Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ 9 quy trình theo dõi cuộc đẻ theo hướng dẫn quốc gia tại khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk năm 2014

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ THU HÀ H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC TUÂN THỦ QUY TRÌNH THEO DÕI CUỘC ĐẺ THEO HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014 H U LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 Hà Nội, năm 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ THU HÀ H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC TUÂN THỦ QUY TRÌNH THEO DÕI CUỘC ĐẺ THEO HƯỚNG DẪN QUỐC GIA TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 NGƯỜI HƯỜNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHAN VĂN TƯỜNG Hà Nội, năm 2014 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả H P H U ii LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin chân thành cảm ơn thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Phan Văn Tường tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo, cô giáo trường Đại học y tế công cộng không quản ngại xa xôi, quan tâm, truyền đạt cho kiến thức kinh nghiệm quý báu suốt thời gian học tập Tây Nguyên Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk, cán H P y tế khoa Sản bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập số liệu nghiên cứu Cuối tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ có hiệu tinh thần vật chất giúp cho tơi hồn thành luận văn H U iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BS Bác sĩ BA Bệnh án CD Chuyển CBYT Cán y tế CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản CSSKTY Chăm sóc sản khoa thiết yếu H P CSVC Cơ sở vật chất CSYT Cơ sở y tế CTC Cổ tử cung DVYT Dịch vụ y tế ĐTV Điều tra viên U ĐTNC GDSK HDQG HS KHHGĐ PVS SKBMTE H Đối tượng nghiên cứu Giáo dục sức khỏe Hướng dẫn Quốc gia Hộ sinh Kế hoạch hóa gia đình Phỏng vấn sâu Sức khỏe bà mẹ trẻ em SP Sản phụ TBSK Tai biến sản khoa TLN Thảo luận nhóm TSM Tầng sinh mơn WHO Tổ chức y tế giới iv MỤC LỤC TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sức khỏe sinh sản công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em: 1.2 Làm mẹ an tồn cơng tác chăm sóc sản khoa thiết yếu 1.3 Quy trình theo dõi chuyển đẻ thường 10 H P 1.4 Một số nghiên cứu thực trạng chăm sóc sức khỏe sinh sản yếu tố liên quan 15 1.5 Một số nghiên cứu thực quy trình chun mơn bệnh viện Việt Nam: 19 1.6 Sơ lược bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk: 21 U CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 H 2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 24 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.6 Các biến số nghiên cứu 28 2.7 Phân tích số liệu 35 2.8 Hạn chế nghiên cứu biện pháp khắc phục: 36 Đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Các quy trình quan sát: 37 3.2 Đặc điểm chung CBYT tham gia vào nghiên cứu: n=40 38 v 3.3 Đánh giá việc thực quy trình theo dõi đẻ: 39 3.4 Kết đánh giá quy trình theo dõi đẻ 47 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực quy trình theo dõi đẻ: 48 3.6 Các biện pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe khoa sản: 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Thực trạng thực quy trình theo dõi đẻ khoa sản bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk 56 H P 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực quy trình theo dõi đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia 59 4.3 Bàn luận phương pháp nghiên cứu: 63 KẾT LUẬN 66 5.1 Thực trạng thực quy trình theo dõi đẻ khoa Sản bệnh viện đa U khoa Tỉnh Đăk Lăk: 66 5.