Tình hình bệnh lao
Bệnh lao trên Thế giới
Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên thế giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [56], [59], [63], [68].
Cuối thế kỷ XIX người ta mới biết được nguyên nhân gây ra căn bệnh nguy hiểm đó là do trực khuẩn lao đã đƣợc Robert Koch - nhà khoa học người Đức phát hiện ra năm 1882 [62].
Năm 1944 kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ đƣợc phát hiện bởi Wakman có tên là Streptomycin, sau đó các thuốc chữa lao khác nhƣ: PAS, INH, PZA, EMB, RMP đƣợc dùng vào chữa lao Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [46],
Trong khoảng những năm 1970 - 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao (PCL) Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu
“Chiến thắng bệnh lao bây giờ và vĩnh viễn”đã đƣợc đƣa ra Năm 1982 tạiHội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI ở Buenos Aires định nghĩa về thanh toán bệnh lao đƣợc đề cập Năm 1986 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứXXII ở Singapore các nước như: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan vẫn còn nêu thời điểm thanh toán bệnh lao ở nước mình Năm 1990 tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hướng gia tăng ở nhiều nước Bệnh lao không chỉ gia tăng ở nước đang phát triển, mà cả ở những nước phát triển Tháng 4 năm
1993 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thông báo đến chính phủ các nước
“Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [47], [48],
Nguyên nhân dẫn đến sự tăng trở lại của bệnh lao là:
+ Đại dịch HIV/AIDS lan tràn khắp thế giới, không những làm cho bệnh lao quay trở lại, mà còn làm cho bệnh lao toàn cầu trở nên tồi tệ hơn
[43], [44], [45] Tác động tương hỗ giữa lao và HIV/AIDS dẫn đến sự bùng nổ bệnh lao trong khu vực có dịch HIV/AIDS HIV/AIDS thúc đẩy nhanh chóng quá trình từ nhiễm lao đến bị bệnh lao Vi rút HIV khi xâm nhập vào cơ thể, sẽ phá huỷ hệ thống miễn dịch của cơ thể, tấn công vào những tế bào có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao Người bị nhiễm lao sẽ có nguy cơ 5-10% mắc bệnh lao trong cuộc đời, nhƣng nếu đồng nhiễm HIV/AIDS thì nguy cơ đó là 30-50% [26], [36], [38], [43].
+ Đối với các nước công nghiệp phát triển, bệnh lao tăng bởi sự di dân từ những khu vực có mật độ lưu hành lao cao chuyển tới.
+ Tình hình bùng nổ dân số thế giới khiến cho tỷ lệ mắc lao có thể giảm đi ít nhiều nhƣng số lƣợng bệnh nhân tuyệt đối thì không ngừng tăng.
+ Sự lơ là của xã hội, Chính phủ cũng như ngành Y tế ở nhiều nước, kèm với việc tổ chức Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) kém cỏi, ít hiệu quả không những làm cho bệnh lao gia tăng mà còn gây hậu quả cực kỳ nguy hại, đó là sự xuất hiện chủng vi khuẩn lao kháng thuốc Theo Kochi hiện nay trên thế giới có khoảng 50 - 100 triệu người bị nhiễm loại vi khuẩn lao kháng nhiều loại thuốc chống lao [26], [36], [38], [43].
Chính vì vậy trong thời gian qua đã xẩy ra một loạt sự kiện của các tổ chức quốc tế nhằm khống chế căn bệnh lao trên toàn cầu:
Tháng 4/1993 TCYTTG thông báo đến Chính phủ các nước “Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu”.
Ngân hàng Thế giới và TCYTTG đã phối hợp thực hiện khống chế bệnh lao ở một số khu vực nhƣ Trung Quốc, Ấn Độ và Bangladesh.
Năm 1995 TCYTTG kêu gọi áp dụng đồng bộ chiến Lƣợc DOTS [13] Năm 1996 hệ thống ghi chép sổ sách, báo cáo mới đƣợc khuyến cáo để theo dõi đánh giá tình hình bệnh lao trên toàn cầu.
Ngày 24/3/1997 lần đầu tiên TCYTTG tổ chức chiến dịch “Avocacy- tán trợ” rộng khắp trên Thế giới.
Năm 1999 đƣa bệnh lao là ƣu tiên số một để giải quyết vấn đề bệnh tật và nghèo đói, TCYTTG thành lập đơn vị Stop TB initiative.
Năm 2000 tuyên bố Amsterdam về “Bệnh lao và sự phát triển bền vững” của các bộ trưởng 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao.
Năm 2000 các nước G7 và G77 đã đề cập bệnh sốt rét, bệnh lao, HIV/ AIDS trong việc giải quyết nghèo đói, bệnh tật và các vấn đề xã hội khác, kêu gọi các quốc gia thành viên đầu tƣ về chính trị và tài chính để khống chế các căn bệnh này [50], [54], [55], [60].
Hiện nay theo ƣớc tính của TCYTTG năm 2007 có khoảng 9,27 triệu bệnh nhân lao mới, số bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm tăng từ 6,6 triệu năm 1990 lên 8,3 triệu bệnh nhân năm 2000 và 9,24 triệu năm 2006 Trong tổng số 9,27 triệu bệnh nhân lao mới ƣớc tính có khoảng 1,37 triệu (15%) làHIV dương tính Mặc dù số lượng bệnh nhân tăng nhưng tỷ lệ lao mới mắc hàng năm trên 100.000 dân vẫn giảm nhẹ (139/100.000) Tỷ lệ hiện mắc các thể trên 100.000 dân khoảng 206/100.000 (13,7 triệu bệnh nhân) Tình hình bệnh lao trên thế giới giảm nhẹ so với năm 2006 (207/100.000 dân với 13,9 triệu bệnh nhân) Khoảng 1,756 triệu người tử vong do lao, trong đó có456.000 người có HIV dương tính [50], [54], [55], [59], [62].
Tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao Số lƣợng bệnh nhân đồng nhiễm lao /HIV và số bệnh nhân kháng đa thuốc (MDR-TB) tiếp tục tăng Năm 2007, ƣớc tính có khoảng 0,5 triệu bệnh nhân lao kháng đa thuốc Tính đến cuối năm 2008 bệnh nhân lao siêu kháng thuốc (XDR) đã đƣợc báo cáo tại 55 quốc gia và vùng lãnh thổ [52], [57], [58], [63].
Bệnh lao ở Việt Nam
Công tác phòng chống lao (PCL) ở Việt Nam đƣợc tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ƣơng, sau đổi tên là Viện lao và bệnh phổi Trung ƣơng, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ƣơng, hiện nay là Bệnh viện Phổi Trung ƣơng Năm 1995 hoạt động PCL đƣợc nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành ban chỉ đạo CTLQG từ trung ương đến cơ sở xã, phường [8], [10], [13].
