Đặc điểm giải phẫu của các cơ bám da mặt
Đặc điểm chung
Sự phức tạp của các cơ mặt là đặc trng của loài ngời để biểu hiện tình cảm và để khép, mở các hốc tự nhiên ở mặt [1] [7][10].
Các cơ có ba đặc tính chung sau đây:
- Một đầu bám vào xơng, mạc hay dây chằng, đầu kia bám vào da nên gọi là các cơ bám da mặt.
- Đợc chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, nên khi thần kinh mặt bị tổn thơng làm liệt các cơ bám da, gây biến dạng mặt
- Bám quanh các hốc tự nhiên của đầu mặt.
Trong bệnh lý liệt mặt và các phơng pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt,giải phẫu ứng dụng liên quan chủ yếu đến các cơ quanh hốc mắt và lỗ miệng.
Các cơ quanh ổ mắt
+ Cơ vòng mắt (m orbicularis oculi) còn gọi là cơ vòng mi, nằm trong các mí mắt, có ba phần [1][7][10]:
- Phần ổ mắt (pars orbitalis): bám vào phần mũi xơng trán, mỏm trán xơng hàm trên và dây chằng mí trong Các thớ cơ uốn quanh mi trên rồi vòng xuống dới uốn quanh mi dới, tạo nên một vòng êlíp Các sợi cơ ở trên hoà lẫn với các thớ của bụng trán và cơ cau mày Nhiều sợi trong mí trên tận hết ở da và mô dới da của cung mày, tạo nên cơ cau mày.
- Phần mí (pars palperbralis): đi từ dây chằng mí trong chạy cong ra ngoài trong hai mí mắt, phía trớc có vách ổ mắt rồi đan xen với nhau ở đầu ngoài của mắt, tạo nên đờng đan mí mắt ngoài.
Hình 1.1: Giải phẫu các cơ bám da mặt [5]
- Phần lệ (pars lacrimalis): đi từ mào lệ và xơng lệ, chia thành hai bó ở phía sau túi lệ rồi chạy ra ngoài. Động tác: cơ vòng mắt là một cơ thắt của mí mắt, làm nhắm mắt. Phần mí có thể hoạt động tự ý Phần lệ làm giãn túi lệ.
+ Cơ cau mày (m corugator supercilii): đi từ đầu trong cung mày chạy ra ngoài và xuống dới, tận hết ở da phần giữa bờ trên ổ mắt Động tác: kéo mày vào trong, xuống dới, làm cau mày, biểu lộ sự đau đớn + Cơ hạ mày (m depressor supercilii): do các sợi trong mí trên của phần ổ mắt cơ vòng mắt tạo nên Các sợi này đi từ phần mũi xơng trán tới da ở đầu trong cung mày Động tác: kéo cung mày xuống dới.
Các cơ quanh lỗ miệng
+ Cơ nâng môi trên (m levator labii superioris alequenasi): Từ phần trên mỏm trán xơng hàm trên chạy xuống dới tận hết ở sụn và da cách mũi, môi trên hoà với cơ nâng môi trên và cơ vòng miệng Động tác: kéo môi trên lên và làm nở lỗ mũi
+ Cơ nâng môi trên (m.levator labii superioris): bám vào bờ dới ổ mắt phía trên lỗ dới ổ mắt, các cơ tận hết ở phần ngoài môi trên Động tác: kéo môi trên lên, cùng với cơ gò má nhỏ tạo nên rãnh mũi má, biểu lộ sự đau buồn.
+ Cơ nâng góc miệng (m levator anguli oris): bám vào hố nanh xơng hàm trên, bám tận góc miệng, hoà lẫn thớ cơ gò má lớn, cơ hạ góc miệng và cơ vòng miệng. Động tác: nâng góc miệng lên trên.
+ Cơ gò má nhỏ (m zygomaticus minor ): từ mặt ngoài xơng gò má chạy xuống dới bám tận vào môi trên. Động tác: góp phần nâng môi trên, tạo rãnh mũi má Khi cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng môi trên cùng co thì biểu lộ sự khinh miệt.
+ Cơ gò má lớn (m zygomaticus major): cơ bám vào xơng gò má trớc khớp thái dơng gò má và tận hết ở góc miệng. Động tác : khi cời kéo góc miệng lên trên và ra ngoài.
+ Cơ cằm (m mentalis): nằm phía bên của hãm môi dới, đi từ hố răng cửa xơng hàm dới tận hết ở da cằm. Động tác : nâng môi dới lên trên và ra trớc, làm nhăn cằm, biểu lộ sự nghi ngờ hay khinh bỉ.
+ Cơ hạ môi dới (m depressor labii inferioris): bám vào đờng chéo x- ơng hàm dới chạy lên trên vào trong tận hết ở môi dới. Động tác: kéo môi xuống dới và ra ngoài, biểu lộ sự mỉa mai.
+ Cơ hạ góc miệng (m depressor anguli oris): bám vào đờng chéo xơng hàm dới các thớ cơ hoà vào cơ vòng miệng tận hết ở da góc miệng. Động tác : kéo góc miệng xuống dới và ra ngoài, biểu lộ sự đau buồn. + Cơ ngang cằm (m transverus menti): có khi không có, là một cơ nhỏ tạo nên do thớ của hai cơ hạ góc miệng ở hai bên liên tiếp.
+ Cơ thổi kèn (m buccinator), còn gọi là cơ mút: bám mặt ngoài mỏm huyệt xơng hàm dới, cơ hội tụ về góc miệng. Động tác: khi cơ co ép hai má vào răng, giúp việc nhai và nuốt Và tác dụng thổi kèn.
+ Cơ cời (m risorius): gồm các thớ cơ đi từ mạc tuyến mang tai tới da góc miệng Động tác: cời mỉm kéo góc miệng ra ngoài.
+ Cơ vòng miệng (m orbicularis oris): đợc tạo nên bởi các sợi riêng và các sợi chạy vòng quanh lỗ miệng, bám tận ở hai môi và góc miệng, gồm hai líp:
- Lớp sâu đợc tạo nên bởi các sợi của cơ thổi kèn
- Lớp nông do các thớ cơ nâng và hạ góc miệng bắt chéo nhau ở góc miệng, rồi từ đó các cơ nâng chạy xuống môi dới, các cơ hạ chạy lên môi trên. Động tác : cơ vòng miệng làm ép môi vào răng, mím môi Các sợi lớp nông khi co còn đa môi ra trớc.
