ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRÊN BỆNH NHI SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT

LUẬN ÁN TÓM TẮT NCS LIÊN ANH 27072023 pdf BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH PHAN NGUYỄN LIÊN ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRÊN BỆNH NHI SUY GIẢM MIỄN DỊCH[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỔ CHÍ MINH PHAN NGUYỄN LIÊN ANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRÊN BỆNH NHI SUY GIẢM MIỄN DỊCH TIÊN PHÁT NGÀNH: NỘI KHOA (HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU) MÃ SỐ: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 Cơng trình hồn thành tại: Người hướng dẫn khoa học: Người hướng dẫn 1: PGS.TS.Phan Thị Xinh Người hướng dẫn 2: PGS.TS.Huỳnh Nghĩa Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phan ANL, Pham TTT, Huynh N, et al Novel compound heterozygous stop-gain mutations of LRBA in a Vietnamese patient with Common Variable Immune Deficiency Mol Genet Genomic Med 2020;8(5):e1216 doi:10.1002/mgg3.1216 Phan ANL, Pham TTT, Phan XT, et al CD40LG mutations in Vietnamese patients with X-linked hyper-IgM syndrome; catastrophic anti-phospholipid syndrome as a new complication Mol Genet Genomic Med 2021;9(8):e1732 doi:10.1002/mgg3.1732 Phan Nguyễn Liên Anh, Huỳnh Nghĩa, Nguyễn Minh Tuấn, et al Đặc điểm di truyền bệnh nhi suy giảm miễn dịch tiên phát bệnh viện nhi đồng VMJ 2022;515(2):82-87 doi:10.51298/vmj.v515i2.2762 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMDTP) nhóm bệnh di truyền gặp Hầu hết thể kinh điển chẩn đoán lâm sàng kèm biểu miễn dịch sau xác định mức độ phân tử Tuy nhiên nhiều đột biến gen hệ miễn dịch có biểu kiểu hình thay đổi làm tiêu chí chẩn đốn lâm sàng miễn dịch khơng xác Cùng gen gặp nhiều kiểu hình khác bệnh nhiều gen gây Bệnh viện Nhi đồng tuyến cuối toàn miền Nam Việt Nam nên tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp chẩn đoán SGMDTP nhiều năm qua Do câu hỏi nghiên cứu đặt ra: “Đặc điểm lâm sàng, sinh học, đột biến gen tình hình điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát bệnh viện Nhi đồng nào?” Vì tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, sinh học đột biến gen bệnh nhi SGMDTP” để có thơng tin đầy đủ nhóm bệnh Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học phân nhóm SGMDTP - Mô tả kiểu đột biến gen phân nhóm SGMDTP - Khảo sát kết điều trị thời gian sống nhóm SGMDTP thường gặp Đối tượng phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu: Bệnh nhi chẩn đoán xác định SGMDTP xét nghiệm gen theo dõi điều trị bệnh viện Nhi đồng từ tháng 3/2020 - 6/2022 Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Đây nghiên cứu lớn với 80 trường hợp bệnh nhi mắc SGMDTP BVNĐ1 từ 2013 đến 2022, xác định được: - Phân nhóm chiếm tỷ lệ cao thiếu hụt kháng thể - 40% khởi phát nhiễm trùng trước tháng Có trường hợp mắc lao hệ thống sau tiêm chủng mở rộng - Đặc điểm giảm lympho máu khơng có tuyến ức giúp nhận diện sớm nhóm SGMDTP nặng - Ứng dụng kỹ thuật WES CNVs góp phần tăng khả phát gen đột biến - Phát 18 biến thể chưa cơng bố y văn - 50% số ca có định GTBGTM chưa thực miền Nam Việt Nam - 5% giảm thính lực nên cần tầm soát thường quy - Nguy tiến triển