Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NÔNG THỊ YẾN NGA NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH VIÊM GAN MẠN TÍNH, XƠ GAN, UNG THƢ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI Th i Nguyên n m 20 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NÔNG THỊ YẾN NGA NGHI£N CứU THựC TRạNG BệNH VIÊM GAN MạN TíNH, XƠ GAN, UNG THƯ GAN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG TH¸I NGUY£N Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS DƢƠNG HỒNG THÁI Th i Nguyên n m 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan mạn tính, xơ gan ung thư gan bệnh thường gặp gan, chúng có mối liên quan chặt chẽ với Có tác giả cho viêm gan mạn tính, xơ gan ung thư gan giai đoạn khác trình bệnh lý gan, nhiều nguyên nhân khác như: nhiễm virus viêm gan, nghiện rượu, số thuốc có độc tính ứ mật kéo dài, gây nên [24] Việt Nam nước có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B, C cao so với quốc tế Một số nghiên cứu năm 90 kỷ XX cho thấy bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan ung thư gan có liên quan đến virus viêm gan B C chiếm tỉ lệ 77 - 85% [11], [20], [23] Ngồi virus, tỉ lệ bệnh gan mạn tính rượu ngày gia tăng việc sử dụng chất có cồn, men rượu, bia ngày phổ biến, giới trẻ Các chất có cồn, rượu, bia nhiều chất độc hại mà người tự nguyện tiêu thụ Ở nước ta, theo số thống kê từ bệnh viện, số bệnh nhân phải nhập viện để điều trị bệnh xơ gan uống rượu nhiều có xu hướng gia tăng thời gian gần (Khoảng ¼ số bệnh nhân nằm khoa Tiêu hóa gan mật xơ gan) mà theo nghiên cứu rượu thủ phạm gây xơ gan đứng hàng thứ sau virus viêm gan B [8], [24] Ở số nước Châu Âu, Mỹ, Canada, Nhật Bản, tỉ lệ người nghiện rượu từ - 10% dân số, từ 10 - 35% phát triển thành viêm gan mạn tính từ - 10% viêm gan mạn tính tiến triển thành xơ gan ung thư gan [37], [44],[67] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu làm sáng tỏ vai trò viêm gan B, C, rượu, thuốc dẫn đến viêm gan mạn tính, xơ gan ung thư gan Từ kết nghiên cứu nhà khoa học đưa biện pháp phòng ngừa trực tiếp phòng ngừa hậu làm giảm chi phí khám chữa bệnh tỉ lệ tử vong Ở Việt Nam có số nghiên cứu viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan liên quan virus viêm gan B, C, rượu, thuốc bệnh Để hiểu rõ vai trò yếu tố việc điều trị, phòng bệnh Thái Nguyên tiến hành đề tài: "Nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm gan mạn tính xơ gan ung thư gan Khảo s t số yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính xơ gan, ung thư gan Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tình hình viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan Thế giới Việt Nam Tình hình viêm gan mạn tính Viêm gan mạn tính (VGMT) từ lâu bệnh phổ biến mà nguyên nhân tỉ lệ mắc bệnh khác quốc gia Điều đáng quan tâm bên cạnh VGMT virus VGMT rượu ngày tăng Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), có khoảng tỉ người toàn cầu nhiễm virus viêm gan B (HBV), có khoảng 200 triệu người trở thành