sánh tỉ bị chấn thơng ở nhóm 18- 40 tuổi giữa các tác giả
Tác giả N Tỉ lệ(%) P Nguyễn Quốc Đức (1997- 1999) 313 76,63 > 0,05
Ngô Thị Thu Hà (2004- 2005) 40 82,5 > 0,05 §íi Xu©n An (2006- 2007) 42 64,29 > 0,05
Nh vậy, trong gãy xơng TGM trung và cao nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là 18-40 tuổi, đó là lứa tuổi tham gia hoạt động giao thông nhiều nhất Trẻ dới 18 tuổi và ngời lớn trên 60 tuổi theo chúng tôi là những đối tợng ít sử dụng xe máy khi tham gia giao thông nên có tỉ lệ chấn thơng thấp.
Từ đó có thể nói, trong nhóm nghiên cứu, đại đa số là các đối tợng thuộc thành phần hoạt động tích cực nhất của xã hội, họ rất cần một phơng pháp điều trị tốt, không chỉ đơn thuần là đạt đợc các mục tiêu về giải phẫu, thẩm mỹ và chức năng mà còn phải rút ngắn đợc thời gian điều trị, để đợc nhanh chóng trở về với cuộc sống bình thờng
Giíi tÝnh
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy bệnh nhân nam chiếm đa số với tỉ lệ là 83,9%, bệnh nhân nữ chiếm 16,1% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Đặng Minh Tú( nam là 81,4%, nữ là 18,6%) [20], Đới Xuân An[2] ( nam là 85,71%, nữ là 14,29%) , đều không có sự khác biệt với p > 0,05.
Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ nam giới bị chấn thơng giữa các tác giả
Tác giả N Tỉ lệ(%) P Đặng Minh Tú ( 1997- 2001)[20] 314 81,4 > 0,05 §íi Xu©n An (2006- 2007)[2] 42 85,71 > 0,05
Theo chúng tôi, có sự chênh lệch giữa tỉ lệ nam và nữ này là do nam giới thòng điều khiển phơng tiện giao thông, đặc biệt là xe máy với tốc độ cao, thêm vào đó họ thờng đi xe sau khi sử dụng bia rợu, còn nữ giới, họ ít sử dụng bia, rợu và có lẽ họ cũng cẩn thận hơn trong khi điều khiển phơng tiện giao thông cũng nh trong lao động và sinh hoạt.
Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ ở nông thôn chiếm cao nhất (48,2%) và nông dân cũng là đối tợng chiếm tỉ lệ cao nhất (33,9%) trong các nhóm nghề nghiệp. Theo chúng tôi vùng nông thôn có dân số đông hơn so với vùng thị trấn, thị xã và thành phố Bên cạnh đó, kinh tế nông thôn đang dần đợc cải thiện, đa số các hộ gia đình đã có điều kiện mua xe máy trong khi cơ sở hạ tầng giao thông kém phát triển, công tác tuyên truyền, phố biến, giáo dục pháp luật nói chung, luật giao thông đờng bộ nói riêng còn nhiều hạn chế làm cho tỉ lệ tai nạn ở vùng nông thôn tăng lên. Đối tợng công nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chiếm tỉ lệ khá cao ( 23,2% ) Theo chúng tôi đây là đối tợng tham gia giao thông tơng đối đông. Đối tợng cán bộ trong nhóm nghiên cứu chiếm tỉ lệ thấp ( 7,1%) Có thể do họ hiểu biết và chấp hành luật lệ giao thông tốt hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân thuộc lực lợng vũ trang chỉ gặp
1 trờng hợp, chiếm 1,8%, có lẽ đối tợng này do có tính kỷ luật cao, đặc điểm công tác ít tham gia giao thông và nếu bị tai nạn họ thờng đợc điều trị tại các bệnh viện quân đội hoặc công an.
