1 Đặt vấn đề Ung th quản khèi u ¸c tÝnh xt ph¸t chđ u tõ líp biểu mô quản Đây loại ung th gặp nhiều đờng hô hấp nớc ta ung th quản đứng hàng thứ hai ung th đầu mặt cổ [5], [8], [14] Pháp ung th quản chiếm 25% ung th đờng hô hấp tiêu hoá chiếm 4% tổng số ung th toàn thể [60] Ung th quản gặp nam giới nhiều so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [1], [12], [17] Nhãm ti hay gỈp nhÊt tõ 40 - 70 [1], [2], [3], [6] Rợu thuốc đợc xem nh yếu tố nguy Ngày tỷ lệ quản nữ có phần gia tăng ngày có nhiều phụ nữ hút thuốc [17] Ung th quản bệnh có tiên lợng tốt phẫu thuật triệt để, giai đoạn sớm Bởi chẩn đoán xác định vị trí tổn thơng, hớng lan tràn, mức độ lan rộng ung th quản để từ xác đinh giai đoạn bệnh, đa phơng pháp điều trị thích hợp mối quan tâm hàng đầu nhà phẫu thuật Với thăm khám nội soi phóng đại soi trực tiếp cho thông tin đánh giá xác tình trạng tổn thơng quản bề mặt Tuy nhiên ung th quản đánh giá tổn thơng xâm nhập vào sâu lại quan trọng Nhờ có chụp CLVT cho phép đánh giá tổn thơng lan vào cấu trúc sâu CLVT cho thấy xác vị trí, kích htớc, lan rộng khèi u Nã cã thĨ cho thÊu râ sù x©m nhập sụn lan vào sâu nh khoang cạnh môn, khoang trớc thiệt quản Nhờ CLVT đà góp phần chẩn đoán xác cho phép dự kiến phơng pháp điều trị thích hợp [25] Di hạch cổ yếu tố quan trọng định cách htức điều trị ảnh hởng đến tỷ lệ sống sót bệnh nh©n (tû lƯ sèng ë nhãm bƯnh nh©n N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N [4] Vì xác định hạch cổ di yếu tố quan trọng điều trị tiên lợng bệnh nhân ung th quản Trong CLVT đà đóng vai trò lớn để chẩn đoán hạch cổ di ung th quản Việt Nam đà có nhiều công trình nghiên cứu ung th quản, hiểu biết ung th quản ngày đợc cải thiện Phơng tiện giúp chẩn đoán điều trị ngày phong phú chất lợng Tuy nhiên không bệnh nhân đến với ta giai đoạn muộn không khả điều trị bảo tồn thờng phải cắt bỏ quản toàn phần kèm theo nạo vét hạch cổ làm giảm khả sống thêm ảnh hởng trầm trọng đến chất lợng sống Để góp thêm phần kinh nghiệm cho việc chẩn đoán, tiên lợng điều trị ung th quản tiến hành làm đề tài: "Nghiên cứu hình thái lâm sàng chẩn đoán hình ảnh ung th quản giai đoạn muộn" với mục tiêu sau: Nghiên cứu hình thái lâm sàng di hạch ung th quản giai đoạn muộn Đối chiếu lâm sàng kết chẩn đoán hình ảnh để rút kinh nghiệm chẩn đoán đề xuất giải pháp can thiệp thích hợp Chơng Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu Bệnh lý ung th quản đà biết từ lâu, Theodor Billroth (1873) ngời thực cắt quản cho bệnh lý ung th quản [43] Năm 1906 Crille ngời mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ Về ứng dụng Xquang để chẩn đoán hình ảnh từ năm 1887 sau phát tia X Roentgen đà đợc áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý quản Vào thập niên 60, chẩn đoán hình ảnh ung th quản dừng lại chụp quản thẳng nghiêng chụp Xero (xeroradiography) quản cho dù hạn chế nhng đà cho phép định hớng đợc số tổn thơng nội quản lan rộng vào xoang lê xâm nhập sụn quản Cho tới năm 1970 chụp CLVT ứng dụng vào y học,chỉ khoảng 10 năm đà đợc ứng dụng ung th qu¶n thay cho phim cỉ điển Đến năm thập niên 80 trở lại loạt công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thơng ung th quản CLVT đợc công bố - Năm 1983 Mahmood có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT - Năm 1984 Michael cộng đánh giá chiều dầy lớp cắt đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT - Năm 1984 Archer đà cho bảng phân loại ung th quản chụp CLVT đa kết luận CLVT