Bài giảng sinh lý chuyển dạ

SINH LÝ CHUYỂN DẠ 1.Khái niệm Chuyển đẻ trình sinh lý làm cho thai phần phụ thai đẩy khỏi tử cung đường sinh dục người mẹ Đẻ thường chuyển diễn bình thường theo sinh lý, thai nhi đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp Đẻ đủ tháng chuyển từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày) Đẻ non tháng tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần Thai già tháng tuổi thai 41 tuần (287 ngày) Sẩy thai chấm dứt thai nghén trước thai sống được, thai 22 tuần, nặng 500g 2.Các đặc điểm chuyển 2.1 Các giai đoạn chuyển - Giai đoạn xóa mở cổ tử cung - Giai đoạn sổ thai - Giai đoạn sổ rau 2.2.Nguyên nhân gây chuyển Cho đến nay, chế thật sự phát sinh chuyển đẻ chưa rõ đầy đủ Tuy nhiên, có số giả thuyết đa số chấp nhận 2.2.1 Prostagladin Các Prostagladin chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị đỉnh cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển Người ta gây chuyển cách tiêm Prostagladin dù thai tuổi Sử dụng chất kháng Prostagladin làm ngừng chuyển Các chất Prostagladin tham gia làm chin muồi cổ tử cung tác dụng lên chất Collagen cổ tử cung 2.2.2 Estrogen Progesteron Trong trình thai nghén, chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích sợi tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện Cơ tử cung trở nên mẫn cảm với oxytocin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung làm thuận lợi cho việc tổng hợp Prostagladin Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung Nồng độ Progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesterone tác nhân gây chuyển 2.2.3 Vai trò Oxytocin Người ta xác định có tăng giải phóng Oxytocin thùy sau tuyến yên người mẹ chuyển đẻ Các đỉnh liên tiếp Oxytocin có tần số tăng lên trình chuyển đẻ đạt mức tối đa rặn đẻ Tuy vậy, Oxytocin có lẽ khơng đóng vai trị quan trọng để gây chuyển đẻ mà chủ yếu làm thúc đẩy trình chuyển đẻ diễn 2.2.4 Các yếu tố khác - Sự căng giãn từ từ mức tử cung tăng đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ Đa ối, phá thai to phương pháp đặt túi nước ví dụ để chứng minh - Yếu tố thai nhi: thai vơ sọ thiểu tuyến thượng thận thai nghén thường kéo dài Ngược lại, có cường tuyến thượng thận đẻ non 2.3 Động lực chuyển Cơn co tử cung co thành bụng động lực chuyển đẻ Rối loạn co bóp tử cung làm cho chuyển bị kéo dài gây tai biến cho người mẹ cho thai nhi Khi chưa chuyển tử cung có go nhẹ nhàng gọi co Hicks Đặc điểm co Hicks không đau, áp lực từ 13 – 15 mmHg 2.4 Thời gian chuyển Ở người so: thời gian chuyển trung bình từ 16-20h Ở người rạ: thời gian chuyển đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8-12h Các chuyển đẻ 24h gọi chuyển kéo dài 2.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ: - Đau bụng cơn, tăng dần - Ra dịch nhầy hồng âm đạo - Có thay đổi cổ tử cung (Cổ tử cung xóa mở) - Đầu ối thành lập - Có tiến triển thai sau go 3.Cơn co tử cung 3.1.Các số co tử cung: - Áp lực co tử cung tính mmHg kilo Pascal ( 1mmHg = 0,133 kPa) Đơn vị Montevideo (UM) tích biên độ co tử cung trung bình nhân với tần số co ( Số co tử cung 10 phút) - Cường độ co tử cung áp lực thời điểm cao - Trương lực bản: Là áp lực buồng tử cung co Bình thường từ – 10 mmHg - Hiệu lực co tử cung hiệu số cường độ trương lực - Độ dài co tử cung tính dây - Tần số co tử cung số co 10 phút 3.2.Tác dụng co tử cung chuyển - Giúp cho đoạn thành lập, cổ tử cung xóa mở - Làm cho đầu ối thành lập - Giúp cho ngơi thai bình chỉnh - Đẩy thai nhi khỏi đường sinh dục người mẹ qua gia đoạn: Lọt, xuống, quay, sổ - Đẩy khỏi buồng tử cung 3.