lymphoma tăng, đặc biệt trẻ nam - Giảm dòng tế bào máu tự miễn điểm để tầm soát SGMDTP sớm 1.5 Bố cục luận án Luận án gồm 136 trang, 40 bảng, hình, 10 biểu đồ, sơ đồ, 150 tài liệu tham khảo Phân bố luận án hợp lý với phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp 19 trang, kết 35 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ, TẦN SUẤT VÀ PHÂN LOẠI SGMDTP Trong 65 năm qua, lĩnh vực SGMDTP phát triển vượt bậc Danh mục IUIS2019 với 10 nhóm sử dụng rộng rãi tham khảo lâmText sàng nghiên cứu 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG SGMDTP Đa số bệnh nhân SGMDTP bị nhiễm trùng từ nhẹ đến đe dọa tính mạng Nhóm SCID mắc nhiễm trùng hội dẫn đến biến chứng tử vong Các rối loạn tự miễn tự viêm thường gặp số phân loại SGMDTP Các rối loạn huyết học thường thấy Bệnh nhân SGMDTP có tỷ lệ lưu hành cao và/ phổ rộng khối u ác tính 1.3 CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN SGMDTP Định lượng IgG, IgA, IgM, IgE xác định tình trạng giảm gammaglobulin máu Định lượng lympho T phản ánh khả miễn dịch tế bào Số lượng biệt hoá bạch cầu giúp đánh giá rối loạn thực bào Chức thực bào đánh giá xét nghiệm NBT DHR123 Bổ thể đánh giá cách đo số lượng chức protein bổ thể Chẩn đoán di truyền giúp bác sỹ điều trị tư vấn cho bệnh nhân gia đình rõ ràng nguồn gốc bệnh, nguy tiên lượng bệnh cụ thể Phân tích đơn gen hay bảng gen, WGS WES, phân tích micoarray giải trình tự CNVs có ưu khuyết điểm riêng 1.4 ĐIỀU TRỊ SGMDTP VÀ TIÊN LƯỢNG Điều trị SGMDTP gồm ngăn ngừa kiểm soát nhiễm trùng tái phát, tăng cường khả miễn dịch, điều trị nguyên nhân khiếm khuyết miễn dịch Bệnh lý liên quan đến SGMDTP tự miễn ác tính cần quản lý Liệu pháp thay Ig quan trọng GTBGTM lựa chọn để chữa khỏi số loại SGMD đe dọa tính mạng SCID Tiên lượng tùy thuộc nguyên rối loạn Trẻ sơ sinh SCID chết năm đầu đời không GTBGTM liệu pháp gen 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI Nghiên cứu Lee năm 2011 215 ca Đài Loan ưu CID-S, 74% khởi phát trước tuổi Nghiên cứu năm 2012 Al-Herz 176 ca có 48 ca tử vong Nguyên nhân tử vong nhiễm trùng huyết Tỷ lệ sống thêm năm 76 73% Yếu tố tiên lượng tử vong cha mẹ kết hôn cận huyết, nhiễm trùng huyết Nghiên cứu Shabestari năm 2015 gồm 32 nam 18 nữ, ghi nhận 13 ca bất thường thính lực Nghiên cứu Paul năm 2017 3844 ca cho thấy nguy lymphoma cao gấp 10 lần nam 8,34 lần nữ giới mắc SGMDTP Nghiên cứu Wu 112 trẻ Trung Quốc, nhiều SCID 60,7% số ca khởi phát trước tháng 17,8% có tiền sử gia đình Tác dụng ngoại ý sau chích ngừa lao 20,5% 47 bệnh nhân GTBGTM tỷ lệ sống thêm năm 78,7% Tỷ lệ tử vong 38,4% Nguyên nhân tử vong suy hơ hấp, biến chứng sau ghép Nghiên cứu năm 2019 Al-Herz 264 ca, 86% nhiễm trùng trước tuổi Tỷ lệ kết hôn cận huyết 81% Xét nghiệm gen cho 78% ca 70% tìm đột biến Phương pháp ban đầu tìm đột biến Fish, Sanger, WES, WGS 30, 99, 44 11/184 Đột biến xác định 46 gen 90% di truyền AR 57% đột biến sai nghĩa Nghiên cứu năm 2020 Tengsujaritkul 36 ca thực WES tìm đột biến 18 ca với 20 biến thể, biến thể novel, 8/20 biến thể sai nghĩa Nghiên cứu năm 2020 Massaad 286 trẻ, ưu CID 19,9% biểu 109 biến chứng tự miễn, 57% biến chứng tự miễn quan, 30% quan Biến chứng tự miễn thường gặp giảm dòng tế bào máu Nghiên