VGMT 75% số người gốc Châu Á [42] Cũng theo thống kê TCYTTG có triệu người Mỹ, triệu người Châu Âu, 170 triệu người quốc gia khác Thế giới nhiễm virus viêm gan C (HCV), số 70% phát triển thành VGMT [83] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 7000 người chết viêm gan virus B mạn tính [68] Một nghiên cứu khác Mỹ cho thấy 27% tổng số ca VGMT HCV Nghiên cứu Gary Davis Johnson (Mỹ) 170.000 ca viêm gan C cấp kết cho thấy tỉ lệ HCV cấp phát triển thành viêm gan virus C mạn tính 40 - 60% [55] Do thói quen uống rượu nhiều thường xuyên nước Mỹ nước Châu Âu, VGMT rượu chiếm tỉ lệ cao 70 - 80% Nhưng nước châu Á Tây Thái Bình Dương viêm gan mạn tính thường virus viêm gan B C, chiếm tới 75% tổng số VGMT virus viêm gan toàn giới [44], [68] Ở Nhật Bản nghiên cứu cho thấy tỉ lệ viêm gan mạn tính có AntiHCV (+) cao Theo Aries cộng số trường hợp nhiễm HCV có tới 30% VGMT [37] Ở Italy nghiên cứu từ 1995 - 2000 cho thấy 370 trường hợp VGMT [52]: 25% có Anti - HCV (+), 13% có HBsAg (+), 23,1% có tiền sử uống rượu > 60 g/ngày, 26,9% nguyên nhân khác Tác giả Mendel Hall cho thấy 18% trường hợp VGMT người bệnh vừa nghiện rượu, vừa có Anti HCV (+) [47] Ở Việt Nam theo La Thị Nhẫn cộng trường hợp VGMT có 40,63% có HBsAg (+); 17,91% có Anti - HCV (+) [21] Mặc dù chưa có thống kê đầy đủ, số tác giả cho thấy: nước ta năm gần đời sống kinh tế ngày phát triển thói quen dùng bia, rượu tăng, đơi với tỉ lệ VGMT rượu tăng cao [25] .2 Tình hình xơ gan Xơ gan (XG) bệnh phổ biến tồn giới Nó mười ngun nhân gây tử vong hàng đầu, kết từ nghiện rượu, bệnh mạn tính, bệnh đường mật [40] Cũng VGMT tuỳ thuộc theo vùng địa lý, hiểu biết y học khác mà tỉ lệ nguyên nhân khác nhau: có 20 - 30% người nhiễm virus viêm gan C mạn tính trở thành XG [51], [72]; Có - 20% người uống rượu thường xuyên trở thành XG [37]; 25 - 40% viêm gan B mạn tính dẫn đến XG [62] Ở Pháp XG nguyên nhân rượu chiếm 80%, không Pháp mà nước Châu Âu, nước Mỹ nguyên nhân rượu chiếm tỉ lệ cao nguyên nhân phổ biến bệnh gan [44], [68] Theo TCYTTG nước tỉ lệ tử vong xơ gan dao động từ 10 - 20/100.000 người dân [38] Ở Mỹ hàng năm có tới 27.000 người chết XG đứng thứ nguyên nhân gây tử vong, chiếm khoảng 10% bệnh nhân cho từ bệnh viện độ tuổi từ 15 trở lên [40] tiêu tốn 1,6 tỉ đô la/năm cho bệnh XG nguyên nhân rượu, chiếm 44% tử vong xơ gan Mỹ [38] Trong nguyên nhân gây XG miền Tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ 35 84 rượu chiếm phần lớn XG rượu đứng thứ nguyên nhân gây tử vong đàn ông thứ phụ nữ [45] Một nghiên cứu khác Mỹ cho thấy tỉ lệ nguyên nhân gây XG sau [59]: rượu: 60 - 70%, viêm gan virus: 10%, bệnh đường mật: 5- 10%, nguyên nhân khác: 10 - 15% Ở Vương quốc Anh xơ gan nguyên nhân 6000 người chết hàng năm XG rượu chiếm 80% tổng số XG [67] Ở nước châu Á, Tây Thái Bình Dương XG chủ yếu nguyên nhân virus Một nghiên cứu Hồng Kông cho thấy tổng số bệnh nhân XG có tới 89% có HBsAg (+) [42] Ở Australia nghiên cứu Bird cộng cho thấy XG HCV năm 1987 8.500 ca ước