Bảng 1.1 Báo cáo tình hình bệnh lao Việt Nam năm 2009 của TCYTTG
Các tiêu chí Số liệu
Phân thứ tự gánh nặng bệnh lao toàn cầu 12
Tỷ lệ lao mới các thể/100.000 dân 171
Tỷ lệ lao phổi AFB(+) mới/100.000 dân 76
Tỷ lệ lao hiện mắc/100.000 dân 220
Tỷ lệ tử vong/100.000 dân 24
Tỷ lệ HIV(+) trong bệnh nhân lao (%) 8,1
Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7
Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 19
Tỷ lệ phát hiện AFB (+) mới (%) 82
Theo ƣớc tính của TCYTTG, tỷ lệ nhiễm HIV trong bệnh nhân lao ƣớc tính là 8,1%, tăng so với 5% ƣớc tính năm 2008 Đồng nhiễm lao/HIV không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao, mà còn làm giảm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do lao [51], [56], [57], [60].
Tại việt Nam, TCYTTG ƣớc tính hàng năm xuất hiện khoảng 5000 bệnh nhân lao kháng đa thuốc, hoạt động lao kháng đa thuốc triển khai chậm và có nhiều khó khăn do thiếu kinh nghiệm trong điều trị và quản lý, thiếu nhân lực và cơ sở vật chất [16], [53], [65], [67].
Thành công của CTCLQG trong việc điều trị bệnh nhân và hạn chế lây truyền bệnh lao trong cộng đồng đang bị đe dọa do tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV cao, tình hình lao kháng thuốc, tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh lao còn yếu trong các cơ sở y tế tư nhân, sự tiếp cận không đầy đủ của người nghèo và các đối tƣợng đặc biệt đối với các dịch vụ chữa lao dịch vụ cao, thiếu hụt ngân sách trong việc cung cấp thuốc cũng nhƣ quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc [23], [25].
Từ năm 1997, TCYTTG đã nhận định Việt Nam đã đạt đƣợc mục tiêu đặt ra là phát hiện >70% số bệnh nhân hiện có và điều trị khỏi cho ít nhất 85% số nguồn lây đƣợc phát hiện Kết quả đó đƣợc duy trì từ năm 1997 đến nay, tuy nhiên tình hình dịch tễ bệnh lao nước ta vẫn ở mức cao và đặc biệt là sự gia tăng bệnh lao ở lứa tuổi trẻ, nam thanh niên 15-24 tuổi Để đánh giá thực trạng tình hình gánh nặng bệnh lao tại nước ta hiện nay, năm 2006-2007 CTCLQG đã tiến hành điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần thứ nhất Kết quả điều tra cho thấy tình hình bệnh lao hiện nay tại nước ta cao hơn ước tính của TCYTTG trước đây 1,6 lần Một số kết quả chính từ điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc [38], [40]:
+ Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%.
+ Tỷ lệ mắc lao phổi ở Việt Nam là: Lao phổi AFB (+) các thể:
145/100.000 dân Lao phổi AFB (+) mới: 114/100.000 dân.
Nhƣ vậy số lƣợng lớn bệnh nhân lao phổi AFB (+) trong cộng đồng vẫn chƣa đƣợc phát hiện và CTCL cần có sự nỗ lực hơn nữa trong công tác phát hiện, quản lý để hạn chế nguồn lây bệnh lao trong cộng đồng.
Những thuận lợi, khó khăn trong hoạt động chống lao hiện nay
* Thuận lợi: Trong những năm qua đƣợc sự chỉ đạo của Bộ Y tế, các chính sách phát triển y tế địa phương và y tế cơ sở đã tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động chống lao:
+ Chương trình chống lao là một trong những chương trình y tế ưu tiên. + Mặc dù có nhiều khó khăn, hạn chế nhƣng kinh phí cấp cho hoạt động CTCLQG đã tăng dần theo các năm, từ 63 tỷ đồng năm 2007; 70 tỷ đồng năm 2008 và 84 tỷ đồng năm 2009 [38].
+ Mạng lưới y tế cơ sở phát triển bền vững, 100% các xã đã có cán bộ làm công tác chống lao Ngoài ra, với kinh phí từ các nguồn viện trợ Hà Lan và quỹ toàn cầu, CTCL đã từng bước mở rộng triển khai chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu và phát triển mạng lưới y tế thôn bản ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa, bệnh nhân lao đƣợc phát hiện sớm và theo dõi điều trị miễn phí tại các cơ sở y tế gần nhất [16].
+Các chính sách bồi dƣỡng độc hại, bồi dƣỡng nghề nghiệp, bồi dƣỡng khám phát hiện và điều trị cho bệnh nhân lao theo thông tƣ 147 đã tạo điều kiện cho cán bộ y tế làm tốt hơn công tác chống lao để đạt mục tiêu đề ra.
+ Các tổ chức đoàn thể, chính quyền, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân ViệtNam, Hội Chữ thập đỏ, trung tâm tuyên truyền, các bộ ngành nhƣ: Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Công an, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội đã và đang hợp tác, hỗ trợ tích cực và thường xuyên đối với CTCLQG.
+ Hỗ trợ hiệu quả về kỹ thuật, vật tƣ, trang thiết bị và tài chính của các tổ chức quốc tế và phi chính phủ nhƣ: Quỹ Toàn Cầu; Chính phủ Hà Lan; Đại sứ quán Vương quốc Hà Lan; Hiệp hội chống lao Hoàng gia Hà Lan; Hiệp hội Bài lao và bệnh phổi Thế giới; Uỷ ban hợp tác y tế Hà Lan - Việt nam, Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ
+ Tình hình dịch tễ bệnh lao còn nặng nề, CTCL mới phát hiện đƣợc 56% số bệnh nhân lao ƣớc tính.
+ Vấn đề lao kháng đa thuốc (MDR-TB) nhƣ thiếu kinh nghiệm, thiếu nhân lực, cơ sở vật chất làm cho cho hoạt động lao kháng đa thuốc gặp nhiều khó khăn.
+ Việc quản lý kinh doanh thuốc chống lao trên thị trường tự do chưa chặt chẽ, nhất là hệ thống cung cấp thuốc tƣ nhân làm phức tạp thêm tình hình lao kháng thuốc.
+ Vấn đề đồng nhiễm lao/HIV gia tăng số lƣợng bệnh nhân, khó khăn trong hoạt động phối hợp giữa 2 chương trình, qui trình lồng ghép hoạt động.
+ Tình hình bệnh lao cao trong các trại giam, trung tâm 05- 06 và khó khăn trong kiểm soát nguồn lây tại khu vực này.
+ Hoạt động phối hợp y tế công tƣ đã đƣợc triển khai nhƣng chƣa có nhiều hiệu quả do chƣa có sự tham gia tích cực của hệ thống y tế tƣ nhân, thiếu cơ chế chính sách phù hợp, thiếu nhân lực, chƣa có sự cam kết ủng hộ mạnh mẽ của ngành y tế [20].
