BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ MINH HOÀNG CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN B[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ MINH HOÀNG CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG NẮN KÍN, ĐĨNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT DƯỚI MÀN HÌNH TĂNG SÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2018 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ MINH HOÀNG CHÂU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG NẮN KÍN, ĐĨNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT DƯỚI MÀN HÌNH TĂNG SÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2018 Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã Số: 62.72.01.23.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS.BS PHẠM HOÀNG LAI BS.CKII HUỲNH THỐNG EM CẦN THƠ - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cá nhân tơi Các số liệu kết nêu luận án trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Cần Thơ, ngày 22 tháng 10 năm 2018 Tác giả luận án VÕ MINH HOÀNG CHÂU LỜI CẢM ƠN Trong trình làm luận án này, nhận nhiều giúp đỡ tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình nhà khoa học ngành Trước hết xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Ban chủ nhiệm Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn TS Phạm Hoàng Lai BsCKII Huỳnh Thống Em hai người thầy tận tâm hướng dẫn tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin cảm ơn vợ gia đình người ln bên tơi động viên, dành cho điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập Cảm ơn tất bệnh nhân nghiên cứu thân nhân họ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn VÕ MINH HỒNG CHÂU MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1.2 Đặc điểm gãy kín hai xương cẳng chân 1.3 Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân 12 1.4 Biến chứng gãy kín thân xương cẳng chân 13 1.5 Quá trình liền xương yếu tố ảnh hưởng trình liền xương 15 1.6 Các phương pháp điều trị gãy kín thân hai xương cẳng chân 16 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Đối tượng 25 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 25 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu 26 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.6 Hạn chế sai số 26 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 26 2.3 Đạo đức nghiên cứu y học 40 CHƯƠNG – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 45 3.3 Đánh giá kết điều trị 49 CHƯƠNG – BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 62 4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 65 4.3 Đánh giá kết điều trị 68 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phụ lục 1: Bệnh án minh họa Phụ lục 2: Bệnh án nhiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 4: Quyết định thành lập buổi chấm luận án Phụ lục 4: Biên chấm luận án DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1/3T : 1/3 1/3G : 1/3 1/3D : 1/3 AO : Arbeitgemens chaft fur Osteosynthesenprasen (Hiệp hội chấn thương chỉnh hình Thụy Sĩ ) ASIF : Association for the Study of Internal Fixation (Hiệp hội nghiên cứu cố định bên