Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa: Nghiên cứu trên 1480 bệnh nhân

Nguyên nhân, cơ chế chấn thơng 1. Nguyên nhân

+ Mạc treo, treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, trong mạc treo có các bó mạch và thần kinh, vì vậy nó còn đợc coi là mạc mang huyết quản và thần kinh vào tạng. Nguyên nhân gây chấn thơng OTH rất đa dạng, tuy nhiên còn tuỳ thuộc vào từng vùng và từng quốc gia và đợc xếp vào 3 nhóm nguyên nhân chính đó là tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH).

Lâm sàng chấn thơng ống tiêu hóa

- Tuy nhiên những dấu hiệu này thờng bị lu mờ khi ngời bệnh có thơng tổn phối hợp nh chấn thơng sọ não, uống rợu say, chấn thơng cột sống. - Hình thái vỡ ống tiêu hoá thì hai do tụ máu lớn, đụng dập nhiều, rách thanh mạc ống tiêu hoá hoặc tổn thơng mạch nuôi sẽ dẫn tới vỡ sau vài ngày hoặc hàng tuần.

Các hình thái tổn thơng của chấn thơng OTH gồm

- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng mạch huyết áp ổn định, cú hội chứng nhiễm trựng, lõm sàng khụng rừ ràng. + Rách không hoàn toàn thành OTH: rách một lớp, hai lớp, ba lớp hoặc bốn lớp của OTH và không tổn thơng lớp niêm mạc, không có sự thông thơng giữa lòng OTH và ổ phúc mạc.

Các phơng pháp chẩn đoán 1. Chọc rửa ổ bụng

Hơn thế nữa ngày nay xu hớng điều trị bảo tồn do chấn thơng ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ bụng không còn là tiêu chuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu thuật vì nhiều tổn thơng chảy máu vẫn điều trị bảo tồn. Nội soi ổ bụng chẩn đoán là một phơng pháp có can thiệp dù là tối thiểu, bệnh nhân vẫn phải trải qua nh một cuộc phẫu thuật có gây mê, và nh vậy cũng gặp những nguy cơ nh một cuộc phẫu thuật thông thờng.

Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thơng ống tiêu hóa

- Khí tự do ổ bụng và hoặc sau phúc mạc: trên siêu âm thấy khí ở bờ trớc gan phải, bờ trớc gan trái, quanh dây chằng liềm, mạc treo, khí trong dịch, thậm chí trong thành OTH, có thể thấy hơi quanh thận, dọc theo cơ đái chậu đó là hình đốm hoặc vệt sáng kèm theo dải tăng âm phía sau dạng đuôi sao chổi.  Đụng dập thành OTH [97]: tổn thơng đụng giập làm thành OTH dày khu trú, dày lệch tâm hoặc đồng tâm (thành dạ dày dày > 10mm, thành ruột non dày > 3mm, ruột già dày > 5mm) [16], kèm hình ảnh giảm tỷ trọng kết hợp với tăng tỷ trọng tự nhiên không đều trớc tiêm thuốc cản quang, ngấm thuốc không đều sau khi tiêm thuốc cản quang.

Chẩn đoán mức độ tổn thơng

Việc phát hiện tổn thơng tạng phối hợp có ý nghĩa trong điều trị cũng nh tiên lợng bệnh, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong chấn thơng OTH tăng đáng kể khi có tổn thơng tạng phối hợp nhất là có tổn thơng mạch máu kèm theo. - Trờng hợp chỉ tụ máu hoặc rách thanh mạc nhng cha thủng thì xử trí khâu thanh mạc bị rách, lấy bỏ máu tụ nhng không đợc làm tổn thơng thủng thành OTH.

Trên thế giới

Brody [78] đã nghiên cứu CLVT trong chấn thơng bụng kín, tìm tổn thơng ruột và mạc treo, phân loại tổn thơng và đa ra các bẫy trong chẩn đoán. Năm 2005, Raul N Uppot [105] nghiên cứu giá trị của CLVT trong chẩn đoán chấn thơng bụng kín đối với những bệnh nhân chấn thơng bụng kín có huyết động ổn định, là xét nghiệm lựa chọn đối với vết thơng thấu bụng trớc một thủ thuật thăm dò.

Tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá

Năm 1985, theo nghiên cứu của Vũ Duy Thanh [34] thấy những vết thơng manh tràng không nên khâu thì đầu, các vết thơng đại tràng ở phần đại tràng cố định nên hạn chế khâu và nếu khâu phải làm hậu môn nhân tạo hay dẫn lu ruột phía trên. Chẩn đoán các tổn thơng đại tràng do CTBK khó hơn so với vết thơng thấu bụng Xquang và siêu âm là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đợc áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thơng đại tràng do CTBK, siêu âm phần lớn thấy dịch tự do trong ổ bụng (85,7%), CBKCB thấy liềm hơi dới cơ hoành 35,1%. Năm 2002, Phạm Hải Bằng [1] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị vết thơng hậu môn trực tràng trong cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức (từ năm 1995-2000) đa ra tổn thơng hậu môn trực tràng hầu hết do tai nạn giao thông, chủ yếu xảy ra ở nam giới, tổn thơng phức tạp và dễ bỏ sót, tỷ lệ biến chứng cao.

Năm 2006, Hoàng Đình Doãn [9] nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chấn thơng tá tràng, tụy tạng (từ năm 2003 - 2006) và đa ra kết luận CLVT là lựa chọn tốt nhất trong các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay đối với việc phát hiện các tổn thơng trong chấn thơng tá - tụy có độ nhạy, độ.

Hình ảnh chấn thơng ống tiêu hoá trên chụp bụng không chuẩn bị và trên siêu âm

Chấn thơng OTH thờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn thơng, tổn thơng thờng hay phối hợp với tổn thơng các tạng trong ổ bụng, sau phúc mạc và các cơ quan khác ngoài ổ bụng nh sọ não, cột sống, xơng chi. Siêu âm có vai trò rất lớn trong CTBK, đã đợc nhiều tác giả nghiên cứu, là phơng pháp chẩn đoán nhanh, không gây sang chấn, đơn giản có thể tiến hành mọi lúc, mọi nơi, siêu. Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm còn phát hiện đợc 5 trờng hợp có dày thành OTH, 11 trờng hợp có khí tự do trong ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc và 46 trờng hợp có tổn thơng phối hợp, siêu âm không phát hiện đợc đ- êng vì OTH.

Nh vậy, siêu âm có độ nhạy không cao trong phát hiện các dấu hiệu trực tiếp của chấn thơng OTH, nhng lại có độ nhạy rất cao trong phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, là dấu hiệu gián tiếp có ý nghĩa giúp định hớng có tổn thơng tạng trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc [80].

Đặc điểm hình ảnh và giá trị của các dấu hiệu chấn thơng OTH trên CLVT

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 trờng hợp âm tính giả, tức là có tổn thơng đụng dập thành OTH trên phẫu thuật nhng CLVT không phát hiện đợc là do tổn thơng nhỏ mà lớp cắt dày kèm theo bệnh nhân đa chấn thơng phối hợp không tốt nên đã bỏ sót tổn thơng, bên cạnh đó có trờng hợp tổn thơng nhỏ không rõ tính chất bắt thuốc chỉ biểu hiện là dày thành nên chúng tôi chỉ đọc là có dày thành mà không đọc là đụng dập. Trong nghiên cứu của chúng tôi 11 trờng hợp âm tính giả không tìm thấy dấu hiệu thoát thuốc cản quang trên CLVT nhng trong biên bản phẫu thuật mô tả có vỡ trong đó có 2 trờng hợp lỗ thủng đợc mạc nối và các quai ruột xung quanh bịt lại, còn 2 trờng hợp lỗ thủng nhỏ kèm theo các quai ruột xẹp không đủ áp lực đẩy thuốc ra ngoài qua chỗ vỡ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vị trí khí tự do trong ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc nằm ở nhiều vị trí khác nhau: mặt trớc gan, mặt trớc dạ dày, cạnh các quai ruột, rãnh dây chằng liềm…và khí sau phúc mạc quanh thận, dọc theo cơ thắt lng chậu, nhng thờng gặp nhất là mặt trớc gan vì theo giải phẫu khi CLVT bệnh nhân nằm thì gan ở vị trí cao nhất.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trờng hợp âm tính giả là thấy tổn thơng rách vỡ trên phẫu thuật nhng không thấy khí trên CLVT là do có hai trờng hợp lỗ thủng đợc bịt lại bởi mạc nối và các tạng lân cận do đó không thấy khí trên CLVT mà những trờng hợp này mổ vì có biểu hiện nhiễm trùng, rối loạn điện giải, rối loạn huyết động.