+ Cơ bám da cổ (m.platysma) Đi từ cân ngực và cân cơ delta đến vùng gò má và đan quyện với các cơ quanh góc mép, khi có kéo góc mép, môi và cằm xuống dới
Các cơ bám quanh lỗ miệng đợc chia làm 4 loại:
- Các cơ nâng góc miệng: cơ gò má lớn, cơ cời
- Các cơ hãm góc miệng: cơ hạ góc miệng, cơ bám da cổ
- Các cơ nâng môi trên: cơ gò má bé, cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ nâng mũi trên
- Cơ hãm môi dới: cơ hạ môi dới, cơ cằm, cơ bám da cổ
Mạch nuôi: các cơ bám da mặt đợc cấp máu qua hệ thống động mạch thái dơng nông và động mạch mặt, đợc tách ra từ động mạch cảnh ngoài. Ngoài ra còn các động mạch trên ổ và dới ổ mắt của hệ thống động mạch cảnh trong
Thần kinh vận động: dây thần kinh mặt chia thành các nhánh nhỏ đi vào các cơ bám da chi phối vận động Trớc khi đi vào cơ, các nhánh nối với nhau tạo ra đám rối thần kinh má [1][7][21].
Phân loại nụ cời
Rubin [47][48] phân tích các kiểu cời và chia thành 3 loại chính dựa trên mức độ co kéo của các cơ bám da
+ Cời mỉm: thông dụng nhất, do cơ gò má lớn kéo mép lên trên, ra sau là chÝnh
+ Cời nhếch mép: do cơ nâng môi trên kéo mạnh hơn cơ chéo gò má lớn, ngoài ra còn có sự tham gia của cơ hãm góc mép và hàm môi dới
+ Cời hở răng: các cơ nâng góc mép và môi trên, cơ hãm môi và cơgóc mép co kéo tối đa và cùng lúc, làm cho lỗ miệng rộng theo bốn hớng ở đây phải kể đến sự đóng góp đáng kể của cơ bám da cổ có tác dụng kéo má, góc mép xuống dới làm tăng độ mở của miệng.
Đặc điểm đờng đi phân nhánh chi phối của thần kinh VII
Nguyên uỷ, đờng đi và phân nhánh thần kinh VII
Dây thần kinh VII là một dây hỗn hợp, gồm hai dây [1][6]:
- Dây vận động (dây VII): gồm các sợi vận động cho các cơ bám da mặt, cổ và một số cơ khác (cơ bàn đạp, trâm móng, thân sau cơ nhị thân).Ngoài ra, dây VII còn có các sợi tiết dịch cho tuyến lệ và các tuyến niêm mạc mũi, miệng, hầu
- Dây trung gian (VII hay còn gọi là dây Wrisberg): gồm các sợi cảm giác cho nửa sau màng nhĩ, thành sau ống tai và loa tai (vùng Rumsay - Hunt) và các vị sợi giác cho 2/3 trớc lỡi Ngoài ra, dây VII còn có các sợi tiết dịch cho tuyến nớc bọt dới hàm, dới lỡi
- Các sợi vận động tách ra từ nhân vận động nằm ở cầu não, ngay trên nhân hoài nghi Nhân vận động gồm 2 phần:
+ Phần trên: là nơi xuất phát các sợi vận động cho nhánh mặt trên, đồng thời nhận các sợi vận động từ vỏ não thuỳ trán ở hai trên bán cầu đại não ®i xuèng
+ Phần dới: là nơi xuất phát các sợi vận động nửa mặt dới và nhận các sợi vận động từ vỏ não thùy trán bên đối diện đi xuống
- Các sợi cảm giác bắt nguồn từ hạch gối đi lên và tận hết ở 1/3 trên bó đơn độc
- Các sợi thực vật của dây VII tách từ nhân lệ tị, nằm phía sau nhân vận động
- Các sợi thực vật của dây VII bắt đầu từ nhân bọt trên và cùng nằm sau nhân vận động
Dây thần kinh VII đợc chia làm 3 phần: phần trên nhân, phần nhân và phần dới nhân, trong đó phần dới nhân đợc chia tiếp làm 3 đoạn: đoạn trong góc tiểu não, đoạn trong xơng đá và đoạn ngoài xơng đá Đoạn trong góc cầu tiểu não không cho nhánh bên Đoạn trong xơng đá có các nhánh bên chính sau:
+ Dây thần kinh đá nông lớn (n petrosus major): gồm các sợi tiết dịch cho tuyến lệ, các tuyến niêm mạc mũi, hầu Ngoài ra còn có các sợi vị giác cho vòm mềm
+ Dây thần kinh cơ bàn đạp (n stapedius): chi phối vận động cơ bàn đạp, làm giảm áp lực tai trong
+ Dây thần kinh thừng nhĩ (n choldratympani): tách ra cách lỗ trâm chũm khoảng 5mm, cho các sợi vị giác tới 2/3 trớc lỡi và các sợi tiết dịch tới tuyến nớc bọt dới hàm, dới lỡi
+ Nhánh cảm giác ống tai ngoài tới vùng Rumsay - Hunt Đoạn ngoài xơng đá cho các nhánh bên:
+ Nhánh tai sau (ramus auricularis posterior): vận động các cơ vành tai sau và trên
+ Nhánh cơ nhị thân và cơ trâm móng (ramus digastricus et stylohyoideus): vận động thân sau cơ nhị thân và cơ trâm móng.
Các nhánh tận
Sau khi ra khỏi lỗ trân chũm, thần kinh mặt đi chếch ra trớc xuống dới trên mặt ngoài mỏm trâm rồi đi vào tuyến mang tai Trớc khi vào tuyến thần kinh mặt tách ra nhánh cơ nhị thân, nhánh trâm móng và thần kinh tai sau ở trong tuyến mang tai thần kinh mặt chia thành hai thân: Thân thái dơng mặt và thân cổ mặt Hai thân này chia thành các nhánh mang tên đờng đi và vùng chi phối của chúng: các nhánh thái dơng, các nhánh gò má, các nhánh má, nhánh bờ hàm dới Các nhánh trong tuyến tiếp nối hoặc không tiếp nối Khi ra khỏi tuyến mang tai, các nhánh tiếp tục phân nhánh và có thể có những quai nối giữa những nhánh cùng tên hoặc những nhánh khác tên nằm kề nhau [7]
Nhìn chung, các nhánh tận của thần kinh mặt chi phối cho các cơ bám da ở mặt và cổ.
- Các nhánh thái dơng: Chi phối cho cơ trán, cơ cau mày, cơ vòng mi, cơ mảnh khảnh, cơ tai trớc và cơ tai trên
- Các nhánh gò má: Chi phối cơ vòng mi và các cơ chéo gò má, các cơ quanh mũi môi.
