Danh gia ket qua xa cua phuong phap dieu tri liet 1572

1 Đặt vấn đề Điều trị liệt mặt thách thức lớn nhà phẫu thuật tạo hình để trả lại mặt cân đối cho ngời bệnh Trong thời gian định sau liệt thần kinh VII, không phục hồi dẫn truyền thần kinh để lại di chứng vnh viễn: gây biến dạng khuôn mặt, mặt cân đối, khả biểu lộ tình cảm, cảm xúc, làm cho ngời bệnh thấy mặc cảm, tự ti sống làm h¹n chÕ giao tiÕp x· héi cđa ngêi bƯnh Trong nhiều năm trớc đây, để điều trị liệt mặt nhà phẫu thuật đà áp dụng nhiều phơng pháp khác nh: treo tĩnh góc mép (bằng chỉ, cân đùi), treo động góc mép lân cận (cơ cắn, thái d), treo động góc mép lân cận (cơ cắn, thái d ơng ), treo động góc mép lân cận (cơ cắn, thái d) Các phơng pháp điều trị mang tính tạm thời hai góc mép cân trạng thái tĩnh, cời nói biến dạng bộc lộ nguyên vẹn Mặt khác, kết phẫu thuật không kéo dài tổ chức phần mềm cã xu híng kÐo d·n sau mỉ GhÐp c¬ b»ng kỹ thuật vi phẫu phơng pháp đợc lựa chọn để điều trị liệt mặt lâu dài, cho phép tái tạo lại chuyển động tính linh hoạt mặt, mang lại cho ngời bệnh nụ cời tự tin sống Từ năm 1970, giới có nhiều đề tài nghiên cứu phơng pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt đà đợc công bố: năm 1971 Thompson lần chuyển ghép (không nối mạch) để điều trị liệt mặt, năm 1976 Harii lần miêu tả tái hoạt động ghép điều trị liệt mặt Ngày nay, chuyển ghép tự có nối mạch máu thần kinh đợc lựa chọn nh phơng pháp hiệu để điều trị liệt mặt lâu dài giới Việt Nam, từ năm 1996 khoa Phẫu thuật Mặt hàm Tạo hình BVTWQĐ 108 đà tiến hành nghiên cứu điều trị thơng tổn dây thần kinh VII [12] b»ng ghÐp c¬ thon tù cã nối mạch máu thần kinh cho bệnh nhân liệt mặt đạt kết tốt Tỷ lệ ghép thành công 95%, có chức tốt sau mổ: nhếch mép đợc, mặt cân đối hơn, bệnh nhân cời tròn miệng hơn, tự tin sống Tuy nhiên, vấn đề theo dõi đánh giá kết xa phơng pháp ghép tự khả phục hồi chức phận ghép, phục hồi lại hình thể khuôn mặt cha đợc đánh giá cách đầy đủ Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành thực nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết xa phĐánh giá kết xa ph ơng pháp điều trị liệt mặt ghép thon tự có nối mạch máu thần kinh Mục đích đề tài nhằm: Đánh giá chức ghép thay đổi nơi cho mảnh ghép Đánh giá bổ xung u nhợc điểm phơng pháp điều trị liệt mặt ghép thon tự có nối mạch máu thần kinh Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Đặc điểm giải phẫu bám da mặt 1.1.1 Đặc điểm chung Sự phức tạp mặt đặc trng loài ngời để biểu tình cảm để khép, mở hốc tự nhiên mặt [1] [7][10] Các có ba đặc tính chung sau đây: - Một đầu bám vào xơng, mạc hay dây chằng, đầu bám vào da nên gọi bám da mặt - Đợc chi phối vận động nhánh thần kinh mặt, nên thần kinh mặt bị tổn thơng làm liệt bám da, gây biến dạng mặt - Bám quanh hốc tự nhiên đầu mặt Trong bệnh lý liệt mặt phơng pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt, giải phẫu ứng dụng liên quan chủ yếu đến quanh hốc mắt lỗ miệng 1.1.2 Các quanh ổ mắt + Cơ vòng mắt (m orbicularis oculi) gọi vòng mi, nằm mí mắt, có ba phần [1][7][10]: - Phần ổ mắt (pars orbitalis): bám vào phần mũi xơng trán, mỏm trán xơng hàm dây chằng mí Các thớ uốn quanh mi vòng xuống dới uốn quanh mi dới, tạo nên vòng êlíp Các sợi hoà lẫn với thớ bụng trán cau mày Nhiều sợi mí tận hết da mô dới da cung mày, tạo nên cau mày - Phần mí (pars palperbralis): từ dây chằng mí chạy cong hai mí mắt, phía trớc có vách ổ mắt đan xen với đầu mắt, tạo nên đờng đan mí mắt Hình 1.1: Giải phẫu bám da mặt [5] - Phần lệ (pars lacrimalis): từ mào lệ xơng lệ, chia thành hai bó phía sau