glucocorticoid trong điều trị sốc phản vệ lợi ích và nguy cơ

• Sơ lược về Glucocorticoids• Cơ chế sốc phản vệ • Lợi ích của Glucocorticoid trong SPV • Nguy cơ của Glucocorticoid trong SPV • Ca lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân SPV do thuốc... Allergy

BS BÙI VĂN KHÁNH

và

• Sơ lược về Glucocorticoids

• Cơ chế sốc phản vệ

• Lợi ích của Glucocorticoid trong SPV

• Nguy cơ của Glucocorticoid trong SPV

• Ca lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân SPV do thuốc

 1855 – Bệnh Addison (Bs Thomas Addision)

 1856 – Tuyến thượng thận cần thiết cho sự sống (SL Charles Edward)

 1930 – Cấu trúc và tổng hợp các steroids (Hench)

 1932 – Hội chứng Cushing(Harvey Cushing)

 1948 – Lần đầu tiên dùng cho người (29/F/Đau khớp)

 1950 - Hench đạt giải Nobel

 1980 - Vai trò chống viêm của GCs được làm rõ

 ???: GCs được chỉ định cho bệnh nhân sốc phản vệ

N Engl J Med 2005;353:1711-23.

Eur Arch Otorhinolaryngol (2011) 268:247–253.

• Trực tiếp: yếu tố giải phóng

corticotropin, osteocalcin, keratins

• Gián tiếp:

• Cytokines : 1, 2, 3, 4,

5, 6, 9, 11, 13, 16,

• Tác dụng lên các dấu hiệu truyền tin

của thụ thể lympho bào T

N Engl J Med 2005;353:1711-23.

Liu et al Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30

Liu et al Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30

GCs

Đợt cấp HPQ trung bình và nặng

Đợt cấp COPD

Viêm mũi dị ứng

Viêm da dị ứng

SỐC PHẢN VỆ

Dị ứng thuốc, thức ăn

Tế bào Mast Bạch cầu ái

kiềm

Bạch cầu ái toan

Bằng chứng y học của GCs và vai trò trong

Thiếu RCT, Meta-analysis, Review

Kết luận: không có bằng chứng khoa học chứng minh được lợi ích của việc sử dụng GCs trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ

Trong thực tế GCs có vai trò thế nào trong

Resuscitation Council (UK)

EMERGENCY TREATMENT OF ANAPHYLACTIC REACTIONS

20

When skills and equipment available:

• Establish airway

• IV fluid challenge 3 • Pulse oximetry

1 Life-threatening problems:

Airway: swelling, hoarseness, stridor

Breathing: rapid breathing, wheeze, fatigue, cyanosis, SpO2 < 92%, confusion

Circulation: pale, clammy, low blood pressure, faintness, drowsy/coma

3 IV fluid challenge:

Adult - 500 – 1000 mL Child - crystalloid 20 mL/kgStop IV colloid

if this might be the cause

of anaphylaxis

4 Chlorphenamine 5 Hydrocortisone

(IM or slow IV) (IM or slow IV) Adult or child more than 12 years 10 mg 200 mg Child 6 - 12 years 5 mg 100 mg Child 6 months to 6 years 2.5 mg 50 mg Child less than 6 months 250 micrograms/kg 25 mg

2 Adrenaline (give IM unless experienced with IV adrenaline)

IM doses of 1:1000 adrenaline (repeat after 5 min if no better)

• Adult 500 micrograms IM (0.5 mL)

• Child more than 12 years: 500 micrograms IM (0.5 mL)

• Child 6 -12 years: 300 micrograms IM (0.3 mL)

•Child less than 6 years: 150 micrograms IM (0.15 mL)

Adrenaline IV to be given only by experienced specialists

Titrate: Adults 50 micrograms; Children 1 microgram/kg

Figure 3 Anaphylaxis algorithm

• Lie patient flat

• Raise patient’s legs

Diagnosis - look for:

• Acute onset of illness

• Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation problems 1

• And usually skin changes

Anaphylactic reaction?

J Clin Invest 1997 99:1721–1728.

GCs- fluocinide: làm giảm thâm nhiễm tế bào mast tại mô và

làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào mast.

