4 giao trinh dls tc 07 2022 4438

TRƯỜNG TRUNG CẤP QUỐC TẾ MEKONG GIÁO TRÌNH MƠN HỌC: DƯỢC LÂM SÀNG NGÀNH: DƯỢC TRÌNH ĐỘ: TRUNG CẤP Ban hành kèm theo Quyết định số /2022/QĐ-TCQTMK ngày … tháng … năm 2022 Hiệu trưởng Trường Trung cấp Quốc tế Mekong Thành phố Cần Thơ, năm 2022 LỜI GIỚI THIỆU Giáo trình Dược lâm sàng biên soạn theo chương trình đào tạo dược sỹ trung cấp Bộ Thương Binh ban hành, dùng làm tài liệu giảng dạy cho giáo viên học tập cho học sinh dược trung cấp Giáo trình biên soạn dựa mục tiêu, yêu cầu, nội dung thời gian quy định chương trình giáo dục mơn học Dược lâm sàng Nội dung bám sát yêu cầu kiến thức bản, xác khoa học, cập nhật vào thực tiễn Việt Nam Trong q trình biên soạn, chúng tơi mắc số sai sót, mong nhận ý kiến đóng góp bạn đồng nghiệp học sinh để hồn thiện giáo trình Dược lâm sàng Cần Thơ, ngày 22 tháng 05 năm 2022 Tham gia biên soạn: DSCKII Nguyễn Văn Ảnh Ths.Nguyễn Huỳnh Dũng Tâm Ths.Giang Thị Thu Hồng Ths.Trương Quang Thái DSCKI.Nguyễn Thị Hồng Điệp MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LÂM SÀNG BÀI 2: CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG BÀI 3: TƯƠNG TÁC THUỐC 12 BÀI 4: PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC VÀ CẢNH GIÁC THUỐC 23 BÀI 5: THÔNG TIN THUỐC 33 BÀI 6: XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ 39 BÀI 7: SỬ DỤNG THUỐC CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT 52 BÀI 8: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHUẨN 64 BÀI 9: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG VITAMIN VÀ CHẤT KHOÁNG 71 BÀI 10: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM AN TOÀN HỢP LÝ 77 BÀI 11: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 83 BÀI 12: SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HĨA AN TỒN HỢP LÝ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO 95 GIÁO TRÌNH MƠN HỌC Tên mơn học: DƯỢC LÂM SÀNG Mã mơn học: MH17 Vị trí, tính chất, ý nghĩa vai trị mơn học/mơ đun: - Vị trí: Mơn học nghiên cứu kiến thức thuốc, nhóm thuốc thơng dụng,… - Tính chất: Là mơn học bắt buộc - Ý nghĩa vai trò mơn học: Giúp người học có kiến thức ngun tắc sử dụng thuốc, hạn chế tác dụng phụ dùng thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu Mục tiêu môn học: - Về kiến thức: Trình bày khái niệm Dược lâm sàng; hiểu rõ vấn đề tương tác thuốc, nguyên tắc sử dụng nhóm thuốc thơng dụng - Về kỹ năng: Vận dụng kiến thức học để thực qui định điều trị loại thuốc, tra cứu tương tác thuốc đơn tư vấn sử dụng thuốc an toàn hợp lý - Về lực tự chủ trách nhiệm: Nhận thức tầm quan trọng người dược sĩ công tác tư vấn sử dụng thuốc an tồn, hiệu quả, kinh tế để góp phần bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân Nội dung môn học/mô đun: BÀI ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LÂM SÀNG MỤC TIÊU: Trình bày mục tiêu cho học phần Dược lâm sàng hệ trung học Nêu phân tích tiêu chuẩn cần thiết lựa chọn thuốc an toàn hợp lý Phân tích bốn kỹ mà dược sĩ lâm sàng cần có để thực hướng dẫn điều trị tốt ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa “ Dược lâm sàng môn học ngành Dược nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc điều trị phòng bệnh sở kiến thức Dược, Y Sinh học” 1.2 Vài nét đời phát triển môn Dược lâm sàng Có hai yếu tố dẫn đến đời