Các dấu hiệu lâm sàng chính của gẫy TGM trung và cao
- Sng nề, biến dạng mặt là dấu hiệu thờng xuất hiện từ 2-3 giờ đầu và giảm dần sau 3-4 ngày đầu Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 bệnh nhân đến trớc
4 ngày đầu nên dấu hiệu này chiếm tỉ lệ cao ( 69,6%), tỉ lệ này phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Gomes và cộng sự (73,58%)[ 38] và chúng tôi cũng nhận thấy rằng, khi dấu hiệu này còn tồn tại nó dễ làm lu mờ các dấu hiệu khác.
- Có 5 bệnh nhân trong nghiên cứu có dấu hiệu phẳng bẹt gò má, chiếm tỉ lệ tơng đối thấp (8,9%) Sở dĩ nh vậy, theo chúng tôi là vì đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến sớm trong những ngày đầu, khi đó dấu hiệu sng nề đang hiện hữu và làm che lấp dấu hiệu phẳng bẹt gò má Tuy vậy dấu hiệu này thờng là một gợi ý quan trọng để chẩn đoán gãy xơng gò má- cung tiếp.
- Dấu hiệu bầm tím quanh ổ mắt là dấu hiệu gặp trong hầu hết các gãy XHT Lefort II, Lefort III và gãy bờ ổ mắt Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng, đây là những tổn thơng mang tính hệ quả, mặc dù rất hay gặp (64,3%) nhng th- ờng tự khỏi Dấu hiệu này thờng kèm theo có tụ máu kết mạc nhng chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện song thị, biến chứng giãn đồng tử hay bị vỡ nhãn cầu Nhìn chung, những tổn thơng mắt mà chúng tôi đã theo dõi là những tổn thơng nhẹ.
- Chảy máu mũi trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy trờng hợp nào chảy thành tia, thờng gặp máu đọng ở hốc mũi, trào ra khi thăm khám, khi bệnh nhân thay đổi t thế hay đọng lại ở thành sau họng Số bệnh nhân chảy máu mũi chiếm 66,1% tuy nhiên chỉ có 19,6% có gãy xơng mũi, với các bệnh nhân này chúng tôi thờng nhận thấy là ở mức độ nhẹ, chỉ nắn chỉnh và đặt mèche mũi trớc
24 giờ mà không can thiệp phẫu thuật vào vùng mũi.
- Há miệng hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 bệnh nhân chiếm 17,9% trong đó có 8 bệnh nhân có kèm theo gãy XHD (14,3%), số còn lại đều có gãy gò má- cung tiếp, nên theo chúng tôi há miệng hạn chế ở các bệnh nhân này là do cơ thái dơng bị kẹt vào xơng gò má- cung tiếp gãy.
- Khớp cắn sai chúng tôi gặp trong hầu hết các gãy XHT và các gãy TGM trung và cao khác có gãy phối hợp TGM thấp hoặc gãy phối hợp XHD chiếm 73,2%, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đặng Minh Tú (61,4%) với p > 0,05 Theo chúng tôi, dấu hiệu này rất quan trọng vì có khớp cắn sai là gần nh chắc chắn có gãy xơng hàm Mặt khác, trong điều trị, khớp cắn đúng là cơ sở để nắn chỉnh, phục hồi các gãy xơng hàm Nh vậy, khớp cắn vừa có ý nghĩa là triệu chứng, vừa có ý nghĩa là định hớng cho việc nắn chỉnh, cố định xơng hàm và là chỉ tiêu trong kết quả điều trị.
- Mất liên tục xơng, trong gãy kiểu Lefort II, Lefort III có thể phát hiện đợc bằng cách sờ theo khớp trán- mũi, bờ dới ổ mắt hay nghách tiền đình hàm trên, còn trong gãy gò má- cung tiếp có thể sờ thấy mất liên tục ở bờ ngoài ổ mắt, cung gò má Trong nhóm nghiên cứu có 67,9% bệnh nhân có dấu hiệu mất liên tục xơng Theo chúng tôi thì đa số bệnh nhân nghiên cứu đến sớm trong những ngày đầu nên dấu hiệu này đã bị lu mờ bởi sự sng nề Tuy vậy, dấu hiệu đau chói khi ấn điểm gãy cũng đáng tin cậy và xuất hiện với tần suất khá cao (80,4%).