+ Các hạn chế cũng nhƣ rào cản tiếp cận DOTS của nhóm đồng bào vùng sâu, vùng xa, dân nghèo thành thị, vô gia cƣ nhƣ|: ngôn ngữ, địa lý,phong tục
+ Tốc độ gia tăng dân số và di biến động dân cƣ nhanh, kiến thức của nhân dân về bệnh lao còn hạn chế chƣa đủ thuyết phục bệnh nhân tự đến cơ sở y tế để khám phát hiện và chữa bệnh.
+Một thách thức khác của CTCL là Nghị định 171-172 của Chính Phủ về việc chia tách đơn vị y tế huyện thành bệnh viện huyện, phòng y tế, Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) và thông tƣ 03 nhập 2 đơn vị phòng y tế và TTYTDP huyện làm cho cán bộ phụ trách CTCL tuyến huyện hay thay đổi.
Vì thế hoạt động của hệ thống chống lao tuyến huyện, xã cần có sự thay đổi phù hợp với cơ chế tổ chức mới của hệ thống Y tế.
Trong những năm tới, hoạt động chống lao Việt Nam phải tiếp tục đối phó với tình hình dịch tễ lao, tình hình lao kháng thuốc, đồng nhiễm Lao/HIV ở mức độ cao, hạn chế của hoạt động phát hiện, điều trị trong nhóm y tế tƣ nhân, bệnh lao trong trại giam và các trung tâm 05 - 06 Tuy nhiên với sự nỗ lực về tài chính và kỹ thuật của các tổ chức Quốc tế, với sự quan tâm chỉ đạo và đầu tƣ nguồn lực của Bộ Y tế, CTCLQG đã tập trung nguồn lực để duy trì, phát huy thành tựu của giai đoạn trước và triển khai các hoạt động nhằm duy trì các thành quả đã đạt đƣợc và tiến tới mục tiêu đã đặt ra cho giai đoạn mới là giảm tỷ lệ mắc, chết và lan truyền bệnh lao trong cộng đồng nhằm đóng góp vào chiến lược xoá đói, giảm nghèo, tăng trưởng của Việt Nam và phòng ngừa sự phát triển của bệnh lao kháng thuốc [17], [18].
Chiến lƣợc chống lao hiện nay
Đường lối chiến lược của chương trình chống lao Quốc gia
* Mục tiêu cơ bản của chương trình [1], [5], [12]:
- Giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh mới, giảm tỷ lệ tử vong do lao và tỷ lệ nhiễm lao Giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao Phấn đấu đạt đƣợc mục tiêu toàn cầu do TCYTTG đề ra đến năm 2015 giảm 50% số mắc, số chết do lao so sới năm 2000, dựa trên 2 nguyên tắc:
+ Phát hiện càng nhiều càng tốt (ít nhất >70%) số người bệnh lao phổi
+ Điều trị khỏi cho ít nhất >85% số người bệnh lao phổi mới phát hiện bằng chiến lƣợc DOTS.
- Công tác chống lao đƣợc lồng ghép vào hoạt động của hệ thống y tế chung, được quản lý theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương với phương châm tiếp cận bệnh lý của phổi từ các triệu chứng hô hấp ban đầu nhằm hỗ trợ và phát hiện bệnh lao sớm.
- Tiêm phòng lao (BCG) sau khi sinh cho 100% số trẻ thông qua
Chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR).
-Ưu tiên phát hiện người bệnh lao phổi AFB (+) bằng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi, kết hợp với các phương pháp khác (Xquang, nuôi cấy), các kết quả nghiên cứu trong nước và thế giới để phát hiện lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi.
-Kết hợp giữa hình thức “phát hiện thụ động” với “phát hiện chủ động” nhằm phát hiện được nhiều người bệnh lao trong cộng đồng.
- Điều trị có giám sát trực tiếp cho tất cả người bệnh lao đã được phát hiện bằng phác đồ thống nhất trên toàn quốc.
- Triển khai điều trị và quản lý lao đa kháng thuốc, hạn chế tối đa sự xuất hiện siêu kháng thuốc (XDR-TB) [57], [61], [65], [69].
- Tăng cường phát hiện, điều trị, quản lý lao trẻ em Kiểm soát lao trẻ em trở thành một bộ phận không thể thiếu của CTCLQG.
- Giải pháp 1: tiếp tục duy trì và nâng cao chất lƣợng của chiến lƣợc
+ Đảm bảo có hiệu quả các cam kết của Chính Phủ và của các cấp chính quyền địa phương về duy trì và tăng cường nguồn lực cho công tác chống lao Hiện nay ngân sách của nhà nước cấp chưa đủ cho hoạt động phòng chống lao, các địa phương bổ sung kinh phí từ nguồn tại chỗ cho công tác chống lao ở địa phương mình Phát triển đội ngũ Cán bộ y tế (CBYT) làm công tác chống lao đủ về số lượng và chất lượng là một cấu thành về đường lối chống lao và đảm bảo sự thành công trong giai đoạn hiện nay.
+Tăng cường phát hiện lao bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, lấy hệ thống xét nghiệm tuyến huyện làm cơ sở cho thực hiện chiến lƣợc DOTS. Xây dựng mạng lưới các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh và tuyến quốc gia, có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ để kiểm soát lao kháng thuốc Mạng lưới phòng xét nghiệm từ tuyến huyện đến tuyến quốc gia phải đƣợc xây dựng trên những điểm cơ bản sau: Có những tiêu chuẩn phù hợp với hướng dẫn quốc tế. Đƣợc phân cấp theo khả năng và địa lý, huy động các phòng xét nghiệm sẵn có của các cơ sở y tế Có đội ngũ kỹ thuật viên thành thạo Thường xuyên trao đổi kỹ năng giữa những thành viên có trình độ khác nhau trong mạng lưới.
+ Quản lý chất lƣợng và giám sát chất lƣợng từ bên ngoài bằng phương pháp kiểm định lô: Chuẩn hoá công tác điều trị, kết hợp giám sát chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của người bệnh Công thức điều trị được chuẩn hoá trên toàn quốc cho tất cả các đối tượng mắc lao (cả người lớn và trẻ em), các thể lao phổi (xét nghiệm đờm dương tính hay âm tính) và lao ngoài phổi Sử dụng các viên thuốc hỗn hợp, cố định liều Giám sát công tác điều trị quyết định thành công hay thất bại của một liệu trình và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình dịch tễ học nói chung Tùy thuộc vào điều kiện địa phương, việc giám sát có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại cộng đồng hoặc tại nhà người bệnh Cung cấp thuốc tốt và quản lý hiệu quả, thuốc chống lao phải đƣợc cung cấp đảm bảo chất lƣợng, đủ về số lƣợng và đều đặn không bị ngắt quãng Thuốc phải đƣợc quản lý từ khâu mua, phân phối và bảo quản Hệ thống ghi nhận và báo cáo tình hình bệnh lao đã đƣợc xây dựng phải đƣợc sử dụng để cung cấp thông tin cần thiết cho việc lập kế hoạch mua, phân phối và dự trữ thuốc cần thiết Sử dụng viên thuốc hỗn hợp và các hình thức đóng gói mới có thể trợ giúp cho việc tăng chất lƣợng cung cấp thuốc cũng nhƣ tiện lợi cho quản lý và sử dụng thuốc.
