Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 giai đoạn 1998 1999 và 2008 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tai biến hàng đầu tai biến sản khoa, nguyên nhân gây tử vong mẹ(31%) Trên giới ước tính năm có 100.000 trường hợp tử vong mẹ chảy máu sau đẻ số phần tảng băng trơi, theo WHO[29] có tới 20 triệu phụ nữ mắc bệnh thể chất tinh thần gây CMSĐ Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm 10,5% Theo Nguyễn Đức Vy[24] năm 1998 Việt Nam tỷ lệ CMSĐ cao năm tai biến sản khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ 66,8% tai biến sản khoa Tỷ lệ tử vong CMSĐ 1997 năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ 0,011% Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong CMSĐ chiếm 27,5% số trường hợp tử vong mẹ Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 0,72% năm 1998 0,71%[6] Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ Tỷ lệ thay đổi theo nơi, thời kỳ phụ thuộc vào phương pháp đề phịng, phát sớm xử trí tích cực CMSĐ Nguyên nhân gây CMSĐ nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục rối loạn đông máu… Nếu phát kịp thời nguyên nhân gây CMSĐ có biện pháp xử trí nhanh chóng thích hợp hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ Những năm 90 kỷ 20 nhà sản khoa sử dụng phựơng pháp xử trí tích cực giai đoạn sổ rau oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy đờ tử cung gây CMSĐ Hơn tiến mặt phẫu thuật hồi sức cứu sống nhiều trường hợp CMSĐ nặng Hiện việc phịng ngừa, chẩn đốn xử trí tai biến CMSĐ triển khai rộng rãi chương trình làm mẹ an tồn nước giới, trách nhiệm nhà sản khoa cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Với mục đích nghiên cứu tìm yếu tố liên quan đến CMSĐ để đề biện pháp cụ thể, dự phòng nâng cao kết điều trị, tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương giai đoạn 1998 – 1999 2008 – 2009” Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ Bệnh viện PSTW giai đoạn 1998 – 1999 2008 – 2009 Xác định nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ: - Theo WHO “ CMSĐ chẩn đoán xác định chảy máu với số lượng 500ml sau sổ thai ” [52] - Ước lượng máu thường hay thấp, thường nửa lượng máu thực Máu trộn lẫn với nước ối với nước tiểu, thấm gạc, khăn trải giường, thùng xô sàn nhà Một định nghĩa khác CMSĐ lượng máu 15% thể tích máu tồn phần ước tính Sự quan trọng lượng máu thay đổi theo mức huyết sắc tố bệnh nhân Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường chịu đựng việc lượng máu gây tử vong cho sản phụ thiếu máu Ngay sản phụ có sức khỏe bình thường, khơng thiếu máu máu nhiều Chảy máu xảy sau đẻ vài không phát sản phụ đột ngột bị choáng Đánh giá nguy giai đoạn tiền sản khơng dự đốn sản phụ bị chảy máu sau đẻ Xử trí tích cực giai đoạn chuyển cần phải thực tất sản phụ chuyển để làm giảm tỷ lệ CMSĐ đờ tử cung Tất sản phụ sau sinh phải theo dõi sát để đề phòng CMSĐ 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung: Tử cung khối trơn rỗng, tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm lớp tính từ ngồi niêm mạc, tử cung, phúc mạc Cơ tử cung có vai trị quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ Cơ tử cung có lớp: lớp ngồi dọc, lớp lớp đan, lớp dầy có thân tử cung, đan chéo bao quanh mạch máu tử cung Sau sổ rau lớp co lại chèn vào mạch máu làm cho máu tự cầm Khi tử cung giảm trương lực (đờ tử cung) gây CMSĐ Lớp lớp vòng, đoạn tử cung có vịng dọc, khơng có lớp đan rau tiền đạo nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll [46] đờ tử cung nguyên nhân thường gặp CMSĐ chiếm 50% trường hợp 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau: Bánh rau đĩa úp vào mặt buồng tử cung Đường kính trung bình từ 16 – 20cm, dầy – 3cm trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau, trọng lượng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám mặt trước