Nghien cuu gia tri cua chup cat lop vi tinh trong 1480

Tổng quan

Giải phẫu và giải phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá bình th- êng

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thực hiện các lớp cắt ngang theo trục cơ thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo các mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác nhau [16].

Phần ống tiêu hoá nằm trong ổ bụng bao gồm dạ dày, ruột non, ruột già.

Trên các phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí của lớp cắt OTH có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ

C, chữ U, chữ S hoặc chữ V và ta có thể đo đợc chiều dày thành OTH, đờng kính OTH, một số trờng hợp có thể đo đợc chiều dài.

Thành ống tiêu hoá có 5 lớp từ trong ra ngoài lần lợt là: lớp niêm mạc, lớp dới niêm mạc, lớp cơ, lớp dới thanh mạc, lớp thanh mạc Thành đều liên tục, mặt ngoài nhẵn, có các ngấn, mặt trong có nếp niêm mạc [28].

Trên cùng các lớp cắt chúng ta nghiên cứu liên quan OTH với các cơ quan lân cận sau và trong phúc mạc.

Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của OTH nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dới vòm hoành trái, ở sau cung sờn và vùng thợng vị trái, tầng trên mạc treo đại tràng ngang Dạ dày gồm hai thành trớc và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dới Bề dày thành dạ dày b×nh thêng ≤ 10mm [16] [28] [43].

Từ trên xuống dạ dày gồm:

 Tâm vị nằm trớc thân đốt sống ngực X lệch về bên trái đờng giữa 2,5 cm.

 Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu.

 Thân vị: hình ống, đờng kính ngang qua thân vị là 12cm, cấu tạo bởi hai thành trớc và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ.

 Môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lng I.

 Phần môn vị gồm hang môn vị và ống môn vị.

Hình 1.1 Lớp cắt ngang qua đáy vị [43]

Hình 1.2 Lớp cắt ngang qua thân vị [43]

 Thành trớc dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dới Thuỳ gan trái ít nhiều nằm ở mặt trớc dạ dày

 Thành sau phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là thành trớc của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy và các mạch máu lớn của rốn lách, thận và thợng thận trái ống môn vị nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai ruét non

 Bờ cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng

 Bờ cong vị lớn áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.

Ruột non: là phần OTH nằm giữa dạ dày và ruột già, phía dới mạc treo đại tràng ngang Gồm 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [16], [28], [43], [40], [110] Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định đợc ruột non và liên quan của ruột non với các tạng trong ổ bụng và chậu hông. Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C, hình chữ S hoặc hình chữ V, đờng kính của ruột non giảm dần, tá tràng có đờng kính 30- 40mm, hỗng tràng và hồi tràng các khúc ruột đầu có đờng kính 30 mm đến các khúc ruột cuối 20mm, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn nh một ống cắt ngang hoặc cắt dọc, nếu các quai ruột xẹp nh một dải Thành ruột đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bờ trong có nếp niêm mạc.

Bề dày thành ruột non bình thờng ≤ 3mm, khi căng nhiều có thể giảm còn 1-2mm [16]

Là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trớc cột sống và các mạch máu trớc cột sống Tá tràng tơng đối cố định chỉ có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng) di động Tá tràng có hình chữ C và chia làm 4 phần: phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên Nên quan sát tá tràng trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể qua các đốt sống thắt lng I, II, III và

Hình 1.3 Lớp cắt ngang qua hang vị và hành tá tràng [43]

Hình 1.4 Lớp cắt ngang qua khúc 1 và gối trên tá tràng [43]

Hình 1.5 Lớp cắt ngang qua khúc II tá tràng [43]

Hình 1.6 Lớp cắt ngang qua gối dới tá tràng [43]

Hành tá tràng Khúc 1 tá tràng

Hình 1.7 Lát cắt ngang qua khúc III tá tràng [43]

+ Phần trên (khúc I): quan sát trên các lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng I, ngay dới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau sang phải.

+ Phần xuống (Khúc II): quan sát trên các lớp cắt ngang qua các đốt sống thắt lng I, II, III Khúc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải đốt sống thắt lng I, II, III, trớc thận phải Giữa phần trên và phần xuống là gối trên Khúc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy.

+ Phần ngang (Khúc III): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt sống thắt lng III và IV Khúc III tá tràng vắt ngang qua mặt trớc đốt sống thắt lng III và IV từ phải sang trái, đè lên ĐM chủ bụng và TM chủ dới, phía trớc có ĐMMTTT. + Phần lên (Khúc IV): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt sống thắt lng II, III và IV Khúc IV chạy chếch lên trên sang trái tới góc tá hỗng tràng, cạnh ĐM chủ Góc tá hỗng tràng ở ngang mức đốt sống thắt lng II có mạc treo tiểu tràng bám vào và dính vào thành bụng sau.

 Liên quan giữa tá tràng và tụy

Tá tràng quây quanh đầu tụy Phần trên tá tràng nằm tr- ớc tụy Phần xuống dính chặt vào đầu tụy Phần ngang ôm lấy mỏm móc tụy Phần lên xa dần đầu tụy.

 Liên quan với phúc mạc

Mặt sau dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz)

 Liên quan với các tạng

Mặt sau liên quan với tuyến thợng thận phải, nửa thận phải, cuống thận phải, TM chủ dới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, các mạch máu của tá tụy và cột sống thắt lng

1.1.2.2 Hỗng tràng và hồi tràng

Hình 1.8 Lớp cắt ngang hỗng tràng [43] qua

Hình 1.9 Lớp cắt ngang hồi tràng [43] qua

Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U chia làm hai nhóm: một nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) ở bên trái ổ bụng (ở hạ sờn trái), một nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) ở bên phải ổ bụng (ở chậu hông

Hồi tràng và hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối cùng trở lại chạy ngang vào manh tràng [28]

 Phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng trên cắt líp vi tÝnh Đờng kính hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, thành của hỗng tràng dày hơn, nhiều mạch máu hơn và có nhiều nếp niêm mạc hơn là hồi tràng.

 ở trớc: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn và thành bụng tríc.

 ở sau: liên quan với các tạng sau phúc mạc và đại tràng xuèng.

 ở bên phải: nằm trong manh tràng và đại tràng lên.

 ở bên trái: liên quan với thành bụng trớc trái, đè lên đại tràng xuống.

 Phía trên liên quan với đại tràng ngang.

 Phía dới với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục, bàng quang)

Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng, và trực tràng Ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngợc vây quanh ruột non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C hoặc hình chữ S, đờng kính thay đổi, manh tràng vào khoảng 5,92cm, đại tràng xuống là 2,89cm và giảm dần đến đại tràng xích- ma, ở trực tràng phình ra thành bóng, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn nh một ống cắt ngang hoặc cắt dọc Thành đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bờ trong có nếp niêm mạc ít hơn và tha hơn so với ruột non Bề dày thành ruột già bình thờng ≤ 5mm [16], [28].

Chụp CLVT thực hiện qua các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định đợc ruột già và liên quan của ruột già với các tạng trong ổ bụng, sau phúc mạc và chậu hông.

Hình 1.10 Lớp cắt ngang qua manh tràng [43]

Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc

Phúc mạc hay màng bụng là một lá thanh mạc che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng của bộ máy tiêu hoá (kể cả bó mạch và thần kinh của tạng đó) và che phủ phía trớc hay phía trên của các tạng thuộc bộ máy tiết niệu và sinh dục.

Phúc mạc gồm 2 lá và nhiều nếp:

- Lá thành che phủ thành ổ bụng

- Lá tạng bao bọc các tạng

- Các nếp phúc mạc bao phủ các cuống mạch và thần kinh.Các nếp này chia làm 3 loại:

+ Mạc treo, treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, trong mạc treo có các bó mạch và thần kinh, vì vậy nó còn đợc coi là mạc mang huyết quản và thần kinh vào tạng. + Các dây chằng treo vào thành bụng các tạng không thuộc ống tiêu hoá gan, tử cung Dây chằng có ít mạch và thần kinh hơn mạc treo.

+ Mạc nối, nối tạng nọ với tạng kia, bên trong cũng có bó mạch và thần kinh

Tóm lại phúc mạc là một màng liên tiếp che phủ mặt trong thành bụng, quặt lên các bó mạch, thần kinh và các tạng để bao bọc xung quanh các tạng đó Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, đây là một khoang ảo vì tạng nọ nằm áp vào tạng kia Tạng nằm trong khoang gọi là tạng trong phúc mạc, tạng nằm ngoài khoang giữa lá phúc mạc thành và mạc ngang của thành bụng, trong tổ chức dới phúc mạc gọi là tạng ngoài phúc mạc ổ phúc mạc không có không khí, có áp lực âm và có thể thay đổi thể tích Vị trí thấp nhất của ổ phúc mạc thay đổi theo t thế: khi nằm ngửa nơi thấp nhất là túi cùng Douglas, và ở nơi này khả năng tái hấp thu của phúc mạc kém nhất nên hay hình thành ổ tụ dịch; khi nằm nghiêng thì nơi thấp nhất là rãnh đại tràng Trong trờng hợp bệnh lý ổ bụng có dịch thì dịch hay tập trung ở những nơi này,nhất là trong chấn thơng.

Chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá

1.3.1 Nguyên nhân, cơ chế chấn thơng

Nguyên nhân gây chấn thơng OTH rất đa dạng, tuy nhiên còn tuỳ thuộc vào từng vùng và từng quốc gia và đợc xếp vào 3 nhóm nguyên nhân chính đó là tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH) Theo thống kê ở

Mỹ và các nớc Châu âu thì nguyên nhân hàng đầu là TNGT, sau đó là TNLĐ, và tai nạn thể thao Theo Hyun Cheol Kim và cs

[73] chấn thơng OTH do TNGT chiếm 68,4% Theo Rao R. Ivatury [104] chấn thơng tá tràng do TNGT chiếm 77,3%. ở nớc ta theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công [3] từ năm 1/1995- 6/2001 tại Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận có 126 tr- ờng hợp thơng tổn tạng rỗng trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm hàng đầu Theo nghiên cứu của Lê Lộc [22] trong 5 năm từ 1998- 6/2004 tại Bệnh viện Trung ơng Huế có 35 tr- ờng hợp tổn thơng ruột non trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm 45,7%, nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Cờng [4] từ năm 5/1980- 6/2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thấy trong 195 trờng hợp chấn thơng tá tràng trong đó nguyên nhân do TNGT chiÕm 51,85%, TNSH 25,93%

Việc tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thơng giúp thầy thuốc có thể định khu tạng tổn thơng ống tiêu hóa có tạng nằm trong ổ bụng, có tạng nằm sau phúc mạc, phía trớc cột sống, đợc bảo vệ bởi cột sống và khối cơ vùng lng ở phía sau và thành bụng ở phía trớc và hai bên OTH chỉ đợc cố định bởi dây chằng và mạc treo do vậy OTH tơng đối di động TheoCharles J Yeo [52] khi một lực chấn thơng tác động vào bên phải cột sống và vùng cơ hoành phải thì thơng tổn nứt vỡ tá tràng có thể phối hợp với tổn thơng đầu tụy, rách gan, tổn th- ơng đờng mật Theo Raul N Uppot và cs [105] khi chấn thơng vào đờng giữa có thể tổn thơng đáy tim, cơ hoành, tụy, tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dới, mạc treo ruột non Nếu chấn thơng vào tiểu khung hoặc vùng hạ vị gây tổn thơng bàng quang, ruột non, đại trực tràng Khi chấn th- ơng vào phía trên trái của ổ bụng gây tổn thơng đáy phổi trái, nửa vòm hoành trái, dạ dày, lách, đuôi tụy, thợng thận trái, đại tràng trái, ruột non.

Chấn thơng trực tiếp vào thành bụng, bụng bị ép đột ngột làm tăng áp lực (dịch và khí) trong lòng ruột làm vỡ thành ruột Do lực ép trực tiếp có điểm tỳ thẳng góc với bụng, OTH bị ép vào cột sống hoặc ụ nhô của xơng chËu [105]

Chấn thơng gián tiếp có thể gây vỡ OTH hoặc mạc treo ví dụ nh trong trờng hợp ngã cao chân chạm đất, ngêi gËp.

Sự giảm tốc độ đột ngột làm OTH bị tổn thơng do va đập hoặc do bị văng mạnh căng ra Đồng thời sự giảm tốc độ đột ngột cũng gây ra sự kéo giật các dây chằng, mạc treo của OTH gây rách OTH [105].

Tổn thơng OTH thờng phối hợp với tổn thơng các tạng khác trong ổ bụng nh thận, gan, lách, tụy, mạc treo.

1.3.2 Lâm sàng chấn thơng ống tiêu hóa

Chẩn đoán sớm chấn thơng ống tiêu hóa thờng khó do các dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, phải khai thác kỹ triệu chứng cơ năng, cơ chế chấn thơng kết hợp thăm khám lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân.

Một số dấu hiệu lâm sàng hớng tới chẩn đoán chấn thơng OTH.

- Buồn nôn, nôn: là dấu hiệu thờng gặp trong chấn th- ơng đờng tiêu hóa nói chung Bệnh nhân có thể nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá hoặc máu.

- Đau bụng: xuất hiện sau chấn thơng, đau khu trú hoặc ®au lan táa.

- Tuy nhiên những dấu hiệu này thờng bị lu mờ khi ngời bệnh có thơng tổn phối hợp nh chấn thơng sọ não, uống rợu say, chấn thơng cột sống.

- Xây sát da, bầm tím, đụng giập thành bụng.

- Thăm khám bụng thấy dấu hiệu: phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, đây là những dấu hiệu quí giá

Tuy nhiên với những trờng hợp chấn thơng OTH sau phúc mạc thì dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, dễ bị bỏ sót tổn th- ơng, đây chính là nguyên nhân làm chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng OTH, vì thế mà tỷ lệ tử vong cũng nh biến chứng còn cao

1.3.2.3 Các hình thái lâm sàng

- Bệnh nhân đến viện với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, sốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc toàn thể, phải vừa hồi sức tích cực vừa mổ cấp cứu.

- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng mạch huyết áp ổn định, có hội chứng nhiễm trùng, lâm sàng không rõ ràng Những bệnh nhân này cho phép sử dụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán.

- Những trờng hợp khó chẩn đoán đó là những bệnh nhân chấn thơng OTH kết hợp với chấn thơng sọ não, chấn th- ơng cột sống, chấn thơng ngực hay chấn thơng tạng đặc kèm theo Những trờng hợp này áp dụng biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.

- Hình thái vỡ ống tiêu hoá thì hai do tụ máu lớn, đụng dập nhiều, rách thanh mạc ống tiêu hoá hoặc tổn thơng mạch nuôi sẽ dẫn tới vỡ sau vài ngày hoặc hàng tuần Ngày nay nhờ có siêu âm và CLVT có thể chẩn đoán sớm các tổn thơng này để có chỉ định theo dõi sát

1.3.3 Các hình thái tổn thơng của chấn thơng OTH gồm:

+ Tụ máu thành ống tiêu hoá.

+ Đụng dập thành ống tiêu hoá.

+ Rách (vỡ) thành OTH hoàn toàn: là tổn thơng toàn bộ các lớp của OTH và có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc.

+ Rách không hoàn toàn thành OTH: rách một lớp, hai lớp, ba lớp hoặc bốn lớp của OTH và không tổn thơng lớp niêm mạc, không có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc. + Dày thành ống tiêu hoá.

+ Tổn thơng mạch ống tiêu hoá.

1.3.4.1 Công thức máu, định lợng hematocrit, huyết sắc tố

Chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán mức độ chảy máu trong ổ bụng mà không có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán xác định chấn thơng OTH.

1.3.4.2 Xét nghiệm có thể thấy Amylase máu cao nhất là CTBK có tổn thơng tụy kèm theo

1.3.5 Các phơng pháp chẩn đoán

Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán đợc Root sử dụng lần đầu tiên năm 1965 Tại Bệnh viện Việt - Đức, Nguyễn Thanh Long [20] đã áp dụng phơng pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán CTBK từ 1/1995 đến 12/1997 trong tổng số 208 bệnh nh©n nhËn xÐt:

+ Kết quả dơng tính khi:

- Hút đợc máu hay dịch tiêu hoá

- Trong chấn thơng OTH: hút đợc dịch tiêu hoá hoặc dịch tiêu hóa lẫn máu, đặc biệt là phân, rau hoặc vi khuẩn

- Trong dịch rửa có trên 100.000 hồng cầu/ml hay 500 bạch cầu/ml dịch rửa.

+ Kết quả âm tính khi:

- Lợng hồng cầu dới 50.000 hồng cầu/ml dịch rửa, lợng bạch cÇu díi

100 bạch cầu/ml dịch rửa.

+ u điểm: kỹ thuật chọc rửa ổ bụng có độ chính xác cao 98,5%, độ nhạy từ 88-99%, độ đặc hiệu 98%.

Chọc rửa ổ bụng không thể giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán nguồn gốc và mức độ của tổn thơng, không phát hiện đợc các tổn thơng sau phúc mạc Độ nhạy cao nên có thể dơng tính ở những trờng hợp có tổn thơng quá nhỏ không cần phải can thiệp phẫu thuật và có thể gây thủng ống tiêu hoá gặp 10% [97] Ngoài ra đây là thủ thuật có can thiệp gây đau vị trí chọc và phần mềm xung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những lần thăm khám bụng sau đó khó khăn Hơn thế nữa ngày nay xu hớng điều trị bảo tồn do chấn thơng ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ bụng không còn là tiêu chuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu thuật vì nhiều tổn thơng chảy máu vẫn điều trị bảo tồn.

Điều trị

Tùy thuộc vào mức độ tổn thơng OTH, ngời ta chia ra làm hai nhóm chính là: phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật cắt bỏ [1], [2], [3], [7], [37], [24].

- Trờng hợp chỉ tụ máu hoặc rách thanh mạc nhng cha thủng thì xử trí khâu thanh mạc bị rách, lấy bỏ máu tụ nhng không đợc làm tổn thơng thủng thành OTH.

- Trờng hợp có thủng thành OTH, thì có thể áp dụng các ph- ơng pháp sau:

- Đối với thủng dạ dày và ruột non:

+ Khâu vết thơng đơn thuần đối với vết thơng sắc gọn, không dập nát lớn và mất tổ chức, đợc nhập viện sớm trớc

+ Khâu vết thơng kết hợp với phẫu thuật bảo vệ: mở thông giảm áp, túi thừa hoá tá tràng, loại trừ môn vị, nối một quai ruột vào vết thơng.

+ Khâu đại tràng thì đầu, đa đoạn đại tràng tổn th- ơng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, khâu đại tràng đặt ngoài ổ bụng [24].

+ Nếu tổn thơng gọn, ít có những tổn thơng phức tạp ở cơ thắt, thành trực tràng chỉ cần cầm máu, khâu lại hậu môn trực tràng để hở ra [1].

+ Nếu vết thơng phức tạp: cắt lọc khâu cầm máu sau đó tạo hình lại ở thì sau [1].

+ Nếu tổn thơng trực tràng trong ổ bụng cần phải mở bụng xử lý tổn thơng cắt lọc khâu, làm hậu môn nhân tạo phía trên [1].

+ Nếu tổn thơng lớn và dập nát nhiều phải làm hậu môn nhân tạo [1].

Cắt bỏ một phần hay toàn bộ tùy theo mức độ tổn th- ơng.

Vài nét về tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá trên thế giới và trong nớc

Chấn thơng OTH đã đợc nghiên cứu từ lâu trên thế giới cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu về tổn thơng giải phẫu bệnh cũng nh tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị chấn thơng OTH.

Năm 1811, Larrey lần đầu tiên đã thông báo điều trị thành công một trờng hợp chấn thơng tá tràng do vết thơng thÊu bông [105].

Năm 1912, Quene và Mathieu báo cáo một trờng hợp vỡ tá tràng do CTBK đợc điều trị thành công bằng phẫu thuật. Năm 1971 [105], lần đầu tiên báo cáo sử dụng siêu âm để đánh giá chấn thơng bụng kín Trong thời kỳ này đã chụp mạch phát hiện tổn thơng mạc treo

CLVT đã đợc phát minh vào năm 1971 [105], vào năm

1979 báo cáo lần đầu tiên chụp CLVT trong chẩn đoán CTBK cho 4 bệnh nhân phát hiện tổn thơng bao gồm vỡ lách, tụ máu gan và hai trờng hợp tụ máu thận.

Từ năm 1979, CLVT đã phát hiện đợc tổn thơng ống tiêu hoá gồm những dấu hiệu khí tự do, dịch tự do, thâm nhiễm mạc treo, ngấm thuốc không bình thờng của thành OTH, dày thành Những tiến bộ của CLVT đã đem đến những tranh luận của các nhà chấn thơng Gần đây nhiều bệnh nhân CTBK và vết thơng sau phúc mạc đợc điều trị bảo tồn không mổ và tránh phẫu thuật không cần thiết [105]

Năm 1982, Federle MP [62] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chấn thơng bụng kín với 200 bệnh nhân thấy rằng CLVT rất có giá trị trong phát hiện tổn thơng trong và sau phúc mạc, không có trờng hợp nào là dơng tính giả hay âm tính giả.

Năm 2004, Kwok-Wan Yeung và cs [88] đã nghiên cứu 42 bệnh nhân trên CLVT với 10 bệnh nhân thủng đoạn gần của OTH và 32 bệnh nhân thủng đoạn xa của OTH thấy có dấu hiệu túi khí, dày thành ruột, thành dạ dày dày > 10mm, thành ruột non dày > 3mm, và thành đại tràng dày > 5mm Dấu hiệu dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ, túi khí thấy nhiều ở trờng hợp thủng đoạn xa của ống tiêu hóa

Năm 2000, Jeffrey M Brody [78] đã nghiên cứu CLVT trong chấn thơng bụng kín, tìm tổn thơng ruột và mạc treo, phân loại tổn thơng và đa ra các bẫy trong chẩn đoán.

Năm 2000, Bruce A Urban và Elliot K Fishman [46] đã nghiên cứu giá trị của CLVT trong chấn thơng bụng cấp cứu và đa ra kết luận thăm khám bằng CLVT cho chẩn đoán chính xác tăng lên gấp bội so với không có CLVT.

Năm 2005, Raul N Uppot [105] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chẩn đoán chấn thơng bụng kín đối với những bệnh nhân chấn thơng bụng kín có huyết động ổn định, là xét nghiệm lựa chọn đối với vết thơng thấu bụng trớc một thủ thuật thăm dò

1.5.2 Tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá trong níc

Năm 1972, Nguyễn Đức Ninh [25] thông báo 4 trờng hợp chấn thơng tá tràng (từ 1964 - 1972) đợc điều trị bằng nối dạ dày hỗng tràng trong đó có 1 ca tử vong do bỏ sót tổn th- ơng.

Năm 1985, theo nghiên cứu của Vũ Duy Thanh [34] thấy những vết thơng manh tràng không nên khâu thì đầu, các vết thơng đại tràng ở phần đại tràng cố định nên hạn chế khâu và nếu khâu phải làm hậu môn nhân tạo hay dẫn lu ruột phía trên.

Năm 2002, Phan Thanh Minh [24] nghiên cứu chẩn đoán, xử trí và đánh giá kết quả sớm của vết thơng và chấn thơng đại tràng (từ năm 1996 - 2001) đã đa ra kết luận: tổn thơng đại tràng gặp ở nhiều lứa tuổi chủ yếu 20 - 40 tuổi, chủ yếu nam giới Chẩn đoán các tổn thơng đại tràng do CTBK khó hơn so với vết thơng thấu bụng Xquang và siêu âm là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đợc áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thơng đại tràng do CTBK, siêu âm phần lớn thấy dịch tự do trong ổ bụng (85,7%), CBKCB thấy liềm hơi dới cơ hoành 35,1%.

Năm 2002, Phạm Hải Bằng [1] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị vết thơng hậu môn trực tràng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức (từ năm 1995-2000) đa ra tổn thơng hậu môn trực tràng hầu hết do tai nạn giao thông, chủ yếu xảy ra ở nam giới, tổn thơng phức tạp và dễ bỏ sót, tỷ lệ biến chứng cao

+ Năm 2004, Đỗ Trung Đông [5] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vỡ tá tràng do chấn thơng tại bệnh viện Việt Đức (từ năm 1999 - 2004) và đa ra kết luận: chấn thơng tá tràng là thơng tổn phức tạp, khó chẩn đoán, gặp ở nhiều lứa tuổi, hầu hết ở nam giới, nguyên nhân chủ yếu do TNGT, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu chỉ mang tính chất định hớng, xét nghiệm huyết học ít giúp ích cho chẩn đoán, CLVT là phơng pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán chấn thơng tá tràng với độ tin cậy cao.

Năm 2006, Hoàng Đình Doãn [9] nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chấn thơng tá tràng, tụy tạng (từ năm 2003

- 2006) và đa ra kết luận CLVT là lựa chọn tốt nhất trong các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay đối với việc phát hiện các tổn thơng trong chấn thơng tá - tụy có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác đạt từ 92 - 100%.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

Những bệnh nhân lâm sàng nghĩ đến chấn thơng ống tiêu hoá (trừ thực quản) có chụp CLVT ổ bụng trớc phẫu thuật và đợc phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/1/2005 đến tháng 30/7/2008.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi c trú, có hồ sơ bệnh án đầy đủ đợc lu trữ tại phòng lu trữ hồ sơ của Bệnh viện Việt Đức đợc chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:

- Những bệnh nhân đợc chẩn đoán chấn thơng bụng kín trên lâm sàng.

- Đợc chụp CLVT trớc phẫu thuật tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức trong thời gian trên, phát hiện thấy tổn thơng OTH hoặc không thấy tổn thơng OTH trên CLVT nhng khi phẫu thuật vì tổn thơng các tạng khác phát hiện thấy tổn thơng OTH.

- Đợc phẫu thuật ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức.

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu.

- Những bệnh nhân chấn thơng bụng kín mà không đợc chụp CLVT trớc phẫu thuật hoặc chụp CLVT ở viện khác.

- Những bệnh nhân bị vết thơng thấu bụng.

- Những bệnh nhân đợc chụp CLVT tại bệnh viện Việt Đức nhng đã đợc chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng, nội soi ổ bụng để chẩn đoán và phẫu thuật ở viện khác.

- Những bệnh nhân chấn thơng bụng kín không đợc phÉu thuËt.

Theo tiêu chuẩn trên có 266 bệnh nhân CTBK đợc chụp CLVT và đợc phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong đó có

92 bệnh nhân chấn thơng OTH đã đợc chọn vào nghiên cứu.

Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu bằng phơng pháp mô tả.

2.2.2 Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn.

2.2.3.1 Đối với nhóm hồi cứu

Phơng tiện nghiên cứu gồm hồ sơ lu trữ cần thiết của các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó quan trọng nhất là kết quả siêu âm, phim chụp bụng không chuẩn bị, phim chụp CLVT, kết quả phẫu thuật.

2.2.3.2 Đối với nhóm tiến cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức hiệu Pro- Speed-S của hãng GE (Mỹ) và máy Somatom Esprit của hãng Siemen (Đức) Máy có chơng trình chụp xoắn ốc, chiều dày lớp cắt có thể thay đổi 1mm - 10mm.

 Chuẩn bị bệnh nhân: đã nêu ở phần tổng quan.

 Thăm khám đợc thực hiện nh sau:

- Đặt bệnh nhân lên bàn nằm ngửa, hai tay giơ cao lên ®Çu.

- Chụp CLVT đợc tiến hành trớc và sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với các lát cắt ngang trục cơ thể từ vòm hoành đến khớp mu với chiều dày lớp cắt 8mm, bớc chuyển bàn 8mm, những trờng hợp nghi ngờ tổn thơng hoặc đã định hớng trớc có các tổn thơng trên lâm sàng hay do bệnh cảnh chấn thơng khu trú vùng tổn thơng thì tiến hành chụp lớp mỏng 3- 5mm vào vùng tổn thơng

- Thuốc cản quang đợc dùng là thuốc cản quang tan trong nớc nồng độ 350mgI/ml, liều lợng 2 ml/kg trọng lợng cơ thể, tốc độ tiêm 3 ml/s.

- Chụp trớc và sau tiêm thuốc cản quang, sau tiêm thuốc chụp thì động mạch ở thời điểm 25- 30 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, thì TM cửa 60-

70 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Trong trờng hợp có tổn thơng hoặc nghi ngờ có tổn thơng phối hợp với thận và đờng bài xuất chụp muộn 3-5 phút cũng tính từ lúc bắt đầu tiêm [97], [121].

- Thay đổi trờng nhìn tuỳ theo độ lớn của cơ thể.

- Thay đổi độ rộng cửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, mỡ, khí và xơng: mở cửa sổ tạng, cửa sổ phúc mạc và ổ bụng thờng.

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

 Đặc điểm về tuổi, giới.

 Nguyên nhân xảy ra tai nạn: TNGT, TNLĐ, TNSH.

 Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp.

 Đặc điểm vị trí tổn thơng OTH trên phẫu thuật.

 Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thơng OTH trên phim chôp CLVT:

(Đã đợc mô tả trong phần tổng quan, dới đây chúng tôi chỉ liệt kê các biến số nghiên cứu).

 Hình ảnh đụng dập thành OTH.

 Hình ảnh tụ máu thành OTH.

 Hình ảnh dày thành OTH.

 Hình ảnh vỡ (rách) thành OTH.

 Hình ảnh tổn thơng mạch máu:

• Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch trong trờng hợp tổn thơng mạch đang chảy máu.

• Huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch.

 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hóa: chỉ khảo sát ở những bệnh nhân có uống thuốc cản quang.

 Dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: đánh giá vị trí, số lợng, bản chất dịch

 Khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc.

 Tổn thơng phối hợp trong ổ bụng: gan, tụy, lách, thận, bàng quang, cơ hoành, mạch máu, tổn thơng khác.

 Tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng: sọ não, hàm mặt, xơng, lồng ngực, mạch máu.

 Phân độ tổn thơng OTH trên CLVT áp dụng theo phân độ của Lozaćh C và cs [122] đợc chia thành 5 độ (đã nêu trong phần tổng quan).

 Độ tổn thơng OTH trong phẫu thuật cũng đợc phân loại theo tiêu chuẩn trên và dựa vào tổn thơng mô tả trong biên bản phẫu thuật.

 Các dấu hiệu của tổn thơng OTH phát hiện thấy trên CLVT đợc đối chiếu với các thơng tổn phát hiện thấy trên phẫu thuật dựa theo phân loại của Lozách C và cs [122].

 Hình ảnh chấn thơng OTH trên phim CBKCB.

 Hình ảnh chấn thơng OTH trên siêu âm.

Thu thập và xử lý số liệu

 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

 Học viên đọc phim dới sự hớng dẫn trực tiếp của Thầy híng dÉn

 Các biến số về đặc điểm thì tính theo tỷ lệ %.

 Tiêu chuẩn vàng là tổn thơng phát hiện trong phẫu thuËt.

- Đối chiếu hình ảnh CLVT, hình ảnh siêu âm, CBKCB với kết quả phẫu thuật để tính số bệnh nhân dơng tính thật, âm tính thật, dơng tính giả, âm tính giả.

- Dơng tính thật: có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh và có tổn thơng trong phẫu thuật.

- Âm tính thật: không có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh đồng thời không có tổn thơng trong phẫu thuật.

- Dơng tính giả: có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh nhng không có tổn thơng trong phẫu thuật.

- Âm tính giả: không có dấu hiệu tổn thơng trên hình ảnh nhng có tổn thơng trong phẫu thuật.

- Các giá trị chẩn đoán đợc tính theo bảng 2 x 2.

 Từ đó xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dơng tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác của CLVT, siêu âm, chụp bụng không chuẩn bị, so sánh với tổn thơng đợc mô tả trong biên bản phẫu thuật.

Dơng tính thật Độ nhạy (Sensitivity) Se = - Dơng tính thật + âm tính giả ©m tÝnh thËt Độ đặc hiệu (Specificity) Sp - Âm tính thật + D ơng tính giả

D ơng tính thật + Âm tÝnh thËt Độ chính xác (Accuracy) Acc -

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu

Dơng tính thật Giá trị dự báo dơng tính PPV -

(Positive predictive value) Tổng số dơng tính của CLVT ¢m tÝnh thËt Giá trị dự báo âm tính NPV -

(Negative predictive value) Tổng số âm tính của CLVT

▪ Xử dụng test  2 khi so sánh hai tỷ lệ.

▪ Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 13.0.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cơng nghiên cứu đợc hội đồng chấm đề cơng Cao học của trờng Đại học Y Hà Nội thông qua.

- Các thông tin về bệnh nhân đợc mã hoá, nhập vào máy tính và đợc giữ bí mật.

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

- Trong số 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 78 bệnh nhân nam (84,8%), 14 bệnh nhân nữ (15,2%), tỷ lệ nam/nữ là 5,57, sự khác biệt tỷ lệ giới rất có ý nghĩa thống kê với p

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

- Trong số 92 bệnh nhân chấn thơng OTH, trẻ nhất là 5 tuổi, già nhất là 61 tuổi Tuổi trung bình là 32 ± 13 tuổi, trong đó nhóm có độ tuổi 18- 40 chiếm tỷ lệ lớn nhất 63% (58/92).

