TÀI LIỆU hội THẢO điều TRỊ NHIỄM KHUẨN hô hấp CỘNG ĐỒNG tại VIỆT NAM

2018 80.1.84 * Gợi ý nhiễm trùng và khuyến khích sử dụng kháng sinh, + Gợi ý rối loạn chức năng tim ** Thang điểm VAS Thang đo tương tự trực quan — Visual Analogue Scale là một công cụ đ

Củ ⁄

Ấ- NHIỄM TRÙNG TRONG ĐỌT CẤP

COPD, VPCĐ VÀ ĐIỀU TRỊ

Xác định đợt cấp

Đợt cấp COPD đặc trưng bằng sự phá vỡ thăng bằng hệ thống tương tác đa chiều (homeokinesis) đã hình thành trong giai đoạn ổn định và Đợt cấp có thể xác định một cách khách quan bằng nhóm 3 marker: khó thở, tăng BCĐNTT tuần hoàn và tang CRP

(visual analogue scale 1-10) (%) (mg-L~")

>5 >ó0 >3 0.89 0.94 0.92 0.92 >5 265 23 0.95 0.91 0.90 0.95

Noell G et al Eur Respir J 2017 (79, 1.86)

Chẩn đoán và phân biệt đợt cấp

Montes de Oca M et al Med Sci (Basel) 2018 (80.1.84)

* Gợi ý nhiễm trùng và khuyến khích sử dụng kháng sinh, + Gợi ý rối loạn chức năng tim

** Thang điểm VAS (Thang đo tương tự trực quan — Visual Analogue Scale) là một công cụ đo lường cố gắng để đo được một đặc tính hoặc thái độ được cho là nằm trong phạm vi liên tục của các giá trị và không thể dễ dàng đo được trực tiếp Bệnh nhân đánh dấu vào điểm mà

họ cảm thấy (thể hiện bằng nhận thức) về tình trạng hiện tại của họ từ không đau (0 điểm: không khó thở) tới đau rất tệ (10 điểm: khó thở

rất nặng).

Bệnh cảnh Sử dụng cơ | Thay đổi | Lượng O; bổ sung cải

không đe dọa tính mạng

Crisafulli et al Multidisciplinary Respiratory Medicine 2018 (82.1.83)

Pathogens in COPD exacerbations identified by comprehensive real-time PCR plus older methods

es Odds ratio (95% confidence interval)

Mzedb HN” be Toes 085 (2260-427 04H

f, seset20) Nal sex 130} (009-5756 II! other bacteiat** | Aburin <35 mg 0.698 (0216-373) 09807

2 cases (4.0 ⁄

cảnh nặng

International Journal of COPD 2015:10 2009-2016 (1.87)

DỰ ĐOÁN TÁC NHÂN NHIEM KHUAN

GNEB, P aeruginosa

Figure 1 Potential pathogenic microbes isolated from sputum in acute

exacerbation of COPD according to severity of airflow limitation

3 Sử dụng kháng sinh

Predictive modelo infection with GNEB and Pe

Khi nao can chỉ định kháng sinh

= Mac du it nhất một nửa số bệnh nhân mắc AECOPD có cấy đờm dương tính với

vi khuẩn, nhưng không thể kết luận đây là tác nhân gây đợt cấp vì trên COPD giai đoạn ổn định cũng có vi khuẩn gây bệnh

= Có những nguyên nhân khác gây ra đợt cấp, thí dụ vi rút được xác định có mặt trong 60% các đợt cấp

" Do đó, không phải tất cả bệnh nhân có AECOPD đều nên dùng kháng sinh Các

hướng dẫn GOLD khuyến cáo rằng nên bắt đầu sử dụng kháng sinh ở những

bệnh nhân mắc AECOPD đáp ứng các tiêu chí sau: 1) Đợt cấp nặng và / hoặc cần thở máy hoặc 2) có triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng hô hấp rõ (đờm chuyển đục phản ánh sự gia tăng myeloperoxidase từ bạch cầu trung tính)

» Nên kết hợp với các biomarker để khẳng định khi còn chưa chắc chan

Pavord ID et al International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016 (1)

Stockley RA et al CHEST 2000 (1)

Vollenweider DJ et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (1) Miravitlles M et al CHEST 2013 (1)

Sputum

Nhiễm khuẩn và virus trong đợt cấp COPD

Trong dot cap, bach cau da nhan trung tinh (BCDNTT) tang bat ké do nguyén nhan gi Bach cau ai toan (BCAT) tang manh trong nhiém virus

1000 + 100 + 10 3

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm

Nếu điều trị kháng sinh được chỉ định, các hướng dẫn gần đây của Châu Âu phân biệt giữa:

“ Điều trị ngoại trú và bệnh nhân nhập viện

= Trén bệnh nhân ở cộng đồng, amoxicillin hoặc tetracycline

được ưu tiên hơn,

=» Trén bệnh nhân nhập viện, amoxicillin hoặc amoxicillin /

clavulanic axit được khuyến khích Ciprofloxacin và moxifloxacin

hoặc levofloxacin chỉ được chỉ định Ở những bệnh nhân co các

yếu tố nguy cơ P.aeruginosa và tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn có liên quan

Eur Respir J 2012; 40: 1-3 (3)

Diéu tri khang sinh

= Su dung phac do khang sinh nao là câu hỏi cần được cân nhắc không chỉ trên

đặc điểm dịch tế vi khuẩn gây bênh mà còn trên tính sẵn có trong thực hành

lâm sàng

= Khang sinh can bao vây được phổ vi khuẩn gây bệnh phổ biến, gồm

S.pneumoniae, Hinfluenzae và M.catarrhafis Có nguy cơ cao nhiễm trực khuẩn đường ruột Gram(-) và Øae/us/nosa trên bệnh nhân nặng, nhập ICU [1]

» Kháng sinh kinh nghiệm hướng tới trực khuẩn Gram(-) và Raeruginosa can thực hiện trên phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: giảm FEV; nặng, tiên sử nhập viện [2,3], SCRS và kháng sinh trong 3 tháng cuối

1 Rommel L Sagana et al Medicine Michigan (Univetsity Michigan): UMHS _ 2 Lode, H et al Infection 2007 (128) Chronic Obstructive Pulmonary Disease May 2016 (127) 3 Garcia-Vidal C et al Eur Respir J 2009 (129)

DIEU TRI KHANG SINH NGOAI TRU

PP with ITT with PP with ITT with

pathogens pathogens pathogens pathogens

With steroid use

FIGURE 3 Clinical failure rates at 8 weeks post-therapy PP: per protocol;

ITT: intent-to-treat,

Without steroid use

Nghiên cứu MAESTRAL cho thấy

moxifloxacin

amoxicillin /a.clavulanic trong điều

¡ bệnh nhân ngoại trú bang

AECOPD Cả hai liệu pháp đều được

dung nạp tốt

có hiệu quả như

Wilson R et al Eur Respir J 2012 (74 2.17)

Điêu trị kháng sinh

" Thời gian điều trị kháng sinh cho đợt cấp COPD là 5-10 ngày Trên bệnh nhân đợt cấp không nặng điều trị ở cộng đồng thời gian điều trị ngắn (trong 5 ngày) có các kết cục tương đương với điều trị dài (>5 ngày) [1,2]

» Trên bệnh nhân nặng, trên bệnh nhân cần nhập ICU và thở máy, còn chưa có bằng chứng mạnh về thời gian sử dụng kháng sinh mặc dù các guideline khuyến cáo thời gian sử dụng

kháng sinh là 5-7 ngày [3]

“ Thời gian điêu trị kháng sinh cân được đánh giá khách quan không chỉ dựa trên diễn biến lâm sàng mà còn cần dựa trên các biomarker nhiễm trùng, trong đó theo dõi bằng CRP là rất quan trọng Sự giảm nhanh các biomarker phản ánh đáp ứng với điều trị và là cơ sở đề ngưng kháng sinh [4]

= Nếu không tăng BCAT (tỷ lệ xác đinh là <2%) và nếu tỷ lệ BCĐNTT/BCLP >4,5 thì tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp sau 1 tháng và những trường hợp này điều tri kháng sinh là can

thiết [5]

1 Falagas ME et al J Antimicrob Chemother 2008 (130) 3 Montes de Oca M et al , Med Sci (Basel) 2018 (80)

2 El Moussaoui R et al Thorax 2008 (131) 4 Robert Wilson Thorax 2008 (132)

Coban Agca M et al Tuberk Toraks 2017 (135)

d’excellence en santé

et en services sociaux

ANTIBIOTIC THERAPY FOR TREATING A BACTERIAL AECOPD

Cefprozil** 500 mg PO BID OR S days Clarithromycin 500 mg PO BID OR 7 days Simple AECOPD Clarithromycin XL 1000 mg PO daily OR 7 days Doxycycline 100 mg PO BID OR Dan phế quản 7 days Trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg Giam van động 7 days

An An day Eom say 2oa Tiên sử nhiều đợt >

Amoxicillin-clavulanate** 875/125 mg PO BID cap va/hoac nhap 7 days

Moxifloxacin 400 mg PO daily 5 days SECOND-LINE TH

Indication: Failure of first-li

Chẩn đoán vi sinh, phương pháp nào?