- Giải pháp 2: giải quyết có hiệu quả tình hình lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức mới
+Phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV: Bộ Y tế đã ban hành quy trình phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV tại quyết định 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 Hoạt động phối hợp giữa hai chương trình kiểm soát lao và HIV đƣợc quy định trên ba khía cạnh lớn: Chẩn đoán- Điều trị- Quản lý Những hoạt động này cần đƣợc đƣa vào kế hoạch kiểm soát lao từ xã, phường tới tuyến quốc gia [8].
+ Những hoạt động nằm trong cơ chế phối hợp là: thành lập Ban điều phối hoạt động phòng chống lao và HIV Quốc gia và tuyến tỉnh có nhiệm vụ phát triển, thực hiện kế hoạch hợp tác 2 chương trình trên toàn quốc: Theo dõi tình hình nhiễm HIV cho tất cả các người bệnh lao Khám sàng lọc và xác định lao cho tất cả những người có HIV Cung cấp đầy đủ các dịch vụ phòng chống lây nhiễm HIV Cung cấp đủ liệu pháp dự phòng bằng Co-trimoxazole cho người bệnh lao có nhiễm HIV Cung cấp đủ thuốc chống vi rút cho người bệnh lao có HIV Xây dựng hệ thống kiểm soát và đánh giá báo cáo Hiện nay qui trình này đã đƣợc phổ biến trên toàn quốc.
+ Dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc [17], [22]: những hoạt động then chốt cho dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc bao gồm tuân thủ liệu pháp điều trị đã đƣợc khuyến cáo, cung cấp đầy đủ các thuốc chống lao hàng một và hàng hai với chất lƣợng đảm bảo Xây dựng quy trình kiểm soát lao đa kháng thuốc và bắt đầu triển khai hoạt động thu dung điều trị.
+ Triển khai công tác chống lao trong trại giam, trại tạm giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục lao động và xã hội của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Phối hợp chặt chẽ với Cục Quân y Bộ Quốc phòng, Cục Y tế, Cục quản lý trại giam của Bộ Công An để thành lập các tổ chống lao trong trại với mô hình “ Tổ chống lao tuyến huyện” do CTCL tỉnh nơi có trại giam quản lý.
+ Lồng ghép công tác chống lao với hệ thống y tế chung: về cơ cấu tổ chức cũng nhƣ hoạt động, CTCL không tách rời khỏi hệ thống y tế cơ sở và cần phải dựa vào hệ thống này để tăng cường năng lực cho công tác chống lao Chúng ta đang trong quá trình đổi mới, nhiều chính sách cải tổ hệ thống trong đó có y tế đã và đang đƣợc áp dụng CTCL với hệ thống từ trung ƣơng xuống địa phương phải thích ứng một cách tối đa sự chuyển đổi này và vẫn đáp ứng đƣợc tính bền vững - thống nhất - hiệu quả.
+ Phối hợp Y tế công - công và công - tư: tăng cường phối hợp y tế công - tƣ trong các hoạt động kiểm soát bệnh lao Phối hợp việc phát hiện,chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao trong các cơ sở y tế đa khoa thuộc hệ thống công lập hoặc với các cơ sở y tế ngoài công lập tùy khả năng.CTCL Việt Nam đã ban hành tài liệu hướng dẫn y tế tư nhân tham gia công tác chống lao Các cơ sở y tế có thể lựa chọn một trong bốn hình thức phối hợp để tham gia Cơ sở bền vững là cần có các nguồn tài chính đầy đủ để thiết lập và duy trì hoặc tạo điều kiện cho cơ sở y tế tham gia công tác chống lao. Đó là công tác huấn luyện, tập huấn, đào tạo và cập nhật, chia sẻ thông tin là thuốc chống lao đƣợc cung cấp miễn phí, là chi phí xét nghiệm, tƣ vấn đƣợc miễn hoặc hỗ trợ ở mức tối đa có thể [41], [43].
+ Thành lập Ủy ban liên minh phòng chống lao Việt Nam nhằm huy động các đối tác tham gia hỗ trợ CTCL một cách rộng rãi và chia sẻ kinh nghiệm từ các chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng khác.
+ Chuẩn Quốc tế về chăm sóc người bệnh lao: đã được xây dựng với những qui trình thực hành thích hợp trong chẩn đoán và điều trị lao Đây là sự bổ sung cần thiết cho các hình thức này Chuẩn chăm sóc lao đƣợc xây dựng trên các bằng chứng, thử nghiệm phải đƣợc sử dụng để đảm bảo một nền tảng vững chắc cho việc tham gia công tác chống lao từ các cơ sở y tế không chuyên khoa, các bác sĩ đa khoa, y tá, hộ lý, các viện nghiên cứu hàn lâm, các tổ chức phi chính phủ Cần phải hướng dẫn, huấn luyện chuẩn quốc tế về chăm sóc người bệnh lao cho nhân viên trước và trong khi chăm sóc người bệnh lao.
+ Phát huy tính chủ động của cộng đồng và người bệnh lao: trong tình hình hiện nay, sẽ có rất nhiều tổ chức xã hội tham gia trong công cuộc kiểm soát bệnh lao, cho nên những sự hỗ trợ về mặt luật pháp, truyền thông tiếp cận và huy động xã hội là rất quan trọng Hỗ trợ về mặt luật pháp nhằm đảm bảo sự ủng hộ của các đại biểu dân cử có ý kiến quyết định trong chính sách của địa phương Tăng cường sự giao tiếp giữa người bệnh và cộng đồng để động viên họ tham gia hoạt động phòng, chống bệnh lao từ phía người bệnh Đồng thời cũng động viên nhân viên y tế thông cảm với những đòi hỏi và quan niệm mà người bệnh lao chia sẻ Động viên xã hội là nâng cao hiểu biết của người dân nhằm đảm bảo một chế độ chăm sóc người bệnh lao một cách tối đa Cần có sự giám sát của cộng đồng trong chăm sóc người bệnh lao Phải tạo dựng đƣợc mối liên hệ giữa các đơn vị y tế và công đồng dân cƣ tại địa phương, đặc biệt là người bệnh lao Những kinh nghiệm của người bệnh lao giúp cho người bệnh và cộng đồng hiểu biết hơn về họ Những người tình nguyện trong cộng đồng (người bệnh lao đã được điều trị khỏi, người thân trong gia đình ) có thể đóng góp cho việc chăm sóc bệnh nhân lao CTCL địa phương phải động viên và tuyển lựa để giảm đi gánh nặng của y tế cơ sở. Tình nguyện viên cộng đồng cũng cần được hỗ trợ, thúc đẩy, hướng dẫn và giám sát thường xuyên Như vậy việc giám sát trực tiếp trong suốt thời gian điều trị không chỉ bó hẹp trong vai trò của nhân viên y tế Chăm sóc lao dựa vào cộng đồng có hiệu quả hơn chăm sóc tại bệnh viện.
