Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh phú thọ

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với phát triển kinh tế thị trƣờng nƣớc ta, gia tăng không ngừng phƣơng tiện giao thông năm gần dẫn tới tỷ lệ tai nạn gia tăng, chấn thƣơng sọ não (CTSN), làm cho tỷ lệ tử vong ngày tăng cao Hiện nay, bệnh viện (BV) trung ƣơng, mà bệnh viện tuyến tỉnh huyện phải tiếp nhận ca chấn thƣơng sọ não Chấn thƣơng sọ não cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp chiếm khoảng 20-30% tổng số bệnh nhân nói chung 2/3 bệnh nhân tử vong sau chấn thƣơng chấn thƣơng sọ não Nguyên nhân Việt nam tai nạn giao thông chiếm 80%, tai nạn lao động chiếm 10%, tai nạn sinh hoạt chiếm 10% Điều mà bác sỹ ngoại khoa tuyến cần ý loại máu tụ sọ cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp, khơng gây tàn phế mà cịn để lại di chứng nặng nề tâm thần thần kinh, tỷ lệ tử vong cao, gây tổn hại lớn cho gia đình xã hội Ở Châu Âu hàng năm có khoảng triệu ngƣời bị chấn thƣơng sọ não, 70% tai nạn giao thơng (TNGT) [62] Ở Mỹ năm có khoảng 50.000 ngƣời chết tai nạn giao thơng, có tới 2/3 chấn thƣơng sọ não [63] Tại bệnh viện Việt-Đức, theo thống kê năm gần đây, tai nạn giao thông tỷ lệ chấn thƣơng sọ não kín chiếm 82,1% [10] Một thống kê gần Ủy ban an tồn giao thơng tồn quốc tháng cuối năm 2008 tai nạn giao thông tăng so với năm trƣớc có nhiều biện pháp có tính chất tồn quốc - có 11.034 vụ tai nạn giao thơng làm chết 9.919 ngƣời, bị thƣơng 8.391 ngƣời So với năm 2007 số ngƣời chết tăng 3%, tai nạn giao thông đƣờng chiếm chủ yếu 95% Trong chấn thƣơng sọ não kín, máu tụ dƣới màng cứng (MTDMC) cấp tính loại tổn thƣơng thƣờng gặp, để lại di chứng nặng nề (50%), tỷ lệ tử vong cao (70%) [13], điều trị cịn gặp nhiều khó khăn Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính khối máu tụ đƣợc hình thành màng cứng màng nhện, dính sát vào màng nuôi vỏ não Nguyên nhân thƣờng gặp thƣơng tổn tĩnh mạch (TM) cầu vỏ não -màng cứng tĩnh mạch nông vỏ não xoang tĩnh mạch [2], [13] Trƣớc năm 1990 hạn chế phƣơng tiện chẩn đoán khơng phát sớm xử trí kịp thời nên tỷ lệ tử vong máu tụ dƣới màng cứng cấp tính cịn cao 40- 60% Ngày với xuất phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nƣớc ta, đóng góp đáng kể vào việc chẩn đoán điều trị loại máu tụ sọ chấn thƣong sọ não Phú Thọ tỉnh trung du miền núi giao thơng đƣờng cịn nhiều hạn chế nên tai nạn giao thơng cịn nhiều phức tạp, tỷ lệ chết tai nạn cao Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, từ năm 2008 đến tháng năm 2009 điều trị 1847 ca chấn thƣơng sọ não, phẫu thuật 367 bệnh nhân máu tụ nội sọ có 109 ca máu tụ dƣới màng cứng cấp tính đƣợc phẫu thuật Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não bệnh viện tỉnh Phú Thọ” Với mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính Xác định số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử tình hình nghiên cứu 1.1.1 Trên giới CTSN não đƣợc nghiên cứu từ lâu Hippocrates Galien (460 377 trƣớc Công ngun) có cơng trình nghiên cứu chảy máu nội sọ chấn thƣơng [21] Celse (25 năm trƣớc công nguyên 50 năm sau công nguyên) biết sang chấn vào đầu gây chảy máu nội sọ Nhƣng đến thời kỳ Parre (1510-1590 ) Vasale (1514- 1564) có cơng trình mổ xác vấn đề Năm 1773, Petit lần chia CTSN kín làm thể [22]: - Chấn động não - Đụng dập não - Chèn ép não Jacobson W.H.A ngƣời mô tả khái niệm "khoảng tỉnh" để nói lên tình trạng thay đổi tri giác sau chấn thƣơng sọ não đƣa tiêu chuẩn chẩn đoán máu tụ nội sọ kinh điển " khoảng tỉnh - giãn đồng tử bên - liệt nửa ngƣời bên đối diện” Lawrence H P cộng cho rằng: MTDMC cấp tính biểu 24 đầu