La 17 07 2022 9598

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Quyết Tiến GS.TS Nguyễn Trường Giang Hà Nội - 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực chưa công bố Nếu có sai, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Lâm Triều Phát ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT v DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC HÌNH x ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực 1.1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ 1.1.2 Động mạch chủ xuống 1.1.3 Động mạch đường vào (động mạch chậu-đùi): 1.2 Bệnh phình động mạch chủ ngực 1.2.1 Định nghĩa phân loại phình động mạch chủ ngực 1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực 10 1.2.3 Diễn tiến tự nhiên phình động mạch chủ ngực 13 1.2.4 Chẩn đốn phình động mạch chủ ngực 14 1.3 Các phương pháp điều trị phình động mạch chủ ngực .19 1.3.1 Điều trị nội khoa 19 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 20 1.4 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR) 22 1.4.1 Lịch sử đời TEVAR 22 1.4.2 Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực 22 1.4.3 Các điều kiện giải phẫu học 24 1.4.4 Lên kế hoạch trước can thiệp vùng hạ đặt 26 1.4.5 Phẫu thuật chuyển vị nhánh quai động mạch chủ 28 1.4.6 Các loại ống ghép nội mạch động mạch chủ 32 iii 1.4.7 Kĩ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực 34 1.4.8 Các loại rò nội mạch cách xử lý 34 1.4.9 Các biến chứng can thiệp nội mạch 36 1.5 Tình hình nghiên cứu 40 1.5.1 Tình hình nghiên cứu giới 40 1.5.2 Tình hình Việt Nam 42 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 44 2.1.2 Tiêu chí loại trừ 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu .44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Cỡ mẫu 45 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.3 Qui trình phẫu thuật can thiệp 46 2.3.1 Quy trình chuyển vị động mạch quai động mạch chủ 48 2.3.2 Quy trình đo đạc lựa chọn ống ghép nội mạch 46 2.3.3 Quy trình can thiệp nội mạch 51 2.4 Các biến số nghiên cứu 55 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TEVAR 55 2.4.2 Kết sau đặt ống ghép động mạch chủ ngực 58 2.5 Xử lý số liệu 64 2.6 Đạo đức nghiên cứu 64 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TEVAR 66 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .66 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 68 3.2 Kết can thiệp nội mạch điều trị TAAs 73 iv 3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật can thiệp…………………………….73 3.2.2 Kết sau đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ 78 CHƯƠNG BÀN LUẬN 93 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TEVAR .93 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .93 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 96 4.2 Kết sau đặt ống ghép nội mạch điều trị TAAs 104 4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật can thiệp nội mạch 104 4.2.2 Đánh giá kết sau TEVAR 115 KẾT LUẬN 1344 KIẾN NGHỊ 1366 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT Tiếng Anh BMI Body mass Index Tiếng Việt Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính DSA Digital Subtraction angiography Chụp động mạch số hóa xóa ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ESC The European Society of Cardiology FDA Food and Drug Administration HR Hazard ratio Tỉ số rủi ro MSCT Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp đa dãy MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MPR Multiplanar Reconstruction Dựng hình đa mặt phẳng STS Society of Thoracic Surgoens TAAs Thoracic aortic aneurysm TEVAR Thoracic Endovascular Aneurysm Repair Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ Phình động mạch chủ ngực Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Đường kính đoạn động mạch chủ ngực Bảng 1.2 Chỉ định điều trị bệnh lý động mạch chủ theo ESC 23 Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị can thiệp nội mạch .24 Bảng 1.4 Phân loại rò nội mạch .35 Bảng 3.1 Tiền sử, bệnh kết hợp yếu tố nguy 67 Bảng 3.2 Lý nhập viện .68 Bảng 3.3 Kết siêu âm tim động mạch cảnh 70 Bảng 3.4 Đặc điểm túi phình động mạch chủ ngực 71 Bảng 3.5 Đặc điểm kích thước túi phình .71 Bảng 3.6 Kích thước túi phình nhóm có khơng chuyển vị mạch máu .72 Bảng 3.8 Đặc điểm đường kính động mạch đường vào 73 Bảng 3.9 Đặc điểm kiểu chuyển vị động mạch .75 Bảng 3.10 Vị trí đặt cầu nối ống ghép làm đường vào 76 Bảng 3.11 Kích thước ống ghép .77 Bảng 3.12 Đặc điểm thời gian, cản quang số lượng máu 79 Bảng 3.13 Đặc điểm kết sau can thiệp nội mạch 80 Bảng 3.14 Thời gian thở máy, hồi sức, hậu phẫu nằm viện 82 Bảng 3.15 So sánh thời gian nhóm có khơng chuyển vị mạch nuôi não 83 Bảng 3.16 Kết sớm sau can thiệp nội mạch 80 Bảng 3.17 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật, can thiệp .81 Bảng 3.18 Biến chứng sớm nhóm có khơng chuyển vị mạch máu 81 Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan đến tử vong sớm 83 Bảng 3.20 Nguyên nhân thời gian tử vong trung hạn 85 Bảng 3.21 Biến chứng theo dõi trung hạn 87 Bảng 3.22 Biến chứng nhóm có khơng chuyển vị mạch máu trung hạn 87 Bảng 3.23 Liên quan đặc điểm bệnh nhân với tỷ lệ tử vong trung hạn .90 Bảng 3.24 Liên quan đặc điểm túi phình, chuyển vị với tỷ lệ tử vong trung hạn 91 Bảng 3.25 Liên quan loại can thiệp với tỷ lệ tử vong trung hạn 92 vii Bảng 4.1 Tuổi giới bệnh nhân phình động mạch chủ ngực 94 Bảng 4.2 So sánh kết TEVAR phẫu thuật TAAs .116 Bảng 4.3 Tỉ lệ sống trung hạn TEVAR phẫu thuật mở .126 Bảng 4.4 Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can thiệp……… 129 Bảng 4.5 Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội mạch…………….130 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 66 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 67 Biểu đồ 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng 68 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm nhịp tim 69 Biểu đồ 3.5 Hình ảnh cung động mạch chủ vồng X - quang ngực 69 Biểu đồ 3.6 Kết chụp mạch vành 70 Biểu đồ 3.7 Phân loại phẫu thuật .73 Biểu đồ 3.8 Phương pháp vô cảm 74 Biểu đồ 3.9 Chuyển vị mạch máu quai động mạch chủ 74 Biểu đồ 3.10 Đường vào đặt ống ghép nội mạch 75 Biểu đồ 3.11 Số lượng ống ghép lần can thiệp 76 Biểu đồ 3.12 Vị trí đầu gần ống ghép 77 Biểu đồ 3.13 Truyền máu nhóm có khơng chuyển vị .79 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ thành công, thất bại kỹ thuật .82 Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ tử vong sớm 78 Biểu đồ 3.16 Số bệnh nhân tử vong trung hạn 84 Biểu đồ 3.17 Đặc điểm lâm sàng theo dõi trung hạn 85 Biểu đồ 3.18 Diễn tiến đường kính túi phình theo thời gian .86 Biểu đồ 3.19 Diễn tiến đường kính túi phình nhóm có khơng chuyển vị mạch máu 86 Biểu đồ 3.20 Biểu đồ Kaplan Meier tỉ lệ sống trung hạn 88 Biểu đồ 3.21 Biểu đồ Kaplan-Meier sống nhóm có khơng chuyển vị 88 Biểu đồ 3.22 Biểu đồ Kaplan Meier tử vong trung hạn động mạch chủ 89 Biểu đồ 3.23 Biểu đồ Kaplan Meier rò nội mạch trung hạn .89 Biểu đồ 3.24 Biểu đồ Kaplan Meier tỉ lệ can thiệp lại trung hạn 90 Biểu đồ 4.1 Tỉ số số chênh đái tháo đường phình động mạch chủ ngực 95 Biểu đồ 4.2 So sánh tỉ lệ tử vong TEVAR phẫu thuật TAAs 105 Biểu đồ 4.3 Tỉ lệ sống suy thận cản quang 114 ix Biểu đồ 4.4 Kết phẫu thuật lai phẫu thuật mở quai động mạch chủ 127 Biểu đồ 4.5 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại TEVAR 131 Biểu đồ 4.6 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại theo loại bệnh lý 132 x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ .4 Hình 1.2 Bất thường giải phẫu quai động mạch chủ Hình 1.3 Động mạch Adamkiewicz Hình 1.4: Động mạch chậu-đùi Hình 1.5 Phình quai động mạch chủ Hình 1.6 Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống 10 Hình 1.7 Các hình dạng túi phình động mạch chủ ngực 10 Hình 1.8 Hình ảnh phình động mạch chủ ngực 17 Hình 1.9 Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống 18 Hình 1.10 Phẫu thuật Hybrid 21 Hình 1.11 Phân chia vùng can thiệp động mạch chủ .25 Hình 1.12 Kĩ thuật ống khói can thiệp nội mạch động mạch chủ 28 Hình 1.13 Tái tạo hồn tồn quai động mạch chủ TEVAR vùng 29 Hình 1.14 Chuyển vị động mạch cảnh chung phải - trái đòn trái 30 Hình 1.15 Chuyển vị động mạch cảnh chung trái - địn trái 30 Hình 1.16 Ống ghép Gore Tag Cook Zenith TX2 32 Hình 1.17 Ống ghép Medtronic Valiant Navion Bolton relay 33 Hình 1.18 Các loại rò nội mạch can thiệp động mạch chủ ngực 36 Hình 2.1 Tạo hình ống ghép ba nhánh .50 Hình 2.2 Sơ đồ đo đạc phình động mạch chủ ngực 48 Hình 2.3 Guidewire Lunderquist Guidewire Back-up Meier 52 Hình 2.4 Hệ thống C-arm máy bơm thuốc cản quang .52 Hình 2.5 Minh họa bước bung ống ghép 54 Hình 4.1 Điều trị rò nội mạch loại II sau TEVAR Onyx 124 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) định nghĩa kích thước ĐMCN tăng 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1] Đa số bệnh nhân (BN) phình ĐMCN khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh X-quang ngực chụp cắt lớp điện tốn Bệnh lý phình ĐMCN gây hậu nặng nề tàn tật cao không phát điều trị kịp thời Tại số nước phát triển, tỷ lệ tử vong biến chứng phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt Đan Mạch 2,4%, Hungary 2,1%, Nhật Bản 0,5% Romani 1,3%, độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2] Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) tử vong (10,8%) [3] Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu phẫu thuật thay đoạn phình ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi sức nằm viện lâu, đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp Tác giả Jennifer H thấy tỉ lệ tử vong sau mổ 30 ngày đầu 9,1% tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu 5,8% [4] Năm 1990, Parodi cộng tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng giới Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5] Năm 1994, bác sĩ Michael Dake trường đại học Stanford, Hòa Kỳ cộng báo cáo trường hợp điều trị phình ĐMCN đoạn xuống phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch Kết ban đầu nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở kinh điển [6] Năm 1999, cục quản lý thực phẩm dược phẩm Hoa kỳ chính thức công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch, tạo thuận lợi cho phát triển mạnh mẽ kỹ thuật Với kết ưu việt hậu phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đến nay, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực phương pháp điều trị ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ mở kinh điển nước giới Tuy nhiên, phình ĐMCN có liên quan đến nhánh động mạch (ĐM) nuôi não nuôi tạng cịn thách thức khơng thể thực phương pháp can thiệp nội mạch đơn che lấp ĐM đặt ống ghép Khuynh hướng kết hợp phẫu thuật can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm tránh cho bệnh nhân phải chịu phẫu thuật lớn với nhiều nguy Tại Việt Nam, nhiều trung tâm nước Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh… thực kỹ thuật Mặc dù đến có số cơng trình nghiên cứu cơng bố, nhiên số lượng BN cịn ít chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá kết can thiệp nội mạch động mạch chủ đoạn ngực bệnh nhân Việt Nam Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ tháng 05/2012 thu số kết ban đầu khả quan Việc đánh giá kết điều trị kỹ thuật cần thiết để đưa tổng kết đầy đủ, biến chứng ưu thế, nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCN Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Bệnh viện Chợ Rẫy 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực động mạch hệ tuần hồn mạch máu lớn thể Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMCN chạy lên ngang mức đốt sống ngực số vịng sang trái quặt xuống dưới, dọc theo cột sống ngực, qua hoành xuống ổ bụng đổi tên thành động mạch chủ bụng ĐMCN chia thành đoạn: gốc động mạch chủ (ĐMC), động mạch chủ lên, quai động mạch chủ động mạch chủ ngực xuống Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh bệnh lý đặc trưng khác Thành động mạch chủ dày, đàn hồi nuôi dưỡng mạch ni mạch (vaso vasorum) Kích thước ĐMC người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên quan trực tiếp với chiều cao cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới cm, gốc ĐMC có kích thước lớn nhỏ ĐMC bụng [7] 1.1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ - Động mạch chủ lên: xuất phát từ khớp nối xoang ống lên hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứng đốt sống ngực V) Động mạch chủ lên nằm trung thất màng tim bao bọc với thân động mạch phổi Ở người Việt Nam phim chụp cắt lóp vi tính (CLVT), động mạch chủ lên đường kính trung bình 28 mm phần nằm trước ĐMC [8] Phần đầu động mạch chủ lên nằm sau thân động mạch phổi, phía trước tiểu nhĩ trái Phần cuối nằm trước động mạch phổi phế quản phải Động mạch chủ lên không phân nhánh - Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang trái hướng sau tạo thành cung lõm xuống dưới, ơm lấy phế quản trái Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực phần ngắn ĐMC Ở người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình 24 mm [8] Mặt trước có dây thần kinh hồnh trái, thần kinh lang thang trái nhánh tim thần kinh lang thang trái Phía sau khối khí quản thực quản Phía liên quan với chỗ phân chia thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch di tích ống động mạch, phế quản trái thần kinh quặt ngược quản trái Phía nhánh bên quai ĐMC trước nhánh bên tĩnh mạch tay đầu trái + Thơng thường có nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC thân ĐM cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái động mạch đòn trái Các nhánh bên nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ chi [9], [10] Hình 1.1 Động mạch chủ lên quai động mạch chủ * Nguồn: theo Kelley J.D (2020) [10] + Các bất thường giải phẫu quai ĐMC: có biến thể mặt giải phẫu, tăng lên giảm xuống số lượng nhánh xuất phát từ quai ĐMC Theo tác giả Bahman J.K., Julia D cộng sự, biến thể quai ĐMC chia thành loại sau [11], [12]: • Loại A: quai ĐMC bình thường, với nhánh thân cánh tay đầu phải, động mạch cảnh chung trái động mạch đòn trái Đây loại thường gặp nhất, chiếm 84,9% trường hợp quai ĐMC người bình thường • Loại B: quai ĐMC dạng bò, với nhánh thân cánh tay đầu động mạch đòn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ xuất phát với thân cánh tay đầu, chiếm 12,8% trường hợp • Loại C: quai ĐMC có nhánh thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đốt sống trái động mạch đòn trái Loại chiếm 0,9% trường hợp quai ĐMC người bình thường • Loại D: động mạch đòn phải xuất phát từ ĐMC ngực xuống, sau khối khí thực quản vòng sang phải, chiếm 1,8% trường hợp Loại A Loại B Loại C Loại D Hình 1.2 Bất thường giải phẫu quai động mạch chủ * Nguồn: theo Julia D cộng (2015) [12] 1.1.2 Động mạch chủ xuống Tiếp tục với quai động mạch chủ từ sườn trái D4 đến lỗ hoành, lúc đầu ĐMC bên trái thực quản xuống dưới, chếch vào bắt chéo sau thực quản gần lỗ hoành 6 - ĐMC xuống chia nhánh sau: ĐM phế quản, ĐM trung thất nhỏ vào màng phổi nuôi màng tim, nhánh thực quản ĐM gian sườn sau (9 10 nhánh) [9] Ở người Việt Nam, đường kính trung bình ĐMC ngực xuống 22 mm [8] Phía trước ĐMC ngực xuống liên quan với cuống phổi trái thực quản, phía sau liên quan với cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh mạch bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ - Các động mạch Adamkiewicz: tủy sống nhận máu nuôi từ nguồn chính: động mạch tủy trước cấp máu 2/3 trước tủy động mạch tủy sau cung cấp máu cho phần lại + Động mạch Adamkiewicz động mạch rễ tủy trước lớn chiếm ưu tưới máu cho tủy sống từ vùng T8 đến chóp tủy [13] Vị trí xuất phát ĐM thay đổi nhiều, trải dài từ vùng ngực đến vùng thắt lưng: Từ động mạch liên sườn T3 đến T12 L1 đến L4 Thông thường, động mạch Adamkiewicz xuất phát từ lỗ T8 L1 từ động mạch liên sườn trái Đường kính trung bình động mạch Adamkiewicz từ 0,8 1,3 mm Nhận diện động mạch Adamkiewicz bảo tồn tái tạo lại động mạch cần thiết giúp giảm tỉ lệ tai biến mạch máu tủy cải thiện kết phẫu thuật động mạch chủ ngực - bụng can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (TEVAR) + Trong nghiên cứu gộp biến thể động mạch Adamkiewicz, Dominik T cộng báo cáo kết sau [14]: Các ĐM Adamkiewicz xuất phát từ bên trái 76,6% 23,4% xuất phát từ bên phải Động mạch Adamkiewicz xuất phát ngang mức T8 - L1 89%, vị trí thường gặp ngang mức T9 (22,2%), sau T10 (21,7%) T11 (18,7%) 7 Động mạch Adamkiewicz Hình 1.3 Động mạch Adamkiewicz * Nguồn: theo Dominik T cộng (2019) [14] 1.1.3 Động mạch đường vào (động mạch chậu-đùi): Động mạch chủ bụng bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4-5 chi thành hai ĐM chậu gốc trái phải, góc chia từ 68-80 độ Từ chỗ phân chia, ĐM chậu chung chạy xuống sang bên đoạn dài 5-6cm chia thành hai động mạch chậu ngồi Đường kính trung bình ĐM chậu chung phải 0,89cm trái 0,83cm qua phân tích giải phẫu tử thi [15] ĐM chậu chia nhánh cấp máu cho tạng vùng chậu góp phần tạo nên tuần hồn bàng hệ trường hợp bệnh lý ĐM chậu chạy ĐM chậu chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo hướng từ sau trước, đến phía sau điểm dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung Đường kính ĐM chậu ngồi trung bình 0.8cm ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngoài, theo cung thẳng cong vào phía đầu xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm tĩnh mạch đùi nằm Đến khoảng 4cm dây chằng bẹn chia thành hai ĐM đùi nơng đùi sâu Đường kính trung bình ĐM đùi chung khoảng 0.82cm [15] ĐM đùi chung sát da, kích thước lòng mạch lớn nên dễ tiến hành chọc kim can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn thương ngắn, ĐM đùi bao quanh hệ thống cân (dây chằng bẹn) đóng vai trị băng ép cầm máu trình tiến hành thủ thuật sau can thiệp Hình 1.4: Động mạch chậu-đùi * Nguồn: theo Frank H.N (2015) [16] 1.2 Bệnh phình động mạch chủ ngực 1.2.1 Định nghĩa phân loại phình động mạch chủ ngực Phình ĐMCN xác định đường kính động mạch chủ ngực vị trí có phình đo phim cắt lớp vi tính lớn 1,5 lần đoạn động mạch chủ ngực bình thường [17] Kích thước ĐMCN thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, chủng tộc… Bệnh thường gặp nam nhiều nữ với tỉ lệ mắc nam 1,3 - 8,9% nữ 1,0 - 2,2% Theo Hội Tim mạch học Việt Nam đường kính trung bình ĐMC 14 30 mm, khác đoạn ĐMC ngực: Bảng 1.1 Đường kính các đoạn động mạch chủ ngực Đoạn ĐMC ngực Nam (mm) Nữ (mm) 36 - 39 35 - 37 28,5 28,5 Đoạn ĐMC xuống 24 - 30 24,5 - 26,5 Đoạn hoành 24 - 27 24 - 24,5 Xoang ĐMC ĐMC lên * Nguồn: theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2020) [18] - Theo vị trí giải phẫu, phình ĐMC ngực chia thành dạng sau [19]: + Phình ĐMC ngực lên: Phình gốc, phình lỗ vành phình dạng ống + Phình quai ĐMC: đơn thuần, liên quan đoạn xa ĐMC ngực lên đoạn gần ĐMC ngực xuống Hình 1.5 Phình quai động mạch chủ * Nguồn: theo Oderich G.S cộng (2017) [19] + Phình ĐMC ngực đoạn xuống: Loại A: từ sau ĐM đòn trái đến T6 Loại B: từ T6 đến lỗ hoành Loại C: từ T6 sau ĐM đòn trái đến lỗ hồnh 10 Hình 1.6 Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống *Nguồn: theo Oderich G.S cộng (2017) [19] - Theo hình thái, phình ĐMC ngực phân chia thành loại: + Phình dạng túi: mặt bên ĐMC phồng lên không đối xứng + Phình dạng hình thoi: dãn to bất thường đoạn dài lên quan đến toàn chu vi thành ĐMC Hình 1.7 Các hình dạng túi phình động mạch chủ ngực * Nguồn: theo Kathirvel S cộng (2011) [20] 1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực (TAAs): Theo y văn, bệnh sinh TAAs thối hóa, nhiễm khuẩn di truyền Thối hóa thường xảy bệnh nhân xơ vữa động mạch Nhiễm 11 khuẩn ĐMC thường gây phình ĐMC đáp ứng miễn dịch toàn thân Do di truyền biểu bệnh mô liên kết di truyền hội chứng Marfan, hội chứng Loey - Dietz, hội chứng Ehlers - Danlos + Xơ vữa động mạch: phần lớn trường hợp TAAs thối hóa xảy với yếu tố nguy xơ vữa động mạch hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu cao tuổi Tuy vậy, chưa thấy rõ vai trị xơ vữa động mạch hình thành túi phình ĐMC ngực Tăng huyết áp yếu tố nguy diện 60% bệnh nhân bị phình động mạch chủ Khác với tăng huyết áp, đái tháo đường yếu tố nguy xơ vữa động mạch lại có tương quan nghịch với TAAs [21] + Viêm ĐMC: viêm thành ĐMC, nhiễm trùng bệnh nguyên liên quan đến tự miễn, viêm ĐMC ngực gặp Nhiễm khuẩn ĐMC ngực thường xảy thuyên tắc nhiễm khuẩn, làm yếu cấu trúc thành động mạch, dẫn đến hình thành nhanh túi phình TAAs nhiễm khuẩn thường có diễn tiến nhanh, phình dạng túi có nhiều thùy Bên cạnh nhiễm khuẩn, cịn số bệnh viêm ĐMC khác không vi trùng viêm động mạch Takayasu, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm hạt Wegener bệnh Behcet + Các bệnh rối loạn mô liên kết di truyền: khiếm khuyết di truyền hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Loey Dietz, hội chứng Turner có tốc độ dãn động mạch chủ ngực nhanh so với phình động mạch chủ thối hóa Hội chứng Marfan: theo y văn hội chứng Marfan thường kèm với đột biến gen FBN-1, gây 50% trường hợp dãn gốc ĐMC với lớp áo bị hoại tử Những tổn thương lan đến ĐMC lên, có xu hướng phát triển nhanh so với bệnh lý ĐMC thối hóa có nguy vỡ cao bệnh nhân trẻ tuổi khơng có rối loạn mô liên kết bẩm sinh [22] 12 Hội chứng Ehlers - Danlos: tập hợp bệnh khiếm khuyết procollagen loại III dẫn đến tăng tính đàn hồi dễ nứt, rách da tăng biên độ vận động khớp Các thể bệnh Ehlers – Danlos mô tả gây hoại tử lớp áo dẫn đến tổn thương phức tạp van ĐMC ĐMC lên hở van ĐMC, dãn rộng ĐMC lên lóc tách ĐMC Tuy vậy, thể mạch máu (loại IV), mạch máu mô liên kết bị tổn thương nhiều, gây vỡ phình kích thước trung bình [23] TAAs gia đình: gồm bệnh nhân bệnh ĐMC tiền sử gia đình có người bị bệnh khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh mơ liên kết Với nhóm bệnh hay gặp phình đoạn ĐMC lên chiếm 80% trường hợp ĐMC xuống chiếm khoảng 20% [24] Các bệnh nhân nhóm thường biểu sớm (56,8 tuổi) so với nhóm bệnh nhân bị phình ĐMC dạng thối hóa (64 tuổi) có tốc độ phát triển túi phình nhanh Vị trí phình ĐMC ngực thường giống thành viên khác gia đình [25] Van ĐMC mảnh: bệnh tim bẩm sinh phổ biến chiếm 0,5% - 2% dân số [26] Có liên quan phình ĐMC ngực với van ĐMC mảnh Theo nghiên cứu Claudio F.R cộng (2008) cho thấy có tương quan tăng lên đường kính ĐMC số thành động mạch bệnh nhân có van ĐMC mảnh phình ĐMC [27] + TAAs nhiễm khuẩn: hậu nhiễm khuẩn bắt nguồn từ nhiễm khuẩn hệ thống khu trú lao, viêm phổi… viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn giang mai nguyên nhân hay gặp Giang mai: thường liên quan ĐMC lên Tình trạng nhiễm khuẩn đáp ứng viêm nhiễm kèm theo phá hủy sợi đàn hồi trơn dẫn đến thành ĐMC trở nên yếu đi, dãn phình [28] 13 Ngoài ra, TAAs xảy số chứng viêm (viêm mạch tế bào khổng lồ; Bệnh viêm mạch Takayasu; Viêm đa mạch với u hạt) + Chấn thương, đụng dập tổn thương chăm sóc y tế: chấn thương ngực gây tổn thương giả phình mạch (do tổn thương thành mạch) Những tổn thương chăm sóc y tế dụng cụ catherter, phẫu thuật mạch máu ĐMC, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, thay van ĐMC, TAVR TEVAR… 1.2.3 Diễn tiến tự nhiên phình động mạch chủ ngực - Diễn tiến tự nhiên TAAs túi phình dãn dần từ từ nguy vỡ phình tăng lên túi phình tăng kích thước Mức độ tăng kích thước túi phình thay đổi từ 0,1 - 1,0 cm năm, tùy theo bệnh sinh TAAs, đường kính vị trí túi phình Khi túi phình diễn tiến tăng kích thước nhanh, cần lưu ý phình mạch nhiễm khuẩn hay nguy lóc tách ĐMC - Tốc độ phát triển túi phình: TAAs thối hóa ĐMC lên có mức độ tăng kích thước trung bình 0,1 cm năm, phình ĐMC xuống có mức độ tăng kích thước trung bình 0,3 cm năm Bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMC có tốc độ tăng kích thước nhiều trung bình 0,2 cm năm so với TAAs thối hóa Đối với bệnh mô liên kết, tốc độ tăng trưởng túi phình sau: + Hội chứng Marfan: 0,3 cm/năm + Van ĐMC mảnh: 0,2 cm/năm + Hội chứng Loeys - Dietz: đến cm/năm Túi phình có đường kính tăng phát triển nhanh Những túi phình có đường kính < cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,2 cm/năm túi phình đường kính 4,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,3 cm/năm Túi phình đường kính 5,0 - 6,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,4 cm/năm túi phình đường kính > 6,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 14 0,8 cm/năm [29] Các tác giả nhận thấy rằng, tăng huyết áp không ảnh hưởng đến tốc độ phát triển túi phình Những túi phình vị trí ĐMC xuống có xu hướng phát triển nhanh vị trí ĐMC lên có xu hướng phát triển chậm dù có đường kính lớn [29], [30] Hình dạng túi phình ảnh hưởng đến tốc độ phát triển, phình dạng túi có tốc độ phát triển nhanh phình dạng thoi, thường điều trị sớm Tốc độ phát triển trung bình phình dạng túi vào khoảng 0,28  0,29 cm/năm Nguy biến chứng phình động mạch chủ vỡ lóc tách tăng lên theo kích thước túi phình ĐMC tỷ lệ sống giảm theo thời gian với tỉ lệ sống sau năm, năm năm (được điều trị nội khoa) 65%, 36% 20% Yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ vỡ phình ĐMC đường kính sinh bệnh học, với túi phình đường kính từ 40 - 49 mm nguy vỡ phình < 2%/năm, túi phình đường kính > 60 mm nguy vỡ phình tăng lên 7%/năm Nguyên nhân đường kính ĐMC > 60 mm khả co dãn đàn hồi thành ĐMC khơng cịn, giống ống cứng huyết áp tăng > 200 mmHg, thành ĐMC vùng bị nứt vỡ 1.2.4 Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực - Theo y văn TAAs triệu chứng thay đổi, mờ nhạt khơng có triệu chứng lâm sàng [18], [24] Chẩn đoán TAAs dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, chụp CLVT phương pháp có giá trị cao + Lâm sàng: Các bệnh nhân TAAs khơng có triệu chứng lâm sàng chiếm khoảng 