- Di động bất thờng XHT trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 69,6%. Đây là dấu hiệu rất quan trọng vì có sự xuất hiện của dấu hiệu này chứng tỏ có gãy XHT.
- Tê bì vùng chi phối của thần kinh dới ổ mắt gặp với tỉ lệ 55,4% Tỉ lệ này không khác biệt với kết quả nghiên cứu của Đặng Minh Tú (58,6%) với p > 0,05. Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến sớm và đợc phẫu thuật trong 3 ngày đầu, lúc đó họ đang phải ghánh chịu cảm giác khó chịu của phù nề, đau đớn, ăn nhai hạn chế nên thờng không để ý đến cảm giác tê bì vùng môi-má, vì vậy cần thiết phải hỏi và thăm khám kĩ mới phát hiện đợc dấu hiệu này Tuy nhiên chúng tôi cho rằng cảm giác tê bì vùng chi phối thần kinh d- ới ổ mắt của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là hậu quả của các tổn thơng nhẹ dây thần kinh dới ổ mắt, có khả năng tự hồi phục bởi tất cả các bệnh nhân này khi đến tháo nẹp vít sau 3-6 tháng đều đã hết hẳn dấu hiệu tê bì.
Hình ảnh Xquang
Chẩn đoán cuối cùng ở 56 bệnh nhân gãy XTGM trung và cao trong nhóm nghiên cứu có 199 đờng gãy thì trên phim C.T Scanner phát hiện đợc 196 đ- ờng, chiếm tỉ lệ 98,5% trong khi trên phim thờng qui chúng tôi phát hiện đợc
149 đờng gãy đạt tỉ lệ 74,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng chụp phim thờng qui vùng hàm mặt vẫn có những giá trị đáng kể Phim thờng qui chụp vùng TGM phát hiện tốt các đờng gãy xơng trên bề mặt, cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi các vị trí gãy đợc phát hiện với tỉ lệ cao gồm:
- Gãy cung tiếp phát hiện đợc 100% các đờng gãy, rõ nhất là trên phim Hirtz, phim này quan sát đợc cung tiếp gãy thành mấy đoạn, di lệch về hớng nào, qua đó có thể tiên lợng và định hớng đợc phơng pháp nắn chỉnh.
- Gãy bờ ngoài ổ mắt phát hiện đợc 91,9%, bờ dới ổ mắt (94,1%), gãy qua khớp gò má XHT (90,9%) Các tổn thơng này đợc phát hiện bởi phim Blondeau với các nét gãy tơng đối rõ.
- Gãy thân xơng gò má trên phim Blondeau có hình ảnh mờ hơn, phát hiện đợc 83,3%, các đờng gãy nhỏ, không di lệch thờng khó phát hiện.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy phim chụp C.T Scanner phát hiện đợc hầu hết các đờng gãy, kể cả những đờng gãy nhỏ ở cả trên bề mặt xơng cũng nh những nét gãy sâu trong khối xơng mà trên phim thờng qui thờng khó phát hiện, cụ thể: khi nghiên cứu về các đờng gãy sàn ổ mắt, chẩn đoán cuối cùng của chúng tôi có 5 đờng gãy sàn ổ mắt mà không có gãy bờ ổ mắt kèm theo, trên phim C.T Scanner phát hiện đợc cả 5 đờng gãy ( 100%), trong khi trên phim th- ờng qui không phát hiện đợc đờng nào ( 0%) Tơng tự thống kê trong chẩn đoán cuối cùng của chúng tôi có 34 đờng gãy thành xoang hàm, trên phim C.T Scanner phát hiện đợc với tỉ lệ 100% trong khi phim thờng qui chỉ phát hiện đợc
1 đờng Chúng tôi cho rằng các đờng gãy này nằm ở phía trong khối xơng, bị che lấp bởi các bờ xơng và các xơng khác bao quanh nên khó phát hiện trên phim th- ờng qui và chính điều này đã tạo nên khác biệt chủ yếu giữa phim C.T Scanner víi phim thêng qui
Bệnh nhân Nguyễn Văn T 29 tuổi.
