TỔNG QUAN
Thực trạng bệnh cận thị học đường hiện nay
1.1.1 Khái niệm, nguyên nhân và cách đánh giá cận thị học đường
- Mắt chính thị: là mắt bình thường, khi mắt chính thị ở trạng thái không điều tiết thì các tia sáng phản chiếu từ các vật ở xa sẽ đƣợc hội tụ trên võng mạc
Hình 1.1 Mắt chính thị Các tia sáng song song đi vào mắt được hội tụ trên võng mạc khi mắt ở trạng thái nghỉ không điều tiết
-Cận thị: là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn cầu. Ở mắt cận thị không điều tiết, các tia sáng song song đi từ một vật ở xa đƣợc hội tụ ở phía trước võng mạc.
-Phân loại cận thị: cận thị đƣợc chia làm 2 loại:
+ Cận thị học đường: là loại cận thị mắc phải trong lứa tuổi đi học, độ cận thị ≤ - 6D, là cận thị do sự mất cân xứng giữa chiều dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của mắt làm cho ảnh của vật được hội tụ ở phía trước của võng mạc, nhƣng chiều dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của mắt chỉ tăng ít và không kèm theo những tổn thương bệnh lý khác. Ở mắt cận thị học đường, các tia sáng song song đi từ một vật ở xa sau khi bị khuất triết sẽ được hội tụ ở phía trước võng mạc bất kể mắt có điều tiết hay không Trên thực tế, sự điều tiết ở mắt cận thị học đường sẽ làm cho mắt bị mờ hơn Cận thị học đường thường gặp do trục trước sau nhãn cầu quá dài hoặc các thành phần khúc xạ quá mạnh [5], [32], [48].
Hình 1.2 Mắt cận thị học đường Các tia sáng song song đi vào mắt được hội tụ trước võng mạc khi mắt ở trạng thái nghỉ không điều tiết
+Cận thị bệnh lý: là cận thị mà chiều dài trục nhãn cầu và độ hội tụ của mắt vượt quá giới hạn bình thường Có thể gặp các loại cận thị bệnh lý như: cận thị có kèm theo những thoái hoá ở đĩa thị và hắc võng mạc và cận thị bệnh lý do biến dạng giác mạc và thể thuỷ tinh: giác mạc hình chóp, thể thuỷ tinh hình cầu trong các hội chứng bẩm sinh [32], [48].
-Thị lực: thị lực là khả năng của mắt phân biệt rõ các chi tiết của vật Hay nói cách khác, thị lực là khả năng của mắt phân biệt đƣợc hai điểm ở gần nhau [48].
Phân loại mức độ thị lực của tổ chức Y tế Thế giới [16], [48]:
Thị lực > 7/10 : Bình thường Thị lực > 3/10 - 7/10 : Giảm
Thị lực ĐNT 3m - 3/10: Giảm nhiều Thị lực < ĐNT 3m : Mù
1.1.1.2 Nguyên nhân gây cận thị học đường: nguyên nhân gây nên cận thị thường do trục trước sau của nhãn cầu dài hơn bình thường, công suất hội tụ của thể thuỷ tinh và giác mạc tăng hơn bình thường [32], [48]. Độ dài của trục nhãn cầu tăng lên thường do sự mất cân xứng giữa áp lực nội nhãn với độ cứng và tính đàn hồi của củng mạc. Áp lực nội nhãn gia tăng thường do nguyên nhân là sự tăng tiết thuỷ dịch Nguyên nhân quan trọng dẫn đến tăng tiết thuỷ dịch thường do mắt điều tiết quá mức trong điều kiện mắt phải nhìn gần nhiều hoặc do sự mất cân bằng và rối loạn của thần kinh thực vật và vận mạch [10], [89], [142]. Điều tiết quá mức thường do hiện tượng co quắp cơ thể mi gây ra Co quắp cơ thể mi thường có những triệu chứng như đau đầu, nhức mắt, nhìn xa mờ từng lúc và cận điểm quá gần Co quắp cơ thể mi thường xảy ra sau khi mắt phải nhìn gần kéo dài và làm nặng thêm cận thị học đường [46], [95]. Độ cứng và tính đàn hồi của củng mạc cũng là nguyên nhân gây gia tăng độ dài trục nhãn cầu, làm cho mắt trở thành cận thị Khi thiếu các chất dinh dƣỡng, đặc biệt là thiếu vitamin A, vitamin E, vitamin C cũng làm cho độ cứng của củng mạc suy giảm nên dễ mắc cận thị [32].
1.1.1.3 Cách đánh giá cận thị học đường
Có nhiều phương pháp khám xác định cận thị học đường Trên lâm sàng thường áp dụng một số phương pháp đánh giá cận thị học đường sau:
-Phương pháp thử kính chủ quan (Dondes): phương pháp này đơn giản, thuận tiện vì chỉ cần một hộp kính và một bảng thị lực Tuy nhiên do chỉ căn cứ vào chủ quan của bệnh nhân nên còn chƣa thật chính xác, do không loại trừ đƣợc sự điều tiết của mắt [32], [48].
- Phương pháp soi bóng đồng tử (Streak retinoscopy): đây là phương pháp khách quan, người đo có thể xác định chính xác tình trạng khúc xạ của mắt với gương hoặc máy soi bóng đồng tử Tuy nhiên, phương pháp này ít được áp dụng trong các nghiên cứu tại cộng đồng vì sẽ mất nhiều thời gian khi khám và đòi hỏi người khám phải có nhiều kinh nghiệm mới có kết quả chính xác [16], [32], [48].