Trong CAP, đã có một lượng lớn các nghiên cứu vi sinh bằng kỹ thuật sinh học phân tử cho phép chân đoán nhanh Tuy nhiên, lời hứa về hiệu quả xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp và điều trị kháng sinh kịp thời từ những nghiên cứu này vân chưa được nhận ra Do vậy, sẽ là thích hợp hơn, trong tình hinh hiện tại, sử dụng các biện pháp xác định đặc tính kháng thuốc bằng các biện pháp thông thường

Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu là các xét nghiệm thường quy nên thực hiện bảng các phương pháp thông thường Không nên test thường quy PCR đối với virus trừ những trường hợp đặc biệt (nghi ngờ lâm sàng) và khi muốn kiểm soát

dịch tễ ở cộng đồng

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Chẩn đoán vi sinh

= Chi dat ra (nhuộm Gram và cây) với những trưởng hợp nặng, đã được điêu trị kháng sinh tỉnh mạch trước đó (90 ngày) mục đích là để xác định có hay không vai trò của MRSA, P.aeruginosa Nhất là khi sẽ chỉ đính kháng

sinh diéu tri bao vay MRSA va P.aeruginosa

= Bénh phẩm là máu, đàm hoặc dịch hút qua nội khí quản

(nếu bệnh nhân cần đặt nội khí quản) ngay khi có chẩn

đoán viêm phổi

ATS guideline 2019 (2)

Vi sinh gây bệnh phổ biến theo mức độ nặng

Tỷ lệ trung Tỷ lệ trung Tỷ lệ trung

bình bình bình

VPCĐ ngoại trú VPCĐ nhập viện VPCĐ nhập ICU © Mycoplasma pneumoniae _— 16 @ 5S pneumoniae 25 @ 5S pneumoniae 17

@ Streptococcal pneumoniae 14 © M pneumoniae 6 @ Gram-negative bacilli 5 Chlamydophila pneumoniae †2 H influenzae ©@ Staphylococcus aureus 5 © Legionella species 2 © C pneumoniae 3 Respiratory viruses 4

Haemophilus influenzae 1 © Legionella species 3 H influenzae

Unknown 44 Unknown 37 Unknown 4

Am Fam Physician 2011 (43)

Vi sinh gây bệnh viêm phổi / COPD nhập viện

Căn nguyên viêm phổi theo nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân COPD Bệnh nhân không COPD Giá trị p

with Corresponding

Univariate

Bacteremia 11/34 (33) 2.8 1.2-6.4 0.008

Multivariate

Definition of abbreviations: \CU = intensive care unit

Ruiz M at al Am J Respir Crit Care Med 1999 (3)

Sọ cặc

typ bacterial atypical viral mixed pathogen n.d typ bacterial atypical viral mixed pathogen n.d

Stefan Kriiger et al Respiratory Research 2009 (27)

CRP: căn nguyên vi sinh và diễn biến

Spurs Campa Maple Repay Ăn” Khôm

CRPI, mg/l (SD) pneumonioe pneumoniae pneumoniae từ Other agent’ trùng? xc dinh

300, 300: S eonice 291 (424-4650

(weamme 200 (10) 05-831) 0to Idd

Mpemue —-13363)08-25) Ÿolð9 -lolð

kợawww I4 IWoW -loil -0o#

"Stophyococus cures, three cases; Legal preumophilo, two cases; Steptcoccus pyogenes, one case; Fusobacterium sp, one case 0

*S pneumoniae with a resiatry vrs, I cases; preunonige wih Cfreumonige one case, M preumoice wih influenza A vrs, three cases; M.preunorce with Hoemo-

phils influenaae, two cases; C preumonice with Staphylococcus cures, two cases; C pneumoniae with adenovirus, one case

Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026-1032 (128)

IV’

+ § pneumoniae ~~ If pneumoniae ~~ ( pneumonie > Respiratory virus + Others

THU HANH VIEM PHOI TREN COPD

Liéu phap khang sinh va két cuc

Bang 5 MIC9O, MIC70 và MIC50 cửa các kháng sinh trên các vi khuẩn

S,pneumoniae và H.influenzae phan lap duoc“

Viet tat: Clari Clarithromycin, Levo: levofloxacin, Moxi: Moxifloxacin, Ax: Amoxicillin, Pn: Penicillin, As: Amoxicilin/sulbactam NC EACRI 2018

Key note: Lâm sàng và vi sinh gây bệnh

» Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi

sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn (6), = Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng

đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này là cần thiết (23), nhất là trong bệnh ảnh nặng nhập viện (Legionallae) ),

s Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức độ nặng Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh Cần xuống thang khi làm sàng cải thiện và có bằng chứng vi trùng học (),

" Khi có chẩn đoán viêm phổi, điều trị kháng sinh kinh nghiệm

không nên dựa trên xét nghiệm PCT !)