Chẩn đoán: gãy hàm trên- gò má ổ mắt (P)
H×nh 4.2 Phim C.T Scanner ( couper Axial)
Bệnh nhân Nguyễn Văn T 29 tuổi
Chẩn đoán: Gãy hàm trên- gò má ổ mắt ( P)
Tóm lại, phim thờng qui vẫn có giá trị trong chẩn đoán gãy xơng TGM trung và cao, phát hiện tơng đối rõ các vị trí gãy trên bề mặt nh cung tiếp, bờ ngoài ổ mắt, bờ dới ổ mắt Tuy nhiên, khó phát hiện đợc các đờng gãy ở sâu trong khối xơng TGM là nhợc điểm lớn nhất của phim thờng qui Trong khi đó phim C.T Scanner mô tả đợc hầu hết các tổn thơng, cho hình ảnh rõ nét, rất có giá trị trong chẩn đoán và xây dựng kế hoạch điều trị chi tiết Vì thế theo chúng tôi nên dựa vào lâm sàng, phim X quang qui ớc để đánh giá sơ bộ, sau đó chụp C.T Scanner tại những vị trí tổn thơng quan tâm để đánh giá chính xác hơn.
Đánh giá về vị trí gãy xơng theo phân loại
Qua kết quả phân loại trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy rằng:
- Gãy TGM bên cao chiếm tỉ lệ cao nhất ( 71,4%), sau đó đến gãy kiểu Lefort ( Lefort II và Lefort III), gãy trung tâm cao chiếm tỉ lệ thấp (5,4%) Các tỉ lệ này cũng tơng đơng với kết quả nghiên cứu của Lâm Ngọc ấn[1] ( gãy bên cao chiếm 65,6%; gãy Lefort chiếm 23,2%; gãy trung tâm chiếm 11,2%) Để giải thích điều này chúng tôi cho rằng đa số bệnh nhân gãy xơng TGM có nguyên nhân là tai nạn xe máy, khi bị ngã ngời thờng nghiêng sang một bên trớc khi đập mặt xuống nền đờng hoặc vật cứng nên gây gãy xơng ở bên đó, mặt khác TGM bên cao là vùng nhô cao nhất ở hai bên mặt do đó rất dễ bị va chạm bởi lực chấn thơng và đó cũng là lí do làm cho gãy TGM trung tâm ít gặp.
Những tổn thơng kết hợp trong gãy XTGM trung và cao
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, gãy XTGM trung và cao phối hợp với tổn th- ơng gãy XHD có tỉ lệ 14,3% chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại tổn thơng phối hợp ( 8/18 ≈ 44,4%) Vì thế khi thăm khám bệnh nhân chấn thơng hàm mặt có dấu hiệu sai khớp cắn cần phải khám kỹ cả hai hàm vì có thể sai khớp cắn là biểu hiện của gãy phối hợp cả XHT và XHD.
- Những tổn thơng sọ não xếp hàng thứ hai ( 10,7%) Tuy nhiên chúng tôi cũng nhận thấy rằng các tổn thơng sọ não kèm theo ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thờng chỉ là các tổn thơng ở mức độ nhẹ, đã đợc loại trừ can thiệp phẫu thuật sọ não ở bệnh viện Việt Đức – Hà Nội và có lẽ các bệnh nhân có phối hợp chấn thơng sọ não mức độ nặng cần can thiệp phẫu thuật đều đợc điều trị phối hợp tại các bệnh viện có chuyên khoa chấn thơng sọ não.
- Gãy phối hợp với gãy TGM thấp chiếm tỉ lệ thấp (5,4%).
Điều trị
4.9.1 Vấn đề thời điểm xử lý các chấn thơng hàm mặt
- Số bệnh nhân đợc phẫu thuật ngay trong 3 ngày đầu sau tai nạn là 40 trờng hợp chiếm tỷ lệ 71,4 %.
- Những bệnh nhân đợc phẫu thuật sau chấn thơng trên 10 ngày có 4 trờng hợp (7,1) chủ yếu do bệnh nhân ở xa chuyển đến viện muộn, hoặc có tổn thơng sọ não phối hợp cần phải điều trị trớc Có trờng hợp bệnh nhân bị chấn thơng sau 2-3 tuần thấy ăn nhai khó khăn mới đến khám Các trờng hợp này đa số xơng đã can vì vậy khi phẫu thuật phải phá can.