- Các nhánh má: Gồm hai nhánh: nhánh má trên chi phối vận động nửa trên cơ vòng môi và cơ mút Nhánh má dới chi phối vận động cho nửa dới cơ vòng môi, cơ mút cơ cời.
- Nhánh bờ hàm: Bắt chéo cơ cắn và mặt ngoài xơng hàm dới ở sát với bờ dới của cơ này và đây là lý do để đặt tên nhánh Nhánh bờ hàm dới bắt chéo mặt nông của động mạch và tĩnh mạch mặt Nó chi phối vận động cho các cơ tam giác môi cơ vuông cằm và cơ cằm.
- Nhánh cổ: thoát khỏi tuyến mang tai ở gần đầu dới tuyến, chạy xuống ở ngang và dới góc hàm để đi và mặt sau cơ bám da cổ, chi phối vận động cho các cơ bám da cổ.
Giải phẫu cơ thon
Cơ thon mỏng, dẹt, hình dải thon dài, nằm ngay dới cân đùi sâu ở vùng trong đùi (Hình 1.6).
Nguyên uỷ: cơ thon bám vào thân và ngành dới xơng mu Điểm bám tận nằm ở mặt trên trong, ngay dới lồi cầu xơng chày Chức năng cơ thon là góp phần tăng lực tác động khép đùi và gấp cẳng chân [1][11][33]
8 Cuống mạch nuôi cơ thon thứ nhất.
Hình 1.6: Giải phẫu cơ thon
(trích từ Atlas of Microvascular Surgery của Brish Strauch)
Kích thớc cơ: dài trung bình 42cm (trong đó bụng cơ dài 32 cm, gân cơ 10cm), réng trung b×nh 4cm, dÇy trung b×nh 1cm Động mạch chính nuôi cơ là nhánh của động mạch đùi sâu, đôi khi từ động mạch mũ đùi trong, cấp máu cho 2/3 trên cơ thon Động mạch nuôi cơ thon chạy ngay trên bề mặt cơ khép rộng, dới cơ khép dài rồi đi vào mặt ngoài (mặt sâu) 1/3 trên cơ thon, cách củ mu khoảng 8-10cm.
Thần kinh vận động cơ thon đợc tách ra từ thần kinh bịt (n.obturatus).Sau khi chui ra khỏi lỗ bịt, dây thần kinh bịt chia làm 2 nhánh: nhánh trớc và nhánh sau Nhánh trớc đi giữa cơ khép dài ở phía trớc, cơ khép ngắn và cơ khép rộng ở phía sau tới mặt sâu 1/3 trên cơ thon, trên chỗ đi vào cơ của cuống mạch chính khoảng 2-3cm Trớc khi vào cơ nhánh vận động chia thành2-3 bó sợi chi phối cho các vùng khác nhau Phần trớc gồm 25% - 50% cơ đợc chi phối bằng các sợi bó còn lại Độ dài của thần kinh vận động từ 7-13cm(H×nh 1.7).
6 Nhánh trớc dây thần kinh bịt.
(Từ Atlas of Microvascular Surgery của Brish Strauch)
Nguyên nhân tổn thơng thần kinh mặt
Năm 1986 tác giả May [43] tổng kết các tài liệu về liệt mặt từ năm 1900 đến 1983, đã liệt kê ra 75 nguyên nhân có thể gây liệt mặt và nhóm lại theo các loại sau:
Theo nguyên nhân: bẩm sinh, chấn thơng khi sinh, chấn thơng thời bình hay thời chiến tranh, nhiễm khuẩn, do trao đổi chất, do ngộ độc, do u dây thần kinh, do u của tổ chức xung quanh chèn ép, thơng tổn do can thiệp phẫu thuật và do virus gây nên.
Theo vị trí: tất cả các tác nhân gây thơng tổn có thể chia làm 3 nhóm chính theo vị trí của dây thần kinh VII
- Dị dạng hệ thống mạch máu sọ não, chèn vào nhân vận động
- Bệnh lý hệ thần kinh trung ơng
- Chấn thơng chất não (chấn động não)
- Do vi khuẩn và virus gây thơng tổn dây VII
- Chấn thơng: gãy dọc hoặc ngang xơng đá
- Chấn thơng do hoả khí
- Khối u tai giữa, xơng chũm và khối u thần kinh VII.
- Khối u ác tính tuyến nớc bọt mang tai
- Chấn thơng: giằng xé hay vết thơng do hoả khí
- Do can thiệp phẫu thuật
- Khối u nguyên phát dây thần kinh VII
- U ác tính ngành lên xơng hàm dới
- Ung th da trên đờng đi của dây thần kinh VII
Dây thần kinh VII khi ra khỏi hộp sọ thuần tuý là dây thần kinh vận động các cơ mặt, nên khi bị thơng tổn sẽ làm liệt các cơ mặt Tuỳ từng vị trí thơng tổn mà có thể chia thành liệt thân thái dơng mặt hay liệt thân cổ mặt.
Sinh lý bệnh học của dây thần kinh VII
Quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục
Xung động thần kinh đợc dẫn truyền bằng sợi trục (axon) Chỉ cần chèn ép nhẹ bào tơng sợi trục thì khả năng dẫn truyền thần kinh bị mất, gây liệt nhẹ (Neuropraxia) Tuy nhiên, hiện tợng liệt nhẹ có thể hồi phục nhanh chóng và không để lại di chứng nào nếu giải phóng dây thần kinh khỏi sự chÌn Ðp [2][3][20].
