Danh gia ket qua dieu tri ung thu co tu cung giai 3005

1 đặt vấn đề Ung th CTC ung th hay gặp nữ giới, chiếm khoảng 12% tất ung th nữ giới nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung th vú Tuổi trung bình phụ nữ bị ung th CTC tõ 48-52 ti [1] Tû lƯ m¾c bƯnh ung th CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Tỷ lệ mắc bệnh Châu Âu Bắc Mỹ phạm vi từ 10-20 trờng hợp mắc 100.000 phụ nữ năm Tỷ lệ mắc cao nhÊt ë Nam Mü: 60/100.000 phơ n÷, thÊp nhÊt ë Trung Đông ngời Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3] Tû lƯ tư vong cđa ung th CTC ë nớc công nghiệp phát triển đứng hàng thứ sáu, nh Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong Tại Việt nam thống kê bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung th CTC miền Bắc đứng thứ ung th phụ nữ, tỷ lệ 7,7 ca mắc năm / 100.000 dân [9],[14] Ngợc lại theo ghi nhận trung tâm ung bớu thành phố Hồ Chí Minh, ung th CTC đứng hàng đầu ung th nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân Theo báo cáo dịch tễ học hội thảo ung th năm 2002, tỷ lệ mắc ung th CTC thành Hå ChÝ Minh cao gÊp lÇn so víi ë Hµ Néi [3],[6],[8] Ung th CTC tiÕn triĨn chËm, chỗ lan âm đạo, phần thấp thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây chằng tử cung tạng xung quanh nh bàng quang , trực tràng Di xa ung th CTC thờng gặp, chiếm khoảng 10-15% nh di hạch thợng đòn, xơng, phổi Triệu chứng lâm sàng ung th CTC gắn với trình tiến triển tự nhiên bệnh giai đoạn sớm triệu chứng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu nên ngời bệnh dễ bỏ qua bệnh nhân thờng đến khám bệnh giai đoạn muộn, ảnh hởng tới kết điều trị Việc điều trị ung th CTC dựa vào giai đoạn bệnh, phơng pháp phẫu thuật triệt đợc định cho ung th giai đoạn IA, phơng pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị đợc định cho ung th CTC giai đoạn IB-II Ung th giai đoạn muộn (III-IV) có hai phơng pháp điều trị xạ trị triệt hoá xạ trị đồng thời Các phơng pháp cho tỷ lệ sống thêm sau năm 30 - 50% giai đoạn III 20 - 30% giai đoạn IV [39] Trớc phơng pháp xạ trị đơn thờng áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn muộn, có tỉ lệ tai biến xạ trị Phơng pháp hoá xạ trị đồng thời có tác dụng hiệp lực, làm tăng hiệu điều trị kéo dài thời gian sống thêm Nhng bệnh nhân giai đoạn muộn áp dụng đợc phơng pháp hoá xạ trị kết hợp bệnh toàn thân Cho đến ®· cã nhiỊu nghiªn cøu vỊ ung th cỉ tư cung, nhiên việc đánh giá kết xạ trị đơn ung th giai đoạn muộn cha có nhiều công trình nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai ®o¹n IIB- IV t¹i bƯnh viƯn K tõ 01/2004 ®Õn 12/2007 Đánh giá kết điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IIB- IV phơng pháp xạ trị đơn CHƯƠNG TổNG QUAN TàI LIệU 1.1 giải phẫu, mô học cổ tử cung 1.1.1 Giải phẫu Cổ tử cung khối mô hình nón cụt, đáy phần tiếp giáp với eo tử cung, đầu chúc vào âm đạo Phía trớc phần âm đạo phía dới sau bàng quang, hai bên đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản bó mạch thần kinh qua, phía sau phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi Douglas Phần đờng bám (rộng khoảng 1/3-1/2cm) đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dới phía trớc lên 2/3 phía sau Phần âm đạo giống nh mõm cá mè thò vào buồng âm đạo, chếch xuống dới phía sau nên túi trớc