giúp cải thiện nhiều đánh giá giai đoạn ung th quản - Từ năm 1995 - 1998 Becker M cộng đà nghiên cứu nhiều công trình đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT MRI, dối chiếu với mô bệnh học - Năm 2002 với xuất máy chụp CLVT đa dÃy Hugh D Curtin cộng đà nghiên cứu chi tiết sử dụng lớp cắt tái tạo bình diện khác để đánh giá tổn thơng ung th quản Việt Nam đà có số công trình nghiên cứu ung th quản khởi đầu phải kể đến cố giáo s Trần Hữu Tớc, đến Trần Hữu Tuân đà mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ quản toàn phần Trong vài năm gần khoa ung bíi B1 viƯn TMH cã mét sè bµi tỉng kết lĩnh vực [8] Năm 2000 Trầ Phan Chung Thuỷ [11] nghiên cứu hạch cổ ung th quản nhng chủ yếu lâm sàng mô bệnh học, cha phải dùng CT Scanner để xác định nhóm hạch Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu điều trị ung th quản phẫu thuật xạ trị [4] Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu hình thái lâm sàng mô bệnh học hạch cổ ung th quản hạ họng [12] Và số nghiên cứu khác đánh giá lâm sàng, mô bệnh học, điệu ung th quản [1], [3], [11] Cho đến cha có nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT để đánh giá lan tràn tổn thơng thực thể ung th quản 1.2 Giải phẫu quản Thanh quản đoạn đầu củ đờng hô hấp phía thông với họng phía dới thông thơng với khí quản Thanh quản nằm phía trớc vùng cổ tơng ứng với đốt sống cỉ C3, C4, C5 Thanh qu¶n gièng nh mét èng rỗng nhờ có khung gồm nhiều sụn đợc nối với nhờ khớp, dây chằng nội ngoại quản, mạch máu thần kinh [6], [9] Thanh quản đợc chia làm phần dựa theo lâm sàng giải phẫu là: Thợng môn, môn, hạ môn mô tả giải phẫu quản mối liên hệ với vị trí lan tràn ung th quản [51] 1.2.1 Thợng môn Thợng môn bao gồm: - Nắp thiệt móng (bao gồm mặt lỡi mặt quản) - N¾p thiƯt díi mãng - Khoang tríc thiệt - Mặt quản nếp phễu thiệt - Hai sụn phễu - Băng thất Giới hạn dới thợng môn đợc AJCC [20] xác nhận mặt phẳng ngang qua đỉnh buồng thất Đây mốc giải phẫu lâm sàng để xác định đánh giá giai đoạn báo cáo kết điều trị ung th Phân chia giải phẫu định khu đờng cong đợc đánh dấu dới thay đổi biểu mô hô hấp điều không đợc in cậy vùng đỉnh buồng thất Bởi mái buồng thất lòng buồng thất thuộc thợng môn Trái lại sàn thuộc môn Vùng rìa thợng môn đợc xác nhận tính tiến triển lâm sàng khối u xuất khu vực Bao gồm nắp thiệt móng nếp phễu thiệt Do liên tiếp bào thai với vùng hạ họng gần kề, nên khối u vïng nµy cã xu híng lan trµn sang vïng hạ họng có tiên lợng xấu Về mô học vùng thợng môn đợc lát tế bào trụ có lông chuyển tơng tự nh vùng khác đờng hô hấp Ngoại trừ vùng bờ tự nắp thiệt nếp phễu thiệt, chúng đợc lát biểu mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy dày đặc tập trung lớn vïng bng thÊt vµ vïng quan sơn phƠu Mét số tác giả cho lan tràn sớm ung th thợng môn tới vùng giàu mạch máu bạch huyết có kết hợp với tuyến [42] 1.2.2 Thanh môn Thanh môn bao gồm: - Dây - Mép trớc mép sau Giới hạn dới dây đợc xác nhận mặt phẳng ngang qua 1cm bên dới đỉnh băng thất Về mô hoc, dây đợc bao phủ biểu mô lát tầng quanh vùng bờ chuyển sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt mặt dới nơi môn hợp với vùng thợng môn hạ môn Bên dới lớp niêm mạc tổ chức lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker, dới lớp lớp sâu Chúng đợc tạo nên sợi đàn hồi sợi liên kết tạo nên dây chằng âm Mạch máu mạch bạch huyết hầu nh khoảng Reinker, chúng tạo nên ngăn cản lan tràn tổn thơng ung th giai đoạn sớm Không có tuyến chế tiết nhầy bờ tự tuyến mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lªn phÝa trªn tõ bê trªn cđa sơn nhÉn tíi chỗ nối với mặt dới dây chằng âm ngăn cản lan quản khối u vùng dây hạ môn [34] 1.2.3 Hạ môn Hạ môn không chia thành vị trí nhỏ đợc xác định từ bờ díi cđa m«n xng phÝa bê díi cđa sơn nhẫn Đây vị trí gặp ung th quản tiên phát nhng lại hay gặp sù lan xng cđa ung th m«n Khèi u có tỷ lệ cao lan phạm vi quản qua vùng màng giáp nhẫn hạ môn vùng giàu bạch huyết sau nhẫn 1.3 Các khoang khu vực quản [9], [24], [57] * Khu vực thợng môn: Đây khu vực niêm mạc thơng môn tới màng tứ giác * Khu vực hạ môn: Khu vực kéo dài từ bờ dới dây tới bờ dới sụn nhẫn Đây khoang ảo đợc lấp đầy sơi đàn hồi, nằm niêm mạc nón đàn hồi Khu hạ môn không bao gồm dây thanh, thành phần nằm khoang cạnh môn Khu vực hạ môn đợc giới hạn mép trớc dây chằng mép trớc * Khu vực sụn nhẫn: Khoảng tiềm tàng chứa mô tha phÝa tíi mµng sơn cđa sơn nhÉn Thành phần đợc khu trú khu vực hạ môn khí quản * Khoảng trớc thiệt (khoang giáp móng thiệt): Khoang đợc Orton gọi khoang Boyer Khoang trớc thiệt đợc giới hạn phía dây chằng móng thiệt, phía trớc màng giáp móng sụn giáp Phía sau sụn nắp dây chằng giáp nắp Khoang đợc lấp đầy tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trớc, phía chứa tiểu nang Khoang liên tục với khoang cạnh môn phía sâu dới màng tứ giác phía với buồng thất Un th mặt quản nắp thiƯt dƠ dµng vµo khoang nµy [49] * Khoang cạnh môn: Vùng dới niêm mạc băng thất liên tục với khoảng cạnh môn đợc giới hạn nón đàn hồi phía dới sụn giáp phía Phía tiền đình quản Khoang cạnh môn đợc phân chia với khoang thợng môn màng tứ giác Giới hạn sau khoang niêm mạc xoang lệ Phía dới liên tiếp với chỗ khuyết sụn giáp sụn nhẫn (khoảng giáp nhẫn) * Các dây chằng quản: Dây chằng giá thiệt, dây chằng móng thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn khí quản 1.4 Niêm mạc quản Đợc bao bọc biểu mô trụ có lông chuyển, riên g bờ tự dây đợc che phủ biểu mô lát tầng Trong thành phần tạo nên khung quản có vùng ngăn chặn lan tràn ung th là: sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng móng thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi Ngợc lại có điểm yếu mà ung th dễ lan tràn sụn thiệt, màng nhẫn giáp, dây chằng giáp thiệt khoang cạnh môn 1.5 Dẫn lu bạch huyết quản Dẫn lu bạch huyết quản theo hai hệ thống nông sâu Hệ thống sâu thông thơng với nhau, ngợc lại hệ thống nông niêm mạc có thông thơng dẫn lu bạch huyết hai bên Hiểu biết dẫn lu bạch huyết có vai trò điều trị ung th quản - Bạch huyết tầng môn phong phú đợc dẫn lu hạch cảnh hạch cảnh - Bạch huyết tầng môn lại nghèo nàn phát triển, ung th tầng môn cha lan tầng khác không cần điều trị hạch - Bạch huyết tầng dới môn dẫn lu hạch cảnh giữa, hạch trớc quản, hạch trớc bên khí quản, hạch hồi quy Ung th tầng chuỗi cảnh cần điều trị chuỗi hồi qui hai bên Một tổng kết quan trọng dẫn lu bạch huyết cấu trúc quản có dẫn lu bạch huyết chung cho hai bên là: phần trớc vùng rìa quản (sụn thiệt), tiền đình quản, hạ môn Bởi ung th xuất phát vùng di hạch sớm bắt buộc phải điều trị hạch cắt bỏ khối u quản 1.6 Hạch vùng quản Các hạch cổ có vị trí cố định, đợc phân bố theo chuỗi Sự dẫn lu hạch từ vùng định khu trú rõ ràng Rouvèe chia hạch cổ thành hai loại: hạch nông sâu Hạch nông bị di ung th quản Hạch sâu có liên hƯ mËt thiÕt víi ung th [20] Vïng cỉ cã chuỗi hạch đợc gọi cạnh tam giác Rouvièe: Chuỗi cảnh phía trớc Chuỗi hạch gai phía sau Chuỗi hạch cổ ngang phía dới