- Đo khúc xạ tự động (Autorefratometer): là một phương pháp khách quan để xác định cận thị học đường Có ưu điểm là khám và cho kết quả nhanh, khách quan nên hiện nay đƣợc khuyến cáo nên sử dụng trong các nghiên cứu tại cộng đồng [5], [32], [48]. Để loại trừ sự điều tiết của mắt làm kết quả đo khúc xạ tự động không chính xác, người được khám được nhỏ thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1%
3 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút, sau khi tra lần thứ 3 khoảng 20 - 30 phút tiến hành đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động [16], [61], [66].
1.1.1.4 Tiêu chuẩn xác định cận thị học đường
-Mắt đƣợc coi là chính thị: khi đo bằng máy đo khúc xạ tự động đã nhỏ thuốc liệt điều tiết có độ khúc xạ cầu tương đương (công suất cầu tương đương công suất cầu + 1/2 công suất trụ) lớn hơn – 0,5D và nhỏ hơn + 2,0D.
- Mắt được coi là cận thị học đường: khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau nhỏ thuốc liệt điều tiết ở trong giới hạn - 0,5D ≤ cận thị học đường ≤ - 6D
1.1.2 Thực trạng cận thị học đường hiện nay
1.1.2.1 Tình hình mắc cận thị học đường trên thế giới
Việc nghiên cứu vấn đề cận thị trên học sinh chỉ đƣợc bắt đầu vào khoảng những năm 70 của thế kỷ XIX Trước đó, cận thị được coi là một bệnh di truyền, tiến triển và ác tính nên đối với cận thị, các nhà nghiên cứu coi nhƣ một bệnh rất khó phòng và chữa đƣợc [24].
Cùng với việc nghiên cứu sâu về cấu tạo quang học của mắt, những kết quả đầu tiên ở công trình nghiên cứu của Hermann Coba về cận thị tại các trường học ở các thành phố của Cộng hoà Liên bang Đức được công bố cho thấy tỷ lệ cận thị tại trường cấp I là 6,7%; trường cấp II là 19,7% và trường cấp III là 26,2%.
Tại Nga, kết quả nghiên cứu của Erisman cho thấy tỷ lệ cận thị ở các trường trung học Saint Petersburg là 30,2%.
Những kết quả nghiên cứu này đã làm cho các nhà nhãn khoa, các nhà vệ sinh học thấy việc cần nghiên cứu tìm hiểu về cận thị học đường, một bệnh xuất hiện và tiến triển trong thời gian đi học [24].
Trong 10 năm cuối thế kỷ XIX và những năm đầu thế kỷ XX, hệ thống y tế học đường bắt đầu phát triển, đã có các bác sỹ, y tá với nhiệm vụ khám định kỳ và khám chuyên biệt.
Các yếu tố nguy cơ gây cận thị học đường
1.2.1 Các yếu tố nguy cơ có tính chất gia đình, bẩm sinh và di truyền
-Yếu tố bẩm sinh và di truyền là một nguyên nhân của cận thị, đặc biệt là cận thị nặng Việc tìm ra những yếu tố di truyền gây cận thị có thể giúp cho chương trình phòng chống cận thị học đường có hiệu quả cao [145].
Nhiều nghiên cứu gợi ý rằng cận thị nhẹ và trung bình có thể di truyền nhiều gen Cận thị nặng có thể di truyền một gen trong một số trường hợp, nhiều nghiên cứu gợi ý kiểu di truyền trội, lặn và đôi khi liên kết giới tính. Trong tương lai, việc nghiên cứu gen có thể làm rõ các cơ chế điều chỉnh sự phát triển và kích thước của nhãn cầu [26].
Tuy nhiên, yếu tố bẩm sinh và di truyền liên quan đến cận thị trong kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả còn rất khác nhau Theo Nguyễn Chí Dũng
(2008), yếu tố bẩm sinh và di truyền chiếm đến 60% nguyên nhân gây cận thị
[15] Một số nghiên cứu khác cho thấy khoảng 30% - 35% cận thị bệnh lý do bẩm sinh và di truyền còn 65% - 70% cận thị là do mắc phải [139], [141].
Nghiên cứu của Saw S tại Singapore đã công bố có sự liên quan rõ rệt giữa yếu tố gia đình với sự tiến triển cận thị của trẻ [120], [122].
Cận thị cao có yếu tố gia đình đã gặp trong một số hội chứng toàn thân nhƣ hội chứng Marfan [83], Weill-Marchesani [86], [87], Stickler [74], Ehlers
- Danlos [132] và các hội chứng ở mắt liên quan đến nhiễm sắc thể X [116] Các nghiên cứu về di truyền đã xác định đƣợc sáu vị trí nhiễm sắc thể trong cận thị cao có yếu tố gia đình, bao gồm nhiễm sắc thể Xq28 [127], nhiễm sắc thể 18p [147], nhiễm sắc thể 12q [146], nhiễm sắc thể 7q [111], nhiễm sắc thể 17q [115] và nhiễm sắc thể 2Q [114].