sau chấn thƣơng [43] Một số tác giả khác dựa tiêu chuẩn bệnh học nhƣ Munro [52] Lekía J.S cho MTDMC cấp tính thƣờng phối hợp với tổ chức não dập Puech (1950) [54] cho rằng: nên phân biệt loại MTDMC khác chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng thái độ điều trị: - MTDMC cấp tính: tiến triển nhanh, đầu sau chấn thƣơng, thƣờng kèm theo dập não, đặt vấn đề chẩn đốn phân biệt với máu tụ ngồi màng cứng (MTNMC) Việc điều trị loại máu tụ phức tạp, tiên lƣợng nặng - MTDMC bán cấp mạn tính sau chấn thƣơng: Tiến triển từ từ tri giác xấu dần từ ngày thứ trở đi, điều trị đỡ phức tạp tiên lƣợng thƣờng tốt Theo Talalla A cộng [61] tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính chấn thƣơng là: - Tiền sử chấn thƣơng rõ ràng - Thời gian từ bị chấn thƣơng đến điều trị ngày - Thể tích khối máu tụ tối thiểu 30 ml Năm 1974, Graham Teasdale Bryan Jennet Glasgow đƣa bảng đánh giá tri giác cách cho điểm, dựa ba đáp ứng ngƣời bệnh là: mở mắt, trả lời vận động [9] gọi thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), thay cho việc đánh giá tri giác theo độ cổ điển Năm 1975, theo Fell D.A cộng tiêu chuẩn chẩn đốn MTDMC cấp tính chấn thƣơng dựa vào thời gian từ bị chấn thƣơng đến vào viện < 72 [43] Năm 1981, Seelig J.M cộng nghiên cứu 82 trƣờng hợp bệnh nhân hôn mê liên tục bị MTDMC cấp tính thấy bệnh nhân phẫu thuật trƣớc tỷ lệ tử vong 30%, mổ sau tỷ lệ tử vong 90% [58] Năm 1988 Reilly P.L cộng [55] đƣa tiêu chuẩn để đánh giá tri giác trẻ em, trẻ em dƣới tuổi khơng thể đánh giá thang điểm Glasgow (dành cho ngƣời lớn) Năm 2003, Boris B cộng nghiên cứu 3700 trƣờng hợp CTSN có tiền sử uống rƣợu, 25% CTSN nặng Trong số 33% đƣợc điều trị phẫu thuật, tỷ lệ MTDMC đƣợc phẫu thuật nhiều chiếm 49%, số MTDMC cấp tính mãn tính tƣơng đƣơng [37] Với đời máy chụp cắt lớp vi tính ( 1972 ) nhiều tác giả sâu nghiên cứu máu tụ nội sọ nhƣ: Pospiech J Kalffr (1993), Tomida M (1998), Korinth M (2002 ) 1.1.2 Tại Việt Nam Các đề tài máu tụ nội sọ CTSN đƣợc Nguyễn Thƣờng Xuân (1963), Lê Xuân Trung (1972), Dƣơng Chạm Uyên (1974) nghiên cứu BV Việt-Đức, mở hƣớng nghiên cứu cho ngành phẫu thuật thần kinh nƣớc ta Trong có cơng trình máu tụ sọ CTSN kín có MTDMC [7], [33] Nguyễn Cơng Tơ (1994) nghiên cứu 58 trƣờng hợp vết thƣơng xoang TM đƣợc phẫu thuật thấy phần lớn có tổn thƣơng phối hợp nhƣ lún xƣơng, vỡ xƣơng, dập não, MTDMC, MTNMC, kết phẫu thuật đạt tỷ lệ tốt 60,3% [20] Nguyễn Thế Hào (1995) nghiên cứu 271 trƣờng hợp MTDMC cấp tính CTSN kín đƣợc chẩn đốn điều trị BV Việt-Đức cho thấy tỷ lệ tử vong di chứng nặng MTDMC cấp tính cịn cao (tử vong 49,1% - di chứng thần kinh 25,4% - sống thực vật 2,9%) [9] Năm 1992 Nguyễn Đình Tuấn nghiên cứu giá trị chẩn đoán CTScanner sọ não cấp cứu chấn thƣơng sọ não[25] Nếu so sánh với chẩn đoán kinh điển ngƣời ta nhận thấy: - Thời gian chẩn đoán CT-Scanner nhanh so với phƣơng pháp chẩn đốn khác - Khơng gây sang chấn đau đớn nguy hiểm thêm cho ngƣời bệnh trình phát bệnh làm chẩn đốn tiếp nhiều lần - Hình ảnh CT-Scanner rõ giúp chẩn đốn định hƣớng tốt phẫu thuật Trần Duy Hƣng (1996) tổng kết đánh giá kết nghiên cứu 148 trƣờng hợp máu tụ DMC cấp tính mổ bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/1995 - 05/1996 [13] Lê Văn Cƣ (2000) có nghiên cứu "Điều trị máu tụ dƣới màng cứng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp, vá màng cứng thích hợp bệnh viện đa khoa Bình Dƣơng”[3] Nguyễn Huy Trọng (2002) nghiên cứu dịch tễ học kết điều trị sớm máu tụ sọ CTSN TNGT BV Việt-Đức thấy tỷ lệ MTDMC cấp tính chiếm 31,64% loại máu tụ nội sọ [21] Hồng Chí Thành (2002) “nghiên cứu ứng dụng mở nắp sọ giảm áp phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính chấn thƣơng sọ não”[17] Nguyễn Thanh Hải (2004) "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính bệnh viện nhân dân Gia Định từ 01/2001- 01/ 2004 [6] Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy ( 2004 ) đƣa "Một số yếu tố tiên lƣợng điều trị phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính chấn thƣơng".