Đánh giá sự cố rủi ro đối với an toàn người bệnh tại 7 khoa lâm sàng, bệnh viện quận 2 năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI MINH HUÂN H P ĐÁNH GIÁ SỰ CỐ RỦI RO ĐỐI VỚI AN TOÀN NGƢỜI BỆNH TẠI KHOA LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN QUẬN TRONG NĂM 2017 H U LUẬN V N HUY N KHO TỔ HỨ QUẢN L Y T M SỐ HUY N NG NH : 76 HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI MINH HUÂN ĐÁNH GIÁ SỰ CỐ RỦI RO ĐỐI VỚI AN TOÀN NGƢỜI BỆNH H P TẠI KHOA LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN QUẬN TRONG NĂM 2017 U LUẬN V N HUY N KHO H TỔ HỨ QUẢN L Y T M SỐ HUY N NG NH : 76 GIÁO VI N HƢỚNG DẪN BS.CKII TRẦN V N KH NH HÀ NỘI 2018 -i- MỤC LỤC MỤ LỤ i D NH MỤ Á HỮ VI T TẮT v D NH MỤ Á HÌNH vi D NH MỤ Á BIỂU vi D NH MỤ Á BẢNG vii TÓM TẮT NGHI N ỨU ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU HƢƠNG TỔNG QU N T I LIỆU 11 H P N TO N NGƢỜI BỆNH SỰ Ố Y KHO 1 Á KHÁI NIỆM PHÂN LOẠI SỰ Ố Y KHO THEO HPI 1 Phân loại cố y khoa Đánh giá hậu lên bệnh nhân U SỰ Ố Y KHO V QUẢN L RỦI RO 14 Á PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍ H SỰ Ố Y KHO H 1.4.1 BRAINSTORMING 1.4.2 BIỂU ĐỒ NHÂN QUẢ (XƢƠNG Á) 1.4.3 PHÂN TÍCH FMEA 4 Sơ đồ SIPO 12 QUY TRÌNH HUNG TẠI KHO LS 12 Nhận diện ngƣời bệnh 13 15 Té ngã bệnh nhân 15 Quá trình chuyển bệnh 15 15 Quá trình phục hồi nằm viện 16 1.5.2.3 Các trình gây té ngã ngƣời bệnh 19 Sai thuốc 22 Trang thiết bị, dụng cụ y tế 24 THỰ TRẠNG SỰ Ố RỦI RO [ ] 25 - ii - Thế giới 25 16 Việt Nam 28 17 Á GIẢI PHÁP N THIỆP PHÒNG NGỪ RỦI RO 29 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN QUẬN 29 THUẬN LỢI V KHÓ KH N 30 KHUNG L THUY T NGHI N ỨU 31 HƢƠNG ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N ỨU: 32 ĐỐI TƢỢNG NGHI N ỨU 32 1 Nghiên cứu định lƣợng 32 Nghiên cứu định tính 32 THỜI GI N V ĐỊ ĐIỂM NGHI N ỨU 32 H P THI T K NGHI N ỨU 32 Ỡ MẪU V PHƢƠNG PHÁP HỌN MẪU: 32 Nghiên cứu định lƣợng: 32 Nghiên cứu định tính 32 Phỏng vấn sâu 32 U Thảo luận nhóm 33 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 33 Số liệu định lƣợng 33 H Thu thập số liệu định tính 34 Phỏng vấn sâu 34 Thảo luận nhóm 34 BI N SỐ, HỈ SỐ ĐÁNH GIÁ 34 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍ H V XỬ L SỐ LIỆU 35 Số liệu định lƣợng: 35 Số liệu định tính: 35 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨ HẠN H Ủ NGHI N ỨU 35 Ủ NGHI N ỨU 35 HƢƠNG K T QUẢ NGHI N ỨU 37 Đánh giá cố rủi ro an toàn ngƣời bệnh khoa lâm sàng năm 17 37 - iii - 1 Tổng hợp mức độ nghiêm trọng cố xảy khoa LS 37 31 Dạng cố xảy theo phân loại 37 3 Dạng cố xảy theo khoa 38 Phân tích số giải pháp để phịng ngừa cố rủi ro an toàn ngƣời bệnh khoa LS BV Q năm 17 40 3.2.1 Tình hình chung cố y khoa năm 17 khoa LS bệnh viện Quận 41 Phân tích FME sai lỗi khoa lâm sàng 42 3.2.3 Lựa chọn sai lỗi cần khắc phục - phòng ngừa cố y khoa 46 Phân tích nguyên nhân gốc giải pháp khắc phục cố y khoa có RPN > 100 49 H P Phân tích giải pháp phịng ngừa cố y khoa có RPN (4  -< 100) 52 HƢƠNG B N LUẬN 54 4.1 Phân tích số giải pháp để phịng ngừa cố rủi ro an toàn ngƣời bệnh khoa LS BV Q năm 17 54 1 Tình hình chung cố y khoa năm U 17 khoa LS bệnh viện Quận 54 41 Phân tích FME sai lỗi khoa lâm sàng 55 Lựa chọn sai lỗi cần khắc phục - phòng ngừa cố y khoa 55 H 4 Phân tích nguyên nhân gốc giải pháp khắc phục cố y khoa có RPN > 100 57 Phân tích giải pháp ph K T LUẬN -< 100) 58 60 Đánh giá cố rủi ro an toàn ngƣời bệnh khoa lâm sàng BV Q2 năm 17 60 Phân tích số giải pháp để phòng ngừa cố rủi ro an toàn ngƣời bệnh khoa LS BV Q năm 17: .60 KHUY N NGHỊ 62 T I LIỆU TH M KHẢO 64 Phụ lục MỨ ĐỘ TỔN HẠI HI TI T 72 - iv - Phụ lục Á SỰ Ố Y KHO NGHI M TRỌNG PHẢI BÁO ÁO 76 Phụ lục BI N SỐ, HỈ SỐ NGHI N ỨU 77 Phụ lục HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ÁN BỘ QUẢN L VỚI N M N TO N NGƢỜI BỆNH TẠI KHO 17 VỀ SỰ Ố ĐỐI LÂM S NG BỆNH VIỆN QUẬN 79 Phụ lục HƢỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM NHÂN VI N TẠI KHO LÂM S NG VỀ SỰ Ố ĐỐI VỚI N TO N NGƢỜI BỆNH 81 Phụ lục HƢỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM L NH ĐẠO KHO LÂM S NG VỀ SỰ Ố ĐỐI VỚI N TO N NGƢỜI BỆNH 82 Phụ lục TH NG ĐO ĐƢỢ SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ SEV, O H P H U V DET 83 -v- DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANTT: An ninh trật tự BV : Bệnh viện BS : Bác sĩ CC : Nguồn cung cấp (Suppliers – S) ĐD : Điều dƣỡng ĐR : Đầu (Outputs – O) ĐV : Đầu vào (Inputs – I) KH : Khách hàng (Customers – C) H P HPI : Cải thiện hiệu suất chăm sóc sức khỏe, LLC (Healthcare Performance Improvement, LLC) LS : Lâm sàng NB : Ngƣời bệnh U NVYT : Nhân viên y tế FMEA : Phân tích tác động hình thức sai lỗi (Failure Mode and Effects Analysis) PT : Phẫu thuật Q2 : Quận H RPN : Rủi ro theo thứ tự ƣu tiên (Risk Priority Number) TT : Tiến trình (Process – P) - vi - DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Phân loại Sự cố an toàn Hình Sơ đồ để xác định cố y khoa .6 Hình Sơ đồ quản lý rủi ro DANH MỤC CÁC BIỂU Biểu Kết RPN lỗi 49 H P H U - vii - DANH MỤC CÁC BẢNG Hình 1 Phân loại Sự cố an toàn Hình Sơ đồ để xác định cố y khoa .6 Bảng 1 Chi tiết loại cố liên quan mức độ Hình Sơ đồ quản lý rủi ro Bảng Thang đánh giá mức độ 11 Bảng Biện pháp hành động ứng với điểm RPN .11 Bảng 1.4 Quá trình nhận diện bệnh nhân khoa LS Điều dƣỡng 13 Bảng 1.5 Các trình Nhận diện sai ngƣời bệnh 14 H P Bảng Tổng hợp lỗi Nhận diện sai ngƣời bệnh .14 Bảng Quy trình chuyển bệnh từ Khoa LS đến Khoa khác ngƣợc lại 15 Bảng Quá trình hồi sức nằm viện với nhóm khơng phẫu thuật 17 Bảng Quá trình hồi sức nằm viện với nhóm có phẫu thuật .19 U Bảng 10 Các q trình gây té ngã ngƣời bệnh 19 Bảng 11 Tổng hợp lỗi gây té ngã ngƣời bệnh 20 H Bảng 12 Quy trình cấp phát thuốc Khoa LS 22 Bảng 13 Các q trình Sai thuốc 23 Bảng 14 Tổng hợp lỗi Sai thuốc .24 Bảng 15 Tổng hợp lỗi lỗi thiết bị 25 Bảng 16 Sự cố y khoa Mỹ nƣớc phát triển 26 Bảng 17 Sự cố y khoa phẫu thuật Bang Minnesota – Mỹ 26 Bảng 18 Nhiễm trùng bệnh viện số bệnh viện Việt Nam .28 Bảng Tổng hợp mức độ nghiêm trọng cố khoa LS - 2017 37 Bảng Các dạng cố theo phân loại 37 Bảng 3 Dạng cố theo khoa 38 - viii - Bảng Kiểm soát sai lỗi bệnh viện Quận năm 17 43 Bảng RPN sai lỗi 46 Biểu Kết RPN lỗi 49 Bảng 3.6 Nguyên nhân gốc giải pháp khắc phục cố té ngã ngƣời bệnh 50 Bảng 3.7 Nguyên nhân gốc giải pháp khắc phục cố sai thuốc cho ngƣởi bệnh 50 Bảng 3.8 Nguyên nhân gốc giải pháp khắc phục cố nhận diện sai ngƣởi