Theo Wenig[ 20] thì phẫu thuật sớm sẽ sắp xếp, phục hồi khuôn mặt tốt hơn, giảm đau và giảm nhiễm trùng tốt hơn Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân đợc phẫu thuật trong 3 ngày đầu kể từ khi bị tai nạn, đa số còn đang phù nề vùng mặt, một số có phù nề lớn, với số bệnh nhân này khi phẫu thuật thờng gặp khó khăn trong việc định hình các mốc giải phẫu nên việc bóc tách bộc lộ ổ gãy cũng khó khăn hơn và sau phẫu thuật thờng sng nề nhiều hơn Vì thế theo chúng tôi, với những bệnh nhân có phù nề biến dạng lớn vùng mặt cần phải đợc điều tri nội khoa đến khi phù nề giảm mới tiến hành phẫu thuật Mặc dù vậy chúng tôi cũng thống nhất với quan điểm của Peter M Som[ 39], nếu có thể thì cũng nên tránh việc trì hoãn phẫu thuật quá 7 ngày vì sau thời gian này sẽ có hiện tợng hình thành sự can xơ làm cho việc nắn chỉnh xơng gãy trở nên khó khăn
Trên 56 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi sử dụng tất cả 127 đờng rạch
- Đờng rạch dới bờ mi dới đợc sử dụng nhiều nhất (38,6%): Đờng rạch này cho phép tiếp cận bờ dới và sàn ổ mắt, một phần bờ và thành ngoài hốc mắt, phần trên trong của xơng gò má Dùng kéo bóc tách, bộc lộ bờ dới ổ mắt. Dùng dao rạch màng xơng và bộc lộ vùng xơng bị gãy vỡ, có thể thăm dò cả sàn ổ mắt Chúng tôi cho rằng các điều cần chú ý nhất khi sử dụng đờng rạch này là phải khéo léo tránh tổn thơng dây thần kinh dới ổ mắt và khi khâu phục hồi chú ý các lớp giải phẫu để tránh tổn th ơng cơ vòng mi Sẹo của đ- ờng rạch này sau khi liền lẫn vào vết nhăn dới mi dới rất khó phát hiện.
- Đờng rạch đuôi lông mày đợc sử dụng 37 lần (29,1%): Đờng rạch này cho phép tiếp cận khớp trán-gò má và thuận lợi trong nắn chỉnh, cố định gãy bờ ngoài ổ mắt Đờng rạch dọc theo phần ngoài của đờng lông mày đi từ trên xuống dới, từ trong ra ngoài, nên kết thúc ngang tầm phía ngoài của đuôi lông mày, không vợt quá bờ ngoài của ổ mắt để tránh làm tổn thơng các nhánh vận động của dây VII và cũng nên rạch dứt khoát một lần qua phần mềm đến xơng vì đờng rạch này rất an toàn, không đi qua vùng có mạch máu và thần kinh quan trọng Đờng rạch này cũng kín đáo vì đựơc dấu trong đuôi lông mày.
- Đờng rạch qua nghách tiền đình hàm trên đợc chúng tôi sử dụng 20 lần ( 15,7%) Đây là một đờng rạch rất kín đáo về thẩm mỹ, lại bộc lộ đơc khá rộng, có thể tiếp cận đợc mặt trớc XHT, khớp hàm trên gò má, thậm chí cả bờ dới ổ mắt Đờng rạch này thuận lợi cho việc nắn chỉnh và cố định các gãy x- ơng: khớp gò má- XHT, bờ hố mũi, thành trớc xoang hàm và rất thuận lợi cho việc can thiệp vào xoang hàm Tuy nhiên, nhợc điểm của đờng rạch này là dụng cụ phải đa qua đờng miệng nên độ linh hoạt bị hạn chế và khâu vô trùng bị ảnh hởng.
