2167 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động trong nhồi máu não cấp tại bv đa khoa trung ương cần thơ nă

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN TRỌNG ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN TRỌNG ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2016-2018 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Phạm Văn Năng ThS BS Nguyễn Thị Như Trúc CẦN THƠ – 2018 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt: HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương Tiếng Anh: HDL-c Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao LDL-c Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới ii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i MỤC LỤC ii DANH MỤC HÌNH iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu não 1.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não yếu tố nguy 1.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 11 1.4 Điều trị nội khoa nhồi máu não 14 1.5 Tình hình nghiên cứu nước 16 Chương 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 31 KẾT QUẢ 31 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 31 iii 3.2 Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy 33 3.3 Hình ảnh tổn thương não chụp cắt lớp vi tính 35 3.4 Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động 37 CHƯƠNG 47 BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 47 4.2 Đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy 49 4.3 Đặc điểm hình ảnh tổn thương chụp cắt lớp vi tính 52 4.4 Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động 53 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 Phụ lục 71 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đa giác Willis Hình 1.2 Dấu hiệu giảm đậm độ nhu mô não 12 Hình 1.3 Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não 12 v DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp 20 Bảng 2.2 Thang điểm Glasgow 21 Bảng 2.3 Phân loại lipid máu 23 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31 Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 32 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng 33 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy nhồi máu não thay đổi 33 Bảng 3.5 Điểm NIHSS lúc nhập viện 34 Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thương não chụp cắt lớp vi tính 35 Bảng 3.7 Thời gian từ khởi phát đến lúc chụp cắt lớp vi tính (giờ) 37 Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng lúc xuất viện 38 Bảng 3.9 Điểm Glasgow thời điểm xuất viện 38 Bảng 3.10 Điểm NIHSS lúc xuất viện 39 Bảng 3.11 Phân loại Barthel thời điểm tháng 41 Bảng 3.12 Phân loại Barthel tháng 41 Bảng 3.13 Phân loại Barthel 12 tháng 42 Bảng 3.14 Phân loại Barthel 24 tháng 42 Bảng 3.15 Trung bình điểm Barthel theo thời gian 43 Bảng 3.16 Điểm NIHSS viện trung bình bệnh nhân tử vong vòng tháng sống sau tháng 44 Bảng 3.17 Tương quan điểm Barthel tháng số yếu tố lâm sàng 45 Bảng 3.18 Sự thay đổi phân loại phụ thuộc điểm Barthel tháng thời điểm khác mức ý nghĩa 45 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Biểu đồ 3.3 Phân loại Glasgow lúc nhập viện 34 Biểu đồ 3.4 Phân loại NIHSS lúc nhập viện 35 Biểu đồ 3.5 Vị trí động mạch tổn thương chụp cắt lớp vi tính 36 Biểu đồ 3.6 Thời gian bệnh nhân nằm viện 37 Biểu đồ 3.7 So sánh điểm NIHSS thời điểm xuất viện nhập viện 39 Biểu đồ 3.8 Tử