ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trường hợp đã được chẩn đoán CMSĐ (số lượng máu mất >500ml) trong vòng 24h sau đẻ thường, can thiệp thủ thuật như Forceps, giác hút, sau mổ lấy thai tại Bệnh viện BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 - 2009.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
Tuổi thai từ 22 tuần trở lên.
Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai.
Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
1 Phải truyền máu điều trị
2 Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml
3 Phải cắt TC cầm máu
Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ.
- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :
Bệnh nhân chuyển từ nơi khác tới.
Thời gian phát hiện CMSĐ >24h.
Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, vì vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu toàn bộ số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CMSĐ tại BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009
Số bệnh án CMSĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 348 gồm giai đoạn 1998 – 1999 có 119 trường hợp, giai đoạn 2008 – 2009 có 229 trường hợp CMSĐ
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu hồi cứu các trường hợp điều trị chảy máu sớm sau đẻ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009
Các biến số nghiên cứu :
2 Tổng số đẻ hàng năm trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 - 2009 tại BVPSTW bao gồm:
● Đẻ can thiệp: Forceps, giác hút.
3 Tổng số CMSĐ 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.
4 Tổng số CMSĐ sinh tại BVPSTW 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009
5 Số lần đẻ: nguy cơ CMSĐ của người con rạ so với người con so.
Phân tích liên quan giữa CMSĐ và phương pháp đẻ:
8 Thời gian phát hiện CMSĐ.
● 2 giờ đầu sau sổ rau.
● 6 giờ đầu sau sổ rau.
9 Các nguyên nhân gây CMSĐ.
* Chấn thương đường sinh dục:
- Rách CTC lan đến đoạn dưới.
- Rau bám chặt, rau mắc kẹt.
- Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo.
* Sau kỹ thuật mổ khâu đoạn dưới chưa tốt hoặc đoạn dưới tử cung bị rách phức tạp khâu phục hồi khó khăn, chảy máu thành bụng.
* Rối loạn đông máu do viêm gan, giảm tiểu cầu
* Phong huyết tử cung rau.
10 Các phương pháp xử trí CMSĐ.
* KSTC + thuốc tăng co TC.
* Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc tăng co TC.
* Khâu vết rách đường sinh dục.
* Mổ cắt TCBP hoặc cắt TCHT.
* Khâu lại mỏm cắt chảy máu.
* Cắt nốt mỏm cắt còn lại.
* Số đơn vị truyền máu.
11 Các thông số về huyết động lúc CMSĐ.
Phương pháp nghiên cứu
Các số liệu được xử lý theo chương trình phần mềm EPI – INFO
Xử dụng test X 2 so sánh 2 tỷ lệ.
Có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
Đạo đức nghiên cứu
Là nghiên cứu hồi cứu dựa trên số liệu từ hồ sơ bệnh án, bệnh nhân đã ra viện, tất cả thông tin về bệnh nhân đều được giữ kín. Đề cương được thông qua bởi hội đồng chấm đề cương của BMPS trường ĐHY Hà Nội, các thầy cô, giáo sư của BVPSTW và BMPS.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009
Bảng 3.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009
Giai đoạn Số CMSĐ Tổng số đẻ Tỷ lệ % p
Nhận xét : Tỷ lệ CMSĐ giai đoạn 1 là 0,81%, giai đoạn 2 giảm còn 0,60%.
Sự khác biệt này có nghĩa thống kê với p< 0.01
Phân bố về tuổi của các trường hợp CMSĐ
Bảng 3.2 Phân bố về tuổi
Nhận xét : Độ tuổi gặp nhiều là 25 – 34, giai đoạn 1 chiếm 56%, giai đoạn 2 chiếm 63% Trẻ nhất là 17 tuổi, nhiều tuổi nhất là 48.
Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ
Bảng 3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ
Nhận xét : Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 23 tuần
Tuổi thai lớn nhất là 43 tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần
Giai đoạn 1 gặp 74.8%(89/119)Giai đoạn 2 là 65.9%(151/229)
22 - 27 tuần 28 - 34 tuần 35 - 37 tuần 38 - 42 tuần > 42 tuần
Giai đoạn I Giai đoạn II
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai qua 2 giai đoạn
Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ
Bảng 3.4 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ
Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so với sự khác biệt có nghĩa ý thống kê p < 0.01.
Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ con so, con rạ trong số CMSĐ
Phương pháp đẻ trong số CMSĐ
Bảng 3.5 Phương pháp đẻ trong số CMSĐ
Nhận xét : Trong số 348 trường hợp của nghiên cứu CMSĐ gặp nhiều ở mổ lấy thai chiếm 72.3% giai đoạn 1 và 84.3% giai đoạn 2 Tỷ lệCMSĐ trong đẻ thường giai đoạn 2 giảm so với giai đoạn 1 với p 0.05
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các phương pháp đẻ
Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ
Bảng 3.6 Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ
CMSSĐ Số đẻ CMSSĐ Số đẻ Đẻ đường ÂĐ
Nhận xét : Tỷ lệ CMSĐ của đẻ đường ÂĐ giảm từ 0.35% giai đoạn 1 xuống còn 0.17% giai đoạn 2 Tỷ lệ CMSĐ của mổ lấy thai cũng giảm từ 1.6% giai đoạn 1 còn 0.13% giai đoạn 2.
Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ
Bảng 3.7 Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ
Nhận xét : Trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ, ngôi chỏm chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 giai đoạn là 93.9% giai đoạn 1 và 87.8% giai đoạn 2(tỷ lệ chung là 90.9%)
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ngôi thai trong số đẻ đường ÂĐ
Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ
Bảng 3.8 Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ
Nhận xét : Phân bố về trọng lượng thai, CMSĐ gặp nhiều ở thai 2500 -
3500g tỷ lệ qua 2 giai đoạn lần lượt là 69.8% và 59.8% Trọng lượng thai >3500g chiếm tỷ lệ 18.5% và 22.3% Không có sự khác biệt giữa 2 giai đoạn
Biểu đồ 3.5 Phân bố trọng lượng thai
Nguyên nhân gây CMSĐ
Bảng 3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ
Tai biến mổ lấy thai
Khâu sót tổn thương ĐDTC
Nhận xét : Trong số 348 trường hợp CMSĐ:
Nguyên nhân CMSĐ hay gặp nhất là đờ tử cung, giai đoạn 1 là38.7% giảm xuống 35.4% sự khác biệt có ý nghĩa với p 3000g hơn so với trọng lượng thai < 3000g, sự khác biệt có ý nghĩa ở cả 2 giai đoạn.
Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ
Bảng 3.12 Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ
Phương pháp đẻ Đờ tử cung
Nhận xét: Tỷ lệ đờ tử cung sau đẻ thường giai đoạn 2 giảm có ý nghĩa so với giai đoạn 1.
Liên quan số lần đẻ và rau tiền đạo
Bảng 3.13 Liên quan số lần đẻ và rau tiền đạo
Nhận xét : Nguy cơ CMSĐ do nguyên nhân rau tiền đạo gặp ở người con rạ gấp 4 lần ở người con so (80.5% so với 19.5%) sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0.05
Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ
Bảng 3.14 Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ
Chấn thương đường sinh dục Tổng số
GĐ 1 GĐ 2 n % n % Đẻ thường 8 88.9 6 40 14 (58.3%) Đẻ Forceps 0 7 46.6 7 (29.2%) Đẻ giác hút 0 1 6.7 1 (4.2%)
Nhận xét : Trong số 24 trường hợp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục, đẻ thường chiếm 14 trường hợp(58.3%), Forceps 7 trường hợp(29.2%), đẻ giác hút 1 trường hợp(4.2%)
Nhưng so với tổng số đẻ thường, Forceps và giác hút ta thấy:
Tỷ lệ gặp CMSSĐ ở đẻ thường là thấp nhất 0.07%(14/19680),cao nhất là Giác hút 25%(1/4), ở Forceps là 0.5%(7/1282)
Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và ngôi thai trong đẻ đường ÂĐ 39 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung
Bảng 3.15 Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và ngôi thai trong đẻ đường ÂĐ
Chấn thương đường sinh dục
Nhận xét : Trong số 22 trường hợp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục ở cả 2 giai đoạn, ngôi chỏm chiếm 91% gồm 14 trường hợp đẻ thường, 7 trường hợp đẻ Forceps và 1 trường hợp đẻ Giác hút.