xương) SIGN :Surgical Implant Generation Network (Hệ thống hệ phương tiện phẫu thuật) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị theo Larson – Bostman 30 Bảng 2.2 Kết phục hồi chức theo tiêu chuẩn Ter – Schiphort 32 Bảng 3.1 Phân bố tuổi 42 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 43 Bảng 3.3 Nguyên nhân gãy xương 44 Bảng 3.4 Sơ cứu gãy xương 45 Bảng 3.5 Dấu hiệu chắn 45 Bảng 3.6 Dấu hiệu không chắn 45 Bảng 3.7 Phân bố tổn thương chi gãy 46 Bảng 3.8 Vị trí gãy 47 Bảng 3.9 Di lệch 47 Bảng 3.10 Đặc điểm gãy xương chày xương mác 47 Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật 49 Bảng 3.12 Kích thước đinh 50 Bảng 3.13 Tỷ lệ bắt vít tĩnh bắt vít động 50 Bảng 3.14 Cách bắt vít chốt 51 Bảng 3.15 Kết lâm sàng sau phẫu thuật 51 Bảng 3.16 Kết đinh vít sau phẫu thuật 52 Bảng 3.17 Thời gian nằm viện 52 Bảng 3.18 Kết liền sẹo sau phẫu thuật tháng 52 Bảng 3.19 Kết vận động khớp gối, cổ chân chiều dài chi 53 Bảng 3.20 Đau ổ gãy chịu lực hoàn toàn 53 Bảng 3.21 Kết liền xương 53 Bảng 3.22 Kết đinh, vít qua Xquang 54 Bảng 3.23 Kết điều trị sau tháng theo vị trí gãy 55 Bảng 3.24 Kết liền sẹo sau phẫu thuật tháng 55 Bảng 3.25 Kết vận động khớp gối, cổ chân, lại chiều dài chi 56 Bảng 3.26 Kết Xquang viêm xương, đinh, vít khớp giả 56 Bảng 3.27 Kết liền xương sau phẫu thuật tháng 56 Bảng 3.28 Kết phục hồi chức theo tuổi 58 Bảng 3.29 Kết phục hồi chức theo vị trí gãy 58 Bảng 3.30 Kết phục hồi chức theo kiểu gãy 59 Bảng 3.31 Kết điều trị theo tuổi 60 Bảng 3.32 Kết điều trị theo kiểu gãy (AO/ASIF) 60 Bảng 3.33 Kết điều trị theo vị trí gãy (AO/ASIF) 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo địa dư 43 Biểu đồ 3.3 Cơ chế chấn thương 44 Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ đường gãy 46 Biểu đồ 3.5 Phân loại kiểu gãy theo AO/ASIF 48 Biểu đồ 3.6 Phân loại AO/ASIF 48 Biểu đồ 3.7 Thời gian từ gãy đến phẫu thuật 49 Biểu đồ 3.8 Đánh giá kết điều trị theo Larson - Bostman 54 Biểu đồ 3.9 Đánh giá kết phục hồi chức theo Ter - Schiphort 57 Biểu đồ 3.10 Kết điều trị chung 59 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số…………… Số lưu trữ:…………………… A PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: tuổi: Giới: Nam 2.Nữ Nghề nghiệp: Nông dân Công nhân Cán công chức Nội trợ Hưu trí Kinh doanh, bn bán Khác Địa chỉ: Số NV: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày gãy xương:…………….giờ, ngày……………………………… Ngày phẫu thuật: :…………….giờ, ngày…………………………… B ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG I LÂM SÀNG Nguyên nhân: 1.Tai nạn giao thông 2.Tai nạn lao động 3.Tai nạn thể thao 4.Khác Cơ chế chấn thương : Trực tiếp Chân tổn thương : Trái Gián tiếp Phối hợp Phải Hai bên Sơ cứu ban đầu : Bất động ổ gãy Kháng sinh SAT Giảm đau Khác Biến chứng kèm theo : 5.1 Liệt thần kinh 5.2 Tổn thương mạch máu 5.3 Chèn ép khoang 5.4 Khác Lâm sàng Dấu hiệu khơng chắn: Đau chói ổ gãy, Cẳng chân sưng nề, 3.Mất cử động chân gãy Dấu hiệu chắn: Cử động bất thường, Lạo xạo xương, Biến dạng chi gãy * XQUANG Vị trí gãy: (khoanh trịn) Chân trái: 1/3 T 1/3G 1/3 D Chân phải: 1/3 T 1/3G 1/3 D Gãy xương chay xương mác Cùng mức