Hoạt động cơ bản của CTCLQG
* Hoạt động phát hiện: ưu tiên phát hiện người bệnh lao là nguồn lây chính trong cộng đồng bằng hình thức “thụ động” là chủ yếu, kết hợp với hình thức “chủ động” [5], [12] Phát hiện “thụ động” là: người bệnh nghi lao tự đến các cơ sở chống lao để khám Phát hiện “chủ động” là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám phát hiện lao trong cộng đồng Sử dụng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi (quang học hoặc huỳnh quang) để phát hiện nguồn lây.
* Hoạt động điều trị: để đạt hiệu quả cao, cần áp dụng chiến lƣợc điều trị có giám sát trực tiếp Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG
+ Phác đồ I: bao gồm 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH: sử dụng cho bệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện.
+ Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 cho những bệnh nhân lao tái phát hoặc nghi kháng thuốc.
+ Phác đồ III: 2RHZ/4RH: dùng cho lao trẻ em.
+Phác đồ IVa: 6Z.E.Km.Lfx.Pto.Cs/12Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho người bệnh thất bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ).
+ Phác đồ IVb: 6Z.E.Cm(Km).Lfx.Pto.Cs/12Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho các người bệnh lao mãn tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) (Cm:
Capreomycine; Lfx: Leofloxacin; Pto: Prothionamide; Cs: Cycloserin; Km: Kanamycin); (Phác đồ IV(a,b) chỉ áp dụng tại các cơ sở đƣợc phép thu dung điều trị người bệnh kháng đa thuốc)
Việc điều trị từng bước chuyển dần sang sử dụng phác đồ mới thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn hơn theo khuyến cáo của TCYTTG Mỗi phác đồ đều có 2 giai đoạn: Tấn công và củng cố (duy trì)
Theo dõi điều trị: Xét nghiệm đờm ở các tháng thứ 2,5,7 hoặc 8
Nơi điều trị: Về cơ bản thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã. Nhưng người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công, tuỳ tình hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh Dù điều trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định.
* Hoạt động xét nghiệm: Đây là hoạt động mang tính then chốt trongCTCL, hoạt động nhằm phát hiện nguồn lây, kiểm soát điều trị, theo dõi diễn biến dịch tễ lao và xác định lao kháng thuốc cũng nhƣ tham gia dịch tễ học phân tử Phải thiết lập được mạng lưới phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế ở các cấp độ cho phù hợp với tình hình hiện tại (xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ), làm cơ sở cho việc phát triển các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại.
*Hoạt động truyền thông và huy động xã hội: CTCL phải coi công tác truyền thông là một giải pháp mang tính chủ động và bền vững Công tác truyền thông phải được “đi trước” trong cả hệ thống các giải pháp, tạo tính chủ động cho chương trình trong công tác phòng, phát hiện và điều trị người bệnh lao Phải làm cho người dân hiểu về bệnh lao bằng nhiều phương pháp truyền thông phong phú và hiệu quả Huy động các tổ chức xã hội tham gia công tác phòng chống lao là yếu tố thành công của chương trình.
*Hoạt động cung ứng và phân phối: Chương trình phải đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, vật tƣ, trang thiết bị cho công tác phát hiện, điều trị, quản lý và giám sát Hướng dẫn lập kế hoạch cung ứng, bảo quản, sử dụng một cách có hiệu quả và tiết kiệm.
*Hoạt động giám sát và lượng giá chương trình: Đây là một hoạt động có tầm quan trọng đặc biệt, giám sát một cách toàn diện các hoạt động của chương trình một cách thường xuyên giúp cho các tuyến duy trì được chất lƣợng và kịp thời giải quyết những vấn đề nẩy sinh trong hoạt động Tuyến trên giám sát tuyến dưới theo định kỳ, đột xuất và theo chuyên đề Giám sát phải đảm bảo kỹ năng vừa giám sát đánh giá vừa hỗ trợ Giám sát viên tuyến trung ƣơng không làm thay tuyến tỉnh khi đi giám sát tuyến huyện, làm mất tính chủ động và vai trò của tuyến tỉnh Chương trình cần có một hệ thống báo cáo với biểu mẫu hoàn chỉnh, đảm bảo cung cấp chính xác, trung thực, toàn diện, cập nhật những thông tin cần thiết của hoạt động chống lao trên toàn quốc, từ tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến quốc gia Hệ thống báo cáo phù hợp với các quốc gia trong khu vực và quốc tế Thiết lập một hệ thống theo dõi và đánh giá có trao đổi thường xuyên giữa trung ương và địa phương, đòi hỏi có sự chuẩn hoá trong việc ghi nhận thông tin của từng người bệnh Chương trình sẽ sử dụng hệ thống ghi nhận nhanh bằng thiết lập thông tin điện tử trên toàn tuyến.
*Hoạt động đào tạo và nghiên cứu khoa học: Đào tạo, phát triển nguồn nhân lực là hoạt động thiết yếu của chương trình, đảm bảo duy trì nguồn nhân lực có chất lƣợng ở các tuyến thực hiện CTCL Trong giai đoạn hiện nay, nhu cầu đào tạo cho các tuyến rất lớn không những về chuyên môn kỹ thuật mà còn cả kỹ năng quản lý chương trình Khi huy động các đối tác tham gia vào công tác chống lao, nhu cầu đào tạo, chuẩn hoá kỹ thuật chống lao ở mọi nơi mọi lúc là điều kiện then chốt Nghiên cứu khoa học nhằm trả lời các câu hỏi đặt ra trong thực tế triển khai chương trình cũng như hoạch định đường lối chính sách dựa vào bằng chứng đã trở thành hoạt động thường quy Năng lực nghiên cứu cần được tăng cường hơn nữa ở tất cả các tuyến để giải quyết các vấn đề thực tiễn tại địa phương một cách hiệu quả nhất.