Khi sự chèn ép đến mức cản trở hoàn toàn việc cung cấp năng lợng cho bào tơng sợi trục sẽ xảy ra hiện tợng thoái hóa sợi trục sau một vài ngày Đây là hiện tợng đứt đoạn sợi trục (Axonomesis) Bắt đầu bằng việc các sợi trục ở ngoại vi của dây thần kinh bị chèn ép hay bị đứt sử dụng năng lợng của các sợi trục lành để sống Các sợi trục này vẫn còn cảm ứng với điện thế nhng không dẫn truyền đợc xung động thần kinh qua nơi thơng tổn Những sợi trục bị đứt nếu không tiếp tục đợc cung cấp năng lợng sẽ bị thoái hóa dần do thiểu dỡng Ngời ta gọi hiện tợng này là thoái hóa Waller Các tế bào Schwann sẽ nở to và biến thành các đại thực bào, dọn sạch các mảnh vụn tan rã của sợi trục và bao myelin Chúng đợc nhân lên nhiều lần cho đến khi lấp đầy ống tổ chức liên kết bao quanh sợi trục
Hình 1.8: Quá trình thoái hoá và tái sinh sợi trục (theo Terzis J.K, [52])
Sự tái sinh sợi trục bắt đầu từ một nón sinh trởng Đầu phần còn lại của sợi trục bị đứt loe rộng ra nh một hình nón để chủ động hấp thụ các chất dinh dỡng bằng cách thẩm thấu Sau đó từ bào tơng mọc ra các nhú hình nan quạt. Những nhú bào tơng này có thể dài ra hoặc thu ngắn lại một cách năng động để tìm đờng đi thuận lợi cho sự tái sinh của các sợi trục mới Vì có nhiều nhú bào tơng đợc hình thành nên có thể có nhiều sợi trục mới xuyên qua một tế bào Schwann Mỗi sợi trục bình thờng chỉ vận động cho một cơ nhất định, nh- ng khi tái sinh các sợi trục mới có thể chi phối vận động cho 1 nhóm cơ Đây là nguồn gốc gây nên hiện tợng đồng vận (synkinesis) [4][22][52].
Phân loại thơng tổn
Dây VII cũng nh các dây thần kinh ngoại vi khác dễ bị thơng tổn do các nguyên nhân khác nhau nh: chấn thơng do phẫu thuật, bị chèn ép, kéo dãn, bầm dập hoặc do vi khuẩn và virus tấn công Seddon (1948) và Sunderland
(1968) đã đa ra 2 bảng phân loại cho các thơng tổn thần kinh đợc phổ biến và sử dụng rộng rãi tới ngày nay [trích từ 12].
Phân loại theo Seddon có 3 độ, tơng ứng với 5 độ Sunderland.
- Độ 1 của Seddon: Mất dẫn truyền thần kinh neuropraxia (tơng ứng với độ 1 của Sunderland) Đây là sự nghẽn tắc tạm thời của xung động thần kinh ngoại biên mà không có thơng tổn thực thể của sợi trục.
- Độ 2 của Seddon: đứt sợi trục thần kinh- axonotmesis (t ơng ứng độ 2 của Sunderland) Đây là sự ngắt đoạn sợi trục nh ng không làm th- ơng tổn vỏ bao của sợi trục.
- Độ 3 của Seddon: đứt dây thần kinh - neurotmesis (t ơng ứng độ
IV, V của Sunderland) Sợi trục và bao sợi trục bị tổn th ơng hoàn toàn, hậu quả làm mất chức năng dẫn truyền xung động thần kinh.
- Độ 3 của Sunderland: bao bó sợi còn nguyên vẹn do đó sự tái sinh thần kinh trong một bó sợi sẽ tốt, tuy nhiên thần kinh tái sinh không thể mọc nh bình thờng vì các sợi trục tái sinh sẽ pha trộn lẫn nhau trong cùng một bó sợi.
- Độ 4 của Sunderland: các bao bó sợi bị th ơng tổn cùng các sợi trục, do đó thành phần bó sợi này không còn đ ợc tách riêng ra khỏi bó sợi kia Trong thơng tổn này không có sự tái sinh tự nhiên vì sẽ xuất hiện tổ chức xơ trong dây thần kinh và có sự pha trộn nhiều bó sợi thần kinh víi nhau.
- Độ 5 của Sunderland: dây thần kinh bị đứt hoàn toàn và sự tái sinh chỉ diễn ra khi nối 2 đầu lại với nhau.
1.5.3 Biến đổi điện thế cơ sau liệt
Crumley (1984) đã theo dõi sự biến đổi điện cơ trên lâm sàng và chia thành 2 giai đoạn [22].
Trong thời gian này cấu trúc các sợi cơ và các bản vận động còn đợc bảo tồn nên trên điện cơ xuất hiện các điện thế màng tế bào Khả năng phục hồi chức năng vận động các cơ còn nếu tái lập đợc dẫn truyÒn thÇn kinh.
Các cơ liệt đã có nhiều thay đổi về cấu trúc và khả năng đáp ứng kích thích điện Tuỳ trạng thái, sức khỏe và khả năng hồi phục của từng bệnh nhân mà Crumley đo đợc những thay đổi điện thế khác nhau.
Loại thứ nhất: Trên điện cơ xuất hiện các điện thế rung Trong trờng hợp này vẫn còn khả năng phục hồi chức phận cơ, nếu phục hồi đợc dẫn truyền thần kinh Tuy nhiên khả năng phục hồi chức phận là không hoàn toàn và khó khăn do những thay đổi sinh hóa của tế bào cơ và sự thoái hóa của sợi trôc thÇn kinh.
Loại thứ hai: Trên điện cơ không có bất kỳ điện thế nào, hay còn gọi là điện thế câm Chứng tỏ cơ bị thoái hóa hoàn toàn, không còn khả năng hồi phục chức phận.
Loại thứ ba: Trên điện cơ có các điện thế thấp, đôi khi còn có điện thế gần nh bình thờng hay đa pha Điều này giải thích các cơ liệt có đợc phân bổ thần kinh nhng khả năng co dãn không rõ ràng Đã xảy ra quá trình tái sinh sợi trục một cách yếu ớt, chỉ có một vài sợi trục đi đến các cơ và thiết lập lại chi phối thần kinh Tuy vậy còn phụ thuộc vào số lợng các sợi cơ còn nguyên vẹn là bao nhiêu và khả năng đáp ứng thần kinh ra sao Đối với các trờng hợp này thờng xảy ra các cử động đồng điệu (synkinesis), gây khó chịu cho ngời bệnh Chỉ định nối, ghép thần kinh là không thích hợp Vậy nên ở loại 2 và 3 chỉ có phẫu thuật thay cơ mặt liệt bằng cơ kế cận hay các cơ tự do khác có chi phối thần kinh mới có thể đáp ứng đợc yêu cầu trả lại nét sinh động cho gơng mặt.
Các Phơng pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon
Ghép cơ thon một thì
Dựa trên kinh nghiệm của Tamai (1970) ghép phức hợp tổ chức da, cơ,xơng trên thực nghiệm, vào năm 1974 Harii, Ohmri [23] lần đầu tiên ghép cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu để thay các cơ mặt liệt Ban đầu các tác giả tiến hành ghép cơ trong 1 lần mổ và nối thần kinh vận động của vạt vào thần kinh thái dơng cùng bên Sau đó các tác giả nhanh chóng nhận ra những bất lợi về chi phối vận động (bệnh nhân phải nghiến hàm mới nâng đợc góc mép) nên đã sử dụng nguồn thần kinh bên má đối diện thông qua mảnh ghép xuyên mặt Phẫu thuật đợc tiến hành qua 2 lần mổ: lần 1 ghép thần kinh xuyên mặt; lần 2 ghép cơ thon tự do Đến năm 1979, các tác giả trên đã có báo cáo về 18 trờng hợp ghép cơ thon qua 2 lần mổ với kết quả rất đáng khích lệ.