Khác mức Phân loại AO/ASIF 10 Đường gãy: gãy ngang Nhóm A: 1⎕ 2⎕ 3⎕ Nhóm B: 1⎕ 2⎕ 3⎕ Nhóm C: 1⎕ 2⎕ 3⎕ gãy chéo vát ⎕ gãy nhiều đoạn⎕ gãy hình cánh bướm ⎕ 11 Di lệch kèm theo DL xoay ⎕ DL gập góc ⎕ DL sang bên ⎕ C ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ I Kết sơm sau mổ - Mổ chương trình⎕ - Mổ cấp cứu ⎕ - Thời gian mỗ:……………… - Kích thước đinh: chiều dài: ……………… Đường kính:…………… - Biến chứng mổ: Thần kinh Mạch máu *Lâm sàng - Tổn thương thần kinh ⎕ - Tổn thương mạch máu ⎕ - Chèn ép khoang ⎕ ⎕ - Tình trạng vết mỗ : Liền sẹo kì đầu Nhiễm khuẩn Dò mủ - Còn đau vận động thụ động : Có Khơng - Cử động khớp lân cận :1 Được Không - Chiều dài chi so với bên lành : Bình thường Ngắn…… cm - Kết chỉnh trục : Tốt Lệch trục *XQuang - Đinh nằm ống tủy : Đúng Sai - Vị trí vít gần vào lỗ : Đúng - Vị trí vít xa vào lỗ : Đúng Sai - Chiều dài đinh : Vừa Sai Dài Ngắn II Sau tháng *Lâm sàng - Liền sẹo : Liền sẹo kì đầu Nhiễm khuẩn Dò mủ - Vận động khớp gối: Bình thường Giới hạn Cứng - VĐ khớp cổ chân: Bình thường Giới hạn Cứng - Chiều dài chi : Bình thường Ngắn - Đau ổ gãy hay đè mạnh : Có - Biến chứng: tổn thương thần kinh ⎕ tổn thương mạch máu ⎕ chèn ép khoang ⎕ nhiễm trùng vết mổ ⎕ khác ⎕ *X quang - Liền xương : Can xương rõ Chưa rõ Khơng - Viêm xương: Có Khơng - Đinh: 1.Bình thường 2.Cong - Vít : Bình thường 2.Bung vít 3.Gãy 2.Xoay 3.Gập góc - Trục giải phẫu : Thẳng 3.Gãy Đánh giá kết điều trị theo Larson-Bostman Rất tốt Tốt Trung bình Kém III Sau tháng *Lâm sàng - Liền sẹo Liền sẹo kì đầu Nhiễm khuẩn Dị mủ - Chiều dài chi : 1.Bình thường Ngắn - Sinh hoạt : 1.Bình thường 2.Giới hạn - Vận động khớp gối: Bình thường Khơng bình thường : Gấp…………….độ Duỗi……… ….độ Cứng khớp - Vận động khớp cổ chân: Bình thường Gấp mu=0 Chân thuỗng Cứng khớp ……mm - Teo cơ: Hồn tồn khơng Khơng đáng kể Nặng - Đi lại: Bình thường ống nạn *X quang - Liền xương: Tốt 2.Chậm liền xương 4.Chưa có can 3.Có can - Trục giải phẫu: 1.Thẳng 3.Gập góc Xoay - Trục xương mở: - Di lệch: Ngồi……….độ trước…….độ sau……….độ trong…….độ 1.Khơng ⎕ 2.Di lệch q ngưỡng ⎕ 3.Di lệch xoay nhiều ⎕ - Viêm xương: 1.Có 2.Khơng - Đinh: 1.Bình thường Cong - Vít : 1.Bình thường 2.Bung vít 3.Gãy 3.Gãy - Khớp giả (có khoảng sáng đầu xương): 1.Có 2.Khơng Ngày tháng Năm Người điều tra BỆNH ÁN MINH HỌA (BỆNH ÁN 1) - Họ tên: Nguyễn Văn Đ… Tuổi: 29 - Số bệnh án: 17163438 - Số lưu trữ: 17022471 - Địa chỉ: 184, Thới Phong B, Xuân Thắng, Thới Lai, Cần Thơ - Vào viện: 30/5/2017 - Ra viện: 09/6/2017 - Chẩn đốn vào viện: Gãy kín 1/3G 2XCC (P) thứ TNGT TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Vào lúc 17giờ ngày 30/5/2017 BN xe máy bị xe khác đụng phải, sau tai nạn BN tỉnh, thấy đau chói, biến dạng cẳng chân phải BN đứng dậy BN đựơc đưa vào phòng khám Bệnh viện Thới Lai sơ cứu nẹp cố định tạm thời nẹp Êke gỗ đùi bàn chân chuyển đến Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ lúc 19 ngày Tại BN thay nẹp bột đùi bàn chân (P), dùng thuốc SAT, kháng sinh, giảm nề, giảm đau Tại phịng cấp cứu khám thấy: - Tồn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch, huyết áp bình thường - Đau cử động hạn chế cổ bàn chân (P), vùng cẳng chân sưng nề nhiều - XQ; Gãy 1/3 G xương chày gãy đầu xương mác - Các xét nghiệm CLS giới hạn bình thường Tại khoa ngoại chấn thương xử trí: - Tiếp tục dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm nề theo đơn khoa - Sau ngày theo dõi thấy BN khơng sốt, giảm sưng, chúng tơi mổ đóng đinh nội tủy kín xương chày ĐNT có chốt, số 8x280 có bắt hai vít chốt đầu ngoại vi 01 vít chốt đầu trung tâm - Sau mổ BN đựơc bất động gác chân giá Braun dùng tiếp kháng sinh Cefotaxim 2gr/ngày Gentamyxin 160 mg/ngày ngày - Chụp Xquang sau mổ thấy ổ gãy xương chày nắn hết di lệch, Kết xương đạt yêu cầu bắt vít trúng lỗ - Diễn biến sau mổ tốt: liền vết thương, vết mổ liền kỳ đầu, BN viện sau 10 ngày - Bệnh nhân: bắt đầu tập chống nạng sau tuần Vào tháng thứ 4, BN lại bình thường, XQ ổ gãy xương chầy liền xương tốt - Kiểm tra kết xa vào thời điểm sau mổ 06 tháng thấy ổ gãy xương chầy xương mác liền xương tốt, chức hồi phục hoàn toàn, đánh giá kết đạt mức tốt - Ảnh 3.1 Phim chụp XQ cẳng chân P trước mổ sau mổ kết xương Ảnh 3.2 Phim chụp XQ sau mổ tháng, ổ gãy xương chầy xương mác liền chắc, thẳng trục Ảnh 3.3: Kiểm tra thời điểm sau mổ tháng BỆNH ÁN Họ tên BN: Lê Văn S… Tuổi: 65 - Số bệnh án: 17333402 - Số lưu trữ: 17044012 - Địa chỉ: Hồi Thạnh, Xuân Hiệp, Trà Ôn, Vĩnh Long - Vào viện: 18/10/2017 - Ra viện: 25/10/2017 - Chẩn đốn vào viện: Gãy kín 1/3D hai xương cẳng chân (T) thứ TNGT TĨM TẮT BỆNH ÁN VÀ Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ Vào lúc 16 10 phút ngày 18/10/2017 BN cắt cỏ ruộng đường bị xe máy khác đụng trực tiếp vào cẳng chân trái, sau tai nạn BN tỉnh, thấy đau chói, sưng nề cẳng chân trái, đứng dậy Được người đường đưa vào Bệnh viện Tam Bình sơ cứu tiêm thuốc giảm đau làm nẹp cố định cẳng chân (T) Ngay sau BN chuyển đến phịng cấp cứu Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ lúc 20 15 phút ngày Khám thấy: - Tồn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch, huyết áp bình thường Cẳng chân trái sưng nề, mạch mu chân rõ - XQ: Gãy ngang 1/3 D xương chày trái 1/3 G xương mác - Các xét nghiệm CLS giới hạn bình thường Ngay sau vào viện Bệnh viện tiến hành xử trí bất động máng bột đùi, cẳng bàn chân Dùng SAT, kháng sinh, giảm đau - Sau nhập viện 02 ngày, chúng tơi mổ đóng đinh nội tủy kín xương chày ĐNT có chốt, số 8x 320, có bắt vít chốt đầu trung tâm 02 vít đầu ngoại vi - Sau mổ BN dùng tiếp kháng sinh (Cefotaxim 2gr/ngày Gentamyxin 160 mg/ngày) ngày - Chụp XQ sau mổ: ổ gãy xương chày thẳng trục, kết xương đạt yêu cầu - Diễn biến sau mổ tốt, vết mổ liền kỳ đầu, BN viện sau ngày - Kiểm tra bệnh nhân vào tháng thứ BN lại bình thường, XQ ổ gãy xương chày liền tốt, BN chưa mổ lấy phương tiện kết xương Ảnh 3.4 Phim chụp XQ trước mổ sau mổ kết xương chầy ĐNTCC Ảnh 3.4: Ảnh chụp BN kiểm tra chức sau mổ tháng tháng BỆNH ÁN MINH HỌA (số 3) Bệnh nhân: THẠCH THANH NHÀN Giới: Nam Tuổi 46 Số vào viện: 17258603 Số lưu trữ: 17034833 Ngày vào: 17/8/2017 Ngày 26/8/2017 Nguyên nhân: Tai nạn giao thơng Chẩn đốn: Gãy kín 1/3 G 2XCC (T) XQuang trước mổ XQuang sau mổ XQuang sau tháng BN đứng chân gãy Biên độ vận động khớp gối