Chương trình chống lao Việt nam thách thức và giải pháp
Công tác chống lao ở Việt Nam đã đƣợc triển khai hơn nửa thế kỉ với sự ra đời của Viện chống Lao Trung ƣơng (1957) và ngày nay là Bệnh viện Phổi trung ương Thành công của chương trình chống lao Việt Nam đã được TCYTTG ghi nhận vào năm 2004 Việt Nam là một trong sáu quốc gia duy trì bền vững thành quả liên tục trong nhiều năm (1997 - 2003) Thành tựu cơ bản mà CTCL Việt Nam đạt đƣợc là chỉ tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới về phát hiện hơn 70% sóc bệnh nhân lao mới mắc hàng năm và điều trị khỏi hơn 85% số đó Nguyên nhân thành công cơ bản của CTCL Việt Nam là duy trì mạng lưới chống lao trên toàn quốc và công tác chống lao được triển khai theo các nguyên tắc của Hiệp hội chống lao thế giới (Chiến lƣợc Điều trị có kiểm soát trực tiếp: Directly Observed Treatment- DOT) Để lƣợng giá công tác chống lao trong nhiều năm qua, lần đầu tiên một cuộc điều tra dịch tễ bệnh lao và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) trên toàn quốc đã đƣợc triển khai vào năm 2006 và đã mở ra một tầm nhìn mới về dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam Theo kết quả điều tra, tỷ lệ mắc lao hiện nay cao hơn 1,6 lần so với ước tính trước đó, có nghĩa là có khoảng 150 000 bệnh nhân lao các thể xuất hiện hàng năm vào khoảng 12 000 trường hợp đồng nhiễm lao/HIV Hàng năm Việt Nam mới chỉ phát hiện và đăng kí điều trị khoảng 100 000 bệnh nhân lao, trong đó khoảng 65% là lao phổi AFB (+), tập trung chủ yếu khu vực đông dân cƣ và các thành phố lớn.
Những yếu tố cơ bản nào đã ảnh hưởng đến tình hình dịch tễ lao ở Việt Nam? Phân tích về tuổi bệnh nhân lao trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ lao phổi tăng ở nhóm tuổi trẻ Hay nói cách khác là bệnh lao ở Việt Nam có xu hướng ngày càng “trẻ hóa”! Điều này liên quan đến lối sống hoặc nhiễm HIV của một số bộ phận thanh thiếu niên, vì tỉ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam chiếm đa số ở những người trẻ nghiện chích ma túy Một nguyên nhân nữa cũng có thể là tình hình dịch tễ lao ở Việt Nam chậm thay đổi, đó là tình hình lao phổi đa kháng thuốc (MDR: Multi Drug Resistance) chƣa đƣợc kiểm soát tốt Theo ƣớc tính điều tra kháng thuốc lần 3 trên toàn quốc vào năm 2005 thì tỉ lệ lao đa kháng thuốc trong lao phổi mới xuất hiện hàng năm là 2,7% và trong số lao điều trị lại là 19%.
Vậy những yêu cầu đặt ra cho công tác chống lao ở Việt Nam sẽ là gì?
Về mặt quản lí, cần phải: Đặt công tác chống lao ở mỗi địa phương là một ưu tiên trong kế hoạch phát triển kinh tế xã hội Tăng cường công tác phát hiện và quản lí ca bệnh bằng cách: Tăng cường công tác truyền thông và giáo dục sức khỏe, nhằm tăng tỉ lệ người nghi lao đi khám bệnh Phối hợp với các khu vực y tế ngoài chương trình chống lao (PPM) trên phạm vi toàn quốc để tăng cường phát hiện báo cáo ca bệnh Phát hiện chủ động đối với nhóm người có nguy cơ cao (phạm nhân, người nhiễm HIV, người tiếp xúc với nguồn lây ). Áp dụng các phương pháp kỹ thuật mới để chẩn đoán nhanh lao và lao phổi đa kháng thuốc Triển khai sàng lọc bằng Xquang tại tuyến huyện với chất lƣợng cao Triển khai điều tra lao toàn quốc lần thứ hai (2012) sau khi áp dụng các biện pháp can thiệp tích cực để đánh giá chính xác dịch tễ lao ở Việt Nam, trong đó chú ý đến việc cải thiện sự tiếp cận dịch vụ y tế của người dân.
Tuy nhiên chương trình chống lao Việt Nam phải đối mặt với những thách thức không nhỏ sau đây:
- Thiếu hụt về nhân lực: Thiếu cán bộ làm công tác chống lao do nguy cơ lây nhiễm cao, thu nhập thấp, kì thị xã hội Cán bộ làm công tác chống lao đang “già đi” không có người thay thế, trong khi bệnh lao lại đang “trẻ lại”. Sau cải tổ hệ thống y tế tuyến huyện, gần 50% số cán bộ làm công tác chống lao tuyến huyện là mới và chƣa đƣợc đào tạo.
- Chính sách pháp luật chƣa đủ mạnh nên không quản lý đƣợc thuốc chống lao trôi nổi trên thị trường, người dân vẫn có thói quen tự chữa bệnh mà không cần thầy thuốc Hơn nữa, luật khai báo các ca bệnh theo Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 chƣa đƣợc thực hiện nghiêm túc.
-Đại dịch lao trên người nhiễm HIV: Các hoạt động như sàng lọc bệnh lao, điều trị dự phòng bằng INH cho người nhiễm HIV và kiểm soát lây nhiễm trong cơ sở điều trị HIV chƣa đƣợc quan tâm đầy đủ, chƣa đáp ứng được ART cho người bệnh lao có HIV.
- Tình trạng lao kháng thuốc là vấn đề mới với CTCL Việt Nam, khả năng chẩn đoán và quản lí điều trị còn nhiều khó khăn Khả năng cung cấp thuốc lao hàng thứ 2 còn phụ thuộc nhiều, cơ chế chƣa mềm dẻo.
- Việc phối hợp y tế công - tƣ còn nhiều bất cập Qua điều tra dịch tễ còn có một số lƣợng lớn bệnh nhân lao tìm kiếm dịch vụ khám ban đầu tại các cơ sở y tế tƣ nhân và các bệnh viện ngoài hệ thống chống lao, nhƣng việc phối hợp trong chẩn đoán, chuyển và quản lí điều trị còn rất hạn chế do nhiều yếu tố Việc tham gia của các đối tác trong CTCL cũng chƣa thật sự hiệu quả. Nhiều các tổ chức xã hội từ cộng đồng vào công tác chống lao, song chƣa có cơ chế điều phối một cách thích hợp. Để đối phó lại các thách thức trên, CTCL Việt Nam đã triển khai trước mắt những nội dung cần thiết sau đây:
- Thành lập ban điều phối các đối tác PCL Việt Nam Đây là một hoạt động có ý nghĩa quan trọng nhằm huy động đƣợc nhiều đối tác tham gia công sức vào công tác PCL tại Việt Nam, phù hợp với tinh thần xã hội hóa công tác y tế nói chung và công tác chống lao nói riêng.