mặt sau tử cung Bánh rau gồm phần: - Ngoại sản mạc: niêm mạc tử cung vùng rau bám Vì lý lớp bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp tử cung gây nên rau cài lược nguyên nhân gây CMSĐ - Trung sản mạc: có gai rau, có loại gai rau gai rau bám gai rau dinh dưỡng, bơi lơ lửng hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng mẹ thai Gai rau bám bám vào hồ huyết để kết nối rau tử cung - Nội sản mạc: phần màng quay phía buồng ối có cuống rốn bám vào, cuống rốn có động mạch tĩnh mạch rốn Đây màng mỏng không thấm nước, có vai trị bảo vệ thai nhi tham gia vào chế sinh nước ối 1.2.3 Sinh lý sổ rau: Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm giai đoạn: - Thì bong rau: sau sổ thai tử cung co nhỏ lại bánh rau khơng có tính đàn hồi tử cung, nên bánh rau nhăn nhúm lại bị bong ra, từ nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ to dần làm bong rau nhiều thêm rau bong hết hồn tồn khỏi thành tử cung - Thì sổ rau: ảnh hưởng co tử cung, rau bong tống xuống đoạn dưới, âm đạo sau sổ ngồi âm hộ - Thì cầm máu: sau rau bong, sợi đan chéo thân tử cung co thắt lại giúp cầm máu Hiện tượng cầm máu hồn chỉnh chế đơng máu tạo thành cục máu đơng bít đầu mạch máu 1.2.4 Những bất thường thời kỳ sổ rau: CMSĐ sảy có rối loạn giai đoạn sổ rau: - Thì bong rau: co tử cung yếu làm rau khơng bong hồn tồn rau bám chặt, nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạo thai…) hay viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng - Thì sổ rau: co tử cung yếu tử cung co thắt chặt làm rau bị kẹt lại buồng tử cung không sổ ngồi - Thì cầm máu: có rối loạn co khiến tử cung khơng bóp chặt vào mạch máu có rối loạn đông máu gây nên CMSĐ Tử cung co hồi khơng tốt cịn sót rau rau kẹt buồng tử cung chất lượng tử cung (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiều lần…) ảnh hưởng loại thuốc mê, thuốc giãn dùng chuyển 1.2.5 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo 1.2.5.1 Cấu tạo : Đi từ vào ÂĐ gồm lớp - Lớp trơn có thớ dọc nơng thớ vịng sâu - Lớp niêm mạc ÂĐ trước sau đội lên thành cột trước cột sau, vị trí lệch 1.2.5.2 Mạch máu : Động mạch nuôi dưỡng âm đạo tách từ nguồn + Động mạch CTC – ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 ÂĐ + Động mạch ÂĐ dài, tách động mạch hạ vị ( động mạch tử cung, động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 ÂĐ ) + Động mạch trực tràng 1.3 Các nguyên nhân yếu tố nguy CMSĐ 1.3.1 Đờ tử cung Là nguyên nhân thường gặp gây nên CMSĐ, theo Pernoll – M.L[46] nguyên nhân chiếm tới 50% nguyên nhân CMSĐ Theo Phó Đức Nhuận[15] tỷ lệ 42% Theo Hồ Dẹt[4] tỷ lệ 58% - Các yếu tố nguy gây nên đờ tử cung bao gồm:  Chất lượng tử cung sinh nhiều lần, tử cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,…  Tử cung căng: đa thai, thai to, đa ối  Chuyển kéo dài  Chuyển nhanh  Chuyển có truyền oxytocin  Nhiễm trùng ối Dùng thuốc giãn gây mê sâu  Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, huyết áp cao thai kỳ Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng[18] tỷ lệ CMSĐ người mang thai lần cao gấp lần so với người so Tỷ lệ CMSĐ nhóm đẻ song thai (1,08%) cao nhóm đẻ thai (0,39%) trường hợp sinh trẻ có trọng lượng ≥ 4000g có tỷ lệ CMSĐ chiếm 0,69% tổng số đẻ, cao so với trường hợp sinh trẻ thấp cân Theo Combs-C.A[30] cộng nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy yếu tố nguy CMSĐ sau đẻ giai đoạn kéo dài (OR = 7,56) Tiền sản giật (OR = 5,02), tiền sử CMSĐ (OR = 3,55) song thai (OR = 3,31) rách phần mềm (OR = 2,05) đầu không lọt (OR = 2,91) Forceps giác hút (OR = 1,66)… Theo Gilber-L cộng [34] chuyển kéo dài yếu tố nguy CMSĐ Nếu giai đoạn kéo dài > 12 tỷ lệ CMSĐ gấp lần Theo Tsu-V.D [48] giai đoan kéo dài 20 phút có liên quan đến CMSĐ rau chậm bong 4,2 lần, đờ tử cung 2,7 lần Theo Combs-C.A[30] giai đoạn kéo dài ≥ 30 phút nguy CMSĐ tăng lên lần