[19] Trần Ngọc Vang (2005) nghiên cứu 192 trƣờng hợp MTDMC cấp tính đƣợc điều trị khoa phẫu thuật thần kinh BV Việt-Đức thấy tỷ lệ tử vong 66,7% nguyên nhân tử vong TNGT chiếm 87,5% [30] Lê Ngọc Dũng (2007) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,chẩn đốn hình ảnh đánh giá kết phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng chấn thƣơng”tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội[4] Phạm Quang Phúc (2007 ) đề tài cao học "Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính chấn thƣơng yếu tố tiên lƣợng bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội" [16] 1.2 Đặc điểm giải phẫu Tổ chức não đƣợc bảo vệ hộp sọ, có cân da bao phủ bên 1.2.1 Da đầu tổ chức da Bao phủ vòm sọ da đầu tổ chức dƣới da gồm có bốn lớp Từ ngồi vào da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xƣơng sọ có tác dụng chống đỡ chấn thƣơng từ bên vào Những thành phần bị tổn thƣơng phần hồn tồn chấn thƣơng sọ não 1.2.2 Hộp sọ Hộp sọ gồm có: xƣơng trán, xƣơng chẩm, xƣơng đỉnh, xƣơng thái dƣơng, xƣơng sàng, xƣơng bƣớm số xƣơng nhỏ Về giải phẫu lâm sàng chia sọ não thành năm vùng: Vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dƣơng, vùng chẩm, vùng hố sau Hộp sọ hình trứng chia thành hai phần vịm sọ sọ Vòm sọ xƣơng trán, xƣong thái dƣơng, xƣơng đỉnh xƣơng chẩm tạo thành Xƣơng vịm sọ gồm hai ngồi lớp xƣơng xốp có nhiều hồ máu vỡ xƣơng sọ chảy máu từ lớp Nền sọ đƣợc chia làm ba phần: - Tầng trƣớc: Liên quan tới hốc mắt nên vỡ gây dấu hiệu đeo kính râm chảy máu, dịch não tuỷ qua mũi - Tầng giữa: Giữa hố n phía trƣớc có rãnh thị giác, hai bên có xoang hang, hai bên xoang hang khe bƣớm hố thái dƣơng, có nhiều khe núm mạch máu qua vỡ sọ dễ gây rách mạch máu tạo thành máu tụ tổn thƣơng động mạch cảnh hay gây dò động mạch cảnh xoang hang - Tầng sau: Có nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm liên quan đến ngã tƣ Herophile, hai bên hố tiểu não vỡ dễ rách xoang tĩnh mạch gây chảy máu não dội 1.2.3 Màng não Bao gồm màng cứng, màng nhện màng nuôi Giữa xƣơng màng nhƣ màng với có khoang để làm giảm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang dƣới nhện não thất chứa dịch não tuỷ có tác dụng bảo vệ ni dƣỡng cho não Xƣơng sọ Màng cứng Não Khoang dƣới màng cứng Hình 1.1 Màng cứng, khoang dƣới màng cứng [37] 1.2.4 Não thất lưu thông dịch não tuỷ Não thất khoang trống nằm bên não chứa dịch não tuỷ Dịch não tuỷ tiết từ nhiều nguồn: đám rối màng mạch, màng ống nội tuỷ, não thất, màng nhện, mô thần kinh Trong chủ yếu từ đám rối màng mạch não thất, đặc biệt não thất bên Dịch não tuỷ đƣợc thoát từ đám rối mạch mạc não thất, dịch não tuỷ từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius, dịch não tuỷ qua lỗ màng mái não thất IV (lỗ Magendie lỗ Luschka) để chảy vào khoang dƣới nhện não tuỷ sống Dịch não tuỷ đƣợc hấp thu phần lớn qua hệ thống TM từ khoang dƣới nhện chủ yếu từ hạt Pachioni đổ vào xoang TM sọ Hình 1.2 Sự lƣu thơng dịch não tủy [12] 1.2.5 Não Qua nghiên cứu phát triển hệ thống thần kinh, thấy bán cầu đại não phần não tận phát triển mạnh nhất, trùm lên phần não lại Não tận thuộc não trƣớc Hai bán cầu đại não phần lớn hệ thống thần kinh trung ƣơng, ngƣời nặng tới 1350g gồm có