43% [31], [32] Bệnh nhân xuất đau ngực mơ hồ, đau cổ, hàm đau xương bả vai, đau vai trái, lưng vùng bụng Đau xương bả vai lan cổ thường triệu chứng phình đoạn xuống ĐMC ngực Nếu đau đột ngột xé vùng trước ngực xương vai triệu chứng phình vỡ dọa vỡ [22] 15 Ngoài ra, xuất dấu hiệu chèn ép, viêm: túi phình lớn viêm xung quanh gây triệu chứng chèn ép quan lân cận chèn ép thần kinh quặt ngược (gây khàn tiếng), chèn ép khí quản, thực quản (gây khó thở, nuốt nghẹn), chèn ép tĩnh mạch chủ (gây phù áo khoác) Một số triệu chứng tim gặp hở van ĐMC, thiếu máu tim suy tim triệu chứng não thiếu máu não… Ở số trường hợp, phình ĐMC ăn mịn vào cấu trúc lân cận gây ho máu, nôn máu xuất huyết tiêu hóa, ăn mịn vào cột sống gây đau lưng, liệt chi chèn ép vào thần kinh đốt sống tắc nghẽn động mạch đốt sống Phình ĐMC gây thuyên tắc xa huyết khối mảng xơ vữa, gây tắc nghẽn động mạch nuôi tạng, thận chi [24] Đối với trường hợp vỡ phình ĐMC: vỡ vào khoang màng phổi ổ bụng, bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc máu thường tử vong trước đến bệnh viện Một số trường hợp vỡ vào trung thất bệnh nhân kịp thời đến bệnh viện Khi đó, triệu chứng thường gặp [18], [30]: (1) Đau đột ngột, dội lưng (2) Tình trạng sốc máu nặng: bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, da tái nhợt, vã mồ lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt không đo (3) Các triệu chứng chảy máu khoang màng phổi: đau ngực, khó thở, dấu hiệu giảm ngực trái, chọc dị khoang màng phổi có máu Các dấu hiệu khác bao gồm: Hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi) chèn ép hạch thần kinh giao cảm, kéo xuống rõ rệt khí quản theo nhịp co bóp tim (giật khí quản), di lệch khí quản Sự xung nhịp ngực hiển thị hay sờ thấy, bật xung thần kinh trái, bất thường xảy [22] Tuy vậy, tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, khó chẩn đốn, theo dõi quản lí điều trị bệnh nhân 16 + Cận lâm sàng: gồm siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản, X - quang ngực, MSCT, MRI, chụp mạch máu xạ hình (PET) có vai trị quan trọng việc phát hiện, chẩn đốn bệnh, tiên lượng lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân · Siêu âm: Siêu âm phương tiện thăm dị khơng xâm lấn, giá thành rẻ, có khả thực lập lại nhiều lần Siêu âm qua thành ngực phát phình gốc đoạn lên ĐMC bệnh lý liên quan đến tim Siêu âm qua thực quản có độ nhạy độ chuyên biệt cao so với siêu âm qua thành ngực, phân biệt chính xác phình lóc tách ĐMC Siêu âm phát lóc tách ĐMC qua hình ảnh đặc trung ĐM có hai lòng, lòng thật lòng giả (do lớp nội mạc động mạch lóc tách tạo thành, biểu dải âm mảnh di động lòng mạch [33]) Hạn chế siêu âm qua thực quản không khảo xác ĐMC ngực lên đoạn xa, đoạn ngang quai ĐMC tùy thuộc vào người đọc · X - quang ngực: có giá trị gợi ý chẩn đốn TAAs, đa số bệnh nhân khơng có biểu đặc biệt phim X - quang tim phổi thường Một số hình ảnh xác định vị trí phình ĐMC, phình ĐMC lên phim thẳng có bóng trung thất dãn rộng, bóng mờ bên phải bóng tim trung thất phải phồng lên Trên phim nghiêng khơng thấy khoảng khí sau trung thất Phình quai ĐMC với bóng mờ phía trước sang trái sau sang trái phình ĐMC ngực đoạn xuống Ngồi ra, thấy hình ảnh vơi hóa phình ĐMC phim X - quang Tuy nhiên, hình ảnh phình ĐMC bị che lấp tim phim X - quang 17 Hình 1.8 Hình ảnh phình động mạch chủ ngực *Nguồn: theo Wallace T M cộng (2001) [34] · Chụp cắt lớp vi tính: đặc biệt chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) phương pháp chẩn đoán tối ưu TAAs MSCT cho phép tái tạo hình ảnh chiều ĐMC động mạch nhánh, lớp cắt nhỏ độ xác cao MSCT khơng tiêu chuẩn chẩn đốn mà cịn sở để xác định tính xác định kỹ thuật điều trị MSCT chẩn đoán chính xác vị trí, hình dạng, kích thước túi phình Xác định giới hạn giới hạn liên quan túi phình với nhánh động mạch, xác định đường kính đường kính ngồi túi phình Phát phình lan đến đâu, lan rộng đến nhánh xuất phát từ ĐMC, mức độ vơi hố, huyết khối thành mạch MSCT phân biệt huyết khối, túi phình giả, vỡ túi phình phát bệnh mạch vành kèm [35] MSCT cho thấy tình trạng ĐM nhánh động mạch ni tạng Có thể thấy thông tin đầy đủ vị trí động mạch nhánh, tình trạng lưu thơng, tưới máu tạng tình trạng tái tạo vịng nối bù trừ trường hợp động mạch tạng bị tắc 18 Hình 1.9 Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống *Nguồn: theo Prabhakar R cộng (2013) [35] MSCT đóng vai trị quan trọng việc lên kế hoạch điều trị bệnh ĐMC phương pháp can thiệp nội mạch Thông qua phim chụp phần mềm dựng ảnh chuyên dụng, bác sĩ điều trị đo đạc kích thước túi phình, đường kính cổ túi phình đầu gần đầu xa, chiều dài túi phình, đường kính động mạch chậu đùi, từ chọn lựa ống ghép nội mạch thích hợp để điều trị · Cộng hưởng từ (MRI): cung cấp hình ảnh rõ nét hệ thống mạch máu thành lòng túi phình, xác định chính xác độ dày, mức độ xơ vữa thành mạch cục máu nghẽn lịng tùi phình Ngồi cịn xác định vị trí, mức độ đoạn hẹp, van ĐMC, màng tim cấu trúc lân cận không tái tạo hình ảnh chiều khơng chụp bệnh nhân có dị vật kim loại máy tạo nhịp hệ cũ Tuy nhiên, MRI định cần thiết bệnh nhân chống định dùng thuốc cản quang [35] · Chụp động mạch cản quang: phương pháp cổ điển Nguyên tắc phương pháp thăm dị can thiệp có dùng chất cản quang bệnh nhân phải chịu lượng tia X định Phương pháp cung cấp liệu cho phép phân tích rõ lịng ĐMC, nhánh mạch máu nuôi vành nuôi não, túi phình hẹp động mạch xa bệnh bên 19 mạch máu Tuy nhiên, chụp động mạch cản quang khơng cho biết tình trạng dòng máu, đường viền thực ĐMC ngực thay đổi lòng mạch bị che lấp đổ dầy dòng máu Những năm gân xuất phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiệu hơn, chụp động mạch số hóa xóa (DSA) DSA khắc phục hạn chế chụp động mạch cản quang thơng thường cho hình ảnh rõ hơn, phương pháp xâm lấn có tác dung tốt giúp định hướng cho phẫu thuật [22] 1.3 Các phương pháp điều trị phình động mạch chủ ngực 1.3.1 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa theo dõi định cho trường hợp phình động mạch chủ ngực có kích thước nhỏ (đường kính < cm), khơng có yếu tố nguy cao chưa có biến chứng Các vấn đề chính điều trị nội khoa là: - Kiểm soát, trì huyết áp mục tiêu dài hạn < 140/90 mmHg: phối hợp thêm thuốc ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin [18] - Dự phòng nhiễm khuẩn - Thay đổi thói quen sinh hoạt, nâng cao kiến thức bệnh loại bỏ yếu tố nguy cơ: Bỏ thuốc (thuốc liên quan đến việc hình thành, phát triển tăng kích thước khối phình ĐMC); Điều chỉnh chế độ ăn, giảm cholesterol, chất béo chế độ ăn uống điều trị rối loạn mở máu (nhóm statin); Duy trì tập thể dục thường xuyên với cường độ phù hợp; Giáo dục bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng gợi ý biến chứng phình ĐMC ngực; Theo dõi định kỳ kích thước ĐMC ngực chụp CLVT [36], [37] - Theo dõi TAAs theo hướng dẫn Hội Tim mạch học Hoa Kỳ [22]: (1) Phình gốc ĐMC lên dạng thối hóa: kích thước 3,5 - 4,5 cm (chụp CLVT MRI hàng năm) Kích thước 4,5 - 5,4 cm (chụp CLVT MRI tháng) (2) Phình gốc ĐMC ĐMC lên bệnh nhân có bệnh lý di truyền: kích thước 3,5 - 4,0 cm (chụp CLVT MRI, siêu âm tim hàng năm) Kích thước 4,5 - 5,4 cm (chụp CLVT MRI, siêu âm tim tháng) (3) 20 Phình ĐMC xuống: kích thước 4,0 - 5,0 cm (Chụp CLVT MRI hàng năm) Kích thước 5,0 - 6,0 cm (Chụp CLVT MRI tháng) 1.3.2 Điều trị phẫu thuật Điều trị TAAs dựa vào so sánh lợi ích nguy biến chứng khối phình (chủ yếu biến chứng vỡ nguy phẫu thuật) Như vậy, điều trị phẫu thuật định với trường hợp mà nguy phẫu thuật thấp nguy biến chứng vỡ khối phình Các yếu tố liên quan đến định phẫu thuật phình ĐMCN: đường kính túi phình, phát triển nhanh túi phình, biến chứng từ túi phình tắc mạch, dọa vỡ, vỡ tổng trạng bệnh nhân [17] - Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội tim mạch Châu Âu, định can thiệp ngoại khoa bệnh nhân phình ĐMCN bao gồm [1]: + Phình ĐMCN vỡ, dọa vỡ: có định mổ cho bệnh nhân + Phình to nhanh hay có triệu chứng (kích thước tăng 1cm năm hay 0,5cm tháng) + Phình ĐMCN với kích thước lớn 5,5cm + Phình ĐMCN dạng túi nên điều trị sớm cho dù kích thước nhỏ - Kỹ thuật: phẫu thuật sửa chữa phình ĐMC bao gồm loại bỏ phần tổn thương thay đoạn động mạch nhân tạo Tùy vào vị trí mức độ tổn thương mà áp dụng kỹ thuật sau đây: + Thay ĐMC lên với van ĐMC, cắm lại động mạch vành (phẫu thuật Bentall) bảo tồn van ĐMC (phẫu thuật Tirone David) phình gốc ĐMC + Thay quai ĐMC, phục hồi lưu thông nhánh động mạch nuôi não trường hợp phình quai ĐMC + Phẫu thuật Hybrid: kết hợp đặt ống ghép nội mạch thay quai ĐMC trường hợp phình quai ĐMC lan đến ĐMC xuống (kỹ thuật vòi voi lạnh - Frozen Elephant Trunk - FET) 21 Hình 1.10 Phẫu thuật Hybrid * Nguồn: theo Luca D.M cộng (2018) [38] Phẫu thuật điều trị phình ĐMC ngực phẫu thuật lớn, nguy biến chứng tỷ lệ tử vong cao Do đó, cần đánh giá kỹ chức quan yếu tố liên quan kết phẫu thuật tuổi, giới, tăng huyết áp, hút thuốc lá, suy thận, đột quy, suy hô hấp, bệnh mạch vành, đái tháo đường - Các biến chứng phẫu thuật phình ĐMC ngực: + Biến chứng sớm: biến chứng phẫu thuật chu phẫu biến chứng chủ yếu gây tử vong sau phẫu thuật phình ĐMC Tỉ lệ tử vong phẫu thuật thay quai ĐMC 25%, ĐMC ngực đoạn xuống từ - 15% [39], [40], [41] + Chảy máu sau mổ: rối loạn đông máu sử dụng thuốc kháng đông, máy tim phổi nhân tạo, hạ thân nhiệt nguy chảy máu miệng nối cao + Đột quỵ: thường liên quan đến kẹp ĐMC lúc phẫu thuật, làm bung mảng xơ vữa cục huyết khối trôi gây tắc mạch máu não + Biến chứng tim: nhồi máu tim sau mổ nguyên nhân gây tử vong sau mổ phình ĐMC Các biến chứng tim khác gặp rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền hay suy thất trái + Biến chứng hô hấp: viêm phổi suy hô hấp + Nhiễm khuẩn ống ghép nhân tạo: biến chứng nặng phẫu thuật phình ĐMC ngực với tỉ lệ tử vong cao 22 1.4 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ 1.4.1 Lịch sử đời TEVAR Người đặt ống ghép nội mạch Parodi năm 1991, ống ghép đưa vào ĐMC qua dây dẫn đường từ ĐM đùi qua quan sát hình tăng sáng [42] Đến năm 1994, đặt ống ghép nội mạch thành công cho túi phình vỡ khu trú, từ kỹ thuật phát triển mạnh mẽ Năm 2005, TEVAR lần đầu FDA công nhận với ống ghép Gore TAG, từ đến có bước phát triển nhanh làm thay đổi tranh điều trị TAAs [43] Về phương diện kĩ thuật, thiết kế ống ghép có nhiều thay đổi đáng kể khả thay đổi hình dạng ống ghép nên ống ghép áp sát vào thành ĐMC trường hợp quai ĐMC có độ cong lớn, giảm tỉ lệ rò nội mạch loại IA Đường kính hệ thống mang ống ghép ngày nhỏ hơn, từ 24 26F giảm xuống 18 - 22F, giúp ống ghép qua động mạch đường vào nhỏ thích hợp với người châu Á Bên cạnh chuyển vị nhánh quai ĐMC, kĩ thuật ống khói, ống ghép có mở cửa sổ, ống ghép có nhánh cho quai ĐMC nghiên cứu, phát triển áp dụng bước đầu cho bệnh nhân phình quai ĐMC can thiệp nội mạch 1.4.2 Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực - Theo Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực viên Hoa Kì, can thiệp nội mạch điều trị TAAs: + Đường kính ĐMC ≥ 55 mm có bệnh kèm nặng (IIa, B) + Đường kính ĐMC ≥ 55 mm khơng có bệnh kèm nặng (IIb, C) Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), khuyến cáo điều trị bệnh lý động mạch chủ sau [1]: 23 Bảng 1.2 Chỉ định điều trị bệnh lý động mạch chủ theo ESC Khuyến cáo Cấp độ khuyến cáo/bằng chứng Quai động mạch chủ Phẫu thuật cân nhắc trường hợp IIaC phình quai động mạch chủ có đường kính ≥ 55 mm TEVAR + chuyển vị nhánh quai động mạch chủ cân nhắc lựa chọn thay cho phẫu thuật bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao Phẫu thuật quai động mạch chủ cân nhắc IIbC bệnh nhân phình quai động mạch chủ có định điều trị phình động mạch chủ lân cận (động mạch chủ lên, xuống) Động mạch chủ ngực xuống TEVAR nên ưu tiên phẫu thuật giải phẫu động IIaC mạch chủ phù hợp TEVAR cân nhắc bệnh nhân phình động mạch IIaC chủ ngực xuống có đường kính ≥ 55 mm Khi TEVAR không thực được, phẫu thuật xem xét bệnh IIaC nhân phình động mạch chủ ngực xuống có đường kính ≥ 60 mm Khi có định can thiệp bệnh nhân hội chứng Marfan rối IIaC loạn mô liên kết, phẫu thuật nên ưu tiên so với TEVAR * Nguồn: theo Raimund E cộng (2014) [1] - Đối với điều trị can thiệp nội mạch, ESC có khuyến cáo sau: 24 Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị can thiệp nội mạch Khuyến cáo Mức độ khyến cáo, chứng Chỉ định TEVAR định dựa cá thể bệnh nhân, dựa vào giải phẫu, bệnh học, bệnh lý kèm tiên I, C lượng lâu dài (durability) phương pháp điều trị tiếp cận đa chuyên khoa (multidisciplinary approach) TEVAR cần 20 mm landing zone để đảm bảo kết I, C tốt an toàn cho bệnh nhân Trong trường hợp phình ĐMC, cần phải oversize 10 - I, C 15% vùng động mạch chủ tương ứng Đặt dẫn lưu dịch não tủy dự phòng khuyến cáo IIa, C bệnh nhân có nguy cao * Nguồn: theo Raimund E cộng (2014) [1] - Chống định TEVAR: Chống định TEVAR giải phẫu khơng phù hợp gồm: Vùng hạ đặt đầu gần và/hoặc đầu xa không đủ; Động mạch xoắn vặn nhiều; Đường vào khó khăn; Đường kính ĐMC tự nhiên lớn Đặt ống ghép ĐMC vào vùng nhiễm trùng nên tránh được, có số báo cáo cho thấy TEVAR phương án điều trị tạm thời hiệu bệnh lý nhiễm trùng nặng thể trạng dò ĐMC - thực quản [44] 1.4.3 Các điều kiện giải phẫu học Một đặc điểm động mạch chủ ngực đường kính động mạch chủ lớn so với động mạch chủ bụng giải phẫu quai động mạch chủ Có thể có biến thể khác quai động mạch chủ nhánh xuất phát góc gập Đường kính động mạch chủ lớn cần phải có ống ghép kích thước lớn mức độ gập góc động 25 mạch chủ địi hỏi phải có vùng hạ đặt dài (tối thiểu 20 mm) Các ống ghép nội mạch hệ trước có nhược điểm cứng, khơng uốn áp tốt vào thành mạch, tạo hiệu ứng “mỏ chim”, làm tăng nguy biến chứng đặt ống ghép nội mạch rò nội mạch, di lệch ống ghép Các ống ghép hệ có khả áp tốt vào thành mạch nhờ vào cấu trúc khung stent mềm dẻo vật liệu bao bọc mới, từ làm giảm biến chứng Hình 1.11 Phân chia vùng can thiệp động mạch chủ *Nguồn: theo Prasharth V cộng (2013) [45] Về mặt can thiệp nội mạch, quai ĐMC chia thành vùng khác theo vị trí vùng hạ đặt: Từ vùng - (Z0 - Z4) sau: Vùng 0: ĐMC lên đến sau chỗ xuất phát thân tay đầu; Vùng 1: vùng động mạch cảnh chung trái đến trước động mạch đòn trái; Vùng 2: vùng động mạch đòn trái đoạn đầu ĐMC xuống; Vùng 3: đoạn đầu ĐMC ngực xuống; Vùng 4: đoạn ĐMC xuống Vì vậy, số trường hợp cần phẫu thuật chuyển vị nhánh quai ĐMC thương tổn liên quan đến vùng Tùy vào khoảng cách túi phình đến quai ĐMC mà thực chuyển vị phần nhánh quai chuyển vị toàn nhánh quai ĐMC [45] Các động mạch đường vào: Trong can thiệp ĐMC ngực, động mạch đường vào thường sử dụng ĐM đùi ĐM chậu Kích thước động mạch đường vào, mức độ xoắn vặn vơi hóa động mạch 26 quan trọng đường kính hệ thống ống ghép nội mạch ĐMC lớn Trong trường hợp hệ thống động mạch đùi, chậu xơ vữa, kích thước nhỏ xoắn vặn nhiều, cần cân nhắc mở rộng động mạch sử dụng ĐMC bụng thận làm đường vào Các động mạch chậu đùi phải có kích thước đủ lớn để đưa hệ thống ống ghép nội mạch lên ĐMC Đường kính cho phép nhỏ động mạch chậu mm Góc ĐM chậu chung ĐM chậu ngồi lớn 90o chống định tương đối can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chủ Trong số trường hợp, mạch máu xoắn vặn duỗi đưa guidewire cứng lên theo động mạch [46] Siêu âm nội mạch sử dụng để hoàn thành thủ thuật nhằm đánh giá mức độ gập góc ống ghép mà khơng thấy hình chụp mạch máu Động mạch đùi cần khảo sát kĩ trước can thiệp Động mạch vơi hóa nhiều, vơi hóa dọc theo chu vi thường không đàn hồi tăng nguy vỡ đưa hệ thống lên đường Khi ĐM mạch đùi nhỏ, bộc lộ động mạch chậu nối ống ghép vào ĐM đùi chung để làm đường cho hệ thống stent Thông thường kích thước ống ghép sử dụng 10 mm để lại thể BN để chuẩn bị cho lần can thiệp sau 1.4.4 Lên kế hoạch trước can thiệp vùng hạ đặt Việc lên kế hoạch trước can thiệp đo đạc kích thước ĐMC trước mổ quan trọng Các kích thước cần có phim chụp CLVT gồm: - Đặc điểm túi phình: kích thước, hình dạng, chiều dài, mức độ ảnh hưởng đến quai ĐMC, có nguy vỡ hay không ? - Vùng hạ đặt đầu gần: đường kính ĐMC, khoảng cách từ chỗ bắt đầu túi phình đến nhánh ĐM ni não, xem xét định chuyển vị phần toàn nhánh quai ĐMC để có chiều dài tối thiểu 20 mm cho vùng hạ đặt đầu gần 27 - Vùng hạ đặt đầu xa: đường kính ĐMC, xem xét khoảng cách từ chỗ kết thúc túi phình đến chỗ xuất phát động mạch tạng ổ bụng (động mạch thân tạng) tương quan động mạch ni tủy sống với vị trí túi phình - Mức độ xoắn vặn ĐMC, độ gập góc quai ĐMC - Các động mạch đường vào: kích thước, mức độ xoắn vặn mức độ vơi hóa động mạch đường vào - Phình ĐMC vị trí khác: phình ĐMC bụng Cần chụp CLVT từ sọ đến 1/3 đùi đánh giá từ đa giác Willis hệ thống động mạch não đến động mạch đường vào để có nhìn tồn cảnh hệ thống ĐMC nhánh lớn xuất phát từ ĐMC Từ có tranh tồn cảnh động mạch chủ bệnh nhân, cung cấp tư liệu cho việc lên kế hoạch điều trị cụ thể cho can thiệp nội mạch ĐMC [22] Các ống ghép yêu cầu vùng hạ đặt đầu gần ĐMC ngực tối thiểu 20 mm, yếu tố tiên để tránh rò nội mạch di lệch ống ghép sau Tùy thuộc vào giải phẫu túi phình bệnh nhân, cần phải che nhiều động mạch quai ĐMC để đảm bảo đủ chiều dài vùng hạ đặt đầu gần: Chuyển vị phần chuyển vị tồn nhánh ni não Bên cạnh chuyển vị nhánh quai ĐMC, xem xét kĩ thuật can thiệp nội mạch tồn kĩ thuật ống khói (chimney, snorkel), kĩ thuật sử dụng ống ghép nhỏ đặt vào lòng mạch nhánh quai, xuống thấp ống ghép chính để lấy máu nuôi cho mạch nhánh Nhờ ngun lý nên khơng cần phải phẫu thuật chuyển vị, nhiên phương pháp làm tăng nguy rò nội mạch loại IA [47] Đa số bệnh nhân can thiệp nội mạch ĐMC ngực dung nạp tốt với việc che động mạch đòn bên trái, số bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu tay trái Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kì khuyến cáo nên tái tưới máu thường quy động mạch đòn trái trường 28 hợp can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực chương trình [48] Trong trường hợp bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành có sử dụng động mạch ngực bên trái, làm cầu nối động mạch cảnh - động mạch đòn ống ghép để tránh gián đoạn dòng máu qua ĐM vú trái Ngược lại, chuyển vị động mạch đòn trái vào động mạch cảnh chung trái ưu tiên không cần sử dụng vật liệu nhân tạo Hình 1.12 Kĩ thuật ống khói can thiệp nội mạch động mạch chủ * Nguồn: theo Frank J.C cộng (2017) [47] Tính toán, đo đạc vùng hạ đặt đầu xa quan trọng để tránh rò nội mạch loại IB, vùng hạ đặt đầu xa cần tối thiểu 20 mm với ống ghép nội mạch có thị trường Ở bệnh nhân cần che phủ động mạch thân tạng để đạt chiều dài vùng hạ đặt đầu xa, phải khảo sát tuần hoàn bàng hệ động mạch vị tá động mạch mạc treo tràng cần thiết trước thực TEVAR Một số báo cáo cho thấy che động mạch thân tạng dẫn đến thiếu máu ruột 6% trường hợp [49] 1.4.5 Phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ Kết tốt can thiệp ĐMC vùng vùng ĐMC ngực khuyến khích phẫu thuật viên can thiệp lên vùng cao vùng 2, vùng gần vùng quai động mạch chủ Trong giai đoạn nay, 29 can thiệp lai chấp nhận rộng rãi cho bệnh nhân nguy cao có nhiều cách khác để thực tái tạo nhánh quai ĐMC, cách sử dụng ống ghép thực cầu nối cầu nối giải phẫu - Khi đặt ống ghép vùng 0: thực tái tạo tồn nhánh quai ĐMC thông qua đường mở ngực xương ức mở ngực nửa xương ức; chọn lựa tái tạo động mạch đòn trái, động mạch cảnh chung trái kết hợp với đặt ống ghép vào thân động mạch cánh tay đầu sử dụng ống ghép có cửa sổ có nhánh riêng Hình 1.13 Tái tạo hồn tồn quai động mạch chủ * Nguồn: theo Konstantinos G.M cộng (2013) [50] - Khi đăt ống ghép vùng 1: thực bắc cầu động mạch cảnh chung bên phải sang động mạch cảnh chung bên trái, cầu nối phía sau thực quản da, tùy thuộc vào thói quen phẫu thuật viên Có thể xem xét tái tưới máu động mạch đòn trái không thực Trừ trường hợp cấp cứu, số tác giả thống cần tái tưới máu thường quy động mạch đòn trái cho tất trường hợp phẫu thuật chương trình [51] 30 Hình 1.14 Chuyển vị động mạch cảnh chung phải - trái đòn trái * Nguồn: theo Konstantinos G.M cộng (2013) [50] - Khi đặt ống ghép vùng 2: cần thực cầu nối từ động mạch cảnh chung bên trái vào động mạch đòn bên trái chuyển vị động mạch đòn trái vào động mạch cảnh chung bên trái trước can thiệp nội mạch ĐMC Hình 1.15 Chuyển vị động mạch cảnh chung trái - đòn trái * Nguồn: theo Frank J.C cộng (2002) [52] 31 Các kỹ thuật tiến hành chia thành khác Sau tái tạo quai ĐMC hoàn tất, cần áp dụng thêm số kĩ thuật đặc biệt can thiệp nội mạch Khi đặt ống ghép vùng ngược dòng, cần đặt dây dẫn cứng vào lòng thất trái để tạo đủ lực giữ cho hệ thống đứng vững thả ống ghép Tuy vậy, việc kiểm sốt dây dẫn thất trái khơng đơn giản gây biến chứng thủng thất trái Một biến chứng nguy hiểm khác tổn thương van ĐMC gây hở van ĐMC sau can thiệp đầu hệ thống thường phải qua van ĐMC vào thất trái trường hợp can thiệp vùng Một phương pháp khác thực để can thiệp vùng chuyển vị bán phần nhánh quai ĐMC: Động mạch cảnh chung phải sang động mạch cảnh chung trái, động mạch cảnh chung trái nối vào động mạch địn trái Sau đặt ống ghép vào thân cánh tay đầu vào động mạch chủ ngực lên, song song sâu ống ghép chính, với mục tiêu lấy máu từ ĐMC lên vào thân tay đầu ni tồn hệ thống mạch máu quai ĐMC, kĩ thuật ống khói (chimney) Kỹ thuật có số ưu điểm sau: Có thể đặt ống ghép vùng mà không cần phải mở xương ức; Kỹ thuật thực tương đối đơn giản loại ống ghép có nhánh ống ghép có cửa sổ, nên thực mổ cấp cứu Tuy nhiên, ống ghép có khơng thiết kế cho loại can thiệp nên nhiều vấn đề để ngỏ như: Các ống ghép di chuyển với chu chuyển tim? Ống ghép bên ngồi có gây rách lớp vỏ bao ống ghép khơng? Mức độ tăng kích thước (oversize) cần thiết % để tránh rò nội mạch? Như vậy, thấy phẫu thuật chuyển vị nhánh quai ĐMC hiệu phẫu thuật kinh điển đặt ống ghép có cửa sổ, nhờ tránh việc chờ đợi làm loại ống ghép làm riêng cho bệnh nhân áp dụng cho nhiều loại giải phẫu quai động mạch chủ khác Tuy nhiên, 32 cần phải kẹp thành bên ĐMC để thực miệng nối, thành ĐMC vùng bị tổn thương tiềm ẩn nguy gây lóc tách ĐMC loại A (khoảng 6%) dẫn đến tỉ lệ tử vong 42% [53] Bên cạnh đó, theo thời gian, tổn thương dẫn đến thối hóa ĐMC gây dãn ĐMC dẫn đến rị nội mạch loại I Như vậy, cần cân nhắc loại phẫu thuật lớn với nguy tai biến tiềm ẩn khơng phải hồn tồn an tồn cho bệnh nhân [54] 1.4.6 Các loại ống ghép nội mạch động mạch chủ - Gore TAG: loại ống ghép nội mạch FDA công nhận điều trị TAAs xuống Ống ghép ống làm polytetrafluoroethylene (ePTFE) tăng cường thêm lớp fluorinethylene propylene (FEP) stent tự bung làm Nitinol Đường kính ống ghép Gore TAG dao động từ 26 - 40 mm, chiều dài ống ghép có loại 10, 15 20 cm Loại có đường kính 45 mm giai đoạn thử nghiệm lâm sàng Loại có vỏ bọc sử dụng để đưa dụng cụ vào 20 - 24 F Vùng ống ghép nội mạch cố định có chiều dài tối thiểu cm - Cook Zenith TX2: hệ thống kép với lớp bao phủ Dacron hệ thống khung stent bên ngồi hình chữ Z làm hợp kim đặc biệt Phần đầu gần ống ghép có hệ thống stent trần với móc để ống ghép bám vào thành ĐMC Đầu xa ống ghép có hệ thống stent trần để bám tốt vào ĐMC động mạch tạng Hình 1.16 Ống ghép Gore Tag Cook Zenith TX2 * Nguồn: theo Bobby Y cộng (2013) [55] 33 Thế hệ sau ống ghép Zenith TX2 bổ sung thêm tính “Pro-Form” làm tăng khả thích ứng ống ghép với quai ĐMC gập góc nhiều, giảm thiểu tượng “mỏ chim” gây rò nội mạch loại IA Hệ thống TX2 thiết kế cho phình ĐMC, Cook cịn có hệ thống ống ghép Zenith Dissection dành riêng cho lóc tách ĐMC - Ống ghép Medtronic Valiant Captivia Valiant Navion: hệ thống thông minh với hệ Valiant Captivia Valiant Navion Hệ thống ống ghép Valiant làm từ vật liệu polyester khung stent bên hợp kim Nitinol Hệ thống Valiant thiết kế cải tiến từ vật liệu khung stent, với phận nắm giữ hệ thống stent trần phần đầu ống ghép (tip capture) giúp cho việc thả ống ghép kiểm soát tốt Hệ thống Valiant Navion cải tiến rút ngắn phần đầu để dễ thao tác vùng so với ống ghép Valiant Captivia hệ trước đường kính Valiant Navion nhỏ hơn, giúp vào động mạch đường vào kích thước nhỏ dễ dàng trước giảm biến chứng mạch máu - Ống ghép Bolton Relay: hệ thống ống ghép Relay hệ thống cấu tạo từ vật liệu polyester khung stent làm hợp kim Nitinol Hiện có loại ống ghép có khơng có stent trần đầu ống ghép Hệ thống Boltan Relay chấp nhận sử dụng điều trị TAAs loét xuyên thành ĐMC A B không stent trần B stent trần Hình 1.17 Ống ghép Medtronic Valiant Navion (A) Bolton relay (B) * Nguồn: theo David A.N cộng (2015) [56] 34 1.4.7 Kĩ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực Trước đặt ống ghép nội mạch, việc phân tích hình ảnh tổn thương phim chụp cắt lớp điện toán quan trọng Việc phân tích hình ảnh nhằm đưa thông số kỹ thuật cần thiết cho việc đặt ống ghép nội mạch, Sau đo đạc tính tốn kích thước, vùng hạ đặt ống ghép, bệnh nhân can thiệp nội mạch theo bước kỹ thuật sau: - Bệnh nhân nằm ngữa Kỹ thuật tiến hành gây mê toàn thân gây tê chỗ - Đường vào thường tiếp cận qua động mạch đùi (bộc lộ sử dụng hệ thống khâu mạch máu tự động) ĐM bên đối diện thường dùng để đưa ống thông pigtail - Sau đó, dây dẫn ống thơng đưa lên đến ĐMC lên Một dây dẫn cứng (super stiff) đưa theo ống thông đến ĐMC lên Hệ thống ống ghép đưa lên theo dây dẫn cứng Động mạch đùi đối bên để chụp mạch máu (pigtail), ống thông đặt ĐMC lên - Sau đưa hệ thống ống ghép lên, phẫu thuật viên chụp mạch máu (có khơng có xóa nền) để xác định nhánh quai ĐMC (nếu cần) - Thả ống ghép vùng hạ đặt đầu gần mong muốn đặt thêm ống ghép chồng lấn 50 mm để đảm bảo khơng bị rị nội mạch loại III Có thể sử dụng bóng nong lịng ống ghép để ống ghép áp tốt vào thành ĐMC ống ghép áp tốt vào để giảm thiểu nguy rị nội mạch - Kéo ống thơng pigtail xuống bên ống ghép nội mạch, sau đưa lên lại quai động mạch