Biểu đồ 3.6 Phân bố phương pháp đẻ trong số CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung
Bảng 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung
PP đẻ ĐT nội Thắt ĐMTC Thắt ĐMTC
+ Blynch Cắt TCBP Cắt TCHT Cắt TC +
Tổng GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 số Đẻ thường 18 11 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 31
Nhận xét : Xử trí đờ tử cung trong số đẻ đường ÂĐ điều trị nội khoa là chủ yếu chiếm 91.9%, chỉ có 8.9% phải cắt tử cung. Đờ tử cung sau đẻ đường ÂĐ khi điều trị nội không kết quả phải tiến hành can thiệp ngoại khoa thì thắt ĐMTC cầm máu ít có kết quả và phải tiến hành cắt tử cung. Đờ tử cung trong mổ lấy thai chỉ có 11.1% điều trị nội đạt kết quả, còn 27.8% phải cắt tử cung cầm máu, thắt ĐMTC cầm máu bảo tồn được 53.3%.
3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
Bảng 3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ
Nhận xét : Có 24 trường hợp chảy CMSĐ do chấn thương đường sinh dục,
19 trường hợp được xử trí khâu lại vị trí chảy máu, 2 trường hợp lấy khối máu tụ TSM, 1 trường hợp phải cắt TCBP và 2 trường hợp phải cắt TCHT 9 trường hợp phải truyền máu.
3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ do RTĐ
Bảng 3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ do RTĐ
Bảo tồn TC Cắt TC
Nhận xét : Xử trí về rau tiền đạo qua 2 giai đoạn chúng tôi thấy chủ yếu là thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả tốt, giai đoạm 1 chiếm 72.7%, giai đoạn 2 tăng lên 93.8% sự khác biệt có ý nghĩa p < 0.05 Cắt tử cung cầm máu giai đoạn 1 là 21.2% giảm 1 cách có ý nghĩa trong giai đoạn 2 còn 6.2%.
Biểu đồ 3.7 Phương pháp xử trí CMSĐ do rau tiền đạo
Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau khác
Bảng 3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau khác
Tổng số ĐT nội Thắt ĐMTC
Nhận xét : Trong số 62 trường hợp CMSĐ nguyên nhân do rau mà không phải rau tiền đạo gồm rau bám chặt, rau cài răng lược và rau bong non phương pháp điều trị đạt kết quả cao nhất là thắt ĐMTC chiếm 46.8%, tiếp theo là cắt TCBP chiếm 40.3%. Điều trị nội chiếm 11.3% và có 1.6% kết hợp thắt ĐMTC và khâu mũi Blynch cầm máu.
Phương pháp xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai
Bảng 3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai
Phương pháp xử trí Tổng số
Khâu vết rách Thắt ĐMTC Cắt TCBP Cắt TCHT
GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2
Nhận xét : Điều trị CMSĐ nguyên nhân do sai sót trong kỹ thuật mổ lấy thai bằng phương pháp cắt TCBP chiếm tỷ lệ cao nhất 41.2% Khâu bảo tồn tử cung chiếm 29.4%, cắt TCHT chiếm 17.7% và thắt ĐMTC có tỷ lệ thấp nhất 11.8%.
Phương pháp xử trí CMSĐ do RLĐM
Bảng 3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ do RLĐM
PP đẻ ĐT nội khoa Cắt TCBP Thắt ĐMHV +
GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 GĐ1 GĐ2 Đẻ đường ÂĐ 1 1 0 0 0 0
Nhận xét: CMSĐ do nguyên nhân rối loạn đông máu liên quan chủ yếu tới bệnh toàn thân người mẹ và thai, 4 trường hợp có bệnh lý của mẹ gồm: 2 trường hợp giảm tiểu cầu, 1 trường hợp viêm gan kèm theo phù thai rau, 1 trường hợp có UXTC
Trường hợp còn lại do tiền sản giật nặng có rối loạn đông máu.
2 trường hợp phải cắt tử cung, 3 trường hợp điều trị bảo tồn tử cung
80 %(4/5) trường hợp phải tuyền máu, trung bình là 4 ĐV máu.
Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ
Bảng 3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ
Nhận xét : Tỷ lệ CMSĐ phải truyền máu giảm dần 1 cách có ý nghĩa, giai đoạn 1 là 34.5% giảm xuống còn 24.0% giai đoạn 2 Có sự khác biệt giữa tỷ lệ truyền máu và không trong cả 2 giai đoạn với p < 0.05.
Số đơn vị máu phải truyền
Bảng 3.23 Số đơn vị máu phải truyền
Số đơn vị máu GĐ 1 GĐ 2 n % n %
Nhận xét : Số ĐV máu trung bình truyền là 2, ít nhất là 1 ĐV, nhiều nhất là
10ĐV Tỷ lệ truyền > 4 ĐV máu của giai đoạn 2(5.5%) tăng lên, trong khi giai đoạn 1 không có trường hợp nào phải truyền > 4 ĐV máu.
Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và truyền máu
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và truyền máu
Phương pháp đẻ GĐ1 GĐ2
Nhận xét : Truyền máu điều trị CMSĐ tập trung nhiều ở mổ lấy thai 77.1%, trong đó nguyên nhân do rau tiền đạo là chủ yếu.
Các thông số XN thời điểm phát hiện CMSĐ
Bảng 3.25 Các thông số XN thời điểm phát hiện CMSĐ
Nhận xét : Có sự giảm số lượng HC, Hb, Hct trước chảy máu so với sau chảy máu HC giảm trung bình là 820.000 Hb giảm trung bình30g/l Hct giảm trung bình 10%.
Thời điểm phát hiện CMSĐ
Bảng 3.26 Thời điểm phát hiện CMSĐ
Nhận xét: Có tới 91.1% CMSĐ được phát hiện sớm trước 2h sau sổ thai
6.6% phát hiện sau 2 - 6h, và chỉ có 2.3% phát hiện muộn >6h
Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu
Nhận xét : Nguy cơ phải truyền máu điều trị trong các trường hợp CMSĐ được phát hiện sau 2h tăng 4.24 lần (OR = 4.24) so với các trường hợp được phát hiện trước 2h.
BÀN LUẬN
Phân tích tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW qua 2 giai đoạn
Nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi trong 2 giai đoạn, 1998 - 1999 có
119 trường hợp CMSĐ chiếm 0.81% Giai đoạn 2008 - 2009 có 229 trường hợp chiếm 0.60% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
Bảng 4.1 So sánh với các tác giả khác
Tác giả Năm Nơi nghiên cứu Tỷ lệ
CMSĐ(%) Phó Đức Nhuận [15] 1980 – 1984 Viện BVBMTSS 0.45
Hứa Thanh Sơn [19] 1992 – 1993 BV Phụ sản Hà
Trần Chân Hà [8] 1996 – 2000 Viện BVBMTSS 0.63
Qua bảng 4.1 chúng tôi thấy tỷ lệ CMSĐ thay đổi theo nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu.
Theo Hứa Thanh Sơn [19] nghiên cứu tại BV Phụ Sản Hà Nội 1992 -
Phó Đức Nhuận [15] nghiên cứu trong 5 năm 1980 - 1984 tại Viện BVBMTSS là 0.45%.
Trần Chân Hà [8] nghiên cứu tại Viện BVBMTSS 1996 - 2000 là 0.63% Nghiên cứu của chúng tôi chia 2 giai đoạn 1998 - 1999 và 2008 - 2009 thấy có sự khác biệt giữa 2 giai đoạn Nhưng so với nghiên cứu của Trần Chân
Hà [8] có thể thấy là không có sự khác biệt giữa 1996 - 2000 và 2008 - 2009.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự [20] tại TP
Hồ Chí Minh trên tổng số đẻ 301.042 có 1187 trường hợp CMSĐ chiếm 0.39%.
Sự khác nhau về tỷ lệ CMSĐ giữa các nghiên cứu ở các địa phương khác nhau và sự khác nhau của các nghiên cứu ở ngay cùng địa phương, địa điểm nhưng khác về thời gian thực hiện có thể giải thích là do những tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án, bệnh nhân nghiên cứu khác nhau Có thể thấy các nghiên cứu hồi cứu chịu ảnh hưởng và sai số rất nhiều của sự ghi chép đầy đủ hay không của y bác sỹ khi tổng kết điều trị Trong thực tế lâm sàng nhiều tác giả cho rằng số lượng máu mất nhiều hơn nhiều so với số ghi trong bệnh án.
Sự khác biệt này sẽ giảm đi đáng kể nếu ta tiến hành nghiên cứu tiến cứu và do cùng 1 nhóm tác giả thực hiện và đưa ra những tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất và hồ sơ được lựa chọn tốt nhất là được thông qua bởi 1 nhóm các nhà làm lâm sàng.
Phân tích về tuổi trong các trường hợp CMSĐ
Bảng 3.2 cho ta thấy trong cả 2 giai đoạn có 348 trường hợp CMSĐ, tuổi thường gặp nhất là 25 – 34, độ tuổi sinh đẻ nhiều nhất chiếm 56% giai đoạn 1 và 63% giai đoạn 2 Thấp nhất là 17 tuổi, cao nhất là 48 tuổi.