bán cầu Đại não - Tiểu não – Thân não 1.2.5.1 Bán cầu đại não Bán cầu đại não gồm có mặt (trên ngồi, dƣới, trong) cực (trán trƣớc, chẩm sau, thái dƣơng bên) mặt bán cầu đƣợc khe, rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi thuỳ hồi, rãnh có mạch máu não kèm Có rãnh não quan trọng cần lƣu ý: Rãnh Sylvius rãnh Rolando 1.2.5.2 Tiểu não Gồm hai bán cầu tiểu não thuỳ giun giữa, phần dƣới hai bán cầu có thuỳ hạch nhân, thuỳ hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành tuỷ gây ngừng hô hấp đột ngột 1.2.5.3 Thân não Là trục não bộ, nằm hai bán cầu đại não tiểu não, gồm hành tuỷ, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tƣ não trung gian (đồi thị, vùng dƣới đồi) Thân não sở phản xạ có điều kiện: vùng não trung gian trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà nhiệt độ Hành tuỷ trung tâm điều hồ hơ hấp hoạt động tim mạch Thƣơng tổn thân não nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân 1.2.6 Hệ thống cấp máu cho não màng não Động mạch nuôi não gồm hai hệ thống động mạch cảnh động mạch đốt sống Động mạch cảnh chia thành hai động mạch động mạch não trƣớc động mạch não (cấp máu cho bán cầu đại não) Động mạch đốt sống hai bên hợp lại thành động mạch sống Từ động mạch sống phân chia thành động mạch tiểu não trên, hai động mạch tiểu não trƣớc dƣới sau dƣới cấp máu cho tiểu não,thân não, hành não Hai hệ thống nối với đa giác Wiliis Là vòng động mạch (ĐM) quây xung quanh yên bƣớm nằm dƣới não Vòng ĐM tạo nên tiếp nối nhánh ĐM cảnh ĐM Gồm ĐM thông trƣớc, ĐM thông sau, ĐM não trƣớc, não não sau Tĩnh mạch bao gồm hai hệ thống hệ thống tĩnh mạch nông hệ thống tĩnh mạch sâu: - Hệ thống tĩnh mạch nông (hệ vỏ não) đẫn máu từ vỏ não, mặt số tĩnh mạch lên xoang tĩnh mạch dọc Một số tĩnh mạch khác đổ xuống tĩnh mạch đáy não Có nhiều mạch nối nhóm tĩnh mạch Bệnh án số 3: Bệnh nhân: Bùi Văn D 51 tuổi Hồ sơ số: TK0764 Địa chỉ: Hƣơng Lung - Cẩm khê - Phú Thọ Ngày vào viện: 20/04/2009 Lý vào viện: Tai nạn xe máy - xe máy Bệnh sử: BN bị TNGT lúc khoảng 15 30 phút ngày 19/4/2009 Sau tai nạn tỉnh, đau đầu, nôn nhiều, đƣợc cấp cứu bệnh viện huyện Cẩm khê sơ cứu điều trị theo dõi đến khoảng 14 ngày 20/04/2009 bệnh nhân tỉnh, đau đầu , nôn nhiều chuyển bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ Khám xét: BN tỉnh, GCS 15 điểm, đồng tử đều, không liệt Chụp CLVT: MTDMC vùng thái dƣơng trái có bề dày khoảng mm, đƣờng bị đè đẩy nhẹ sang bên đối diện khoảng mm BN đƣợc cho vào viện điều trị, sau 21 tri giác BN giảm điểm (GCS 12 điểm), chụp CLVT kiểm tra MTDMC to ra, đè đẩy đƣờng sang bên đối diện > mm Chỉ định mổ cấp cứu: rạch da hình cung vùng thái dƣơng trái, volet xƣơng sọ = lỗ khoan, mở xƣơng màng não căng tím, mở màng cứng thấy máu tụ đùn dƣới áp lực, tiến hành lấy máu tụ, cầm máu, vá màng não, bỏ volet xƣơng đặt dƣới da bụng HCT, khâu treo màng não, đặt dẫn lƣu ngồi màng cứng, khâu kín da lớp toàn thể Điều trị: Kháng sinh, truyền dịch, chống phù não, giảm đau, an thần BN viện sau 10 ngày điều trị với tri giác GCS 15 điểm Kết khám lại sau > tháng: GOS độ V (kết tốt) Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật Hình 4.