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực quy trình theo dõi đẻ: 66 KHUYẾN NGHỊ 67 H TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 PHỤ LỤC 73 CÂY VẤN ĐỀ 98 vi TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Chăm sóc sức khỏe sinh sản mục tiêu quan trọng chương trình mục tiêu Quốc gia y tế Theo kết đánh giá tổng quan ngành y tế năm 2012 cho thấy việc thực chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đạt nhiều thành tích, tỷ suất chết mẹ giảm đáng kể vòng hai thập kỷ qua, từ 233 ca tử vong/100.000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống 69 ca năm 2009 67 ca/100 000 trẻ đẻ sống năm 2011; tỷ suất chết trẻ em tuổi 18‰; tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân 2.500 gram 5,8% tỷ lệ suy H P dinh dưỡng trẻ em tuổi 26,6% Trong thời gian qua, toàn quốc tỷ suất mắc tai biến sản khoa tăng từ 2,2‰ năm 2009 lên 2,8‰ năm 2010, có xu hướng tăng với nhiễm trùng sản giật Điều đặt vấn đề thực trạng tuân thủ theo Hướng dẫn Quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Chính tiến hành U nghiên cứu đánh giá thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình theo dõi đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk với mục tiêu chính: 1/ Khảo sát tuân thủ quy trình H theo dõi đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014 2/ Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình theo dõi đẻ theo Hướng dẫn Quốc gia khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014 Nghiên cứu thiết kế phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng nghiên cứu định tính Đối tượng nghiên cứu việc thực quy trình theo dõi đẻ CBYT khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk thời gian từ 1/4/2014 đến tháng 31/5/2014 Trong nghiên cứu định lượng sử dụng bảng kiểm thiết kế sẵn để đánh giá Trong nghiên cứu định tính chúng tơi tiến hành vấn sâu vii CBYT bao gồm: 01 BS Phó giám đốc bệnh viện, 01 BS trường khoa Sản, nữ hộ sinh trưởng khoa, BS điều trị, Hộ sinh thảo luận nhóm gồm bác sĩ Hộ sinh khoa Sản Kết thu được, tỷ lệ thực đạt quy trình khơng cao có quy trình trình khơng có trường hợp thực đạt quy trình trình chuẩn bị trước đỡ đẻ, quy trình kiểm tra rau, quy trình cắt khâu TSM quy trình theo dõi sau sổ thai, quy trình khám nhận sản phụ chuyển 16,7%, quy trình bấm ối 33,3%, quy trình đỡ đẻ thường ngơi chỏm 41,7%, H P quy tình theo dõi sản phụ đầu sau đẻ đạt 62,5%, riêng quy trình xử trí tích cực giai đoạn III có tỷ lệ đạt cao 100% Nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê trình độ chun mơn tỷ lệ đạt Tuy nhiên theo kết thu từ nghiên cứu định tính yếu tố liên quan tìm thấy tình trạng tải bệnh viện, hạn chế sở vật chất U Thông qua kết thu thập được, xin đưa khuyến nghị đến bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk cải thiện sở vật chất phịng sanh nói riêng khoa Sản nói chung, bổ sung thêm nhân lực đồng thời H thường xuyên tổ chức kiểm tra đánh giá cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản để kịp thời phát sai sót