Ghép cơ thon hai thì
Trong thời gian 30 năm gần đây các tác giả Terzis và Manktelow đã có những đóng góp đáng kể trong việc hoàn thiện kỹ thuật ghép cơ tự do điều trị liệt mặt Theo các tác giả phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ [39] [40] [42][54].
Thì 1: ghép thần kinh xuyên mặt.
Hình 1.9: Ghép thần kinh xuyên mặt
Thì 2: ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh.
Hình 1.10: Ghép cơ thon vi phẫu Ưu điểm của phẫu thuật 2 thì ở chỗ: thời gian mỗi thì mổ ngắn, phẫu thuật đơn giản hơn, thời gian phục hồi vận động của cơ ghép diễn ra nhanh hơn Mặt khác sẹo mổ nhỏ, kín đáo, đợc ngời bệnh chấp nhận.
Tình hình nghiên cứu ứng dụng điều trị liệt mặt bằng phơng pháp ghép cơ thon tự do trong lâm sàng
Kỹ thuật ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh trong 1 thì mổ đ- ợc O'Brien [44] thực hiện lần đầu tiên vào năm 1980, sau đó là Tolhurst và Bos (1982) , Claude Le Quang (1985) [36] Các tác giả đã sử dụng cơ duỗi ngắn các ngón (m.extensor digitorum brevis) với cuống mạch và thần kinh chày trớc dài 15 - 20cm để ghép trong 1 lần mổ Tuy nhiên kết quả không khả quan do cơ duỗi ngắn các ngón nhỏ, mảnh không đủ lực kéo góc mép và biên độ hoạt động không lớn Sau đó các tác giả có xu hớng sử dụng các vạt từ các cơ lớn, có cuống mạch và thần kinh dài để ghép tự do trong 1 lần phẫu thuật [24][31][32] Tiện ích của phẫu thuật 1 thì là rất đáng kể: ngày điều trị rút ngắn, tiết kiệm thời gian và tiền bạc cho ngời bệnh Tuy vậy, do thần kinh vận động của vạt quá dài, thời gian tái sinh sợi trục diễn ra khá lâu nên cơ ghép có thể bị thoái hóa làm ảnh hởng đến sự phục hồi chức năng sau này Mặt khác, trong phẫu thuật 1 thì mổ, thờng để lại sẹo giữa má bên lành (do phải tìm nhánh thần kinh bằng đờng ngắn nhất) làm ảnh hởng lớn về mặt thẩm mỹ, nhất là đối với những bệnh nhân nữ.
Trong thời gian gần đây, các tác giả Terzis và Manktelow đã có những đóng góp đáng kể trong việc hoàn thiện kỹ thuật ghép cơ tự do điều trị liệt mặt Theo các tác giả, phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ, đã có những báo cáo và thống kê một cách đầy đủ về tỷ lệ thành công và thất bại sau phẫu thuËt:
Năm 2006 Ralph T Manktelow [46] và cộng sự nghiên cứu trên 33 bệnh nhân tuổi từ 16 đến 61 bị liệt mặt, trong đó có 27 bệnh nhân tham gia nghiên cứu bao gồm 18 nữ và 9 nam, 18 bệnh nhân nhận hai cơ ghép, 9 bệnh nhân nhận 1 cơ ghép đợc điều trị bằng phơng pháp ghép cơ thon có nối mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu, lấy nguồn thần kinh vận động từ thần kinh cơ cắn với kết quả sau phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công cao: có 96 % bệnh nhân có nụ cời tự nhiên, 85 % bệnh nhân có thể cời mà không cần cắn.
Terzis [53] và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật trên 93 bệnh nhân từ năm
1981 đến 1993 Có 33 nam và 60 nữ, có 7 bệnh nhân bị liệt mặt hai bên tại thời điểm ghép cơ Bệnh nhân trẻ nhất là 3 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 57 tuổi (trung bình là 22,2 14,9 tuổi), trong đó 41 bệnh nhân (chiếm 44%) bị± 14,9 tuổi), trong đó 41 bệnh nhân (chiếm 44%) bị liệt mặt do mắc phải, 30 bệnh nhân (chiếm 32,3%) bị liệt mặt sau phẫu thuật cắt u, 12 bệnh nhân (chiếm 12,9%) bị liệt mặt sau chấn thơng, 10 bệnh nhân(chiếm 10,8%) bị liệt mặt không rõ nguyên nhân Khoảng thời gian bị liệt đến khi đợc làm phẫu thuật từ 1 tháng đến 52 năm (trung bình 13,02 ± 14,9 tuổi), trong đó 41 bệnh nhân (chiếm 44%) bị 11,28 năm) Kết quả 94% cơ ghép hoạt động đợc, trong đó 80% đạt kết quả tốt.
Các phơng pháp đánh giá kết quả xa của phơng pháp ghép cơ thon
+ Năm 1993 qua báo cáo về 100 ca ghép cơ thon để điều trị liệt mặt tác giả Terzis [53] đã thống kê tỷ lệ thành công thất bại, phân tích các yếu tố có thể ảnh hởng đến kết quả ghép cơ nh: tuổi, giới, nguyên nhân gây liệt, thời gian thiếu máu cơ Tất cả bệnh nhân đợc theo dõi sát sau phẫu thuật để biết khi nào có sự co cơ đầu tiên, đặc biệt mỗi bệnh nhân đợc kiểm tra định kỳ 6 tháng sau khi phẫu thuật và hàng năm sau đó Số liệu thu đợc sau phẫu thuật đợc kiểm tra sau 2 năm Để đánh giá chức năng co cơ đã có 2 phơng pháp đợc áp dụng:
- Kiểm tra điện sinh lý từ 6 tới 12 tháng sau phẫu thuật Kiểm tra tốc độ dẫn truyền thần kinh của thần kinh chéo mặt trớc và sau phẫu thuật và làm điện cơ hai bên để đánh giá tơng quan.