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (BN: Bùi văn D 51 tuổi) Hình 4.6 Ảnh khám lại bệnh nhân Bùi Văn D 51 tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Lê Văn Anh - Nguyễn Văn Bé cộng “Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh” Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh, tr 75 -77, tập 7, Phụ số 4.2003 Nguyễn Quang Bài (2006), “Chấn thương sọ não kín”, Bệnh học ngoại, NXB y học, Hà Nội, 2, tr 105-126 Lê Văn Cƣ (2000), "Điều trị máu tụ màng cứng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp, vá màng cứng thích hợp Bệnh viện đa khoa Bình Dương" Hội nghị Ngoại thần kinh toàn quốc năm 2000 Nguyễn Vinh Dũng (2006), “Nắp sọ hình dấu hỏi điều trị chấn thương sọ não nặng”, Ngoại khoa, số 5, 56, tr 88 – 94 Lê Ngọc Dũng (2007), “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng chấn thương yếu tố tiên lượng” Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II – Trƣờng đại học y Hà Nội Hoàng Minh Đỗ, Đặng Hữu Anh, Phan Minh Trung, Phạm Quang Phúc (2006), “ Đánh giá kết điều trị chấn thương sọ não bệnh viện Thanh nhàn Hà nội”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Đà Nẵng Nguyễn Thanh Hải (2004), “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng bệnh viện Việt-Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Thanh Hải (2004), “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính bệnh viện nhân dân Gia Định từ 1/20011/2004”, Hội nghị Ngoại thần kinh toàn quốc, năm 2004 Nguyễn Thế Hào (1995), “Góp phần chẩn đốn xử trí sớm máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương sọ não kín”, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội 10.Nguyễn Thế Hào, Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Dƣơng Chạm Uyên (2003), “Chấn thương sọ não: Thương tổn đánh giá lâm sàng, thăm dò X quang, thái độ xử trí” Tạp chí Ngoại khoa, 53(5), tr 63-69 11.Đỗ Xuân Hợp (1976) Giải phẫu Đầu – Mặt – Cổ Nhà xuất Y học Hà Nội, 172 – 276 12.Trần Duy Hƣng, (1998) “tổng kết đánh giá kết nghiên cứu 148 trường hợp máu tụ DMC cấp tính mổ bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/1995 - 05/1996” Tạp chí y học Việt nam số 6, 7, 13.Dƣơng Minh Mẫn (2000), “Điều trị chấn thương sọ não nặng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 4, tr 52-56 14.Lê Hồng Nhân (2003), “Máu tụ màng cứng cấp tính”, Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, NXB y học, Hà Nội, tr 32-38 15.Trần Ngọc Phúc Máu tụ màng cứng chấn thương Hƣớng dẫn thực hành cấp cứu ngọai thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 91 - 102 16 Phạm Quang Phúc (2007), “Đánh giá kết phẫu thuật máu tụ DMC cấp tính chấn thương yếu tố tiên lượng Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội”Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Đại học y Hà Nội 17.Nguyễn Quang Quyền (1996), Atlas giải phẫu ngƣời, NXB Y học, tr 103 18.Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004), "Một số yếu tố tiên lượng điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương", Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21, Y học Thành phố Hồ Chí Minh (8,phụ số 1), Đại học Y - Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, tr 107 - 111 19.Hồng Chí Thành (2002) “Nghiên cứu ứng dụng mở nắp sọ giảm áp phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính chấn thương sọ não” luận văn tốt nghiệp thạc sỹ trƣờng đại học y Hà Nội, Hà Nội 20.Nguyễn Cơng Tơ (1994), “Góp phần nghiên cứu chẩn đốn xử trí tổn thương xoang tĩnh mạch chấn thương sọ não”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội 21.Nguyễn Huy Trọng (2002), “Nghiên cứu dịch tễ kết điều trị sớm máu tụ sọ chấn thương sọ não tai nạn giao thông bệnh viện Việt-Đức năm 2002”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội 22.Phan Minh Trung (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh thái độ điều trị máu tụ não chấn thương”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 23.Lê Xuân Trung (2003), “Chấn thương vết thương sọ não trẻ em người trưởng thành”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, NXB