bệnh 51 H P H U - 84 - Bảng 3: Thang đo khả xuất (DET) Trọng số 10 Mức độ Hồn tồn có khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm nguyên nhân/cơ chếtiềm tàng cách thức sai lỗi Khả kiểm soát ngăn chặn/tìm nguyên nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi cao Có khả cao kiểm sốt ngăn chặn/tìm ngun nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi Thƣờng có khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm nguyên nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi Thỉnh thoảng có khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm nguyên nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi Ít có khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm ngun nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi Khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm ngun nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi thấp Khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm ngun nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi Khả kiểm sốt ngăn chặn/tìm nguyên nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi vơ Sự kiểm sốt khơng thể ngăn chặn/tìm ngun nhân/cơ chế tiềm tàng cách thức sai lỗi Khả phát Hồn tồn chắn Rất cao Cao Trung bình cao H P H U Trung bình Thấp Rất thấp Rất Vơ Hồn tồn bất định - 85 - TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý BÀI TẬP CHUN ĐỀ QUẢN LÝ/ĐỀ CƢƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: BÙI MINH HUÂN Tên đề tài: Đánh giá cố rủi ro an toàn ngƣời bệnh khoa lâm sàng, bệnh viện Quận 2, năm 2017 TT Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần Bài tập chuyên đề quản lý/ đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý không chỉnh sửa) Định hƣớng chuyên ngành luận văn/luận án Không sửa đổi H P U …… … H Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề Tóm tắt Khơng sửa đổi Đã soạn, trang ix … Đặt vấn đề Rút ngắn lại trang, trang … Mục tiêu nghiên cứu Không sửa đổi … Khung lý thuyết/cây vấn đề Khung lý thuyết sửa phần giải pháp (theo mục tiêu) trang 30 - 86 - … Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Thêm tiêu chuẩn chọn mẫu trang 32 … Kết nghiên cứu Sửa lại kết bám sát mục tiêu trang 41 -51 … Tăng số trang, Trang 52 - 57 Bàn luận … 10 H P Không sửa đổi Kết luận … 11 Khuyến nghị Thêm khuyến nghị phù hợp, trang 60-61 … 12 Tài liệu tham khảo U Thêm từ 20 lên 89 TLTK, trang 62 - 68 … 13 H Công cụ nghiên cứu … 14 Các góp ý khác … Lƣu ý: - Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cƣơng/luận văn/luận án/chuyên đề, không nêu tên chức danh ngƣời góp ý Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trƣờng, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Ngày tháng năm - 87 - Học viên (ký ghi rõ họ tên) Bùi Minh Huân Xác nhận GV hƣớng dẫn Xác nhận GV hƣớng dẫn (nếu có) Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) Trần Văn Khanh H P Trần Quỳnh Anh U Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… H Ngày tháng năm Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) Phạm Trí D ng - 88 - H P H U - 89 - H P H U - 90 - H P H U - 91 - H P H U - 92 - H P H U - 93 - H P H U - 94 - H P H U - 95 - H P H U - 96 - H P H U - 97 - H P H U - 98 - H P H U