vong viện bệnh nhân 40 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ tử vong tích lũy 40 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ tái phát tích lũy 43 Biểu đồ 3.11 Một số thang điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân 80 tuổi từ 80 tuổi trở lên 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu não vấn đề thời cấp thiết y học nước, dân tộc, người cao tuổi người trẻ tuổi, không phân biệt nam hay nữ, nông thôn hay thành thị Ở nước Âu Mỹ, tỷ lệ nhồi máu não chiếm 80% tai biến mạch máu não Ở Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu não ghi nhận 60% tai biến mạch máu não với tỉ lệ mắc khoảng 45-85/100.000 [17], [38] Nhồi máu não gây tử vong nhanh chóng, để lại di chứng gây tàn tật gánh nặng cho gia đình bệnh nhân xã hội Mặc dù có nhiều tiến đáng kể phương tiện chẩn đoán, điều trị nội khoa hay ngoại khoa, tỷ lệ tử vong nhồi máu não cao nước phát triển cao Việt Nam Trong năm gần đây, tiến y học kinh tế giúp cho vấn đề chẩn đốn điều trị nhồi máu não có bước tiến đáng mừng Phương tiện chẩn đốn hình ảnh nói chung hay chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ (MRI) ngày phổ biến người dân có khả chi trả cho dịch vụ ngày nhiều Nhờ đó, việc chẩn đốn nhồi máu não thực ngày sớm xác, giúp việc điều trị tốt Vấn đề điều trị nội khoa bảo tồn không giải triệt để nguyên nhân nhồi máu (thường tắc mạch) có nhiều tiến Những mục tiêu cụ thể nghiên cứu thống nhất, giúp việc điều trị đầy đủ hiệu Ổn định huyết áp, đường huyết với chống phù não, chống kết tập tiểu cầu… có loại thuốc chứng minh có hiệu cải thiện tình trạng tổn thương bệnh nhân sử dụng rộng rãi lâm sàng Từ đó, giúp cải thiện chức khả sống bệnh nhân sau Tuy nhiên, đánh giá phục hồi chức công việc công phu cần thời gian lâu dài mà cịn nghiên cứu địa phương nước đánh giá ghi nhận Trên tinh thần đó, với mong muốn có nhìn tổng qt hơn, khoa học bệnh lí nhồi máu não, quan trọng đánh giá phục hồi chức bệnh nhân, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu phục hồi chức vận động nhồi máu não cấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2016-2018” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, số yếu tố nguy bệnh nhân nhồi máu não cấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2016-2018 Mô tả đặc điểm tổn thương não qua hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não bệnh nhân nhồi máu não cấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2016-2018 Đánh giá kết hiệu phục hồi chức vận động bệnh nhân nhồi máu não cấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 20162018 30 Trịnh Thị Diệu Thường (2013), "Đánh giá hiệu phương pháp thể châm cải tiến phối hợp tập vận động chủ động lúc châm phục hồi vận động bệnh nhân nhồi máu não lều" 31 Nguyễn Thị Hồng Thủy (2013), "Nghiên cứu rối loạn lipid máu người cao tuổi tăng huyết áp tỉnh Phú Yên", Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam 66, tr 120 32 Mai Duy Tơn (2012), "Chẩn đốn điều trị đột quỵ não" 33 Mai Thọ Truyền Ngô Đăng Thục (2010), "Đánh giá thực trạng điều trị chăm sóc nhà bệnh nhân Tai biến mạch máu não sau viện quận Ô Môn – Thành phố Cần Thơ năm 2009 - 2010" 34 Trần Văn Việt (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não", Y Học Thực Hành 866, tr 91-94 Tiếng Anh 35 F J Aidar cộng (2016), "A Randomized Trial Investigating the Influence of Strength Training