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến co tử cung - Yếu tố vật lý + Các kích thích tử cung qua thành bụng nong cổ tử cung + Tư nằm ngửa tử cung co bóp nhiều tư nằm nghiêng - Yếu tố hóa học: + Các thuốc làm tăng co bóp tử cung: Oxytocin, Ecgotamin, + Các thuốc làm giảm co bóp tử cung: Papaverin, Spasmaverin, Atropin, Buscopan - Yếu tố tâm lý 3.4 Đặc điểm co tử cung Cơn co tử cung xuất cách tự nhiên ý muốn sản phụ Cơn co tử cung gây đau Ngưỡng đau phụ thuộc theo sản phụ Khi áp lực co đạt tới 25-30mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau Cơn đau xuất muộn, sau có co tử cung trước hết co tử cung Điểm xuất phát co tử cung nằm hai sừng tử cung Thông thường sừng phải tử cung Sự lan truyền co tử cung theo hướng từ xuống Tốc độ lan truyền co 1-2cm/giây Cơn co tử cung có tính chu kỳ đặn, mau dần lên, dài dần ra, cường độ tăng dần lên Khi bắt đầu chuyển dạ, 15 – 20 phút có go tử cung, sau khoảng thời gian ngắn lại, đến cuối giai đoạn – phút có go tử cung Cơn go tử cung dài dần ra, bắt đầu chuyển go kéo dài 15 đến 20 giây, sau đạt tới 30-40 giây cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung Cường độ co tử cung tăng dần lên Áp lực co bắt đầu chuyển từ 30-35mmHg tăng dần lên đến 5055mmHg 3.5.Các phương pháp nghiên cứu co tử cung - Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên thành bụng nơi tương ứng với đáy tử cung theo dõi độ dài co, khoảng cách hai co tử cung Phương pháp không đánh giá xác cường độ co tử cung phụ thuộc vào chủ quan người đo Nhưng đơn giản, dễ áp dụng nên phương pháp thực tuyến y tế - Phương pháp ghi ngoài: đặt trống Marey đáy tử cung đo áp lực co tử cung, đơn vị tính mmHg Phương pháp đo tần số độ dài co tử cung khơng đo xác áp lực co phần áp lực buồng ối - Phương pháp ghi trong: đặt Catheter mảnh mềm vào buồng ối qua cổ tử cung qua thành bụng người mẹ để đo áp lực buồng ối Phương pháp đo xác áp lực buồng ối, trương lực tử cung cường độ co tử cung Nhược điểm phương pháp không xác định áp lực riêng phần tử cung - Phương pháp ghi áp lực co phần tử cung: đặt vi bóng (microballons) vào tử cung vị trí: sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới… qua thành bụng để ghi áp lực co vùng khác tử cung, điểm xuất phát co tử cung lan truyền co tử cung - Phương pháp theo dõi tự động liên tục co tử cung nhịp tim thai monitoring sản khoa: phương pháp đánh giá xác cường độ, tần số co tử cung mà biết ảnh hưởng co tử cung nhịp tim thai biểu DIP ghi giấy Cơn co thành bụng Trong giai đoạn hai chuyển đẻ, co thành bụng phối hợp với co tử cung đẩy thai Cơ hoành đẩy xuống thấp ổ bụng, thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng, áp lực ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống Áp lực co tử cung cuối giai đoạn hai tăng cao với co thành bụng tạo thành áp lực buồng ối tăng lên tới 120-150mmHg Như áp lực co thành bụng cao mà nửa áp lực hoành gây Do việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ có giá trị 5.Những thay đổi phía mẹ thai, phần phụ chuyển 5.1.Thay đổi phía người mẹ 5.1.1.Thành lập đoạn dưới: đoạn tử cung thành lập eo tử cung giãn rộng, kéo dài to Từ 0,5-1cm, đoạn thành lập hồn tồn cao đến 10cm 5.1.2.Sự xóa mở cổ tử cung Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn không Trong giai đoạn đầu (Ia) từ cổ tử cung xóa đến mở 4cm thời gian 8-10 Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở tử cung từ 4cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/giờ Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào yếu tố: đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít, tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ Cơn co tử cung có đồng đủ mạnh hay không Giữa người so người