túi lệ chạy Động tác: vòng mắt thắt mí mắt, làm nhắm mắt Phần mí hoạt động tự ý Phần lệ làm giÃn túi lệ + Cơ cau mày (m corugator supercilii): từ đầu cung mày chạy xuống dới, tận hết da phần bờ ổ mắt Động tác: kéo mày vµo trong, xng díi, lµm cau mµy, biĨu lé sù đau đớn + Cơ hạ mày (m depressor supercilii): sợi mí phần ổ mắt vòng mắt tạo nên Các sợi từ phần mũi xơng trán tới da đầu cung mày Động tác: kéo cung mày xuống dới 1.1.3 Các quanh lỗ miệng + Cơ nâng môi (m levator labii superioris alequenasi): Từ phần mỏm trán xơng hàm chạy xuống dới tận hết sụn da cách mũi, môi hoà với nâng môi vòng miệng Động tác: kéo môi lên làm nở lỗ mũi + Cơ nâng môi (m.levator labii superioris): bám vào bờ dới ổ mắt phía lỗ dới ổ mắt, tận hết phần môi Động tác: kéo môi lên, với gò má nhỏ tạo nên rÃnh mũi má, biểu lộ đau buồn + Cơ nâng góc miệng (m levator anguli oris): bám vào hố nanh xơng hàm trên, bám tận góc miệng, hoà lẫn thớ gò má lớn, hạ góc miệng vòng miệng Động tác: nâng góc miệng lên + Cơ gò má nhỏ (m zygomaticus minor ): từ mặt xơng gò má chạy xuống dới bám tận vào môi Động tác: góp phần nâng môi trên, tạo rÃnh mũi má Khi gò má nhỏ, nâng môi cánh mũi nâng môi co biểu lộ khinh miệt + Cơ gò má lớn (m zygomaticus major): bám vào xơng gò má trớc khớp thái dơng gò má tận hết góc miệng Động tác : cời kéo góc miệng lên + Cơ cằm (m mentalis): nằm phía bên hÃm môi dới, từ hố cửa xơng hàm dới tận hết da cằm Động tác : nâng môi dới lên trớc, làm nhăn cằm, biểu lộ nghi ngờ hay khinh bỉ + Cơ hạ môi dới (m depressor labii inferioris): bám vào đờng chéo xơng hàm dới chạy lên vào tận hết môi dới Động tác: kéo môi xuống dới ngoài, biểu lộ mỉa mai + Cơ hạ góc miệng (m depressor anguli oris): bám vào đờng chéo xơng hàm dới thớ hoà vào vòng miệng tận hết da góc miệng Động tác : kéo góc miệng xuống dới ngoài, biểu lộ đau buồn + Cơ ngang cằm (m transverus menti): có không có, nhỏ tạo nên thớ hai hạ góc miệng hai bên liên tiếp + Cơ thổi kèn (m buccinator), gọi mút: bám mặt mỏm huyệt xơng hàm dới, hội tụ góc miệng Động tác: co ép hai má vào răng, giúp việc nhai nuốt Và tác dụng thổi kèn + Cơ cời (m risorius): gồm thớ từ mạc tuyến mang tai tới da góc miệng Động tác: cời mỉm kéo góc miệng + Cơ vòng miệng (m orbicularis oris): đợc tạo nên sợi riêng sợi chạy vòng quanh lỗ miệng, bám tận hai môi góc miệng, gồm hai lớp: - Lớp sâu đợc tạo nên sợi thổi kèn - Lớp nông thớ nâng hạ góc miệng bắt chéo góc miệng, từ nâng chạy xuống môi dới, hạ chạy lên môi Động tác : vòng miệng làm ép môi vào răng, mím môi Các sợi lớp nông co đa môi trớc + Cơ bám da cổ (m.platysma) Đi từ cân ngực cân delta đến vùng gò má đan quyện với quanh góc mép, có kéo góc mép, môi cằm xuống dới Các bám quanh lỗ miệng đợc chia làm loại: - Các nâng góc miệng: gò má lớn, cời - Các hÃm góc miệng: hạ góc miệng, bám da cổ - Các nâng môi trên: gò má bé, nâng môi cánh mũi, nâng mũi - Cơ hÃm môi dới: hạ môi dới, cằm, bám da cổ Mạch nuôi: bám da mặt đợc cấp máu qua hệ thống động mạch thái dơng nông động mạch mặt, đợc tách từ động mạch cảnh Ngoài động mạch ổ dới ổ mắt hệ thống động mạch cảnh Thần kinh vận động: dây thần kinh mặt chia thành nhánh nhỏ vào bám da chi phối vận động Trớc vào cơ, nhánh nối với tạo đám rối thần kinh má [1][7][21] 1.1.4 Phân loại nụ cời Rubin [47][48] phân tích kiểu cời chia thành loại dựa mức độ co kéo bám da + Cời mỉm: thông dụng nhất, gò má lớn kéo mép lên trên, sau Hình 1.2: Cời mỉm + Cời nhếch mép: nâng môi kéo mạnh chéo gò má lớn, có tham gia hÃm góc mép hàm môi dới Hình 1.3: Cời nhếch mép + Cời hở răng: nâng góc mép môi