-Mở rộng các hoạt động mới nhằm hỗ trợ tốt cho công tác chống lao và tăng cường năng lực của y tế tuyến cơ sở như: Chiến lược xử lí tốt bệnh hô hấp (PAR – Practical Approach to Lung Health), Phối hợp tốt y tế công - tƣ (PPM), Quản lí lao kháng thuốc (PMDT), Quản lí lao/HIV ,lao ở trẻ em.
- Đầu tƣ mạnh mẽ nâng cao năng lực cho công tác chống lao trên toàn hệ thống (đào tạo và đào tạo lại, xây dựng cơ sở chống lao có chất lƣợng) bằng ngân sách nhà nước Huy động và điều phối các nguồn tài chính từ chính phủ Hà Lan, Quỹ toàn cầu, các Tổ chức phi chính phủ một cách có hiệu quả.
- Xây dựng kế hoạch 2011 – 2015 với sự tiếp cận đa ngành, nhiều đối tác tham gia và đánh giá tác động của sự hợp tác này bằng điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần thứ 2 vào năm 2012.
Hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình 2006 - 2010
Hệ thống y tế tỉnh Hòa Bình hiện nay
Tổ chức y tế cơ sở xã, phường, thôn bản do điều kiện địa lý tự nhiên, kinh tế- xã hội khó khăn nên vẫn còn một số trạm y tế xã, phường còn nằm chung với ủy ban nhân dân xã, phường Phần lớn các trạm y tế xã đều có cơ sở hạ tầng riêng biệt, đủ các trang thiết bị cơ bản đáp ứng yêu cầu khám, chữa bệnh của bà con địa phương Mạng lưới nhân viên y tế thôn bản với khoảng hơn 2.000 người hoạt động rất hiệu quả tại các thôn bản trong tỉnh, góp phần đáng kể vào công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho mọi người dân.
Tổ chức y tế huyện, thành phố ở thời điểm hiện nay đang có sự thay đổi về cơ cấu tổ chức theo Thông tƣ liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT- BNV ngày
25 tháng 4 năm 2008 của Bộ Y tế, Bộ Nội vụ hướng dẫn thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế, Phòng Y tế thuộc ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện Toàn tỉnh Hoà Bình có 11 huyện, thành phố đều có bệnh viện đa khoa và 28 phòng khám đa khoa khu vực.
Tuyến y tế tỉnh gồm: Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện đa khoa khu vực Mai Châu, 02 chi cục và 9 trung tâm y tế tuyến tỉnh, Trường trung cấp y tế Hòa Bình Bên cạnh lực lượng y tế nhà nước, còn có các cơ sở y tế tư nhân hoạt động góp phần đáng kể vào việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân và các dân tộc trong tỉnh.Công tác YTDP của tỉnh Hoà Bình trong những năm gần đây có tiến bộ rõ rệt Nhiều dịch bệnh nguy hiểm nhƣ SARS, cúm A (H5N1) không xảy ra trên địa bàn Một số dịch bệnh khác nhƣ sốt rét, sốt xuất huyết, sởi, tiêu chảy cấp nguy hiểm, cúm A (H1N1) có xảy ra nhƣng chỉ ở phạm vi hẹp và đƣợc khống chế kịp thời, không để lan rộng trong cộng đồng dân cƣ Các bệnh truyền nhiễm đường tiêu hoá đã được khống chế và đẩy lùi do người dân được tuyên truyền rộng rãi về ăn chín, uống sôi, giữ vệ sinh môi trường, nguồn nước sinh hoạt, loại bỏ những tập quán sinh hoạt lạc hậu. Đối với các bệnh xã hội nhƣ lao, phong, tâm thần, nhiễm HIV/AIDS vẫn còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ bùng phát và gia tăng Trong những năm qua số người nhiễm HIV tăng nhanh, đến năm 2009 đã có 11/11 huyện, thành phố và 130/210 xã, phường có người nhiễm HIV Tích lũy người nhiễm HIV được phát hiện tại tỉnh Hoà Bình là 1.827 người, tích lũy người chết do AIDS là
554 Do vậy, công tác phòng chống các tệ nạn xã hội đang đƣợc ngành y tế và các cấp chính quyền địa phương rất quan tâm. Điều kiện bảo đảm thuốc và vật tư y tế của Hòa Bình đang từng bước đƣợc kiện toàn và cải thiện Do điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội khó khăn nên mạng lưới cung ứng thuốc ở Hoà Bình không đồng đều, tập trung chủ yếu ở thành phố, thị trấn, thị tứ, nhƣng hầu hết các trạm y tế xã đều có tủ thuốc Tổng số các công ty cung ứng dƣợc trên địa bàn toàn tỉnh là 15, trong đó có 8 công ty cổ phần từ doanh nghiệp nhà nước và 7 doanh nghiệp tư nhân Như vậy, về cơ bản mạng lưới cung ứng thuốc đã đáp ứng đủ nhu cầu thiết yếu của cộng đồng nhân dân trong toàn tỉnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng phỏng vấn: Cán bộ lãnh đạo của hệ thống y tế tỉnh (Lãnh đạo Sở Y tế, Chủ nhiệm CTL tỉnh, Trưởng khoa Lao Bệnh viện tỉnh, khoa Lao Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh, Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng huyện, thành phố), cán bộ chuyên trách lao các tuyến (khoa Lao Bệnh viện tỉnh, khoa lao Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh, Thƣ ký CTL tuyến huyện) Cán bộ phụ trách các ban ngành phối hợp với CTL (Truyền thanh, truyền hình, Hội phụ nữ, Mặt trận tổ quốc, Hội Nông dân…) Bệnh nhân lao đang điều trị nội trú tại khoa Lao bệnh viện tỉnh và bệnh nhân lao đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm phòng chống các bệnh xã hội. Đối tƣợng thảo luận nhóm: Là cán bộ y tế tham gia hoạt động chống lao tại 210 xã, phường.
Nghiên cứu hoạt động CTCL tỉnh Hòa Bình từ 9/2010 – 9/2011.
Nghiên cứu phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm từ 1/2011 –8/2011.
Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến CTCL từ 2/2011 – 9/2011. Đề xuất giải pháp can thiệp từ 4/2011 – 9/2011.
Tỉnh Hòa Bình: Là 1 tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam gồm 01 thành phố và 10 huyện, thủ phủ là thành phố Hoà Bình, cách thủ đô Hà Nội 73 km.
