Thực trạng viêm loét giác mạc do nấm và một số yếu tố liên quan ở người bệnh nội trú tại bệnh viện mắt thái bình năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG PHẠM NGỌC BÍCH H P THỰC TRẠNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÁI BÌNH NĂM 2022 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH:: 8720601 HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHẠM NGỌC BÍCH H P THỰC TRẠNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÁI BÌNH NĂM 2022 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH:: 8720601 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN THU HƯƠNG HÀ NỘI - 2022 i LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành lịng biết ơn sâu sắc, cho phép tơi gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y tế Cơng cộng, Phịng Quản lý đào tạo, Trung tâm Xét nghiệm Trường Đại học Y tế Công cộng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình tơi học tập, hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, cán nhân viên Bệnh viện Mắt Thái Bình, phịng Kế hoạch tổng hợp, khoa Kết giác mạc cho phép tạo điều H P kiện thuận lợi cho thực đề tài bệnh viện Đặc biệt, xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Thu Hương người thầy tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi q trình học tập, cơng tác chun mơn nghề nghiệp nghiêm khắc bảo giúp đỡ q trình thực nghiên cứu, hồn thành luận văn U Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Hội đồng Các thầy cô đưa ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận văn H Đặc biệt, tơi xin dành tình u thương, trân trọng lịng biết ơn sâu sắc đến người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp chia sẻ, giúp đỡ chỗ dựa vững để học tập hồn thành luận văn Thái Bình, ngày 07 tháng 01 năm 2023 Tác giả luận văn Phạm Ngọc Bích ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC SƠ ĐỒ vi DANH MỤC BẢNG BIỂU vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 H P CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý giác mạc .4 1.1.1 Giải phẫu giác mạc 1.1.2 Chức giác mạc 1.2 Bệnh viêm loét giác mạc nấm 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Nguyên nhân nấm gây bệnh VLGM 1.2.3 Chẩn đoán lâm sàng .6 1.2.4 Chẩn đoán cận lâm sàng .7 1.3 Thực trạng viêm loét giác mạc nấm 11 1.3.2 Thực trạng viêm loét giác mạc nấm Việt Nam 15 1.4 Yếu tố nguy gây VLGM nấm 17 1.4.1 Yếu tố cá nhân 17 1.4.2 Yếu tố tổn thương mắt 17 1.4.3 Yếu tố thói quen dùng thuốc vệ sinh mắt 18 1.5 Giới thiệu Bệnh viện Mắt Thái Bình 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 U H iii 2.4 Cỡ mẫu .23 2.5 Phương pháp chọn mẫu .23 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 24 2.7 Các biến số nghiên cứu 24 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 27 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu .29 3.2 Mơ tả tình trạng viêm loét giác mạc nấm .33 3.2.1 Tỷ lệ người bệnh viêm loét giác mạc nấm 33 H P 3.2.2 Tỷ lệ nhiễm VLGM nấm phân bố theo huyện, thành phố 34 3.2.3 Các đặc điểm tổn thương VLGM nấm 35 3.2.4 Thời gian điều trị nội trú bệnh viện 37 3.3 Một số yếu tố liên quan đến viêm loét giác mạc nấm 37 3.3.1 Nhóm yếu tố cá nhân người bệnh VLGM nấm 37 U 3.3.2 Nhóm yếu tố tổn thương mắt .38 3.3.4 Nhóm yếu tố thói quen điều trị bệnh .39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42 H 4.1 Tình trạng viêm loét giác mạc nấm .42 4.1.1 Tỷ lệ người bệnh viêm loét giác mạc nấm 43 4.1.2 Kết nhuộm soi nuôi cấy .46 4.2 Tổn thương viêm loét giác mạc vi nấm 48 4.3 Một số yếu tố liên quan đến viêm loét giác mạc nấm 49 4.4 Hạn chế nghiên cứu .51 KẾT LUẬN 52 KHUYẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 55 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 61 PHỤ LỤC 2: BẢNG BIẾN SỐ NGHIÊN CÚU 66 PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM 73 iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS Bác sĩ ĐNT Đếm ngón tay ĐTNC Đối tượng nghiên cứu NVYT Nhân viên y tế TL Thị lực VLGM Viêm loét giác mạc VLGMNT Viêm loét giác mạc nhiễm trùng XN Xét nghiệm H U H P v DANH MỤC HÌNH Hình Giải phẫu mắt (12) Hình Mắt bị viêm loét giác mạc nấm H P H U vi DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Khung lý thuyết 21 Sơ đồ Sơ đồ nghiên cứu 23 H P H U vii DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Bảng phân bố VLGM nấm 31 quốc gia 12 Bảng Thông tin nhân học ĐTNC (n= 240) 29 Bảng Phân bố nguyên nhân gây viêm loét giác mạc .30 Bảng 3 Phân bố VLGM theo giới 31 Bảng Phân bố VLGM theo nhóm tuổi 32 H P Bảng Bảng kết soi tươi nấm (n=126) 33 Bảng Bảng kết nuôi cấy định danh nấm (n=60) 33 Bảng Bảng phân bố người bệnh VLGM nấm theo huyện, thành phố (n=126) 34 U Bảng Bên mắt có tổn thương nấm (n=126) 35 Bảng Thị lực vào viện người bệnh viêm loét giác mạc nấm (n=126) H .35 Bảng 10 Hình thái tổn thương người bệnh VLGM nấm (n=126) 36 Bảng 11 Kích thước tổn thương người bệnh VLGM nấm (n=126) 36 Bảng 12 Thời gian điều trị nội trú viện người bệnh VLGM nấm (n=126) 37 Bảng 13 Đặc điểm nhân người bệnh VLGM nấm (n=240) 38 Bảng 14 Yếu tố nguy gây VLGM nấm (n=240) 39 Bảng 15 Cơ sở điều trị ban đầu phát bệnh (n=240) .40 Bảng 16 Thuốc điều trị ban đầu phát bệnh (n=240) 40 viii Bảng Bảng phân bố giới tính nghiên cứu 42 Bảng So sánh độ tuổi với nghiên cứu 43 Bảng Phân bố địa dư nghiên cứu .44 Bảng 4 Phân bố nghề nghiệp nghiên cứu .44 Bảng Tỷ lệ VLGM nguyên nấm nghiên cứu 45 Bảng Tác nhân nấm gặp nhiều nghiên cứu .47 H P Bảng Bên mắt có tổn thương nghiên cứu 48 Bảng Thị lực Với quy trình soi tươi nấm: 75 - Dương tính: + Tế bào nấm men hình trịn bầu dục kích thước 3- 5µm nảy chồi khơng + Tế bào nấm men có quầng sáng bao quanh làm tiêu mực tàu + Sợi nấm giả (Sợi nhánh tạo thành từ chỗ thắt) + Nấm sợi có vách ngăn (sợi nhánh tách cách vách ngăn) - Âm tính: Khơng thấy vi nấm =>Với quy trình ni cấy định danh nấm: - Quan sát hình thể cấu tạo, tính chất, màu sắc khuẩn lạc + Khuẩn lạc nấm men: Khuẩn lạc Candida có dạng trơn, nhẵn màu kem thường mọc nhanh sau 24 Khuẩn lạc Cryptococcus trơn nhẵn màu be (khô so với H P nấm Candida) mọc chậm thường sau 48 + Khuẩn lạc nấm mốc: Aspergillus màu sắc khuẩn lạc khác Penicillium marneffei: sinh sắc tố màu đỏ nâu đến đỏ rượu vang khuếch tán vào môi trường ni cấy nhiệt độ phịng - Quan sát kính hiển vi sau cấy: Tế bào nấm men hình trịn bầu dục (đối U với nấm Candida), nẩy chồi khơng Cryptococcus thường hình trịn, kích thước lớn - Định danh loài nấm men: Định danh sơ lồi nấm men tiến hành ni cấy H vào mơi trường Candida select Định danh nấm men API 20C AUX Trả kết loài nấm theo kết định danh - Định danh nấm mốc: Làm tiêu Lactophenol Coton Blue Dựa vào hình thái, màu sắc khuẩn lạc, dựa vào đặc điểm vi thể loài Aspergillus Đặc điểm nấm Penicillium marneffei : Trên môi trường Sabouraud khuẩn lạc mọc nhanh, kiểu da lộn có dạng phủ đầy lơng tơ, sinh sắc tố màu đỏ nâu đến đỏ rượu vang khuếch tán vào mơi trường - Âm tính: Khơng thấy khuẩn lạc mọc sau ngày trả kết sơ bộ: Âm tính - Các đĩa cấy bỏ sau ngày nuôi cấy 76 PHỤ LỤC 4: CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM CANDIDA VÀ ASPERGILLUS XÂM LẤN Phương pháp nhuộm soi nuôi cấy - Soi nhuộm quan sát kính hiển vi mẫu sinh thiết mơ bệnh học tìm Aspergillus Gomori's methenamine silver PAS (periodic acid Schiff) Nhuộm huỳnh quang giúp tăng độ nhạy giảm độ đặc hiệu: Calco fluor white, Uvitex 2B Brancophor - Cấy máu tiêu chuẩn chẩn đoán chắn nhiễm Candida máu Cấy máu dương tính khoảng 50% người bệnh nhiễm Candida xâm lấn Các yếu tố giúp tăng tỉ lệ cấy máu dương tính: lấy 10 ml