Trong nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] nhóm tuổi từ 25 - 34 chiếm tỷ lệ 75.9%.
Phân tích về tuổi thai các trường hợp CMSĐ
Bảng 3.3 cho thấy tuổi thai gặp nhiều nhất trong số 348 trường hợp CMSĐ là 38 - 42 tuần, giai đoạm 1 chiếm 74.8%, giai đoạn 2 chiếm 65.9%, tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 69%, đại đa số sản phụ chuyển dạ đẻ trong độ tuổi thai này, do vậy thật dễ hiểu khi gặp nhiều CMSĐ
Tuổi thai gặp nhiều thứ 2 là từ 35 - 37 tuần chiếm 21.6%.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong phân độ tuổi thai của của các trường hợp CMSĐ giữa 2 giai đoạn.
Phân tích về mối liên quan giữa số lần đẻ và CMSĐ
Bảng 3.4 cho thấy số CMSĐ gặp nhiều ở người con rạ hơn so với người con so Nguy cơ CMSĐ ở người con rạ gấp 1.94 lần ở người con so
Theo Trần Chân Hà [8] thì nguy cơ này là gấp 2 lần, còn theo Hứa Thanh Sơn [19] là 2.5 lần.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng [20] tỷ lệ CMSĐ ở người mang thai >
3 lần cao gấp 3 lần ở người mang thai lần đầu.
Người sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung dẫn tới hậu quả CMSĐ.
Phân tích về thời điểm phát hiện CMSĐ
Bảng 3.26 cho thấy CMSĐ được phát hiện sớm trước 2h chiếm tỷ lệ cao nhất trung bình là 91.1%, trong giai đoạn 1 có 106 trường hợp chiếm tỷ lệ 89.1%, giai đoạn 2 có 211 trường hợp chiếm 92.1%.
Các trường hợp được phát hiện sớm tập trung chủ yếu ở mổ lấy thai.
Nguyên nhân thường là: đờ tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bám chặt, rau bong non…Do được phát hiện sớm, xử trí thích hợp nên làm giảm tỷ lệ phải truyền máu điều trị.
Có 23 trường hợp được phát hiện trong khoảng từ 2 – 6h chiếm 6.6%, chủ yếu là đờ tử cung sau đẻ đường ÂĐ, chảy máu do chấn thương đường sinh dục không được phát hiện khi khâu TSM.
Có 2.3% phát hiện muộn sau 6h chủ yếu do nguyên nhân: chảy máu thành bụng, chảy máu vết mổ tử cung.
Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ phát hiện CMSĐ trong vòng 3h sau đẻ là 65.93%.
Thời điểm phát hiện CMSĐ ảnh hưởng rất nhiều tới lượng máu mất, phương pháp xử trí và đặc biệt là tỷ lệ truyền máu điều trị.
Bảng 3.27 cho ta thấy tỷ lệ truyền máu điều trị trong số các trường hợp được phát hiện trước 2h là 24.6%, trong khi có tới 50.1% phải truyền máu trong các trường hợp phát muộn > 2h Nguy cơ truyền máu tăng 4.24 lần nếu chảy máu phát hiện sau 2h.
Phân tích về các nguyên nhân gây CMSĐ
Bảng 3.9 cho ta thấy có tổng số 348 trường hợp CMSĐ được phát hiện và điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 - 1999 và 2008 - 2009 được chia làm 5 nhóm nguyên nhân: đờ tử cung gặp nhiều nhất với tỷ lệ chung cho 2 giai đoạn là 36.5%, đứng thứ 2 là nguyên nhân do rau tiền đạo chiếm tỷ lệ 32.5%, các nguyên nhân do rau khác gồm: rau bong non, rau cài răng lược, rau bám chặt.
Nguyên nhân do chấn thương đường sinh dục chiếm 6.9% gồm vỡ tử cung, rách CTC – ÂĐ – TSM, tụ máu TSM.
Nhóm nguyên nhân do tai biến mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 4.9% gồm: rách phức tạp đoạn dưới tử cung, khâu không hết lớp đoạn dưới tử cung gây chảy máu và nguyên nhân do chảy máu thành bụng.
Nhóm nguyên nhân gồm các bệnh gây ra tình trạng rối loạn đông máu chiếm tỷ lệ 1.4%.