Wu M (1999) nghiên cứu ở 3.131 trẻ em Trung Quốc, tuổi từ 7-17 tuổi đã chứng minh nếu ít nhất một trong các ông bà bị cận thị, tỷ lệ bị cận thị ở con và cháu họ là 6,71 (95% CI: 5,58-8,06) và 1,85 (95% CI: 1,57-2,19) Còn nếu cả hai ông bà bị cận thị, tỷ lệ bị cận thị ở con và cháu họ tăng lên là 12,85 (95% CI: 8,77-18,81) và 2,96 (95% CI: 2,26-3,87) [140].
Mutti D (2002) khi phân tích dữ liệu từ 366 trẻ em ở lớp 8 có cha mẹ bị cận thị nhận thấy các tỷ suất chênh đa biến về khả năng bị cận thị cho trẻ em có cả hai bố mẹ bị cận so với không có cha mẹ bị cận là 6,4 (95% CI: 2,17- 18,87) và 1,02 (95% CI: 1,008-1,032) [110].
Nghiên cứu Beaver Dam đã phân tích dữ liệu từ 2.138 cá nhân thuộc 620 phả hệ Các tác giả đã cung cấp bằng chứng thuyết phục hơn cho tác động ảnh hưởng của môi trường liên quan đến cận thị [98], [138].
Khi nghiên cứu quan hệ giữa cha mẹ với con và giữa các con với nhau ở quần đảo Eskimo, các tác giả nhận thấy các mối tương quan này trong gia tăng tỷ lệ cận thị rất thấp, tương ứng là 0,1 và 0,14 [67], [144].
Morgan và Rose (2005) đã chứng minh rằng, tác động của môi trường đủ mạnh để loại trừ các mối tương quan cơ bản gia đình mà một trong số những yếu tố môi trường tác động quan trọng nhất là giáo dục [109].
Những kiến thức về cơ chế di truyền và tác động của môi trường liên quan đến cận thị có thể cho phép can thiệp để ngăn chặn sự gia tăng của cận thị học đường [126], [145].
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ do điều iện vệ sinh trường học và thực hiện vệ sinh trong học tập
Từ khi học lớp 1 đến lớp 12, học sinh phải ngồi trên ghế nhà trường gần 15.000 giờ, nếu nhƣ trong suốt thời gian này các em phải ngồi học trong những phòng học không đủ tiêu chuẩn vệ sinh, thực hiện vệ sinh trong học tập không tốt sẽ rất dễ phát sinh các bệnh như cận thị học đường, cong vẹo cột sống [8].
1.2.2.1 Độ chiếu sáng tại lớp học không đạt tiêu chuẩn vệ sinh quy định
Từ năm 2000, Bộ Y tế đã ban hành qui định về vệ sinh trường học, trong đó yêu cầu về chiếu sáng “phải đảm bảo độ chiếu sáng đồng đều không dưới 100 lux” [7] Hiện nay, quy định về chiếu sáng tại phòng học của Bộ Khoa học và Công nghệ (Tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7114-1:2008) và của
Bộ Xây dựng (Quy chuẩn xây dựng Việt nam QCXDVN 05 : 2008/BXD) là ≥
Khảo sát của Viện nghiên cứu Khoa học kỹ thuật và Bảo hộ lao động
(2005) tại 12.008 phòng học phổ thông trên 300 trường tại Hà Nội cho thấy có đến 91% phòng học không đạt độ chiếu sáng quy định Một số trường đã đầu tƣ kinh phí khá lớn cho chiếu sáng nhƣng lắp đặt không đúng khoa học nên không đảm bảo ánh sáng cho học tập [25].
Năm 2007, dự án chiếu sáng hiệu quả trường học đã khảo sát thực trạng chiếu sáng lớp học trước khi cải tạo 405 lớp học thuộc 135 trường tiểu học trên 27 tỉnh thành Kết quả cho thấy 100% các phòng học đƣợc khảo sát đều không đủ sáng theo tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 7114: 2005 [55].
Tháng 7/2008, dự án chiếu sáng hiệu quả trường học kết hợp với Trung tâm nghiên cứu ứng dụng khoa học & công nghệ thuộc Sở Khoa học & công nghệ Hải Phòng, Sở Giáo dục & Đào tạo Hải Phòng khảo sát 3.960 phòng học của 273 trường thuộc 9 quận huyện Hải Phòng Kết quả là 100% các phòng không đủ sáng theo tiêu chuẩn Việt Nam, cách sử dụng loại bóng đèn và cách lắp bóng không phù hợp nên điện tiêu tốn nhiều, mà độ chiếu sáng trên bàn học và trên bảng không đạt tiêu chuẩn tối thiểu [55].
Kết quả nghiên cứu tại Đà Nẵng (2003) cũng thấy chỉ có 45,2% các phòng học đã khảo sát đạt chuẩn 100 lux [1].
Một số giải pháp phòng chống cận thị học đường
1.3.1 Các giải pháp dự phòng cận thị học đường Đã có nhiều nghiên cứu và sử dụng các giải pháp phòng chống cận thị học đường trên thế giới và ở Việt Nam Trước thực trạng đáng báo động về sự gia tăng nhanh chóng của cận thị học đường, trong những năm gần đây việc nghiên cứu và tìm ra những giải pháp hữu hiệu để phòng chống cận thị học đường đã trở thành cấp thiết và được các ngành, các cấp và toàn xã hội rất quan tâm Tuy nhiên, trong 3 giai đoạn của chương trình can thiệp phòng chống cận thị học đường, ở hầu hết các địa phương ở nước ta mới chỉ đang tiến hành ở giai đoạn 1 Hiện nay, ngành Mắt Việt Nam đang tích cực triển khai những hoạt động ở giai đoạn 2 của chương trình can thiệp khúc xạ. Nhiều tỉnh đã tích cực thực hiện các hoạt động phòng chống cận thị học đường như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Nam Định, Ninh Bình, Thái Nguyên, Huế, Đà Nẵng, Hà Tĩnh … Những hoạt động này đã nhận đƣợc sự ủng hộ và tạo điều kiện của các Bộ, ngành và toàn xã hội [30].