- Ghi lại s vận động của các cơ bám da mặt và của cơ ghép trớc và sau phẫu thuật bằng các băng video Những băng video này đợc nghiên cứu một cách độc lập bằng 4 nhà kiểm tra bao gồm : 1 sinh viên y khoa; 1 nhiếp ảnh gia; 1 nhà báo và cuối cùng là một bác sỹ.
Tỷ lệ thành công thất bại đợc đa ra sau khi phân tích mối liên quan của các yếu tố có ảnh hởng đến thời gian xuất hiện co cơ đầu tiên nh: tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật, thời gian thiếu máu cơ và tốc độ dẫn truyền thần kinh Đánh giá mức độ cải thiện khuôn mặt sau phẫu thuật, sự cân đối của khuôn mặt qua các băng video trớc và sau phẫu thuật Terzis [53] đã đa ra bảng đánh giá chức năng cũng nh thẩm mỹ sau khi ghép cơ theo 5 nhóm sau
Bảng 1.1: Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của Terzis (1997).
Nhóm Phân độ Kết quả Mô tả
Mặt biến dạng, trơng lực cơ ghép không có
Còn nguyên biến dạng ban đầu Cơ ghép không hoạt động
Gơng mặt mất cân đối, trơng lực cơ ghép yếu
2 góc mép mất cân đối rõ Cơ ghép co không đáng kể III 3 Khá Mặt tơng đối cân, trơng lực cơ ghép vừa phải
Lộ rõ các biến dạng khi cời, nói Cơ ghép hoạt động không tối đa.
Mặt cân đối, trơng lực cơ ghép tốt.
Nét mặt sinh động, nhng còn thiếu cân đối do cơ ghép co quá mạnh hoặc không đủ lực để cân với bên lành.
Mặt cân đối, trơng lực cơ ghép tốt.
Nét mặt sinh động, cân đối, tức thì Không có khác biệt giữa bên liệt và bên lành Cơ ghép hoạt động tối đa
+ Năm 2002 Kumar [33] dựa trên các tiêu chuẩn về sự cân đối của mặt ở trạng thái nghỉ ngơi hay khi cời, độ dầy của cơ ghép và biên độ co cơ cũng nh độ cao của rãnh mũi má, khả năng ngậm miệng đã đa ra bảng đánh giá kết quả phục hồi chức năng của cơ ghép theo 3 độ: 1, nghèo nàn; 2, khá; 3, tốt.
Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn đánh giá chức năng cơ ghép của Kumar (2002)
STT Chỉ tiêu đánh giá Kết quả
1 Sự cân đối mặt khi nghỉ
1 Mặt mất cân đối, nhân trung lệch sang bên lành
2 Mất cân đối nhẹ giữa hai góc mép
2 Sự cân đối của mặt khi cời
1 Mặt mất cân đối, nhân trung lệch sang bên lành.
2 Có mất cân đối nhẹ
1 Cơ ghép quá dầy làm biến dạng mặt
2 Mất cân đối nhẹ vùng gò má
4 Sự co độc lập của cơ ghép
1 Nhìn hầu nh không có co cơ
2 Cơ ghép co một phần trong khi cơ mặt đối diện co tèi ®a
3 Cơ ghép co độc lập so bên lành
5 Độ co rãnh mũi má
1 Rãnh mũi má không co lên đợc.
2 Rãnh mũi má co vừa phải
3 Rãnh mũi má co bình thờng, cân đối bên lành.
1 Ngậm miệng không toàn bộ
Các vận động không chủ động của cơ ghÐp
1 Có vận động đồng vận không mong muốn của cơ ghép.
2 Vận động tự nhiên của cơ ghép khi vận động tối đa cơ mặt đối diện.
3 Cơ ghép vận động tự nhiên nh bên lành. Đến năm 2006 Ralph T Manktelow [46] và cộng sự đánh giá chức năng cơ ghép thông qua biên độ dịch chuyển của góc mép và môi trên Các tác giả đánh dấu các điểm chuẩn ở góc mép và môi trên, chụp ảnh ở t thế nghỉ ngơi và vận động (cời, nói) của các cơ và cơ ghép Từ đấy đánh giá mức độ phục hồi chức năng của cơ ghép và sự cân đối của khuôn mặt:
- Mức độ thuần thục của cơ ghép.
- Biên độ hoạt động của cơ ghép.
- Sự cân đối của khuôn mặt.
Hình 1.11: Sơ đồ chuyển động góc mép và môi trên theo Manktelow
Đối tợng và phuơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng và phuơng pháp nghiên cứu
Trong nghiên cứu có 41 bệnh nhân đợc điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh Tất cả các bệnh nhân đợc phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Mặt hàm và Tạo hình BVTWQĐ 108 trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 1996 đến tháng 6 năm 2006 Có 40 bệnh nhân liệt mặt một bên đợc ghép bằng một cơ thon, 1 bệnh nhân đợc ghép hai cơ thon (Hc Moebius), (ghép hai cơ thon hai bên, nguồn nuôi là động tĩnh mạch mặt, nguồn thần kinh là một nửa của dây TK số XII hai bên) Tất cả có 42 cơ thon đợc sử dụng, trong 40 bệnh nhân đợc điều thị liệt mặt bằng 1 cơ thon có: một bệnh nhân đợc phẫu thuật ghép cơ thon trong 1 thì mổ (không đặt trớc thần kinh chéo mặt), 39 bệnh nhân đợc phẫu thuật ghép cơ thon qua hai thì mổ (Thì 1 ghép thần kinh chéo mặt, thì 2 ghép cơ thon) Có 25 bệnh nhân đợc làm điện thần kinh cơ trớc và sau phẫu thuật ghép cơ.
Chúng tôi lựa chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân có thời gian theo dõi sau mổ trên một năm.
Những bệnh nhân sử dụng các phơng pháp tạo hình khác nh: chuyển cơ cắn, treo góc mép, điều trị liệt mặt bằng các cơ khác không nằm trong đề tài này.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng ph ơng pháp nghiên cứu hồi cứu.