mơn học Dược lâm sàng: - Khách quan: phát triển nhanh chóng lĩnh vực thuốc làm cho thị trường thuốc vừa phong phú số lượng dược chất mới, vừa đa dạng chủng loại với đời nhiều dạng bào chế (dạng giải phóng kéo dài, giải phóng có kiểm sốt, dạng bao tan ruột…) khác hẳn dạng kinh điển gây không it lung túng cho thầy thuốc Từ đó, nảy sinh nhu cầu từ phía người kê đơn có mặt bên cạnh họ dược sĩ với nhiệm vụ tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng - Chủ quan: bên cạnh việc bổ sung vào chương trình đào tạo nhiều kiến thức liên quan đến Y – Sinh học, đời môn Dược động học lâm sàng tảng quan trọng để dược sĩ lâm sàng hoạt động thành công Dược động học lâm sàng môn học dựa vào việc xác định nồng độ thuốc máu dịch sinh vật người sử dụng thuốc Môn học đời nhờ có phương tiện đại cho phép xác định nồng độ thuốc nhỏ môi trường máu dịch sinh vật (nước tiểu, nước bọt) người sử dụng Như vậy, vai trị người dược sĩ lâm sàng khơng cung cấp thơng tin liên quan đến thuốc mà cịn cho bác sĩ điều trị biết nồng độ thuốc để hiệu chỉnh lại liều lượng cho phù hợp với cá thể trạng thái bệnh lý, làm cho hiệu điều trị chắn ngăn chặn nguy ngộ độc gặp tác dụng không mong muốn liều 1.3 Vài nét môn học Dược lâm sàng Thế giới Việt Nam Dược lâm sàng môn học trẻ so với mơn học truyền thống có hai ngành Y – Dược Môn học khai sinh Mỹ vào năm 60 kỷ XX Tại Châu Âu, đời Dược lâm sàng muộn khoảng 10 năm tức khoảng năm 70 Dược lâm sàng thức đưa vào giảng dạy bậc đại học Mỹ năm 1964 Pháp năm 1984 Tại Châu Á, nước chịu ảnh hưởng Mỹ nhiều Thái Lan, Philipin, Singapo…, Dược lâm sàng phát triển sớm có nhiều thành định hệ thống điều trị Tại Châu Phi, thông qua dự án chăm sóc sức khỏe Tổ chức Y tế Thế giới (Who), tổ chức Phi phủ… kiến thức Dược lâm sàng thâm nhập vào Zimbabwe, Zambia, Ghana… nhờ chương trình tài trợ đào tạo sủ dụng thuốc an toàn – hợp lý Tại Việt Nam Dược lâm sàng du nhập vào Việt Nam năm 1990 từ chương trình sử dụng thuốc an toàn – hợp lý với tài trợ tổ chức “Tầm nhìn giới Autralia” Nhận thức tầm quan trọng môn học này, Trường Đại học Dược Hà Nội tiên phong việc đưa môn Dược lâm sàng vào đào tạo bậc đại học từ năm 1993 Bộ môn Dược lâm sàng Bộ Y tế công nhận năm 1998 Trường Đại học Dược Hà Nội Cũng thời gian này, hoạt động Dược lâm sàng mở rộng quy mô nước Theo định Vụ Điều trị - Bộ Y tế, tổ Dược lâm sàng đươc hình thành nhiều bệnh viện với kết hợp Y Dược Môn học Dược lâm sàng đưa vào giảng dạy không Trường Đại học Dược Hà Nội mà Trường Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh, Trường Đại học Y - Dược Huế, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, Học viện Quân Y… 1.4 Dược lâm sàng bậc trung học Dược Sau môn học Dược lâm sàng đời thức, thơng qua lớp tập huấn Dược lâm sàng cho bác sĩ dược sĩ Trường Đại học Dược Hà Nội, Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh, Vụ Điều trị… tổ chức, nhà lãnh đạo sở điều trị nhận thức tầm quan trọng công tác dược lâm sàng bệnh viện nên sớm đưa công tác thành hoạt động thức cơng tác điều trị Do đặc điểm cấu dược sĩ đại học nước ta chưa đủ đáp ứng công tác điều trị, nhiều lực lượng huy động vào làm công tác dược lâm sàng, ngồi lực lượng dược sĩ đại học có bác sĩ dược sĩ trung học Trước thực tế đó, khơng trường Đại học Y chuyển thể qua việc định hướng lại