Nhiều tổ chức trong nước và quốc tế đã tích cực hỗ trợ bằng nhiều hoạt động cho chương trình can thiệp phòng chống cận thị học đường như Công ty
Cổ phần Bóng đèn phích nước Rạng Đông, Hội Chiếu sáng đô thị Việt Nam,Công ty Điện Quang, Hội giáo dục và chăm sóc sức khỏe cộng đồng Việt
Nam, Tập đoàn Điện lực Việt Nam, Công ty giáo dục Vĩnh Khang, công ty thiết bị trường học Việt Nam, Ban quản lý Dự án Chiếu sáng Công cộng hiệu suất cao tại Việt Nam, Tổ chức Y tế thế giới, Tổ chức Phòng chống mù loà quốc tế, Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc, Tổ chức Christoffel Blindenmission (CBM), Tổ chức Atlantic Philanthropies (AP), Tổ chức Fred Hollows Foundation (FHF), Tổ chức Sight First, Orbis International (OI) [50]…
Nhiều cuộc hội thảo quốc gia về chăm sóc mắt học đường và phòng chống cận thị học đường đã được tổ chức Các cuộc hội thảo đã đưa ra nhiều khuyến cáo và thống nhất, để góp phần nhanh chóng hạn chế sự gia tăng nhanh chóng của cận thị học đường hiện nay, cần sự quan tâm vào cuộc không chỉ của ngành Mắt mà rất cần sự tham gia tích cực của các cấp, các ban, ngành có liên quan và của toàn xã hội, cần gấp rút triển khai các dự án can thiệp phòng chống cận thị học đường tại cộng đồng [2].
Tuyên bố Durban năm 2010 về tật khúc xạ tại Đại hội Tật khúc xạ Thế giới và Hội nghị toàn cầu về giáo dục khúc xạ cũng đã xác định rõ về tính cấp thiết của việc phòng chống tật khúc xạ: “Công tác chỉnh tật khúc xạ có tác động đáng kể đối với phúc lợi của các cá nhân và xã hội giúp việc phòng chống và kiểm soát các tật khúc xạ trở thành một trong các lĩnh vực ƣu tiên can thiệp và cam kết của các chính phủ là cần thiết để có biện pháp thích hợp ởcấp quốc gia Đại hội kêu gọi tất cả các dân tộc, các tổ chức, các cơ quan và chính phủ chia sẻ lời kêu gọi hành động của chúng tôi để giải quyết vấn đề tật khúc xạ nhƣ một nhu cầu cấp bách về sức khỏe và phát triển và nỗ lực cùng nhau thực hiện” [34].
1.3.1.1 Can thiệp vào nguyên nhân gây cận thị học đường:
Nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã có các nghiên cứu chuyên sâu về các nguyên nhân gây cận thị học đường nhằm mục đích tác động vào đó để ngăn ngừa sự phát sinh và phát triển của cận thị học đường Nhiều tác giả đã công bố các kết quả nghiên cứu yếu tố di truyền, về các gen gây cận thị học đường [148] Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh đƣợc rõ ràng nguyên nhân nào gây nên và can thiệp vào nguyên nhân đó như thế nào để ngăn chặn được sự phát sinh của cận thị học đường [17].
Chính vì vậy, việc lựa chọn các biện pháp can thiệp vào các yếu tố nguy cơ một cách có hiệu quả đang đƣợc nhiều nhà khoa học rất quan tâm nghiên cứu.
1.3.1.2 Truyền thông, giáo dục sức khoẻ học đường:
Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe học đường có vai trò rất quan trọng trong phòng chống cận thị học đường Tại một số tỉnh thành đi đầu trong phòng chống cận thị học đường, việc áp dụng truyền thông giáo dục sức khỏe học đường đến nhiều đối tượng đã bước đầu đem lại hiệu quả trong phòng chống cận thị học đường [63].
Báo cáo của Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh (2006) về
“Chương trình mắt học đường tại thành phố Hồ Chí Minh” tại Hội nghị tổng kết công tác phòng chống mù lòa Ngành Nhãn khoa toàn quốc 2006 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của công tác truyền thông và đúc kết một số nội dung truyền thông cơ bản đã thực hiện nhƣ phổ biến kiến thức cơ bản qua các phương tiện thông tin (báo, đài, nói chuyện chuyên đề, các buổi chào cờ, họp phụ huynh…) Phổ biến kiến thức phát hiện, chăm sóc cận thị học đường và vệ sinh thị giác tới các trường học (y tế học đường, thầy cô giáo, phụ huynh và học sinh) Công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe học sinh cần làm thường xuyên định kỳ và lặp đi lặp lại nhiều lần nhằm tạo dựng ý thức cho các đối tƣợng truyền thông.