tính đến năm 2010 17.000 ca [39] Theo nghiên cứu Esteban Mezey xơ gan xảy với tỉ lệ cao lứa tuổi từ 45 - 64 loại chủ yếu XG rượu XG vius: 63% người ≥ 60 tuổi; 27% người trẻ [53] Theo Gary L Davis, Johnson Y.N Lau nghiên cứu 306 bệnh nhân viêm gan C mạn tính 39% trở thành XG người 50 tuổi 19% người 50 tuổi [55] Ở Việt Nam: XG nguyên nhân chủ yếu virus, rượu nguyên nhân phải kể đến, tỉ lệ không cao nước Mỹ, nước châu Âu, tỉ lệ tăng năm gần Tác giả Nguyễn Xuân Huyên XG rượu Trung Quốc 11,6%, Việt Nam khoảng 6% Theo Vũ Văn Khiêm, Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho thấy tỉ lệ nguyên nhân gây xơ gan sau [14]: rượu 20%, HBV 55%, HCV 5%, rượu với HBV 5%, nguyên nhân khác 15% 1.1.3 Tình hình ung thư gan Ung thư gan (UTG) bệnh ung thư hay gặp giới Việt Nam, chiếm vị trí thứ tổng số ung thư gặp nam giới thứ nữ giới [56] Trên Thế giới năm có khoảng triệu ca ung thư gan, 75 - 80% nhiễm virus viêm gan B hay C [56] Tỉ lệ mắc khoảng 20/100.000 dân/ năm Mozambic, Singapo, Trung Quốc Đài Loan [75], [76] Một nghiên cứu Đông Nam Á cho thấy tỉ lệ mắc UTG khoảng 30 ca/100.000 dân/năm [79] Ở Châu Á, tỉ lệ mắc cao Thái Lan với tần suất 90,01/100.000 dân, Trung Quốc nơi có tỉ lệ mắc UTG cao giới [1] Về giới tỉ lệ mắc nam cao nữ tỉ lệ khác quốc gia từ 3/1, 4/1, 5/1 [1] Ở Trung Quốc tỉ lệ mắc nam 68%, nữ 32% nguyên nhân gây tử vong 100.000 người hàng năm [36] Theo điều tra Phillipin, tỉ lệ HBsAg dân chúng 12% tỉ lệ UTG 75% Tại Nam Triều Tiên, 69,3% người mang HBV phát triển thành XG [39] 68,8 - 76% bệnh nhân UTG có HBsAg dương tính [62] UTG gặp lứa tuổi tử 25 - 64, nhìn chung tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, tuổi trung bình 61,8 Cao lứa tuổi 60 [57] Tuỳ theo sinh hoạt, môi trường sống, hiểu biết khác mà nguyên nhân gây bệnh tỉ lệ gây bệnh khác quốc gia: Ở Nhật Bản sau năm 1995, tỉ lệ bệnh nhân UTG HCV 80 - 85%, HBV 10 - 15%, nguyên nhân khác < 5% Một nghiên cứu khác Nhật Bản cho thấy tỉ lệ UTG HCV 60 - 75% [64], [81], [82] Ở Đài Loan tỉ lệ UTG HBV 54%, HCV 15% [62], [82]; Ở Italy tỉ lệ UTG HBV 22%, HCV 36%, rượu 45% [52]; Ở Đức nghiên cứu từ 1994 - 2000 cho thấy tỉ lệ UTG HCV 17,8%, rượu 49,2%; Ở Mỹ tỉ lệ UTG HCV 57%, HBV 23%, nguyên nhân khác 20% [22] Một nghiên cứu khác Châu Phi bệnh nhân UTG cho thấy tỉ lệ HCV/HBV 3/1 [35] Theo tác giả Leung (Hồng Kông) tỉ lệ HBsAg (+) bệnh nhân UTG 80%, Chung (Hàn Quốc) tỉ lệ 87% [40] Ở Việt Nam tỉ lệ UTG tổng số bệnh ung thư chiếm 3,6% Theo Phạm Hoàng Anh (1992) UTG Việt Nam đứng hàng thứ số bệnh ung thư thường gặp [1] Tại Hà Nội Hồ Chí Minh thống kê gần cho thấy UTG nguyên nhân gây tử vong đứng thứ bệnh ung thư nam giới, đứng thứ nữ giới Tại viện K Hà Nội, UTG chiếm 11%; Tại thành phố Hồ Chí Minh UTG chiếm 17% tổng số bệnh ung thư Tỉ lệ nguyên nhân HBV, HCV rượu khác vùng, tác giả Theo Lã Thị Nhẫn cộng sự: UTG có HBsAg (+) 63,82%, Anti - HCV (+) 31,98% [22] Kết nghiên cứu Bùi Hiền cộng 46 bệnh nhân ung thư gan nguyên phát cho thấy tất bệnh nhân có nhiễm