mơn học Dược lý, chuyển sang giảng dạy thêm kiến thức dược lý lâm sàng, mà trường trung học Y – Dược bắt đầu đưa môn học vào giảng dạy hình thức lồng ghép kiến thức với mơn Hóa dược – Dược lý với mục tiêu hướng dẫn sử dụng thuốc an tồn – hợp lí 1.5 Mục tiêu cho học phần Dược lâm sàng hệ trung học Dược Sau học xong học phần này, học viên có khả năng:  (1) Trình bày kiến thức liên quan đến sử dụng thuốc phịng ngừa phản ứng có hại thuốc (ADR) gây  (2) Liệt kê phân tích nguyên tắc sử dụng an toàn – hợp lý nhóm thuốc thơng dụng:  Kháng sinh  Vitamin khoáng chất  Thuốc chống viêm (cấu trúc steroid không steroid)  (3) Hướng dẫn sử dụng số thuốc điều trị nhóm bệnh thơng thường theo ngun tắc an tồn – hợp lý:  Bệnh liên quan đến rối loạn hô hấp  Bệnh liên quan đến rối loạn tiêu hóa NHỮNG NỘI DUNG PHẢI THỰC HIỆN ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN – HỢP LÝ Sử dụng thuốc hợp lý (SDTHL) nhiệm vụ quan trọng ngành y tế Để đạt mục tiêu này, trách nhiệm trực tiếp thuộc ba đối tượng: kê đơn (bác sĩ điều trị), dược sĩ lâm sàng (DSLS) người sử dụng thuốc, DSLS đóng vai trị cầu nối bác sĩ – người đưa y lệnh người sủ dụng – người phải thực y lệnh Để SDTHL trước hết phải chọn thuốc hợp lý Hợp lý phải cân nhắc cho số Hiệu quả/ rủi ro Hiệu quả/ chi phí đạt cao Tuy nhiên, số thuốc phải nằm đơn hợp lý, nghĩa tiêu chuẩn hợp lý thuốc riêng biệt cịn phải tính đến nhiều mặt khác, vấn đề quan trọng là:  Phối hợp thuốc phải (khơng có tương tác bất lợi)  Khả tuân thủ người bệnh cao (số lần dùng ngày ít, khả chi trả phù hợp với người bệnh)  Có dẫn dùng thuốc Muốn sử dụng thuốc hợp lý không cần đến kiến thức liên quan đến thuốc bệnh mà phải đưa kiến thức lên người bệnh cụ thể, có nghĩa phải hiểu rõ đặc điểm người bệnh bệnh mắc kèm (gan, thận, tim , phổi…), bất thường sinh lý (béo phì, có thai…), tuổi tác (trẻ em, người già…) đến thói quen (nghiện rượu, thuốc lá, ăn kiêng…) hoàn cảnh kinh tế Như vậy, diều trị phải tính đến người bệnh khơng phải người bệnh đơn Sau số nội dung cụ thể liên quan đến sử dụng thuốc an toàn – hợp lý: 2.1 Các tiêu chuẩn để lựa chọn thuốc an toàn – hợp lý Bảng 1.1 Bốn tiêu chuẩn cần thiết lựa chọn thuốc an toàn – hợp lý: TT Tiêu chuẩn lựa chọn Ký hiệu Hiệu điều trị tốt H An toàn cao A Tiện dụng (dễ sử dụng) T Kinh tế (rẻ so với thuốc đạt tiêu chuẩn K  Hiệu khả khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân chữa khỏi bệnh cao  An toàn khả xuất tác dụng không mong muốn thấp, nghĩa tỷ lệ Hiệu quả/ nguy rủi ro cao  Tiện dụng hay dễ sử dụng bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc ngày… phù hợp, đơn giản tốt  Kinh tế tính theo chi phí tiền loại thuốc cho ngày điều trị ( liều DDD) cho liệu trình điều trị Giá thuốc chọn thuốc sản xuất nước thuốc ngoại nhập Có trường hợp người ta tính vào chi phí điều trị tiền xét nghiệm cận lâm sàng cần phải làm sử dụng thuốc Có nhiều tài liệu cịn đưa vào thêm tiêu chuẩn “Sẵn có” nghĩa thuốc phải có sở điều trị, phải ưu tiên cho thuốc nằm danh mục thuốc thiết yếu 2.2 Các kỹ cần có DSLS hướng dẫn điều trị Hướng dẫn điều trị nhiệm vụ DSLS Để hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS cần có kỹ sau:  (1) Kỹ giao tiếp với bệnh nhân  (2) Khả thu thập thông tin  (3) Kỹ đánh giá thông tin  (4) Kỹ truyền đạt thông tin Như nêu phần