Trong những năm gần đây, truyền thông về chăm sóc sức khỏe học sinh và phòng chống cận thị học đường đã được các phương tiện truyền thông đại chúng ở nước ta như đài, báo, vô tuyến truyền hình, các tạp chí…rất quan tâm Đã có rất nhiều bài báo cảnh báo về sự gia tăng nhanh chóng của cận thị học đường và phân tích, tìm hiểu nguyên nhân cũng như cách phòng chống cận thị học đường Việc tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe đã góp phần tích cực thay đổi kiến thức, thái độ và hành vi của các đối tƣợng truyền thông nhƣ giáo viên, học sinh, cha mẹ học sinh và toàn xã hội [63].
Tại nước ta, mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe học đường tập trung vào một số nội dung chủ yếu sau:
Tuyên truyền giáo dục sức khỏe về các bệnh thường gặp tại trường học của học sinh, cung cấp kiến thức phòng chống cận thị học đường Phân tích thực trạng vệ sinh trường học và kiến nghị lãnh đạo các cấp có thẩm quyền thực hiện đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh học đường đã quy định.
Vận động phụ huynh tích cực quan tâm chăm sóc sức khoẻ học sinh Nghiên cứu và đề xuất cụ thể các tiêu chuẩn mua sắm, sửa chữa bàn ghế; bố trí ánh sáng, bảng
Tìm hiểu, phân tích các yếu tố nguy cơ và đƣa ra những biện pháp can thiệp phòng chống cận thị học đường [17], [63].
1.3.1.3 Can thiệp vào các yếu tố nguy cơ gây cận thị học đường:
Chính vì việc can thiệp vào nguyên nhân gây cận thị học đường rất khó khăn và chƣa tìm đƣợc những can thiệp có hiệu quả rõ ràng nên nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và tập trung can thiệp vào các yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ với cận thị học đường.
-Can thiệp tránh để mắt nhìn ở khoảng cách gần kéo dài, tăng các hoạt động nhìn xa và hoạt động ngoài trời: trong nhiều nghiên cứu, việc hạn chế để mắt làm việc trong tƣ thế nhìn gần trong thời gian dài liên tục gây điều tiết quá mức cho mắt và tăng cường các hoạt động ngoài trời như ngoại khóa, tích cực rèn luyện thể dục thể thao đã có tác động tích cực với việc phòng chống cận thị học đường.
Một nghiên cứu cận thị được tiến hành trên 51 trường ở Sydney với 1.765 trẻ 6 tuổi (lớp 1) và 2.367 trẻ 12 tuổi (lớp 7) tham gia từ năm 2003 đến
2005 Kết quả nghiên cứu cho thấy việc tham gia các hoạt động ngoài trời và chơi thể thao làm tỷ lệ cận thị giảm đi rõ rệt [113].
Đối tƣợng nghiên cứu
-Học sinh 4 trường THCS khu vực trung du tỉnh Thái Nguyên.
-Ban giám hiệu trường THCS.
-Cán bộ y tế học đường.
-Cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh trường học: bảng, bàn ghế, ánh sáng
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1 Thời gian nghiên cứu: chia làm 2 giai đoạn
Nghiên cứu mô tả và nghiên cứu bệnh chứng: tháng 11/2006
Nghiên cứu can thiệp: 2 năm, từ tháng 12/2006 đến tháng 12/2008.
Nghiên cứu được tiến hành tại 4 trường khu vực trung du tỉnh Thái Nguyên, bao gồm Trường THCS Phú Xá, THCS Tân Thành, THCS Quyết Thắng, THCS Hóa Thượng Tất cả 4 trường trên đều nằm trong bảng xếp loại là trường THCS vùng trung du của Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Thái Nguyên.
Trường THCS Phú Xá thuộc tổ 13 phường Phú Xá nằm ở phía nam thành phố Thái Nguyên, cách trung tâm thành phố khoảng 10 km Năm học
2006, trường có 38 giáo viên, 576 học sinh được chia thành 16 lớp và 08 phòng học đều là phòng học bán kiên cố (nhà cấp IV).
Trường THCS Tân Thành thuộc tổ 4 phường Tân Thành nằm ở phía nam thành phố Thái Nguyên, cách trung tâm thành phố khoảng 15 km. Trường có tổng diện tích đất là 13.320 m 2 Năm học 2006, trường có 27 giáo viên, 445 học sinh đƣợc chia thành 12 lớp và 12 phòng học đều là phòng kiên cố (nhà cấp III).
Trường THCS Hóa Thượng thuộc xóm Đồng Thái xã Hóa Thượng huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên, nằm ở phía bắc thành phố Thái Nguyên, cách trung tâm thành phố khoảng 10 km Trường có tổng diện tích đất là
7.000 m 2 Năm học 2006, trường có 30 giáo viên và 491 học sinh được chia thành 13 lớp với 13 phòng học trong đó có 08 phòng học kiên cố (nhà cấp III) và 05 phòng học bán kiên cố (nhà cấp IV).
Trường THCS Quyết Thắng thuộc xóm Thái Sơn xã Quyết Thắng nằm ở phía tây thành phố Thái Nguyên, cách trung tâm thành phố khoảng 12 km. Trường có tổng diện tích đất là 4.464 m 2 Năm học 2006, trường có 30 giáo viên và 373 học sinh đƣợc chia thành 12 lớp với 08 phòng học đều là phòng kiên cố (nhà cấp III).
Cả 04 trường trên đều không có cán bộ y tế học đường chuyên trách mà công việc y tế học đường do giáo viên làm tổng phụ trách kiêm nhiệm thêm.
