Đang tải... (xem toàn văn)
Coppy DE CUONG đặt vấn đề Chửa ngoài tử cung( CNTC ) là hiện tượng thai không làm tổ trong buồng tử cung, là một cấp cứu chảy máu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, nếu không được chẩn đoán và điều trị kị[.]
1 đặt vấn đề Chửa tử cung( CNTC ) tượng thai không làm tổ buồng tử cung, cấp cứu chảy máu tháng đầu thai kỳ, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời khối chửa vỡ đột ngột gây chảy máu ổ bụng dẫn đến tử vong [1], [13], [51] Hiện chửa tử cung vấn đề xúc chăm sóc sức khoẻ sinh sản giới nh Việt Nam ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ , tính mạng nh khả sinh sản người phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Tại Việt Nam còng nh giới tần suất CNTC ngày gia tăng Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC 4,5/1000 trường hợp mang thai, năm 1997 tỷ lệ 19,7/1000 [32], [38] Ở Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC 30,7/1000, năm 2002 40,06/1000 [6], [15] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong CNTC lại giảm, theo De Cherney Meyer tỷ lệ 3,5/1000 vào năm 1970 cịn 0,4/1000 năm 1989 [36], [51] Có tới 50% CNTC chẩn đốn muộn thầy thuốc khơng phát bệnh nhân đến muộn có thĨ giảm 50% tử vong CNTC chẩn đoán sớm [32], [38], [51] Như tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn phương pháp xử trí Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương số bệnh nhân CNTC không ngừng tăng lên hàng năm từ 673 trường hợp năm 2000 lên 1272 năm 2005 [18] Như chẩn đốn sớm CNTC giai đoạn khối chửa chưa vỡ giảm tỷ lệ tử vong bệnh bệnh nhân áp dụng phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng hay điều trị nội khoa Góp phần bảo vệ khả sinh sản cho phụ nữ cịn có nhu cầu sinh đẻ Mét nguyên nhân gây tử vong CNTC phát bệnh muộn, khối chửa vỡ gây máu cÊp Ngày nhờ áp dụng phương tiện đại chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Dopler màu, định lượng β hCG, nội soi chẩn đốn , nên chửa ngồi tử cung ngày chẩn đoán sớm điều trị có hiệu Chúng tơi tiến hành đề tài: " Nghiên cứu chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung năm 2008 năm 2003 Bệnh viện Phụ sản Trung ương" Với mục tiêu: So sánh chẩn đoán xử trí chửa ngồi tử cung năm 2008 với năm 2003 Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương tổng quan 1.1 Lịch sử chửa tử cung: Chửa ngồi tử cung trường hợp thai khơng làm tổ buồng tử cung Như CNTC gặp nhiều vị trí khác nhau, Tuy nhiên có 95% CNTC xảy vịi tử cung Ngồi gặp chửa ổ bụng , chửa buồng trứng, chửa ống cổ tử cung [1], [4], [13], [32], [51] CNTC Albucasis đề cập lần vào năm 936 Vào kỷ 17 Mauriceau Rilani Vassal mô tả CNTC tử thi Cuối kỷ thầy thuốc cho bào thai CNTC nguyên nhân gây chết mẹ họ dùng biện pháp làm chết thai như: nhịn ăn, dùng thuốc tẩy [7], [39], [53] Năm 1759 John Bard Huck chẩn đốn xử trí thành cơng trường hợp CNTC New York Bệnh nhân cứu sống vết thương liền sau 10 tuần nằm viện [39] Năm 1876 Parry Lea dựa vào kết nghiên cứu 500 bệnh nhân CNTC xuất sách :" Chửa ngồi tử cung : ngun nhân, hình thái, giải phẫu , bệnh học, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng điều trị" Tới năm 1883 Robert Lowson Tait bác sỹ người Anh cho mổ thắt mạch máu vịi tử cung có hiệu việc cứu sống người bệnh Phẫu thuật cắt vịi tử cung bên có khối chửa truyền máu tiến lớn điều trị CNTC cuối kỷ 20 [36], [38] Năm 1962 Panmer giới thiệu phương pháp dùng que đốt đơn cực điều trị CNTC Năm 1977 Bruhat người thực bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp điều trị chủ yếu điều trị CNTC, phương pháp khơng cịn giới hạn nước phát triển mà trở thành phổ biến giới có Việt Nam [12], [20], [39], [52], [54] Năm 1982 Tanaka người dùng MTX điều trị CNTC Mỹ Từ đến phương pháp áp dụng rộng rãi nước Tại Việt Nam điều trị CNTC MTX áp dụng từ 1998 tới năm2003 phương pháp áp dụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương ngày phổ biến [12], [16], [43], [48] 1.2 sơ lược giải phẫu, mơ học sinh lý vịi tử cung: Vòi tử cung ống dẫn , bắt đầu bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn trứng buồng tử cung [7], [13], [46], [51] Vòi tử cung chia làm đoạn: [32], [38], [51] - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp duới 1mm - Đoạn eo: dài khoảng - 4cm, kính khoảng 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng - 7cm, lịng khơng nếp gấp cao niêm mạc, nơi noãn tinh trùng gặp tạo nên sù thơ tinh - Đoạn loa dài khoảng 2cm, hình phễu có từ 10 - 12 tua, tua dài 1- 1,5cm Tua dài tua Richard dính vào dây chằng vịi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng vào vịi tử cung Về mơ học vịi tử cung cấu tạo líp: - Ngồi lớp mạc chất phúc mạc - Tiếp theo lớp mơ liên kết mỏng có mạch máu thần kinh - Lớp thứ ba lớp gồm dọc ngồi vịng - Trong lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào: + Tế bào có lơng + Tế bào chế tiết + Tế bào hình thoi lớp đệm có khả phát triển giống tế bào đệm nội mạc tử cung biệt hoá thành tế bào màng rụng CNTC Sinh lý chức vòi tử cung: [8], [17], [53] Thời gian di chuyển phơi vịi tử cung - ngày Nỗn, tinh trùng, phơi vận chuyển VTC nhờ yếu tố: + Sù co bóp lớp VTC chủ yếu vai trị lớp dọc + Sù di chuyển lông tế bào lơng đẩy nỗn phơi phía tử cung + Tác dụng dòng nước vòi tử cung Tất nguyên nhân cản trở trình di chuyển trứng buồng tử cung dân đến CNTC.[4], [13], [35], [44] 1.3 Nguyên nhân gây bệnh: 1.3.1 Các yếu tố học làm trứng di chuyển chậm lại: - Viêm vòi tử cung: nguyên nhân hàng đầu gây CNTC Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn khơng hồn tồn vịi tử cung [4], [38], [44], [47] - Dính quanh VTC viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [51], [53] - Bất thường giải phẫu vịi tử cung có túi thừa, thiểu sản [44], [51] - Tiền sử bị CNTC tỷ lệ bị bệnh lần có thai sau tăng lên - 10% [13], [51] - Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung.[7] - Nạo hút thai nhiều lần [15], [24] - Khối u: u xơ tử cung, u buồng trứng, u tiểu khung làm rối loạn chức vòi trứng.[32], [38], [51] - Dụng cụ tử cung tăng nguy CNTC gÊp lần.[24], [51] 1.3.2 Các yếu tố làm trứng chậm di chuyển hướng tử cung: Một số tác giả cho cân hormon sinh dục Estrogen Progesteron gây rối loạn chức vòi tử cung.[51], [53] Thời gian di chuyển nỗn dài bình thường trường hợp nỗn phóng từ buồng trứng bên lại sang để thụ tinh vòi tử cung bên đối diện [42], [51] 1.3.3 Sự bất thường phôi: [32], [51] Do phôi phát triển nhanh trình phân bào chửa nhiều thai nên đường kính lớn VTC bị giữ lại, làm tổ vòi tử cung 1.4 triệu chứng : 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng: 1.4.1.1 Triệu chứng năng: Chậm kinh: triệu chứng thường gặp Có mét số bệnh nhân máu âm đạo trùng với ngày kinh nên khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinh nguyệt để phân biệt.[1], [4], [22], [36] Ra máu âm đạo bong nội mạc tử cung chức nội tiết khơng hoàn chỉnh rau thai Ra máu Ýt một, sẫm màu, liên tục hay khơng liên tục lẫn Ýt màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng [13], [51] Đau bông: đau hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, CNTC vỡ đau khắp ổ bụng [13], [38], [51] Đôi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt khối máu tụ kích thích vào trực tràng bàng quang [13], [52] 1.4.1.2.Triệu chứng tồn thân: Khi CNTC vỡ có chống máu, đau khắp bụng, bụng chướng Biểu sớm choáng máu mạch nhanh huyết áp tụt Đơi bệnh nhân có ngất q đau máu khối chửa vỡ, triệu chứng gặp có giá trị chẩn đốn [13], [51], [52] 1.4.1.3 Triệu chứng thực thể: Thăm âm đạo tử cung to bình thường khơng tương xứng tuổi thai, mật độ mềm ảnh hưởng nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, đau gặp khoảng 20% sè người bệnh Túi sau đầy đau có chảy máu trong.[13], [24], [32] 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng: 1.4.2.1 hCG ( human Chorionic Gonadotropin ): Bình thường sau thơ tinh - ngày hCG chế tiết hàm lượng nhỏ khó phát hiện, xét nghiệm thường có giá trị sau chậm kinh tuần mà trứng làm tổ chắn buồng tử cung.