on Quality of Life in Ischemic Stroke", Top Stroke Rehabil 23(2), tr 84-9 36 American Diabetes Association (2015), "American Diabetes Association (ADA) 2015 Guidelines", Diabetes Care 38 37 L Bentsen cộng (2014), "Outcome and risk factors presented in old patients above 80 years of age versus younger patients after ischemic stroke", J Stroke Cerebrovasc Dis 23(7), tr 1944-8 38 Jing Fang, Kate M Shaw Mary G George (2012), "Prevalence of Stroke — United States, 2006–2010" 39 World Heart Federation (2011), "Cardiovascular Disease Risk Factors", tr 1-4 40 S Fitzek cộng (2011), "The Essen Stroke Risk Score in oneyear follow-up acute ischemic stroke patients", Cerebrovasc Dis 31(4), tr 400-7 41 National Stroke Foundation (2010), "Clinical Guidelines For Stroke Management" 42 Dennis L Kasper, Stephen L Hauser J Larry Jameson (2015), Harrison's Principle Of Internal Medicine 43 Dennis L Kasper, Stephen L Hauser J Larry Jameson (2015), "Alcohol And Alcoholism", Harrison's Principle Of Internal Medicine 44 S Meyer cộng (2015), "Functional and motor outcome years after stroke is equivalent to outcome at months: follow-up of the collaborative evaluation of rehabilitation in stroke across Europe", Stroke 46(6), tr 1613-9 45 S Nakao cộng (2010), "Relationship between Barthel Index scores during the acute phase of rehabilitation and subsequent ADL in stroke patients", J Med Invest 57(1-2), tr 81-8 46 World Health Organization (2011), "Global Atlas on cardiovascular disease prevention and control", tr 47 Centers For Disease Control And Prevention (2014), "Alcohol Screening and Counseling", tr 2-4 48 Centers For Disease Control And Prevention (2015), "Current Cigarette Smoking Among Adults — United States, 2005–2014", Morbidity and Mortality Weekly Report 64(44), tr 49 R L Soiza, M M Davie D J Williams (2010), "Use of the augmentation index to predict short-term outcome after acute ischemic stroke", Am J Hypertens 23(7), tr 737-42 50 National Institute Of Neurological Disorders And Stroke (2015), "National Institutes of Health Stroke" 51 Graham Teasdale (2014), "Forty years on: updating the Glasgow Coma Scale", Nursing Practice Review Neurology 110(42), tr 12-16 52 Hassan Bukhari Amna Siddique, Asim Shoukat, Zahid Mahmood, Nosheen Ahmad (2016), "Correlation between Acute Ischemic Stroke, Higher Total Cholesterol Level and High Barthel Index Score", Annals of Punjab Medical College 10(3), tr 125-130 53 Li-Min Liou cộng (2013), "Timing of stroke onset determines discharge-functional status but not stroke severity: A hospital-based study", The Kaohsiung Journal of Medical Sciences 29(1), tr 32-36 54 Clara Dawodu R Bamisile (2011), "Efficacy of a clinical stroke score in monitoring complications in acute ischaemic stroke patients could be used as an independent prognostic factor", Annals of African Medicine 10(1), tr 55-58 55 Saumya Mittal Deepak Goel (2017), "Mortality in ischemic stroke score: A predictive score of mortality for acute ischemic stroke", Brain Circulation 3(1), tr 29-34 56 Frank H Netter (2013), "Atlas of Human ANatomy" 57 Edja Solange Souza Rangel, Angélica Gonỗalves Silva Belasco v Solange Diccini (2013), "Qualidade de vida de pacientes com acidente vascular cerebral em reabilitaỗóo", Acta Paulista de Enfermagem 26, tr 205-212 Phụ lục Mẫu bệnh án nghiên cứu HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Tuổi Địa chỉ: Giới:  Nam  Nữ Nghề nghiệp: Ngày vào viện: CHUYÊN MÔN Đặc điểm lâm sàng số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp 1.1 Triệu chứng lâm sàng Có Khơng Đau đầu   Chóng mặt   Rối loạn ngơn ngữ   Co giật   Yếu, liệt nửa người   1.2 Trị số huyết áp: ………… 1.3 Phân độ tăng huyết áp: Huyết áp tối ưu  Huyết áp bình thường  Bình thường cao  THA độ (nhẹ)  THA độ (trung bình)  THA độ (nặng)  THA tâm thu đơn độc  1.4 Điểm hôn mê Glasgow:……… 1.15 điểm: bình thường  9-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ  đến điểm: rối loạn ý thức nặng  4 đến điểm: hôn mê sâu  điểm: hôn mê sâu, đe doạ không hồi phục  1.5 Điểm lâm sàng theo NIHSS: ………… 1.6 Tiền sử tăng huyết áp:  Có  Khơng 1.7 Tiền sử đái tháo đường  Có  Khơng 1.8 Giá trị BMI: …………… (Chiều cao: ……m, cân nặng: ……kg) 1.9 Phân loại BMI: Cân nặng thấp (gầy)  Bình thường  Thừa cân  Tiền béo phì  Béo phì độ I  Béo phì độ II  Béo phì độ III  1.10 Hút thuốc lá:  Có  Khơng 1.11 Uống rượu:  Có  Khơng 1.12 Rối loạn mỡ máu:  Có  Khơng Đặc điểm tổn thương não qua hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 2.1 Thời gian từ triệu chứng đến lúc chụp: …… Giờ 2.2 Đặc điểm tổn thương: Mất lớp dải băng thùy đảo  Mờ hình ảnh nhân đậu  Mờ rãnh cuộn não  Cấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não   Giảm đậm độ nhu mô não 2.3 Vị trí tổn thương: Động mạch não trước  Động mạch não  Động mạch não sau  Chưa ghi nhận  2.4 Thể tích vùng nhồi máu: …… Cm3 Kết điều trị: 3.1 Thời gian nằm viện: …… ngày 3.2 Triệu chứng lâm sàng: Có Khơng 1.Đau đầu   Chóng mặt   Rối loạn ngơn ngữ   Co giật   Yếu, liệt nửa người   3.3 Điểm hôn mê Glasgow xuất viện:……… 1.15 điểm: bình thường  9-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ  đến điểm: rối loạn ý thức nặng  4 đến điểm: hôn mê sâu  điểm: hôn mê sâu, đe doạ không hồi phục  3.4 Điểm lâm sàng theo NIHSS xuất viện: ………… 3.5 Kiểm soát tốt huyết áp: 3.6 Điểm Barthel: tháng: ……… tháng: ………  Có 2 Không 12 tháng: …… 24 tháng: ……… 3.7 Phân loại Barthel: tháng: …………………………………… tháng: …………………………………… 12 tháng: …………………………………… 24 tháng: …………………………………… 3.8 Tử vong: tháng  tháng  12 tháng  24 tháng  3.9 Thời gian đột quỵ tái phát: ……… tháng Thang điểm đột quỵ não Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ (NIHSS) Khám Biểu chi tiết Điểm 1a Ý thức: Tỉnh táo (hoàn toàn tỉnh táo, đáp ứng gọi, hợp tác tốt) Lơ mơ (ngủ gà, tỉnh gọi lay, đáp ứng xác) Sững sờ (chỉ thức tỉnh kích thích mạnh, đáp ứng xác) Hơn mê (khơng đáp ứng với kích thích) 1b Hỏi tháng Trả lời xác câu tuổi bệnh nhân (2 câu Trả lời xác câu hỏi): Khơng xác câu Làm theo yêu cầu mở/nhắm mắt + nắm Làm theo yêu cầu chặt tay (2 yêu cầu): Không theo yêu cầu Bình thường Liệt vận nhãn phần hay 1c Yêu cầu Nhìn phối hợp: mắt Xoay mắt đầu sang bên liệt đờ vận nhãn (nghiệm pháp mắt - đầu) Thị trường: Liệt mặt: Bình thường Bán manh phần Bán manh hoàn toàn Bán manh bên Không liệt Liệt nhẹ(chỉ cân đối cười nói, vận động chủ động bình thường) Liệt phần (liệt rõ rệt, cịn cử động phần nào) Liệt hồn tồn (hồn tồn khơng có chút cử động nửa mặt) Vận động tay phải: (duỗi thẳng tay 90 độ ngồi, Không lệch (giữ 10 giây) Lệch (giữ được, lệch thấp xuống trước 10 giây) Không chống trọng lực (lệch 45 độ nhanh, có cố giữ lại) nằm, 10 giây) Rơi tự (tay rơi hoàn toàn, cố không cưỡng lại được) Vận