khắc phục nhằm ngày nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em vấn đề quốc gia giới quan tâm Ở nước ta, chăm lo bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em nói chung, chăm sóc sản khoa thiết yếu nói riêng ln trọng tâm ưu tiên hàng đầu Đảng Nhà nước Trong năm qua, cơng tác Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) đạt thành tích đáng khích lệ, hệ thống dịch vụ chăm sóc SK cho bà mẹ trẻ em, KHHGĐ mở rộng với chất H P lượng ngày cao, tình hình sức khỏe bà mẹ, trẻ em cải thiện đáng kể Kết đánh giá Tổng quan ngành y tế năm 2012 cho thấy việc thực chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản đạt nhiều thành tích, tỷ số chết mẹ giảm đáng kể vòng hai thập kỷ qua, từ 233 ca tử vong/100.000 U trẻ đẻ sống năm 1990 xuống 69 ca năm 2009 67 ca/ 100 000 trẻ đẻ sống năm 2011; tỷ suất chết trẻ em tuổi 18‰; tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân 2.500 gram 5,8% tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tuổi H 26,6%[34] Kết nhờ nỗ lực việc triển khai nhiều chương trình sách luật pháp sức khỏe sinh sản toàn quốc, chất lượng dịch vụ CSSKSS ngày nâng cao, sở vật chất đại hóa, cơng tác truyền thông đạt nhiều thành tựu to lớn[1] Tuy nhiên, bên cạnh thành tựu đạt được, hệ thống CSSKSS nhiều hạn chế cần khắc phục, tỉ lệ tai biến sản khoa(TBSK) tăng nhanh thời gian qua, toàn quốc tỷ suất mắc tai biến sản khoa tăng từ 2,2‰ năm 2009 lên 2,8‰ năm 2010[34], có xu hướng tăng với nhiễm trùng sản giật, điều cho thấy chất lượng chăm sóc thời kỳ mang thai nhiều hạn chế, riêng Đăk Lăk, năm 2011 có ca chết mẹ, ca xảy 87 Kiểm tra dây rốn Tìm xem có bị thắt nút Quan sát Quan sát mặt cắt dây rốn, kiểm tra Quan sát mạch máu rốn Đo độ dài dây rốn Quan sát 10 Thông báo kết cho sản phụ biết giải Quan sát thích điều cần thiết có bất thường cần phải xử lý tiếp 11 H P Giúp sản phụ đóng khăn vệ sinh mặc váy, áo Đánh giá: Quan sát - Đạt thực đầy đủ bước - Không đạt không thực đầy đủ bước Kết U Đạt  H Không Đạt  88 QUY TRÌNH CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN Họ tên người giám sát: Chức vụ: Ngày quan sát Thời gian: Họ tên bệnh nhân Số NV: Tuổi: Chẩn đoán: TT H P Nội dung Có Khơng Cách Cắt tầng sinh mơn(TSM) Chuẩn bị Phương tiện: hộp cắt khâu TSM ( kéo thẳng đầu U đánh giá Quan sát tù, kéo cắt chỉ, kim, kìm kẹp kim, kìm phẫu tích có mấu, tự tiêu không tiêu, gạc củ ấu, tăm bông, thuốc gây tế Lidocain 1%, bơm kim tiêm H Giải thích cho sản phụ cơng việc làm để họ yên Quan sát tâm làm cộng tác với CBYT CBYT rửa tay, găng, mang trang phục bảo hộ Kỹ Thuật cắt Quan sát Sát khuẩn rộng vùng dự định cắt Quan sát Tiêm thuốc tê vào vùng dự định cắt ( tiêm Quan sát da) Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài sắc Quan sát Ngoài rặn, đưa ngón tay ( ngịn trỏ giữa) Quan sát 89 vào âm đạo đầu thai nhi TSM vị trí – ( cắt bên phải) 4-6 giờ( cắt bên trái ) Đặt nhánh kéo vào ngón tay Chờ lúc sản phụ rặn, TSM giãn mỏng, cắt Quan sát rặn Cắt mép sau âm hộ vị trí ( cắt bên Quan sát phải), ( cắt bên trái) phát dứt khoát H P 10 Đường cắt dài từ 4-5 cm tùy theo mức độ cần thiết Quan sát 11 Kéo cắt TSM cong để riêng ngồi khơng để vào Quan sát hộp cắt khâu TSM chuẩn bị Khâu TSM Chuẩn bị 12 U Dụng cụ: sử dụng tiếp hộp cắt khâu TSM chuẩn bị 13 Sát khuẩn lại vùng âm hộ, tầng sinh môn, không H Quan