ngắn túi sau ngợc lại Môi trớc CTC lại dài môi sau, đồ bên nằm bên sờn mõm mè ống CTC khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía lỗ phía dới lỗ Mặt ống cổ có nếp lợn sóng ngang theo hớng chếch phải vòng từ phía trớc phía sau lại chếch sang trái, nh hình gân xuất phát từ mét ®êng gê nỉi râ theo chiỊu däc èng CTC [9] 1.1.2 Mô học Cổ tử cung đợc cấu tạo bó sợi giàu sợi tạo keo (collagen) Biểu mô lợp CTC ống cổ loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp giáp phía biểu mô vẩy lát tầng không sừng hãa BiĨu m« èng CTC: èng CTC cã nhiỊu ống tròn xuyên xuống hạ niêm chia nhánh Lợp lên bề mặt nh lòng ống tuyến tế bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn nhau, chất chế nhày nằm cùc ngän tÕ bµo giµu níc vµ mét sè mi khoáng Phía dới màng đáy, biểu mô có ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi tế bào dự trữ (reserve cell) Biểu mô cổ CTC: phủ lên toàn bề mặt CTC, túi âm đạo biểu mô vảy lát tầng có lớp [9] Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ tuyến lớp tế bào biểu mô trụ chế nhày Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm cực đáy Dới tác động hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân thay đổi Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp vùng giáp ranh biểu mô vảy biểu mô tuyến Vùng có ý nghÜa quan träng viƯc ph¸t sinh ung th biĨu m« CTC Ngêi ta cho r»ng ung th thêng xuất phát vị trí sau lan cổ cổ hai Định vị vïng chun tiÕp cã thĨ thay ®ỉi ®êi sèng hoạt động tình dục ngời phụ nữ Đặc điểm cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thớc tế bào to dần nhân nhỏ dần - Độ u màu thc nhm baz¬ - Xt hiƯn glycogen ë líp trung gian tăng rõ rệt lớp bề mặt 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.1 Humans Papiloma Virus (HPV) NhiỊu nghiªn cøu cho thÊy, nhiễm HPV nguyên nhân hàng đầu gây ung th CTC [37],[47],[48] , 90-100% ung th CTC cã HPV d¬ng tính[52] Sự chép AND, sản phẩm Prôtein HPV dợc nhận diện ung th CTC xâm nhập tổn thơng loạn sản nặng Hiện có khoảng 100 nhóm HPV đà đợc nhận dạng Các nhóm 16,18,31,33,45 thờng có liên quan với tổn thơng loạn sản nặng ung th CTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung th biểu mô tuyến ung th biểu mô biệt hoá CTC nh tỷ lệ di hạch khả tái phát bệnh Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung th biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp Do nhận thấy mối liên quan rõ rệt nhiễm HPV nguy mắc bệnh ung th nên đà có nhiều nghiên cứu đà đợc thực đà tìm văc-xin chống HPV làm giảm nhiễm HPV liên tục nh giảm tổn thơng loạn sản 1.2.2 Các yếu tố nguy Ung th CTC ung th đợc gây nhiều yếu tố phối hợp, yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, ngời ta kể đến yếu tố nguy khác nh: hành vi tình dục (phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng, nhiễm Herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dỡng[29].