động tay trái: Không cử động Không lệch (giữ 10 giây) Lệch (giữ được, lệch thấp xuống trước 10 giây) Không chống trọng lực (lệch nhanh, có cố giữ lại) Rơi tự (tay rơi hồn tồn, cố khơng cưỡng lại được) Vận động chân phải: Không cử động Không lệch (giữ 30 độ giây) (nằm ngửa, giơ Lệch (lệch xuống tư trung gian chân tạo góc 30 độ gần hết giây) giây) Không chống trọng lực (rơi xuống giường trước giây) Vận động chân trái: Rơi tự Không cử động Không lệch (giữ 30 độ giây) Lệch (lệch xuống tư trung gian gần hết giây) Không chống trọng lực (rơi xuống giường trước giây) Mất điều hịa vận động: (nghiệm pháp ngón Rơi tự Khơng cử động Khơng có điều hịa Có tay chân Có tay lẫn chân Bình thường (không cảm giác) Giảm phần Giảm nặng Khơng có lãng qn nửa người Lãng quên thứ: thị giác xúc trỏ -mũi gót - gối) Cảm giác: Chứng lãng quên bên: (neglect/agnosia) 10 Loạn vận ngôn: giác thính giác Lãng quên thứ kể Nói bình thường nhẹ/trung bình (nói nhịu nói lắp vài từ, hiểu có khó khăn) Nói lắp/nhịu khơng thể hiểu (nhưng khơng loạn ngơn ngữ dysphasia) 11 Ngơn ngữ: Bình thường Mất ngơn ngữ nhẹ/trung bình Mất ngơn ngữ nặng (đầy đủ biểu thể Broca hay Wernicke, hay biến thể) Chứng câm lặng ngôn ngữ toàn Tổng điểm: 42 Bảng điểm Barthel TT Tình trạng Lượng giá Điểm chuẩn Ăn uống - Có thể tự ăn uống, khơng cần người 10 khác giúp Tắm - Cần giúp đỡ - Phụ thuộc hoàn toàn - Tự tắm rửa được, không cần người khác giúp - Không tự làm được, cần người khác giúp đỡ Kiểm soát đại - Chủ động đại tiện thành bãi tiện 10 - Bí đại tiện - Đại tiện dầm dề Kiểm soát tiểu - Chủ động tiểu thành bãi tiện 10 - Bí tiểu tiện - Tiểu tiện dầm dề Chăm sóc - Tự rửa mặt, cạo râu, chải đầu, đánh thân - Khơng tự làm được, cần phải có người giúp Thay quần, áo - Tự thay quần, áo, giầy dép 10 - Cần có người khác giúp để cởi mặc quần áo - Phải nhờ người khác cởi mặc quần áo Đi đại tiện (cởi - Không cần giúp đỡ người 10 quần, lau chùi, khác rửa nước) - Cần có giúp đỡ thăng để cởi quần, lấy giấy - Phụ thuộc hoàn toàn, đại tiểu tiện giường Di chuyển từ - Tự di chuyển, không cần người 15 giường sang khác giúp ghế xe lăn ngược lại - Chỉ cần trợ giúp phần để di 10 chuyển - Cần phải có người khác di chuyển giúp - Không tự ngồi dậy Di chuyển - Tự 50m không cần người 15 mặt khác giúp - Cần người khác giúp 10 50m - Không bước phải vịn xe lăn - Cần trợ giúp hoàn toàn Đi lên xuống - Tự lên, xuống bậc thềm nhà, cầu 10 10 cầu thang thang - Lên xuống bậc thang, cầu thang cần trợ giúp - Khơng làm kể có người khác giúp Tổng điểm 100 Phương pháp tập vật lý trị liệu phục hồi chức cho bệnh nhân a Tập thụ động: Tập theo tầm vận động cho tất khớp chi trên, chi dưới, nửa người bên liệt * Tập chi trên: - Ngón tay: Tập gấp, duỗi, dạng, ghép đối chiếu ngón tay với ngón khác - Khớp cổ tay: Tập gấp, duỗi, nghiêng xương trụ, nghiêng phía xương quay - Khớp khuỷu: Tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngữa cẳng tay - Khớp vai: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngồi, xoay * Tập chi dưới: - Ngón chân: Tập gấp, duỗi, dạng, khép - Cổ chân: Tập gấp mặt lòng, gắp mặt mu nghiêng vào nghiêng - Khớp gối: Tập gấp duỗi - Khớp háng: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay b Tập vận động chủ động có trợ giúp: * Tập tư nằm: - Lăn nghiêng sang bên lành - Lăn nghiêng sang bên liệt *Tập đứng Tập nạng đôi Vận động tay bên liệt với trợ giúp tay lành