Danh gia ket qua dieu tri ung thu co tu cung giai 3005

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu gồm 49 bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn (IIB - IV) đợc chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01/2006 đến tháng 1/2007.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có hồ sơ lu trữ đầy đủ

- Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và nhất thiết phải có khẳng định về giải phẫu bệnh: ung th cổ tử cung.

- Cha qua can thiệp tuyến trớc

- Không mắc bệnh ung th khác trớc đó.

- Không đủ các tiêu chuẩn trên.

- Bệnh toàn thân tình trạng nặng.

- Tiền sử bệnh ung th khác.

- Hồ sơ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ.

- Có thai, nuôi con bú.

Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phơng pháp mô tả hồi cứu , sử dụng t liệu có trong hồ sơ bệnh án.

Chọn theo phơng pháp xác suất ngẫu nhiên.

2.2.3.1 Thu thập bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tiền sử bản thân và gia đình.

- Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh (Tính theo tháng).

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Các triệu chứng xâm lấn bàng quang, niệu đạo, trực tràng,…[29].

+ Các triệu chứng di căn: phổi, xơng, gan

- Triệu chứng toàn thân: sút cân, sốt, thiếu máu

+ Đánh giá tính chất và mức độ xâm lấn u

+ Các triệu chứng di căn

* Đặc điểm cận lâm sàng

- Giải phẫu bệnh chia làm 2 loại: ung th biểu mô vẩy và ung th biểu mô tuyÕn.

- Xét nghiệm: CTM, chức năng gan, thận.

+ Chụp phổi: phát hiện di căn phổi

+ Chụp UIV: đánh giá chức năng thận

+ Siêu âm hoặc C.T ổ bụng và vùng tiểu khung đánh giá tình trạng và mức độ xâm lấn của u và hạch (có thể chụp MRI, soi bàng quang, trực tràng ).

* Chẩn đoán: phân loại giai đoạn theo FIGO và TNM năm 2002.

2.2.3.2 Quy trình điều trị xạ trị triệt để

- Năng lợng chùm tia: Gia tốc 4-15MV, Co 60

+ Thể tích bia lâm sàng: thể tích khối u, tử cung, nửa trên của âm đạo (tối thiểu), dây chằng rộng, hạch chậu

+ Thể tích lập kế hoạch điều trị: thể tích bia lâm sàng + ranh giới 1-1,5cm.

- Hai trờng chiếu trớc - sau, hoặc 4 trờng chiếu hình hộp

- Các giới hạn của trờng chiếu tiểu khung:

+ Dới: bờ dới của u ngồi hoặc hố bịt

+ Bên: 1,5 - 2cm cách thành bên khung chậu chính thức

- Kỹ thuật 4 trờng chiếu, các trờng chiếu bên:

+ Sau: S2/S3 hoặc 1-1,5cm cách khối u nhìn thấy

- Mô phỏng: sử dụng máy mô phỏng hoặc chụp cắt lớp mô phỏng

- Liều xạ và phân liều:

+ Phân liều: 1,8-2Gy/ngày, 5 ngày/tuần.

+ Liều xạ: tổng liều 50Gy, 30-36 Gy toàn bộ tiểu khung, tiếp theo 14-20Gy có che chì vùng giữa (3-4cm).

+ Nâng liều 10Gy cho các bệnh nhân có tổn thơng lớn ở dây chằng rộng, hạch chậu.

* Xạ trong Điểm tính liều qui định

- Điểm A là điểm đợc xác định cách đờng giữa của ống CTC 2 cm và 2cm phía trên vòm âm đạo Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giác cạnh CTC và liều này liên quan mật thiết tới di chứng mà nhiều nghiên cứu đã theo dâi.

Hình 2.1: Mô tả điểm tính liều xạ trị cho điểm A và điểm B.

- Điểm B cách điểm A 3cm Liều tại điểm B đợc coi nh có ý nghĩa đối với các tổ chức chứa hạch [20].

- Kết hợp các nguồn xạ đặt trong thân tử cung và bộ áp tại túi bịt theo kiểu Fletcher, tính liều xạ theo hệ thống Manchester.