4.6.1 Nguyên nhân CMSĐ do đờ tử cung
Bảng 3.9 cho thấy nguyên nhân CMSĐ do đờ tử cung giai đoạn 1 là 38.7%, giai đoạn 2 là 35.4% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0.05 Tỷ lệ chung cho 2 giai đoạn là 36.5%.
Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ trong giai đoạn 1996 - 2000 tỷ lệ đờ tử cung là 32.7% Theo Phó Đức Nhuận [15] nghiên cứu CMSĐ tại Viện giai đoạn 1980 – 1984 tỷ lệ đờ tử cung gây CMSĐ là 42%.
Có thể thấy nguyên nhân gây CMSSĐ trong nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với 2 nghiên cứu trước cùng được thực hiện tại Viện vào 2 thời điểm trước Và đờ tử cung vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây CMSĐ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
- Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ:
Theo bảng 3.10 tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ nhiều hơn người con so, giai đoạn 1 tỷ lệ đờ tử cung gặp ở người con rạ chiếm 71.7%, con so chiếm 28.3% có sự khác biệt với p < 0.01 Nhưng giai đoạn 2 sự khác biệt này đã thu hẹp lại với 53.1% con rạ và 46.9% con so Nguy cơ đờ tử cung ngày càng tăng lên theo số lần mang thai do chất lượng cơ tử cung kém đi, tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đờ tử cung giữa con so và con rạ ngày càng thu hẹp dần qua 2 giai đoạn, có thể ở giai đoạn 2 các thuốc co hồi tử cung tốt hơn, các biện pháp dự phòng chảy máu sau đẻ được thực hiện đầy đủ hơn với những trường hợp có nguy cơ cao như sinh đẻ nhiều lần, thai to, đa thai…
Theo Trần Chân Hà [8] trong số 121 trường hợp đờ tử cung gây CMSĐ có 72 trường hợp con rạ chiếm 59.5% và 49 trường hợp con so chiếm 40.5%.
Theo Hứa Thanh Sơn [19] nguy cơ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 2.5 lần ở người đẻ con so.
- Mối liên quan giữa đờ tử cung và trọng lượng thai:
Theo bảng 3.12 đờ tử cung gặp nhiều hơn ở trọng lượng thai > 3000g so với thai < 3000g.
Giai đoạn 1 tỷ lệ đờ tử cung ở thai có trọng lượng < 3000gr, chiếm 39.1%, đờ tử cung ở thai > 3000g chiếm 60.5%, sự khác biệt có ý nghĩa Trong giai đoạn
2 đờ tử cung ở thai có trọng lượng < 3000gr chỉ chiếm 29.1%, đờ tử cung ở thai > 3000gr tăng lên tới 72.1%.
Thai to làm cho tử cung căng giãn nhiều hơn, đặc biệt nếu kết hợp với mang thai nhiều lần sẽ làm chất lượng cơ tử cung kém, gây co hồi kém sau đẻ dẫn tới tăng nguy cơ chảy máu sau đẻ.
- Đờ tử cung và phương pháp đẻ:
Bảng 3.12 cho thấy đờ tử cung sau đẻ thường giảm rõ rệt qua 2 giai đoạn, giai đoạn 1 tỷ lệ đờ tử cung sau đẻ thường chiếm 43.5% trong tổng số các trường hợp CMSĐ do đờ tử cung, giảm xuống còn 25.2% trong giai đoạn 2, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0.05.
Nguyên nhân có thể do trong giai đoạn 1998 – 1999 quy trình xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ chưa được áp dụng rộng rãi, các nghiên cứu xử trí tích cực giai đoạn 3 được thực hiện sau thời điểm đó như của Hồ
Sỹ Hùng 1999, Bùi Thị Phương 2001 và được áp dụng thành quy trình chuẩn bắt đầu từ 2003 Các thuốc tăng co hồi tử cung sử dụng trong giai đoạn 2 cũng nhiều lựa chọn hơn và có tác dụng mạnh hơn như misoprostol, đặc biệt là duratocin bắt đầu sử dụng từ 2009.
4.6.2 Nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
Theo bảng 3.9 nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục chiếm 6.9% các nguyên nhân, gồm rách CTC – ÂĐ – TSM, vỡ tử cung và tụ máu TSM.