Hình 2.1 Vị trí các trường điều tra tại Thái Nguyên
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng 3 loại hình thiết kế nghiên cứu nhƣ sau:
- Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang để xác định tỷ lệ cận thị học đường.
- Nghiên cứu bệnh - chứng để xác định một số yếu tố nguy cơ đối với cận thị ở học sinh THCS.
-Nghiên cứu can thiệp trước sau, có đối chứng với 2 loại hình can thiệp là can thiệp cộng đồng và can thiệp lâm sàng.
Kết hợp nghiên cứu định tính và định lƣợng theo trình tự: sau khi có kết quả định lƣợng sẽ tiếp tục tiến hành các nghiên cứu định tính để lựa chọn giải pháp can thiệp và đánh giá lại sau can thiệp bằng cả nghiên cứu định lƣợng và định tính.
2.3.2 Cỡ mẫu và ỹ thuật chọn mẫu
* Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:
-Cỡ mẫu: Áp dụng công thức cỡ mẫu ƣớc tính 1 tỷ lệ trong quần thể [20].
Trong đó: n: số học sinh cần điều tra
Z 1- /2 : hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% Z 1- /2 = 1,96 p: tỷ lệ cận thị học đường ước tính theo kết quả nghiên cứu trước tại Phú Thọ năm 2004 là 17,42% (p=0,1742) [49].
: độ chính xác tương đối, chọn = 0,1
Thay vào công thức ta có: n = 1,96 2 0,1742.0,8258 = 1822 học sinh
Trung bình mỗi trường THCS trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên có khoảng
450 học sinh, do đó để đạt được cỡ mẫu đã tính toán cần điều tra 4 trường THCS Trên thực tế, nghiên cứu này đã tiến hành trên 1.873 học sinh của 4 trường THCS.
-Chọn mẫu: Dựa trên danh sách các trường THCS khu vực trung du tỉnh Thái Nguyên do Sở GD&ĐT Thái Nguyên cung cấp, tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên 4 trường THCS vào nghiên cứu Kết quả chọn được 4 trường THCS gồm: Trường THCS Tân Thành, THCS Phú Xá, THCS Quyết Thắng, THCS Hóa Thƣợng.
Tại các trường được chọn, điều tra toàn bộ học sinh của các khối lớp từ lớp 6 đến lớp 9, trừ những học sinh ốm phải nghỉ học hoặc vắng mặt tại thời điểm điều tra.
* Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng:
-Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng [20]. n Z 2 ( /
P2 * : tỷ lệ học sinh cúi đầu thấp khi học ƣớc lƣợng cho nhóm chứng là 20% theo nghiên cứu của Nông Thanh Sơn tại Thái Nguyên năm 2000 [52].
P1* : tỷ lệ học sinh cúi đầu thấp khi học ƣớc lƣợng cho nhóm bệnh, đƣợc tính toán dựa trên
: mức độ chính xác mong đợi của OR là 0,35
Từ công thức trên ta đƣợc cỡ mẫu cần thiết là 223 Để dự phòng sai số bỏ cuộc, làm tròn thành 240 học sinh.
Chọn tỷ lệ nhóm bệnh/ nhóm chứng là 1/2 Nhƣ vậy cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 240 học sinh và nhóm chứng là 480 học sinh.
Tiêu chuẩn lựa chọn: chọn những học sinh đƣợc xác định là cận thị đƣợc đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau nhỏ thuốc liệt điều tiết có độ cận thị từ - 0,5D trở lên và ≤ – 6D.
Lập danh sách các học sinh cận thị phát hiện đƣợc qua điều tra cắt ngang (trên thực tế là 315 học sinh), sau đó chọn ngẫu nhiên 240 học sinh vào nhóm bệnh theo phương pháp ngẫu nhiên đơn.
Tiêu chuẩn loại trừ: loại khỏi nhóm bệnh những học sinh đƣợc xác định bị cận thị bệnh lý nhƣ cận thị có kèm theo những thoái hoá ở đĩa thị và hắc võng mạc và cận thị bệnh lý do biến dạng giác mạc và thể thuỷ tinh: giác mạc hình chóp, thể thuỷ tinh hình cầu hoặc hình chóp trong các hội chứng bẩm sinh nhƣ Butler, Weill Marchesani, Marfan Chúng tôi cũng loại khỏi nhóm bệnh những học sinh giảm thị lực đƣợc xác định nguyên nhân do các bệnh mắt khác gây nên.
+ Nhóm chứng: chọn những học sinh có tình trạng sức khỏe bình thường, mắt chính thị, tương đồng với nhóm bệnh về tuổi, giới, trường, lớp theo tỷ lệ 1 bệnh, 2 chứng.
* Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:
-Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu can thiệp. n (Z
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm can thiệp và đối chứng. p1: tỷ lệ cận thị theo kết quả nghiên cứu trước ở học sinh THCS tại Phú Thọ là 17,42% [49]. p2 : tỷ lệ cận thị sau can thiệp, mong muốn giảm xuống 7,5%.
: xác xuất sai lầm loại I, chọn = 0,05 tương ứng mức tin cậy 95%.Giá trị Z1-α/2 là 1,96. β: xác suất sai lầm loại II, chọn β = 0,2 tương ứng với lực mẫu 80%. Giá trị Z1-β là 0,86.
Thay vào công thức, tính đƣợc cỡ mẫu cho mỗi nhóm là 173 học sinh.