trên, muốn điều trị thành cơng ngồi yếu tố nắm vững thuốc bệnh phải biết rõ bệnh nhân tạo hợp tác họ điều trị Với trường hợp điều trị ngắn ngày, tuân thủ người bệnh dễ dàng Tuy nhiên, trường hợp bệnh mạn tính kéo dài nhiều ngày vấn đề trở nên khó khăn nhiều Kết điều trị bệnh mạn tính lúc ý muốn Vậy gặp thất bại kết điều trị chưa đạt yêu cầu phải làm để đạt mục tiêu điều trị đặt Nội dung cụ thể kỹ năng: Kỹ giao tiếp với bệnh nhân: Để thực kỹ này, DSLS phải tạo lập mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân để điều trị tốt khơng thể khơng có hợp tác từ phía bệnh nhân Muốn làm phải làm cho bệnh nhân hiểu lý điều trị, phương thức điều trị việc mà họ cần làm để tham gia vào điều trị thành cơng Khi bệnh nhân hiểu bệnh họ tự ý chấp hành y lệnh nhiều trường hợp giúp bác sĩ tìm nguyên nhân thất bại quan hệ cởi mở với thầy thuốc Kỹ thu thập thông tin: Thu thập thông tin liên quan đến đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, thói quen, nghề nghiệp…) Thu thập thông tin phải tỹ mỹ xác Thường q trình làm từ lần khám bệnh trước bắt đầu thiết lập chế độ điều trị chưa khai thác hết lại xuất tình liên quan đến bệnh Kỹ đánh giá thông tin: Đánh giá thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trình điều trị việc làm cần thiết trước đưa kết luận biện pháp can thiệp Phải đánh giá thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trình điều trị để tìm nguyên nhân thất bại (nếu gặp) Nguyên nhân thất bại điều trị phức tạp, việc bệnh nhân tự ý bỏ thuốc sử dụng không liều, không đủ thời gian thường gặp Những nguyên nhân liên quan đến tác dụng phụ thuốc, giá thành thuốc cao so với điều kiện kinh tế Thất bại điều trị phác đồ cũ khơng cịn phù hợp bệnh tiến triển nặng thêm (với người cao tuổi, tuổi tác ngày cao nên nhiều bệnh mắc kèm hơn, thí dụ xuất thêm bệnh tiểu đường xơ vữa động mạch làm cho huyết áp bình ổn với mức liều cũ nữa…) Khi tìm ngun nhân, DSLS giúp người bệnh thực lại y lệnh để lập lại lịch trình điều trị Kỹ truyền đạt thơng tin: Các thơng tin phải truyền đạt có liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc theo dõi điều trị Để thực mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người DSLS phải hướng dẫn xác tỹ mỹ cách thức thực y lệnh bao gồm việc dùng thuốc dấu hiệu cần nhận biết tiến triển theo chiều hướng xấu bệnh Muốn làm tốt việc này, người DSLS phải tạo lập lòng tin từ phía bệnh nhân phương pháp kiểm tra khả nhận thức họ với thông tin truyền đạt; thường nên đề nghị bệnh nhân người nhà bệnh nhân (với bệnh nhân nhỏ tuổi người bị bệnh tâm thần…) nhắc lại Ví dụ: Các thơng tin liên quan đến uống thuốc, cách thức uống thuốc thông tin thường gặp Với bệnh nhân mắc bệnh mạn tính bệnh lao, bệnh tăng huyết áp,… thơng tin độ dài liệu trình điều trị mà bệnh nhân phải thực quan trọng Những thông tin liên quan đến cách thức theo dõi tiến triển bệnh nhà (thí dụ cách kiểm tra huyết áp), chu kì tái khám… thông tin phải truyền đạt phải xác định chắn bệnh nhân hiểu tin tưởng thực KẾT LUẬN Sử dụng thuốc hợp lý mục tiêu đặt với ngành y tế, vai trò người dược sĩ lâm sàng quan trọng Lựa chọn thuốc hợp lý việc làm đầu tiên; nhiệm vụ không người kê đơn phải làm mà DSLS Lựa chọn thuốc hợp lý nhằm thiết lập phác đồ điều trị hợp lý cho bệnh nhân Trong khâu này, nhiệm vụ hướng