cứu Esenboga năm 2021 26 ca mắc SARS-CoV-2 ca tử vong có biến chứng 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM Nghiên cứu năm 2011 Lâm Thị Mỹ bệnh nhân thiếu gammaglobulin máu BVNĐ1 ghi nhận ca XLA Tuổi chẩn đoán tuổi; tuổi khởi phát nhiễm trùng 10 tháng Nghiên cứu năm 2010 Hoàng Anh Vũ 22 ca phát 13 ca đột biến BTK gồm đoạn, điểm đột biến chèn Đột biến làm vùng chức quan trọng BTK Nghiên cứu năm 2018 Lương Thị Xuân Khánh với ca đột biến WASP, thang điểm – 4, đáp ứng với corticoid, có đáp ứng với IVIG Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê năm 2020 báo cáo GTBGTM thành công ca SCID tháng mang đột biến RAG2 dị hợp tử kép Tác giả báo cáo Hội nghị GTBGTM năm 2023 20 ca mắc SGMDTP Mẫu nghiên cứu gồm ca SCID, 10 ca WAS, ca CGD ca LAD 10 ca ghép thuận hợp hồn tồn có ca mọc mảnh ghép 10 ca ghép nửa thuận hợp, 6/10 ca thành công, ca tử vong Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi chẩn đoán xác định SGMDTP xét nghiệm gen theo dõi BVNĐ1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhi chẩn đoán xác định SGMDTP từ 1/2013 – 6/2022 BVNĐ1; có đầy đủ thông tin lâm sàng, tiền căn, kết cận lâm sàng liên quan, kết đột biến gen, điều trị kết điều trị; cha/mẹ/ người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân q 16 tuổi khơng có đầy đủ thông tin lâm sàng, kết cận lâm sàng, đột biến gen, điều trị Thời gian địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Đồng 1, từ 03/2020 đến 06/2022 Cỡ mẫu: SGMDTP bệnh nên lấy tất ca đủ tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu BVNĐ1 tuyến cuối toàn miền Nam, tiếp nhận hầu hết bệnh nên cỡ mẫu dự kiến năm ước lượng 60 ca Chương KẾT QUẢ – BÀN LUẬN Kết thu thập từ 80 bệnh nhân, có nhóm khơng có ca Sơ đồ 3.1 Tóm tắt kết nghiên cứu chung 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC TRONG TỪNG PHÂN NHĨM SGMDTP Phân nhóm nhiều thiếu hụt kháng thể khác Lee cỡ mẫu khác Tuổi khởi phát 7,5 tháng; trễ 10 1/2013 đến 3/2020 ghi nhận 31/82 hồ sơ có đột biến gen Còn lại 49/90 ca phát đột biến sau thời gian này, gồm ca ca trước chưa thực phân tích gen phân tích Sanger chưa tìm thấy đột biến Điều cho thấy WES CNVs cơng cụ hữu ích giúp tăng khả phát đột biến Các đột biến 32 gen, kiểu di truyền XL chiếm 47,5%; khác Al-Herz di truyền AR ưu nước có tỷ lệ kết huyết thống cao Trong nhóm AR, ca đột biến allen với triệu chứng lâm sàng điển hình gồm ca FHL đột biến allen gen UNC13D STXBP2 Ngày có nhiều chứng cho thấy biến thể dị hợp tử gây FHL Nghiên cứu Ahmari có 18% bệnh nhân FHL đột biến allen Đột biến gần 19,3%, thấp Tengsujaritkul Bảng 3.1 Phân loại, tiên đoán “in silico” đột biến Gen Thay đổi DNA Thay đổi AA Loại PVS1, PM2 PVS1, PP5, PM2 PP3, PM1, PM2 PM1, PM2 PVS1 PM1, PM4, PM2 PM1, PM4, PM2 PVS1, PM2 PM2, PP3 PM1, PM2 Likely Pathogenic Pathogenic Uncertain Significance pts Uncertain Significance pts Likely Pathogenic Likely Pathogenic Likely Pathogenic Likely Pathogenic Uncertain Significance pts Uncertain Significance pts Tiên đoán "in silico" theo Mutation Taster/ SIFT//PROVEAN/DANN ND U/U/U/U U/P/P/U U/U/U/U ND ND ND U/U/U/U U/U/P/U U/U/U/U PVS1, PM2 Likely Pathogenic ND Exon Phân loại ACMG BTK c.1382_1383dup G462MfsX23 frameshift exon 15 CD40L