1 Elisabeth G W Huijskens et al Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441-452

2 Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098-1105

3 Thomas M File Jr , Paul B Eckburg, George H Talbot et al International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247-251 4 ATS guideline 2019 (2)

= Gidi hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy và nhất là sử

dụng đơn độc.

Kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh phổ biến

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đông: NC EACRI 2018 (Vietnam)

- S,p1eurmoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin trong khoảng một thập niên trở lại đây

- H.influenzae dé khang kháng sinh nhom beta-lactam chủ yếu bằng cơ chế tiết ra beta-lactamase cé dién

- S, pneumoniae dang gia tang dé khang voi fluoroquinolone ho hap

- Su dung beta-lactam trong diéu tri S.pneumoniae can voi lieu thich hdp dé đảm bảo điểm gãy PK/PD trên MIC90 đã ghi nhận ở mức 4mcg/mL

- H.influenzae con nhay cam tot voi khang sinh ket hop beta-lactam/khang beta-lactamase;

- Spneumoniae giam nhay cam voi fluoroquinolone.

MCL ức chế tạo pneumolysin của MRSP

FIGURE 2 Effects of sub-minimum inhibitory concentrations of clarithromycin

(CLR) and azithromycin (AZM) on the haemolytic activities of pneumolysin (PLY) by NU4471 After 8 h of incubation, the haemolytic activity of PLY treated with saline

(control), CLR at 1, 2 and 4 yg-mL' and AZM at 1, 2 and 4 pg-mL"' were

1.07+0.01, 0.95+0.04, 050+0.08, 0.24+0.10, 1.0340.03, 1.00+0.03 and 0.54+0.03, respectively Data present the mean+sem of four experiments

*: p<0.0001 versus control; *: p<0.05 versus AZM at 4 g-mL1

MRSP: macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae

Day after inoculation

FIGURE 4 Kaplan-Meier survival curves of mice (seven in each group)

infected with NU4471 and treated with clarithromycin (CLR; two different doses), azithromycin (AZM; two different doses) or control (saline) for 7 days @: mice treated with saline; 0: mice treated with AZM at 40 mg-kg’'; A: mice treated with

AZM at 200 mg-kg"; ml: CLR at 40 mg-kg'; A: CLR at 200 mg-kg' *: p<0.05

versus control

Eur Respir J 2006; 27: 1020-1025 (104:42)

KHÁNG SINH KINH NGHIỆM TỪ CÁC GUIDELINE QUỐC TẾ

American (IDSA/ATS)’ British (NICE/BTS)** European’

Outpatient without [aaa Doxycycline Amoxicillin Macrolide or Amoxicillin or Macrolide comorbidities; low severi tetracycline tetracycline

Outpatient with B-lactam plus Respiratory Respiratory comorbidities or high rate macrolide fluoroquinolone fluoroquinolone bacterial resistance

Lancet 2015; 386: 1097-108 (5:18R)

Ket luan khang sinh trong VPCD

Can chan doan CAP chinh xac (rat can phan tich lam sang) Trong mot số trường hợp, cần dựa vào CT-scan, Siêu âm, Biomarker

Chân đoán vi sinh (gồm cả cấy máu) chỉ khuyến cáo trên những trường

hợp nặng hoặc có nguy cơ kháng thuốc

._ Điều trị chỉ nên đặt ra sau khi đã có đánh giá mức độ nặng Nên áp dụng linh hoạt các thang điểm tùy theo nơi tiêp nhận bệnh nhân

._ Điều trị hỗ trợ làm giảm tử vong sớm, giảm biến chứng và ngày điều trị Điều trị kháng sinh nên hướng tới vi khuẩn gây bệnh phô biến:

S.pneumoniae, H.influenzae Lưu ý đặc điểm kháng thuốc ở Việt

Nam

Kháng sinh phổ rộng và kết hợp cân chỉ định trong bệnh cảnh

nặng.

TM Tp The Royal Children’s

GUIDELINE XỬ TRÍ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG áp dung trong thực hành tại VN

PGS.TS Tran Van Ngoc

Chủ tịch Liên chi hội Hô hấp TPHCM

Cân bằng : tác nhân gây bệnh- miễn

dịch cơ thê

Microbe

Put a »

im