- Liều xạ: suất liều thấp với Cesium-137: 30-40Gy/1-2 lần, tại điểm A.

- Thời gian xạ trị từ 6 - 7 tuần, không vợt quá 60 ngày.

2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị a Đánhgiá đáp ứng và tác dụng phụ sau điều trị tia xạ

* Dựa vào các thông tin thu đợc về: tình trạng toàn thân, u, hạch dựa trên khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và so sánh với các thông tin trớc điều trị

* Đánh giá đáp ứng với điều trị tia xạ dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới chia làm 3 mức độ:

- Đáp ứng hoàn toàn (100%): các tổn thơng u tan hoàn toàn trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, triệu chứng cơ năng hết hoàn toàn, ít nhất kéo dài trong 4 tuần và không xuất hiện tổn thơng mới.

- Đáp ứng tốt (75%): giảm ≥ 50% kích thớc lớn nhất của tất cả các tổn thơng và không xuất hiện tổn thơng mới trong ít nhất 4 tuần.

- Đáp ứng vừa phải (50%): giảm dới 50% hoặc tăng không quá 25% tổng số tổn thơng và không xuất hiện thêm tổn thơng mới.

* Tác dụng phụ của tia xạ

- Tại chỗ, tại vùng: bỏng da, đỏ da.

- Tiêu hoá: mót đại tiện, đi ngoài nhiều lần, tiêu chảy, chảy máu, loét trực tràng, chít hẹp trực tràng và âm đạo.

- Tiết niệu: đái khó, đái rắt, đái máu, viêm bàng quang. b Kết quả điều trị

* Theo dõi sau điều trị

- Khám trực tiếp bệnh nhân hoặc dựa vào hồ sơ bệnh án

- Gửi th thăm dò tình trạng bệnh nhân còn sống hay đã chết, nguyên nhân chết: thời gian sống thêm đợc định nghĩa là khoảng thời gian sống từ khi bắt đầu điều trị cho tới khi chết, hoặc là lần theo dõi cuối cùng đối với bệnh nhân đang còn sống.

* Phân tích thời gian sống thêm2 năm

- Các thời gian sống thêm

+ Sống thêm theo nhóm tuổi.

+ Sống thêm theo giai đoạn bệnh.

+ Sống thêm theo giải phẫu bệnh.

+ Sống thêm theo đáp ứng tia xạ

2.3 thu thập và xử lý số liệu

2.3.1 Thu thập và xử lý số liệu

2.3.1.1 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn

* Các thông tin đợc mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

* Các thuật toán thống kê:

- Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị tối đa, tối thiểu.

+ Đối với biến định tính sử dụng test so sánh  2 , các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong trờng hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test  2 có hiệu chỉnh Fisher

+ T-Student để so sánh trung bình (p< 0,05)

- Phân tích thời gian sống thêm:

+ Sử dụng phơng pháp ớc lợng thời gian theo sự kiện của Kaplan- Meier.+ So sánh sống thêm: kiểm định Logrank (p < 0,05)

Chơng 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ%

Nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (36,7%), nhóm tuổi 50-59 chiếm 30,6%; trẻ nhất 37 tuổi, già nhất 80 tuổi.

- Đa số bệnh nhân sống ở nông thôn (62,8%) Sống ở thành thị chiếm tỷ lệ là 37,2%.

- Tỷ lệ bệnh nhân là cán bộ công chức chiếm tỷ lệ thấp hơn 20,4%; tỷ lệ bệnh nhân là nông dân và các ngành nghề khác chiếm đa số 79,6%.

3.1.3 Tiền sử bản thân và gia đình

Bảng 3.3 Tiền sử bản thân

Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tiền sử gia đình có ngời mắc ung th CTC

- Bệnh nhân có tiền sử nạo sảy chiếm tỷ lệ cao (67,3%) và số lần đẻ >2 là 67%.

- Đa số bệnh nhân có tiền sử viêm CTC chiếm 65,3%; không có trờng hợp nào đợc ghi nhận trong gia đình có ngời bị ung th CTC.