c.156+2 T>A splicing intron ADA c.867C>A N289K missense exon10 TOP2B c.4516C>T P1506S missense exon 34 WAS c.1148_1149insC P348fsX494 frameshift exon10 WAS c.402_403insGAGGCC A134_Q135insEA in frame exon WAS c.298_312del E100_Q104del in frame exon WAS c.913C>T Q305X nonsense exon WAS c.847G>A D283N missense exon WAS c.404A>C Q135P missense exon c.968_969insTAGGCT UNC13D CATTCATTTCTCT W323CfsX15 frameshift exon 12 AACAGCAGTAATA SH2D1A c.1A> G M1V start loss exon RAB27A c.244C>A T75K missense exon RAB27A c.377delC P126QfsX3 frameshift exon LRBA c.1933C >T R465X nonsense exon 15 LRBA c.949C > T R317X nonsense exon AIRE c.473delT L158RfsX220 frameshift exon TCIRG1 c.238delC P81RfsX84 frameshift exon Tiên đoán theo ACMG PVS1, PP5, PM2 Pathogenic PM5, PP3, PM2 Uncertain Significance pts PVS1, PP5, PM2 Pathogenic PVS1, PP5, PM2 pathogenic PVS1, PP5, PM2 pathogenic PVS1, PM2 Likely Pathogenic PVS1, PP5, PM2 Pathogenic U/U/U/U U/P/P/U ND U/U/U/U U/U/U/U ND ND 11 Có đột biến từ lúc nghiên cứu bắt đầu đột biến mới, đến 2022 cơng bố gây bệnh Clinvar, cho thấy lượng biến thể phát ngày nhiều nhanh chóng chứng minh chức gây bệnh giúp hoàn chỉnh liệu di truyền học Năm 2015, ACMG/AMP công bố tiêu chuẩn hướng dẫn giải thích biến thể Mutation Taster, SIFT, PROVEAN hay DANN giúp đánh giá phân loại biến thể 18 biến thể phân loại gây bệnh có khả gây bệnh ngoại trừ biến thể phân loại không chắn lên đến 4/6 5/6 điểm có khả gây bệnh Các công cụ Ngoại trừ biến thể báo cáo đột biến dịch khung đọc khơng tiên đốn “in silico” 10 biến thể cịn lại có tiên đốn gây bệnh không chắn điểm cao biến thể gen LRBA: c.1933C>T (p.R645X) c.949C>T (p.R317X) báo cáo năm 2020 gây CVID kèm nhiều biến chứng tự miễn xác định gây bệnh theo ACMG PVS1, PM2, PM3, PP3 Đột biến lại c.156+2T>A (IVS1+2T>A), thuộc vùng nối gen CD40L báo cáo biến thể biết năm 2022 Đột biến thuộc intron 1, gần nhiều đột biến đặc trưng (c.154A>T, c.156+1G>T) Một đột biến vị trí, c.156+2T>C báo cáo Phân tích Western blot chiết 12 xuất tế bào T_CD4+ hoạt hóa cho thấy khơng biểu CD40L hịa tan tất bệnh nhân Bảng 3.2 Đặc điểm đột biến nhóm thiếu hụt kháng thể PHÂN NHÓM GEN DT SL cDNA PROTEIN Mất gammglobulin liên kết X BTK XL c,862C>T R288W c,1350_1631del282 N451fsX566 c,1061C>T T354I c,1205T>C L402P c,92_768del del exon 2-8 c,1567_1631del A523fsX527 c,1027C>T Q343X c,393-1124del del exon 6-13 c,1855C>A P619T c,763C>T R255X c,1745C>A A582D c,1608_1609insA V537fsX3 c, 1898G>T C633F c,1489C>T Q497X c,1921 C>T R641C c,1382_1383dup **G462MfsX23 Hội chứng BILU TOP2B AD c,4516C>T **P1506S Thiếu hụt NFKB1 NFKB1 AD c,406G>A G136S Thiếu hụt NFKB2 NFKB2 AD c,2557C>T R853X Trong 20 ca thiếu hụt kháng thể, 16 ca đột biến BTK, trải dài từ exon đến exon cuối (Bảng 3.2), chủ yếu miền TK, khác Abolhassani chủ yếu miền TH chưa thấy liên quan kiểu gen kiểu hình Một bé gái có đặc điểm nhóm gammaglobulin gồm viêm phổi tái phát, giảm tất loại Ig, khơng có tế bào B khơng mang đột biến theo IUIS2017 Nhưng cập nhật theo IUIS2019 thêm 100 gen tìm thấy đột biến TOP2B gây hội chứng BILU Việc cập nhật hội chứng hay gen gây bệnh, tái 13 phân tích ca khơng thấy đột biến trước cần thiết ca bé nhiễm trùng hô hấp tái phát, agammaglobulin tế bào