[29] Hình 1.1: Hình ảnh vi thể virus HPV [35] 1.3 trình tiến triển ung th cổ tử cung 1.3.1 Tiến triển tự nhiên Với phát triển nghiên cứu tế bào học mô bƯnh häc, sù tiÕn triĨn tù nhiªn cđa ung th CTC đà đợc hiểu rõ CTC có vùng nối tiếp biểu mô dạng biểu bì cổ biểu mô tuyến vùng ống cổ Ung th CTC thờng xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối tế bào biểu mô vảy cổ biểu mô trụ cổ Đó chỗ biến đổi linh hoạt phát triển tuổi dậy thì, suy giảm sau mÃn kinh Nguy chuyển dạng ác tính lớn xảy giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh Diễn biến loại tổn thơng thờng tổn thơng lộ tuyến CTC Các biểu mô tuyến xuất lỗ CTC bị dị sản, dới tác dụng axit âm đạo nh tác dụng khác nh: virus, vi khuẩn[29]., dị sản biệt hóa thành biểu mô vảy thành tổn thơng loạn sản Ngời ta chia loạn sản CTC làm mức độ: nhẹ, vừa, nặng Quá trình tiến triĨn tõ cã u tè nguy c¬ (vÝ dơ nhiễm HPV) đến loạn sản nhẹ trở thành ung th phải kéo dài từ 10-15 năm [46] Sự phát triển xâm nhập ung th CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới xâm nhập vùng tiểu khung xâm nhập vùng tiểu khung trình nặng dần có qui luật theo giai đoạn Trong thực tế lâm sàng gặp bệnh ung th CTC lan tràn toàn thân thời điểm chẩn đoán [46] Tại vùng tiểu khung ung th tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chức ung th lúc đầu xâm nhập mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau lan tổ chức xung quanh [49] TiÕn triĨn cđa ung th CTC: Ỹu tè nguy c¬ Carcinom xâm nhập Loạn sản nhẹ (CIN I) I) Carcinom vi xâm nhập Loạn sản vừa (CIN II) Loạn sản nặng (CIN III, carcinom chỗ CIS) 1.3.2 Xâm lấn * X©m lÊn theo chiỊu s©u: x©m lÊn cÊu tróc cđa CTC, cã thĨ chiÕm 1/3 trong, ®Õn 1/3 giữa, 1/3 Tuy nhiên ung th có kích thớc đến 8cm mà xâm lấn giới hạn CTC * Xâm lấn âm đạo: ung th từ CTC xâm lấn đồ, xâm lấn âm đạo đến 1/3 dới âm đạo tổ chức xung quanh Sự xâm lấn trực tiếp hay qua đờng bạch huyết * Xâm lấn trớc sau: xâm lấn trớc vào bàng quang, niệu đạo (thờng xảy tơng đối sớm trực tiếp) Xâm lấn sau vào trực tràng, niệu quản qua đờng bạch huyết (thờng xảy muộn hơn) Xâm lấn thân tử cung: gặp Xâm lấn parametre: thờng theo ®êng b¹ch hut, tõ parametre ung th cã thĨ tiÕn triển xâm lấn vùng tiểu khung 1.3.3 Di ung th CTC * Di hạch: di hạch ung th CTC thờng theo thân bạch huyết : - Thân bạch huyết chậu ngoài: đờng di hạch chủ yếu ung th CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm (hay gọi hố bịt) - Thân bạch huyết chậu - Thân sau: gặp ung th CTC di theo nhóm Từ mạch hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung th di đến hạch trung thất, hạch thợng đòn, gặp di hạch bẹn * Di xa: - Di phổi - Di xơng: xơng chậu, cột sống lng (di theo đờng bạch huyết), chi dới - Di ổ bụng: di gan, phúc mạc, ống tiêu hóa - Di thận, tuyến nội tiết 1.4 giải phẫu bệnh 1.4.1 Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN) Có nhiều bảng phân loại tổn thơng loạn sản CTC Song đặc điểm chung loại tổn thơng tế bào không trởng thành, rối loạn cấu trúc nhân bất thờng tăng tỷ lệ phân bào Mức độ loạn sản đợc xác định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển tế bào non độ bất thờng nhân Nếu tế bào loạn sản 1/3 dới lớp biểu mô đợc gọi CIN III Hiện cụm từ CIN đợc sử dụng nhiều loạn sản Từ CIN Richards nêu lên, muốn tổn thơng có xu hớng tiến triển thành ung th xâm nhập Phân loại bất thờng tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda: *Tế bào vảy: - Tổn thơng vảy bất thờng ý nghĩa cha xác định - Tổn thơng biểu mô vảy độ thấp - Tổn thơng biểu mô vảy độ cao - Carcinoma tế bào vảy *Tế bào tuyÕn: - TÕ bµo tuyÕn bÊt thêng ý nghÜa cha xác định - Carcinom tuyến chỗ - Carcinom tuyến xâm nhập 1.4.2 Vi thể: Phân loại giải phẫu bệnh