chủ để chụp mạch kiểm tra Xử trí rị nội mạch (nếu có) Kết thúc can thiệp 1.4.8 Các loại rò nội mạch cách xử lý Theo Hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ (2002) có bổ sung thêm từ phân loại rò nội mạch Geoffrey H.W cộng [57], từ áp 35 dụng rộng rãi Phân loại dựa nguồn gốc xuất phát dòng máu vào túi phình Bảng 1.4 Phân loại rị nội mạch Mơ tả (nguồn gốc dòng máu quanh ống ghép) Rò nội mạch (loại) I (rò từ chỗ bám) A Đầu gần ống ghép B Đầu xa ống ghép II (Rò từ thành mạch vào túi phình) A Đơn giản (từ nhánh) B Phức tạp (từ hay nhiều nhánh) III (Rò khiếm A Chỗ khúc nối ống ghép bị hở kết nối khuyết ống ghép) B Rò từ chỗ thủng ống ghép (nhỏ < mm, lớn > mm) IV (Từ thành ống ghép) Trong vịng 30 ngày sau đặt ống ghép A Khơng có rị V (Tăng áp lực túi phình) B Rị khỏi C Có rị loại I loại III (phát lúc mổ hở) D Có rị loại II (phát lúc mổ hở) * Nguồn: theo Geoffrey H.W cộng (1997) [57] - Xử lý rò nội mạch: + Rò nội mạch loại I: xử lý rị nội mạch loại I cách dùng bóng nong đặt thêm ống ghép để tăng diện áp Cần phải cẩn thận nong bóng để tránh làm lóc tách ĐMC ngược dòng + Rò nội mạch loại II: rò nội mạch loại II thường theo dõi, điều trị nội khoa chụp CLVT định kì để đảm bảo túi phình khơng tăng kích thước Trong trường hợp phình tăng kích thước, cần phải can thiệp để làm thuyên tắc nhánh gây rò loại II + Rò nội mạch loại III: rò nội mạch ống ghép thường vùng chồng lấn ống ghép khơng đủ Điều trị loại rị thường cần phải sử dụng ống ghép khác để đặt vào vùng chồng lấn bị thiếu + Rò nội mạch loại IV: loại rị thấm qua ống ghép, thơng thường tự hết nên điều trị nội khoa theo dõi kích thước túi phình 36 + Rị nội mạch loại V: rò nội mạch loại V gia tăng áp lực túi phình, tăng kích thước túi phình khơng nhận thấy rị phương tiện chẩn đốn hình ảnh Có thể rị tự khỏi Type Ia Type Ib Type II Type I Type III Type IV Type V Hình 1.18 Các loại rò nội mạch can thiệp động mạch chủ ngực * Nguồn: theo Sreekanth C cộng (2019) [58] 1.4.9 Các biến chứng can thiệp nội mạch - Lóc tách động mạch: thường xảy ĐM chậu chung, ĐM chậu ngồi hay ĐM đùi chung Lóc tách sử dụng dây dẫn, ống dẫn cứng hay bệnh nhân bị xơ vữa ĐM chậu, ĐM đùi Phịng ngừa lóc tách ĐM việc sử dụng dây dẫn ống dẫn có kích thước độ cứng phù hợp, động tác nhẹ nhàng theo giải phẫu ĐM thích hợp Khi xảy lóc tách, quan trọng phải đánh giá mức độ lưu thông máu lịng ĐM Hậu lóc tách thiếu máu nuôi chi tắc ĐM gây thủng ĐM nơi lóc tách, xử trí đặt giá đỡ giá đỡ có lớp phủ - Vỡ động mạch: tai biến nguy hiểm gây máu cấp tính cho bệnh nhân Nguyên nhân dây dẫn, ống dẫn chọc xuyên lớp động mạch trình can thiệp hay bung ống ghép kích thước lớn so với động mạch Các yếu tố thuận lợi xơ vữa ĐM nặng, ĐM chậu đùi ngoằn ngoèo Để phòng tránh biến chứng này, cần đánh giá cẩn thận tình trạng kích thước ĐM trước can thiệp để chọn lựa dụng cụ thích hợp Khi xảy biến chứng, xử trí qua can thiệp đặt giá đỡ có lớp phủ chuyển mổ mở 37 - Tắc mạch: huyết khối hình thành ống ghép bong tróc mảng xơ vữa ĐM gây thiếu máu tạng chi Các bệnh lý rối loạn đông máu, tăng đông xơ vữa ĐM yếu tố thuận lợi cho biến chứng Khi xảy biến chứng, cần can thiệp lấy huyết khối mảng bong tróc để tái thơng mạch máu kịp thời, đồng thời sử dụng thuốc kháng đơng thích hợp - Sự cố dụng cụ: có nhiều trường hợp đặt ống ghép nội mạch gặp cố lỗi dụng cụ can thiệp Các cố bao gồm gãy giá đỡ, gãy móc cố định hay thủng ống ghép Hiện loại ống ghép hệ sản xuất hoàn thiện hơn, hạn chế cố dụng cụ - Đặt ống ghép sai vị trí: việc bung ống ghép sai vị trí làm tắc nhánh quai ĐMC ngực tắc ĐM đòn, tắc ĐM cảnh thân tay đầu gây thiếu máu não trầm trọng Vì trước bung ống ghép phải xác định rõ vị trí nhánh ĐM hình huỳnh quang để thao tác chính xác - Di lệch ống ghép: tình trạng di chuyển ống ghép so với vị trí định đặt sau đưa vào lòng mạch Khi ống ghép di lệch nhiều dẫn đến tình trạng rị ống ghép loại IA gây vỡ túi phình Khi xảy tình trạng trên, can thiệp lại đặt thêm ống ghép nên định - Nhiễm trùng ống ghép: (< 0,5%) xảy biến chứng nặng tỷ lệ tử vong cao [59] Khi xảy nhiễm trùng ống ghép, cần phải can thiệp lấy ống ghép để khắc phục biến chứng - Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh đáng ngại tất biến chứng điều trị phình ĐMCN, dù phẫu thuật hay can thiệp nội mạch Biến chứng thần kinh sau đặt ống ghép nội mạch ĐMCN gồm đột quỵ yếu liệt hai chi Can thiệp nội mạch khơng có ưu điểm mổ mở việc làm giảm tỷ lệ biến chứng nhồi máu não Nhồi máu não sau can thiệp nội mạch đặt ống ghép ảnh hưởng tới nhánh quai ĐMC nuôi não Tất thao tác ĐM cảnh tiềm ẩn nguy huyết khối gây tai biến mạch máu não sau Nguy tai biến mạch máu não tăng lên 38 BN đặt ống ghép vùng 0, huyết khối xơ vữa quai ĐMC có tiền tai biến mạch máu não trước [60] Đối với biến chứng thiếu máu nuôi tủy sống, nghiên cứu cho thấy phương pháp can thiệp nội mạch giảm tỷ lệ yếu liệt hai chi so với phương pháp mổ mở (6 % so với 10 %) [61] Những yếu tố làm tăng nguy liệt tuỷ sau TEVAR bao gồm [62]: chiều dài ĐMC ngực che phủ > 200 mm; Có phẫu thuật ĐMC bụng trước đây; Đặt ống ghép nội mạch ngang mức T9 T12; Che động mạch đòn trái; Tắc động mạch chậu trong; Tụt huyết áp chu phẫu; Thời gian phẫu thuật kéo dài Để bảo vệ tủy trường hợp TEVAR có nguy liệt tủy, Scott D.A cộng đưa chiến lược sau [63]: + Giảm thiểu gián đoạn lưu lượng động mạch dòng máu nuôi tủy: bảo tồn chuyển vị động mạch đòn trái, tránh che phủ động mạch Adamkiewicz, tránh can thiệp toàn động mạch chủ ngực thời điểm bệnh nhân có tắc động mạch chậu phình động mạch chủ bụng phẫu thuật + Duy trì chênh áp tưới máu tủy: cần trì huyết áp trung bình > 90 mmHg áp lực dịch não tủy < 10 mmHg Vì vậy, trường hợp nguy liệt tủy cao, cần phải đặt dẫn lưu dịch não tủy trước phẫu thuật, thời gian lưu dẫn lưu dịch não tủy 48 - 72 + Sử dụng thuốc chống phù tủy: số thuốc sử dụng để bảo vệ tủy cách giảm viêm, giảm phù nề thiếu máu corticoids Naloxone Tuy vậy, chứng thuốc chưa rõ ràng -Thiếu máu nuôi tạng chi: Cơ chế gây thiếu máu nuôi tạng chi cấu trúc giải phẫu ĐM hay ống ghép hay Các nguyên nhân là: + Gập ống ghép: Có thể xuất đặt ống ghép vào ĐM hay di lệch ống ghép, gây tắc ĐM làm thiếu máu nuôi chi Mặc dù gập ống ghép 39 nội mạch gây thiếu máu chi hay gặp can thiệp phình ĐMC bụng xảy can thiệp phình ĐMCN + Tắc ĐM chậu xơ vữa: Tình trạng tắc cấp tính đặt ống ghép đe doạ thiếu máu nặng chi, cần chẩn đoán điều trị sớm để tránh hậu thiếu máu nuôi chi không hồi phục Điều trị trường hợp phương pháp nội khoa (thuốc kháng đông) hay can thiệp nong mạch máu đặt giá đỡ có định + Huyết khối đoạn xa hay hẹp ĐM có sẵn: Khi đưa ống ghép lên ĐMCN qua vùng xơ vữa nặng hẹp, mảng xơ vữa huyết khối trơi gây tắc nhánh ĐM nuôi tạng, gây thiếu máu trầm trọng Xử lý phải mổ mở cấp cứu - Chảy máu phải phẫu thuật lại: thường xuất bệnh nhân chuyển vị tồn nhánh động mạch ni não Tỉ lệ phẫu thuật lại bệnh nhân mở xương ức dao động từ 2,2 - 7% [64] - Nhồi máu tim cấp: với tỉ lệ 5% trường hợp, tổn thương thận cấp yếu tố thuận lợi cho nhồi máu tim cấp sau can thiệp [65] - Suy thận: với tỉ lệ vào khoảng 18%, suy thận xảy thuốc cản quang, tụt huyết áp chảy máu ống ghép che lấp động mạch thận [65] - Những biến chứng liên quan đến đường vào: Là biến chứng mạch máu tổn thương mô nơi tiếp cận (vùng bẹn bên) Nguyên nhân kích thước, độ cứng dụng cụ hay ống ghép kỹ thuật đặt ống ghép Các biến chứng bao gồm: thủng ĐM đường vào, giả phình ĐM, nhiễm trùng + Giả phình ĐM: Xảy trường hợp can thiệp không bộc lộ ĐM nhiều Biến chứng ngày ít với đời hệ dụng cụ can thiệp mới, kích thước nhỏ với hệ thống khâu ĐM tự động Những yếu tố nguy giả phình ĐM sau can thiệp kích thước ống dẫn lớn (≥ 7Fr), béo phì, giới nữ, sử dụng kháng đông can thiệp, điểm vào ĐM 40 đùi cao hay thấp nhiễm trùng vết mổ Xử trí phẫu thuật sửa chữa khối giả phình + Nhiễm trùng chỗ: Tỷ lệ khoảng 3% trường hợp can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMC Nhiễm trùng gây viêm mô tế bào chỗ hay rỉ dịch vết thương không lành Xử trí trường hợp nhiễm trùng vết mổ Kiểm soát tốt đường huyết bệnh nhân giúp làm giảm nguy nhiễm trùng 1.5 Tình hình nghiên cứu 1.5.1 Tình hình nghiên cứu giới Các nghiên cứu lớn can thiệp nội mạch ĐMC ngực có từ năm đầu kỉ 21 số lượng ngày tăng dần thời gian gần Năm 2007, Joseph E.B cộng thực nghiên cứu so sánh TEVAR phẫu thuật điều trị bệnh lý ĐMC ngực bệnh nhân có nguy phẫu thuật thấp Nghiên cứu bao gồm 140 bệnh nhân có TAAs xuống can thiệp nội mạch sử dụng ống ghép Gore TAG 97 bệnh nhân phẫu thuật hở Kết tử vong sớm 2,1% nhóm TEVAR so với 11,7% phẫu thuật hở Các biến chứng sớm TEVAR ít hơn: thiếu máu tủy (3% so với 14%), suy hô hấp (4% so với 20%), suy thận (1% so với 13%) biến chứng mạch máu ngoại biên cao (14% so với 4%) Thời gian nằm hồi sức trung bình nhóm can thiệp nội mạch ngắn (2,6 ngày so với 5,2 ngày), tương tự thời gian nằm viện (7,4 ngày so với 14,4 ngày) Khi theo dõi lâu dài, tỉ lệ rị nội mạch nhóm bệnh nhân TEVAR thời điểm năm năm 6% 9%, có trường hợp can thiệp lại khơng có tử vong sau năm theo dõi [66] Năm 2015, Hyung C.L cộng thực nghiên cứu so sánh TEVAR phẫu thuật bệnh nhân TAAs đơn 114 bệnh nhân can thiệp nội mạch vùng 3, vùng 53 bệnh nhân phẫu thuật hở thấy rằng: tỷ lệ tử vong sớm nhóm TEVAR 3,5% so với 9,4% nhóm phẫu thuật (p = 0,11) Tai biến mạch máu não liệt tủy có tỉ lệ tương đương nhóm (5,3% TEVAR 7,5% phẫu thuật, p = 0,56) Suy hơ hấp nhóm phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao (1,8% so với 26,4%, p < 0,01) 41 Tỉ lệ tổn thương thận cấp cần phải lọc máu nhân tạo cao nhóm phẫu thuật (1,8% so với 9,4%, p < 0,01) Tỉ lệ sống bệnh nhân TEVAR sau năm cao so với nhóm phẫu thuật hở (79,6% so với 58,3%, p = 0,03) Tuy vậy, tỉ lệ khơng can thiệp lại nhóm TEVAR lại thấp so với nhóm phẫu thuật hở (65,3% so với 100%, p = 0,02) Các tác giả kết luận TEVAR ĐMC ngực xuống an toàn, hiệu cải thiện tiên lượng người bệnh so với phẫu thuật [67] Năm 2018, Daijiro H cộng công bố kết cơng trình nghiên cứu dài hạn phẫu thuật mở TEVAR bệnh nhân cần phẫu thuật lại để điều trị phình ĐMC ngực tái phát năm (2009 - 2017) gồm 68 bệnh nhân: kết cho thấy nhóm bệnh nhân phẫu thuật có thời gian hậu phẫu dài so với nhóm bệnh nhân TEVAR, khơng có khác biệt tử vong sớm nhóm Tuy vậy, nhóm TEVAR có nguy can thiệp lại cao (p = 0,038) Về kết lâu dài, khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm [68] Năm 2019, Jordan R.S cộng thực nghiên cứu đánh giá hiệu TEVAR Hoa Kì 10 năm với 334 bệnh nhân lóc tách ĐMC, TAAs chưa vỡ (1278 bệnh nhân) TAAs vỡ (226 bệnh nhân) thấy rằng: tỉ lệ tử vong viện có liên quan đến TAAs vỡ (OR 5,52; 95% CI: 3,02 - 10,08; p < 0,001), rối loạn đông máu (OR 3,38; 95% CI: 2,02 - 5,66; p < 0,01), bệnh mạch máu não (OR 2,47; 95% CI: 1,17 - 5,22; p = 0,02) Nghiên cứu cịn cho thấy kết khơng bị ảnh hưởng kinh nghiệm phẫu thuật viên bệnh viện thực [6969] Năm 2020, Suguru S cộng thực nghiên cứu so sánh nhóm phẫu thuật thay quai ĐMC với can thiệp TEVAR kết hợp tái tạo phần quai ĐMC bệnh nhân 75 tuổi, bao gồm 17 bệnh nhân nhóm Kết cho thấy khơng có khác biệt nhóm tỉ lệ tử vong sớm, tử vong viện tỉ lệ nhồi máu não sau mổ (5,8% so với 7,6%, p = 0,27) kết dài hạn sau năm (92,8% so với 74,8%, p = 0,30) Thời gian nằm hồi sức trung bình thời gian nằm viện trung bình nhóm 42 TEVAR kết hợp tái tạo nhánh ni não ngắn so với nhóm phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê [70] Qua kết trên, TEVAR có kết ngắn hạn tốt so với phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết dài hạn sau năm 1.5.2 Tình hình Việt Nam Năm 2008, Bệnh viện Bình Dân thực ca TEVAR điều trị TAAs với đoàn bác sĩ người Pháp cho kết khả quan Sau kỹ thuật thực nhiều trung tâm bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh… nhiên, số lượng bệnh nhân cịn chủ yếu can thiệp cho ĐMC ngực đoạn xuống Năm 2013, tác giả Nguyễn Lân Hiếu cộng báo cáo số đặc điểm kỹ thuật kết bước đầu TEVAR 42 trường hợp: Tỉ lệ thành công mặt kĩ thuật 100%, tỉ lệ che động mạch đòn trái 11,9% Tỉ lệ tử vong sớm 2,4% Biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ vùng đùi với tỉ lệ 9,5% Sốt sau can thiệp chiếm tỉ lệ 52,4% [71] Tác giả Trần Quyết Tiến cộng đánh giá bước đầu can thiệp nội mạch điều trị phình lóc tách ĐMC Bệnh viện Chợ Rẫy 52 bệnh nhân phình ĐMC TEVAR, 40,4% bệnh nhân phình TAAs 21,2% bệnh nhân kết hợp với phẫu thuật mở chuyển vị nhánh quai ĐMC: rò nội mạch chiếm 13,5%, tử vong chu phẫu 3,8%, tỉ lệ thành công 90,4% Tử vong chung 7,7% nhồi máu tim, suy hơ hấp vỡ phình [72] Năm 2017, tác giả Nguyễn Duy Tân cộng báo cáo kết điều trị lóc tách ĐMC týp B can thiệp nội mạch 20 bệnh nhân: TEVAR thành công 100%, thời gian nằm viện trung bình 7,95 ngày, thời gian phẫu thuật trung bình 89,25 phút Có trường hợp tử vong rị nội mạch loại I vào tháng thứ [73] Từ tháng 5/2012 đến tháng 9/2019, nghiên cứu Nguyễn Trường Sơn cộng 60 bệnh nhân có bệnh lý ĐMCN phức tạp, có 28 bệnh nhân (46,7%) phình ĐMCN, điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp (Hydrib) Tác giả kết luận phương pháp Hydrib điều trị 43 bệnh lý ĐMCN phức tạp trung tâm tim mạch lồng ngực, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức cho kết sớm ngắn hạn hiệu quả, an toàn [74] Như vậy, TEVAR kỹ thuật có tỷ lệ thành cơng cao, an tồn, nhiên nghiên cứu cịn số lượng bệnh nhân chưa đánh giá hệ thống kết hợp TEVAR với chuyển vị không chuyển vị mạch nuôi não, chưa đánh giá yếu tố tăng tỷ lệ tử vong sớm yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong sớm trung hạn Đây lại yếu tố quan trọng đánh giá thực kỹ thuật 44 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch chủ ngực điều trị can thiệp đặt ống ghép nội mạch Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 08/2013 đến tháng 10/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đốn xác định phình động mạch chủ ngực có định can thiệp theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [1] - Bệnh nhân điều trị can thiệp nội mạch hướng dẫn máy C-arm kỹ thuật số có chức chụp mạch máu xóa nền, kèm khơng có phẫu thuật chuyển vị nhánh động mạch chủ - Có đầy đủ hồ sơ, xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Phình gốc ĐMC ĐMC lên ĐMC bụng kèm theo - Phẫu thuật tim kết hợp van tim, phẫu thuật bắc cầu mạch vành - Bệnh lý ác tính bệnh nội khoa nặng tiên lượng sống < tháng - Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang - Phình lóc tách động mạch chủ kèm - Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu không đầy đủ hồ sơ bệnh án 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu theo dõi dọc khơng thiết kế nhóm chứng 45 2.2.2 Cỡ mẫu Số lượng bệnh nhân cần cho nghiên cứu tính dựa vào công thức ước lượng cỡ mẫu theo tỉ lệ bệnh dân số khoảng tin cậy 95% Cỡ mẫu tính theo cơng thức sau [75]: n = Z(1− α × ) p(1 − p) d2 Trong đó: n cỡ mẫu tối thiểu Z trị số từ phân phối chuẩn Z(1-/2) xác suất phân phối chuẩn xác suất sai lầm  ( xác suất sai lầm loại I) p tỷ lệ thành công (trị số mong muốn tỷ lệ) d độ xác (sai số cho phép) Như vậy: với xác suất sai lầm  = 0,05 Z(1-/2) = 1,96 Theo tác giả Trần Quyết Tiến tỷ lệ tử vong can thiệp nội mạch bệnh lý ĐMC ngực 7,7% [72], Nguyễn Duy Tân 11,7% [73] Vì chọn p = 0,9 d = 0,07 Từ công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu n = 71 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Trước can thiệp đặt ống ghép nội mạch + Khám lâm sàng, bổ sung xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh + Chẩn đốn TAAs chủ yếu dựa vào chụp CLVT ngực có cản quang + Chỉ định đặt ống ghép nội mạch ĐMC với bệnh nhân TAAs theo mục 2.1.1 2.1.2 + Thực xử trí trước can thiệp cần thiết: chụp can thiệp động mạch vành có định, điều trị nội khoa, hồi sức tích cực, truyền máu trường hợp vỡ… 46 + Đo đạc, xử lý số liệu đo đạc phần mềm OsiriX MD, tính tốn dự trù ống ghép với kích thước phù hợp Bước 2: Tiến hành can thiệp bệnh nhân + Tiến hành can thiệp đặt ống ghép động mạch chủ ngực: thực phòng mổ với máy C-arm kỹ thuật số có chức chụp mạch máu xóa nền, phù hợp với tổn thương trường hợp cụ thể + Với bệnh nhân phải chuyển vị động mạch trước can thiệp nội mạch, ghi nhận động mạch chuyển vị kiểu chuyển vị Bước 3: Điều trị theo dõi sau can thiệp + Sau can thiệp: bệnh nhân hồi sức tích cực đến ổn định tiếp tục điều trị nội khoa, chống kết tập tiểu cầu xuất viện Ghi nhận q trình hồi sức, biến chứng cách xử trí + Kết sớm: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng sớm đánh giá tháng sau can thiệp + Kết trung hạn: bệnh nhân tới khám kiểm tra theo quy định bệnh viện thời điểm tháng, tháng, 12 tháng năm 2.3 Qui trình phẫu thuật can thiệp 2.3.1 Quy trình đo đạc lựa chọn ống ghép nội mạch - Các kích thước động mạch dựng hình đa mặt phẳng (Multiplanar Reconstruction - MPR): để đảm bảo mặt cắt vng góc với động mạch chủ, tránh sai lệch đo đạc mặt cắt vát làm đường kính động mạch chủ lớn bình thường Các kích thước gồm: (1) Đường kính ngang lớn túi phình (mm): Đo vị trí lớn (theo chiều ngang) túi phình phim CLVT cản quang (2) Chiều dài túi phình (mm): đo điểm bắt đầu điểm kết thúc túi phình (theo chiều dọc) 47 (3) Đường kính đầu gần túi phình (mm): trung bình chiều dài hai đường kính vng góc đoạn động mạch chủ đầu gần (4) Đường kính đầu xa túi phình (mm): trung bình chiều dài hai đường kính vng góc đoạn động mạch chủ đầu xa (5) Chiều dài túi phình đến động mạch địn trái (mm): chiều dài từ điểm bắt đầu túi phình đến động mạch địn trái túi phình (6) Chiều dài túi phình đến động mạch cảnh chung trái (mm): chiều dài từ điểm bắt đầu túi phình đến động mạch cảnh chung trái túi phình (7) Chiều dài túi phình đến thân động mạch cánh tay đầu (mm): chiều dài từ điểm bắt đầu túi phình đến ĐM thân cánh tay đầu túi phình (8) Chiều dài từ kết thúc túi phình đến động mạch thân tạng (mm): chiều dài đầu túi phình đến động mạch thân tạng túi phình (9) Đường kính động mạch chậu chung chậu (mm): trung bình chiều dài hai đường kính vng góc đoạn động mạch chậu gồm động mạch chậu phải động mạch chậu trái (10) Đường kính động mạch đùi chung (mm): trung bình chiều dài hai đường kính vng góc đoạn động mạch đùi gồm động mạch đùi chung phải động mạch đùi chung trái - Để dựng hình đo đạc cần có hệ thống máy tính có cấu hình mạnh, với Gb RAM Phần mềm thường sử dụng để đo đạc máy tính cá nhân 3Mensio (Pie Medical Imaging, Maastricht, Netherlands) máy tính sử dụng hệ điều hành Windows phần mềm OsixiX (PixMeo, Switzerland) máy tính sử dụng hệ điều hành MacOS Đây phần mềm cung cấp kỹ thuật tốt cho việc dựng hình 2D đa mặt cắt dựng hình 3D, đặc biệt khả duỗi mạch, giúp cho việc đo đạc 48 xác thực máy tính cá nhân, thuận tiện sử dụng trường hợp cấp cứu Hình 2.1 Sơ đồ đo đạc phình động mạch chủ ngực * Nguồn: Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy 2.3.2 Quy trình chuyển vị động mạch quai động mạch chủ - Chỉ định tái tạo quai ĐMC: theo hướng dẫn Hiệp hội tim mạch Châu Âu [1] · Có động mạch xuất phát từ quai ĐMC nằm vùng hạ đặt đầu gần (20 mm từ túi phình), trường hợp cấp cứu che động mạch đòn trái · Khi cần đặt ống ghép vùng 0: thực chuyển vị toàn nhánh quai động mạch chủ qua đường mở ngực xương ức - Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa với mê nội khí quản - Phẫu thuật chuyển vị động mạch: + Chuyển vị động mạch đòn trái - động mạch cảnh chung trái: · Thì 1: Rạch da dọc theo máng cảnh trái đến gần hõm ức, bộc lộ động mạch cảnh chung trái động mạch đòn trái trước chỗ xuất phát 49 động mạch đốt sống bên trái Dùng Heparin đường tĩnh mạch với liều 100 UI/kg trì ACT > 200 giây · Thì 2: Kẹp cắt rời động mạch đòn trái trước chỗ xuất phát động mạch đốt sống, khâu bít chỗ xuất phát động mạch đòn trái Prolene4.0 tăng cường mũi có đệm · Thì 3: Khâu nối kiểu tận - bên động mạch đòn trái vào động mạch cảnh chung trái Prolene 5.0 · Thì 4: Đặt dẫn lưu đóng vết mổ theo lớp giải phẫu + Chuyển vị động mạch cảnh chung phải - động mạch cảnh chung trái động mạch địn trái: · Thì 1: Rạch da dọc theo máng cảnh hai bên, bộc lộ động mạch cảnh chung phải, động mạch cảnh chung trái động mạch đòn trái trước chỗ xuất phát động mạch đốt sống bên trái Dùng Heparin tĩnh mạch liều 100 UI/kg, trì ACT > 200 giây · Thì 2: Nối động mạch cảnh chung phải với động mạch cảnh chung trái ống ghép Poly Tetra FloroEthylene (PTFE) số Ống ghép đặt sau khối khí quản - thực quản đặt trước cột sống Kẹp cắt rời ĐM cảnh chung trái chỗ nối ống ghép PTFE, khâu bít chỗ xuất phát động mạch cảnh chung trái Polypropylen 4.0 tăng cường mũi có đệm · Thì 3: Kẹp cắt rời động mạch đòn trái trước chỗ xuất phát động mạch đốt sống, khâu bít chỗ xuất phát ĐM đòn trái Polypropylen 4.0 tăng cường mũi có đệm Khâu nối kiểu tận bên động mạch đòn trái vào động mạch cảnh chung trái peolene 5/0 · Thì 4: Đặt dẫn lưu bên đóng vết mổ theo lớp giải phẫu + Phẫu thuật chuyển vị toàn quai động mạch chủ: 50 · Thì 1: Mở ½ đường xương ức, mở màng tim, bộc lộ động mạch chủ ngực lên nhánh quai động mạch chủ: Động mạch thân tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đòn trái Dùng Heparin tĩnh mạch liều 100 UI/kg, trì ACT > 200 giây · Thì 2: Tạo hình ống ghép nhánh từ ống ghép kích thước 20 x 10 mm sử dụng cho phẫu thuật ĐMC bụng Hình 2.2 Tạo hình ống ghép ba nhánh * Nguồn: Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy · Thì 3: Kẹp bán phần ĐMC lên, nối phần chung ống ghép vào ĐMC ngực lên Polypropylen 4.0 Cắt rời động mạch đòn trái gốc Nối động mạch đòn trái với nhánh ống ghép Prolene 5.0 Khâu bít chỗ xuất phát động mạch địn trái Polypropylen 4.0 tăng cường mũi có đệm Cắt rời động mạch cảnh chung trái gốc Nối động mạch cảnh chung trái với nhánh ống ghép Prolene 5.0 Khâu bít chỗ xuất phát 51 động mạch cảnh chung trái Polypropylen 4.0 tăng cường mũi có đệm Cắt rời động mạch thân tay đầu gốc Nối động mạch thân tay đầu với nhánh ống ghép Khâu bít chỗ xuất phát động mạch thân tay đầu Polypropylen 4.0 tăng cường mũi có đệm · Thì 4: Đặt ống dẫn lưu màng ngồi tim, cầm máu, đóng xương ức da 2.3.3 Quy trình can thiệp nội mạch - Chỉ định đặt ống ghép nội mạch: theo hướng dẫn Hiệp hội tim mạch Châu Âu [1] + Phình ĐMC ngực có triệu chứng, phình dạng túi, dạng thoi có đường kính túi phình ≥ 55 mm + Điều trị cấp cứu định với trường hợp dọa vỡ Các dấu hiệu xem xét định kích thước túi phình lớn nhanh bất thường xuất triệu chứng đau bất thường [76] - Chuẩn bị trước can thiệp: Bộ dụng cụ cần cho can thiệp gồm: + Bộ dụng cụ bộc lộ động mạch đùi, kẹp mạch máu + Bộ sheath 7F kim chọc động mạch đùi (02 bộ) + Bóng nong động mạch chủ + Các ống thông dẫn đường loại Multipurpose, Vertebral, Cobra + Ống thơng pigtail có đánh dấu để chụp động mạch chủ, đo khoảng cách cần thiết + Bộ ống ghép nội mạch bao gồm thân chính, ống ghép nối dài cần + Dây dẫn mềm dài 260 mm (TerumoTM) + Dây dẫn cứng dài 300 mm (Lunderquist Extrastiff - Cook Medical, Back-up Meier - Boston Scientific) 52 Hình 2.3 Guidewire Lunderquist (trái) Guidewire Back-up Meier (phải) * Nguồn: Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy - Qui trình kỹ thuật: Bệnh nhân thực phẫu thuật phòng mổ hỗ trợ C-arm kỹ thuật số có chức chụp mạch máu xóa hệ thống bơm cản quang áp lực cao Hình 2.4 Hệ thống C-arm máy bơm thuốc cản quang * Nguồn: Trung tâm tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy + Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản tê chỗ + Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay áp sát thân + Đặt huyết áp xâm nhập qua động mạch quay phải + Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch cảnh bên phải + Sát trùng da từ hõm ức 1/3 đùi Trải săng vô trùng bộc lộ vùng bẹn hai bên 53 + Bộc lộ kiểm soát động mạch đùi chung, động mạch đùi nông động mạch đùi sâu qua đường rạch da ngang nếp bẹn dài khoảng cm (ở chân sử dụng để đưa hệ thống ống ghép lên động mạch chủ ngực) + Chọc động mạch đùi chung bên ngã ba động mạch đùi, luồn dây dẫn ngược dịng luồn sheath 7F lên động mạch chậu ngồi bên Kiểm tra sheath nằm hoàn toàn lòng động mạch cách đuổi nước cổng bên sheath + Từ chân bên (được lựa chọn lên kế hoạch đo đạc dựa vào chụp CLVT), dây dẫn mềm Terumo dài 260 mm theo động mạch chậu lên đến động mạch chủ ngực lên gốc ĐMC + Đưa catheter pigtail lên đến gốc ĐMC qua dẫn đường dây dẫn mềm Terumo + Thay dây dẫn mềm Terumo dây dẫn cứng (Lunderquist Back-up Meier) lên đến gốc ĐMC ngực Rút catheter pigtail, rút sheath 7F + Từ sheath 7F chân đối bên, dây dẫn mềm Terumo dài 260 mm theo động mạch chậu lên đến ĐMC ngực lên + Đưa catheter pigtail lên đến ĐMC ngực lên qua dẫn đường dây dẫn mềm Terumo + Xoay đầu đèn để có hình ảnh quai ĐMC mở rộng, góc quay tính tốn dựa vào chụp CLVT + Chụp ĐMC ngực ngang mức nhánh quai ĐMC (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung bên trái, động mạch đòn bên trái), xác định vị trí động mạch thân tạng Điều chỉnh ống ghép cho điểm đánh dấu nằm vùng dự kiến thả ống ghép qua phân tích phim CLVT, bung ống ghép đến khung giá đỡ mở hoàn toàn, chụp ĐMC lần thứ hai xác định lại vị trí ống ghép, chắn ống ghép nằm vị trí mong muốn, tiếp tục bung ống ghép đến ống ghép bung hoàn toàn 54 + Ống thông pigtail nằm ống ghép ĐMC, đưa dây dẫn mềm theo ống thông pigtail lên đến ĐMC ngực lên, kéo dần catheter dây dẫn xuống khỏi túi phình khỏi ống ghép + Luồn dây dẫn mềm vào ống ghép đưa dây dẫn trở lại vào ĐMC ngực lên, đưa ống thông pigtail lên ĐMC ngực lên + Chụp kiểm tra xem hoạt động ống ghép, đánh giá biến chứng: Rò ống ghép, lấp mạch nhánh quai ĐMC … Hình 2.5 Minh họa các bước bung ống ghép * Nguồn: theo Kpodonu J cộng (2013) [77] + Nếu cần, tiếp tục nối thêm ống ghép để đạt độ che phủ cần thiết động mạch chủ lên kế hoạch phim chụp - Xử trí biến chứng có: + Rị nội mạch loại 1: nong bóng đặt