B 0, phân tích Sanger khơng phát đột biến; phân tích WES ghi nhận đột biến gen NFKB2 có biểu lâm sàng miễn dịch ca mang khởi phát nhiễm trùng sau tuổi, giảm IgG IgA, IgM bình thường nên chẩn đốn CVID cần dùng IVIG, khơng cần GTBGTM Khi phân tích gen phát đột biến CD40L gây triệu chứng ban đầu tương tự CVID thuộc phân nhóm CID cần GTBGTM sớm để tránh nguy tử vong sớm nhiều biến chứng tự miễn ác tính Trong nhóm CID, đột biến gen CD40L nằm rải rác exon phổ biến Đột biến p.T254M p.R11* báo cáo “nhẹ hơn” “khởi phát muộn” Trong nghiên cứu có ca đột biến gen (Bảng 3.3), có độ nặng khởi phát bệnh khác ca đột biến exon khởi phát sớm Đột biến CARD11 gây kiểu hình rối loạn miễn dịch khác nhau: thiếu CARD11 di truyền lặn tương tự SCID; tăng sinh tế bào B kèm giảm tế bào T NF-κB (hội chứng BENTA); hội chứng Dominant-negative LoF CARD11 bé trai đột biến dị hợp tử kép gen CARD11 gây hội chứng CARD11 di truyền lặn, kiểm tra Sanger xác định cha mẹ người mang gen SCID đột biến gây ngừng biệt hoá tế bào T, ảnh hưởng B NK, gây tử vong sớm nhiễm trùng 14 nặng Phân nhóm SCID dựa vào diện hay vắng mặt lympho B NK mà tách thành nhóm T-B-NK-, T-BNK+, T-B-NK+ T-B+NK- ca SCID nghiên cứu biểu kiểu hình, phù hợp gen đột biến liên quan phân nhóm tương ứng SCID T-B-NK-(ADA), T-BNK+(RAG1) T-B+NK-(IL2RG, JAK3) Bảng 3.3 Đặc điểm đột biến nhóm CID (n = 10) PHÂN NHĨM Thiếu hụt CD40 ligand GEN DT cDNA PROTEIN **c,156+2 T>A (splicing) c,654C>A C218X c,433_435del Y146del Thiếu hụt CARD11 CARD11 AR (AR CARD11 def ) c,1601C>A / c,1600G>A A534D / A534T SCID T-B-NK- c,532delG (homozygous) V178X c,C466T/ c,C867A R156C / **N289K c,454+1G>A (splicing) c,930G>A W310X SCID T-B+NK- CD40L XL SL ADA IL2RG AR XL SCID T-B+NK- JAK3 AR c,1763A>C(homozygous) H588P SCID T-B-NK+ RAG1 AR c,2521C>T /c,1181G>A R841W/R394Q Nhóm CID-S có 10 ca đột biến WAS (Bảng 3.4) Ca tử vong mang đột biến sai nghĩa, khác Liu ghi nhận sai nghĩa tiên lượng tốt ca đột biến del(11)(qter) gây hội chứng Jacobsen, phát CNVs Đây bệnh cập nhật IUIS2019 gây chồng sọ sau sinh, đầu nhỏ, chậm phát triển tâm vận, tuỷ giảm sản Nhiễm trùng sớm chủ yếu giảm BCTT lympho bé gái mang đột biến dị hợp tử CARD11 bị chàm nặng, nhiễm vi-rút vi khuẩn gây viêm 15 phổi nặng, tăng sinh lympho hội chứng Dominantnegative LoF CARD11 - kiểu hình rối loạn miễn dịch CARD11 Kết làm sáng tỏ phổ kiểu hình liên quan CARD11 nhấn mạnh cần thiết nghiên cứu chức để chứng minh gen phù hợp kiểu hình lâm sàng Bảng 3.4 Đặc điểm đột biến nhóm CID-S (n = 18) PHÂN NHĨM GEN Hội chứng DiGeorge 22q11DS Hội chứng Jacobsen DT SL AD del(11)(qter) AD cDNA 22q11,2del del11q23,1 del11q24,2-q24,3 PROTEIN Hội chứng tăng IgE STAT3 AR c,172C>T; c,1025G>A Thiếu hụt CARD11 (LoF; AD) CARD11 AD c,1600_1601delinsAA A534N WAS XL c,91G>A E31K c,134C>T T45M Hội chứng Wiskott Aldrich H58Y; G342D c,1157delC P368fsX444 c,1148_1149insC **P348fsX494 c,402_403insGAGGCC **A134_Q135insEA c,298_312del **E100_Q104del c,913C>T **Q305X c,847G>A **D283N c,631C>T R211X c,404A>C **Q135P 15 ca rối loạn điều hòa miễn dịch gồm, đột biến UNC13D chiếm ưu (Bảng 3.5), tương tự Chen Có ca đồng hợp tử bố mẹ không kết hôn cận huyết Biến thể p.W323CfsX15 có ca khơng có quan hệ huyết thống Nghiên cứu