Y học, Hà Nội, tr 90-111 24.Nguyễn Hữu Tú (1993), “Góp phần tìm hiểu vai trị theo dõi áp lực nội sọ chấn thương sọ não nặng”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội 25.Nguyễn Đình Tuấn (1983) Giá trị chẩn đốn CT – Scanner cấp cứu chấn thương sọ não Tạp chí Ngoại khoa 6, tr 178 – 181 26.Bùi Quang Tuyển (1993), “Góp phần chẩn đốn xử trí máu tụ nội sọ cấp tính chấn thương sọ não kín”, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dƣợc, Học viện quân y, Hà Đông 27.Dƣơng Chạm Uyên (1987), “Chấn thương sọ não kín”, Giáo trình cho nội trú bệnh viện sinh viên Y6, tr 203-218 28.Dƣơng Chạm Uyên, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Đức Hiệp (1998), “Nghiên cứu dịch tễ học chấn thương sọ não tai nạn giao thơng đường bộ”, Hội thảo tỉnh phía Bắc giải pháp điều trị phòng chống tai nạn giao thơng, Uỷ ban an tồn giao thơng quốc gia, Bộ y tế, BV Việt-Đức, Hà Nội 29.Dƣơng Chạm Uyên cộng (1992), Vai trò CT-Scanner cấp cứu chấn thương sọ não, Báo cáo khoa học bệnh viện Việt-Đức 30 Trần Ngọc Vang (2005),“Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng thái độ điều trị máu tụ DMC cấp tính chấn thương bệnh viện Việt-Đức”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ CKII, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội 31.Trƣơng Văn Việt, Trần Quang Vinh (2002), “Điều trị nội khoa chấn thương sọ não nặng”, Chuyên đề ngoại khoa thần kinh, NXB y học, TP HCM, tr 147-156 32.Nguyễn Thƣờng Xuân (1961), “Chấn thương sọ não”, Cấp cứu ngoại khoa, 2, tr 69-148 33.Nguyễn Thƣờng Xuân, Dƣơng Chạm Uyên (1975), “Máu tụ sọ chấn thương sọ não kín”, Ngoại khoa, 3, tr 182-195 TIẾNG ANH 34 Andrew L.W, Robert A.K, Bernard D.C, Georges M, Robert M.K, Naul L.G (2006), “Subdural hematoma”, eMedicine Specialties 35 Aner L.M, Sayama L, (1995), “Intracranial pressure oscillation (Bwaves) caused by oscillations in cerebrovascular volume”, Acta Neurochir, Wiena, 120, pp 68-93 36 Becker D.P, Dusick J.R, Kelly D,F (2006), “Surgical management of severe closed head injury in adults”, Operative neurosurgical techniques, Vol 1, 4, pp 44 – 69 37 Boris B, Andrej K, Tomislav S, Nenad K, Vladimir T (2003), “Severe head injuries in alcohol abusers”, Acta clin croat, 42, pp 311-314 38 Bullock M.R (2006), “Surgical management of acute subdural hematomas”, Neurosurgery, Vol 58, 3, pp 16 – 24 39 Dent D.L, Croce M.A, Menke P.G, Young B.H, Hinson M.S, Kudsk K.A, Minard G, Pritchard F.E, Roberson J.T, Fabian T.C (1995), “Pronostic factors after acute subdural hematoma”, Journal of traumainjury in fection and critical care, 39 (1), pp 36 – 43 40 Dermot P.B (1999), “Head injuries”, Surgical Emergencies, Vol 1, 21, pp 237-245 41 Grant P.S, Reiter G.J (2002), “Subdural hematoma”, eMedicine, pp 8-11 42 Feldman Z, Kanter M.J, Roberson C.S (1992), “Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral blood flow in head injured patients”, J.Neuro surg, 76(8), pp 207-212 43 Fell D.A, Fitzgeralds, Moid R.H, Caram P (1975), “Acute subdural hematomas, Review of 144 cases”, J Neuro Surg, 42, pp 37-42 44 Fredmen W.A (1983), “Head injuries”, Clinical symbosia CIBA, 35(4), pp 1-18 45 http://www.ecureme.com (2007) 46 Jamieson K.G, Yelland J.D.N (1972), “Surgically treated traumatic subdural hematoma”, J Neuro Surg, 37, pp 137-149 47 Julian T.H (1991), “Neurosurgery & Surgery of the Pituitary”, Surgical Diagnosis & Treatment, Vol 1, 39, pp 793-841 48 Koc R.K, Akdenur H, Oktem I.S, Meral M, Menkii A (1997), “Acute subdural heamatoma: outcome and outcome prediction”, Neurosurgical review, Vol 20, 4, pp 239 – 244 49 Massaro F, Lanotte M, Faccani