thêm ống ghép + Rò nội mạch loại từ động mạch địn trái (bít tắc động mạch địn trái) từ động mạch liên sườn (theo dõi thêm) + Rò nội mạch loại 3: đặt thêm ống ghép vào vùng chồng lấn vùng ống ghép bị hư hại + Bít tắc nhánh quai ĐMC: thả ống ghép dạng ống khói phẫu thuật cấp cứu bắc cầu cho nhánh bị tắc 55 2.4 Các biến số nghiên cứu 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặc điểm chung: + Tuổi: tính năm (được tính năm can thiệp ghép ống nội mạch động mạch chủ trừ năm sinh) chia thành nhóm tuổi < 50; 50 59; 60 - 69; 70 - 79; ≥ 80 tuổi, dựa theo phân chia nhóm tuổi tác giả Trần Quyết Tiến [72] + Giới: nam nữ giới + Tiền sử bệnh, bệnh kết hợp yếu tố nguy cơ: · Tăng huyết áp: theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hội tim mạch học Việt Nam huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, đo tối thiểu lần, cách 1-2 phút [78] · Đái tháo đường: theo tiêu chuẩn Hội đái tháo đường Hoa kỳ 2017 gồm [79]: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L) Xét nghiệm HbA1c phải thực phương pháp chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Chẩn đốn xác định có kết ngưỡng chẩn đoán mẫu máu xét nghiệm thời điểm khác tiêu chí a, b, c; riêng tiêu chí d: cần lần xét nghiệm · Rối loạn chuyển hóa lipid theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu, với kết xét nghiệm sau [80]: 56 Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200 mg/dL); Triglycerid > 1,7 mmol/L (150 mg/dL); LDL-cholesterol > 2,58 mmol/L (100mg/dL); HDL-cholesterol < 1,03 mmol/L (40 mmol/L) · Đột quị não cũ: có khơng tiền sử tai biến mạch máu não di chứng · Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: theo hướng dẫn GOLD 2017 chủ yếu dựa vào đo chức thông khí với biểu rối loạn thông khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400 g salbutamol 80 g ipratropium 400 g salbutamol 80 g ipratropium khí dung phun hít với buồng, đệm): số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng tăng 12% (< 200 ml) sau test phục hồi phế quản ) [81] · Suy thận mạn: theo tiêu chuẩn KDIGO 2013 gồm dấu hiệu tổn thương thận (nồng độ ure, creatinin máu tăng mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/ph) thời gian kéo dài > tháng [82] · Bệnh mạch vành: hẹp mạch vành có đặt stent trước mổ: có giá trị có/khơng Ghi nhận bệnh nhân có tiền sử đặt stent mạch vành có hồ sơ sở y tế uy tín thời điểm nhập viện, BN chụp mạch vành can thiệp đặt stent trước phẫu thuật · Tiền sử gia đình: có khơng có người thân mắc bệnh phình ĐMC · Hút thuốc lá: Tính số gói.năm = số gói thuốc hút ngày x số năm hút thuốc - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: + Đặc điểm lâm sàng: · Lý vào viện: khơng triệu chứng (BN phát tình cờ TAAs qua kiểm tra sức khỏe nhập viện điều trị bệnh lí khác); Có triệu chứng · Triệu chứng năng: đau ngực (có khơng?), khó thở (có khơng?), khàn tiếng (có khơng?), nuốt khó (có khơng?) [72], [73] 57 · Tình trạng sốc: huyết áp tối đa < 90 mmHg, mạnh nhanh > 100 lần/phút cần phải hồi sức tích cực để nâng huyết áp sử dụng thuốc tăng co bóp tim tĩnh mạch hồi sức tích cực từ tuyến trước [83] + Đặc điểm cận lâm sàng: · Điện tâm đồ: xác định nhịp tim nhịp xoang, rung nhĩ, dấu hiệu nhồi máu tim máy Cardiofax 12 chuyển đạo thông dụng [84] Nhịp xoang: tần số 60 - 100 chu kỳ/phút, trước QRS sóng P bình thường, P dương DI, DII, âm aVR khoảng PR khơng đổi Rung nhĩ: sóng P thay sóng f nhĩ, có hình cưa, uốn lượn tần số 250 - 350 lần/phút Thiếu máu tim: Thể độ cao đoạn ST ≥ mm nhiều chuyển đạo liền hướng dẫn vùng tim bị tổn thương · Hình ảnh chụp X - quang tim phổi: hình ảnh cung ĐMC vồng phim X - quang (có khơng?), hình ảnh ĐMC ngực dãn rộng [85] · Siêu âm tim động mạch cảnh: Siêu âm tim: BN nằm nghiêng trái, tay trái giơ cao lên đỉnh đầu Phân xuất tống máu thất trái (EF%) phương pháp Simpson: đầu dò đặt mỏm tim hướng lên đáy tim, chọn mặt cắt buồng hai tâm thu tâm trương Vẽ đường viền quanh bờ nội mạc thất trái Máy tự động tính thể tích tâm thu, thể tích tâm trương EF [86] Giảm vận động bất thường: phương pháp đường trung tâm phối hợp với chất cản âm chia 16 vùng để đánh giá vận động theo Hiệp Hội siêu âm tim mạch Châu Âu [87] Siêu âm động mạch cảnh: dựa vào giá trị ước tính thu nhỏ đường kính siêu âm thang xám Doppler màu gồm PSV ICA (cm/s) > 125, mức độ mảng xơ vữa (có thể thấy rõ chiếm 50%), số phụ gồm: Tỷ số PSV ICA/CCA ≥ EDV ICA (cm/s) biến đổi [88] Đánh giá: tỷ lệ (%) hẹp động mạch cảnh 58 · Kết chụp động mạch vành: Tỷ lệ (%) hẹp động mạch vành nhánh LMCA, LCX, LAD, RCA · Chụp CLVT (Siemens SOMATOM Definition AS 128 lát cắt): Đánh giá dựa hình ảnh CLVT dựng hình đo đạc số với phần mềm OsiriX gồm: Đặc điểm giải phẫu túi phình Hình dạng: hình thoi hình túi [89], [90] Huyết khối thành túi phình: hình liềm tỷ trọng cao tương ứng vị trí lớp áo thành túi phình phim khơng tiêm thuốc, hình liềm tăng tỷ trọng tự nhiên khơng ngấm thuốc phim có tiêm thuốc cản quang [35] Vơi hóa thành túi phình: với đặc điểm tăng đậm độ cản quang thành túi phình [35] Vị trí túi phình:  Z1 (vùng ĐM cánh tay đầu ĐM cảnh chung trái)  Z2 (giữa ĐM cảnh chung trái ĐM đòn trái)  Z3 (đoạn đầu ĐMCN xuống)  Z4 (đoạn ĐMCN xuống) 2.4.2 Kết sau đặt ống ghép động mạch chủ ngực - Các thông số phẫu thuật, can thiệp: + Phân loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu có kế hoạch + Phương pháp vơ cảm: tỷ lệ (%) gây tê chỗ, gây tê tủy sống gây mê toàn thân + Chuyển vị mạch máu ĐMC ngực: · Tỷ lệ (%) chuyển vị mạch máu ĐMC ngực: có khơng chuyển vị · Kiểu chuyển vị mạch máu ĐMC ngực: Toàn nhánh nuôi não; Động mạch cảnh chung phải, trái - đòn trái; Động mạch cảnh chung trái - đòn trái; Động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng 59 + Đặc điểm đường vào can thiệp nội mạch: bộc lộ động mạch chọc kim, trường hợp mạch nhỏ (< mm) cần nong mạch hoăc cầu nối làm đường dẫn ống ghép: qua động mạch chậu chung phải qua động mạch chậu chung trái [1] + Đặc điểm ống ghép: · Số lượng ống ghép 01 lần can thiệp: 1; ống ghép · Kích thước ống ghép (mm): theo số đo ghi thân ống gồm: Đường kính đầu gần ống ghép; Đường kính đầu xa ống ghép; chiều dài ống ghép · Vị trí đầu gần ống ghép (đầu ống ghép đưa vào lòng mạch): sau động mạch đòn trái; sau động mạch cảnh chung trái; sau động mạch thân cánh tay đầu; sau cầu nối chuyển vị quai ĐMC ống khói thân cánh tay đầu + Các đặc điểm khác: · Thời gian can thiệp: Tính từ lúc rạch da chọc kim đến lúc đóng vết mổ Đơn vị tính phút · Số lượng cản quang sử dụng: tổng số ml thuốc cản quang sử dụng bệnh nhân can thiệp ghi tường trình phẫu thuật Đơn vị tính mililit (mL) · Lượng máu mất: tổng số lượng máu ước tính ghi tường trình phẫu thuật Đơn vị tính mililit (mL) · Truyền máu lúc can thiệp: đơn vị, đơn vị đơn vị - Kết sớm sau TEVAR: đánh giá thời gian 30 ngày sau đặt ống ghép can thiệp nội mạch ĐMCN Các tiêu đánh giá bao gồm: + Thời gian thở máy: tính từ lúc bắt đầu sử dụng máy thở lúc cai máy thở Đơn vị tính + Thời gian nằm hồi sức: tính từ lúc bệnh nhân chuyển từ phịng mổ sang nằm phòng hồi sức khỏi phịng hồi sức tử vong Đơn vị tính ngày 60 + Thời gian nằm hậu phẫu: tính từ lúc bệnh nhân hậu phẫu bệnh nhân xuất viện tử vong Đơn vị tính ngày + Thời gian nằm viện: tính từ lúc bệnh nhân vào viện viện tử vong Đơn vị tính ngày Tiêu chuẩn xuất viện khi: bệnh nhân khơng có biến chứng biến chứng xử lý ổn định; bệnh nhân ổn định dấu hiệu sinh tồn tự chăm sóc thân [91] + So sánh đặc điểm thời gian thở máy, nằm hồi sức, hậu phẫu, nằm viện nhóm có khơng chuyển vị mạch máu + Tỷ lệ thành công thất bại kỹ thuật: Đánh giá theo tiêu chuẩn tác giả Mark F F cộng sự, thất bại có yếu tố sau [92]: (1) Tử vong vòng 24 đầu liên quan ĐMC; (2) Các biến chứng mạch máu vị trí động mạch đường vào: tắc mạch, chảy máu, dò bạch huyết, nhiễm trùng, lóc tách, rách động mạch chậu đùi; (3) Di lệch ống ghép; (4) Rò ống ghép; (5) Tắc ống ghép huyết khối hay gập ống ghép; (6) Đứt, gãy, rách ống ghép; (7) Tăng kích thước túi phình ĐMC ngực; (8) Thiếu máu ni chi tạng; (9) Lấp động mạch ni não ngồi ý muốn + Tử vong sớm sau can thiệp: bệnh nhân tử vong điều trị viện thời gian 30 ngày sau can thiệp (các trường hợp tử vong xác định nguyên nhân qua kiểm thảo tử vong) [2], [91] + Tai biến, biến chứng sớm sau can thiệp: · Vị trí ống ghép nội mạch: hay không vị trí lên kế hoạch · Rò nội mạch sau bung ống ghép: Đánh giá qua chụp mạch cản quang sau bung ống ghép thấy dòng chảy vào túi phình, ngồi ống ghép [71] · Di lệch ống ghép: Đánh giá qua hình ảnh chụp mạch cản quang hay CLVT kiểm tra thấy di lệch toàn phần ống ghép (> 10 mm) [72] 61 · Tắc hay hẹp ống ghép: Đánh giá qua chụp chụp mạch cản quang hay CLVT, hình ảnh khơng lưu thơng thuốc cản quang lưu thơng Lâm sàng có tình trạng thiếu máu nuôi tạng chi [93] · Gãy, xoắn vặn ống ghép: Đánh giá qua lúc bung ống ghép qua hình huỳnh quang tăng sáng sau can thiệp đánh giá qua chụp CLVT Lâm sàng có tình trạng thiếu máu ni tạng chi [93] · Lóc tách ĐMC: Đánh giá hình ảnh chụp mạch cản quang kiểm tra lúc can thiệp hình ảnh CLVT cản quang kiểm tra sau can thiệp, ĐMC có lịng thật lịng giả · Lấp động mạch nuôi não: Đánh giá qua chụp mạch cản quang chụp CLVT cản quang sau can thiệp với hình ảnh không thấy thuốc cản quang lên nhánh động mạch nuôi não thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đòn trái Lâm sàng có triệu chứng đột quị não, yêu nửa người, rối loạn tri giác, yếu chi thể · Tổn thương động mạch đường vào: Đánh giá qua thăm khám biến chứng vị trí rạch da hay chọc kim cần phải điều trị, bao gồm trường hợp sau: Nhiễm trùng vết mổ; lóc tách động mạch chậu đùi; vỡ hay thủng động mạch chậu/đùi; giả phình động mạch chậu/đùi · Thiếu máu nuôi dưỡng tạng chi: Đánh giá qua rối loạn chức tạng (lâm sàng cận lâm sàng) Với chi thể thường mạch nhỏ khó bắt, biểu tình trạng thiếu máu bao gồm lạnh, tê, dị cảm, giảm vận động chi Siêu âm Doppler màu động mạch đòn - chi bên trái xác định hình ảnh lấp hẹp lòng động mạch · Rò nội mạch Loại 1: Rò từ đầu gần xa túi phình Loại 2: Rị từ nhánh động mạch vào túi phình như: động mạch đòn trái, động mạch liên sườn Loại 3: Rò từ chỗ hở khúc nối ống ghép 62 Loại 4: Rò từ thân ống ghép Loại 5: Khơng có hình ảnh rị nội mạch phim chụp có tăng kích thước túi phình theo thời gian · Chảy máu: theo dõi chảy máu qua ống dẫn lưu (cổ, đùi ) tốc độ 200 ml/3 theo dõi > 150 ml/giờ, kèm theo mạch nhanh, huyết áp tụt, HCT < 30 (L/L) [72] · Đột qụy não: xuất cấp tính rối loạn thần kinh cục hay toàn thể kéo dài 24 Chụp CLVT để xác định vùng tổn thương [94] · Nhồi máu tim: có sóng Q xuất CKMB tăng 10 lần bình thường, Troponin I > ng/ml [95] · Với nhiễm khuẩn phổi thở máy thường xuất sau 48h dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán gồm [96]: (1) X - quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển kéo dài; (2) Thân nhiệt ≥ 380C < 35,50C; (3) Dịch phế quản có mủ màu vàng đặc; (4) Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L < G/L; (5) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+) Điểm CPIS ≥ Điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Pugin J cs đề xuất năm 1991 dấu hiệu: tiết đờm; thâm nhiễm trên; nhiệt độ; bạch cầu (T/L); PaO2/FiO2 cấy khuẩn dịch hút Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn (1), (2) ít có tiêu chuẩn (3), (4), (5) · Thiểu niệu tạm thời: nước tiểu < ml/kg/giờ, đáp ứng tốt với thuốc lợi tiểu liều cao, bệnh nhân huyết động ổn định khơng có tiền sử bệnh lí thận sàng lọc trước mổ Suy thận sau mổ: xác định số sinh hóa: urê máu > 8,3 mmol/l; creatinin máu > 115 mmol/l Điều trị nội, thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo [97] · Nhiễm khuẩn đường vào: biểu sung nề, chảy mủ, dịch vết mổ không liền, cấy khuẩn (máu, dịch vết mổ …) dương tính [98] 63 · Thiếu máu tay trái: mạch đập sau mổ so với trước mổ tay trái, dấu hiệu gồm: lạnh, tê, dị cảm, giảm vận động Siêu âm Doppler mạch máu ĐM địn, chi bên trái chẩn đốn xác định [72] · Can thiệp lại: can thiệp hay phẫu thuật lại để điều trị biến chứng sau can thiệp lần đầu liên quan đến ống ghép · Vỡ phình sau can thiệp: tình trạng sau đặt ống ghép nội mạch, túi phình vỡ gây tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi - Kết theo dõi trung hạn: đánh giá từ tháng thứ sau can thiệp đặt ống ghép nội mạch ĐMC ngực Bệnh nhân tái khám theo qui định bệnh viện gồm: Khám lâm sàng (cơ năng, thực thể), cận lâm sàng (điện tâm đồ, xét nghiệm máu, chụp CLVT) Các mốc để bệnh nhân khám lại lưu trữ kết từ - tháng năm - 12 tháng từ năm thứ có triệu chứng bất thường + Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khàn tiếng, khó thở, nuốt khó + Tỉ lệ tử vong nguyên nhân tử vong: · Số bệnh nhân tử vong chung: liên quan không liên quan với can thiệp nội mạch · Thời gian (số ngày tính từ thời điểm can thiệp đến bệnh nhân tử vong.) nguyên nhân tử vong (khai thác thông qua người thân sổ theo dõi diễn biến triệu chứng bệnh lí) + Đặc điểm diễn tiến túi phình theo thời gian: Đường kính túi phình (mm) phim chụp CLVT thời điểm sau can thiệp: tháng, tháng, tháng, năm, năm, năm, năm năm + Biến chứng theo dõi trung hạn: · Đột quỵ, nhiễm khuẩn, nhồi máu tim · Ống ghép: rò nội mạch, dị lệch, gẫy, xoắn, vặn… · Can thiệp lại: Tỷ lệ (%) can thiệp lại trung hạn · Các biến chứng khác: đánh giá tỷ lệ (%) biến chứng (nếu có) 64 2.5 Xử lý số liệu Số liệu nhập vào máy tính theo bệnh án số hóa xử lý thống kê toán học y học, ứng dụng phần mềm SPSS 20 Các biến liên tục mô tả dạng trung bình  độ lệch chuẩn, biến rời rạc trình bày dạng % So sánh kết biến liên tục phân phối bình thường phép kiểm định T-student cho hai giá trị khác nhóm, phép kiểm định T-student bắt cặp cho hai giá trị nhóm ANOVA test cho giá trị trở lên So sánh kết biến rời rạc phép kiểm Chi bình phương Fisher với biến phân nhóm Log - rank (bảng x 2) so sánh kết cục Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 Mức độ ảnh hưởng yếu tố liên quan đến biến số rời rạc ước tính nguy dựa vào tỉ số số chênh OR (Odds ratio) Các biến sống (tử vong, phẫu thuật lại trung hạn): sử dụng thời gian trung vị, tứ phân vị biểu đồ Kaplan Meier 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành với chấp thuận Hội đồng Y Đức Học Viện Quân Y 103, gia đình bệnh nhân tham gia nghiên cứu thơng báo giải thích tình trạng bệnh, mức độ bệnh, giải pháp chọn lựa cho bệnh nhân, tư vấn tiên lượng khả điều trị cho kí giấy cam đoan trước tiến hành phẫu thuật Nghiên cứu không đem lại nguy cho bệnh nhân vì: - Những thơng tin cá nhân tên, năm sinh, số điện thoại liên lạc, địa chỉ, … bảo mật kỹ, không công khai, sử dụng cần liên lạc với bệnh nhân thân nhân để thu thập thông tin liên quan đến nghiên cứu - Can thiệp nội mạch điều trị TAAs tiến hành nhiều nơi giới chứng minh tính hiệu an toàn 65 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân TAAs TEVAR khoa Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy Mục tiêu 1 Khám lâm sàng: tiền sử, bệnh sử, thực thể Cận lâm sàng: xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh Nhóm bệnh nhân khơng Nhóm bệnh nhân cần chuyển vị nhánh chuyển vị nhánh động mạch quai động mạch quai Đặt ống ghép nội mạch động Mục tiêu mạch chủ ngực Kết sau can thiệp Kết sau can thiệp, kết sớm kết trung hạn Kết cận lâm sàng Tai biến, biến chứng Liên quan tỷ lệ sống tử vong sau can thiệp Kết thúc nghiên cứu Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 66 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 08/2013 đến tháng 10/2019 có 80 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu Qua phân tích tiêu nghiên cứu, thu kết sau: 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh phình động mạch chủ ngực 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi giới: + Phân nhóm tuổi: 35 31 Số bệnh nhân (%) 30 25 19 20 16 15 10 7 < 50 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 80) Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 64,71  11,58 tuổi Bệnh nhân trẻ 31 tuổi lớn tuổi 87 tuổi Phân nhóm tuổi 60 - 69 chiếm tỷ lệ cao 38,75%, nhóm tuổi < 50 chiếm tỉ lệ thấp 67 + Đặc điểm giới tính: 18 (22,5%) Nữ Nam 62 (77,5%) Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 80) Nam giới chiếm đa số (77,5%), tỷ số nam/nữ 3,4/1 - Đặc điển tiền sử, bệnh kết hợp yếu tố nguy tim mạch: Bảng 3.1 Tiền sử, bệnh kết hợp yếu tố nguy (n = 80) Bệnh kết hợp, tiền sử yếu tố nguy n Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 61 76,25 Đái tháo đường 10 12,50 Bệnh mạch vành có đặt stent 05 6,25 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 02 2,50 Suy thận mạn 01 1,25 Rối loạn chuyển hóa lipid 49 61,25 Đột quỵ não cũ 04 5,00 Hút thuốc 51 63,75 Tăng huyết áp yếu tố nguy chiếm tỉ lệ cao với 61 bệnh nhân mắc phải, chiếm 70% Hút thuốc rối loạn lipid máu yếu tố nguy đứng hàng thứ thứ nhóm với tỉ lệ 63,75% 61,25% Đái thoát đường type khơng chiếm tỉ lệ cao nhóm nghiên cứu chúng tôi, với 10 trường hợp số 80 bệnh nhân 68 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Lý nhập viện: Bảng 3.2 Lý nhập viện (n = 80) Lý nhập viện Tình cờ phát n Tỷ lệ (%) Kiểm tra sức khỏe 15 18,75 Điều trị bệnh lí khác 04 5,00 61 76,25 Có triệu chứng Các triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân đến viện chiếm chủ yếu 76,25% Đặc biệt bệnh diễn tiến âm thầm phát tình cờ chiếm tỷ lệ đáng kể 23,75% chủ yếu tình cờ phát qua khám sức khỏe định kỳ - Đặc điểm lâm sàng: 67,5% 12,5% 8,75% 2,5% Đau ngực Khàn tiếng Khó thở Nuốt nghẹn Biểu đồ 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng (n = 80) Đau ngực triệu chứng hay gặp chiếm 67,50% Các triệu chứng khác gặp ít khó thở (8,75%), khàn tiếng (12,5%) nuốt nghẹn (2,50%) 69 - Kết cận lâm sàng: + Kết điện tim đồ: 96,25% 3,75% Nhịp xoang Rung nhĩ 8,75% Thiếu máu tim Biểu đồ 3.4 Đặc điểm nhịp tim (n = 80) Rối loạn nhịp tim gặp lơ nghiên cứu, với tỷ lệ nhịp xoang chiếm chủ yếu 96,25% Dấu hiệu thiếu máu tim điện tim có trường hợp, chiếm 8,75% - Kết phim chụp X - quang: 34 (42,50%) 46 (57,50%) Có Khơng Biểu đồ 3.5 Hình ảnh cung động mạch chủ vồng X - quang ngực (n = 80) Hình ảnh cung động mạch chủ vồng phim X - quang tim phổi thẳng có 46 trường hợp, chiếm 57,50% 70 + Kết siêu âm tim siêu âm động mạch cảnh: Bảng 3.3 Kết siêu âm tim động mạch cảnh (n = 80) Chỉ số siêu âm Kết Siêu âm tim Phân suất tống máu trung bình: 𝑋̅ ± SD Giảm vận động bất thường n (%) 65,07 ± 7,29 (30,00 - 77,00) (2,50) Siêu âm động mạch cảnh n (%) Hẹp động mạch cảnh chung phải (5,00) Hẹp động mạch cảnh chung trái (10,00) Hẹp động mạch cảnh phải 12 (15,00) Hẹp động mạch cảnh trái (10,00) Chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường với phân suất tống máu trung bình 65,07 ± 7,29 (%) Chỉ có 2,5% bệnh nhân giảm vận động thành tim Đa số bệnh nhân lô nghiên cứu hẹp động mạch cảnh mức độ nhẹ ( 0,05) Bảng 3.7 Vị trí túi phình (n = 80) Vị trí túi phình động mạch chủ ngực n Tỷ lệ (%) Z1 (vùng ĐM cánh tay đầu ĐM cảnh chung trái) 12 15 Z2 (giữa ĐM cảnh chung trái ĐM đòn trái) 28 35 Z3 (đoạn đầu ĐMCN xuống) 25 31,25 Z4 (đoạn ĐMCN xuống) 15 18,75 Vị trí túi phình ĐMC ngực lơ nghiên cứu hay gặp vùng ĐM cảnh chung trái đến ĐM đòn trái đoạn đầu ĐMC xuống chiếm tỷ lệ 35 % 31,25% Ít gặp đoạn ĐMC xuống (18,75%), ĐM cánh tay đầu ĐM cảnh chung trái tỷ lệ thấp 15% 73 + Kích thước vùng đặt ống ghép nội mạch đường vào: Bảng 3.8 Đặc điểm đường kính động mạch đường vào (n = 80) ̅ ± SD 𝑿 Min - Max Động mạch chậu chung phải (mm) 9,53 ± 1,37 6,80 - 12,00 Động mạch chậu chung trái (mm) 9,17 ± 1,48 6,20 - 12,80 Động mạch chậu phải (mm) 7,74 ± 1,05 5,30 - 9,90 Động mạch chậu trái (mm) 7,37 ± 1,16 5,30 - 11,00 Động mạch đùi chung phải (mm) 7,35 ± 1,05 5,10 - 10,70 Động mạch đùi chung trái (mm) 7,23 ± 1,13 5,00 - 10,90 Đường kính động mạch đường vào Đường kính trung bình ĐM đường vào từ 7,23 ± 1,13 (mm) đến 9,53 ± 1,37 (mm) Số trường hợp có hẹp ĐM đường vào không nhiều 3.2 Kết can thiệp nội mạch điều trị TAAs 3.2.1 Đặc điểm phẫu thuật can thiệp - Phân loại phẫu thuật: 90% 80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 20% 10% 0% Cấp cứu Chương trình Biểu đồ 3.7 Phân loại phẫu thuật (n = 80) Phẫu thuật can thiệp nội mạch theo chương trình chiếm chủ yếu với 80%, cấp cứu gặp với tỷ lệ 20% 74 - Phương pháp vô cảm: Tỷ lệ % 20% 80% Tê chỗ Mê nội khí quản Biểu đồ 3.8 Phương pháp vơ cảm (n = 80) Có phương pháp vô cảm sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu: tê chỗ mê nội khí quản Trong đó, mê nội khí quản chiếm đa số trường hợp (80%) - Phẫu thuật chuyển vị mạch máu động mạch chủ: + Tỷ lệ chuyển vị mạch máu động mạch chủ ngực: 37 (46,25%) 43 (53,75%) Có chuyển vị Khơng chuyển vị Biểu đồ 3.9 Chuyển vị mạch máu động mạch chủ ngực (n = 80) Tỉ lệ phẫu thuật chuyển vị nhánh động mạch nhóm nghiên cứu chúng tơi cao có 43 trường hợp, chiếm 53,75%, nhiều nhóm khơng chuyển vị mạch máu (46,25%) 75 + Kiểu chuyển vị mạch máu động mạch chủ ngực: Bảng 3.9 Đặc điểm kiểu chuyển vị động mạch (n = 42) Kiểu chuyển vị động mạch n Tỷ lệ (%) Toàn nhánh nuôi não 09 21,42 Động mạch cảnh chung phải, trái - đòn trái 31 73,82 Động mạch cảnh chung trái - đòn trái 02 4,76 Tổng 42 100 Chuyển vị động mạch cảnh chung phải - cảnh chung trái - đòn trái chiếm tỉ lệ cao với 73,82% Chuyển vị toàn nhánh ni não chiếm tỉ lệ 21,42% Có trường hợp chuyển vị động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng đầu túi phình gần sát chỗ xuất phát động mạch thân tạng - Đặc điểm đường vào can thiệp nội mạch: Đường vào n (%) 20 (25,00) 13 (16,25) 47 (58,75) Động mạch đùi phải Động mạch đùi trái Ống ghép Biểu đồ 3.10 Đường vào đặt ống ghép nội mạch (n = 80) Đường vào qua động mạch đùi chung phải đường tiếp cận nghiên cứu (58,75%), qua động mạch đùi chung trái chiếm 25% Có 13 bệnh nhân sử dụng cầu nối ống ghép làm đường dẫn vào động mạch chậu chung chiếm 16,25% 76 + Vị trí cầu nối ống ghép: Bảng 3.10 Vị trí đặt cầu nối ống ghép làm đường vào (n = 13) Vị trí ống ghép n Tỷ lệ (%) Động mạch chậu chung phải 61,54 Động mạch chậu chung trái 30,77 Động mạch chủ bụng thận 7,69 Động mạch chậu chung phải động mạch sử dụng nhiều thực cầu nối ống ghép làm đường vào với bệnh nhân chiếm 61,54% Sử dụng động mạch chủ bụng thận bệnh nhân (7,69%) hẹp, vơi hóa động mạch chậu, đùi bên Động mạch chậu chung bên trái sử dụng với tỷ lệ 30,77% - Đặc điểm ống ghép: + Số lượng ống ghép 01 lần can thiệp: 17 (21,25%) (6,25%) 58, (72,50%) ống ghép ống ghép ống ghép Biểu đồ 3.11 Số lượng ống ghép lần can thiệp (n = 80) Tỉ lệ bệnh nhân chiều dài túi phình ngắn với ống ghép chiếm chủ yếu 72,5%, với ống ghép 21,25% Có ít trường hợp đặt ống ghép, chiếm tỷ lệ thấp 6,25% 77 + Kích thước ống ghép: Bảng 3.11 Kích thước ống ghép (n = 80) ̅ ± SD 𝑿 Min - Max Đường kính đầu gần ống ghép (mm) 38,57 ± 4,58 28 - 46 Đường kính đầu xa ống ghép (mm) 35,98  5,07 20 - 46 244,15 ± 109,25 (150 - 650) Vị trí Chiều dài ống ghép (mm) Đường kính ống ghép đầu gần trung bình 38,57 ± 4,58, đường kính ống ghép đầu xa 35,98  5,07 + Vị trí đầu gần ống ghép: Số lượng bệnh nhân n (%) 40 35 28 (35%) 25 (31,25%) 30 25 15 (18,75%) 20 (11,25%) 15 10 (3,75%) Sau động mạch đòn trái Sau động mạch cảnh chung trái Sau thân cánh tay đầu Sau ống ghép chuyển vị quai động mạch chủ Ống khói thân tay đầu Biểu đồ 3.12 Vị trí đầu gần ống ghép (n = 80) Vị trí hạ đặt đầu gần ống ghép nội mạch ĐMC sau thân cánh tay đầu, sau ĐM đòn trái thường gặp với 28 25 bệnh nhân Có bệnh nhân (3,75%) thực kỹ thuật ống khói (chimney) thân cánh tay đầu 78 3.2.2 Kết sau đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ - Kết sớm sau can thiệp nội mạch động mạch chủ + Tử vong sớm nguyên nhân tử vong sớm sau can thiệp: Tỷ lệ tử vong sớm n (%) (3,75%) (0,00) Có chuyển vị mạch máu Khơng chuyển vị mạch máu Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ tử vong sớm (n = 80) Tỷ lệ tử vong sớm sau can thiệp chủ yếu nhóm có chuyển vị mạch máu quai ĐMC với tỷ lệ 3,75%, nhóm khơng chuyển vị mạch máu 0% Bệnh nhân (STT 27) vào viện ho máu có tiền sử suy thận mạn tính chạy thận định kỳ xuất huyết não cách nhập viện 10 tháng trước, chuyển vị dạng “Động mạch cảnh chung phải - động mạch cảnh chung trái - động mạch đòn trái”, đặt ống ghép sau động mạch thân tay đầu với ống ghép kích thước 44 mm x 40 mm x 200 mm Sau can thiệp chụp kiểm tra ghi nhận rị nội mạch loại IA, tiến hành nong bóng, chụp lại cịn rị ít, dịng chảy chậm, ngưng thủ thuật theo dõi Sau xuất viện tuần bệnh nhân đột ngột ho máu tử vong nhà Bệnh nhân tử vong số (STT 06) chuyển vị toàn quai ĐMC, đặt 03 ống ghép sau vị trí ống ghép chuyển vị Sau can thiệp khơng ghi nhận hình ảnh rị nội mạch biến chứng khác Bệnh nhân xuất viện tuần, sau diễn tiến đau ngực nhập viện bệnh viên tỉnh Đồng Nai, chẩn đốn rị nội mạch loại IA xuất Bệnh nhân tử vong chuẩn bị chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy điều trị 79 Bệnh nhân tử vong số (STT 39) chuyển vị toàn quai ĐMC, đặt 01 ống ghép sau vị trí ống ghép chuyển vị kích thước 46 mm x 42 mm x 250 mm Sau can thiệp khơng ghi nhận rị nội mạch biến chứng khác Sau xuất viện tuần, bệnh nhân tái khám đột ngột lên đau ngực, khó thở tử vong sau + Thời gian thực kỹ thuật, cản quang số lượng máu mất: Bảng 3.12 Đặc điểm thời gian, cản quang số lượng máu (n = 80) Thông số Chung Không chuyển vị Chuyển vị (n = 80) p (n = 37) (n = 43) Thời gian kỹ thuật (phút) 172,9 ± 106,1 114,9 ± 44,6 222,9 ± 118 < 0,001 Thuốc cản quang (ml) 77,1 ± 24,0 72,7 ± 23,6 80,9 ± 23,8 0,070 Số lượng máu (ml) 148,5 ± 79,5 112,2 ± 53,8 179,8 ± 85,1 < 0,001 Thời gian trung bình kỹ thuật kéo dài 172,9 ± 106,1 phút Lượng cản quang trung bình 77,1 ± 24 ml, máu mổ phải truyền máu chiếm tỷ lệ thấp (8,8%) So sánh nhóm có khơng chuyển vị mạch máu thấy khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) thời gian thực kỹ thuật máu + Truyền máu: 120 100 80 60 40 đơn vị máu 01 (2,3%) đơn vị máu 02 (5,4%) 04 (9,3%) 20 Chuyển vị Không chuyển vị Biểu đồ 3.14 Truyền máu nhóm có khơng chuyển vị (n = 80) 80 Có bệnh nhân cần truyền máu chiếm 8,75%, chủ yếu nhóm chuyển vị chiếm 5/7 bệnh nhân, 01 bệnh nhân cần truyền 03 đơn vị máu + Tỷ lệ tai biến, biến chứng liên quan kỹ thuật vật lý ống ghép Bảng 3.13 Biến chứng liên quan kỹ thuật vật lý ống ghép (n = 80) Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Đúng vị trí 80 100 Khơng vị trí 0,00 Loại IA 02 2,50 Loại IB 01 1,25 Loại II 03 3,75 Loại III 0,00 Loại IV 0,00 Hỏng hóc học (gãy, xoắn vặn ống ghép) 0,00 Rách ĐM chậu chung trái 01 1,25 Vị trí ống ghép nội mạch Rị nội mạch Ống ghép vị trí chiếm 100% Rị nội mạch gặp loại I, II với tỷ lệ thấp < 4%, không gặp hỏng hóc học ống ghép Biến chứng khác di lệnh, tắc hẹp ống ghép, lóc tách ĐMC, lấp động mạch nuôi não, thiếu máu nuôi tạng chi không gặp nghiên cứu Bảng 3.14 Biến chứng liên quan kỹ thuật vật lý ống ghép nhóm khơng chuyển vị có chuyển vi Khơng chuyển vị Chuyển vị (n = 37) (n = 43) 37 (46,25) 43 (53,75) - (50%) (50%) > 0,05 Type I (33,33%) (66,67%) Type II (66,67%) (33,33%) > 0,05 (0,00) (2,32) - Biến số Ống ghép đặt vị trí Rị ống ghép Kiểu rị ống ghép Rách ĐM chậu chung trái p 81 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê đặc điểm phẫu thuật nhóm bệnh nhân có chuyển vị khơng có chuyển vị nhánh ĐM (p > 0,05) Ống ghép vị trí với 100% bệnh nhân, rò ống ghép gặp typ I II với tỷ lệ thấp gặp nhóm Không gặp biến chứng di lệch, tắc hẹp, gãy xoắn vặn, lóc tách ĐMC, lấp động mạch ni não Có trường hợp rách ĐM chậu chung trái nhóm chuyển vị + Biến chứng sớm sau đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ: Bảng 3.15 Các biến chứng sớm sau can thiệp (n = 80) Biến chứng n Tỷ lệ (%) Chảy máu 2,50 Suy thận 2,50 Tràn dịch/khí màng phổi cần dẫn lưu 5,00 Viêm phổi 8,75 Nhồi máu não 5,00 Tỉ lệ biến chứng thấp sau điều trị can thiệp ống ghép nội mạch Biến chứng hay gặp viêm phổi (8,75%) Không gặp biến chứng xuất huyết não; mạch ngoại biên, nhiễm khuẩn vết mổ, Bảng 3.16 Biến chứng sớm nhóm có khơng chuyển vị mạch máu Không chuyển vị Chuyển vị (n = 37) (n = 43) Chảy máu (4,65) - Suy thận (2,70) (2,33) > 0,05 Viêm phổi (10,81) (6,98) > 0,05 Tràn dịch/khí khoang màng phổi (2,70) (6,98) > 0,05 Nhồi máu não (0,00) (9,30) - Tử vong sớm (0,00) (6,98) - Biến chứng p 82 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có không chuyển vị nhánh nuôi não (p > 0,05) Tuy nhiên nhồi máu não nằm nhóm có chuyển vị nên cần lưu ý biến chứng xảy nhóm có kẹp động mạch nuôi não - Tỷ lệ thành công kỹ thuật theo Mark F F cộng sự: (5%) 76 (95%) Thành công Thất bại Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ thành công, thất bại kỹ thuật (n = 80) Với tiêu chí theo Mark F F cộng sự, tỷ lệ thành công nghiên cứu 95% + Thời gian thở máy, hồi sức, hậu phẫu nằm viện: Bảng 3.17 Thời gian hồi sức, hậu phẫu nằm viện (n=80) ̅ ± SD 𝑿 Min - Max Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày) 1,20  0,46 0,0 - 9,0 Thời gian nằm hậu phẫu (ngày) 8,52  2,90 3,0 - 20,0 21,10 ± 11,90 10,0 - 50,0 Chỉ số thời gian Thời gian nằm viện (ngày) Thời gian nằm hồi sức hậu phẫu trung bình 1,20  0,46 8,52  2,90 ngày Thời gian nằm viện trung bình 21,10 ± 11,90 ngày Có 64 bệnh nhân mê nội khí quản với thời gian thở máy trung bình 8,02  25,39 83 Bảng 3.18 So sánh thời gian nhóm có khơng chuyển vị mạch nuôi não Không chuyển vị Chuyển vị Biến số (n = 37) (n = 43) p Thời gian nằm hồi sức (ngày) 𝑋̅ ± SD 1,05 ± 0,35 3,01 ± 1,60 < 0,05 Thời gian hậu phẫu (ngày) 𝑋̅ ± SD 7,03 ± 2,93 9,81 ± 7,81 0,021 Thời gian nằm viện (ngày) 𝑋̅ ± SD 17,1 ± 7,7 24,6 ± 13,7 0,005 Thời gian thở máy, hồi sức, hậu phẫu nằm viện nhóm có chuyển vị mạch máu dài so với nhóm khơng chuyển vị, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Những trường hợp có thở máy, so sánh thời gian thở máy nhóm có chuyển vị (9,15 ± 19,04) không chuyển vị (6,72 ± 31,43) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,99 (100) (0,0) 3,35 0,15- 38,3 0,34 (100) (0,0) 0,00 >0,99 (0,0) (100,0) 2,46 0,11- 27,6 0,48 (66,67) (33,33) 9,12 0,38-119 0,10 84 Biến số Bệnh phổi mạn tính Khơng Có Hình dạng túi phình Dạng thoi Dạng túi Chảy máu Khơng Có Viêm phổi Khơng Có Nhồi máu não Khơng Có Các yếu tố làm Khơng (n = 77) Có (n = 3) OR 75 (97,40) (2,60) (100) (0,0) 0,00 >0,99 30 (38,96) 47 (61,04) (33,33) (66,67) 1,35 0,12-29,7 0,81 75 (97,40) (2,60) (100) (0,0) 0,00 >0,99 71 (92,21) (7,79) (66,67) (33,33) 0,00 >0,99 95%CI p 73 (94,81) (100) 0,00 >0,99 (5,19) (0,0) tăng nguy tử vong sớm bệnh nhân đái tháo đường (OR 3,35), rối loạn chuyển hóa lipid (OR 2,46) tiền đột quỵ (OR 9,12) Tuy vậy, khác biệt yếu tố khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Kết theo dõi trung hạn: + Thời gian theo dõi: thời gian theo dõi trung bình sau can thiệp ghép nội mạch động mạch chủ ngực trung bình 36,78 ± 17,27 tháng (trong theo dõi ngắn tháng thời gian theo dõi dài 72 tháng) + Tử vong nguyên nhân tử vong theo dõi trung hạn: Số bệnh nhân tử vong (n) Liên quan đến can thiệpNguyên nhân khác Biểu đồ 3.16 Số bệnh nhân tử vong trung hạn (n = 9) 85 Tử vong chung theo dõi trung hạn bệnh nhân có 02 bệnh nhân tử vong liên quan đến sau can thiệp nội mạch động mạch chủ Như tỉ lệ tử vong trung hạn 9/77 = 11,68% Bảng 3.20 Nguyên nhân thời gian tử vong trung hạn (n = 9) Nguyên nhân Ngày Bệnh, triệu chứng (thứ tự bệnh nhân nghiên cứu) Do can thiệp nội Đau ngực, ho máu (51) mạch (n = 2) Đau ngực, ho máu (38) Nguyên nhân khác (n = 7) 157 131 Nhiễm trùng đường niệu, suy nhược thể (19) 243 Suy kiệt sau phẫu thuật cắt dày ung thư dày (57) 183 Lao phổi, suy kiệt (62) 534 Suy kiệt thể (64) 253 Ung thư đại tràng di xa (25) 874 Suy thận nặng (23) 343 Ho mủ, tràn mủ màng phổi trái, sốc nhiễm khuẩn (12) 1010 Thời gian tử vong trung bình 414,2 ngày Nguyên nhân tử vong chủ yếu bệnh lí kết hợp ung thư, nhiễm khuẩn, suy thận (với 7/9 bệnh nhân) + Đặc điểm lâm sàng: % 14,7% 16 Đau ngực Khó thở 14 Khàn tiếng Nuốt nghẹn 12 7,35% 10 0 Đau ngực Khàn tiếng Khó thở Nuốt nghẹn Biểu đồ 3.17 Đặc điểm lâm sàng theo dõi trung hạn (n = 77) 86 Theo dõi trung hạn tỷ lệ thấp bệnh nhân đau ngực (14,7%), khàn tiếng (7,35%) Khơng xuất khó chịu khác khó thở, nuốt nghẹn + Đặc điểm cận lâm sàng · Diễn tiến túi phình động mạch chủ ngực: Đường kính túi phình (mm) 64 62,58 62,87 62 58,58 60 60,39 58 55,19 56 54 54,05 52 50 48 tháng (n = 77) tháng (n = 77) tháng (n = 72) năm (n = 61) năm (n = 53) năm (n = 31) Biểu đồ 3.18 Diễn tiến đường kính túi phình theo thời gian Đường kính túi phình giảm dần theo thời gian, sau tháng 60,39 mm sau năm 54,05 mm · So sánh diễn tiến đường kính túi phình theo nhóm có khơng chuyển vị: Biểu đồ 3.19 Diễn tiến đường kính túi phình nhóm có khơng chuyển vị mạch máu Đường kính túi phình giảm dần nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê kích thước túi phình thời điểm theo dõi trung hạn (p > 0,05) 87 + Biến chứng theo dõi trung hạn: Bảng 3.21 Biến chứng theo dõi trung hạn (n = 77) Biến chứng n Tỷ lệ (%) 3,90 2,60 Loại IA 3,90 Loại II 2,60 0,00 Đột quỵ Can thiệp lại Rò nội mạch Rò nội mạch IA Biến chứng khác (phẫu thuật lại, nhồi máu tim) Có 03 trường hợp nhồi máu não mới, 02 trường hợp xuất sau can thiệp động mạch chủ năm hồi phục dần sau đó, 01 trường hợp xảy sau năm Có trường hợp rò nội mạch ghi nhận giai đoạn theo dõi trung hạn Trong có trường hợp rò nội mạch loại IA trường hợp can thiệp lại Bảng 3.22 Biến chứng nhóm có không chuyển vị mạch máu trung hạn Không chuyển vị Chuyển vị (n = 37) (n = 43) Đột quỵ (2,70) (4,65) > 0,05 Can thiệp lại (0,00) (4,65) < 0,05 Rò nội mạch IA (0,00) (6,97) < 0,05 Rò nội mạch II (0,00) (4,65) < 0,05 Biến chứng khác (0,00) (0,00) - Biến chứng p Khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có khơng chuyển vị mạch máu so sánh biến chứng rò nội mạch can thiệp lại (p < 0,05) khác biệt không ý nghĩa thống kê so sánh đột quỵ sau can thiệp nội mạch nhóm 88 Tỷ lệ sống cịn(%) + Các yếu tố liên quan với tỷ lệ sống theo dõi trung hạn: Biểu đồ 3.20 Biểu đồ Kaplan Meier tỉ lệ sống trung hạn Theo biểu đồ cho thấy, thời gian sống cịn trung hạn trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59,98 ± 2,61 tháng, với CI 95% 54,85 - Tỷ lệ sống (%) 65,10 tháng Biểu đồ 3.21 Biểu đồ Kaplan-Meier sống nhóm có khơng chuyển vị 89 Thời gian sống trung bình nhóm khơng có chuyển vị: 63,19 ± 2,84 tháng (95%CI: 57,63 - 68,76) cao so với nhóm có chuyển vị: 55,12 ± 3,71 tháng (95%CI: 47,84 - 62,39) Kiểm định Log Rank: 2 = 0,869, bậc tự = p = 0,351, khác biệt thời gian sống cịn trung bình Tỷ lệ khơng tử vong liên quan ĐMC(%) nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 3.22 Biểu đồ Kaplan Meier tử vong trung hạn động mạch chủ Biểu đồ cho thấy tỷ lệ tử vong theo dõi trung hạn chủ yếu không Tỷ lệ khơng rị mội mạch (%) liên quan đến can thiệp ống ghép nội mạch động mạch chủ Biểu đồ 3.23 Biểu đồ Kaplan Meier rò nội mạch trung hạn 90 Nguy rò mạch theo thời gian theo dõi qua biểu đồ cho thấy không Tỷ lệ không can thiệp lại (%) phụ thuộc vào can thiệp ống ghép nội mạch ĐMC Biểu đồ 3.24 Biểu đồ Kaplan Meier tỉ lệ can thiệp lại trung hạn Nguy can thiệp lại trung hạn qua biểu đồ Kaplan Meier cho thấy không phụ thuộc vào can thiệp ống ghép nội mạch ĐMC + Các yếu tố liên quan với tỷ lệ tử vong theo dõi trung hạn · Liên quan với đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 3.23 Liên quan đặc điểm bệnh nhân với tỷ lệ tử vong trung hạn (n = 77) Sống Tử vong (n = 68) (n = 9) 64,43 ± 11,64 Nam Nữ Biến số Tuổi (năm) OR 95%CI p 65,56 ± 13,33 1,03 0,97- 1,10 0,43 51 (75,00%) (88,89%) 0,37 0,044 - 3,22 > 0,05 17 (25,00%) (11,11%) Giới tính Tăng huyết áp 91 Khơng 18 (26,47%) (11,11%) Có 50 (73,53%) (88,89%) Khơng 60 (88,24%) (77,78%) Có (11,76%) (22,22%) 2,88 0,34 - 24,66 > 0,05 2,14 0,38 - 12,16 > 0,05 - - - 0,82 0,20 - 3,34 > 0,05 4,13 0,34- 50,76 0,31 - - - Đái tháo đường Bệnh mạch vành Không 63 (92,65%) (100,0%) (7,35%) (0,0%) Có Rối loạn chuyển hóa lipid Khơng 27 (39,71%) (44,44%) Có 41 (60,29%) (55,56%) Tiền đột quỵ Không 66 (97,06%) (88,89%) (2,94%) (11,11%) Có Bệnh phổi mạn tính Khơng 66 (97,06%) (100,0%) (2,94%) (0,0%) Có Một số yếu tố có số số chênh cao: tăng huyết áp (OR 2,88), đái tháo đường (OR 2,14), tiền đột quỵ (OR 4,13) · Liên quan với đặc điểm túi phình, chuyển vị động mạch: Bảng 3.24 Liên quan đặc điểm túi phình, chuyển vị với tỷ lệ tử vong trung hạn Sống Tử vong (n = 68) (n = 9) Dạng thoi 27 (39,71%) (33,33%) Dạng túi 41 (60,29%) (66,67%) Đặc điểm OR 95%CI p Hình dạng túi phình 1,32 0,30 - 5,72 > 0,05 92 Đường kính ngang lớn túi phình (mm) 62,59 ± 15,30 69,02 ± 12,96 1,03 0,98- 1,07 > 0,05 Chuyển vị nhánh quai ĐMC Khơng 34 (50,0%) (33,33%) Có 34 (50,0%) (66,67%) 2,00 0,46 - 8,66 > 0,05 Có mối liên quan chuyển vị nhánh nuôi não với tử vong trung hạn (OR 2,0) Tuy nhiên, mối liên quan chưa có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Bảng 3.25 Liên quan loại can thiệp với tỷ lệ tử vong trung hạn Đặc điểm Sống Tử vong (n = 68) (n = 9) OR 95%CI p Loại phẫu thuật/can thiệp Cấp cứu 15 (22,06%) (11,11%) Chương trình 53 (77,94%) (88,89%) 2,26 0,26- 19,56 > 0,05 Có mối liên quan phẫu thuật theo chương trình với tử vong trung hạn (OR 2,26) Tuy nhiên, mối liên quan chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Với kết cho thấy xu hướng tử vong cao bệnh nhân có bệnh nền, có chuyển vị nhánh ni não bệnh nhân cấp cứu 93 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phình ĐMC ngực 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi, giới: Phình ĐMC nguyên nhân tử vong hàng đầu giới Châu Á Các số tỉ lệ mắc châu Á dao động nhiều tác giả khác Shih-Wei W cộng thực nghiên cứu đánh giá dịch tễ học phình ĐMC dân số Đài Loan 11.939 BN từ năm 2005 đến năm 2011 Kết cho thấy tỉ suất mắc phình ĐMC 7,35 bệnh nhân/100.000 dân Tỉ suất mắc cao 8,25 bệnh nhân/100.000 dân, tăng khoảng 25% từ 2005 đến 2011 Số mắc phình ĐMC tăng từ 14,86 lên 41,81 bệnh nhân/100.000 dân giai đoạn 2005 đến 2011 Tỉ lệ tử vong liên quan bệnh ĐMC tăng từ 1,41 bệnh nhân/100.000 dân năm 2005 lên đến 4,7 bệnh nhân/100.000 dân năm 2011 [99] Ở nước phương Tây, tỉ suất mắc hàng năm dao động từ 5,6 10,4 bệnh nhân/100.000 dân, số mắc có xu hướng tăng lên theo thời gian Xu hướng tăng nguyên nhân dân số già và/hoặc phương tiên chẩn đốn phình ĐMC tốt so với trước Như vậy, số mắc phình ĐMC có xu hướng tăng dần dân số phương tây dân số châu Á, điều cho thấy bệnh lý TAAs ngày phát nhiều Việc phát triển đánh giá hiệu can thiệp nội mạch điều trị bệnh TAAs trở nên quan trọng cấp thiết Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân chúng tơi 65 tuổi, nhiều nhóm từ 60 đến 69 tuổi (38,8%), nam chiếm đa số với tỉ lệ nam:nữ 3,4:1 Trong nghiên cứu Shih-Wei W cộng dân số Đài 94 Loan, tuổi trung bình 73,33; 78,83% bệnh nhân thuộc nhóm ≥ 65 tuổi, 75,6% bệnh nhân nam [99] Bảng 4.1 Tuổi giới bệnh nhân phình động mạch chủ ngực Tác giả Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ Shih-Wei W cộng [99] 73,33 3,1/1 Rita F cộng [100] 71,00 5,6/1 Kevin E.B cộng [101] 62,10 2,7/1 Tác giả luận án 64,71 3,4/1 Tác giả Rita F cộng thực nghiên cứu đơn trung tâm can thiệp nội mạch ĐMC 53 bệnh nhân báo cáo độ tuổi trung bình 71 tuổi, tỉ lệ nam/nữ 5,6/1 [100] Tác giả Kevin E.B cộng thực nghiên cứu khác biệt giới tính với phát triển túi TAAs cho thấy tuổi trung bình vào khoảng 62,1 tuổi tỉ lệ nam/nữ 2,7/1 [101] Qua phân tích độ tuổi tỉ lệ nam/nữ, nhận thấy TAAs thường xuất độ tuổi ≥ 60, thường nhóm 65 - 70 tuổi nam giới nhiều nữ giới từ - lần Với số liệu phân tích trên, việc bắt đầu tầm sốt TAAs nam giới > 65 tuổi để phát điều trị kịp thời bệnh lý nguy hiểm Các phương tiện sử dụng để tầm soát TAAs X - quang ngực thẳng, siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản có định [1] - Đặc điểm tiền sử, bệnh kết hợp yếu tố nguy cơ: Ở bảng 3.1 đặc điểm tiền sử yếu tố nguy nhóm bệnh nhân nghiên cứu tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao (76,25%), hút thuốc rối loạn chuyển hóa lipid máu yếu tố nguy quan trọng với tỉ lệ 63,75% 61,25% Tuy nhiên, đái tháo đường loại II khơng gặp nhiều phình ĐMC (12,5%) Không giống yếu tố nguy tim mạch 95 khác, đái tháo đường týp II không làm tăng nguy phình ĐMC Năm 2019, Reuban T.D cộng thực nghiên cứu gộp đánh giá mối tương quan đái tháo đường TAAs, nghiên cứu bao gồm nghiên cứu đoàn hệ nghiên cứu bệnh chứng với triệu BN chọn lựa phân tích Kết phân tích 10 nghiên cứu cho thấy có tương quan ngược đái tháo đường TAAs (OR: 0,77; 95%CI: 0,61 - 0,98) Qua nghiên cứu gộp này, tác giả kết luận có tương quan nghịch đái tháo đường TAAs, nói cách khác, đái tháo đường có khả bảo vệ bệnh nhân khỏi bệnh lý phình ĐMC [102] Biểu đồ 4.1 Tỉ số số chênh đái tháo đường phình động mạch chủ ngực * Nguồn: theo Reuban T.D cộng (2019) [102] Ngược lại với đái tháo đường, hút thuốc xem yếu tố nguy quan trọng phình ĐMC Tác giả Maya L cộng thực nghiên cứu đoàn hệ đánh giá yếu tố nguy bệnh ĐMC dân số, có TAAs 30412 bệnh nhân Thụy Điển thời gian theo dõi 20 năm Các tác giả đánh giá tỉ lệ mắc bệnh ĐMC, có TAAs tương quan với yếu tố nguy cơ: kết cho thấy, tỉ suất bị bệnh TAAs 9/100.000 người/năm (95%CI: 6,8 - 12,6) Nghiên cứu cho 96 thấy hút thuốc làm tăng nguy phát triển TAAs (HR = 2,2; 95%CI: 1,2 4,0), tăng huyết áp làm tăng nguy phát triển TAAs thấp so với hút thuốc nghiên cứu (HR = 1,46; 95%CI: 0,73 - 2,95) [103] 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Lí nhập viện: theo kết nghiên cứu bảng 3.2 thấy BN phát bệnh tình cờ qua khám sức khỏe nhập viện điều trị bệnh lí khác chiếm tỷ lệ cao (23,75%) Số BN có triệu chứng khó chịu đến khám chiếm 76,25% cho thấy túi phình ĐMC ngực lớn gây nhiều triệu chứng khó chịu cho người bệnh Theo y văn, bệnh TAAs thường xuất triệu chứng mờ nhạt, bệnh nhân nhân viên y tế thường bỏ qua [18], cần khai thác kỹ bệnh sử, yếu tố nguy để tránh bỏ sót TAAs - Đặc điểm lâm sàng: kết biểu đồ 3.3 cho thấy đau ngực triệu chứng thường gặp chiếm 67,50%, triệu chứng khác gặp như: khó thở (8,75%) khàn tiếng (12,5%) Tuy vậy, theo Woo cộng sự, đa số bệnh nhân TAAs lại phát tình cờ khám bệnh khác [104] Như vậy, có chênh lệch triệu chứng nhóm bệnh nhân khám bệnh nơi thực nghiên cứu (Bệnh viện Chợ Rẫy) tác giả giới Chúng cho rằng, đa số bệnh nhân đến khám bệnh bệnh viện thực nghiên cứu giai đoạn tương đối trễ, kích thước túi phình lớn gây triệu chứng chèn ép quan liên quan có biểu dọa vỡ khám bệnh Chính vậy, việc phát triển cơng tác tầm sốt bệnh phình ĐMC bệnh nhân có nguy cơ, xây dựng hệ thống cung cấp kiến thức cho người dân mức độ nguy hiểm phình ĐMC cần thiết để tránh đột tử biến chứng đáng tiếc bệnh lý Một triệu chứng gây bỏ sót TAAs khàn tiếng Theo Rudolf R cộng sự, khàn tiếng nguyên nhân đến khám chiếm đến 1% sở khám chữa bệnh ban đầu, nguyên nhân khàn tiếng viêm 97 quản cấp (42,1%), viêm quản mạn (9,7%), rối loạn giọng nói chức (30%), u lành u ác (2,2% - 3%), nguyên nhân ảnh hưởng đến thần kinh quặt ngược chiếm khoảng từ 2,8% - 8% Tác giả cho liệt dây trái túi phình chèn ép thần kinh quặt ngược trái chiếm khoảng 5% trường hợp bệnh nhân phình ĐMC [105] Vì vậy, cần lưu ý kỹ triệu chứng BN nam, lớn tuổi, có yếu tố nguy tim mạch để phát điều trị kịp thời - Đặc điểm cận lâm sàng: + Kết phim X - quang ngực thẳng: hình ảnh quai ĐMC vồng hay quai ĐMC cung rộng dấu hiệu gợi ý TAAs Tỉ lệ bệnh nhân có quai ĐMC cung rộng nghiên cứu 57,5% Điều cho thấy độ đặc hiệu dấu hiệu phim X - quang ngực thẳng khơng cao khó sử dụng để loại trừ phình ĐMC Năm 2004, Yskert V.K cộng thực nghiên cứu đánh giá vai trị X - quang ngực chẩn đốn hội chứng ĐMC cấp Có 216 bệnh nhân (143 nam, 73 nữ) đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân chụp X - quang ngực thẳng nghi ngờ có hội chứng ĐMC cấp, với tiêu chuẩn vàng để đánh giá phim chụp CLVT Kết cho thấy X - quang ngực thẳng có độ nhạy 64% độ đặc hiệu 86% bệnh ĐMC Riêng phình ĐMC, độ nhạy X - quang ngực thẳng 61% Các tác giả kết luận X - quang ngực thẳng có giá trị giới hạn chẩn đoán hội chứng ĐMC cấp, đặc biệt tổn thương liên quan đến ĐMC ngực lên khuyến cáo nên thay X - quang ngực thẳng thành chụp CLVT để đánh giá chính xác [106] Trong thực tế Việt Nam, đơn vị chăm sóc y tế ban đầu khơng có máy chụp CLVT, X - quang ngực thẳng có vai trị định gợi ý chẩn đoán TAAs + Siêu âm tim điện tim: để đánh giá bệnh tim mạch kèm với phình ĐMC, chúng tơi sử dụng siêu âm tim điện tim Do bệnh mạch vành bệnh ĐMC có nhiều yếu tố nguy tim mạch chung nên việc tầm soát bệnh 98 mạch vành bệnh ĐMC cần thiết Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi, tỉ lệ giảm động bất thường thành tim chiếm 2,5%, trường hợp cịn lại có tim co bóp tốt, với phân suất tống máu trung bình đo 65,1% Trên điện tâm đồ, có 3,8% bệnh nhân có rung nhĩ 96,2% bệnh nhân nhịp xoang; 8,8% bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu tim điện tâm đồ 91,2% khơng có biểu thiếu máu tim Như vậy, với số liệu trên, nhóm BN chúng tơi có dấu rõ ràng bệnh tim thiếu máu cục kèm Tuy nhiên, vào năm 2007, tác giả Carlos R.C cộng báo cáo kết tỉ lệ yếu tố nguy bệnh mạch vành kèm với bệnh ĐMC cho thấy kết khơng tương đồng Có 95 bệnh nhân khơng có triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục (66 nam, 33 nữ, tuổi trung bình 63  11,8) đánh giá Các bệnh nhân chụp mạch vành chụp CLVT động mạch chủ để xem xét diện mặt bệnh Kết cho thấy tỉ lệ hẹp mạch vành triệu chứng bệnh nhân có bệnh ĐMC 63,1%, tỉ lệ bệnh mạch vành với bệnh động mạch chủ ngực 70% Các tác giả kết luận bệnh mạch vành có tỉ lệ mắc cao bệnh nhân bị bệnh ĐMC, khuyến cáo cần tầm sốt kĩ mạch vành nhóm bệnh nhân [107] Qua nghiên cứu trên, thấy việc chụp mạch vành thường quy trước phẫu thuật can thiệp động mạch chủ cần thiết Chúng tơi tầm sốt bệnh mạch vành thường quy trường hợp can thiệp động mạch chủ chương trình để tránh nguy nhồi máu tim sau can thiệp + Siêu âm động mạch cảnh: tầm soát hẹp động mạch cảnh bệnh nhân phình ĐMC có vai trị quan trọng, đặc biệt trường hợp có chuyển vị nhánh ni não để có biện pháp phịng ngừa phù hợp nhằm tránh tai biến mạch máu não sau phẫu thuật, biến chứng nặng gây mức độ tàn phế cao Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trường hợp 99 có hẹp động mạch cảnh chung 15% cảnh 25% bên Các trường hợp có mức độ hẹp động mạch cảnh từ 40% đến 70% nên chưa có định can thiệp động mạch cảnh trước can thiệp nội mạch ĐMC Tuy vậy, trường hợp động mạch cảnh hẹp có ý nghĩa cần tái tạo quai ĐMC, cần can thiệp tái thông ĐM cảnh trước để tránh tai biến mạch máu não Về tỉ lệ hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa người có phình ĐMC, Milica V cộng thực nghiên cứu tiến cứu đánh giá 740 bệnh nhân có phình ĐMC Kết cho thấy hẹp động mạch cảnh ≥ 70% bệnh nhân phình ĐMC 10,8%; bệnh nhân nam thường có triệu chứng so với bệnh nhân nữ, khơng có liên hệ mức độ hẹp kích thước túi phình ĐMC Các tác giả kết luận việc tầm soát tổn thương động mạch cảnh bệnh nhân chẩn đốn phình ĐMC cần thiết [108] Qua phân tích, thấy xơ vữa ĐM cảnh yếu tố nguy phình ĐMC, tỉ lệ hẹp ĐM cảnh có ý nghĩa BN phình ĐMC tương đối cao Vì vậy, tầm sốt hẹp động mạch cảnh cần thiết, đặc biệt trường hợp cần phải chuyển vị nhánh ĐM nuôi não trước can thiệp nội mạch + Kết chụp cắt lớp vi tính: · Đặc điểm túi TAAs: Phình ĐMC chia thành hình dạng chính: dạng hình thoi dạng hình túi Phình ĐMC dạng thoi có ngun nhân bệnh lý mô liên kết xơ vữa động mạch Ngược lại, phình ĐMC dạng túi có nhiều ngun nhân khác nhiễm trùng diễn tiến nhiễm trùng trước đây, bệnh lý viêm nhiễm lao, giang mai, thối hóa tiến triển ổ loét xuyên thành ĐMC, tiền chấn thương động mạch chủ, bệnh Behcet bệnh Takayasu… [22] Điều trị TAAs dạng túi có khác biệt so với phình ĐMC dạng hình thoi Derek P.N cộng thực nghiên cứu đánh giá áp lực lên thành ĐMC bệnh nhân TAAs xuống dạng túi dạng thoi 34 bệnh nhân chia thành nhóm riêng biệt: 100 Nhóm phình dạng túi (17 BN) nhóm phình dạng thoi (17 BN) Kết cho thấy với đường kính, áp lực thành mạch chuẩn hóa phình dạng túi cao có ý nghĩa so với phình dạng thoi: 0,16  0,09 MPa/cm so với 0,11  0,03 MPa/cm, p = 0,035 Qua kết trên, tác giả cho phình ĐMC dạng túi vỡ sớm so với phình ĐMC dạng thoi đề nghị cần điều trị sớm loại phình [109] Về tần suất xuất hiện, theo nghiên cứu Eric K.S cộng sự, 322 phình ĐMC dạng túi, thường gặp ĐMC ngực đoạn xuống (68,1%), ĐMC bụng (24,2%), vùng quai (7,1% ) ĐMC lên (0,6% ) [110] Trong nghiên cứu chúng tơi, có 49 BN phình dạng túi, chiếm 61,25%, ưu so với phình dạng thoi Điều phù hợp với tác giả trên, lơ nghiên cứu chúng tơi đánh giá nhóm bệnh nhân phình ĐMC ngực nên phình dạng túi thường gặp cần phải can thiệp sớm · Các kích thước túi phình: bảng 3.5 đường kính túi phình trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64,16 mm, số phù hợp với định can thiệp ĐMC ngực Hiệp hội Tim mạch châu Âu Chiều dài túi phình trung bình 97,92 mm, cộng thêm vùng hạ đặt đầu gần đầu xa (tối thiểu 20 mm cho vùng), chiều dài trung bình cần thiết ống ghép nội mạch 138 mm Ống ghép nội mạch cho ĐMC ngực sử dụng nghiên cứu có chiều dài tối thiểu 150 mm, với chiều dài trung bình trên, thơng thường cần sử dụng ống ghép đạt mục đích lập túi phình với vùng hạ đặt đủ dài để đảm bảo biến chứng rị nội mạch cho bệnh nhân Tuy vậy, có trường hợp chiều dài túi phình lớn, cần đặt nhiều ống ghép đường kính đầu đầu túi phình chênh lệch nhiều, cần đặt ống ghép theo kĩ thuật từ lên (bottom up), kĩ thuật thực cách đặt ống ghép có kích thước nhỏ đầu trước, sau đặt ống ghép 101 kích thước lớn vào lòng ống ghép nhỏ Bằng cách này, vùng hạ đặt có chênh lệch đường kính nhiều từ - mm can thiệp thành công phương pháp nội mạch Khoảng cách túi phình đến nhánh ĐMC số quan trọng tiến hành đo đạc thông số cho TEVAR Trong nghiên cứu chúng tơi, khoảng cách trung bình từ túi phình đến động mạch quai ĐMC là: Động mạch đòn trái 27,63 mm; động mạch cảnh chung trái 40,2 mm động mạch thân tay đầu 50,82 mm Như vậy, với khoảng cách trung bình trên, vùng hạ đặt đầu gần đầu xa đảm bảo mà không cần phải thực chuyển vị nhánh mạch máu quan trọng Tuy vậy, thực tế, có đến 43 bệnh nhân lơ nghiên cứu chuyển vị nhánh quan trọng ĐMC Nếu xét đến số trung vị, khoảng cách từ túi phình đến động mạch quai ĐMC là: Động mạch đòn trái 6,36 mm, động mạch cảnh chung trái 19,1 mm động mạch thân tay đầu 30,1 mm Trong trường hợp này, số trung vị đánh giá khách quan số trung bình có số trường hợp khoảng cách từ túi phình lớn hẳn trường hợp cịn lại gây nhiễu số trung bình Đường kính trung bình vùng hạ đặt đầu gần đầu xa 32 mm 26,51 mm, đường kính trung bình nằm khoảng giới hạn cho phép loại ống ghép sử dụng nghiên cứu Với TAAs, mức độ tăng kích thước khuyến cáo vùng hạ đặt từ 10 - 20% Tỉ lệ tăng kích thước TEVAR số tác giả báo cáo Tác giả Jip L.T cộng thực nghiên cứu gộp đánh giá mức độ ảnh hưởng tăng kích thước lên kết TEVAR bệnh nhân có TAAs Nghiên cứu bao gồm thử nghiệm lâm sàng với 377 bệnh nhân (222 bệnh nhân nam, tuổi trung bình 72) Tỉ lệ tăng kích thước trung bình 14,6% Các bệnh nhân chia thành nhóm dựa theo tỉ lệ tăng kích thước: 102 < 10% (n = 85), 10 - 20% (n = 188), > 20% (n = 64) Kết cho thấy bệnh nhân nhóm I có đường kính cổ phình (32,6 mm so với 31,3 mm 28,2 mm, p < 0,001) chiều dài cổ túi phình (69 mm so với 58 mm 52 mm, p = 0,035) lớn so với nhóm cịn lại Rị nội mạch loại I biến chứng thường gặp sau 30 ngày theo dõi (10,4%), vậy, nhóm khơng khác biệt tỉ lệ rị nội mạch ngắn hạn (p = 0,809) Sau thời gian theo dõi trung bình 41,8 tháng, tỉ lệ rị nội mạch loại I