Kết quả Nghiên cứu
Kết quả đặc điểm lâm sàng
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 41 bệnh nhân
+36 nữ (chiếm 87,8 %) và 5 nam (chiếm12,2 %) + N÷/nam =7,2
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới
Có sự chênh lệch lớn về giới: số BN nữ gấp gần 7 lần so với BN nam
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
41 bệnh nhân đợc phẫu thuật có độ tuổi thấp nhất 14 tuổi, cao tuổi nhất là 49 tuổi, trung bình là 24,15 8,11 tuổi Qua bảng phân bố tuổi, chúng tôi nhận thấy phần lớn bệnh nhân đợc phẫu thuật tập trung nhiều ở lứa tuổi dới 30 (82,92%)
Bảng 3.2: Phân loại theo nguyên nhân
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trong số 41 bệnh nhân, liệt dây VII sau phẫu thuật có 14 bệnh nhân (34,15 %), có 21 bệnh nhân bị liệt mặt không rõ nguyên nhân (51,52 %), 5 bệnh nhân bị liệt mặt bẩm sinh (12,5 %) Còn lại 1 bệnh nhân bị Hc Moebius chiếm tỷ lệ 2,5 % Qua bảng phân loại trên, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân bị liệt mặt do phẫu thuật chiếm tỷ lệ khá cao, bằng 1/3 nguyên nhân gây liệt mặt.
3.1.4 Vị trí bị tổn thơng
Bảng 3.3: Phân loại theo bên tổn thơng
Vị trí bị tổn thơng Mặt bị tổn thơng
Qua bảng phân loại trên, ta thấy tỷ lệ bị bệnh của bên phải nhiều hơn bên trái, tuy nhiên sự khác biệt này không đáng kể
3.1.5 Phân vùng theo nguyên nhân liệt
Bảng 3.4: Phân vùng theo nguyên nhân
(Bẩm sinh, không rõ nguyên nhân)
Qua bảng phân loại 3.4, chúng tôi thấy trong nhóm nguyên nhân liệt mặt do phẫu thuật số ngời sống ở thành phố và nông thôn là ngang nhau ở nhóm nguyên nhân khác, tỷ lệ bị bệnh ở ngời nông thôn gấp hơn 3 lần ngời thành phố.
3.1.6 Thời gian bị liệt đến lúc vào viện
Bảng 3.5: Phân loại theo thời gian bị liệt đến khi đợc phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Qua bảng phân loại trên chúng tôi thấy: Hầu hết bệnh nhân phải chịu liệt mặt trong một thời gian dài trớc khi đợc phẫu thuật (bệnh nhân bị liệt mặt trên 5 năm mới đợc phẫu thuật chiếm 97,56 % Trong đó có bệnh nhân bị liệt mặt lâu nhất l 49 năm Bệnh nhân liệt mặt ít nhất là 1 năm.à 49 năm Bệnh nhân liệt mặt ít nhất là 1 năm.
3.1.7 Thêi gian gi÷a hai lÇn phÉu thuËt
Bảng 3.6: Thời gian giữa hai lần phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Khoảng cách giữa hai lần phẫu thuật sớm nhất là 5 tháng, chậm nhất là
34 tháng, trung bình là 11,46 6,34 tháng Có hai bệnh nhân đợc phẫu thuật ghép cơ một thì Đa phần bệnh nhân đợc ghép cơ thon sau khi ghép thần kinh từ ngoài 6 tháng đến 18 tháng (76,92 %) Chỉ có một số bệnh nhân đợc phẫu thuật lần hai muộn hơn, chiếm 15,39 %.
3.1.8 Thời gian từ sau khi phẫu thuật đến khi kiểm tra
Bảng 3.7: Thời gian sau phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Số bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 10 tháng dài nhất là 126 tháng, trung bình 55,22 36,84 tháng Qua bảng thống kê trên, chúng tôi thấy số l- ợng bệnh nhân tới kiểm tra sau 1 năm là 38/41 bệnh nhân chiếm 92,68 %. Khoảng thời gian này đủ để cho cơ ghép phục hồi chức năng, thuận lợi cho việc đánh giá kết quả sau mổ.
3.1.9 Thời gian xuất hiện co cơ
Bảng 3.8: Đánh giá thời gian bắt đầu co cơ
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bảng 3.9: Liên quan tuổi và thời gian xuất hiện co cơ
Thêi gian co cơ (tháng)
Qua bảng phân loại trên, thời gian xuất hiện co cơ trung bình là 5,34 tháng, trong đó lứa tuổi dới 20 là 4,76 tháng, lứa tuổi trên 40 là 7 tháng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.1.10 Đánh giá chủ động co cơ
Bảng 3.10: Đánh giá chủ động co cơ
Mức độ co cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cơ co độc lập 5 12,2 Đồng thời bên lành 29 70,72
Qua bảng đánh giá trên, chúng tôi nhận thấy có 2 bệnh nhân có thể co cơ độc lập với bên đối diện (tức là co cơ độc lập với bên có nguồn thần kinh chi phối), đạt đến mức độ thuần thục cao Còn đa phần là co cơ đồng thời với bên lành, chiếm 70,72 % (tức là khi muốn co cơ ghép là đồng thời cũng phải co cơ bên lành)
3.1.11 Mức độ cân đối của mặt khi tĩnh
Bảng 3.11: Đánh giá mức độ cân đối của mặt sau ghép cơ
Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mặt cân đối nh bình thờng 8 19,51
Qua bảng trên, chúng tôi nhận thấy ở trạng thái tĩnh có 8 BN mặt cân đối nh bình thờng chiếm 19,51%, có 29 BN có cải thiện sau ghép cơ chiếm70,73% Có 4 BN cơ ghép không hoạt động (không cải thiện đợc hơn trớc khi ghép cơ) chiếm 9,76%. ả nh 3.1: Bệnh nhân ở trạng thái tĩnh A: BN Phùng Minh 27 tuổi, số 6 B: BN Nguyễn Ngọc Tuyết A 26 tuổi, số 35
Qua hình ảnh trên, chúng tôi thấy khi mặt ở trạng thái tĩnh, Sự cân đối của mặt gần nh bình thờng.
3.1.12.Biên độ co của cơ ghép
Bảng 3.12: Đánh giá mức độ co của cơ ghép
Biên độ (cm) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Qua bảng phân loại trên, chúng tôi nhận thấy có 4 bệnh nhân có biên độ trên 1.5 cm, có 2 bệnh nhân đạt đợc 2 cm bằng biên độ của bên lành Có 4 bệnh nhân cơ không hoạt động và trên điện cơ không có dấu hiệu chi phối thần kinh vào cơ Có 30 bệnh nhân có cơ co mức 0.5 đến 1.5 chiếm tỷ lệ 73,17%.