- Đờng gãy cung tiếp đã đợc sử dụng 19 lần ( 15%) Chúng tôi nhận thấy rằng, đờng rạch này rất thuận lợi để tiếp cận và dễ dàng nắn chỉnh và cố định ổ gãy cung tiếp Tuy nhiên đây là đờng rạch không kin đáo, ít nhiều sẽ làm mất thẩm mỹ cho bệnh nhân Theo chúng tôi nên hạn chế sử dụng đ ờng rạch này
- Đờng rạch theo vết thơng phần mềm đợc sử dụng 2 lần (1,6%) Đờng rạch này chúng tôi chỉ sử dụng khi có các vết thơng phần mềm rộng, ở gần đờng gãy để hạn chế có thêm một đợc rạch cho bệnh nhân Tuy nhiên, trên 2 bệnh nhân mà chúng tôi đã sử dụng đờng rạch này đều để lại sẹo thô, xấu sau phẫu thuật 4 tháng Chúng tôi cho rằng nên hạn chế sử dụng đòng rạch này vì ít khi gặp đợc một vết thơng trùng với đờng rạch mong muốn, việc mở rộng vết mổ trên nền vết thơng dễ để lại sẹo lớn và nguy cơ đem thêm ô nhiễm vào ổ xơng gãy.
4.9.3 Bàn luận về vấn đề sử dụng nẹp vít titan trong phẫu thuật KHX Để kết hợp các gãy xơng TGM trung và cao của 56 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng tất cả 142 nẹp Trong đó, số lợng nẹp đợc sử dụng nhiều nhất là ở bờ dới ổ mắt chiếm 35,9%, sau đó đến bờ ngoài ổ mắt(26,1%), gò má- cung tiếp (13,4%), khớp gò má- XHT ( 14,1%) lồi củ XHT(10,5%) Mỗi vị trí gãy xơng chúng tôi lựa chọn một loại nẹp nhất định, việc này có thể đợc chuẩn bị từ trớc cho mỗi vị trí gãy xơng nhng cũng có chỗ nẹp cần đợc uốn sửa cho thật phù hợp với ổ gãy vì trên mỗi bệnh nhân các đờng lồi, lõm uốn lợn là khác nhau Nẹp vít titan có nhiều u điểm là dễ uốn theo nhiều hình dạng, kích thớc phù hợp với cấu trúc xơng vùng hàm mặt, cố định chắc chắn, chính xác các đoạn xơng gãy theo 3 chiều giúp cho quá trình liền xơng nhanh, đảm bảo về mặt thẩm mỹ và giảm nguy cơ tai biến, nẹp tỳ áp trên diện xơng rộng, cân đối và vững chắc làm giảm tối đa khả năng di lệch thứ phát sau mổ, phục hồi độ lồi của xơng tốt.
Qua thực tế trên một số bệnh nhân có hai đờng gãy gần nhau và gãy cùng h- ớng có thể chúng tôi chỉ sử dụng 1 nẹp dài để cố định hai đờng gãy này hay với những đờng gãy phức tạp nhiều khi chúng tôi chỉ cần KHX qua 1 hoặc 2 đờng gãy, những ổ gãy còn lại không cần KHX mà khối xơng vốn bị gãy rời đã trở nên vững chắc Tuy vậy chúng tôi thấy trong nhóm nghiên cứu số bệnh nhân đợc đặt 1 nẹp chiếm tỉ lệ thấp nhất ( 14,3% ) Với các trờng hợp gãy phức hợp xơng nhiều đờng có thể sử dụng 2 hay nhiều nẹp ở nhiều vị trí đảm bảo đủ sự vững chắc, tạo điều kiện cho xơng gãy đợc liền tốt Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân đợc đặt 3 nẹp trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất (44,6%) Số bệnh nhân đặt 2 nẹp chiếm tỉ lệ 41,1%.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy các nẹp vít đều cố định ổ gãy tốt, không có trờng hợp nào nẹp vít bị bong lỏng mất tác dụng cố định làm xơng bị di lệch thứ phát, cũng không có trờng hợp nào có dấu hiệu đào thải nẹp vít.
Các ổ gãy đều liền xơng tốt, không có ổ gãy nào liền xơng mà có khối can trên vỏ xơng hoặc tiêu xơng Nẹp vít sau khi tháo ra, không có cái nào nứt rạn hay gãy.