G, Triolo C (1996), “One hundred and twenty-seven case of acute subdural hematoma operated on correlation between CT Scan finding and outcome”, Acta neurochir, Wiena, 138 (2), pp 185 – 191 50 Matjasko M (1988), "Management of intracranial hypertension, Refresher course lectures”, Washington – DC, 5, pp 22-28 51 Mc Laurin R.L, Tutor F.T (1988), “A cute subdural hematoma”, J Neuro Surg, 18, pp 61-67 52 Munro D (1942), “Cerebral Subdural hematomas, A study of 310 verified cases”, New Eng J Med, 227, pp 87-95 53 Philip T.M, Rik D.S, Timothy R.J (2002), “Effect of patient’age on management of acute intracranial haematoma prospective national study”, Journal list >BMJ>, Vol 325 (7371) 54 Pitis LH, Perkin R.K (1985), “Cranio cerebral trauma”, Current Surgical Diagnosis and treatment, pp 741-748 55 Reilly P.L, Simpson D.A, Sprad R, Thomas L (1988), “Assessing the conscious level infants and young Chidren, a peadiatrie version of the Glasgow”, Childs Nervous system, 4, pp 30-33 56 Richard J.M, William F.Y, Norman C.R, Francisco T, Howard K, Selim R.B, Nicolas (2006), “Subdural hematoma”, eMedicine, pp 1-10 57 Robert R.S (1983), “Neurosurgery”, Hardy’s text book of Surgery, Vol 1, 46, pp 1253-1265 58 Seelig J.M, Becker D.P, Miller J.D, Greenberg R.P, Ward J.D (1981), “Traumatic acute subdural hematoma, major mortality reduction in comatose patients treated within four hours”, New Eng J Med, 304, pp 1511-1518 59 Servadei F (2005), “Prognostic factors in severely head injury adult patients with acute subdural haematoma’s”, Acta Neurochir, Wiena, pp 279 – 285 60 Stone J.L, Rifai M.H, Sugar O, Lang R.G, Oldershaw J.B, Moody R.A (1983), “Subdural hematomas I Acute subdural hematoma: progress in definition, clinical pathology, and therapy”, Surg Neurol, 19 (3), pp 216 – 231 61 Talalla A, Miller J.D, Lipper M.H, Kishose P.R.S (1978), “The significance of bilateral abnormalies on the CT-Scann in patients with severe head injury”, J Neuro Surg, 3, pp 16-21 62 Tom S, Richard S.K, Francisco T, David L, John H.K, Rick K (2006), “Subdural hematoma”, eMedicine, pp 1-10 TIẾNG PHÁP 63 Alliez B (1988), “Hématome Sous - dural aigu ou précoce”, La Revue du praticien, 38(35), pp 1845-1848 64 Bennet M WR, Dearden N.M (1994), “La prise en charge du traumatisme crânien sévère”, Réanmation en neurologie - Arnette, pp 101-128 65 Held J.P, Dizen O (1991), “La prise en charge du traumatisme crânien grave”, Traumatisme crânien et medicine de rééducation, 1, pp 123-129 66 Sichez J.P (1984), “Les traumatisms crânio - encéphaliques graves”, Laboratoire TAKEDA, Paris 67 Renaud B (1991), “Traumatismes crânio cérébraux”, Urgence MédicoChirugicales de l’adulte, Arnette, pp 468 - 474 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử tình hình nghiên cứu 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu 1.2.1 Da đầu tổ chức dƣới da 1.2.2 Hộp sọ 1.2.3 Màng não 1.2.4 Não thất lƣu thông dịch não tuỷ 1.2.5 Não 1.2.6 Hệ thống cấp máu cho não màng não 10 1.3 Đặc điểm MTDMC cấp tính chấn thƣơng 11 1.4 Cơ chế chấn thƣơng 11 1.5 Tăng áp lực nội sọ sau chấn thƣơng sọ não 12 1.5.1 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ 12 1.5.2 Các nguyên nhân gây tăng ALNS sau CTSN 14 1.5.3 Hậu hội chứng tăng ALNS 15 1.6 Chẩn đoán điều trị MTDMC cấp tính chấn thƣơng sọ não 16 1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 16 1.6.2 Cận lâm sàng 20 1.6.3 Điều trị 21 1.6.4.Kết sau mổ máu tụ dƣới màng cứng 27 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Thu thập số liệu 29 2.3 Các tiêu nghiên cứu 29 2.3.1 Đặc điểm chung 29 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 29 2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 30 2.