rạ có khác biệt tượng xóa mở cổ tử cung Ở người so, cổ tử cung xóa hết mở đoạn tử cung thành lập từ tháng cuối thai nghén Còn người rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở đoạn tử cung thành lập bắt đầu chuyển Thời gian mở cổ tử cung người rạ nhanh so với người so 5.1.3.Thay đổi đáy chậu: Do áp lực co tử cung thai xuống dần tiểu khung Áp lực thai đẩy dẩn mỏm xương cụt phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11cm với đường kính mỏm – hạ vệ Sức sản phía tầng sinh mơn sau đẩy ngơi thai hướng phía trước Tầng sinh mơn trước phồng to lên, vùng hậu môn – âm hộ dài gấp đơi (từ 3-4cm, giãn 12-15cm) Do có tác dụng co tử cung co thành bụng, tầng sinh môn sau bị thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu mơn mỏ rộng xóa hết nếp nhăn Âm môn mở rộng, thay đổi hướng nằm ngang Sự tiến triển thai thường gây són đái trực tràng cịn phân phân ngồi hậu mơn thai xuống thấp tiểu khung 5.2.Thay đổi phía thai Khi đoạn thành lập, ngơi thai từ từ thụt dần xuống áp sát vào đoạn làm cho thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung Trong q trình chuyển đẻ, thai nhi có số tượng uốn khuôn - Hiện tượng chồng xương sọ: hộp sọ thai nhi giảm bớt kích thước cách xương chồng lên Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chỏm xương trán chui xuống xương đỉnh Hai xương trán chồng lên - Thành lập bướu huyết: tượng phù thấm huyết da, rât to Vị trí bướu huyết thường nằm phần thai thấp nhất, lỗ mở cổ tử cung Bướu huyết xuất sau vỡ ối Mỗi ngơi thai thường có vị trí riêng bướu huyết 5.3.Thay đổi phần phụ thai Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc nội sản mạc) cực chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối - Tác dụng đầu ối: + Giúp cho cổ tử cung xóa mở chuyển đẻ đầu ối ép vào cổ tử cung + Bảo vệ thai nhi với sang chấn bên + Tránh nguy nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối - Các hình thái ối vỡ: + Vỡ ối lúc vỡ ối cổ tử cung mở hết + Vỡ ối sớm vỡ ối xảy có chuyển cổ tử cung chưa mở hết + Vỡ ối non vỡ ối xảy chưa có chuyển - Rau bong sổ rau: sau sổ thai, co tử cung tiếp tục xuất sau giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai màng rau bong ra, xuống dần đường sinh dục người mẹ sổ Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau rau sổ 5.4.Một số thay đổi khác: 5.4.1.Về phía người mẹ: Thay đổi hơ hấp: tăng thơng khí co tử cung gây nên tình trạng kiềm hơ hấp Trong sổ thai, rặn đẻ làm tăng PCO2 tình trạng tăng hơ hấpsẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa Thay đổi huyết động: tư sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Cho sản phụ nằm nghiêng trái loại bỏ tác dụng xấu Các co tử cung mạnh gắng sức rặn đẻ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai Giảm huyết áp động mạch giãn mạch liệt lạch gây tê quanh tủy sống dẫn đến suy thai Mẹ bị chảy máu nhiều chuyển làm giảm khối lượng tuần hồn kèm theo tình trạng co mạch gây suy thai Thay đổi chuyển hóa: trọng lượng thể mẹ giảm từ 46kg sau đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu dịch tiết từ da, phổi, thận Đường huyết giảm tăng tiêu thụ Các gắng sức chịu đựng co tử cung, rặn đẻ dẫn đến tình trạng toan máu tình trạng toan máu chuyển sang Số lượng bạch cầu tăng lên trình chuyển đẻ Tình trạng lo lắng đau: chuyển đẻ, tình trạng đau co tử cung lo lắng làm tăng tiết cortisol cathecholamin gây tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan acid lactic Vì phải cách giảm đau trấn an cho sản phụ 5.4.2.Sự đáp ứng thai: tim thai thay đổi co tử cung Tim thai nhanh lên tử cung co bóp , sau chậm lại co tử cung Ngoài co tử cung, tim thai trở lại bình thường