nhóm II thấp so với hai nhóm lại (3,2% so với 9,4% 7,8%) [111] Qua nghiên cứu lớn trên, thấy giai đoạn ngắn hạn, tỉ lệ % tăng kích thước không ảnh hưởng đến kết can thiệp, nhiên giai đoạn trung hạn, tỉ lệ tăng kích thước từ 10 - 20% có biến chứng nhất, tỉ lệ tăng kích thước áp dụng cho bệnh nhân nghiên cứu ˑ Đặc điểm động mạch đường vào: ĐM đường vào, có ĐM đùi chung ĐM chậu ngồi đóng vai trị quan trọng can thiệp nội mạch ĐMC Nếu ĐM tắc hẹp nhỏ đường kính thiết bị mang ống ghép khơng thể thực can thiệp nội mạch đơn Các nhà sản xuất ống ghép cố gắng làm nhỏ dần đường kính thiết bị để phù hợp với trường hợp có ĐM đường vào nhỏ, vậy, có số giới hạn có bệnh nhân khơng thể thực can thiệp nội mạch phải làm thêm thủ thuật kèm thực can thiệp Qua giúp mở rộng định can thiệp ĐMC trường hợp hẹp ĐM đường vào kèm vơi hóa Kích thước trung bình động mạch đường vào nhóm nghiên cứu bảng 3.8 phù hợp đưa thiết bị can thiệp nội mạch với đường kính trung bình nhỏ 7,35 mm (đường kính động mạch chậu phải) Kết phù hợp với khuyến cáo lựa chọn đường vào can thiệp TEVAR [1], [18], ít trường hợp cần phải 103 tạo đường vào ống ghép động mạch chậu chung động mạch chủ bụng Trong 80 trường hợp can thiệp, số lường sử dụng đường vào qua động mạch đùi phải chiếm chủ yếu nghiên cứu 58,75%, qua ĐM đùi chung trái chiếm 25% Có 13 BN hẹp ĐM đường vào cần làm ống ghép vào động mạch chậu chung chiếm 16,25% (biểu đồ 3.10) Có trường hợp nghiên cứu cần sử dụng ĐMC bụng làm đường vào, BN có vơi hóa nặng hệ thống ĐMC bụng thận động mạch chậu đùi bên Vì vậy, khơng thể sử dụng động mạch chậu đùi làm đường vào cho hệ thống ống ghép Tác giả Vahid E cộng nghiên cứu so sánh đường tiếp cận qua động mạch đùi đường tiếp cận sau phúc mạc Nghiên cứu bao gồm 133 bệnh nhân, có 19 bệnh nhân sử dụng đường tiếp cận sau phúc mạc (14,3%), vị trí ống ghép động mạch chậu ngồi, động mạch chậu chung ĐMC bụng (trực tiếp dùng ống ghép) Kết luận cho thấy đường tiếp cận không ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công TEVAR tỉ lệ tử vong sớm đường sau phúc mạc phương pháp thay tốt động mạch đùi không phù hợp để làm động mạch đường vào [112] Tác giả Frank C.V cộng thực nghiên cứu đánh giá biến chứng ĐMC bụng, động mạch chậu bệnh nhân thực TEVAR, nghiên cứu bao gồm 126 bệnh nhân Tỉ lệ biến chứng mạch máu đường vào 12% Phân tích đơn biến cho thấy yếu tố nguy tổn thương động mạch đường vào giới tính nữ, đường kính trung bình nhỏ động mạch chậu, chênh lệch kích thước sheath động mạch, điểm hình thái động mạch chậu (tính theo độ xoắn vặn động mạch chậu, mức độ vôi hóa đường kính mạch máu) [113] Như vậy, để tránh biến chứng mạch máu đường vào, cần đánh giá kĩ kích thước, hình thái, mức độ vơi hóa động mạch chậu, động mạch đùi 104 4.2 Kết sau đặt ống ghép nội mạch điều trị TAAs 4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật can thiệp nội mạch - Phân loại phẫu thuật: biểu đồ 3.7 thấy chủ yếu bệnh nhân vào viện can thiệp nội mạch theo chương trình với tỷ lệ 80%, 20% cấp cứu Với trường hợp cấp cứu theo y văn TAAs thường bệnh nhân có biểu dọa vỡ vỡ, đường kính túi phình lớn (≥ cm) Theo y văn trường hợp cấp cứu TAAs vỡ tỷ lệ tử vong cao (90%), bệnh viện chúng tơi chủ trương cấp cứu bệnh nhân có TAAs dọa vỡ phình dạng túi với kích thước lớn, tăng tỷ lệ can thiệp nội mạch cấp cứu cao giảm nguy tử vong giảm tỷ lệ biến chứng TAAs vỡ biến chứng nguy hiểm với tỉ lệ tử vong cao Trước đây, bệnh nhân thường phẫu thuật với tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng hậu phẫu cao Nghiên cứu Philip P.G cộng so sánh tỉ lệ sống phẫu thuật mở TEVAR khảo sát 12.573 bệnh nhân phẫu thuật mở 2.732 bệnh nhân can thiệp nội mạch Tử vong chu phẫu TEVAR thấp phẫu thuật mở nhóm phình chưa vỡ (6,1% so với 7,1%, p = 0,07) phình vỡ (28% so với 46%, p < 0,0001) [114] Như vậy, phẫu thuật cấp cứu có tiên lượng tử vong cao nhiều so với phẫu thuật chương trình Trong nhóm TEVAR, tỉ lệ tử vong can thiệp cấp cứu cao gấp 4,6 lần so với can thiệp chương trình Vì vậy, trường hợp bệnh nhân cịn ổn định, chúng tơi có khuynh hướng can thiệp chương trình can thiệp cấp cứu để điều chỉnh nội khoa tối ưu để đạt tiên lượng tốt cho bệnh nhân 105 Biểu đồ 4.2 So sánh tỉ lệ tử vong TEVAR phẫu thuật TAAs * Nguồn: theo Philip P.G cộng (2011) [114] - Phương pháp vơ cản: có phương pháp vơ cảm sử dụng lơ nghiên cứu mê nội khí quản gây tê chỗ kết hợp tiền mê, phương pháp có lợi ích khác Ở biểu đồ 3.8 thấy có 80% bệnh nhân gây mê nội khí quản 20% gây tê chỗ Lý tỉ lệ gây mê cao vì: + Chúng lấy số liệu từ thời điểm bắt đầu triển khai kĩ thuật TEVAR bệnh viện Chợ Rẫy Trong thời gian đầu, tất trường hợp gây mê nội khí quản để đảm bảo kiểm sốt tốt hơ hấp, huyết động cho bệnh nhân Thời gian sau, thực tê chỗ cho trường hợp không thực chuyển vị đặt ống ghép khu trú ĐMC ngực xuống che động mạch đòn trái + Các trường hợp cấp cứu: để kiểm sốt tốt nhanh chóng, chúng tơi thực mê nội khí quản cho bệnh nhân cấp cứu + Số lượng phẫu thuật chuyển vị nhánh ĐMC nhiều (43 trường hợp, chiếm 53,8%) Các trường hợp cần phải gây mê nội khí quản để phẫu thuật Tác giả Gan H cộng thực nghiên cứu đơn trung tâm đánh giá hiệu phương pháp vô cảm TEVAR bệnh viện St.Thomas, London 304 bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMC: kết 71% bệnh nhân gây tê chỗ, 24% gây mê, 5% gây tê tủy 106 sống Tỉ lệ biến chứng không khác biệt mặt thống kê nhóm Tuy vậy, tỉ lệ tử vong sớm nhóm gây tê chỗ thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây mê (5,1% so với 13,5%, p = 0,03) Tỉ lệ tai biến mạch máu não số ngày nằm viện có xu hướng giảm nhóm gây tê chỗ so với nhóm gây mê khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [115] Tại Bỉ, tác giả Martijn V.D cộng thực nghiên cứu đánh giá hiệu gây tê chỗ cho TEVAR vào năm 2016 với 34 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, khơng có trường hợp cần chuyển từ gây tê chỗ sang gây mê Tỉ lệ tai biến liên quan đến động mạch đường vào 3% Các tác giả kết luận gây tê chỗ an toàn hiệu cho TEVAR, với ưu lớn phương pháp cho phép phát sớm tai biến thần kinh bệnh nhân tỉnh, báo động sớm [116] Theo nghiên cứu, gây tê chỗ có nhiều ưu điểm so với gây mê trường hợp TEVAR chương trình Vì vậy, giai đoạn sau, ưu tiên cho gây tê chỗ so với gây mê nội nội khí quản trường hợp TEVAR chương trình, định gây mê dành cho trường hợp bệnh nhân có khả hợp tác cần phẫu thuật chuyển vị nhánh ĐMC - Đặc điểm phẫu thuật chuyển vị nhánh động mạch chủ: Một cản trở trước TEVAR nhánh động mạch nuôi não quan trọng xuất phát từ quai ĐMC, bao gồm động mạch thân tay đầu, động mạch cảnh chung trái động mạch đòn trái Phẫu thuật lai (hybrid) thực chuyển vị nhánh quai ĐMC kết hợp với can thiệp nội mạch giải pháp có ưu điểm xâm lấn hơn, khơng cần sử dụng tuần hoàn thể phẫu thuật hở, đem lại lợi ích cho bệnh nhân có nguy cao [117] Trong nghiên cứu có 53,75% bệnh nhân chuyển vị nhánh ni não (biểu đồ 3.9), chiếm tỉ lệ cao chuyển vị vùng (động mạch cảnh chung phải - cảnh chung trái - đòn trái), chuyển 107 vị vùng (tồn nhánh ni não) chiếm 20,93%, có trường hợp chuyển vị động mạch cảnh chung trái - động mạch đòn trái trường hợp chuyển vị động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Một nguy quan trọng phẫu thuật chuyển vị tai biến mạch máu não thuyên tắc thiếu máu não trình kẹp động mạch cảnh chung để làm miệng nối Tai biến có khả gây tàn phế cao cho người bệnh tăng chi phí điều trị Akihiro Y cộng thực nghiên cứu đánh giá tai biến mạch máu não thuyên tắc sau phẫu thuật chuyển vị quai ĐMC Trong thời gian từ 2011 - 2015 có 74 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, chuyển vị vùng có 23 trường hợp, chuyển vị vùng có 28 trường hợp, chuyển vị vùng có 23 trường hợp 27 trường hợp bít tắc động mạch đòn trái dụng cụ can thiệp nội mạch (coil, plug mạch máu): kết tỉ lệ tử vong viện nghiên cứu 4,1% Có trường hợp bị tai biến mạch máu não (9,5%) bệnh nhân chuyển vị vùng 0, bệnh nhân chuyển vị vùng bệnh nhân chuyển vị vùng Theo phân tích đơn biến, yếu tố nguy cho tai biến mạch máu não bao gồm mảng xơ vữa lòng mạch cảnh (p = 0,001), bệnh nhân có can thiệp mạch vành phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước (p = 0,002), thời gian phẫu thuật kéo dài (p = 0,001) Tỉ lệ sống sau năm năm bệnh nhân có tai biến mạch máu não 68,6% 22,9%, thấp nhiều so với nhóm khơng có biến chứng (87,3% 77,0%) [118] Nikolaos K cộng thực nghiên cứu chuyển vị nhánh quai ĐMC vùng cổ trước TEVAR với 201 BN tham gia, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 67,7  10,7 năm 78,7% BN chuyển vị vùng 1, 17% bệnh nhân chuyển vị vùng 13,3% bệnh nhân phối hợp phương pháp Tỉ lệ tử vong chu phẫu 7,6% Tỉ lệ tai biến mạch máu não lớn 4,3% 108 Tai biến mạch máu não có liên quan đến thời gian phẫu thuật kéo dài (OR 1,006; p = 0,045), số khối thể cao (OR 1,195; p = 0,039) [119] Như vậy, biến chứng tai biến mạch máu não xuất khoảng từ - 10% theo báo cáo Tỉ lệ tai biến mạch máu não nhóm bệnh nhân có chuyển vị nhánh quai ĐMC 9,3% (4 trường hợp tai biến mạch máu não/43 trường hợp chuyển vị), tương đồng với tác giả nêu Có số cách bảo vệ não trình thực chuyển vị quai, giai đoạn kẹp nhánh động mạch cảnh để làm miệng nối Trong theo dõi độ bão hòa oxy não hệ thống INVOS Gholamreza M cộng thực thường quy Hệ thống bao gồm hai điện cực đặt hai bên trán, thu nhận tín hiệu độ bão hịa oxy vùng này, qua gián tiếp thể độ bão hịa oxy não trán Trong suốt q trình gây mê phẫu thuật, đặc biệt kẹp động mạch cảnh, độ bão hòa oxy phải đảm bảo 60% để tránh thiếu máu não [120] Bên cạnh ưu điểm, độ bão hịa oxy não có giới hạn riêng cần hiểu rõ để tránh phụ thuộc hoàn toàn vào số Hệ thống INVOS dự báo giảm lưu lượng máu lên vùng thùy trán phía trước, giảm lưu lượng toàn (khi kẹp động mạch cảnh), thùy trán đại diện cho tồn bán cầu não bên Tuy nhiên, tình thiếu máu não vùng hố sau (vùng chi phối động mạch đòn), thiếu máu não thuyên tắc mạch vùng khác thùy trán, INVOS hiển thị số bình thường thiếu máu não diễn ra, điều nguy hiểm cho bệnh nhân số INVOS bình thường làm cho bác sĩ gây mê bác sĩ phẫu thuật chủ quan, cho bệnh nhân ổn định, thực tế tổn thương não xảy Stilo F cộng báo cáo độ nhạy độ đặc hiệu độ bão hòa Oxy não đo INVOS 60% 25% việc dự đoán thiếu máu não bệnh nhân phẫu thuật bóc nội mạc 109 động mạch cảnh Vì vậy, cần phải ý thêm yếu tố khác nhằm bảo vệ não tối đa qua trình kẹp ĐM cảnh để tránh tai biến mạch máu não [121] Một vấn đề TEVAR vùng quai có nên che phủ động mạch địn trái khơng cần tái tưới máu lại hay không Theo Jon S.M cộng sự, nguyên nhân tai biến mạch máu não sau TEVAR bao gồm [122]: (1) Tuổi bệnh nhân bệnh mạch máu não (2) Dao động huyết áp chu phẫu (3) Thuyên tắc khí mảng xơ vữa trình can thiệp (4) Che phủ động mạch quan trọng trình can thiệp Cũng theo Jon S.M., hầu hết tai biến tuần hoàn trước thun tắc, cịn tai biến tuần hồn sau thường tắc gốc động mạch đòn Các nghiên cứu cho thấy > 60% bệnh nhân có động mạch đốt sống trái ưu với động mạch đốt sống phải thiểu sản khơng có Vì vậy, che phủ động mạch địn trái bệnh nhân có bất thường làm tăng nguy nhồi máu não tuần hoàn sau Các tác giả cho thấy so sánh che động mạch đòn trái tái tưới máu động mạch đòn trái, tỉ lệ nhồi máu não chung nhóm 13% 2%, tỉ lệ nhồi máu não tuần hoàn sau nhóm 5,5% 1,2% [122] Vì tầm quan trọng động mạch đòn trái, hướng dẫn Hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ khuyến cáo tái tưới máu thường quy động mạch trường hợp can thiệp nội mạch ĐMC chương trình Đặc biệt bệnh nhân có giải phẫu động mạch đòn ảnh hưởng đến quan quan trọng mức độ khuyến cáo cịn cao hơn, trường hợp bao gồm [22]: · Động mạch ngực bên trái cịn thơng thương bệnh nhân có phẫu thuật bắc cầu mạch vành trước 110 · Động mạch đốt sống trái chiếm ưu kết thúc động mạch tiểu não sau · Thiểu sản, khơng có tắc động mạch đốt sống phải · Thơng nối động tĩnh mạch để chạy thận cịn hoạt động tay trái · Phẫu thuật động mạch chủ bụng thận trước có khâu bít động mạch đốt sống động mạch · Dự kiến che phủ động mạch chủ ngực xuống nhiều 200 mm · Tắc động mạch chậu - Đặc điểm ống ghép: nghiên cứu sử dụng ống ghép đặt theo chế vặn ốc xoắn vi cấp với đường kính đầu đầu ngang chênh lệch mm, đầu lớn đầu Ống ghép thiết kế với loại chiều dài 150 mm 200 mm, đường kính tối đa ống ghép 46 mm, đường kính tối thiểu 22 mm Như vậy, thông thường cần ống ghép che phủ túi phình với vùng hạ đặt đầu gần đầu xa 72,5% trường hợp bệnh nhân cần đặt ống ghép để điều trị Tuy nhiên, 21,25% bệnh nhân cần ống ghép 6,25% bệnh nhân cần sử dụng ống ghép để cô lập túi phình (biểu đồ 3.11) Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, trường hợp sử dụng ống ghép rơi vào khả năng: + Độ dài túi phình lớn 160 mm, cần đặt hai ống ghép lập túi phình khỏi dịng máu đồng thời đảm bảo chiều dài vùng hạ đặt tối thiểu 20 mm nhằm tránh rò nội mạch loại + Đường kính đầu gần đầu xa chênh lệch mm nhỏ mm: Cần phải đặt ống ghép để đảm bảo mức độ tăng kích thước ống ghép vùng hạ đặt không cao không thấp để tránh biến chứng di lệch ống ghép, rò nội mạch tắc ống ghép 111 Trong trường hợp đường kính đầu xa ống ghép lớn đường kính đầu gần ống ghép tiếp theo, kĩ thuật đặt ống ghép thơng thường khơng thực Vì vậy, cần thực kĩ thuật đặt ống ghép từ lên (kĩ thuật bottom – up) Kĩ thuật thực sau: Sử dụng ống ghép kích thước nhỏ đặt ĐMC xuống vùng hạ đặt đầu xa trước, sau dùng ống ghép có kích thước lớn đặt từ vùng hạ đặt đầu gần vào ống ghép nhỏ Phương pháp giúp giải tình chênh lệch kích thước ống ghép giúp bệnh nhân có hội can thiệp nội mạch đường kính đầu gần đầu xa túi phình chênh lệch nhiều Trong trường hợp sử dụng ống ghép, đặc trưng nhóm bệnh nhân có chiều dài túi phình lớn, trung bình 262,2 mm, tối đa 339 mm, tối thiểu 226 mm Vì vậy, cần số lượng ống ghép nhiều để từ vùng hạ đặt đầu gần đến vùng hạ đặt đầu xa - Kích thước ống ghép trung bình (bảng 3.11) đầu gần 38,57 mm, so với đường kính vùng hạ đặt đầu gần 32,00 mm, tỉ lệ tăng kích thước trung bình chúng tơi đầu gần 21% Tương tự, đường kính ống ghép trung bình đầu xa 35,9 mm đường kính trung bình ĐMC đầu xa 26,51 mm, tỉ lệ tăng kích thước trung bình đầu xa 35% Như phân tích mục 4.1.2, tỉ lệ tăng kích thước khuyến cáo sử dụng phình ĐMC ngực 10 - 20%, chọn số 20% để đảm bảo khả áp thành ống ghép, tránh di lệch ống ghép rò nội mạch loại I Tuy vậy, Heather E Konstantinos G.M cho rằng, tỉ lệ tăng kích thước 30% so với đường kính động mạch chủ bệnh nhân làm tăng nguy rò nội mạch loại I ống ghép bị gấp nếp bên lòng động mạch chủ, tạo khe hở ống ghép động mạch chủ, làm dòng máu lưu thơng túi phình [46], [50] 112 Khi xét đến vị trí đặt ống ghép (biểu đồ 3.12), chúng tơi nhận thấy vị trí ống ghép thường đặt sau ĐM mạch thân tay đầu (28 bệnh nhân), sau vị trí sau động mạch đòn trái (25 bệnh nhân) Đối với vùng quai ĐMC, có trường hợp đặt ống ghép nội mạch sau ống ghép chuyển vị toàn nhánh nuôi não trường hợp chuyển vị bán phần quai ĐMC kết hợp với ống ghép thân tay đầu dạng ống khói (chimney) Đây kĩ thuật mới, giúp tránh mở ngực xương ức bệnh nhân lớn tuổi, nhiều nguy cơ, giảm thiểu mức độ xâm lấn mà can thiệp vùng Kĩ thuật ống khói áp dụng nhiều trung tâm giới với mục tiêu giảm thiểu mức độ xâm lấn cho bệnh nhân Tác giả Wouter H cộng thực nghiên cứu đánh giá hiệu kĩ thuật ống khói bệnh nhân TEVAR, nghiên cứu bao gồm 94 bệnh nhân với 101 ống ghép dạng ống khói đặt Trong đó, ống khói đặt động mạch thân cánh tay đầu 20 trường hợp, động mạch cảnh chung trái 48 trường hợp động mạch đòn trái 33 trường hợp 36% ống khói ống ghép nong bóng (Balloon-expandable) 64% ống ghép loại tự bung (Self-expandable) Tỉ lệ rò nội mạch loại báo cáo 18%, rị nội mạch loại IA chiếm 6,4%, bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (5,3%), tỉ lệ tử vong chu phẫu 3,2% Với thời gian theo dõi trung vị 11 tháng, ống khói thông thương tốt Tác giả kết luận kỹ thuật ống khói TEVAR kĩ thuật tốt, có kết ngắn hạn trung hạn chấp nhận được, giúp mở rộng định cung cấp thêm lựa chọn chiến lược trường hợp phình quai ĐMC phức tạp Tuy vậy, cần lưu ý biến chứng rò nội mạch loại IA tai biến mạch máu não để có tiên lượng phù hợp [123] Tại Việt Nam, tác giả Võ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định cộng báo cáo đặt ống ghép dạng ống khói thành cơng cho trường hợp phình quai ĐMC không mở ngực xương ức [124] 113 Như vậy, kĩ thuật đặt ống ghép dạng ống khói tương đối an toàn, hiệu lựa chọn cho bác sĩ thực can thiệp trường hợp bệnh nhân nặng, có nguy cao, cần làm giảm mức độ xâm lấn - Một số đặc điểm khác: + Thuốc cản quang: nhược điểm TEVAR phải sử dụng thuốc cản quang q trình chụp động mạch, gây độc cho thận gây suy thận sau mổ Xin L cộng thực nghiên cứu hồi cứu bệnh thận thuốc cản quang thời gian năm Có 470 bệnh nhân thu thập xử lý Thể tích thuốc cản quang trung bình 90,5  21,2 ml Mức độ thay đổi Creatinin máu có liên quan với bệnh thận mạn có trước (p = 0,033) Thể tích thuốc cản quang yếu tố nguy cho bệnh thận thuốc cản quang (OR 1,010; p = 0,036) Tỉ lệ sống trung hạn tỉ lệ suy thận sau bệnh nhân khơng có tổn thương thận cấp có tổn thương thận cấp sau TEVAR khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,0114 (sống trung hạn) p = 0,0081 [125] Tác giả cho cần phải tiết kiệm tối đa thuốc cản quang can thiệp ĐMC Để thực điều này, tận dụng tối đa liệu CLVT để dựng hình mặt phẳng xác định trước góc độ cần thiết, từ cần chụp lần ghi hình ảnh có chất lượng tốt phục vụ cho can thiệp động mạch chủ mà không cần phải chụp chụp lại nhiều lần, gây tăng thể tích cản quang bơm vào thể bệnh nhân [125] Vì vậy, việc phân tích kỹ phim CLVT, đưa góc mặt phẳng làm việc trước giúp tiết kiệm lượng thuốc cản quang sử dụng, từ giảm nguy suy thận cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau [65] 114 Bình thường Suy thận Suy thận cấp Biểu đồ 4.3 Tỉ lệ sống (A) suy thận (B) cản quang *Nguồn: theo Xin L cộng (2020) [125] + Mất máu (bảng 3.12): ưu điểm TEVAR so với phẫu thuật giảm thiểu mức độ xâm lấn, máu Judson B.W cộng đánh giá truyền máu phẫu thuật động mạch chủ có hạ thân nhiệt, ngưng tuần hồn cho thấy lượng máu cần truyền trung vị sau phẫu thuật bệnh nhân đơn vị hồng cầu lắng Có 29% bệnh nhân cần truyền ≥ đơn vị máu sau mổ (truyền máu lượng lớn) [126], Alexander S.F cộng cho ưu điểm TEVAR máu so với phẫu thuật Qua thấy TEVAR giúp làm giảm lượng máu mất, giảm truyền máu, tai biến truyền máu chi phí cho đợt điều trị [127] Trong nghiên cứu chúng tôi, lượng thuốc cản quang sử dụng trung bình 77,1 ml lượng máu trung bình 148,5 ml, có bệnh nhân cần truyền máu sau mổ, 91,25% cịn lại khơng có định bù máu, số lượng truyền đơn vị máu chủ yếu nhóm có chuyển vị động mạch ni não (biểu đồ 3.14) Kết cho thấy lượng thuốc cản quang sử dụng lượng máu không nhiều 115 4.2.2 Đánh giá kết sau TEVAR - Kết sớm: để đánh giá tính an toàn hiệu phương pháp can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực, biến chứng sớm tử vong 30 ngày quan trọng + Tỷ lệ tử vong biến chứng sớm: đánh giá thời gian 30 ngày sau can thiệp nội mạch ĐMC ngực Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ an toàn giai đoạn hậu phẫu sớm can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực so với phẫu thuật hở, điều trị chương trình can thiệp cấp cứu Tác giả Nimesh D.D cộng (2012) tiến hành nghiên cứu thời gian từ 1995 đến 2007 với 106 bệnh nhân thực TEVAR 45 bệnh nhân mổ mở Bệnh nhân TEVAR lớn tuổi có nhiều bệnh kèm đáng kể bao gồm tiểu đường suy thận Tử vong (2,6% TEVAR, 6,7% mở; p = 0,1), liệt (3,9% TEVAR, 7,1% mở; p = 0,2), đặt nội khí quản kéo dài 24 (9% TEVAR, 24% mở; p = 0,02) có xu hướng phổ biến với mổ mở Các yếu tố dự báo đa biến tỷ lệ tử vong bao gồm tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tiểu đường suy thận mãn tính Sử dụng TEVAR so với phẫu thuật mở không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong (OR 0,9 95%CI: 0,4 - 1,6) Qua năm theo dõi nhóm TEVAR, đường kính ĐMC trung bình giảm từ 61 xuống 55 mm Không bị tái can thiệp phân đoạn điều trị 85% bệnh nhân TEVAR sau 10 năm [128] Tan G.J.S cộng thực nghiên cứu gộp đánh giá hiệu điều trị TEVAR bệnh nhân phình lóc tách ĐMC ngực Nghiên cứu phân tích kết từ 25 nghiên cứu khác so sánh TEVAR phẫu thuật mở, cho thấy bệnh nhân TEVAR có kết sớm tốt so với bệnh nhân phẫu thuật (Bảng 4.2) Tỉ lệ thành công mặt kĩ thuật TEVAR lên đến 98%, tương đồng với tỉ lệ 95% chúng tơi [129] 116 Qua bảng 4.2 thấy tỉ lệ tử vong chu phẫu thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân TEVAR thấp nhiều so với nhóm phẫu thuật hở Các biến chứng chu phẫu quan trọng TEVAR thấp nhiều so với nhóm phẫu thuật, bao gồm tai biến mạch máu não, liệt tủy, suy thận cấp, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết, mổ lại chảy máu, suy hô hấp, biến chứng tiêu hóa Các thơng số biến chứng sớm tương đồng với nghiên cứu Tan G.J.S [129] Bảng 4.2 So sánh kết TEVAR phẫu thuật TAAs Thông số TEVAR Phẫu thuật hở 2,1 - 10,2 10,3 - 23,5 7,4 - 21 14,4 - 28,1 Tai biến mạch máu não 1,7 - 7,1 0,3 - 12,5 Liệt nửa người 0,9 - 3,6 0,8 - 3,4 Liệt tủy 0,8 - 2,9 - 14 Nhồi máu tim - 0,9 - 1,1 Suy thận cấp - 8,3 10,1 - 13,8 Nhiễm trùng vết mổ 0-4 4,5 - 11 Nhiễm trùng huyết 3,6 6,9 Mổ lại chảy máu - 0,9 3,1 - 20,7 Rung nhĩ 10,7 17,2 Viêm phổi 31,5 35,8 Suy hô hấp - 7,1 14,2 - 20,4 1,7 - 1,8 2,7 - 3,7 - Tử vong thời gian nằm viện: Tử vong 30 ngày (%) Thời gian nằm viện - Biến chứng sớm: Biến chứng tiêu hóa (liệt ruột, tắc ruột…) Nhiễm khuẩn đường niệu * Nguồn: theo Tan G.J.S cộng (2018) [129] 117 Đối với TAAs xuống đơn thuần, tác giả Lee H C cộng thực nghiên cứu so sánh TEVAR phẫu thuật hở Nghiên cứu bao gồm 114 bệnh nhân can thiệp nội mạch ĐMC vùng vùng với 53 trường hợp phẫu thuật mở Tỉ lệ tử vong sớm nhóm TEVAR 3,5%, nhóm phẫu thuật mở 9,4% Các biến chứng nhóm mổ hở nhiều so với TEVAR bao gồm: · Suy hô hấp (26,4% so với 1,8%; p < 0,01) · Tổn thương thận cấp (9,4% so với 1,8%; p < 0,01) Tai biến mạch máu não liệt tủy có tỉ lệ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm Các tác giả kết luận TEVAR an tồn hiệu điều trị phình ĐMC xuống [130] Koichi Y cộng thực so sánh can thiệp nội mạch phẫu thuật mở cho trường hợp phình ĐMC 213 bệnh nhân, kết cho thấy hai nhóm khơng có khác biệt tử vong sớm, nhóm bệnh nhân TEVAR chảy máu hơn, thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu ngắn so với phẫu thuật hở Các tác giả kết luận TEVAR phương pháp ít xâm lấn phù hợp với bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao [131] Đối với vùng quai ĐMC, Orhan G cộng so sánh phẫu thuật lai (kết hợp chuyển vị TEVAR) với phẫu thuật mở điều trị bệnh lý phình động mạch chủ vùng Nghiên cứu có 26 bệnh nhân chia thành nhóm, nhóm phẫu thuật lai (n = 11) phẫu thuật mở kinh điển (n = 15) Kết cho thấy nhóm phẫu thuật lai tốt phục hồi thời gian hậu phẫu, thời gian thở máy lượng máu qua ống dẫn lưu Các tác giả cho phẫu thuật lai phẫu thuật mở tương đồng với kết ngắn hạn, phẫu thuật lai có xu hướng xâm lấn so với phẫu thuật mở [132] Đối với can thiệp vùng 0, Prashanth V cộng nghiên cứu đánh giá kết ngắn hạn trung hạn điều trị phẫu thuật lai Có 47 bệnh 118 nhân đưa vào nghiên cứu để phân tích đánh giá, tuổi trung bình 718, 81% bệnh nguyên phình ĐMC Tỉ lệ đặt ống ghép nội mạch thành công 100% sau chuyển vị nhánh quai ĐMC Khơng ghi nhận trường hợp rị nội mạch nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ liệt tủy 5,5%, tỉ lệ tai biến mạch máu não 8% tỉ lệ suy thận cần chạy thận 3% Tử vong sớm 8%, thời gian nằm viện trung bình 17,2  14 ngày Các tác giả kết luận phẫu thuật lai điều trị phình quai động mạch chủ có kết ngắn hạn tốt nhóm bệnh nhân lớn tuổi, kết cải thiện kinh nghiệm ê kíp phẫu thuật tăng lên [133] Trong nghiên cứu chúng tôi, kết biểu đồ 3.13 cho thấy tỷ lệ tử vong sớm 3,75% nhóm chuyển vị động mạch ni não nhóm khơng chuyển vị tỷ lệ 0% Khi so sánh kết sau can thiệp sớm nhóm có khơng chuyển vị thấy khác biệt rị ống ghép, di lệch, tắc hẹp, gãy xoắn vặn, lóc tách ĐMC lấp động mạch nuôi não khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Các biến chứng bảng 3.15 chảy máu (2,5%), suy thận (2,5%), viêm phổi 8,75%, nhồi máu não (5%) Kết tương đương với nghiên cứu giới [129], [130, [131] Tỷ lệ gặp biến chứng nặng nhồi máu não, tử vong sớm, chảy máu chủ yếu gặp nhóm chuyển vị mạch máu ni não (bảng 3.16), kết phù hợp với kết phương pháp điều trị TEVAR kết hợp chuyển vị Có 02 trường hợp biến chứng chảy máu phải mổ lại Một trường hợp chảy máu vùng cổ sau thực chuyển vị phần quai ĐMC loại “động mạch cảnh chung phải - động mạch cảnh chung trái - động mạch địn trái” (STT 30), vị trí chảy máu miệng nối ống ghép - động mạch cảnh chung phải Bệnh nhân ổn định sau mở vết mổ khâu cầm máu Bệnh nhân chảy máu thứ cần phẫu thuật lại biến chứng rách động mạch chậu bên trái hệ thống ống ghép (STT 09) Chảy máu phát chuyển bệnh nhân khu vực hồi sức 119 Động mạch chậu bộc lộ qua đường mở sau phúc mạc phục hồi thành mạch Bệnh nhân phục hồi tốt xuất viện sau Có trường hợp có suy thận cấp mới, cần chạy thận nhân tạo sau phẫu thuật Chức thận phục hồi sau di chứng suy thận mạn Có trường hợp ghi nhận nhồi máu não sau can thiệp, có trường hợp hồi phục hồn tồn, trường hợp hồi phục khơng hồn tồn trường hợp có di chứng xa sau Khơng có trường hợp xuất huyết não sau phẫu thuật Có bệnh nhân có biến chứng viêm phổi cần sử dụng kháng sinh thở máy kéo dài 24 Các bệnh nhân rút nội khí quản sau xuất viện, khơng có di chứng hơ hấp sau Như vậy, tỷ lệ tử vong biến chứng sớm lô nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác giới mức thấp Tỷ lệ thành công mặt kĩ thuật 95% Tỷ lệ thành công kĩ thuật tương đồng với tác giả giới, hầu hết 90% Qua thấy can thiệp nội