Bảng 3.4 Lý do vào viện

Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Ra máu âm đạo bất thờng 49/49 100 Đau tức hạ vị, thắt lng 10/49 20,4

NhËn xÐt: Đến viện vì ra máu âm đạo gặp ở hầu hết bệnh nhân; đau tức hạ vị và thắt lng chiếm 20,4%; khí h lẫn máu chiếm 61,2%

3.1.5 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

Bảng 3.5 Thời gian ra máu

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %

NhËn xÐt: Đến viện trong vòng 6 tháng chiếm 93,8%; Đến viện sau 6 tháng chiÕm 6,2%.

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Ra máu sau giao hợp

Tính chất ra máu Ýt

- Ra máu bất thờng chiếm 100%; khí h lẫn máu chiếm 18%; ra máu sau giao hợp chiếm 38,8%.

- Đa số bệnh nhân ra máu số lợng ít chiếm 93,9%; ra máu số lợng trung bình và nhiều chiếm tỷ lệ thấp (6,1%).

3.1.7 Các triệu chứng thực thể

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân Tỷ lệ %

CTC có tổn thơng dễ chảymáu

Thâm nhiễm dây chằng rộng

- Kích thớc tổn thơng ≥ 4cm chiếm 65,3%; < 4cm chiếm 34,7%

- Thờng gặp tổn thơng cổ tử cung dễ chảy máu chiếm 83,7%

- Đa số tổn thơng dạng sùi loét ( 73,5%); dạng loét đơn thuần là 20,4%; Tổn thơng dạng thâm nhiễm và thể ống CTC chiếm tỉ lệ thấp

- Tỷ lệ bệnh nhân có thâm nhiễm sang khu vực lân cận rất cao nh túi cùng trái 71,4%, túi cùng phải 83,7%, túi cùng trớc 70%, túi cùng sau 66%; 100% bệnh nhân có thâm nhiễm dây chằng rộng

- Tỷ lệ di căn hạch chiếm 32,7%; cha có di căn hạch chiếm tỷ lệ cao 67,3%

- Vị trí thâm nhiễm: có bệnh nhân có nhiều vị trí thâm nhiễm hoặc chỉ thâm nhiễm một vị trí tuỳ theo từng trờng hợp.

Số BN Tỷ lệ % Đau xơng chậu 15 30,6 §au lng 14 28,6 §au chi díi 8 16,3

Rò phân qua âm đạo 1 2.0

Bệnh nhân có triệu chứng đau xơng chậu chiếm tỷ lệ 30,6%; đau lng 28,6%; có 5 trờng hợp rò âm đạo chiếm 10,16%; các tỷ lệ khác chiếm tỷ lệ thấp Các triệu chứng trên có thể xuất hiện trên cùng 1 bệnh nhân hoặc xuất hiện đơn lẻ tuỳ từng trờng hợp.

Bảng 3.9 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Đa số bệnh nhân có thể trạng bình thờng 87,5%; thể trạng yếu 14,3%

- Có 16,3% số bệnh nhân có thiếu máu và 89,8% không có bệnh nhân bị sốt

- Tỷ lệ bệnh nhân sụt cân và không sụt cân gần tơng đơng nhau (51%) và (49%).

3.1.10 Phân loại giải phẫu bệnh

Bảng 3.10 Phân loại giải phẫu bệnh

Loại Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Ung th biểu mô tuyến 5 10,2

Ung th biểu mô vảy 44 89,8

Tỷ lệ ung th biểu mô vảy chiếm khá cao (89,8%), trong khi đó tỷ lệ ung th biểu mô tuyến là tơng đối thấp (10,2%)

Bảng 3.11 Phân loại giai đoạn bệnh theo Figo:

Giai đoạn bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Số bệnh nhân giai đoạn IIB chiếm 63,3%, giai đoạn III-IV chiếm 36,7%

Bảng 3.12 Liều điều trị xạ trị

Liều xạ trị Xạ trị đơn thuần

Tổng liều xạ tại điểm A(Gy)

LiÒu trung b×nh LiÒu thÊp nhÊt LiÒu cao nhÊt Tổng liều xạ tại điểm B(Gy)

LiÒu thÊp nhÊt LiÒu cao nhÊt Thời gian điều trị (ngày)

Liều điều trị trung bình tại điểm A (70 Gy); liều điều trị trung bình tại ®iÓm B 50.