Clinical and Experimental Immunology,2012 170: 86–93

Clinical and Experimental Immunology, 2012.170: 86–93

GCs có thể gây ức chế sự hoạt động của tế bào bạch cầu ái kiềm thông qua việc hình thành hàng tỷ phân tử lipid để gắn vào các GCR trên màng bạch cầu ái kiềm dẫn tới ức chế hoạt hoá tế bào này

Resuscitation Council (UK)

EMERGENCY TREATMENT OF ANAPHYLACTIC REACTIONS

20

When skills and equipment available:

• Establish airway

• IV fluid challenge 3 • Pulse oximetry

1 Life-threatening problems:

Airway: swelling, hoarseness, stridor

Breathing: rapid breathing, wheeze, fatigue, cyanosis, SpO2 < 92%, confusion

Circulation: pale, clammy, low blood pressure, faintness, drowsy/coma

3 IV fluid challenge:

Adult - 500 – 1000 mL Child - crystalloid 20 mL/kgStop IV colloid

if this might be the cause

of anaphylaxis

4 Chlorphenamine 5 Hydrocortisone

(IM or slow IV) (IM or slow IV) Adult or child more than 12 years 10 mg 200 mg Child 6 - 12 years 5 mg 100 mg Child 6 months to 6 years 2.5 mg 50 mg Child less than 6 months 250 micrograms/kg 25 mg

2 Adrenaline (give IM unless experienced with IV adrenaline)

IM doses of 1:1000 adrenaline (repeat after 5 min if no better)

• Adult 500 micrograms IM (0.5 mL)

• Child more than 12 years: 500 micrograms IM (0.5 mL)

• Child 6 -12 years: 300 micrograms IM (0.3 mL)

•Child less than 6 years: 150 micrograms IM (0.15 mL)

Adrenaline IV to be given only by experienced specialists

Titrate: Adults 50 micrograms; Children 1 microgram/kg

Figure 3 Anaphylaxis algorithm

• Lie patient flat

• Raise patient’s legs

Diagnosis - look for:

• Acute onset of illness

• Life-threatening Airway and/or Breathing and/or Circulation problems 1

• And usually skin changes

Anaphylactic reaction?

GLUCOCORTICOIDS GÂY SỐC PHẢN VỆ

Năm Tác giả Quốc gia/tạp chí Loại GCs Đặc điểm

et al

US/Annals of Allergy, Asthma, and

Immunology

Methylprednisolone hydrogen succinate

42/M? xơ cứng bì

Test lẩy da(+++) với methylprednisolone-21- sodium succinate và prednisolone-21-sodium succinate

IgE đặc hiệu với M(+)

et al

US/Annals of Allergy, Asthma, and

Immunopathology and Pharmacology 20.2 (Jun 2007):387-391

Methylprednisolone hydrogen succinate

32/F/ Viêm mũi dị ứng/

26/M/ong đốt 70/M/Điếc Đột ngột

Test lẩy da (++) BAT(++)

Test kích thích (++)

Respiration 2002;69:309-313

Respiration 2002;69:309-313

Respiration 2002;69:309-313

Bệnh nhân HPQ tăng nguy cơ sốc

phản vệ với GCs

và theo dõi sát để cấp cứu kịp thời ở

• Nam/59T/đau khớp khuỷ tay (P)

• Bệnh nhân được chẩn đoán sốc phản vệ

• Điều trị bằng adrenaline bệnh nhân phục hồi hoàn toàn

Câu hỏi 1: Thuốc nào gây sốc phản vệ?

• A - Lidocain

• B - Diprophos

• C - Cả hai thuốc trên

• D - Chưa trả lời được

Câu hỏi 1: Thuốc nào nghi ngờ gây sốc phản vệ?

• A - Lidocain

• B - Diprophos

• C - Cả hai thuốc trên

• D - Chưa trả lời được

• Bệnh nhân sau khi điều trị ra viện được hẹn tới khám lại và làm xét nghiệm sau 4 tuần

Câu hỏi 2: Thuốc nào nghi ngờ gây sốc phản vệ?

• A - Lidocain

• B - Diprophos

• C - Cả hai thuốc trên

• D - Chưa trả lời được

Câu hỏi 2: Thuốc nào nghi ngờ gây sốc phản vệ?

• A - Lidocain

• B - Diprophos

• C - Cả hai thuốc trên

• D - Chưa trả lời được

• Bệnh nhân tiếp tục được làm XN:

• Thiếu các nghiên cứu RCT

• Thực tế có trong tất cả các hướng dẫn điều trị

• GCs có thể gây sốc phản vệ

GCs có vai trò thế nào trong sốc phản vệ ?