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật 33 2.3.6 Đặc điểm lâm sàng liên quan đến kết phẫu thuật: 33 2.3.7 Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến kết phẫu thuật: 34 2.3.8 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 34 2.4 Xử lý số liệu 34 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung 35 3.2 Chẩn đốn MTDMC cấp tính sau chấn thƣơng 37 3.3 Điều trị 44 3.4 Kết phẫu thuật MTDMC cấp tính 46 3.5 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 49 Chƣơng BÀN LUẬN .56 4.1 Đặc điểm chung 56 4.2 Chẩn đoán xử trí phẫu thuẫt 58 4.3 Kết điều trị phẫu thuật 61 4.4 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 64 KẾT LUẬN .70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC -Bệnh án minh họa - Mẫu bệnh án nghiên cứu - Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Áp lực nội sọ bình thƣờng 13 Bảng 1.2 Thang điểm Glasgow 17 Bảng 1.3 Thang điểm children coma scale 18 Bảng 2.1 Đánh giá kết điều trị theo Glasgow Outcome Scale (GOS) 33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi giới 35 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng nguyên nhân tai nạn 36 Bảng 3.3.Tình trạng bệnh nhân vào viện 37 Bảng 3.4 Tình trạng tri giác thời điểm thời điểm chụp CLVT có định phẫu thuật theo thang điểm GCS 37 Bảng 3.5 Thời gian từ tai nạn đến vào viện 38 Bảng 3.6 Thời gian trƣớc phẫu thuật 38 Bảng 3.7 Mối liên quan giãn đồng tử với liệt nửa ngƣời 40 Bảng 3.8 Dấu hiệu mạch, huyết áp, nhịp thở nhiệt độ 40 Bảng 3.9 Mức độ đè đẩy đƣờng phim CLVT 43 Bảng 3.10 Các tổn thƣơng phối hợp phim chụp CLVT 43 Bảng 3.11 Đƣờng rạch da 44 Bảng 3.12 Đánh giá nguồn chảy máu phẫu thuật 44 Bảng 3.13 Xử lý màng cứng mổ MTDMC 45 Bảng 3.14 Xử lý nắp sọ mổ MTDMC 45 Bảng 3.15 Tỷ lệ MTDMC cấp tính tử vong sau phẫu thuật 46 Bảng 3.16 Đánh giá tình trạng tri giác BN viện (theo thang điểm GCS) 46 Bảng 3.17 Kết bệnh nhân viện theo GOS1(Glassgow Outcome Scale) 47 Bảng 3.18 Kết kiểm tra theo GOS 48 Bảng 3.19 Di chứng vận động 48 Bảng 3.20 Di chứng tâm thần kinh 49 Bảng 3.21 Liên quan nhóm tuổi với kết phẫu thuật 49 Bảng 3.22 Liên quan tri giác vào viện với kết phẫu thuật 50 Bảng 3.23 Liên quan tri giác lúc mổ với kết phẫu thuật 50 Bảng 3.24 Liên quan thời gian từ tai nạn đến mổ với kết phẫu thuật 51 Bảng 3.25 Liên quan sơ cứu trƣớc tai nạn với kết phẫu thuật 51 Bảng 3.26 Liên quan đồng tử với kết phẫu thuật 52 Bảng 3.27 Liên quan bể đáy với kết phẫu thuật 52 Bảng 3.28 Liên quan vị trí máu tụ với kết phẫu thuật 53 Bảng 3.29 Liên quan độ di lệch đƣờng với kết phẫu thuật 53 Bảng 3.30 Liên quan bề dày khối máu tụ với kết phẫu thuật 54 Bảng 3.31 Liên quan đè đẩy não thất với kết phẫu thuật 54 Bảng 3.32 Liên quan tổn thƣơng phối hợp với kết mổ 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ BN đƣợc sơ cứu 36 Biểu đồ 3.2 Các dấu hiệu giãn đồng tử 39 Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu liệt nửa ngƣời 39 Biểu đồ 3.4: Vị trí vỡ lún xƣơng sọ 41 Biểu đồ 3.5: Vị trí MTDMC cấp tính phim chụp CLVT sọ não 42 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ BN khám lại 47 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ ALTMN : Áp lực tƣới máu não BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thƣơng sọ não DMC : Dƣới màng cứng ĐM : Động mạch HAĐM : Huyết áp động mạch GCS : Glasgow Coma Scale GOS : Glasgow Outcome Scale MT : Máu tụ NMC : Ngoài màng cứng PTTK : Phẫu thuật thần kinh TNGT : Tai nạn giao thông TNSH : Tai nạn sinh hoạt TNLĐ : Tai nạn lao động TM : Tĩnh mạch TV : Tử vong