máu cho chai cấy, cấy hàng ngày cấy H P thêm sốt, cấy máu môi trường dành cho nấm tăng tỉ lệ dương tính Kỹ thuật thực định danh sau chai cấy máu dương tính kỹ thuật MALDITOF PNA-FISH xác định chủng nấm - giờ, rút ngắn thời gian trả kết Cấy máu dương tính Aspergilus hầu hết ngoại nhiễm - Cấy bệnh phẩm vô trùng mô sinh thiết, dịch màng phổi, dịch não tủy…dương U tính với nấm tiêu chuẩn chẩn đoán chắn nhiễm nấm xâm lấn - Cấy bệnh phẩm tìm Candida mơi trường CHROMagar: với môi trường truyền thống thạch Sabouraud, việc xác định khuẩn lạc quần thể H khó khăn, CHROMagarTM Candida, 24 sau cấy, khuẩn lạc mọc đĩa cấy thông qua màu sắc khuẩn lạc, phân biệt loài Candida khác nhau, tạo điều kiện cho lựa chọn điều trị kháng nấm thích hợp tối ưu hóa - Cấy đờm, dịch rửa phế quản mẫu khơng vơ trùng khác tìm Aspergillus cần thực đủ môi trường SDA (Sabouraud dextrose agar), BHI (brain heart infusion) PDA (potato destrose agar) 30 37oC 72 Khi có kết dương đồng thời kèm kết khác galactomannan, soi trực tiếp dương … giúp xác nhận diện nấm có giá trị chẩn đốn xác định Phương pháp huyết chẩn đoán - β-D-Glucan: thành phần cấu tạo vách tế bào nấm Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii số vi nấm khác, khơng đặc hiệu Tuy nhiên β- 77 D-Glucan có giá trị chẩn đốn nhiễm Candida xâm lấn mơ sâu mà khơng kèm nhiễm Candida máu, đặc biệt dương tính lần liên tiếp β-D-Glucan dương tính giả số trường hợp truyền chế phẩm máu, lọc máu, dùng gạc phẫu thuật có chứa glucan, dùng kháng sinh piperacillin- tazobactam, ampicillinclavulante - Kháng nguyên mannan kháng thể anti-mannan: mannan kháng nguyên polysaccharide thành tế bào Candida giải phóng vào máu, đặc hiệu cho nấm Candida Kết hợp mannan anti-mannan làm tăng độ nhạy lên 83% độ đặc hiệu 86%, đặc biệt với chủng C albicans, C glabrata, C tropicalis Xét nghiệm thực huyết dịch não tủy H P - Galactomannan sử dụng nhiều chẩn đốn Aspergillus Galactomannan dương tính lần liên tiếp huyết dịch rửa phế quản dương lần kèm với Lateral flow device (LFD), Beta D glucan, PCR Aspergillus, kháng thể kháng Aspergillus dương tính … giúp chẩn đốn xác định Galactomanan dương điểm cắt 0,5 có độ nhạy cao, dương tính điểm U cắt có độ đặc hiệu cao Phương pháp sinh học phân tử Các kỹ thuật thường dùng gồm: PCR, nested - PCR, RT-PCR H - PCR xét nghiệm kỳ vọng chẩn đoán sớm nhiễm Candida xâm lấn Trước PCR Aspergillus chuẩn hóa, khơng giúp ích cho chẩn đoán với tiến kỹ thuật xét nghiệm, PCR Aspergillus dương lần giúp chẩn đoán xác định - T2 Candida: PCR chẩn đoán Candida FDA Hoa Kỳ chấp thuận từ năm 2014, sử dụng máu toàn phần, cho kết chủng nấm Candida theo cặp C albicans/C tropicalis, C krusei/C glabrata, C parapsilosis, có kết sau - Các nghiên cứu cho thấy độ xác cao với giá trị dự đốn dương tính (PPV) 91,7% giá trị dự đốn âm tính (NPV) 99,6% Phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các xét nghiệm hình ảnh học phổi ưu tiên để chẩn đốn nhiễm Aspergillus xâm lấn theo thứ tự sau: chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc 78 cản quang,chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có diện nốt phổi và/hoặc người bệnh ho máu, MRI phổi, PET-CT - Các hình ảnh gợi ý cao khả nhiễm nấm gặp bao gồm tổn thương dạng đám mờ xung quanh có quầng sáng (halo sign), dấu liềm (crescent sign) - Các biểu khác không đặc hiệu gồm đông đặc đáy tựa màng phổi, nốt lớn > 1cm khối, dấu cắt cụt mạch máu, hình giảm đậm độ bên hang, dấu quầng sáng ngược (reverse halo sign), hình kính mờ tràn dịch màng phổi gợi ý trung bình khả nhiễm nấm Aspergillus Phương pháp giải phẫu bệnh học Là tiêu chuẩn chẩn đoán chắn phát hình ảnh nhiễm nấm H P mẫu mô sinh thiết H U 79 H P H U 80 H P H U 81 H P H U 82 H P H U 83 H P H U 84 H P H U 85 H P H U 86 H P H U 87 H P H U