Phân loại hạch dựa theo AAO - HNS (the American Academy of Otolarryngology - Head and Neck Surgery) năm 1998 [50] Nhóm I: Các hạch dới hàm dới cằm từ xơng hàm dới tới xơng móng phía trớc tới bụng sau nhị thân phía sau Nhóm IA: Các hạch vùng dới cằm bụng trớc nhị thân, phía xơng móng phía dới xơng hàm dới Nhóm II: Các hạch cảnh từ đáy sọ tới chỗ chia đôi động mạch cảnh thân xơng móng Giới hạn từ bờ sau ức đòn chũm tới bờ trâm móng Nhóm IIA: Các hạch nằm phía trớc dây 11 Nhóm IIB: Các hạch nằm phía sau dây 11 Nhóm III: Các hạch cảnh từ xơng móng chỗ chia đôi động mạch cảnh tới màng nhẫn giáp nơi vai móng bắt ngang qua TMC Giới hạn từ bờ sau ức đòn chũm tới bờ dới móng Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp từ mức nơi vai móng ngang qua TMC tới mức xơng đòn Từ bờ sau ức đòn chũm tới bờ ức móng Nhóm IVA: Các hạch nằm dới đầu ức ức đòn chũm Nhóm IVB: Các hạch sau đầu đòn ức đòn chũm Nhóm V: Các hạch vùng tam giác cổ sau nằm bờ sau ức đòn chũm tới bờ trớc bậc thang Và phía xơng đòn Nhóm VA: Các hạch nằm phía mức bờ sau vai móng Nhóm VB: Các hạch nằm phÝa díi bơng sau cđa c¬ vai mãng Nhãm VI: Các hạch vùng trung tâm trải dài từ bờ dới xơng móng tới hõm ức nằm bờ vỏ bao cảnh Nhóm VII: Chứa hạch n»m phÝa díi hâm øc tíi vïng trung thÊt trªn Phân loại hạch phim CLVT (AAO - HNS: The American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999) [50] Nhóm I: Các hạch vùng dới cằm vùng dới hàm Chúng nằm xơng móng, dới hàm mãng vµ tõ phÝa tríc tíi phÝa sau cđa tun dới hàm Nhóm IA: Các hạch vùng dới cằm, chúng nằm bờ bụng trớc nhị tân Nhóm IB: Các hạch vùng dới hàm, bên giới hạn từ phía nhóm IA phía trớc tới phía sau, bên tuyến dới hàm Nhóm II: Các hạch cảnh Chúng trải dài từ sọ tới bờ dới thân xơng móng Chúng nằm phÝa sau cđa bê sau tun díi hµm vµ phÝa trớc bờ sau ức đòn chũm Nhóm IIA: Các hạch thuộc nhóm II nằm phía trớc phía sau phía phía tĩnh mạch cảnh Nếu sau tĩnh mạch hạch không tách rêi tÜnh m¹ch Nhãm IIB: N»m phÝa sau bê sau cđa TMC vµ cã tỉ chøc mỡ phân cách với tĩnh mạch Nhóm III: Nhóm hạch cảnh Chúng trải dài từ mức đáy thân xơng móng tới mức đáy cung nhẫn Phía trớc tới bờ sau ức đòn chũm Nhóm IV: Các hạch cảnh dới Chúng trả dài từ đáy cung nhẫn tới mức xơng đòn Chúng nằm phía trớc đờng nối bờ sau ức đòn chũm bờ sau bậc thang trớc Và nằm phía động mạch cảnh Nhóm V: Các hạch nằm vùng tam giác cổ sau Chúng nằm sau ức đòn chũm từ đáy sọ tới mức đáy cung sụn nhẫn phía sau đờng nối ức đòn chũm tới bờ sau bậc thang trớc từ ngang mức đáy cung nhẫn tới ngang mức xơng đòn Chúng nằm phía trớc bờ trớc thang Nhóm VA: Các hạch nhóm V phía từ đáy sọ tới đáy cung nhẫn Nhóm VB: Các hạch thuộc nhóm V thấp Chúng trải dài từ mức đáy cung nhẫn tới mức xơng đòn đợc nhìn thấy cúp cắt Axial Nhóm VI: Các hạch tạng phía Nằm động mạch cảnh từ đáy xơng móng tới bờ đỉnh xơng ức Nhóm VII: Các hạch trung thất phía Nằm mạch cảnh phái dới đỉnh xơng ức phía tĩnh mạch cánh tay đầu 1.7 Ung th quản [5], [8], [10] 1.7.1 Hình ảnh lâm sàng ung th quản * Ung th d©y thanh: Ung th d©y g©y nên khàn tiếng nh dấu hiệu ban đầu Đau họng, đau tai, đau khu trú vùng sụn giáp, bít tắc đờng thở triệu chứng muộn bệnh * Ung th thợng môn: Khàn tiếng triệu chứng bật trừ tổn thơng đà lan rộng, thay đổi giọng nói thờng đợc mô tả nh ăn khoai tây nóng §au nt thêng nhĐ, vµ thêng lµ triƯu chøng khởi đầu Đau thờng đợc mô tả nh kích thớc tồn dai dẳng đau họng thờng bệnh nhân điểm đau ngón tay Đau nhẹ nuốt thờng xuyên, mét sè