Yoon cho thấy 83% gen UNC13D vùng nối, biến thể c.2831-13G>A trùng với ca chúng tơi Kết góp phần xây dựng thư viện đột biến đặc trưng cho 16 dân số Đột biến LRBA lần đầu báo cáo thuộc nhóm thiếu hụt kháng thể đến 2017 chứng minh liên quan đến nhiều biến chứng tự miễn nên xếp vào nhóm rối loạn điều hồ miễn dịch Ca đột biến STXBP2 c.1A>G:M1V đột biến điểm bắt đầu, ngăn khơng cho sử dụng vị trí dịch mã bắt đầu nên gây hoàn toàn chức gen Bảng 3.5 Đặc điểm đột biến nhóm RL điều hồ MD PHÂN NHĨM HC FHL loại GEN DT SL UNC13D AR cDNA PROTEIN c,3151G>A G1051R c,2831-13G>A (homozygous) c,968_969insTAGGCTCATTCAT TTCTCTAACAGCAGTAATA **W323CfsX15 (homozygous) c,968_969insTAGGC TCATTCATTTCTCTAA **W323CfsX15 / G1051R CAGCAGTAATA / c,3151G>A HC FHL loại STXBP2 AR c,755_756dup/ c,1283T>G L253TfsX76/ L428R c,1463C>T P488L c,1430C>T P477L c,58C>T / c,37+5G>A R20W HC tăng sinh SH2D1A XL lympho liên kết X 1 c,1A> G c,163C>T **M1V R55X HC Chediak Higashi AR c,9449del / del exon 23-53 N3150TfsX35 HC Griscelli loại RAB27A1 AR c,244C>A / c,377delC **T75K / **P126QfsX3 Thiếu hụt LRBA c,7049G>T / c,2259-82T>C S2350I c,1933C >T / c,949C > T **R465X / **R317X c,769C>T / c,473delT R257X/**L158RfsX220 LYST LRBA AR APECED (APS-1) AIRE AR Trong nhóm khiếm khuyết SL/CN thực bào (Bảng 3.6) Nhóm giảm BCTT bẩm sinh gồm giảm BCTT nặng (SCN) giảm chu kỳ (CN) xuất phát từ đột biến ELANE nhóm CN có xu hướng đột biến nằm exon 2, 17 4, nhóm SCN trải dài toàn exon ca đột biến ELANE nghiên cứu có ca CN nằm exon 2, ca SCN mang đột biến exon Bảng 3.6 Đặc điểm đột biến nhóm bất thường SL/CN thực bào ( n=7) PHÂN NHÓM Giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh nặng GEN DT SL cDNA PROTEIN ELANE XL c,640G>A G214R c,215T>G V72G c,176T>G L59R c,184A>T / c,297_300delAAGA K62X / E99DfsX21 Hội chứng Shwachman Diamond SBDS AR LAD1 ITGB2 AR c,1030G>T/c,59-1G>A(splicing) E344X CGD CYBB XL c,1390C>T Q464X c,75del F26LfsX35 Trong nhóm khiếm khuyết YTNT/MDTN, ca đột biến NBAS gây suy gan cấp thiếu NBAS (Bảng 3.7), gen gây bất thường hệ lưới dẫn đến giảm lympho tương tự SCID kèm suy gan cấp, khởi phát sớm trẻ nhỏ báo cáo Haack Phát góp phần tìm ngun nhân nhóm suy gan cấp trước xem vơ căn, điều trị GTBGTM kịp thời 2/3 ca mang đột biến TCIRG1 gây bệnh xương đá anh em ruột cách tuổi, chẩn đoán thời điểm, cho thấy việc chẩn đoán muộn gây khó khăn tư vấn di truyền nên khó chủ động sàng lọc phơi trước sanh 18 Bảng 3.7 Đặc điểm đột biến nhóm SGMD khiếm khuyết YTNT/MDTN ( n=6) PHÂN NHÓM Suy gan cấp thiếu NBAS Xương đá CMC MSMD GEN DT SL cDNA PROTEIN NBAS AR c,586C>T/ c,6859G>T Q196X/D2287Y TCIRG1 AR c,238delC/c,1305+2T>C **P81RfsX84 c,242del (homozygous) P81RfsX85 AD c,C1154C>T T385M IL12RB1 AR c,632G>C R211P STAT1 Nhóm tự viêm gồm ca mang biến thể E148Q gen MEFV gây sốt Địa Trung Hải Gen MEFV có kiểu di truyền AR gần có thêm kiểu AD Nghiên cứu Gershoni thấy biến thể M694I biểu lâm sàng nặng hơn, thời gian sốt lại kéo dài đáp ứng với colchicine tốt E148Q Cả ca có đặc điểm khơng điển hình sốt chu kỳ dài 72 ca cần điều trị thử colchicine có đáp ứng trước chẩn đốn lâm sàng, phân tích gen chẩn đoán xác định sau Chỉ ca đột biến đồng hợp đáp ứng tốt với colchicine liều chuẩn, ca dị hợp tử đáp ứng