[3], [8], [15], [34] Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đơi hCG từ 36 48 Tỷ lệ tăng Ýt 66% Nếu tăng Ýt không tăng biểu thai bất thường nh: CNTC, thai chết lưu, sẩy thai.[33], [37], [41], [45] Braustein nhận thấy 3/4 trường hợp CNTC có nồng độ hCG ngưỡng bình thường nhiều nghiên cứu cho CNTC có nồng độ hCG thấp trứng không làm tổ buồng TC nên hCG chế tiết Ýt.[34], [36] Do cÊu tạo chuỗi β hCG có tính đặc hiệu nên định lượng β hCG có độ xác nhiều so với định lượng hCG toàn phần Trong ba tháng đầu trung bình lượng β hCG tăng gấp đôi sau 48 Nhiều nghiên cứu cho thấy CNTC nồng độ β hCG huyết :[45], [46] - Tăng giảm Ýt dạng bình nguyên - Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ ngày - 15% CNTC có nồng độ β hCG huyết giống thai tử cung - 10% thai tử cung có nồng độ β hCG huyết giống CNTC - Nồng độ β hCG huyết vị trí CNTC khơng liên quan đến Vì định lượng β hCG huyết định kỳ thai nghén giúp Ých nhiều việc chẩn đoán phân biệt CNTC, sẩy thai khơng hồn tồn theo dõi CNTC tồn sau điều trị bảo tồn với thai nghén bình thường 1.4.2.2 Siêu âm: Chẩn đốn xác định CNTC cần kết hợp hình ảnh siêu âm với định tính hCG nước tiểu hay định lượng β hCG huyết Những hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm: - Hình ảnh tử cung: kích thước to bình thường, khơng thấy tói thai buồng TC, niêm mạc phát triển tác dụng nội tiết thai nghén tạo thành hình ảnh vệt đậm âm Đơi thấy hình ảnh túi ối giả dịch ứ đọng buồng tử cung Nếu chậm kinh tuần mà khơng thấy hình ảnh túi thai buồng tử cung hình ảnh gợi ý CNTC.[5], [21], [37] - Hình ảnh chửa vòi tử cung: giai đoạn đầu thấy có khối đường kính - 3cm, thưa âm vang viền xung quanh vùng âm vang dày, Tạo nên hình ảnh nhẫn vịng Nếu lịng " nhẫn" mà có âm vang thai túi nỗn hồng tính đặc hiệu cao Khi thấy hoạt động tim thai thường muộn nguy vỡ cao [5], [21], [37], [44], [54] - Hình ảnh chửa ổ bụng: tử cung to, niêm mạc tử cung phát triển Bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không không phẳng, nuớc ối thường Ýt Mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành hình ảnh vỏ dày.[11], [19], [50] - Dịch túi Douglas: thấy hình ảnh thường muộn khối thai bị vỡ rỉ máu.[2], [51], [55] Siêu âm kết hợp với xét nghiệm hCG giá trị cao 1.4.2.3 Mối liên quan siêu âm β hCG chẩn đoán CNTC: Kadar cộng (1981) cho : nồng độ βhCG huyết ≥ 6000mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung siêu âm đầu dị đường bụng phải nghĩ đến CNTC [40], [45] Năm 1985 Nyber hạ ngưỡng phân biệt siêu âm qua đường bụng để thấy túi thai xuống 3600 mUI/ml.[44] Năm 1990 Cacciarore nhận thấy siêu âm phát túi thai buồng tử cung nồng độ βhCG huyết từ 467 - 935 mUI/ml.[37] Năm 1999 Job - Spira nhận thấy 60,8% CNTC chưa vỡ có nồng độ βhCG nhỏ 1000mUI/ml nghiên cứu 849 trường hợp CNTC.[42] Năm 2001 Phan Văn Quyền cho 45% bệnh nhân CNTC có nồng độ βhCG huyết nhỏ 1000mUI/ml [23] 10 Năm 2002 theo Vương Tiến Hồ nồng độ βhCG huyết ≥ 700mUI/ml có giá trị chẩn đốn ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo mà không thấy túi thai buồng tử cung SOB.[15] Năm 2006 Huang YY cho so với việc định lượng βhCG lần, việctheo dõi nồng độ βhCG huyết cung cấp chứng quan trọng cho việc chẩn đoán sớm CNTC Nên kết hợp siêu âm đầu dị âm đạo để chẩn đốn CNTC.[41] 1.4.2.4 Định lượng progesteron huyết thanh: Trong - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi Ýt, phản ánh hoạt động hoàng thể thai nghén Xét nghiệm dùng để kiểm sốt thai nghén nói chung CNTC nói riêng Khi nồng độ progesteron huyết < 15ng/ml phải nghĩ tới thai nghén bất thường: nh CNTC, thai chết lưu Tuy nhiên xét nghiệm Ýt sử dụng thực tế.[52] 1.4.2.5 Nạo niêm mạc tử cung: Nếu thấy có tượng Arias - Stella chắn thai tử cung Nếu thấy màng rụng CNTC XÐt nghiệm cho kết không chắn phải đợi - ngày có kết Vì nạo sinh thiết nội mạc tử cung đặt bệnh nhân chảy máu nhiều, kết siêu âm không phù hợp.[13], [33] 1.4.2.6.Chọc dò túi Douglas: Do hiệu phương pháp thăm dò đại thủ thuật Ýt sử dụng Dịch chọc hút làm xét nghiệm định lượng βhCG [1], [4], [52] 1.4.2.7 Soi ổ bụng: