Nghien cuu gia tri cua chup cat lop vi tinh trong 1480

1 đặt vấn đề Chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) chấn thơng bụng kín (CTBK) thờng gặp cấp cứu ngoại khoa có xu hớng ngày gia tăng Tại Mỹ, nguyên nhân tử vong hàng đầu nhóm ngời dới 40 tuổi chấn thơng đứng hàng thứ ba tất nguyên nhân g©y tư vong Tû lƯ tư vong CTBK chiÕm 10% nguyên nhân tử vong chấn thơng [105] Tổn thơng CTBK phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn thơng tạng đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo Việc chẩn đoán sớm xác tạng tổn thơng thách thức nhà lâm sàng, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Khám lâm sàng xét nghiệm ban đầu vào viện lúc khẳng định đợc chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thơng Đặc biệt bệnh nhân CTBK tình trạng sốc, đa chấn thơng (chấn thơng sọ nÃo, ngực, cột sống), dấu hiệu chấn thơng OTH thờng không rõ, dễ bỏ sót, điều nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong chấn thơng OTH Ngày nay, nhờ tiến phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đà giúp chẩn đoán sớm hơn, xác tổn thơng CTBK, góp phần làm giảm đáng kể biến chứng tỷ lệ tử vong Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh thờng đợc áp dụng chẩn đoán CTBK chụp Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngợc dòng qua nội soi, chụp mạch máu CLVT ngày đợc áp dụng rộng rÃi CTBK nói chung chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) nói riêng Chụp CLVT có ý nghĩa đánh giá tổng quan tổn thơng trớc phẫu thuật mà có khả phân loại tổn thơng giải phẫu bệnh lý chấn thơng OTH nhằm giúp phẫu thuật viên tiên lợng đa chiến lợc điều trị thích hợp Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hóa Với mục tiêu cụ thể sau đây: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thơng ống tiêu hóa Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu giảI phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá bình thờng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thực lớp cắt ngang theo trục thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác [16] Phần ống tiêu hoá nằm ổ bụng bao gồm dày, ruột non, ruột già Trên phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí lớp cắt OTH có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S chữ V ta đo đợc chiều dày thành OTH, đờng kính OTH, số trờng hợp đo đợc chiều dài Thành ống tiêu hoá có lớp từ lần lợt là: lớp niêm mạc, lớp dới niêm mạc, lớp cơ, lớp dới mạc, lớp mạc Thành liên tục, mặt nhẵn, có ngấn, mặt có nếp niêm mạc [28] Trên lớp cắt nghiên cứu liên quan OTH với quan lân cận sau phúc mạc 1.1.1 Dạ dày Dạ dày đoạn phình lớn OTH nối thực quản tá tràng, nằm sát dới vòm hoành trái, sau cung sờn vùng thợng vị trái, tầng mạc treo đại tràng ngang Dạ dày gồm hai thành trớc sau, hai bờ cong vị lớn nhỏ hai đầu tâm vị môn vị dới Bề dày thành dày bình thờng 10mm [16] [28] [43] Từ xuống dày gồm: Tâm vị nằm trớc thân đốt sống ngực X lệch bên trái đờng 2,5 cm Đáy vị: phần phình to hình chỏm cầu Thân vị: hình ống, đờng kính ngang qua thân vị 12cm, cấu tạo hai thành trớc sau, hai bờ cong vị lớn nhỏ Môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lng I Phần môn vị gồm hang môn vị ống môn vị Bờ cong nhỏ Bờ cong lớn Phình vị dày Hình 1.1 Lớp cắt ngang Hình 1.2 Lớp cắt ngang qua đáy vị [43] qua thân vị [43] Liên quan Thành trớc dày nằm sau thành ngực thành bụng dới Thuỳ gan trái nhiều nằm mặt trớc dày Thành sau phần đáy tâm vị nằm trụ trái hoành Phần thân vị thành trớc hậu cung mạc nối qua liên quan với đuôi tụy mạch máu lớn rốn lách, thận thợng thận trái ống môn vị nằm tựa lên mặt mạc treo đại tràng ngang qua liên quan với góc tá hỗng tràng quai ruột non Bờ cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng Bờ cong vị lớn áp sát vòm hoành trái liên quan với lách 1.1.2 Ruột non Ruột non: phần OTH nằm dày ruột già, phía dới mạc treo đại tràng ngang Gồm phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [16], [28], [43], [40], [110] Chụp CLVT thực lớp cắt ngang theo trục thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định đợc ruột non liên quan ruột non với tạng ổ bụng chậu hông Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C, hình chữ S hình chữ V, đờng kính ruột non giảm dần, tá tràng có đờng kính 3040mm, hỗng tràng hồi tràng khúc ruột đầu có đờng kính 30 mm ®Õn c¸c khóc rt ci 20mm, nÕu c¸c quai rt căng phồng tròn nh ống cắt ngang cắt dọc, quai ruột xẹp nh dải Thành ruột liên tục, bờ nhẵn, có ngấn, bờ có nếp niêm mạc Bề dày thành ruột non bình thờng 3mm, căng nhiều giảm 1-2mm [16] 1.1.2.1 Tá tràng Là đoạn ruột non từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trớc cột sống mạch máu trớc cột sống Tá tràng tơng đối cố định có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng) di động Tá tràng có hình chữ C chia làm phần: phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên Nên quan sát tá tràng lát cắt ngang theo trục thể qua đốt sống thắt lng I, II, III vµ IV [16], [28], [43], [40], [112] Hang vị Khúc tá tràng Hành tá tràng Gối Hình 1.3 Lớp cắt ngang Hình 1.4 Lớp cắt ngang qua hang vị hành tá qua khúc gối tá tràng [43] tràng [43] Gối dới Khúc II tá tràng Hình 1.5 Lớp cắt ngang Hình 1.6 Lớp cắt ngang qua khúc II tá tràng [43] qua gối dới tá tràng [43] Khúc III tá tràng Hình 1.7 Lát cắt ngang qua khúc III tá tràng [43] + Phần (khúc I): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng I, dới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, nằm ngang chếch lên trên, sau sang phải + Phần xuống (Khúc II): quan sát lớp cắt ngang qua đốt sống thắt lng I, II, III Khúc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải đốt sống thắt lng I, II, III, trớc thận phải Giữa phần phần xuống gối Khúc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy + Phần ngang (Khúc III): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng III IV Khúc III tá tràng vắt ngang qua mặt trớc đốt sống thắt lng III IV từ phải sang trái, đè lên §M chđ bơng vµ TM chđ díi, phÝa tríc cã ĐMMTTT + Phần lên (Khúc IV): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng II, III IV Khúc IV chạy chếch lên sang trái tới góc tá hỗng tràng, cạnh ĐM chủ Góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống thắt lng II có mạc treo tiểu tràng bám vào dính vào thành bụng sau Liên quan Liên quan tá tràng tụy Tá tràng quây quanh đầu tụy Phần tá tràng nằm trớc tụy Phần xuống dính chặt vào đầu tụy Phần ngang ôm lấy mỏm móc tụy Phần lên xa dần đầu tụy Liên quan với phúc mạc Mặt sau dính vào thành bụng sau mạc dính tá tụy (mạc Treitz) Liên quan với tạng Mặt sau liên quan với tuyến thợng thận phải, nửa thận phải, cuống thận phải, TM chủ dới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, mạch máu tá tụy cột sống thắt lng 1.1.2.2 Hỗng tràng hồi tràng Hỗng tràng Hồi tràng Hình 1.8 Lớp cắt ngang Hình 1.9 Lớp cắt ngang qua qua hỗng tràng [43] hồi tràng [43] Hỗng tràng hồi tràng cuộn lại thành quai ruột hình chữ U chia làm hai nhóm: nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) bên trái ổ bụng (ở hạ sờn trái), nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) bên phải ổ bụng (ở chậu hông hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối trở lại chạy ngang vào manh tràng [28] Phân biệt hỗng tràng hồi tràng cắt lớp vi tính Đờng kính hỗng tràng lớn hồi tràng, thành hỗng tràng dày hơn, nhiều mạch máu có nhiều nếp niêm mạc hồi tràng Liên quan [28], [40], [43], [92], [112] trớc: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn thành bụng trớc sau: liên quan với tạng sau phúc mạc đại tràng xuống bên phải: nằm manh tràng đại tràng lên bên trái: liên quan với thành bụng trớc trái, đè lên đại tràng xuống Phía liên quan với đại tràng ngang Phía dới với tạng chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dơc, bµng quang) 1.1.3 Rt giµ Rt giµ nèi từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng, trực tràng Ruột già tạo nên khung hình chữ U ngợc vây quanh ruột non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C hình chữ S, đờng kính thay đổi, manh tràng vào khoảng 5,92cm, đại tràng xuống 2,89cm giảm dần đến đại tràng xích- ma, trực tràng phình thành bãng,