với liều cao Kết cần nghiên cứu sâu chức giúp hiểu rõ mối liên quan kiểu gen biểu lâm sàng, tiên lượng đáp ứng điều trị nhóm FMF Việt Nam nói riêng Châu Á nói chung Nhóm thiếu hụt bổ thể ca đột biến c.346C>T (p.R116X) gen C9 báo cáo gây 19 thiếu hụt C9 di truyền AR Trên ca xác định đột biến dị hợp WES Bệnh nhi có nhiễm trùng tái phát vi khuẩn có vỏ bao, giảm C3, C4 kéo dài Để tìm biến thể cịn lại, cần kiểm tra thêm CNVs WGS để tăng khả phát 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THỜI GIAN SỐNG TRONG TỪNG PHÂN NHÓM SGMDTP GCSF dùng 7,7% số ca, cao nghiên cứu Lee.Điều trị dự phòng IVIG cho 21,3% số ca, thấp Lee 50% số ca có định GTBGTM Kết cho thấy tương đồng khả điều trị với nước khu vực ngoại trừ khả GTBGTM cho bệnh nhi SGMDTP thực miền Bắc Việt Nam năm gần cho nhiều kết khả quan.Tỷ lệ tử vong 26,3%, tương đương Al-Herz, cao Lee Trong đó, nhóm CID chiếm tỷ lệ cao tất nghiên cứu Tỷ lệ cịn cao nhóm thiếu hụt kháng thể Trong nhóm này, liệu pháp điều trị Ig có hiệu cao 80% Nên liệu pháp chưa áp dụng rộng rãi tỷ lệ tử vong cao, tương tự báo cáo Wu, Viêt Nam trước năm 2017 Sau khoảng thời gian này, liệu pháp Ig ứng dụng rộng rãi điều trị phịng ngừa, có bệnh nhân nhóm thiếu hụt kháng thể tử vong suy hô hấp nặng sau mắc SAR-CoV2 dãn phế quản nặng 20 Dãn phế quản chiếm 21,3%, cao Lee Điểm chung ca dãn phế quản chẩn đoán muộn nên chưa điều trị phù hợp dẫn đến nhiễm trùng hô hấp nặng tái phát nhiều lần Giảm thính lực chiếm 5%, thấp báo cáo Shabestari Giảm thính lực có tỷ lệ cao bệnh nhân SGMDTP nên cần lưu ý tầm soát để can thiệp kịp thời Nguy tiến triển lymphoma cao gấp 10 lần nam giới bị SGMDTP gấp 8,34 lần nữ giới so Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp Chediak Higashi thuộc nhóm rối loạn điều hịa miễn dịch, tiến triển HLH kết hợp EBV, sau năm tiến triển lymphoma, nhấn mạnh nguy cao tiến triển lymphoma nhóm SGMDTP, đặc biệt nam giới 25 ca tiến triển bệnh tự miễn với 32 biến cố tự miễn, cao Massaad Nhóm quan biểu tự miễn nhiều giảm tế bào máu Tuy nhiên nghiên cứu Massad khơng có trường hợp có viêm khớp dạng thấp Đây biến chứng chiếm tỷ lệ cao SGMDTP, tương tự Fischer Nhóm nghiên cứu lần đầu báo cáo biến chứng hội chứng kháng phospholipid bệnh nhân CID-S mang đột biến CD40L Biến chứng trước chưa báo cáo bệnh nhân SGMDTP, góp phần mở rộng hiểu biết phổ tự miễn bệnh nhân SGMDTP Giảm tế bào máu tự miễn biểu tự miễn phổ biến bệnh nhân SGMDTP triệu chứng 21 điển hình Phân tích liên quan thời gian chẩn đoán với yếu tố tiền sử gia đình chưa khác biệt có ý nghĩa thống kê, tương tự Al-Herz cho thấy vấn đề tư vấn di truyền chưa trọng nên ca có tiền sử gia đình chưa chẩn đốn sớm Đặc điểm nhóm tử vong Yếu tố tiên đoán tử vong nhiễm nấm tạng nấm miệng, khác Al-Herz kết hôn cận huyết, nhiễm trùng huyết, phân nhóm CID hay rối loạn điều hồ miễn dịch, bất thường SL/CN thực bào nhiễm trùng trước tháng Nguyên nhân tử vong cao suy hô hấp viêm phổi, khác AlHerz nhiễm trùng huyết Nhận biết dấu hiệu tiên lượng tử vong làm tăng khả cứu sống bệnh nhi SGMDTP Thời gian sống thêm tồn thể phân nhóm phân nhóm có mẫu từ 10 ca trở lên gồm nhóm thiếu hụt kháng thể, CID, CID-S rối loạn điều hịa miễn dịch có thời gian sống thêm OS 1, năm 76,6; 