ung th CTC theo tỉ chøc y tÕ thÕ giíi 2003 bao gåm c¸c tuýp chÝnh sau: - Ung th biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3 - Ung th biểu mô vảy xâm nhập M8070/3 + Sừng hoá M8071/3 + Không sừng hoá M8027/3 + Dạng đáy M8083/3 + Dạng sần M8051/3 + Dạng nhú M8052/3 + Dạng u lympho-biĨu m« M8082/3 - Ung th biĨu m« tun M8140/3 + Tun nhµy M8480/3 + Tun cỉ M8482/3 + Dạng tuyến ruột M8144/3 + Tế bào nhẫn M8480/3 + Tun sai lƯch tèi thiĨu + Tun nhung mao - Ung th biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3 - Ung th biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3 - Ung th biểu mô tuyến dịch M8441/3 - Ung th biểu mô tuyến dạng trung thận M9110/3 - Ung th biểu mô tuyến chỗ M8140/3 - Ung th biểu mô dạng tuyến nang M8200/3 - Ung th biểu mô tế bào nhỏ M8041/3 - Ung th biểu mô không biệt hoá M8020/3 - Carcinoid - Sarcom - U lympho 1.5 LÂM SàNG Và CHẩN ĐOáN UNG THƯ Cổ Tử CUNG 1.5.1 Lâm sàng Triệu chứng Đối với giai đoạn sớm bệnh nh tổn thơng loạn sản ung th chỗ thờng không thấy dấu hiệu phát vết loét nông soi CTC Dấu hiệu lâm sàng thấy khí h đơn lẫn máu âm đạo, đặc biệt dịch hôi bệnh nhân có tổn thơng hoại tử nhiều Đa số trờng hợp bệnh nhân xuất máu âm đạo tự nhiên chu kỳ kinh sau sinh hoạt tình dục Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thêng cđa hƯ tiÕt niƯu vµ trùc trµng thêng xt giai đoạn tiến triển giai đoạn muộn Trong trờng hợp khám lâm sàng đủ để chẩn đoán xác định Triệu chứng thực thể * Đánh giá tổn thơng CTC lâm sàng qua khám CTC mỏ vịt: - Hình thái sùi: gồm nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình thái thâm nhiễm lan tràn chậm - Hình thái loét: tổn thơng lõm sâu xuống, rắn, có nhiều nụ nhỏ, có viêm nhiễm mủ Hình thái xâm nhiễm lan tràn sâu vào xung quanh hay di hạch sớm - Hình thái ống CTC: tổn thơng ống CTC, lúc đầu khó chẩn đoán có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC * Khám tiểu khung: khám tay đánh giá tổn thơng CTC, tử cung, mật độ xâm lấn khối u dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo trực tràng Khi đà có tổn thơng ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan nh vùng bẹn, hố thợng đòn Di vào hạch bạch huyết vùng xuất với tần xuất tăng dần từ giai đoạn I đến giai đoạn IV Sự lan rộng vùng cạnh tử cung CTC hớng Niệu quản thờng bị tắc bên cạnh CTC, gây giÃn thận giảm chức thận Đau lng đau vùng phân phối đám rối thắt lng thờng dấu hiệu gợi ý thần kinh bị chèn ép Phù rõ rệt chân đặc trng ứ trệ máu bạch huyết khối u gây Rò âm đạo vào trực tràng đờng tiết niệu biến chứng muộn nặng khối u xâm lấn Chảy máu CTC nguyên nhân gây tử vong 10-20% số bệnh nhân có ung th xâm nhiễm lan tràn rộng [36] Động mạch chậu Phúc mạc Di hạch Tử cung Xâm lấn Parametre Hình 1.2: Ung th CTC giai đoạn II B- Xâm lấn Parametre di hạch [35] 1.5.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.5.2.1 Tế bào học sinh thiết CTC Khi thăm khám lâm sàng, có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét nghiệm tế bào kết tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thơng để có chẩn đoán xác định giải phÉu bƯnh XÐt nghiƯm gi¶i phÉu bƯnh qua bÊm sinh thiết CTC cho phép chẩn đoán xác định phân loại giải phẫu bệnh độ mô học Cần phải lu ý có hình ảnh CTC bình thờng lâm sàng nhng có tổn thơng vi thÓ hay ung th néi èng CTC