HBV, 91,3% nhiễm HBV mạn tính có HBsAg (+) 8,69% nhiễm HBV khứ [8] Ở Huế theo Trần Văn Huy tỉ lệ HBsAg ( bệnh nhân UTG 85% Theo Phan Thị Phi Phi tỉ lệ 82%, Nguyễn Thị Nga 77% Ở nghiên cứu khác Trần Văn Huy cộng cho thấy tỉ lệ HCV (+) UTG 19% tỉ lệ phối hợp HBV rượu 27,3% tỉ lệ phối hợp Anti - HCV với HBsAg 6% [11], [20], [23] .4 Hậu viêm gan mạn tính xơ gan ung thư gan người bệnh xã hội - Đối với người bệnh: VGMT, XG, UTG bệnh gan mạn tính thường gặp, địi hỏi thời gian điều trị lâu dài, làm cho người bệnh phải chịu nhiều tốn kinh tế Ảnh hưởng đến sức khoẻ, làm giảm khả lao động, giảm chất lượng sống Có nhiều biến chứng gây tử vong - Đối với xã hội: số bệnh nhân VGMT, XG, UTG chiếm tỉ lệ lớn bệnh đường tiêu hoá Các bệnh làm giảm khả lao động người bệnh, lực lượng sản xuất xã hội Cùng với việc điều trị lâu dài, tốn kém, khó khăn dẫn đến tổn hại tới kinh tế đất nước Như Mỹ, tiêu tốn khoảng 1,6 tỉ đô la/năm cho bệnh XG rượu [38] Sau bệnh xếp vào nguyên nhân tử vong cao Ở Mỹ có khoảng 7000 người chết/năm từ viêm gan virus B mạn tính [80] Cũng Mỹ có khoảng 27.000 người chết/năm XG [40] Ở Trung Quốc ung thư gan nguyên nhân 100.000 người chết /năm [79] Ở Việt Nam theo ước tính riêng tử vong bệnh có liên quan đến virus viêm gan B nhiều gấp 10 lần số bệnh nhân tử vong sốt rét hàng năm 10 1.2 Bệnh lý viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thƣ gan Lâm sàng viêm gan virus thể điển hình 1.2.1.1 Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh viêm gan virus cấp kéo dài từ 30 - 180 ngày [5], [24], [63] người bệnh hồn tồn khơng triệu chứng Dựa vào xét nghiệm transaminase chẩn đốn bệnh giai đoạn 1.2.1.2 Thời kỳ tiền hoàng đảm (tiền vàng da) Theo tác giả Nguyễn Hữu Chí [5], Vũ Bằng Đình [7], Jeles L [63], thời gian trung bình - 10 ngày, tới tuần Bệnh thường từ, số trường hợp xảy đột ngột với hội chứng sau: - Hội chứng giả cúm : Sốt, nhức đầu, đau khớp bắp thịt tồn thân - Hội chứng tiêu hố: Rối loạn tiêu hóa triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 60 - 80% trường hợp; buồn nôn nôn, sợ thịt, sợ mỡ, ỉa chảy táo bón; Đau bụng triệu chứng hay gặp thời kỳ Một số bệnh nhân có cảm giác căng đau vùng thượng vị, số khác đau tức vùng hạ sườn phải Trong vài trường hợp khác đau bụng dội vùng túi mật làm cho thầy thuốc nghĩ đến viêm túi mật cấp đau sỏi mật [7] Ngồi ra, cịn gặp dấu hiệu sau: viêm long mũi họng, đau họng, ngứa, mề đay - Thăm khám lâm sàng thời kỳ đa số bệnh nhân phát gan to mấp mé bờ sườn Một số trường hợp sờ thấy lách - Giai đoạn cuối thời kỳ tiền hồng đảm, nước tiểu đi, đậm đặc, sẫm màu nước vối, chè đặc Phân nhạt màu, bềnh bệch đất sét Dấu hiệu thường quan sát thấy từ - ngày trước hoàng đảm xuất - Xét nghiệm giai đoạn này, đa số bệnh nhân có bạch cầu giảm, tốc độ máu lắng khơng có thay đổi Thay đổi quan trọng giúp cho chẩn đoán xét nghiệm enzym transaminase máu Enzym transaminase máu lên cao sau ngày, kể từ có dấu hiệu (trong 50% trường hợp) tăng lên (đến 70%) trước vàng da ngày [24]