- Nh vậy số bệnh nhân trong độ tuổi học tập và lao động chính trong xã hội chiếm tỷ lệ rất lớn, nhóm từ 18- 40 tuổi chiếm 63%.

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây chấn thơng NhËn xÐt:

- Nguyên nhân chấn thơng OTH đợc chia thành 3 nhóm chính: chấn thơng do TNGT chiếm 80,4 %, chấn thơng do TNLĐ chiếm 9,8 % và chấn thơng do TNSH 9,8%.

3.1.4 Tỷ lệ chấn thơng ống tiêu hoá và các tạng trong chấn thơng bụng kín phải mổ

Bảng 3.1: Tỷ lệ chấn thơng ống tiêu hoá và các tạng trong chấn thơng bụng kín phải mổ

Tạng chấn thơng Số bệnh nh©n

% ống tiêu hoá 27 10,2 ống tiêu hoá + tạng khác 65 24,4

Chấn thơng OTH đơn thuần chiếm 27/266 (10,2%), chấn thơng OTH kết hợp với chấn thơng tạng khác là 65/266 (24,4%), chấn thơng tạng khác 174/266 (65,4%) đợc CLVT và đợc mổ tại bệnh viện Việt Đức.

Một số đặc điểm lâm sàng của chấn thơng ống tiêu hoá

Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: buồn nôn và nôn, đau bụng, chớng bụng, sây xát da, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.

Biểu đồ 3.4: Các dấu hiệu lâm sàng NhËn xÐt:

- Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng.

- Triệu chứng thờng gặp nhất là chớng bụng chiếm 85,9%, sau đó là đau bụng chiếm 77,2%, xây sát da vùng bụng chỉ gặp 50% Các triệu chứng biểu hiện tình trạng bụng cấp cứu nh phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc lần lợt là 60,9%; 22,8%; 18,5%.

3.2.2 Đặc điểm vị trí tổn thơng OTH trên kết quả phÉu thuËt

Biểu đồ 3.5: Vị trí tổn thơng OTH trên kết quả phẫu thuËt NhËn xÐt:

Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều vị trí tổn thơng Trong chấn thơng OTH thì tổn thơng hỗng tràng gặp nhiều nhất 59/92 (64,1%) trờng hợp, sau đó là chấn th- ơng đại tràng 54/92 (58,7%) trờng hợp và chấn thơng manh tràng ít gặp nhất 5/92 (5,4%) trờng hợp

3.2.3 Các tổn thơng phối hợp với chấn thơng OTH trong ổ bụng

Bảng 3.2: Tổn thơng phối hợp với chấn thơng OTH trong ổ bụng

Trong số 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 27/92(29,3%) trờng hợp không có tổn thơng phối hợp trong ổ bụng,còn 65/92 (70,7%) trờng hợp có tổn thơng phối hợp với các tạng khác trong ổ bụng Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều tổn thơng phối hợp Tổn thơng phối hợp gặp nhiều nhất là mạc treo 26,1%, sau đó là gan 21,7%, lách 18,5%,tổn thơng ít gặp nhất là cơ hoành 3,3%.

3.2.4 Tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng

Biểu đồ 3.6: Các tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng

Trong số 92 bệnh nhân chấn thơng OTH trong đó có51/92 (55,4) trờng hợp không có tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng, còn lại 41/92 (44,6%) trờng hợp có tổn thơng phối hợp ngoài ổ bụng, 25 trờng hợp có 1 tổn thơng phối hợp, 14 trờng hợp có 2 tổn thơng phối hợp, 2 trờng hợp có 3 tổn thơng phối hợp Tổn thơng tạng phối hợp ngoài ổ bụng hay gặp nhất là xơng 21,7%, không thấy trờng hợp nào tổn thơng mạch máu.

Các dấu hiệu chấn thơng ống tiêu hoá trên siêu âm và chụp bụng không chuẩn bị

và chụp bụng không chuẩn bị

Sọ não Hàm mặt Lồng ngực X ơng Mạch máu Khác

Tổn th ơng phối hợ p

3.3.1 Các dấu hiệu trên phim chụp bụng không chuẩn bị

Hình 3.1 Hình ảnh liềm hơi dới vòm hoành hai bên

Bệnh nhân Trần Văn Th 33T, MHS 16765-S36

Bảng 3.3: Dấu hiệu trên phim chụp bụng không chuẩn bị

Khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

Trong 92 bệnh nhân có 57/92 trờng hợp (62%) đợc CBKCB, CBKCB phát hiện đợc 4 trờng hợp có dấu hiệu liềm hơi dới cơ hoành, 1 trờng hợp có khí sau phúc mạc, 18 trờng hợp có quai ruột giãn, 10 trờng hợp có mờ phần thấp ổ bụng, 5 trờng hợp có tổn thơng xơng

Trong 57 trờng hợp CBKCB có 39 trờng hợp vỡ OTH trên phẫu thuật Mức độ phù hợp giữa chẩn đoán vỡ OTH của CBKCB so với kết quả phẫu thuật đợc thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.4: Đối chiếu kết quả chụp bụng không chuẩn bị với phẫu thuật trong chẩn đoán vỡ OTH do chấn th- ơng

Có vỡ Không vỡ Tổng

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau

3.3.2 Các dấu hiệu trên siêu âm

Hình 3.2 Hình ảnh khí tự do mặt trớc gan

Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ 19T, MHS 18243- T06

Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 90/92 (97,8%) trờng hợp đợc làm siêu âm trớc khi chụp CLVT, 2/92 (2,2%) không làm siêu âm mà chỉ định trực tiếp CLVT.

Bảng 3.5: Các dấu hiệu trên siêu âm

Dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

Khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

11 12,2 79 87,8 Đụng dập - tụ máu hay dày thành OTH 5 5,6 85 94,4 Đờng vỡ (rách) thành

Trong 90 bệnh nhân đợc làm siêu âm trớc chụp CLVT có88/90 (97,8%) trờng hợp phát hiện thấy dịch trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc, 11/90 (12,2%) trờng hợp thấy khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc, 5/90 (5,6%) trờng hợp dày thành hay đụng dập - tụ máu thành OTH, 46/90 (51,1%) trờng hợp có tổn thơng phối hợp, không trờng hợp nào thấy đờng vỡ OTH

Bảng 3.6: Tổn thơng phát hiện trên siêu âm so với phÉu thuËt

Siêu âm Phẫu thuật Tổn

Có Khôn g Đụng dập - tụ máu hay dày thành OTH 5 85 43 47 90 Đờng rách vỡ thành

Khí tự do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc 11 79 59 31 90

Dịch tự do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc 88 2 90 0 90

Siêu âm phát hiện có dịch trong ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc 88/90 bệnh nhân, độ nhạy Se= 97,8%.

Bảng 3.7: Đối chiếu dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc trên siêu âm với phẫu thuật trong chẩn đoán vỡ OTH do chấn thơng

PhÉu thuật Siêu âm Có vỡ Không vỡ Tổng

Trong 90 bệnh nhân chấn thơng OTH đợc làm siêu âm trớc CLVT, có 59 trờng hợp vỡ OTH trên phẫu thuật.

Qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

Đặc điểm hình ảnh chấn thơng ống tiêu hóa trên chụp cắt lớp vi tính

+ Các dấu hiệu chấn thơng OTH trực tiếp gồm: đờng vỡ thành OTH, tụ máu thành OTH, đụng dập thành OTH, dày thành OTH, tổn thơng mạch (thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch, huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch, giả phình mạch.

+ Các dấu hiệu gián tiếp gồm có: khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc khí sau phúc mạc, dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc, thoát thuốc cản quang ra ngoài OTH, thiếu máu thành OTH

Bảng 3.8: Tần suất xuất hiện các dấu hiệu chấn thơng

Dấu hiệu CLVT Số bệnh nh©n

Tụ máu thành OTH 11 12 Đụng dập thành OTH 22 23,9

Khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

Thoát thuốc cản quang ra ngoài ống tiêu hóa

Thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch.

Dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc gặp nhiều nhất 100%, dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc khí sau phúc mạc gặp 64,1%, dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch gặp 5,4% trờng hợp, không gặp tr- ờng hợp nào huyết khối động mạch hay tĩnh mạch và giả phình mạch.

3.4.1 Dấu hiệu tụ máu thành ống tiêu hoá

Hình ảnh tụ máu tá tràng tr- ớc tiêm

Hình ảnh tụ máu tá tràng sau tiêm

Hình 3.3 Hình ảnh tụ máu tá tràng trớc và sau tiêm thuốc cản quang Bệnh nhân Nguyễn Đình T 39T, MHS 22233- S350 Bảng 3.9: Đặc điểm của tổn thơng tụ máu thành OTH

Hình ảnh tụ máu thành OTH trớc tiêm có tỷ trọng hỗn hợp hoặc tăng tỷ trọng 60 - 70 HU, sau tiêm không ngấm thuốc, không có trờng hợp nào đồng tỷ trọng Bảy trờng hợp tụ máu ở tá tràng, hai trờng hợp ở hỗng tràng, hai trờng hợp ở đại tràng.

3.4.2 Dấu hiệu vỡ (rách) thành ống tiêu hóa

Hình 3.4 Hình ảnh vỡ D3 tá tràng Bệnh nhân Nguyễn Văn T 27 T, MHS 26775- T06

Bảng 3.10: Đặc điểm của tổn thơng đờng vỡ (rách)

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Hình ảnh vỡ D3 tá tràng

Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 61 trờng hợp vỡ OTH Đờng vỡ OTH trên CLVT gặp 9/61 trờng hợp (14,8%), có hình ảnh giảm tỷ trọng cả trớc và sau tiêm thuốc cản quang và mất liên tục thành OTH, không thấy trờng hợp đờng vỡ nào có hình ảnh tăng, đồng tỷ trọng hay tỷ trọng hỗn hợp

3.4.3 Dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hoá

Hình 3.5 Hình ảnh đụng dập tá tràng

Bệnh nhân Trần Hồng H 46T, MHS 3581/S35

Bảng 3.11: Đặc điểm của tổn thơng đụng dập thành

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nh©n

Hình ảnh dập tá đụng

Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 22/92 trờng hợp (23,9%) đụng dập thành OTH Tổn thơng đụng dập thành OTH đa số có tỷ trọng hỗn hợp cả trớc tiêm và sau tiêm thuốc cản quang, không thấy trờng hợp đụng dập nào có hình ảnh tăng hay giảm tỷ trọng trớc và sau tiêm thuốc.

3.4.4 Dấu hiệu dày thành ống tiêu hoá

Hình 3.6 Hình ảnh dày thành ruột non

Bệnh nhân Vũ Văn Đ 45T, MHS 18801- S36

Bảng 3.12: Đặc điểm của tổn thơng dày thành OTH ống tiêu hoá Số bệnh Tỷ lệ %

Hình ảnh dày thành hống tràng

Hình ảnh dày thành hồi tràng nh©n

Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 66/92 trờng hợp (71,7%) có dày thành OTH và 26/ 92 trờng hợp (28,3) không dày thành OTH trên CLVT, 53 bệnh nhân dày đều đồng tâm, 13 bệnh nhân dày không đều lệch tâm.

3.4.5 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch máu

Bảng 3.13: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch máu

Có thoát thuốc cản quang 5 5,4

Không thoát thuốc cản quang

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch gặp 5/92 (5,4%) trờng hợp, sau tiêm là hình ổ thoát thuốc cản quang có tỷ trọng ngang bằng với cấu trúc mạch máu > 80 HU và không giảm đi ở thì muộn

Hình 3.7 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu Bệnh nhân Hà Văn Th 23T, MHS 26657- S36

3.4.6 Dấu hiệu thiếu máu thành OTH

Một bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu thành OTH trên CLVT biểu hiện một đoạn ruột non không ngấm thuốc sau tiêm.

3.4.7 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hoá

Bảng 3.14: Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hoá

CLVT Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Có thoát thuốc cản quang 6 24

Không thoát thuốc cản quang

25 trờng hợp đợc uống thuốc cản quang trớc chụp

CLVT có 6 trờng hợp thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng OTH, phẫu thuật có 17 trờng hợp vỡ OTH.

Dấu hiệu thoát thuốc cản quang qua ra ngoài lòng OTH gặp 6/17 (35,3%) trờng hợp vỡ OTH, 5 trờng hợp ở tá tràng, 1 tr- ờng hợp ở hỗng tràng

Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng OTH là hình ảnh ổ đọng thuốc ngoài lòng OTH có tỷ trọng ngang bằng với tỷ trọng của thuốc cản quang trong lòng OTH > 80 HU.

Hình 3.8 Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng ống tiêu hoá

Bệnh nhân Phạm Văn C 19T, MHS 6312- S35

3.4.8 Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc trên CLVT

Hình 3.9 Hình ảnh dịch tự do ổ bụng

Bệnh nhân Nguyễn Hữu H 33T, MHS 16125-S36

Bảng 3.15: Lợng dịch tự do trong ổ bụng và hoặc sau phúc mạc

Lợng dịch Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Lợng dịch trong ổ bụng đợc tính theo số khoang xuất hiện dịch, bao gồm quanh gan, quanh lách, rãnh thành đại tràng, khoang gan thận, Douglas, khoang sau phúc mạc Đa số bệnh nhân chấn thơng OTH có lợng dịch tự do từ một đến hai khoang.