Bảng 3.14 cho thấy mối liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ, trong số 24 trường hợp có 14 trường hợp sau đẻ thường chiếm 58.3%, 7 trường hợp sau đẻ Forceps chiếm 29.2%, 1 trường hợp sau đẻ Giác hút chiếm 4.2% và 2 trường hợp sau mổ lấy thai chiếm 8.3% Tuy nhiên khi so sánh trên tổng số đẻ chúng tôi thấy tỷ lệ CMSĐ trên đẻ thường là thấp nhất 0.07% (14/19680), cao nhất là Giác hút 25% (1/4), ở Forceps là 0.5% (7/1282)
* Nguyên nhân do rách CTC – ÂĐ – TSM :
Chiếm tỷ lệ chung là 5.4%, không có sự khác biệt giữa 2 giai đoạn. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 11.6%, Hứa Thanh Sơn [19] là 10.2%.
Trong số 19 trường hợp CMSĐ do rách CTC – ÂĐ – TSM có 6 trường hợp được phát hiện sau 2 - 6h, trong số này có 5 trường hợp sau đẻ thường, 1 đẻ Forceps và đều có nguyên nhân là rách CTC Có thể trong đẻ thường khi khâu TSM người khâu thường ít quan tâm tới kiểm tra kỹ CTC nên hay để sót tổn thương hơn trong đẻ Forceps và giác hút.
Rách CTC – ÂĐ – TSM gặp chủ yếu ở người đẻ con so với 16 trường hợp, chỉ có 3 trường hợp gặp ở người con rạ.
Về trọng lượng thai chúng tôi thấy có 3 trường hợp > 3500gr, 4 trường hợp < 2500gr, còn lại 12 trường hợp từ 2500 - 3500gr Có thể thấy không có mối liên quan rõ ràng giữa thai to và nguy cơ rách đường sinh dục tăng lên. Khi kỹ thuật đỡ đẻ, cắt TSM được thực hiện đúng theo quy chuẩn thì vấn đề chính là sự bỏ sót tổn thương dẫn tới chảy máu rỉ rả gây CMSĐ.
* Nguyên nhân do vỡ tử cung:
Tỷ lệ CMSĐ do vỡ tử cung chung cho cả 2 giai đoạn là 0.9% các nguyên nhân, trong đó giai đoạn 1 có 2 trường hợp chiếm 1.7%, giai đoạn 2 có 1 trường hợp chiếm 0.4%.
Theo Trần Chân Hà [8] là 1.9%, Phó Đức Nhuận [15] là 0.4%.
Vỡ tử cung gây mất máu nhiều nguy hiểm cho cả thai và mẹ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp vỡ tử cung trên bệnh nhân mổ đẻ cũ có chỉ định mổ lấy thai được phát hiện khi mổ đẻ mà không có dấu hiệu doạ vỡ
Phân tích về các biện pháp xử trí CMSĐ
Để xử trí CMSĐ đạt kết quả vấn đề là phải chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân, tránh để quá muộn khi có triệu chứng của rối loạn đông máu sẽ khó khăn trong xử trí và tỷ lệ tỷ vong sẽ cao.
Nguyên tắc xử trí CMSĐ là phải đảm bảo cầm máu, song song với việc bồi phụ đầy đủ khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch, truyền máu Muốn đảm bảo cầm máu tốt thì phải xác định chính xác, nhanh chóng nguyên nhân và có phương pháp xử trí thích hợp.
Nghiên cứu 348 trường hợp CMSĐ được xử trí bằng 11 phương pháp chúng tôi thấy: Đối với các trường hợp đẻ đường âm đạo, khi xuất hiện CMSĐ phương pháp nội khoa được áp dụng đầu tiên, nếu không có kết quả sẽ tiến hành can thiệp ngoại khoa.
Nếu rau chưa bong mà chảy máu, tiến hành làm nghiệm pháp bong rau, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung để phát hiện nguyên nhân do rau cầm tù, rau bám chặt hay rau cài răng lược.
Khi rau đã số, chảy máu sẽ tiến hành kiểm tra rau đủ hay thiếu, tiến hành kiểm soát tử cung nhằm xác định nguyên nhân trong buồng tử cung do sót rau, đờ tử cung, vỡ tử cung Nếu tử cung co tốt, buồng tử cung toàn vẹn sẽ tập trung vào nguyên nhân rách CTC – AĐ – TSM.
Với những trường hợp chảy máu trong mổ lấy thai xử trí ban đầu là khâu diện rau bám trong rau tiền đạo, tiếp theo thắt ĐMTC, nếu không đạt kết quả sẽ cân nhắc lựa chọn thắt ĐMHV, khâu mũi Blynch cố gắng bảo tồn tử cung hay cắt tử cung cầm máu.