Theo Yao AC Jin J[54]: Lượng máu chảy mạch máu tử cung vị trí rau bám bị đứt rau bong 500 – 800ml/phút Vì đờ tử cung gây lượng máu đáng kể không phát xử trí kịp thời 1.3.2 Rách đường sinh dục: Nguyên nhân chiếm từ 6-20% trường hợp CMSĐ Theo Trần Chân Hà[8] tỷ lệ 13,5% Những tổn thương CTC AĐ, bị trường hợp đẻ thường nhiên biến chứng thường gặp trường hợp đẻ khó, đẻ forceps, giác hút, can thiệp thủ thuật Những trường hợp đẻ nhanh đẻ rơi, thai nhỏ dễ gây rách CTC, AĐ TSM Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC đẻ Forceps 3,3% Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] 3,1% Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM kiểm tra rau đủ, buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu chảy từ ÂĐ Những thương tổn đường sinh dục không kiểm tra kỹ dễ bỏ qua, gây máu rỉ rả, tới phát lượng máu nhiều gây đờ tử cung thứ phát 1.3.3 Nguyên nhân CMSĐ rau: 1.3.3.1 Sót rau Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp thủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu sót rau sau mổ lấy thai Nếu rau bị sót khơng gây chảy máu nhiều sau sổ thai mà thường gây chảy máu muộn sau vài thời kỳ hậu sản Theo Pernoll-M.L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% trường hợp CMSĐ Theo Anderson-H.F [27] sót rau làm cho tử cung co kém, phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát sót rau có bánh rau phụ Nếu nghi ngờ sót rau kiểm sốt tử cung biện pháp phù hợp 1.3.3.2 Rau tiền đạo Rau tiền đạo rau khơng bám hồn tồn vào thân tử cung mà phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn tử cung Cơ tử cung đoạn mỏng có lớp vịng dọc khơng có lớp chéo nên rau bong tác dụng cầm máu co Hơn gai rau bám đoạn tử cung thường ăn sâu vào lớp tử cung niêm mạc phát triển dẫn tới rau cài lược Theo Nguyễn Đức Hinh [11] có 5,3% rau cài lược tổng số rau tiền đạo 1.3.3.3 Rau cài lược Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào tử cung, gai rau tử cung khơng có lớp xốp ngoại sản mạc bánh rau bám sâu vào lớp tử cung có xuyên tới mạc tử cung Đây bệnh gặp thường gặp người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung Theo Anderson-H.F[27] rau cài lược thường liên quan đến tiền sử mổ đẻ, sảy, nạo thai Theo Pernoll-M.L[46] tỷ lệ rau cài lược gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ Có cách phân loại rau cài lược - Phân loại theo mức độ bám rau vào tử cung theo chiều sâu: + Placenta acreta: gai rau bám tới bề mặt tử cung + Placenta increta: gai rau xâm lấn vào tử cung + Placenta percreta: gai rau xuyên qua tử cung tới lớp mạc - Phân loại theo số lượng gai rau bám vào tử cung + Rau cài lược toàn phần: toàn bánh rau bám vào tử cung, khơng thể bóc gây chảy máu + Rau cài lược bán phần: có số múi rau bám vào tử cung, bánh rau bong phần lớn gây CMSĐ Lượng máu chảy nhiều hay tùy thuộc vào mức độ bong rau tình trạng co thắt lớp tử cung 1.3.3.4 Rau bám chặt, rau mắc kẹt - Rau bám chặt trường hợp rau khó bong lớp xốp phát triển bóc tồn bánh rau tay - Rau mắc kẹt: trường hợp bánh rau bong khơng sổ tự nhiên bị mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt lớp đan chéo Đặc biệt hay gặp bánh rau bị mắc kẹt trường hợp tử cung dị dạng, hai sừng Tuy cần cho tay vào buồng tử cung gỡ lấy rau bánh rau bong hồn tồn Rau bám chặt rau mắc kẹt làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc co hồi tử cung gây nên CMSĐ 1.3.4 Do rối loạn đông máu: - Giảm fibrinogen hay gặp thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật, sản giật - Các bệnh đông máu khác xuất huyết giảm tiểu cầu, hemophilie, viêm gan Đặc biệt sản phụ chuyển đẻ có triệu chứng tình trạng viêm gan có nguy CMSĐ tử vong mẹ cao Theo Nguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu thai phụ bị viêm gan chuyển đẻ 10 năm BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan tổng số sản phụ đẻ thường