3.4.9 Dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và hoặc sau phúc mạc

Hình 3.10 Khí tự do trong ổ bụng ở mặt trớc gan Bệnh nhân Chu Đình D 22 tuổi, MHS 13806- T06

Bảng 3.16: Tần suất xuất hiện vị trí của khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc

Vị trí khí tự do

Khí trong dịch tự do 2 3,4

Khí trong thành ống tiêu hoá 2 3,4

Khí tự do ở mặt trớc gan

Khí dọc theo cơ đái chËu 1 1,7

Khí ở hố ngồi trực tràng 1 1,7

Một bệnh nhân có thể có khí ở một hoặc nhiều vị trí Khí tự do trong ổ bụng hay gặp nhất ở vị trí trớc gan, khí sau phúc mạc hay gặp là quanh thận.

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá

3.5.1 Giá trị của dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc trên CLVT trong chẩn đoán vỡ OTH do chấn thơng

Bảng 3.17: Giá trị của dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc trên CLVT trong chẩn đoán vỡ

Có vỡ Không vỡ Tổng

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.2 So sánh độ nhạy giữa CLVT và SA trong chẩn đoán vỡ OTH

Bảng 3.18: So sánh độ nhạy giữa CLVT và SA trong dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc trong chẩn đoán vỡ OTH

Phơng pháp Độ nhạy (Se)

Dơng tính thËt ¢m tÝnh giả

Nhận xét : 90 bệnh nhân chấn thơng OTH đợc làm siêu âm trớc CLVT trong đó có 59 trờng hợp vỡ OTH trên phẫu thuật, nên mẫu tính độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán vỡ OTH là 59

Chúng tôi tiến hành so sánh độ nhạy của CLVT với SA trong chẩn đoán vỡ OTH và nhận thấy sự khác biệt về độ nhạy của hai phơng pháp trong chẩn đoán vỡ OTH là rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.5.3 So sánh độ nhạy giữa CLVT và CBKCB trong chẩn đoán vỡ OTH

Bảng 3.19 : So sánh độ nhạy giữa CLVT và CBKCB trong dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc trong chẩn đoán vỡ OTH

Phơng Độ nhạy Dơng tính Âm tính Tổn pháp (Se) thật giả g

Trong 57 trờng hợp đợc CBKCB có 39 trờng hợp có vỡ OTH trên phẫu thuật, nên mẫu tính độ nhạy của CBKCB trong vỡ OTH là 39 Chúng tôi tiến hành so sánh độ nhạy của CLVT với CBKCB trong chẩn đoán vỡ OTH và nhận thấy sự khác biệt về độ nhạy của hai phơng pháp trong chấn đoán vỡ OTH là rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.5.4 Giá trị của CLVT trong phát hiện tụ máu thành OTH

Bảng 3.20: Giá trị chẩn đoán của dấu hiệu tụ máu thành OTH trên CLVT so với phẫu thuật

Nhận xét: qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.5 Giá trị của CLVT trong phát hiện đờng vỡ OTH

Bảng 3.21: So sánh dấu hiệu đờng vỡ OTH trên CLVT và phÉu thuËt

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.6 Giá trị của CLVT trong phát hiện đụng dập thành OTH

Bảng 3.22: So sánh dấu hiệu đụng dập thành OTH trên

Nhận xét: qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.7 Giá trị của CLVT trong phát hiện dày thành OTH do chấn thơng OTH

Bảng 3.23: Giá trị của dấu hiệu dày thành OTH trên CLVT so với phẫu thuật trong chấn đoán chấn thơng

CLVT Có tổn thơng Không tổn thơng Tổ ng

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.8 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thơng OTH

Bảng 3.24: Đối chiếu các dấu hiệu tổn thơng OTH trên CLVT so với phẫu thuật trong chẩn đoán có hay không chấn thơng OTH

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau

3.5.9 Giá trị của dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch trên CLVT trong chẩn đoán tổn thơng mạch do chấn thơng.

Bảng 3.25: Đối chiếu dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch trên CLVT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thơng mạch máu do chấn thơng

Không tổn th- ơng mạch Tổ ng

Nhận xét: qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.10 Giá trị của CLVT trong phát hiện thiếu máu thành OTH

Trên CLVT có 01 trờng hợp có dấu hiệu thiếu máu thành OTH một đoạn ruột non (hỗng tràng) không ngấm thuốc sau tiêm, trên CLVT nghĩ đến tổn thơng nhánh mạch nhng không thấy thoát thuốc sau tiêm thì động mạch, bệnh nhân đợc phẫu thuật đúng có tổn thơng thiếu máu một đoạn hỗng tràng và đợc tiến hành cắt đoạn hỗng tràng theo tổn thơng.

3.5.11 Giá trị của dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng OTH trên CLVT trong chẩn đoán vỡ OTH do chấn thơng.

Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 25 trờng hợp đợc uống thuốc cản quang trớc chụp CLVT phát hiện đợc 6 tr- ờng hợp thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng OTH trong khi biên bản phẫu thuật mô tả 17 trờng hợp vỡ OTH

Bảng 3.26: Đối chiếu dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng OTH trên CLVT so với phẫu thuật trong chẩn đoán vỡ OTH do chấn thơng

CLVT Có vỡ Không vỡ Tổng

Có thoát thuốc cản quang 6 0 6

Không thoát thuốc cản 11 8 19 quang

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau

3.5.12 Giá trị của CLVT trong phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và hoặc dịch sau phúc mạc

Bảng 3.27: Giá trị của dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc trên CLVT so với phẫu thuËt

Nhận xét : qua bảng trên ta tính đợc các giá trị sau:

3.5.13 Giá trị của CLVT trong phát hiện tổn thơng phối hợp

Bảng 3.28: Tổn thơng phối hợp trên CLVT so với phẫu thuËt

Tạng tổn th- ơng phối hợp

Có dấu hiệu trên CLVT

Nh vậy CLVT phát hiện tổn thơng phối hợp rất tốt, đặc biệt là tổn thơng tạng đặc nh gan, thận, lách, thận, tụy, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán mức độ tổn th- ơng OTH

Khả năng phân độ tổn thơng của CLVT so với phẫu thuật đợc trình bày trong bảng sau

Bảng 3.29: So sánh khả năng phân độ của CLVT với phÉu thuËt

Khôn g thÊy Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổn g

Không thấy 0 5 2 0 0 3 10 §é I 0 18 0 0 0 0 18 §é II - III - IV 0 0 50 7 2 0 59 §é V 0 0 0 0 0 5 5

Nhận xét: qua bảng trên ta thấy khả năng chẩn đoán đúng mức độ tổn thơng trên CLVT so với kết quả phẫu thuật là khá cao.

Tổn thơng độ I đúng 18/23 (78,3%), tổn thơng độ V đúng 5/8(62,5%).

Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH, mức độ phù hợp giữa chụp CLVT so với phẫu thuật đạt 73/92 (79,3 %) trờng hợp.

Bàn luận

Đặc điểm chung của nhóm đối tợng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH tỷ lệ nam là 84,8%, nữ là 15,2%, sự khác biệt về giới rất có ý nghĩa thống kê với p