Nghiên cứu can thiệp đƣợc tiến hành trong 2 năm, do đó để đảm bảo đối tƣợng nghiên cứu đƣợc theo dõi liên tục, nghiên cứu này đã tiến hành trên học sinh khối 6 và khối 7 của các trường THCS.
Từ 4 trường đã được lựa chọn trong nghiên cứu mô tả, phân bổ ngẫu nhiên 2 trường vào nhóm can thiệp và 2 trường vào nhóm đối chứng bằng phương pháp bốc thăm, kết quả như sau:
- Nhóm can thiệp 1 (can thiệp cộng đồng): học sinh khối 6 và khối 7 của trường THCS Tân Thành.
- Nhóm can thiệp 2 (can thiệp cộng đồng kết hợp điều trị cận thị): học sinh khối 6 và khối 7 của trường THCS Phú Xá.
- Nhóm chứng: học sinh khối 6 và khối 7 của trường THCS Quyết Thắng và trường THCS Hóa Thượng.
Do học sinh khối 6 và khối 7 của các trường nhiều hơn cỡ mẫu đã tính toán nên để đảm bảo đạo đức nghiên cứu, toàn bộ học sinh trong lớp đều đƣợc chọn vào mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu này, số học sinh đƣợc chọn vào nghiên cứu can thiệp nhƣ sau:
Bảng 2.1 Số lượng mẫu can thiệp
Mẫu can thiệp Số HS Số HS theo dõi trƣ c can thiệp đƣợc sau can thiệp
Nhóm CT 1 (THCS Tân Thành) 211 198
Nhóm CT 2 (THCS Phú Xá) 298 296
Nhóm ĐC 1 (THCS Hóa Thƣợng) 227 204
Nhóm ĐC 2 (THCS Quyết Thắng) 189 179
Học sinh THCS trung du Thái Nguyên
THCS Tân Thành THCS Phú Xá
THCS Hóa Thƣợng THCS Quyết Thắng Nghiên cứu mô tả cận thị học đường (n=1.873)
HS cận thị HS không cận thị
(Can thiệp cộng đồng) Can thiệp 2
(Can thiệp cộng đồng + điều trị)
So sánh Điều tra Điều tra Điều tra sau can thiệp sau 2 năm sau can thiệp
So sánh 2 nhóm Điều tra sau 2 năm
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
2.3.3.1 Can thiệp 1: Can thiệp cộng đồng
*Thành lập Ban chỉ đạo Chương trình phòng chống cận thị học đường tại các trường can thiệp Hiệu trưởng nhà trường làm trưởng ban, phó ban thường trực là cán bộ y tế học đường, các thành viên là giáo viên chủ nhiệm, tổng phụ trách và đại diện hội phụ huynh học sinh.
*Truyền thông giáo dục về cận thị học đường và cách phòng chống
Tuyên truyền vận động lãnh đạo nhà trường và giáo viên để phối hợp thực hiện tốt biện pháp can thiệp Tư vấn và hướng dẫn cho nhà trường, giáo viên, phụ huynh và học sinh phòng chống đƣợc một số yếu tố nguy cơ nhƣ: bố trí số lƣợng học sinh/diện tích lớp học đúng tiêu chuẩn vệ sinh, có bàn ghế học tập đúng quy cách, ngồi học đúng tƣ thế, kết hợp học tập với nghỉ ngơi cho mắt hợp lý, chỗ học đủ ánh sáng, hạn chế hoặc không chơi điện tử Bố trí thời lƣợng học tập hợp lý, tăng thời gian hoạt động ngoại khoá. Đối với học sinh: tuyên truyền giáo dục về các bệnh tật thường gặp của học sinh đặc biệt là cận thị học đường trong các buổi tập trung chào cờ, sinh hoạt lớp Hướng dẫn học sinh các dấu hiệu sớm của cận thị và các biện pháp hạn chế tác hại và sự tăng nặng của bệnh. Đối với giáo viên: cung cấp kiến thức phòng chống cận thị học đường cho giáo viên Lồng ghép giảng dạy cho học sinh trong các môn học và các hoạt động ngoại khoá Hướng dẫn cho giáo viên thực hiện được cách thử thị lực và phát hiện đƣợc những học sinh giảm thị lực. Đối với phụ huynh học sinh: lồng ghép truyền thông trong các buổi họp phụ huynh học sinh Thông báo tình trạng cận thị của học sinh cho phụ huynh biết và kết hợp cùng nhóm nghiên cứu áp dụng các biện pháp can thiệp để hạn chế sự tiến triển của cận thị học đường Hướng dẫn phụ huynh cách phòng chống cận thị học đường để tạo điều kiện và thường xuyên nhắc nhở học sinh thực hiện đúng vệ sinh học tập và các biện pháp thƣ giãn cho mắt.
* Sửa chữa Ergonomi (thay đổi điều kiện môi trường học tập để có sự phù hợp giữa những đặc điểm sinh lý học sinh với các trang thiết bị và công cụ học tập nhƣ lớp học, bàn ghế, chiếu sáng, bảng viết )
Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1 Khám phát hiện cận thị
Quy trình khám mắt cho học sinh và phát hiện cận thị đƣợc các bác sĩ
Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa Mắt Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên và Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên thực hiện nhƣ sau:
-Lập danh sách học sinh của các lớp trong trường và khám lần lượt theo danh sách học sinh của từng lớp.
-Thử thị lực không kính bằng bảng thị lực Landolt: tiến hành trên toàn bộ học sinh để phát hiện số học sinh giảm thị lực Đánh giá mức độ thị lực theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới.