mạch động mạch chủ phương pháp khả thi mặt kĩ thuật, với tỉ lệ thành công cao Đánh giá yếu tố liên quan đến tử vong sớm bảng 3.19 thấy yếu tố làm tăng nguy tử vong sớm bệnh nhân đái tháo đường (OR 3,35), rối loạn chuyển hóa lipid (OR 2,46) tiền đột quỵ (OR 9,12) Tuy vậy, khác biệt yếu tố khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Các đặc điểm giới tính, hình dạng túi phình, bệnh phổi mãn tính viêm phổi khơng liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm sau can thiệp Kết ngắn hạn tốt TEVAR bệnh nhân can thiệp chương trình ưu phương pháp so với phẫu thuật Thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức bệnh nhân nhóm chúng tơi 8,02 1,2 ngày Đây số ngắn so với phẫu thuật ĐMC ngực Hamdy S cộng thực nghiên cứu đánh giá kết ngắn hạn 120 trung hạn can thiệp nội mạch ĐMC bệnh nhân phình ĐMC lóc tách ĐMC Lơ nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân, có trường hợp TAAs Thời gian nằm hồi sức trung bình nhóm bệnh nhân phình ĐMC 6,8 ngày (1 đến 40 ngày) Tỉ lệ tử vong sớm nghiên cứu 10%, rò nội mạch loại I chiếm 6,67% Tuy khơng có trường hợp thuộc nhóm TAAs [134] Qua kết đáng khích lệ tác giả giới tỷ lệ tử vong sớm biến chứng sớm, cho can thiệp nội mạch phương pháp an toàn hiệu giai đoạn sớm phẫu thuật, đặc biệt cho bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao, có nhiều bệnh lý kèm, phù hợp với xu hướng can thiệp tối thiểu y học giới + Tai biến, biến chứng kỹ thuật vật lý ống ghép: • Rị nội mạch: biến chứng quan trọng can thiệp động mạch chủ nói chung động mạch chủ ngực nói riêng Biến chứng gây ảnh hưởng đến kết can thiệp ngắn hạn làm tăng tỉ lệ can thiệp lại thời điểm theo dõi trung hạn dài hạn Rò nội mạch loại I loại III loại rò cần xử lý triệt để phát có dịng chảy trực tiếp áp lực cao từ ĐMC vào túi phình Rị loại II loại rị theo dõi, điều trị nội khoa xử lý sau · Rò nội mạch loại I: Tác giả Jean-Marc A cộng thực nghiên cứu đánh giá rò nội mạch bệnh nhân thực TEVAR vào năm 2011 67 bệnh nhân, tuổi trung bình 67 điều trị phình ĐMC xuống, đường kính trung bình túi phình 69  18 mm, thời gian theo dõi trung hạn 27 tháng Có 14 trường hợp rị nội mạch phát hiện, 10 trường hợp rị nội mạch loại I, trường hợp rò nội mạch loại II, khơng có trường hợp có rị nội mạch loại III Các yếu tố nguy rị nội mạch qua phân tích 121 đơn biến bao gồm tuổi (p = 0,04), chiều dài cổ túi phình (p = 0,04), phình dạng thoi (p = 0,04), loại ống ghép sử dụng (p = 0,02) 10 trường hợp rò nội mạch loại I điều trị thành cơng can thiệp nội mạch, trường hợp sử dụng ống ghép nối dài đầu gần trường hợp sử dụng ống ghép nối dài đầu xa Các trường hợp rò nội mạch loại II điều trị nội khoa theo dõi chụp CLVT định kì [135] Jose P.M cộng báo cáo cơng trình nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lên đến 200 trường hợp Đây nghiên cứu hồi cứu loại rò nội mạch sau TEVAR Đường kính trung bình túi phình 66 mm, 75% có nguồn gốc xơ vữa động mạch Trong 30 ngày sau can thiệp, có 19,5% trường hợp có rị nội mạch Các yếu tố nguy rò nội mạch theo Jose cầu nối động mạch cảnh - động mạch đòn trái (p = 0,0001) chiều dài ống ghép (p = 0,005), can thiệp lại thực 79% rò nội mạch loại I, 24% rò nội mạch loại II 57% rò nội mạch loại III Các tác giả nhận thấy nghiên cứu này, 20% bệnh nhân có rị nội mạch, đa số trường hợp rò nội mạch loại I loại III cần can thiệp lại rị nội mạch loại II cần điều trị nội khoa [136] Yuji K cộng nghiên cứu cho thấy đặt ống ghép ĐMC xuống, từ vùng 4, tỉ lệ rò nội mạch thấp, 3% 1,4% Tỉ lệ rò nội mạch loại I đặt ống ghép vùng từ đến cao có ý nghĩa thống kê so với vùng (p < 0,001) Các yếu tố ảnh hưởng đến rò nội mạch theo phân tích đơn biến bao gồm [137]: · Che phủ động mạch đòn trái (OR 5,8; p < 0,001) · Thời gian phẫu thuật kéo dài 240 phút (OR 3,7; p = 0,002) · Sử dụng ≥ 270 ml cản quang (OR 2,8; p = 0,004) · Kĩ thuật ống khói (OR 5,3; p < 0,001) · Đường kính cổ gần ≥ 38 mm (OR 3,6; p = 0,023) · Đường kính ống ghép ≥ 40 mm (OR 9,9; p = 0,105) 122 · Tăng kích thước nhiều (OR 3,5; p = 0,020) Đây yếu tố nguy làm tăng khả rò nội mạch loại I phẫu thuật Trong đó, đường kính ống ghép ≥ 40 mm có nguy nhiều với tỉ số số chênh (OR) lên đến 9,9 lần [137] Đây yếu tố tiên lượng có giá trị, giúp cho bác sĩ thực can thiệp dự đoán trước chuẩn bị phương pháp phù hợp cho rò nội mạch loại IA Để điều trị rò nội mạch loại I phẫu thuật, cần phải tìm cách tăng mức độ áp thành ống ghép vào động mạch chủ, đó, đơn giản sử dụng bóng nong có sẵn hệ thống ống ghép, bơm bóng đầu gần đầu xa (tùy theo rò nội mạch loại IA IB) chụp kiểm tra Trong trường hợp bơm bóng khơng hiệu quả, cần xem xét đặt nối dài ống ghép Một nghiên cứu Arizona, Mỹ 249 bệnh nhân can thiệp nội mạch động mạch chủ, có 38 bệnh nhân (15%) bị rị nội mạch, số đó, 74% rị nội mạch loại I, 21% rò nội mạch loại II 5% rị nội mạch loại III Trong nhóm rị nội mạch loại I, 46% rò nội mạch loại IA 54% rò nội mạch loại IB 32 bệnh nhân rị nội mạch điều trị thành cơng can thiệp nội mạch, có bệnh nhân phải chuyển phẫu thuật mở (0,8%) Khơng có trường hợp tử vong nhóm bệnh nhân phải can thiệp lại, phương pháp can thiệp lại đặt ống ghép nối dài vị trí có rị nội mạch loại I [138] Như vậy, rò nội mạch loại I biến chứng gặp có tầm quan trọng không nhỏ cần phải điều trị triệt để, khơng gây biến chứng vỡ túi phình áp lực túi phình cịn Rị nội mạch phát mổ, giai đoạn sớm sau can thiệp · Rò nội mạch loại II: đa số trường hợp, rò nội mạch loại II thường điều trị bảo tồn theo dõi chụp CLVT thường kì, đa số trường hợp rò nội mạch loại II thường tự hết túi phình huyết khối Can thiệp khuyến cáo trường hợp rò nội mạch khơng tự hết túi phình tăng kích thước theo thời gian Các phương thức can thiệp bao gồm 123 làm tắc động mạch gây rò nội mạch coil bơm dung dịch gây tắc trực tiếp vào túi phình n-butyl cyanoacrylate ethylene vinyl alcohol (Onyx) Các dung dịch bơm trực tiếp vào túi phình cách đâm kim qua da, có hướng dẫn chụp CLVT siêu âm để xác định cửa sổ chọc an toàn Việc sử dụng thuyên tắc qua động mạch cách vào từ động mạch nhánh khác ngồi túi phình khó khả thi TAAs so với phình ĐMC bụng tuần hoàn bàng hệ ĐMC ngực phát triển so với ĐMC bụng [139] Nghiên cứu ghi nhận có trường hơp rị nội mạch loại II sau can thiệp, trường hợp theo dõi, bệnh ổn định thời gian theo dõi không cần can thiệp lại Minhaj S.K cộng báo cáo kết lâu dài điều trị rò nội mạch loại II với Onyx bệnh nhân can thiệp nội mạch ĐMC ngực ĐMC bụng Nghiên cứu bao gồm 18 bệnh nhân, tuổi trung bình 79, có trường hợp TAAs Các bệnh nhân có rị nội mạch loại II, thời gian trung bình từ lúc can thiệp động mạch chủ đến lúc can thiệp Onyx 30 tháng Trong bệnh nhân TAAs điều trị, trường hợp tiếp cận qua đường động mạch (transarterial) trường hợp tiếp cận trực tiếp Cả trường hợp đạt thành công mặt kĩ thuật thành công lâm sàng lần thực Các trường hợp biến chứng liên quan đến phình ĐMC bụng (tụ máu thắt lưng chậu, liệt thần kinh L2 thoáng qua, rò Onyx vào ổ bụng, tất trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng) Như vậy, dùng Onyx để bơm tắc túi phình điều trị rị nội mạch loại II thực an tồn TAAs, vậy, cần có nhiều báo cáo với số lượng để đánh giá vấn đề cách khách quan [140] 124 Hình 4.1 Điều trị rò nội mạch loại II sau TEVAR Onyx * Nguồn: theo Minhaj S.K cộng (2014) [140] · Rò loại III: đa số trường hợp rò nội mạch loại III xuất trễ, tương tự rò nội mạch loại I, cần phải can thiệp sớm phát rị loại III tính chất nguy hiểm Thơng thường, cần bơm bóng đặt thêm ống ghép nối qua chỗ bị khiếm khuyết điều trị loại rị nội mạch [139] · Rò nội mạch loại IV: hầu hết tự hết sau thời gian theo dõi, không cần điều trị thêm · Rị nội mạch loại V: thơng thường rị nội mạch loại V cần chuyển mổ hở để điều trị cho bệnh nhân, số trường hợp đặt thêm lớp ống ghép bên ống ghép cũ túi phình tăng kích thước thấm qua thành ống ghép Như vậy, rò nội mạch biến chứng quan trọng TEVAR, xảy 5% đến 25% trường hợp Chụp CLVT giúp phát sớm rò nội mạch có hướng xử lý kịp thời Rị nội mạch loại I loại III loại thường gặp sau TEVAR, đòi hỏi phải xử lý sớm đa số trường hợp giải qua can thiệp nội mạch không cần phải chuyển sang mổ hở 125 Nghiên cứu có trường hợp rị nội mạch xảy can thiệp, chiếm 8,7% Trong có trường hợp rò nội mạch loại IA, trường hợp rò nội mạch loại IB trường hợp loại II, trường hợp rị nội mạch loại III loại IV Rị nội mạch loại V khơng đánh giá giai đoạn Trong trường hợp rò nội mạch loại IA, phát chụp kiểm tra, trường hợp hết rò nội mạch sau bơm bóng, trường hợp cần đặt thêm ống ghép nối lên phía nong bóng, chụp kiểm tra ghi nhận hết rò, trường hợp rò nội mạch loại IA giảm đáng kể sau nong bóng nên định điều trị nội khoa theo dõi thêm Trường hợp rò nội mạch loại IB giải tốt nong bóng trường hợp rị loại II có nguồn gốc rị từ động mạch liên sườn, lưu lượng rị khơng cao, bệnh nhân theo dõi điều trị nội khoa tiếp tục không xử lý ngoại khoa thời điểm phát có rị nội mạch loại II Như vậy, qua kết trên, chúng tơi nhận thấy rị nội mạch loại I biến chứng nguy hiểm, gây tăng tỉ lệ tử vong nội viện tỉ lệ biến chứng cho bệnh nhân Nong bóng ống ghép giúp làm tăng diện tiếp xúc ống ghép với động mạch chủ, từ giải đa số trường hợp Nếu giải nong bóng cần đặt thêm ống ghép nối dài đoạn cổ gần cổ xa • Đối với biến chứng khác can thiệp, không ghi nhận trường hợp có lóc tách ĐMC, lấp động mạch nuôi não, thiếu máu nuôi tạng ni chi, hỏng hóc học ống ghép (gãy, xoắn vặn, tắc, hẹp…) Chúng tơi có trường hợp tổn thương động mạch chậu trái hệ thống ống ghép, bệnh nhân chẩn đoán sau chuyển hồi sức, phát bụng chướng, giảm Hematocrit Hemoglobin, phẫu thuật cấp cứu ghi nhận tổn thương rách động mạch chậu trái nghĩ hệ thống ống ghép Động mạch chậu trái tạo hình lại miếng vá mạch máu Giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân ổn định Theo Nation cộng sự, hệ thống ống ghép ĐMC ngực lớn (từ 20F đến 26F) nên gây tổn thương 126 động mạch đường vào Tỉ lệ thay đổi đường tiếp cận để tránh tổn thương động mạch đường vào dao động khoảng 9,4% đến 23,8% - Kết trung hạn: với kết ngắn hạn tốt so với phẫu thuật mở, can thiệp nội mạch động mạch chủ dường mở xu hướng để điều trị bệnh động mạch chủ, có khả thay phẫu thuật mở Tuy vậy, cần phải đánh giá kết trung hạn dài hạn để có nhìn toàn diện phương pháp + Tỉ lệ tử vong trung hạn: Theo Tan cộng sự, tỉ lệ sống TEVAR phẫu thuật mở giai đoạn trung hạn sau (bảng 4.3) Bảng 4.3 Tỉ lệ sống trung hạn TEVAR phẫu thuật mở Thời gian theo dõi Tỉ lệ sống TEVAR (%) Tỉ lệ sống phẫu thuật (%) tháng 79 83 12 tháng 71 79 24 tháng 68 - 78 72 - 76 * Nguồn: theo Tan G.J.S cộng (2018) [129] Theo nghiên cứu Tan G.J.S cộng sự, tỉ lệ sống trung hạn TEVAR thấp so với phẫu thuật mở, thời điểm theo dõi tháng trở sau Tác giả Lee H C cộng so sánh kết ngắn hạn, dài hạn TEVAR phẫu thuật mở điều trị TAAs xuống Ở thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, nhóm TEVAR nhóm phẫu thuật mở có tỉ lệ tử vong liên quan đến ĐMC 11,5% 13,9%, tỉ lệ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,45) Tuy vậy, tỉ lệ không can thiệp lại nhóm TEVAR thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật hở (65,3% so với 100%, p = 0,03) [130] Đối với phẫu thuật lai, nghiên cứu Hyun-Chel J cộng 125 bệnh nhân TAAs xuống có liên quan đến đoạn xa quai ĐMC Kết cho thấy 127 thời điểm ngắn hạn, tỉ lệ tử vong phẫu thuật hở vùng quai ĐMC cao (OR = 4,396; p = 0,086), tỉ lệ biến chứng phổi nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật lai (OR 4,372; p = 0,025) Đối với theo dõi trung hạn, hai kĩ thuật khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê Sau 10 năm theo dõi, tỉ lệ không can thiệp lại nhóm phẫu thuật lai thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật mở (46,3% so với 85,2%, p < 0,01) [141] Phẫu thuật mở tốt Phẫu thuật lại tốt Biểu đồ 4.4 Kết phẫu thuật lai phẫu thuật mở quai động mạch chủ * Nguồn: theo Hyun- Chel J cộng (2018) [141] Nghiên cứu Philip P.G cộng so sánh phẫu thuật hở TEVAR bệnh nhân TAAs với số lượng lớn bệnh nhân: 12.573 bệnh nhân mổ hở 2732 bệnh nhân TEVAR Ở thời gian theo dõi ngắn hạn, TEVAR có kết tốt so với mổ hở Ở giai đoạn theo dõi năm (tỉ lệ sống TEVAR 82%, phẫu thuật 87%, p = 0,001) năm (TEVAR 62%, phẫu thuật 72%, p = 0,001) [114] Trong nghiên cứu chúng tơi thời gian theo dõi trung bình 36,78 ± 17,27 tháng, đó, thời gian theo dõi dài 72 tháng với tỉ lệ tử vong 128 trung hạn 11,6% (9 bệnh nhân/ 77 bệnh nhân) Có trường hợp tử vong liên quan đến túi phình bệnh nhân khơng liên quan đến túi phình, nguyên nhân chủ yếu bệnh lý nội khoa kèm Như vậy, thấy tỉ lệ tử vong trung hạn tương đồng với tác giả giới Qua nghiên cứu kết chúng tơi, nhận thấy điều trị can thiệp nội mạch bệnh phình ĐMC ngực đem lại lọi ích ngắn hạn rõ rệt với tỷ lệ tử vong tỷ lệ biến chứng thấp có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật mở Tuy vậy, tính đến mức độ theo dõi trung hạn dài hạn, ưu khơng cịn trì tỷ lệ tử vong hai nhóm nhau, chí có số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm phẫu thuật mở có xu hướng thấp thời gian theo dõi kéo dài nhiều năm Như vậy, xem xét việc áp dụng phương pháp ít xâm lấn can thiệp nội mạch cho bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm, nguy phẫu thuật cao, thời gian sống không dài Tuy vậy, tử vong trung hạn dài hạn bệnh nhân thường ít liên quan đến túi phình mà liên quan đến bệnh lý nội khoa nhiều Vì vậy, bên cạnh việc theo dõi can thiệp nội mạch, cho nên phối hợp với bác sĩ nội khoa tiếp tục tầm soát theo dõi yếu tố nguy kèm theo để giảm thiểu tử vong trung hạn dài hạn Salvatore T.S cộng thực nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy tử vong sau năm thực TEVAR chương trình 526 bệnh nhân phình ĐMC ngực Tỉ lệ tử vong 30 ngày năm 3% 15% Phân tích đa biến cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau năm [142]: Tuổi > 70 (p = 0,001, HR 5,8); Bệnh động mạch ngoại biên (p = 0,006, HR 3,0); Bệnh mạch vành (p = 0,02, HR = 2,4); Có chuyển vị nhánh quai ĐMC (p = 0,001, HR = 4,5); Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p = 0,06, HR = 1,9) Các bệnh nhân có 0, 1, 2, 3, yếu tố nguy có tỉ lệ tử vong dự đoán sau năm 1, 3, 19, 27 54% 129 Nghiên cứu Asad A.S cộng yếu tố nguy tử vong năm sau TEVAR 282 bệnh nhân TAAs Trong có 189 trường hợp can thiệp ĐMC ngực xuống, 55 trường hợp quai ĐMC, 38 trường hợp ĐMC ngực bụng Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy tử vong sau năm TEVAR [143]: Tuổi > 75 (HR = 2,26, p = 0,005); Đường kính ĐMC ≥ 6,5 cm (HR = 2,20, p = 0,007); Creatinine trước phẫu thuật ≥ 1,5 mg/dL (HR = 1,79, p = 0,05); Suy tim sung huyết (HR = 1,87, p = 0,08) Trong nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.23), yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến tử vong trung hạn bao gồm: Tăng huyết áp (OR 2,88); đái tháo đường (OR 2,14); tiền đột quỵ (OR 4,13); có chuyển vị nhánh nuôi não (OR 2,0), can thiệp cấp cứu (OR 2,26) Như vậy, thấy bệnh lý nội khoa phẫu thuật chuyển vị nhánh quai ĐMC có xu hướng làm tăng tỉ lệ tử vong giai đoạn theo dõi trung hạn Do mẫu nhỏ nên yếu tố ảnh hưởng chưa tạo khác biệt có ý nghĩa thống kê + Kích thước túi phình theo thời gian (biểu đồ 3.18): việc theo dõi kích thước túi phình theo thời gian cần quan tâm kích thước túi phình tăng lên sau can thiệp dấu hiệu cảnh báo cần tìm kiếm nguyên nhân tăng kích thước túi phình can thiệp lại có định Tác giả Malas M.B cộng báo cáo 45 bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch điều trị TAAs đoạn xuống phình dạng thoi 56% dạng túi 44% Tại thời điểm theo dõi sau năm can thiệp, tác giả cho thấy tỉ lệ tử vong chung nghiên cứu 8/45 bệnh nhân (bảng 4.4) [144] Bảng 4.4 Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can thiệp Kích thước túi phình năm n(%) năm n(%) năm n(%) Tăng kích thước > mm (6,7%) (5,3) (16,7) Giảm kích thước > 5mm (20,0) (42,1) (33,3) Không thay đổi 22 (73,3) 10 (52,6) (50,0) * Nguồn: theo Malas M.B cộng (2018) [144] 130 Tác giả Mark A.F cộng nghiên cứu kết đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMC đoạn xuống 129 BN Mỹ ghi nhận rằng: sau năm theo dõi, tỉ lệ bệnh nhân có kích thước túi phình giảm giữ nguyên 85% Tác giả có kết theo dõi kích thước túi phình sau [91]: Bảng 4.5 Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội mạch Thời gian theo dõi Tăng kích thước Giảm kích thước Không thay đổi n (%) n (%) n (%) năm (n = 104) (5,8) 27 (26,0) 71 (68,3) năm ( n = 97) (6,2) 31 (32,0) 60 (61,9) năm ( n =76 ) (11,8) 35 (46,1) 32 (42,1) năm (n = 51) (9,8) 26 (51,0) 20 (39,2) năm (n = 34) (11,8) 13 (38,2) 15 (44,1) * Nguồn: theo Mark A.F cộng (2017) [91] Trong nghiên cứu chúng tơi, đường kính túi phình trung bình túi phình giảm dần theo thời gian, từ 62,58 mm giai đoạn trước mổ giảm xuống 60,39 mm sau tháng can thiệp Chỉ số giảm dần theo thời gian theo dõi, thời điểm năm đường kính túi phình 54,05 Qua nghiên cứu, nhận thấy đa phần kích thước túi phình giảm kích thước khơng thay đổi theo thời gian theo dõi Việc giảm kích thước không thay đổi cho thấy bệnh giai đoạn ổn định Kích thước túi phình tăng báo hiệu biến chứng thất bại can thiệp ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMC ngực + Can thiệp lại: bên cạnh tử vong trung hạn, can thiệp thời gian theo dõi nhược điểm can thiệp nội mạch động mạch chủ Đa số can thiệp liên quan đến túi phình Trong đó, tỷ lệ can thiệp lại phẫu thuật mở ít đa số liên quan đén biến chứng mở ngực 131 Về can thiệp lại giai đoạn trung hạn TEVAR, Shin-Ah S cộng thực nghiên cứu đánh giá tỉ lệ can thiệp lại bệnh nhân phình ĐMC ngực xuống 95 bệnh nhân Kết cho thấy tỉ lệ sống thời điểm năm 83,7%, thời điểm năm 63,6% Tỉ lệ không can thiệp lại sau năm, năm năm 94%, 72,8% 48,9% Các yếu tố nguy độc lập can thiệp lại bao gồm: rò nội mạch sau TEVAR (OR 6,13; p = 0,017); Tăng kích thước túi phình 5%/năm (OR 20,40; p = 0,001); Bệnh lý tắc hẹp ĐM ngoại biên (OR 13,62; p = 0,007); Ho máu (p = 0,059) [145] Theo dõi (tháng) Biểu đồ 4.5 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại TEVAR * Nguồn: theo Shin-Ah S (2019) [145] Alexander S.F cộng đánh giá tỉ lệ can thiệp lại TEVAR giai đoạn nhóm: Phình ĐMC lóc tách ĐMC 7006 bệnh nhân, 51,2% TAAs Tỉ lệ can thiệp lại phình ĐMC 6,7% Nguyên nhân can thiệp lại thường gặp rò nội mạch loại I Các loại can thiệp lại thường gặp là: đặt thêm ống ghép nội mạch (65%); Phẫu thuật khác (15,9%); Can thiệp nội mạch khác (13%) Khơng có khác biệt tỉ lệ sống cịn nhóm BN có can thiệp khơng có can thiệp (p = 0,87) [127] 132 Biểu đồ 4.6 Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại theo loại bệnh lý * Nguồn: theo Alexander S.F cộng (2020) [127] Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân rị nội mạch ghi nhận giai đoạn theo dõi trung hạn Trong bệnh nhân rị nội mạch loại IA trường hợp cần can thiệp lại Bệnh nhân bệnh nhân nam, chẩn đốn phình quai ĐMC dạng thoi (STT 23), thực chuyển vị quai động mạch chủ dạng “Động mạch cảnh chung phải - động mạch cảnh chung trái - động mạch đòn trái” đặt hai ống ghép, vị trí thả ống ghép sau động mạch thân cánh tay đầu, kết sớm tốt, khơng có rị nội mạch khơng có tai biến hậu phẫu Phim chụp CLVT sau tháng cho thấy rò nội mạch loại IA, bệnh nhân can thiệp lại đặt ống ghép bổ sung, hậu phẫu ổn định, khơng có tai biến Sau bệnh nhân tử vong chạy thận nhân tạo Bệnh nhân thứ hai bệnh nhân nữ, chẩn đốn phình ĐMC xuống dạng thoi (STT 43), can thiệp đặt ống ghép vị trí sau động mạch địn trái, hậu phẫu sớm ổn định, khơng có rị nội mạch Sau 16 tháng theo dõi bệnh nhân có triệu chứng đau ngực tái phát Phim chụp CLVT cho thấy hình ảnh rị nội mạch loại IA vùng hạ đặt đầu gần tăng kích thước Chúng thực 133 can thiệp lại đặt thêm ống ghép với kích thước phù hợp đến sát động mạch đòn trái, sau can thiệp bệnh nhân hết đau ngực, hậu phẫu ổn định Bệnh nhân thứ ba bệnh nhân nam, chẩn đốn phình quai ĐMC dạng túi (STT 21), can thiệp đặt ống ghép sau vị trí động mạch thân cánh tay đầu, thời gian hậu phẫu sớm ổn định, khơng có rị nội mạch Sau 12 tháng theo dõi, chụp CLVT phát rò nội mạch loại IA, bệnh nhân khơng có triệu chứng đau ngực khó thở, thân nhân khơng đồng ý can thiệp lại nên tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa Như vậy, tỷ lệ can thiệp lại tương đối thấp tác giả Lý giải điều này, cho thời gian theo dõi ngắn so vói nghiên cứu lớn, số lượng bệnh nhân thấp hơn, tỷ lệ can thiệp lại thời gian dài tăng lên gần tương đồng với tác giả Qua đó, thấy tỷ lệ tử vong can thiệp lại trung hạn, dài hạn can thiệp nội mạch động mạch chủ mức ngang cao so với phẫu thuật mở Như vậy, can thiệp nội mạch ĐMC với kết có nhiều ưu điểm bệnh nhân lớn tuổi, thời gian sống không dài, nguy phẫu thuật cao Tuy nhiên, bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nguy phẫu thuật thấp phẫu thuật hở ưu tiên Vì vậy, đánh giá bệnh nhân phình động mạch chủ ngực cần can thiệp, cần cân nhắc kỹ yếu tố nguy cơ, thời gian sống cịn, lọi ích ngắn hạn dài hạn, đồng thời bác sĩ phẫu thuật cung cấp hai phương pháp điều trị can thiệp nội mạch phẫu thuật hở để đem lại lựa chọn tốt cho người bệnh, giúp cải thiện tỷ lệ tử vong, biến chứng can thiệp lại giai đoạn ngắn hạn dài hạn 134 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân can thiệp nội mạch động mạch chủ điều trị phình động mạch chủ ngực Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 08/2013 đến tháng 10/2019, xin đưa kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phình ĐMC ngực - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 64,71  11,58 tuổi Nam giới chiếm đa số với 62 bệnh nhân (77,5%) Bệnh kết hợp thường gặp tăng huyết áp (76,25%), yếu tố nguy cao hút thuốc 63,75% rối loạn lipid máu 61,25% Lý nhập viện thường gặp đau ngực (67,5%), tình cờ phát chiếm 23,75% - Phình động mạch chủ dạng thoi có tỉ lệ thấp so với phình động mạch chủ dạng túi (38,75% 61,25%) Vị trí hay gặp TAAs vùng Z2 Z3 với 66,25% Đường kính trung bình túi phình 64,16 mm Đường kính đầu gần trung bình 32 mm, đường kính đầu xa trung bình 26,5 mm Kích thước động mạch đường vào tốt Kết sớm trung hạn kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMC ngực - Tỷ lệ bệnh nhân có chuyển vị nhánh động mạch chủ 46,2% Trong đó, chuyển vị vùng 20,9%; chuyển vị vùng 72,1%; chuyển vị vùng 4,7%; trường hợp chuyển vị động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng - Đường vào can thiệp nội mạch chủ yếu qua động mạch đùi phải với 58,75% Số ống ghép sử dụng đa số ống ghép Lượng máu trung bình can thiệp thấp; 8,75% bệnh nhân cần truyền máu sau mổ, lượng cản quang trung bình sử dụng 77,1 ml - Tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật 95% 135 - Tỷ lệ tử vong biến chứng sớm nhóm bệnh nhân chúng tơi thấp Có bệnh nhân tử vong sớm (3,8%) thuộc nhóm có chuyển vị mạch máu ni não - Tỷ lệ rò nội mạch sớm 7,5%, trường hợp rò lúc can thiệp xử lý triệt để trước kết thúc thủ thuật - Tỷ lệ tử vong biến chứng sớm giữ hai nhóm có khơng chuyển vị động mạch khơng khác biệt có ý nghĩa - Thời gian theo dõi trung hạn 36,78 tháng Có trường hợp tử vong trung hạn chiếm 11,7%, đa số khơng liên quan đén túi phình mà bệnh nội khoa kèm Có trường hợp rò nội mạch loại IA xuất giai đoạn theo dõi chiếm 3,8%, có trường hợp can thiệp lại 136 KIẾN NGHỊ - Can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý phình động mạch chủ ngực có khơng có kèm chuyển vị nhánh động mạch chủ có nhiều ưu điểm, cân nhắc cho bệnh nhân lớn tuổi, nguy phẫu thuật cao - Tiếp tục mở rộng theo dõi bệnh nhân nghiên cứu để có kết lâu dài bệnh nhân can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lam Trieu Phat, Tran Quyet Tien, Nguyen Truong Giang (2021) Clinical and subclinical characteristics on thoracic aortic aneurysm patients treated by endovascular repair Tạp chí Y Dược học Quân 46(5): 198 - 207 Lâm Triều Phát, Trần Quyết Tiến, Nguyễn Trường Giang (2021) Kết sớm sau can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực Tạp chí Y học Việt Nam 502 (1-2): 46 - 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Raimund E., Victor A., Catherine B., et al (2014) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) J European heart journal., 35(41): 2873 - 2926 David S., Edward C., Philip S., et al (2014) Mortality from thoracic aortic diseases and associations with cardiovascular risk factors J Circulation., 130(25): 2287 - 2294 John A E (2002) Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks J The Annals of thoracic surgery., 74(5): 1877 - 1880 Jennifer H., May K L., Caroll C., et al (2014) Long-term outcomes after thoracic aortic surgery: a population-based study J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 148(1): 47 - 52 Parodi J C., Palmaz J C., Barone H D (1991) Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms J Annals of vascular surgery., 5(6): 491 - 499 Dake M.D., et al (1994) Transluminal placement of endovascular stent-graft for the treatment of descending thoracic aortic aneurysm N Engl J Med., 331(26): 1729-1736 Nguyễn Quang Quyền (2003) Trung thất Bài giảng Giải phẫu học Nhà xuất Y học., 91 - 97 Nguyễn Tuấn Vũ, Phan Thanh Hải, Đặng Văn Phước (2003) Nghiên cứu kích thước bình thường động mạch chủ ngực người Việt Nam Y học TP Hồ Chí Minh., 7(1), 88 - 92 9 Nguyễn Duy Bắc (2015) Trung thất thành phần trung thất sau Giải phẫu đại cương ngực - bụng Nhà xuất Quân đội., 126 - 143 10 Kelley J.D., Ashurst J.V (2020) Anatomy, Thorax, Aortic Arch StatPearls Treasure Island (FL) 11 Bahman J.K., Mohammad H.A., Elham R., et al (2016) Anatomical variations in aortic arch branching pattern J Archives of Iranian medicine., 19(1): 72 - 74 12 Julia D., Alan S.C., Bulat A Z., et al (2015) Atypical