Mặc dù trong khuôn khổ của bản luận văn này với thời gian eo hẹp, chúng tôi cha có điều kiện để nghiên cứu thêm về tính tơng tác cơ- sinh học của nẹp vít titan với cơ thể ngời trong thời gian lâu dài nhng theo đa số các y văn thì sau khi KHX bằng nẹp vít titan không cần thiết phải tháo nẹp vít, vấn đề tháo nẹp vít chỉ đặt ra khi nẹp vít KHX đặt ở những vị trí có tổ chức phần mềm ở phía ngoài mỏng và nẹp đẩy cho tổ chức đó ghồ lên làm mất thẩm mỹ hay trong tr- ờng hợp bệnh nhân có yêu cầu.
Hình 4.3 Phim Blondeau: Trớc và sau KHX bằng nẹp vít
Bệnh nhân: Nguyễn Văn T 23 tuổi
Chẩn đoán: Gãy hàm trên- gò má ( T).
4.9.4 Bàn luận về kết quả điều trị khi ra viện
Khi ra viện về mặt giải phẫu có 55 bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm tỉ lệ 98,2% , trên phim X quang của những bệnh nhân này không thấy hình ảnh của sự di lệch xơng, có 1 bệnh nhân có kết quả khá (1,8%), không có trờng hợp nào có kết quả kém.
Kết quả tốt về mặt giải phẫu sau phẫu thuật 3- 6 tháng hầu nh không có biến động gì nhiều và vẫn đạt ở mức tốt 98,2% và khá 1,8% Chúng tôi ghi nhận trờng hợp bệnh nhân có kết quả khá là một trờng hợp gãy nát xơng gò má cung tiếp trái, trong quá trình phẫu thuật phải gắp bỏ một số mảnh xơng nhỏ không còn khả năng hồi phục, sau khi nắn chỉnh và cố định thì kết quả là gò má trái vẫn có sự biến dạng, thấp hơn so với gò má phải, tuy nhiên sự biến dạng chỉ ở mức nhẹ có thể chấp nhận đơc.
Về mặt chức năng Đánh giá kết quả về mặt chức năng khi ra viện sau phẫu thuật KHX, kết quả tốt có 51 bệnh nhân đạt tỉ lệ 91,1%, số có kết quả khá là 5 bệnh nhân( 8,9%), không có trờng hợp nào có kết quả kém Các bệnh nhân cho kết quả khá trong nhóm nghiên cứu đều là những bệnh nhân gãy XTGM trung và cao phối hợp với gãy XHD, ở những bệnh nhân này sau khi tháo cố định hai hàm ( sau phẫu thuật KHX 1-2 tuần ) thì vẫn còn há miệng hạn chế, độ há miệng hạn chế của các bệnh nhân này đều trong khoảng 1-3cm Chúng tôi không gặp trờng hợp nào có rối loạn chức năng mắt hay chức năng mũi khi ra viện. Sau phẫu thuật KHX 3- 6 tháng, cả 56 bệnh nhân đều có kết quả tốt về mặt chức năng, các bệnh nhân đều ăn nhai bình thờng, há miệng > 3cm, không gặp khó khăn nào khi thực hiện các chức năng nuốt hay phát âm Đánh giá về mặt thẩm mỹ
![Hình 1.9 : Liền xơng nguyên phát [24] - Nghien cuu cac hinh thai lam sang cua chan thuong 168647](https://media.store123doc.com/figures/005/005/hinh-lien-xong-nguyen-phat-5005328.webp)
![Hình 1.10. Kết hợp xơng bằng chỉ thép[ ] - Nghien cuu cac hinh thai lam sang cua chan thuong 168647](https://media.store123doc.com/figures/005/005/hinh-ket-hop-xong-thep-5005329.webp)
![Hình 2.5. Sơ đồ KHX TGM bằng nẹp vít[24] - Nghien cuu cac hinh thai lam sang cua chan thuong 168647](https://media.store123doc.com/figures/005/005/hinh-so-do-khx-tgm-nep-vit-5005330.webp)