dẫn điều trị thuộc DSLS Một phác đồ điều trị thiết lập quan trọng thực không (khoảng cách đưa thuốc, uống thuốc, cách sử dụng dạng bào chế) hiệu điều trị khơng đạt Như vậy, vai trò người DSLS xuyên suốt từ khâu đầu đến khâu cuối Những nội dung nhiệm vụ mà người DSLS phải học hỏi rèn luyện để góp phần thực mục tiêu sử dụng thuốc an toàn – hợp lý mà ngành y tế đặt Chọn câu trả lời nhất: Nếu DSLS giao tiếp tốt với bệnh nhân, thuận lợi thu là: a Có hợp tác từ phía bệnh nhân b Bệnh nhân tự giác chấp hành y lệnh c Có thể giúp bác sĩ tìm nguyên nhân thất bại điều trị d Cả ba ý Những nguyên nhân dẫn đến thất bại trị sau đúng, trừ: a Bệnh nhân tự ý bỏ thuốc b Sử dụng không liều c Dùng thuốc kéo dài d Gặp tác dụng phụ Thông tin cần cho sử dụng thuốc hợp lý là: a Giờ uống thuốc b Cách uống thuốc c Độ dài đợt điều trị d Dấu hiệu tác dụng phụ e Tất ý Với bệnh nhân bị bệnh tâm thần bệnh nhân nhỏ tuổi, truyền đạt thông tin sử dụng thuốc, không được: a Truyền đạt trực tiếp cho bệnh nhân b Truyền đạt cho người thân bệnh nhân c Truyền đạt cho người hộ lý giúp bệnh nhân điều trị d Cả ba ý tiêm, đặt hậu mơn bơi ngồi diện rộng Loét dày kèm xuất huyết gặp nhiều sử dụng thuốc đường uống Ngoài chế tác dụng thông qua ức chế COX-1, tác dụng gây lt cịn độ tan thấp mơi trường dịch vị tạo khả kích ứng cao lên niêm mạc dày tá tràng, đặc biệt dày Để giảm bớt tác dụng phụ ống tiêu hóa có cách xử lý sau: Tạo viên bao tan ruột, loại viên uống xa bữa ăn viên bao viên Ví dụ: Aspirin pH Tạo viên sủi bọt dạng uống hịa tan thành dung dịch trước uống Ví dụ: Gói bột Aspegic Lượng nước uống phải lớn khoảng 200 – 250 ml Xu hướng khuyên dùng phối hợp thêm chất chẹn bơm proton ( omeprazol, lanzoprazol…) ủng hộ Trở ngại giá thành thuốc đắt, nên dùng với người có nguy cao Tôn trọng mức liều tối đa cho phép bảng giảm bớt nguy gây loét Không nên dùng antacid chất bao bọc niêm mạc hiệu gây tương tác cản trở hấp thu Nếu dùng phải uống thuốc cách tối thiểu Những năm gần đây, phát COX-1 liên quan đến việc tổng hợp prostaglandin, tạo chất bảo vệ dày, COX-2 chịu trách nhiệm phản ứng viêm – đau – sốt nên hợp chất có tác dụng chọn lọc COX-2 đời celecocib (Celebrex), rofecocib (Vioxx)… giảm đáng kể (khoảng 50%) tỷ lệ loét dày tính ưu việt nhóm cịn cần có thời gian để kiểm chứng thấy có ADR khác nguy hiểm khơng cho bệnh nhân Ví dụ: Việc ngưng lưu hành rofecoxib gần tai biến gây nhồi máu tim 2.2.2 Chảy máu Tác dụng gây chảy máu, máu kéo dài xảy không phụ thuộc vào liều Tác dụng áp dụng điều trị để ngừa đơng máu nhằm mục đích tránh tai biến mạch vành, nhồi máu tim Thuốc thường dùng với mục đích aspirin aspirin có tác dụng ức chế chức tiểu cầu không hồi phục với liều thấp nhiều so với liều cần để giảm đau – hạ sốt – kháng viêm Tác dụng phụ dẫn đến thiếu máu dùng NSAID kéo dài máu thường xun qua đường tiêu hóa Do làm giảm khả đông máu nên không dùng trường hợp sốt có xuất huyết chảy máu tạng thể 2.2.3 Mẫn cảm Một tác dụng phụ khác hay gặp với NSAID, tượng mẫn cảm với thuốc, hay gặp dùng aspirin: Ban đỏ da, hen, sốc mẫn Các tác dụng phụ gặp bệnh nhân có tiền sử dị ứng, có bệnh hen, sốt (đặc biệt hay gặp bệnh nhân bị sốt virus), phải thận trọng dùng cho bệnh nhân có địa dị ứng có tiề sử dị ứng, hen dùng aspirin 81 Hội chứng Reye bệnh nhân nhi (gặp nhiều trẻ em