3.1.13 Mức độ cân đối của mặt khi giao tiếp
Bảng 3.13: Bảng kết quả cân đối của mặt khi giao tiếp
Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tổng số 41 100 ả nh 3.2: Hình ảnh co cơ ghép khi giao tiếp A: BN Nguyễn thị N 37 tuổi, số 2; B: BN Phạm Thị Y 27 tuổi, số 28
Qua bảng đánh giá trên, chúng tôi thấy có 2 bệnh nhân đợc đánh giá là mặt cân đối khi giao tiếp, chiếm 4,88 % Chứng tỏ mặt phục hồi cân đối nh bình thờng là hiếm
3.1.14 Mức độ dẫn truyền xung động thần kinh
Bảng 3.14: Bảng đánh giá dẫn truyễn thần kinh
Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Điện thế tự phát 3 10 Điện thế hoạt động 22 90
Qua bảng trên thấy có 3 bệnh nhân có điện thế tự phát, chứng tỏ không có sự chi phối của thần kinh vào cơ chuyển ghép Số còn lại đều có sự chi phối thần kinh vào cơ chuyển ghép tuỳ theo mức độ khác nhau.
Hình 3.3: Điện thế tự phát (sóng dơng nhọn)
Hình 3.4: Hình ảnh kết tập (bình thờng)
3.1.15 Đánh giá phục hồi cơ sau ghép (qua điện cơ)
Bảng 3.15: Hình dạng sóng điện cơ
Hình dạng sóng điện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
MU: Đơn vị vận động.
Qua bảng tổng kết ta thấy: hình dạng sóng điện cơ đa phần là hình ảnh đa pha và hình ảnh muộn tức là có hiện tợng tái chi phối từ sợi trục cho các sợi cơ lân cận, mà sợi cơ đó không có thần kinh chi phối.
Hình 3.5: Các dạng sóng điện thần kinh cơ
A: bình thờng, B: đa pha, C: muộn, D: tự phát.
3.1.16 Mức độ phục hồi đẫn truyền xung động thần kinh
Bảng 3.16: Mức độ phục hồi đẫn truyền xung động thần kinh Điện thế Số bệnh nhân Tỷ lệ %
T¨ng tèc 6 24 Điện thế tự phát 3 12
Qua bảng tổng kết trên, chúng tôi nhận thấy đa số hình dạng sóng là giảm kết tập và hình ảnh tăng tốc Điều này chứng minh số lợng sợi trục chi phối cơ ghép có khoảng 1-2 sợi đúng nh phần ghi chép trong biên bản phẫu thuật tơng đơng số lợng bó sợi đợc nối Duy nhất có một trờng hợp có hình ảnh kết tập tức là cơ ghép đợc thần kinh chi phối nh bình thờng Có ba trờng hợp không có sự chi phối của thần kinh vào cơ chuyển ghép.
Hình 3.6: Các dạng sóng điện thần kinh cơ
A: Kết tập, B:giảm kết tập, C:Tăng tốc, D: điện thế tự phát
3.1.17 Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 3.17: Mức độ hài lòng
Mức độ hài lòng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Qua bảng đánh giá trên, chúng tôi nhận thấy không có bệnh nhân nào là thực sự hài lòng với phẫu thuật Có 4 bệnh nhân không có sự chuyển động của cơ ghép nhng có 3 BN mặt mất cân đối cả lúc im lặng, một bệnh nhân mặt có cân hơn so với trớc phẫu thuật Đa số là tạm hài lòng tuy là cuộc phẫu thuật là rất thành công, cơ ghép sống và hoạt động tốt nhng vẫn cha đạt đợc đến sự kỳ vọng của bệnh nhân. ả nh 3.7: Mức độ cân đối của mặt khi chủ động co cơ
3.1.18 Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của mặt sau ghép cơ
Bảng 3.18: Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của cơ ghép
Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bàn Luận
Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 bệnh nhân đợc điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh, đều khoẻ mạnh và đợc phẫu thuật bởi một kíp phẫu thuật giàu kinh nghiệm Không có sự khác biệt về sự chăm sóc bệnh nhân trớc và sau phẫu thuật
Chúng tôi chia nguyên nhân gây liệt mặt thành 4 nhóm chính sau:
- Nguyên nhân do phẫu thuật: có 14 ngời, chiếm 34,15%
- Không rõ nguyên nhân: có 21 ngời, chiếm 51,52%
- BÈm sinh: cã 5 ngêi, chiÕm 12,5%
- Hc Moebius: cã 1 ngêi, chiÕm 2,5%
Trong nhóm bệnh nhân liệt mặt không rõ nguyên nhân và liệt bẩm sinh gồm 27 ngời thì có 21 ngời ở nông thôn, 6 ngời ở thành phố Tỷ lệ liệt mặt ở nông thôn cao gấp hơn 3 lần thành phố Theo các tác giả Mỹ [trích từ 17] cho rằng mọi ngời đều có thể bị liệt mặt, không phụ thuộc vào chủng tộc, không phụ thuộc vào giới tính mà phụ thuộc vào điều kiện sống Chúng tôi cũng nhất trí với quan điểm trên, ở nông thôn điều kiện sống giảm, khi bị bệnh không đ- ợc điều trị đúng cách và kịp thời nên để lại hậu quả tổn thơng thần kinh mặt lâu dài dẫn đến liệt mặt.
Trong những dữ liệu thực nghiệm cho thấy rằng cơ của những con chuột trẻ tuổi hơn chịu đựng sự thiếu máu cục bộ tốt hơn những cơ cùng loại của những con chuột già [26][27][28][53] Tuổi cũng có liên quan tới tốc độ phục dẫn truyền thần kinh và tái sinh sợi trục ở những thí nghiệm lâm sàng, qua nghiên cứu về dấu hiệu phục hồi dẫn truyền thần kinh (Tinel signs) của những thần kinh ghép chéo mặt, Braum và Nicolai đã báo cáo về mối quan hệ qua lại giữa tuổi của bệnh nhân và tốc độ dẫn truyền thần kinh Những đánh giá khác của Trojaborg và cộng sự đã cho thấy là cứ 10 năm tuổi thì tốc độ dẫn truyền sẽ giảm 0,9 m/s ở thần kinh bì cẳng chân [55]
Tezis [53] khi phân tích mối liên quan giữa tuổi và tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh cho thấy: ở lứa tuổi dới 20 tốc độ phục hồi dẫn truyền thần kinh diễn ra nhanh hơn và phục hồi chức năng cơ ghép sớm hơn Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đến khám và đ- ợc chọn một cách ngẫu nhiên Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tại thời điểm phẫu thuật từ 14 đến 49, tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi dới 20 có
21 bệnh nhân, chiếm 51,22% Qua bảng 3.9 cho thấy nhóm bệnh nhân dới 20 tuổi có thời gian co cơ trung bình 4,76 tháng, nhóm bệnh tuổi trên 40 có thời gian co cơ trung bình là 7,0 tháng, sự chệnh lệch này có ý nghĩa thống kê (p