trên, hÃm môi cơgóc mép co kéo tối đa lúc, làm cho lỗ miệng rộng theo bốn hớng phải kể đến đóng góp đáng kể bám da cổ có tác dụng kéo má, góc mép xuống dới làm tăng độ mở miệng Hình 1.4: Cời hở 1.2 Đặc điểm đờng phân nhánh chi phối thần kinh VII Hình 1.5: Giải phẫu, chi phối thần kinh mặt [5] 1.2.1 Nguyên uỷ, đờng phân nhánh thần kinh VII Dây thần kinh VII dây hỗn hợp, gồm hai dây [1][6]: - Dây vận động (dây VII): gồm sợi vận động cho bám da mặt, cổ số khác (cơ bàn đạp, trâm móng, thân sau nhị thân) Ngoài ra, dây VII có sợi tiết dịch cho tuyến lệ tuyến niêm mạc mũi, miệng, hầu - Dây trung gian (VII hay gọi dây Wrisberg): gồm sợi cảm giác cho nưa sau mµng nhÜ, thµnh sau èng tai vµ loa tai (vùng Rumsay - Hunt) vị sợi giác cho 2/3 trớc lỡi Ngoài ra, dây VII có sợi tiết dịch cho tuyến nớc bọt dới hàm, dới lỡi Nguyên uỷ: - Các sợi vận động tách từ nhân vận động nằm cầu nÃo, nhân hoài nghi Nhân vận động gồm phần: + Phần trên: nơi xuất phát sợi vận động cho nhánh mặt trên, đồng thời nhận sợi vận động từ vỏ nÃo thuỳ trán hai bán cầu đại nÃo xuống + Phần dới: nơi xuất phát sợi vận động nửa mặt dới nhận sợi vận động từ vỏ nÃo thùy trán bên đối diện xuống - Các sợi cảm giác bắt nguồn từ hạch gối lên tận hết 1/3 bó đơn độc - Các sợi thực vật dây VII tách từ nhân lệ tị, nằm phía sau nhân vận động - Các sợi thực vật dây VII nhân bọt nằm sau nhân vận động Dây thần kinh VII đợc chia làm phần: phần nhân, phần nhân phần dới nhân, phần dới nhân đợc chia tiếp làm đoạn: đoạn góc tiểu nÃo, đoạn xơng đá đoạn xơng đá Đoạn góc cầu tiểu nÃo không cho nhánh bên Đoạn xơng đá có nhánh bên sau: + Dây thần kinh đá nông lớn (n petrosus major): gồm sợi tiết dịch cho tuyến lệ, tuyến niêm mạc mũi, hầu Ngoài có sợi vị giác cho vòm mềm + Dây thần kinh bàn đạp (n stapedius): chi phối vận động bàn đạp, làm giảm áp lực tai + Dây thần kinh thừng nhĩ (n choldratympani): tách cách lỗ trâm chũm khoảng 5mm, cho sợi vị giác tới 2/3 trớc lỡi sợi tiết dịch tới tuyến nớc bọt dới hàm, dới lỡi + Nhánh cảm giác ống tai tới vùng Rumsay - Hunt Đoạn xơng đá cho nhánh bên: + Nhánh tai sau (ramus auricularis posterior): vận động vành tai sau + Nhánh nhị thân trâm móng (ramus digastricus et stylohyoideus): vận động thân sau nhị thân trâm móng 1.2.2 Các nhánh tận Sau khỏi lỗ trân chũm, thần kinh mặt chếch trớc xuống dới mặt mỏm trâm vào tuyến mang tai Trớc vào tuyến thần kinh mặt tách nhánh nhị thân, nhánh trâm móng thần kinh tai sau tuyến mang tai thần kinh mặt chia thành hai thân: Thân thái dơng mặt thân cổ mặt Hai thân chia thành nhánh mang tên đờng vùng chi phối chúng: nhánh thái dơng, nhánh gò má, nhánh má, nhánh bờ hàm dới Các nhánh tuyến tiếp nối không tiếp nối Khi khỏi tuyến mang tai, nhánh tiếp tục phân nhánh có quai nối nhánh tên nhánh khác tên nằm kề [7] Nhìn chung, nhánh tận thần kinh mặt chi phối cho bám da mặt cổ - Các nhánh thái dơng: Chi phối cho trán, cau mày, vòng mi, mảnh khảnh, tai trớc tai - Các nhánh gò má: Chi phối vòng mi chéo gò má, quanh mũi môi - Các nhánh má: Gồm hai nhánh: nhánh má chi phối vận động nửa vòng môi mút Nhánh má dới chi phối vận động cho nửa dới vòng môi, mút cời - Nhánh bờ hàm: Bắt chéo cắn mặt xơng hàm dới sát với bờ dới lý để đặt tên nhánh Nhánh bờ hàm dới bắt chéo mặt nông động mạch tĩnh mạch mặt Nó chi phối vận động cho tam giác môi vuông cằm cằm - Nhánh cổ: thoát khỏi tuyến mang tai gần đầu dới tuyến, chạy xuống ngang dới góc hàm để mặt sau bám da cổ, chi phối vận động cho bám da cổ 1.3 Giải phẫu thon Cơ thon mỏng, dẹt, hình dải thon dài, nằm dới cân đùi sâu vùng đùi (Hình 1.6)