Thời gian điều trị trung bình là 50 ngày; dài nhất 80 ngày; ngắn nhất là 80 ngày.

3.2.1 Đáp ứng kích thớc khối u trên lâm sàng:

Hoàn toàn Tốt Vừa phải

Biểu đồ 3.1 Đáp ứng lâm sàng của xạ trị theo kích thớc khối u

Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 69,6% Đáp ứng tốt chiếm 26,3% Đáp ứng vừa phải chiếm 4,1%

3.2.2 Đáp ứng cầm máu sau xạ trị:

Hết chảy máu Chảy máu

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân hết chảy máu sau xạ trị

Tỷ lệ bệnh nhân hết chảy máu sau xạ trị là 94,6%

Tỷ lệ bệnh nhân còn chảy máu sau xạ trị là 5,4%

3.2.3 Biến chứng sau xạ trị

Bảng 3.13 Biến chứng sau điều trị

Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Thời điểm xuất hiện biến chứng

Trong quá trình tia xạ

- Tỷ lệ biến chứng viêm trực tràng là cao nhất (65,3%) Tiếp theo là chít hẹp âm đạo ( 57,1%), rồi tới viêm bàng quang tỷ lệ thấp hơn (51%).

- Biến chứng xuất hiện trong khi tia chiếm tỷ lệ 8,2%; các biến chứng th- ờng xảy ra muộn hơn sau khi tia xạ chiếm 91,8%.

3.2.4 Thời gian xuất hiện biến chứng

Bảng 3.14 Thời gian xuất hiện biến chứng

Biến chứng Thời gian xuất hiện trung bình (tháng) Thời gian xuất hiện biến chứng sớm nhất và muộn nhất (tháng)

Thời gian xuất hiện trung bình các loại biến chứng của xạ trị thờng xuất hiện khá sớm là từ 1-2 tháng Thời gian xuất hiện sớm nhất là trong vòng

1 tháng và lâu nhất là 6 tháng Viêm bàng quang xuất hiện sớm nhất.

3.2.5 Tái phát và di căn sau xạ trị

Bảng 3.15 Tỷ lệ di căn của bệnh nhân sau xạ trị

Di căn sau điều trị Số lợng bệnh nhân Tỷ lệ %

Vị trí tái phát Số lợng %

Tỷ lệ di căn sau diều trị cả 3 giai đoạn (IIB-III-IV): 61,2%.

Tỷ lệ di căn hạch chậu chiếm tỷ lệ cao nhất (81,6%), di căn xơng chiếm 71,4%, di căn phổi chiếm 57,1%, di căn hạch thợng đòn chiếm 34,7%, di căn hạch bẹn chiếm 32,7% Tỷ lệ di căn gan chiếm thấp nhất (30,6%).

Tỷ lệ tái phát tại vùng sau điều trị chiếm tỷ lệ cao hơn tái phát tại chỗ t- ơng ứng với tỷ lệ (30,6%) và (40,8%).

Thời gian sống thêm (tháng)

Biểu đồ 3.3 Đồ thị sống thêm 2 năm toàn bộ

Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 2 năm đạt 72,7%; sau 3 năm đạt 61,8% và sau 4 năm đạt 36,6%.

3.2.7 Sống thêm theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm 2 năm theo nhóm tuổi

- Tỷ lệ sống thêm 2 năm của nhóm 1 (< 40 tuổi) là 43,8%.

- Tỷ lệ sống thêm 2 năm của nhóm 2 (>40 tuổi) là 79,8%.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Sống thêm 2 năm theo nhóm tuổi

Thời gian sống thêm (tháng)

3.2.8 Sống thêm theo giai đoạn

Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm 2 năm theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn IIB: thời gian sống thêm 2 năm là 78,2%.

Giai đoạn III-IV: thời gian sống thêm 2 năm là 43,7%.

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p