- Khám phát hiện cận thị: tất cả những học sinh sau khi đo thị lực đƣợc xác định giảm thị lực sẽ đƣợc thử bằng kính lỗ.
+ Nếu sau khi thử kính lỗ thị lực tăng sẽ đƣợc khám đo số kính bằng hộp kính thử (phương pháp chủ quan Dondes).
Sau đó khám xác định cận thị bằng máy đo khúc xạ tự động chƣa nhỏ thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1%.
Khám mắt đánh giá phần trước nhãn cầu, khám vận nhãn, khám lác và các bộ phận phụ cận nhãn cầu.
Sau đó tiến hành nhỏ thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1% 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút, sau khi tra lần thứ 3 khoảng 20 - 30 phút tiến hành đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động và xác định kết quả.
Khám độ lác sau tra thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1%, sau đó khám khúc xạ bằng phương pháp soi bóng đồng tử (skiascopy).
Khám đáy mắt và xác định kiểu định thị.
+ Những học sinh sau khi thử kính lỗ nếu thị lực không tăng sẽ tiến hành khám mắt để phát hiện các bệnh mắt khác gây giảm thị lực (không phải tật khúc xạ).
2.4.2 Đo chỉ số vệ sinh lớp học
- Hệ số chiếu sáng: dùng thước mét đo chiều dài, chiều rộng của lớp học và chiều dài, chiều rộng của tất cả các cửa sổ có góc “mảnh trời xanh”, sau đó tính hệ số chiếu sáng theo công thức sau:
Diện tích cửa thực dụng
Hệ số chiếu sáng Diện tích nền nhà
- Cường độ chiếu sáng trong lớp học: đo bằng máy Luxmeter của Nhật Đo ở
6 vị trí: 1 điểm đo ở giữa phòng học, 4 điểm đo ở các bàn kê ở 4 góc lớp, 1 điểm đo ở giữa bảng Khi đo mở hết các cửa ra vào và cửa sổ, bật hết các bóng điện trong lớp học Đo vào các thời điểm khác nhau: đầu buổi học, giữa buổi học và cuối buổi học.
- Kích thước bàn ghế: đo chiều cao, chiều dài, chiều sâu của bàn và ghế bằng thước mét có chia đến milimet Sau đó tính hiệu số giữa bàn và ghế, so sánh với tầm vóc của học sinh.
- Kích thước bảng và cách treo bảng: dùng thước mét để đo chiều dài, chiều rộng và khoảng cách từ mép dưới bảng đến nền phòng học.
Phỏng vấn trực tiếp 720 học sinh và phụ huynh theo mẫu phiếu về cường độ học tập, thời gian dành cho các hoạt động giải trí cần nhìn gần như đọc truyện, xem ti vi, chơi điện tử , kiến thức về cận thị học đường và cách phòng chống.
Sử dụng các thành viên của nhóm nghiên cứu và giáo viên để quan sát tư thế ngồi học của học sinh khi đang học trong giờ học tại trường.
Tiến hành 3 cuộc thảo luận nhóm, mỗi cuộc có mặt từ 9 đến 10 người gồm 02 người trong ban giám hiệu, 01 cán bộ y tế trường học, 03 đại diện giáo viên chủ nhiệm, 2 - 3 đại diện hội phụ huynh học sinh, 01 lãnh đạo phường tương ứng các giai đoạn nghiên cứu như sau:
-Sau khi có kết quả ban đầu về tình hình cận thị, thảo luận nhóm để tìm hiểu các yếu tố nguy cơ, những khó khăn trong công tác phòng chống cận thị học đường.
- Trước khi tiến hành can thiệp, thảo luận nhóm để xác định vai trò của các bên liên quan, huy động sự tham gia của các tổ chức, cá nhân và đƣa ra các giải pháp can thiệp phù hợp.
- Sau can thiệp, thảo luận nhóm để đánh giá hiệu quả can thiệp, những vấn đề còn tồn tại và điều chỉnh kế hoạch cho các can thiệp tiếp theo.
Các cuộc thảo luận nhóm do nghiên cứu sinh trực tiếp tiến hành với sự hỗ trợ của một cán bộ để ghi chép và ghi âm cuộc phỏng vấn.
2.4.6 Giám sát hoạt động can thiệp
- Can thiệp lâm sàng đƣợc tiến hành và theo dõi định kỳ ba tháng một lần, các số liệu đều đƣợc ghi đầy đủ các thông tin theo mẫu phiếu in sẵn.
Vật liệu nghiên cứu
- Biểu mẫu điều tra vệ sinh lớp học.
- Biểu mẫu điều tra tật khúc xạ và các yếu tố nguy cơ.
- Máy đo khúc xạ tự động Canon của Nhật Bản.
- Máy soi đáy mắt của Đức.
- Dụng cụ soi bóng đồng tử của Đức.
- Các loại thước đo chiều dài của Trung Quốc.
- Máy đo cường độ ánh sáng Luxmeter của Nhật Bản.
- Thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%; Atropin 0,5%.
- Máy siêu âm A/B của Mỹ.
Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 với các thuật toán thống kê y học nhƣ sau:
- Tham số mẫu: tỷ lệ %, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc tích lũy.
- Test thống kê: test 2 được sử dụng để so sánh tỷ lệ %, trong trường hợp có trên 20% số ô có giá trị mong đợi