sát Quan sát bôi dung dịch sát khuẩn vào vết cắt hay vết rách Trải khăn vô khuẩn 14 CBYT mang trang, đeo găng vô khuẩn sau rửa tay Quan sát Kỹ thuật khâu 15 Chỉ khâu TSM sau đỡ rau, kiểm tra rau Quan sát đường sinh dục 16 Đặt bơng trịn to( có dây thị ngồi) vào âm đạo để chặn máu từ lòng tử cung chảy Quan sát 90 17 Dùng van banh rộng âm đạo, quan sát kỹ mức độ Quan sát rộng, sâu vết rách, phải nhìn thấy đỉnh vết rách 18 Khâu âm đạo: khâu từ mũi rời Quan sát tự tiên Mũi khâu đỉnh vết cắt vết rách khoảng 5-7mm 19 Mũi khâu phải lấy tất bề dày vết cắt Quan sát rách âm đạo 20 Hai mép vết cắt (vết rách) phải khớp với H P 21 Khâu âm đạo chấm dứt nếp màng trinh cho mép màng trinh gắn lại với 22 Lớp tổ chức da: khâu tự tiêu mũi rời U Quan sát Quan sát Quan sát 23 Không để khoảng trống vết rách cắt Quan sát 24 Lớp da: khâu mũi rời không tiêu gắn Quan sát mép da lại với H 25 Lấy âm đạo Quan sát 26 Kiểm tra lại âm đạo tay vết khâu Quan sát xem có máu tụ cịn chảy máu khơng 27 Sát khuẩn lại âm đạo, âm hộ Quan sát 28 Phủ gạc vơ khuẩn cho đóng băng vệ sinh Quan sát 29 Đo lại mạch, huyết áp Quan sát 30 Hướng dẫn thai phụ tự theo dõi báo cáo cho Quan sát CBYT có bất thường 31 Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án Quan sát 91 Đánh giá: Đạt thực đầy đủ bước bảng kiểm Đạt  Kết Khơng Đạt  QUY TRÌNH THEO DÕI SẢN PHỤ SAU SỔ THAI Họ tên người quan sát: Chức vụ: Ngày quan sát Thời gian: H P Họ tên bệnh nhân Số NV: Tuổi: Chẩn đoán: TT Nội dung Có Khơng Cách U đánh giá u cầu: ln ln phải có NHS đứng bên cạnh theo dõi sản phụ Bước 1: Giải thích Giải thích cho sản phụ cơng việc làm để họ yên H tâm cộng tác với CBYT Bước 2: Theo dõi Quan sát Đo mạch, huyết áp sau sổ thai Quan sát Đặt chậu theo dõi máu chảy từ âm hộ Quan sát Nắm bụng theo dõi co hồi tử cung ( khối cầu an Quan sát toàn) Đỡ rau sau xử trí tích cực giai đoạn Quan sát chuyển Nắn bụng đánh giá co hồi tử cung ( lần 2) Quan sát 92 Đo lại mạch huyết áp sau sổ rau Quan sát Tiếp tục theo dõi chảy máu, mạch, huyết áp… Quan sát theo quy định thời kỳ sau đẻ Hướng dẫn sản phụ tự theo dõi báo cho CBYT Quan sát có bất thường Bước 3: ghi hồ sơ 10 Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án Quan sát Đánh giá: đạt thực đầy đủ tất bước bảng kiểm Kết H P Đạt  H U Không Đạt  93 QUY TRÌNH CHĂM SĨC SẢN PHỤ TẠI PHÒNG ĐẺ GIỜ SAU SINH Họ tên người quan sát: Chức vụ: Ngày quan sát Thời gian: Họ tên bệnh nhân Số NV: Tuổi: Chẩn đoán: Nội dung Có H P T Bước Chào hỏi, dùng lời nói thân mật, nhẹ nhàng, giải thích Khơng Cách đánh giá Quan sát công việc cần làm để theo dõi mẹ Bước U Sản phụ nằm thoải mái, nằm với mẹ Quan sát Theo dõi: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, theo quy định Quan sát chăm sóc sau đẻ đầu H Nắn bụng theo dỏi co hồi tử cung Quan sát Kiểm tra bang vệ sinh để theo dõ máu âm đạo theo Quan sát quy định Giúp sản phụ ăn uống Quan sát Giúp sản phụ cho bé bú sớm tốt Quan sát Kiểm tra bé có hồng, có đủ ấm không Quan sát Kiểm tra tên mẹ con, giới tính, cân nặng, ngày Quan sát sinh ghi hồ sơ so với chi tiết ghi lắc tay đùi Bước 94 Chuyển khoa hậu sản sau mẹ ổn định Quan sát Trước chuyển phải kiểm tra lại số theo Quan sát dõi ghi lại hồ sơ Trong khám theo dõi, hướng dẫn sản phụ dấu Quan sát hiệu bất thường ( mệt mỏi tăng lên, nắn bụng không thấy khối co tử cung, máu… ) Đánh