70,7%,; 58,7%, thấp Al-Herzt Sự khác biệt nghiên cứu bao gồm nhóm GTBGTM, hướng điều trị triệt ca SCID mà chưa thực 4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu tương đối thấp, số ca phân nhóm chưa đủ lớn khơng đều, có phân nhóm có ca nên phân tích số liệu kết chưa mang tính đại diện, ảnh 22 hưởng đến tính xác kiểm định phân tích Mẫu nghiên cứu có gần ½ ca hồi cứu hồ sơ nên lựa chọn phương pháp phân tích gen ban đầu chưa đồng Ngồi ra, thời gian theo dõi chưa lâu chưa phân nhóm nên kết phân tích chưa khách quan KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, sinh học phân nhóm - Phân nhóm thiếu hụt kháng thể chiếm tỷ lệ cao (25%) Tiền sử gia đình chiếm tỷ lệ cao nhóm bất thường SL/CN thực bào thiếu hụt YTNT/MDTN - 40% khởi phát nhiễm trùng trước tháng, chủ yếu nhóm CID, thiếu hụt YTNT/MDTN CID-S - Viêm phổi tái phát vị trí nhiễm trùng thường gặp Có trường hợp mắc lao hệ thống sau chủng ngừa lao theo chương trình tiêm chủng mở rộng mà thiếu sàng lọc SGMDTP trẻ sơ sinh - Giảm BCTT chiếm 32,5% số ca, cao nhóm CID, rối loạn điều hoà miễn dịch khiếm khuyết SL/CN thực bào - Giảm lympho máu đặc điểm quan trọng giúp nhận diện sớm nhóm bệnh nhi mắc SGMDTP nặng - Trẻ khơng có tuyến ức đặc điểm quan trọng cần tầm soát SGMD nặng Đặc điểm đột biến gen theo phân nhóm SGMDTP - WES phát đột biến ban đầu ½ số ca 23 - Đột biến xác định 32 gen khác với 91 biến thể, chia thành phân nhóm theo IUIS2019 Gần ½ số ca có khiếm khuyết di truyền XL Đột biến sai nghĩa chiếm ưu Phát 18 biến thể chưa công bố y văn - Kỹ thuật WES CNVs góp phần tăng khả phát gen đột biến, giúp phát thêm 29 gen gen kinh điển dùng Sanger FISH Đánh giá hiệu điều trị thời gian sống cịn nhóm – Điều trị dự phòng IVIG chiếm 21,3% số ca, 50% số ca có định GTBGTM chưa thực miền Nam Việt Nam – Hơn ¼ số ca tử vong, cao nhóm CID thiếu hụt kháng thể SCID nhóm cần GTBGTM sớm chưa tầm soát sớm nên tỷ lệ tử vong cao – Gần 1/3 tiến triển HLH, gần ¼ trường hợp có biến chứng dãn phế quản, 5% giảm thính lực chiếm Duy ca nhóm rối loạn điều hồ miễn dịch tiến triển lymphoma Biến chứng tự miễn nhiều giảm dịng tế bào máu điểm để tầm soát SGMDTP sớm – Thời gian sống thêm OS sau năm 76,6; 58,7% 24 KIẾN NGHỊ Đây nghiên cứu BVNĐ1 mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, sinh học đột biến gen 80 bệnh nhi mắc SGMDTP, chứng minh không đồng kiểu hình lâm sàng di truyền bệnh Chương trình sàng lọc SCID sơ sinh GTBGTM nên triển khai sớm giúp nâng cao hiệu điều trị cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh nhi SGMDTP, đồng thời góp phần ngăn ngừa bùng phát lao sau chủng ngừa số nhóm SGMTP nặng Các dấu hiệu cảnh báo SGMDTP nên phổ biến cho tất bác sĩ lâm sàng để nâng cao nhận biết sớm, giới thiệu đến chuyên gia để chẩn đốn xử trí thích hợp Xét nghiệm di truyền nên phối hợp nhiều phương pháp để tăng khả phát đột biến Nhóm bệnh phát triển mở rộng nhanh chóng qua năm nên việc cập nhật tái phân tích ca chưa tìm thấy đột biến trước quan trọng, góp phần tăng tỷ lệ phát bệnh tư vấn di truyền kịp thời Các biến thể phát nghiên cứu cần thêm nhiều nghiên cứu chức chứng minh khả gây bệnh Cần thêm nghiên cứu phân tích gộp sau để gia tăng cỡ mẫu sức mạnh thống kê từ cố kết nghiên cứu