Cùng với các phương pháp xử trí ban đầu và chẩn đoán nguyên nhân thì các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu sẽ cho phép ta xác định mức độ thiếu máu, nguy cơ rối loạn đông máu, các rối loạn chức năng nội môi
4.7.1 Xử trí CMSĐ do đờ tử cung
Theo bảng 3.16 đờ tử cung gặp trong đẻ thường 24.4%, trong mổ lấy thai 70.9%, chỉ gặp 4.7% trong đẻ Forceps.
- Phương pháp điều trị nội: Là bước xử trí đầu tiên khi có đờ tử cung dù đã có đủ con hay không, mục đích là để bảo tồn tử cung bao gồm: kiểm soát tử cung, sử dụng các thuốc co hồi tử cung như: Oxytocin, Ergotamin, Misoprostol, xoa bóp tử cung bằng tay Gần đây Duratocin đã được dùng trong dự phòng CMSĐ rất hiệu quả Theo Đặng Quang Hùng và CS [5] thì dùng Duratocin làm giảm đáng kể lượng máu mất trong giai đoạn 3 và 2h sau đẻ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 127 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung thì có 44 trường hợp điều trị nội khoa thành công, chiếm tỷ lệ 34.6% Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 28.9%, còn theo Hứa Thanh Sơn [19] là 37.6%. Đờ tử cung sau đẻ thường điều trị nội thành công 93.5% trong đó giai đoạn 1 thành công 90%(18/20) giai đoạn 2 thành công 100%(11/11).
Khi điều trị nội không kết quả phải tiến hành can thiệp ngoại khoa thì thắt ĐMTC cầm máu ít có kết quả và phải tiến hành cắt tử cung, chiếm 6.5%.
- Phương pháp thắt ĐMTC: là phương pháp can thiệp ngoại khoa được lựa chọn nhằm mục đích bảo tồn tử cung cho những trường hợp còn nhu cầu sinh đẻ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 48 trường hợp đờ tử cung được tiến hành thắt ĐMTC cầm máu, chiếm 37.8% nhưng đều được thực hiện trên những bệnh nhân mổ lấy thai, giai đoạn 1 thắt ĐMTC thành công 23.1% (6/26) giai đoạn 2 tỷ lệ thành công cao hơn đạt 65.6% (42/64) Có 2 trường hợp thắt ĐMTC sau đẻ thường và đều thất bại phải cắt tử cung cầm máu Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ thắt ĐMTC cầm máu là 9.9%., Hứa Thanh Sơn [19] là 2.4%.
- Thắt ĐMTC + khâu mũi Blynch: được thực hiện thành công cho 7 trường hợp đều ở giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ 5.5%, góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn tử cung của gai đoạn 2 Tuy nhiên kỹ thuật khâu mũi Blynch thường ít người thực hiện đúng Ngày nay các phẫu thuật viên ít áp dụng phương pháp này.
Tỷ lệ bảo tồn tử cung trong điều trị đờ tử cung giai đoạn 1 là 67.4% (31/46) tăng cao một cách có ý nghĩa trong giai đoạn 2 đạt 84% (68/81).
- Phương pháp cắt tử cung: là phương pháp điều trị triệt để nhất CMSĐ Theo bảng 3.14 cho thấy có 28 trường hợp phải cắt tử cung cầm máu, chiếm 22.1%, gồm: có 24 trường hợp cắt TCBP chiếm 18.9%, 1 trường hợp phải cắt TCHT chiếm 0.7% và có 3 trường hợp phải thắt ĐMHV kết hợp cắt tử cung mới cầm được máu Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ cắt tử cung cầm máu trong đờ tử cung lên tới 52% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi Các thuốc co hồi tử cung tốt có lẽ đã làm lên sự khác biệt đó.
Theo Hứa Thanh Sơn [19] cắt TCBP do đờ tử cung chiếm 23.4%,không khác biệt so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.7.2 Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục
Bảng 3.17 cho thấy trong số 24 trường hợp CMSĐ, điều trị bảo tồn bằng khâu lại vết rách, lấy khối máu tụ thành công 87.5% (21/24), chỉ có 12.5% (3/24) phải cắt tử cung, tùy theo loại tổn thương.
* Xử trí CMSĐ do rách CTC – ÂĐ – TSM