giá: đạt thực tất bước bảng kiểm Kết Đạt  H U H P Không Đạt  95 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU Ngày thực vấn: Thời gian bắt đầu: Thời gian kết thúc: Địa điểm: 1.1 Giới thiệu: Nói: “Cảm ơn anh/chị dành thời gian cho buổi nói chuyện ngày hôm Tên , công tác Chúng đến để tiến hành H P đánh giá việc thực quy trình theo dõi đẻ khoa Sản bệnh viện năm 2013 Trong vấn này, muốn nghe ý kiến anh/chị việc thực quy trình theo dõi đẻ giúp nâng cao chất lượng CSSK bệnh viện Các thông tin thu từ vấn giữ bí mật sử dụng nhằm mục đích nghiên cứu, học tập U 1.2 Thơng tin chung đối tượng nghiên cứu: Họ tên người vấn: H Tuổi: Chức vụ: 1.3 Nội dung vấn: Anh/ chị nhận xét quy trình theo dõi đẻ tiến hành bệnh viện( có khó khăn hay thuận lợi )? Ý kiến anh/chị nhân lực thực quy trình theo dõi đẻ bệnh viện? Ý kiến anh/chị sở vật chất phục vụ cho việc thực quy trình 96 theo dõi đẻ? Anh/ chị có góp ý nhằm nâng cao chất lượng quy trình theo dõi đẻ? Cảm ơn anh/chị H P H U 97 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM Ngày thực hiện: Thời gian bắt đầu: Thời gian kết thúc: Địa điểm: 1.1 Giới thiệu: Nói: “Cảm ơn anh/chị dành thời gian cho buổi nói chuyện ngày hơm Tên , công tác Chúng đến để tiến hành H P đánh giá việc thực quy trình theo dõi đẻ bệnh viện năm 2013 Trong nói chuyện này, chúng tơi muốn nghe ý kiến anh/chị việc thực quy trình theo dõi đẻ giúp nâng cao chất lượng CSSK bệnh viện Các thông tin thu từ vấn giữ bí mật sử dụng nhằm mục đích nghiên cứu, học tập U 1.2 Nội dung thảo luận nhóm: - Thực quy trình theo dõi đẻ theo Chuẩn quốc gia: khó khăn thuận lợi H - Những yếu tố ảnh hưởng đến việc thực quy trình theo dõi đẻ theo hướng dẫn chuẩn Quốc gia - Biện pháp nâng cao chất lượng CSSK bệnh viện 98 CÂY VẤN ĐỀ Thực quy trình theo dõi đẻ theo HDCQG H P Cán y tế Cơ sở vật chất U Trình độ chun mơn H Tình trạng q tải Được tập huấn HDQG 99 BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ ĐỀ CƯƠNG Họ tên học viên: NGUYỄN THỊ THU HÀ Tên đề tài: Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình theo dõi đẻ theo Hướng dẫn quốc gia khoa Sản bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk năm 2014 TT H P Nội dung cần chỉnh Nội dung chỉnh sửa Nội dung không chỉnh sửa theo biên (mô tả chi tiết, ghi rõ số sửa trang) (Lý không chỉnh sửa) Cần khắc phục lỗi Học viên chỉnh sửa lại tả format tồn lỗi tả U format luận văn Tổng quan theo hướng Học viên chỉnh sửa lại làm mẹ an toàn H tổng quan tài liệu, bỏ phần quản lý chất lượng chăm sóc sức khỏe, bổ sung thơng tin làm mẹ an toàn từ trang Phương pháp nghiên Chọn sản phụ sinh cứu: làm rõ cách chọn thường thời gian mẫu nghiên cứu, quan sát CBYT có thâm niên cơng tác năm thực 100 quy trình ( trang 24 – 25) Kết nghiên cứu: Tác giả đã bổ sung Nghiên cứu định lượng bổ sung phân tích số nghiên cứu định tính xen bảng kiểm đánh định tính, phân tích kẽ vào kết định giá đạt có thực định lượng lại lượng bảng 3.1 đến hiện, kiểm 3.4 chứng thực hay không nên hạn chế H P đề tài, tác giả khơng phân tích lại Bàn luận: đề cập Đã bổ sung trang 64 65 hạn chế nghiên cứu Kết luận: viết ngắn U Đã chỉnh sửa trang 66 gọn theo mục tiêu H Nêu rõ khuyến Đã chỉnh sửa phần nghị cho ai? Như khuyến nghị trang 67 nào? Xác nhận GV hướng dẫn Học viên (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) 101 H P H U