aortic arch branching variants: a novel marker for thoracic aortic disease J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 149(6): 1586 - 1592 13 Yann P.C., Bruno B., Rémy B., et al (2011) Relevance of the anatomical location of the Adamkiewicz artery in spine surgery J Surgical Radiologic Anatomy., 33(1): - 14 Dominik T., Bendik S., Przemysław A.P., et al (2019) Artery of Adamkiewicz: a meta-analysis of anatomical characteristics J Neuroradiology., 61(8): 869 - 880 15 Nguyễn Quang Quyền (2011) Phần 2: chi dưới-cẳng chân-bàn chân Bài giảng Giải phẫu học Nhà xuất Y học., 1, 202 - 219 16 Frank H N (2015) Alas giải phẫu người Nhà xuất Y học 17 Atul M., Varun M., Deepak A et al (2016) Aortic aneurysm J Journal of translational internal medicine., 4(1): 35 - 41 18 Đặng Vạn Phước (2020) Can thiệp động mạch chủ Hội tim mạch học Việt Nam 19 Oderich G.S., Tallarita T (2017) Endovascular Aortic Repair Classification Systems Relevant to Complex Endovascular Aortic Repair Springer, USA, 73 - 93 20 Kathirvel S., Kyung W.P., Balachundhar S (2011) Anesthesia and perioperative care for aortic surgery Springer Science & Business Media, USA 21 Siddharth K.P., Claudia P., Yameen A.K., et al (2012) Diabetes and reduced risk for thoracic aortic aneurysms and dissections: a nationwide case‐control study J Journal of the American Heart Association., 1(2): - 22 Loren F.H., George L.B., Joshua A.B., et ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM al (2010) guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease J Journal of the American College of Cardiology., 55(14): 266 369 23 Kelli L.H., Peter H.B., Elina Q., et al (2018) Testing patterns for genetically triggered aortic and arterial aneurysms and dissections at an academic center J Journal of vascular surgery., 68(3): 701 - 711 24 Anna M B., Kim A E (2011) Diagnosis and management issues in thoracic aortic aneurysm J American heart journal., 162(1): 38 - 46 25 Michael A.C., Ryan R.D., Michele R., et al (1999) Familial patterns of thoracic aortic aneurysms J Archives of surgery., 134(4): 361 - 367 26 Didier T., Chiara D.B., Lennart V.G., et al (2019) Bicuspid aortic valve anatomy and relationship with devices: The Bavard multicenter Registry: A European picture of contemporary multidetector computed tomography sizing for bicuspid valves J Circulation: Cardiovascular Interventions., 12(1): e007107 27 Claudio F.R., Aldo C., Marco L., et al (2008) Is aortic wall degeneration related to bicuspid aortic valve anatomy in patients with valvular disease? J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 136(4): 937 - 942 28 Nelson P., José C., Luís V (2012) Syphilitic aneurysm of the ascending aorta J Interactive cardiovascular thoracic surgery., 14(2): 223 - 225 29 Otto E.D., Jan D.G., Ali M.S., et al (1994) The natural history of thoracic aortic aneurysms J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 107(5): 1323 - 1333 30 Nguyễn Trường Giang (2016) Phình, bóc tách động mạch chủ Bệnh học Ngoại Lồng ngực - tim mạch Nhà xuất Quân đội., 180 - 191 31 Goel N., Jain D., Savlania A., et al (2019) Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair: What Should the Anaesthetist Know? Turk J Anaesthesiol Reanim 47(1): 1-11 32 Jean M.P., Larry H.H (1995) Nondissecting thoracoabdominal aortic aneurysms: part I J Annals of vascular surgery., 9(5): 503 - 514 33 Phạm Minh Thông (2015) Siêu âm động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ Siêu âm tổng quát Nhà xuất Đại học Huế 209 - 222 34 Wallace T.M (2001) Thoracic Aortic Aneurysms: Plain Film Findings Seminars in Roentgenology XXXVl (4): 288-294 35 Prabhakar R (2013) CT and MRI in the evaluation of thoracic aortic diseases J International journal of vascular medicine., - 16 36 Peter D., John A.E., Ion S.J (2011) Medical therapy of thoracic aortic aneurysms: are we there yet? J Circulation., 124(13): 1469 - 1476 37 Elliot L.C., Ronald L.D., Mark K.E., et al (2018) The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm J Journal of vascular surgery., 67(1): - 77 38 Luca D.M., Alessandro L., Giacomo M., et al (2018) Acute type A aortic dissection: Rationale and outcomes of extensive repair of the arch and distal aorta J International journal of cardiology., 267: 145 - 149 39 Stanley C.E., Salwa A.S (1981) Transverse aortic arch aneurysm: improved results of treatment employing new modifications of aortic reconstruction and hypothermic cerebral circulatory arrest J Annals of surgery., 194(2): 180 - 188 40 James S.D., Robert K.B.,Vincent L.G (1977) The heparin-coated vascular shunt for thoracic aortic and great vessel procedures: a ten-year experience J The Annals of thoracic surgery., 23(6): 507 - 513 41 James J L., Denton A C., Rogelio A V., et al (1985) Surgical experience in descending thoracic aneurysmectomy with and without adjuncts to avoid ischemia The Annals of thoracic surgery., 39(1): 37 46 42 Frank J.V., Michael L.M., Jacob C., et al (2005) Parodi, Montefiore, and the first abdominal aortic aneurysm stent graft in the United States Annals of vascular surgery., 19(5): 749 - 751 43 Michel S.M., Ellen D.D., Stephen T.K., et al (2005) Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis J Journal of vascular surgery., 41(1): - 44 Ludovic C., Baris A.O., William W.B., et al (2014), Thoracic endovascular aortic repair in management of aortoesophageal fistulas J Journal of vascular surgery., 59(1): 248 - 254 45 Prashanth V., Wilson Y.S., Nimesh D., et al (2013) Type II arch hybrid debranching procedure J Annals of cardiothoracic surgery., 2(3): 378 - 386 46 Heather E., Marvin A (2012) Technical tips for managing difficult iliac access Seminars in vascular surgery., 25(3): 138 - 143 47 Frank J.C (2017) Parallel stent graft techniques to facilitate endovascular repair in the aortic arch In Endovascular Aortic RepairSpringer., 543 - 554 48 Jon S.M., Anthony L.W., Scott M.R., et al (2009) The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair J Journal of vascular surgery., 50(5): 1155 - 1158 49 Manish M., Clement D.R., John B.T., et al (2010) Outcomes of planned celiac artery coverage during TEVAR J Journal of vascular surgery., 52(5): 1153 - 1158 50 Konstantinos G.M., Spyridon N.M., Fotis M., et al (2013) A systematic review and meta-analysis of hybrid aortic arch replacement J Annals of cardiothoracic surgery., 2(3): 247 - 260 51 Canaud L., Ziza V., Ozdemir B.A., et al (2017) Outcomes of Left Subclavian Artery Transposition for Hybrid Aortic Arch Debranching Ann Vasc Surg 40: 94-97 52 Frank J.C., Nancy S.C., Marcos F.B (2002) Stent graft repair in the aortic arch and descending thoracic aorta: a 4-year experience J Journal of vascular surgery., 36(6): 1121 - 1128 53 Alonso P.M., Llaneza C.J., Madrazo J.A., et al (2017) Debranching aortic surgery J Thorac Dis 9(Suppl 6): S465-S477 54 Kent W.D., Appoo J.J., Bavaria J.E., et al (2014) Results of type II hybrid arch repair with zon stent granf deployment for complex aoric arch pathology The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery., 148(6): 2951 - 2955 55 Bobby Y., Mark D P (2013) Hybrid endovascular aortic arch surgery, Endovascular and Hybrid Therapies for Structural Heart and Aortic Disease, First Edition Edited by Jacques Kpodonu and Raoul Bonan John Wiley & Sons, Ltd Published 2013 by John Wiley & Sons, Ltd 50-73 56 David A.N., Grace J.W (2015) TEVAR: endovascular repair of the thoracic aorta In: Seminars in interventional radiology Thieme Medical Publishers., 32: 265 – 271 57 Geoffrey H.W., Weiyun Y., James M., et al (1997) Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management J Journal of Endovascular Therapy., 4(2): 152 - 168 58 Sreekanth C., Norman H., Kyle M., et al (2019) Anesthetic Management for Endovascular Repair of the Thoracic Aorta J Anesthesiology clinics., 37(4): 593 - 607 59 Sedive P., et al (2012) Endovascular treatment of infected aortic aneurysm Eur J Vasc Endovasc Surg., 44(4): 385-394 60 Jacob T.G., Albert T.C., Michael L.M., et al (2007) Risk factors for perioperative stroke after thoracic endovascular aortic repair J The Annals of thoracic surgery., 84(4): 1195 - 1200 61 Clough R E., et al (2011), Predictors of stroke and paraplegia in thoracic aortic endovascular intervention, Eur J Vasc Endovasc Surg., 41(3): 303-310 62 Wortmann M., Böckler D., Geisbüsch P (2017) Perioperative cerebrospinal fluid drainage for the prevention of spinal ischemia after endovascular aortic repair J Gefässchirurgie., 22(2): 35 - 40 63 Scott D.A., Denton M.J (2016) Spinal cord protection in aortic endovascular surgery J BJA: British Journal of Anaesthesia., 117(2): 26 - 31 64 Katrine L.K., Line J.R., Poul E.M., et al (2012) Reoperation for bleeding in cardiac surgery J Interactive cardiovascular thoracic surgery., 14(6): 709 - 713 65 Pedro V.R., Mariana M., Inês V., et al (2018) Complications of endovascular aneurysm repair: mortality, myocardial infarction and acute kidney injury J Turkish journal of anaesthesiology reanimation., 46(3): 222 - 228 66 Joseph E.B., Jehangir J.A., Michel S.M., et al (2007) Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 133(2): 369 - 377 67 Hyung C.L., Hyun-Chel J., Seung H.L., et al (2015) Endovascular repair versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm J Yonsei medical journal., 56(4): 904 - 912 68 Daijiro H., Koichi Y., Sho K., et al (2018) Long-Term Outcomes of Open Surgery and Stent Graft Treatment in Patients Undergoing Repeat Thoracic Aortic Aneurysm Repair from Previous Anastomosis Site J Annals of vascular diseases., 12(4): 500 - 506 69 Jordan R.S., Tianyi S., Jialin M., et al (2019) A decade of thoracic endovascular aortic aneurysm repair in New York State: volumes, outcomes, and implications for the dissemination of endovascular technology J Annals of vascular surgery., 54: 123 - 133 70 Suguru S., Yoshinobu N., Shingo H., et al (2020) Debranching thoracic endovascular aortic repair for distal aortic arch aneurysm in elderly patients aged over 75 years old J Journal of cardiothoracic surgery., 15(1): - 71 Nguyễn Lân Hiếu, Trần Vũ Hoàng (2013) Một số đặc điểm kỹ thuật kết bước đầu can thiệp đặt stent graft bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ Viện Tim mạch quốc gia Y học thực hành., 866 (04): 171 - 173 72 Trần Quyết Tiến, Phan Quốc Hùng (2015) Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bệnh viện Chợ Rẫy: Một số kết bước đầu Y học Việt Nam., 1: 39 - 44 73 Nguyễn Duy Tân, Trần Quyết Tiến (2017) Kết can thiệp đặt ống ghép nội mạch bệnh lý phình bóc tách động mạch chủ Tim mạch học Việt Nam., 80: 121 - 127 74 Nguyễn Trường Sơn, Nguyễn Hữu Ước Phùng Duy Hồng Sơn (2021) Đánh giá kết điều trị bệnh lý động mạch chủ ngực phức tạp phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp (phương pháp Hybrid) trung tâm tim mạch lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị, Việt Đức Tạp chí Y Dược Học quân sự., 6: 116-122 75 Nguyễn Ngọc Rạng (2012) Thiết kế nghiên cứu thống kê y họ Nhà xuất y học 76 Georghios N., Mohamed I., Davy C (2013), Thoracic endovascular aortic repair: update on indications and guidelines J Anesthesiology clinics., 31(2): 451 - 478 77 Kpodonu J., Bonan R (2013) Endovascular and Hybrid Therapies for Structural Heart and Aortic Disease Wiley – BlackWell, UK 78 Trần Văn Huy (2018) Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp ACC/AHA khuyến cáo ESC/ESH VNHA/VSH Khuyến cáo Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam 79 Ramachandran A (2017) Classification and diagnosis of diabetes, American diabetes association Diabetes Care., 40(1): 11 - 24 80 Mach F., Baigent C., Catapano A.L., et al (2019) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Eur Heart J., 00: - 78 81 Yakan H.I, Gunen H., Pehlivan E., et al (2017) The role of Tuberculosis in COPD International Journal of COPD., 12: 323 – 329 82 Elhassan E.A., Schrier R.W (2013) Acute kidney injury, textbook of critical care, sixth edition Jean - louis Vincent, elsevier sauders, 883 893 83 Kalkwarf K.J, Cotton B.A (2017) Resuscitation for hypovolemic shock Surg Clin North Am 97(6): 1307–1321 84 Trần Đỗ Trinh (2017) Hướng dẫn đọc điện tim Nhà xuất y học 85 Lê Văn Phước (2019) Đọc phim X - quang ngực Nhà xuất Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh 86 Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt (2012) Siêu âm Doppler tim Nhà xuất Y học, Hà Nội 87 Evangelista A., Flachskampf F.A., Erbel R., et al (2010) Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice European Journal of Echocardiography., 11: 645 - 658 88 Nguyễn Phước Bảo Quân (2019) Siêu âm mạch máu Nhà xuất Đại học Huế., 6: 171 - 242 89 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, Vũ Ngọc Tú (2010) Phồng dạng túi quai động mạch chủ động mạch chủ ngực: bệnh lý ngoại khoa phức tạp Y học Việt Nam., 375: 310 - 320 90 Nguyễn Hữu Ước (2002) Một số cấp cứu ngoại khoa gặp tim mạch – lồng ngực Ngoại khoa., 72(6): 43 - 52 91 Mark A.F., Lee A Wilson Y Szato, et al (2017) Initial and midterm results of the Bolton relay thoracic aortic endovascular pivotal trial Journal of Vascular Surgery 65(6): 1566-1566 92 Mark F.F., Roy K.G., James F.M., et al (2010) Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) J Journal of vascular surgery., 52(4): 1022 - 1033 93 Dania D., Gregory T.W (2018) Complications of endovascular aneurysm repair of the thoracic and abdominal aorta: evaluation and management Cardiovasc Diagn Ther 8(Suppl 1): S138-S156 94 Michele P., Francesco S., Luca M., et al (2019) Incidence and Predictors of Neurological Complications Following Thoracic Endovascular Aneurysm Repair in the Global Registry for Endovascular Aortic Treatment Eur J Vasc Endovasc Surg 58: 512e519 95 Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al (2018) Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction CIR., 13, 138(20): 618 - 651 96 Choudhury A., Gupta N., Magoon R., et al (2017) Airway Management of the Cardiac Surgical Patients: Current Perspective Ann Card Anaesth., 20: 26 - 35 97 Vũ Văn Đính cộng (2019) Hồi sức cấp cứu toàn tập Nhà xuất y học 98 Prateek K.G., Craig K.K (2015) Wound infections after percutaneous vs open femoral exposure for endovascular aortic aneurysm repair J Am Coll Surg 221(4): 44-49 99 Shih-Wei W., Yaw-Bin H., Jiann-Woei H et al (2015) Epidemiology, clinical features, and prescribing patterns of aortic aneurysm in Asian population from 2005 to 2011 J Medicine., 94(41): - 100 Rita F., Giuseppe G., Paolo C., et al (2013) Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysm: a single-center experience J Annals of vascular surgery., 27(8): 1020 - 1028 101 Kevin E.B., Katie C., Munir B., et al (2019) Sex Differences in Thoracic Aortic Aneurysm Growth: Role of Aortic Stiffness J Hypertension., 73(1): 190 - 196 102 Reuban T.D., Ian J.W., Nicholas L.S., et al (2019) The association between diabetes and thoracic aortic aneurysms J Journal of vascular surgery., 69(1): 263 - 268 103 Maya L., Gunnar E., Anders G., et al (2015) Risk profiles for aortic dissection and ruptured or surgically treated aneurysms: a prospective cohort study J Journal of the American Heart Association., 4(1): - 10 104 Woo Y.J, Greene C.L (2018) Management of thoracic aortic aneurysm in adults, In: UpToDate Waltham, MA 105 Rudolf R., Thomas K.H., Anja P., et al (2015) Hoarseness causes and treatments J Deutsches Ärzteblatt International., 112(19): 329 - 337 106 Yskert V.K., Christoph A.N., Christoph D., et al (2004) Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome J The American journal of medicine., 116(2): 73 - 77 107 Carlos R.C., Dinaldo C.D., Fábio D.F., et al (2007) Prevalence and risk factors for combined coronary artery disease and aortic aneurysm J Arquivos brasileiros de cardiologia., 88(1): 40 - 44 108 Milica V., Lazer D., Dragan V., et al (2013) Coexistence of internal carotid artery stenosis in patients with abdominal aortic aneurysm J Korean circulation journal., 43(8): 550 - 556 109 Derek P.N., Chun X., Alison M.P., et al (2011) Increased wall stress of saccular versus fusiform aneurysms of the descending thoracic aorta J Annals of vascular surgery., 25(8): 1129 - 1137 110 Eric K.S., Derek P.N., William W.B., et al (2013) A modern experience with saccular aortic aneurysms J Journal of vascular surgery., 57(1): 84 - 88 111 Jip L.T., Frederik H.W., Frans L.M., et al (2013) Influence of oversizing on outcome in thoracic endovascular aortic repair J Journal of Endovascular Therapy., 20(6): 738 - 745 112 Vahid E., Barry T.K., James F.B., et al (2011) Retroperitoneal versus direct femoral artery approach for thoracic endovascular aortic repair access: a case–control study J Annals of vascular surgery., 25(3): 340 344 113 Frank C.V., Micah G., David M.W., et al (2014), Iliofemoral complications associated with thoracic endovascular aortic repair: frequency, risk factors, and early and late outcomes J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 147(3): 960 - 965 114 Philip P.G., Lori T., Lucas F.L., et al (2011) Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population J Circulation., 124(24): 2661 - 2669 115 Gan H., Kalar V (2010) Anaesthetic techniques for thoracic endovascular aortic aneurysm repair (TEVAR): Experience of a large single centre: 4AP9–9 European Journal of Anaesthesiology., 27(47): 91 116 Martijn V.D., Martijn G., Patrick L., et al (2016) Local anesthesia for percutaneous thoracic endovascular aortic repair AORTA Journal., (3): 78 - 82 117 Rebecca H., Beth C., David H.T (2013) Hybrid aortic arch surgery J Annals of cardiothoracic surgery., 2(5): 680 118 Akihiro Y., Takashi H., Kazuma O., et al (2016) Postoperative stroke after debranching with thoracic endovascular aortic repair J Annals of vascular surgery., 36: 132 - 138 119 Nikolaos K., Eike S.D., Christine F.W., et al (2019) Cervical debranching in the endovascular era: a single centre experience J European Journal of Vascular Endovascular Surgery., 58(1): 34 - 40 120 Gholamreza M., Fereydoun S., Abdolhamid Z., et al (2014) Anesthetic management in complex arch surgery: debranching of innominate and left common carotid arteries in extensive aortic dissection without cardiopulmonary bypass J The Journal of Tehran University Heart Center., 9(2): 85 - 89 121 Stilo F., Spinelli F., Martelli E., et al (2012) The sensibility and specificity of cerebral oximetry, measured by INVOS - 4100, in patients undergoing carotid endarterectomy compared with awake testing Minerva Anestesiol., 78(10): 1126-35 122 Jon S.M., Adnan Z.R (2010) Left subclavian artery revascularization: Society for vascular surgery practice guidelines J Journal of vascular surgery., 52(4): 65 -70 123 Wouter H., Felix J.V., Frans L.M., et al (2013) Thoracic endovascular aortic repair with the chimney graft technique J Journal of vascular surgery., 58(2): 502 - 511 124 Võ Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định, Lê Minh Khơi (2014) Nhân trường hợp phình động mạch chủ ngực vùng điều trị giá đỡ có phủ kết hợp tái tạo toàn phần nhánh quai động mạch chủ không qua mở ngực Y học TP Hồ Chí Minh., 18(1): 154 - 160 125 Xin L., Weichang Z., Jia L., et al (2020) Contrast-Induced Kidney Nephropathy in Thoracic Endovascular Aortic Repair: A 2-Year Retrospective Study in 470 Patients J Angiology., 71(3): 242 - 248 126 Judson B.W., Barbara P.B., Syamal D.B., et al (2011), Predictors of massive transfusion with thoracic aortic procedures involving deep hypothermic circulatory arrest The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 141(5): 1283 - 1288 127 Alexander S.F., Adam W.B., Mahmoud B.M., et al (2020) Reinterventions in the modern era of thoracic endovascular aortic repair J Journal of vascular surgery., 71(2): 408 - 422 128 Nimesh D.D., Kristen B., William M., et al (2012) Long-term comparison of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) to open surgery for the treatment of thoracic aortic aneurysms J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 144(3): 604 - 611 129 Tan G.J.S., Khoo P.L.Z., Chan K.M.J (2018) A review of endovascular treatment of thoracic aorta disease J The Annals of The Royal College of Surgeons of England., 100(8): 662 - 668 130 Lee H.C., Joo H.C., Lee S.H., et al (2015) Endovascular Repair versus Open Repair for Isolated Descending Thoracic Aortic Aneurysm Yonsei Med J., 56(4): 904-12 131 Koichi Y., Atsushi Y., Daijiro H., et al (2012) Surgical treatment for thoracic aneurysms: comparison of stent grafting and open surgery J Annals of vascular diseases., 5(1): 15 - 20 132 Orhan G., Levent Y., Hasan İ., et al (2018) Treatment of aortic arch aneurysms: Open surgery or hybrid procedure? J Turkish Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery., 26(3): 351 - 358 133 Prashanth V., Wilson S., Nimesh D., et al (2013) Type I and type II hybrid aortic arch replacement: postoperative and mid - term outcome analysis J Annals of cardiothoracic surgery., 2(3): 280 – 290 134 Hamdy S., Mohammed N.E.G., Reham M.D., et al (2018) Short term outcome of thoracic endovascular aortic repair in patients with thoracic aortic diseases The Egyptian Heart Journal., 70: 89 - 94 135 Jean-Marc A., Ilya K., Pierre J., et al (2011) The significance of endoleaks in thoracic endovascular aneurysm repair J Annals of vascular surgery., 25(3): 345 - 351 136 Jose P.M., Roy K.G., Qingsheng L., et al (2008) Endoleaks following endovascular repair of thoracic aortic aneurysm: etiology and outcomes J Journal of Endovascular Therapy., 15(6): 631 - 638 137 Yuji K., Takao O., Koji M., et al (2017) Analysis of risk factors for early type I endoleaks after thoracic endovascular aneurysm repair J Journal of Endovascular Therapy., 24(1): 89 - 96 138 Ourania P., Grayson H.W., Venkatesh G.R., et al (2008) Management of endoleaks associated with endovascular treatment of descending thoracic aortic diseases J Journal of vascular surgery., 48(1): 69 - 73 139 Joseph J.R (2010) Endoleak management and postoperative surveillance following endovascular repair of thoracic aortic aneurysms J Journal of vascular surgery., 52(4): 91 - 99 140 Minhaj S.K., Auh W.P., Warren S., et al (2014) Treatment of type II endoleak using Onyx with long-term imaging follow-up J Cardiovascular interventional radiology., 37(3): 613 - 622 141 Hyun-Chel J., Young-Nam Y., Young-Guk K., et al (2018) Comparison of open surgical versus hybrid endovascular repair for descending thoracic aortic aneurysms with distal arch involvement J Journal of thoracic disease., 10(6): 3548 - 3557 142 Salvatore T.S., Catherine K.C., Robert J.F., et al (2012) Preoperative prediction of mortality within year after elective thoracic endovascular aortic aneurysm repair J Journal of vascular surgery., 56(5): 1266 - 273 143 Asad A.S., Damian M.C., Nicholas D.A., et al (2013) Risk factors for 1-year mortality after thoracic endovascular aortic repair J Thorac Cardiovasc Surg., 145(5): 1242 - 1247 144 Malas M.B., S Locham, G.C Hughes et al (2020) Mid-Term Outcomes in Patients Undergoing Endovascular Repair of Thoracic Aortic Aneurysms and Penetrating Atherosclerotic Ulcers using the RelayPlus Stent-Graft, Journal of Vascular Surgery., 73(2):459 - 465 145 Shin-Ah S., Deok H.L., Tak-Hyuk O., et al (2019) Risk factors associated with reintervention after thoracic endovascular aortic repair for descending aortic pathologies J Vascular endovascular surgery., 53(3): 181 - 188 PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA 1/ Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện đau ngực, tiền tăng huyết áp, chụp cắt lớp vi tính phát phình động mạch chủ ngực đoạn quai, dạng túi, kích thước túi phình 60mm, chiều dài từ đầu gần cổ túi phình đến động mạch đòn trái ngắn < 20mm, bệnh nhân phẫu thuật chuyển vị nhánh nuôi não: ĐM cảnh chung phải- ĐM cảnh chung trái- ĐM đòn trái kết hợp với đặt ống ghép nội mạch sau ĐM thân tay đầu Chụp kiểm tra sau can thiệp ống ghép vị trí, khơng rị nội mạch, không tắt hẹp nhánh ĐM nuôi não Bệnh nhân ổn sau xuất viện Hình Chụp động mạch trước sau đặt ống ghép nội mạch * Nguồn: Bệnh nhân Đ.M.T (STT 69) 2/ Bệnh nhân nam, 65 tuổi, nhập viện đau ngực, tiền tăng huyết áp, gout Bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính phát phình động mạch chủ ngực dạng hình thoi, kích thước lớn nhắt túi phình 84 mm, chiều dài từ đầu gần cổ túi phình đến động mạch đòn trái ngắn < 20 mm, bệnh nhân phẫu thuật chuyển vị nhánh nuôi não: ĐM cảnh chung phải - ĐM cảnh chung trái - ĐM đòn trái kết hợp với đặt ống ghép nội mạch sau ĐM thân tay đầu Sau can thiệp bệnh ổn, xuất viện Kết chụp kiểm tra sau can thiệp tháng phát rị nội mạch loại IA Hình Hình chụp CLVT rị nội mạch loại IA * Nguồn: Bệnh nhân V.T.V (STT 23) 3/ Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện đau ngực, tiền tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, chụp cắt lớp vi tính phát phình động mạch chủ ngực dạng hình thoi, kích thước túi phình lớn 76mm, đầu gần túi phình ngắn, bệnh nhân phẫu thuật chuyển vị 02 nhánh động mạch nuôi não kết hợp với đặt ống ghép nội mạch sau ĐM thân tay đầu Kết chụp cắt lớp vi tính kiểm tra sau năm ống ghép hoạt động tốt, khơng rị nội mạch, khơng dị lệch, kích thước túi phình giảm mm Hình Hình CLVT cắt dọc cắt ngang phình ĐMC ngực trước can thiệp Hình Hình CLVT căt ngang ĐMC ngực sau can thiệp năm năm * Nguồn: Bệnh nhân N.C.C (ST 11)