Diện tích tự nhiên toàn tỉnh 4 662,5 km 2 chiếm 1,41% diện tích tự nhiên của cả nước Địa giới Hòa Bình: Phía Bắc giáp với tỉnh Phú Thọ, phía nam giáp với các tỉnh Hà Nam, Ninh Bình, phía đông giáp với thủ đô Hà Nội, phía tây giáp với tỉnh Sơn La và Thanh Hoá Thu nhập bình quân đầu người là 228 USD/năm (tương đương 3600000 đồng/năm - Số liệu tháng 12/2009) Dân số
832543 người (điều tra dân số 01/4/2009) Mật độ dân số 169 người/km 2 , trong đó thành thị 16,26%, nông thôn 84,74% gồm 6 dân tộc, trong đó: Mường chiếm 73,3%, Kinh 17,73%, Thái 3,9%, Dao 1,7%, Tày 2,7%, Mông 0,52% ngoài ra còn có người Hoa sống rải rác trong tỉnh.
Hệ thống Y tế Hòa Bình : Tuyến tỉnh gồm có Sở Y tế trực thuộc Ủy ban nhân dân tỉnh dưới sự chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ của Bộ Y tế ngoài ra tuyến tỉnh còn có: 03 bệnh viện, 05 đơn vị hệ dự phòng, 05 đơn vị chuyên ngành, 01 Trường Trung cấp Y và 02 Chi cục - Tuyến huyện, thành phố gồm
11 Phòng Y tế, 11 Bệnh viện, 11 Trung tâm Y tế dự phòng huyện và 11 Trung tâm Dân số (Gồm: Thành phố Hòa Bình, Huyện Lương Sơn, huyện Kỳ Sơn, huyện Đà bắc, huyện Tân Lạc, huyện Mai Châu, huyện Lạc Sơn, huyện Yên Thủy, huyện Lạc Thủy, huyện Kim Bôi và huyện Cao Phong) - Tuyến xã gồm
210 Trạm Y tế xã, phường - Toàn tỉnh có 2024 thôn, bản.
Phạm vi nghiên cứu của đề tài: Tuyến tỉnh gồm: Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Trung tâm phòng chống bệnh xã hội và một số thành viên ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu tuyến tỉnh Tuyến huyện: 11 trung tâm y tế dự phòng huyện, thành phố Tuyến xã gồm: 210 xã, phường và một số cán bộ y tế thôn, bản.
* Nguồn: Trung tâm Bản đồ Tỉnh Hòa Bình - 2011
Bản đồ: Hành chính tỉnh Hòa Bình
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đề tài tiến hành phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả nhằm điều tra đánh giá kết quả CTCL tỉnh Hòa Bình, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến CTCL và đề xuất giải pháp can thiệp qua các phương pháp nghiên cứu cụ thể sau: Điều tra tình hình nhân lực, hoạt động chuyên môn của mạng lưới PCL tỉnh Điều tra nguồn lực, trang thiết bị, hạ tầng cơ sở, bệnh viện, các trung tâm y tế huyện, thành phố và các trạm y tế xã phường Điều tra phỏng vấn và thảo luận nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
Tiến hành tổng hợp và phân tích số liệu trên sổ sách, báo cáo, biểu mẫu tổng hợp của các Trung tâm y tế huyện, thành, khoa lao Trung tâm phòng chống bệnh xã hội về tình hình bệnh lao và hoạt động phòng chống lao của Hòa Bình trong thời gian 5 năm (2006 - 2010), bao gồm các 13 loại.
- Cỡ mẫu điều tra tình hình nhân lực mạng lưới PCL của tỉnh: tiến hành điều tra tất cả cán bộ y tế tuyến tỉnh và huyện làm công tác PCL, gồm 11 huyện, thành phố.
- Cỡ mẫu điều tra nguồn lực, trang thiết bị, hạ tầng cơ sở, bệnh viện, các trung tâm y tế huyện, thành phố và các trạm y tế xã phường: điều tra toàn bộ.
- Cỡ mẫu điều tra kết quả hoạt động chuyên môn của hệ thống phòng chống lao: điều tra cả tỉnh.
- Cỡ mẫu điều tra phỏng vấn: Phỏng vấn cán bộ lãnh đạo chủ chốt trong CTL tuyến tỉnh, huyện, thành phố, tổng số có 32 người; phỏng vấn toàn bộ bệnh nhân lao đang điều trị nội trú tại khoa Lao bệnh viện tỉnh và bệnh nhân lao đang điều trị ngoại trú tại TTPCBXH, tổng số có 60 bệnh nhân.
- Cỡ mẫu điều tra thảo luận nhóm: tiến hành thảo luận lần lƣợt các trạm y tế xã, phường cho đến khi đạt yêu cầu thông tin theo mục tiêu nghiên cứu thì kết thúc mẫu Mẫu cho cuộc thảo luận là các cán bộ tham gia CTL tuyến xã, phường, có từ 5 - 10 người/nhóm Kết quả có 18 nhóm tham gia thảo luận.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Chỉ số về tình hình nguồn lực, chuyên môn của hệ thống PCL tỉnh:
*Các chỉ số về tình hình nhân lực mạng lưới phòng chống lao:
- Tỷ lệ cán bộ làm CT lao - Tỷ lệ BS
- Tỷ lệ YS - Tỷ lệ điều dƣỡng
- Tỷ lệ y tá - Tỷ lệ cán bộ khác
* Các chỉ số mô tả nguồn lực, trang thiết bị của bệnh viện tỉnh, các trung tâm y tế huyện, thành phố và các trạm y tế xã phường: kinh phí; máy Xquang; kính hiển vi; cốc đờm; tài liệu tập huấn; truyền thông; loa đài; ti vi.
*Các chỉ số mô tả hoạt động chuyên môn của hệ thống PCL tỉnh:
- Tỷ lệ lao mới mắc - Tỷ lệ mắc lao phổi mới AFB (+)
- Tổng số bệnh lao - Tỷ lệ lao phổi mới
- Tỷ lệ lao phổi tái phát - Tỷ lệ lao điều trị lại sau bỏ trị
- Tỷ lệ chuyển đến - Tỷ lệ khỏi
- Tỷ lệ hoàn thành điều trị - Tỷ lệ thất bại
- Tỷ lệ chuyển - Tỷ lệ bỏ điều trị
- Tỷ lệ chết - Tỷ lệ cung cấp thuốc đầy đủ
-Tỷ lệ cam kết chính quyền- Tỷ lệ xét nghiệm đờm trực tiếp
-Tỷ lệ phối hợp y tế công, tƣ- Tỷ lệ phối hợp PCL và tiêm BCG.
-Tỷ lệ phát hiện và quản lý bệnh nhân Lao/HIV
-Tỷ lệ hoạt động phối hợp, mạng lưới, tuyên truyền trong PCL
2.3.2 Chỉ số về các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chống lao
* Chỉ số về các biến số định lƣợng:
- Tỷ lệ nguồn lực đạt đƣợc hiệu quả phát hiện lao.
- Tỷ lệ nguồn vật lực, trang thiết bị đạt đƣợc hiệu quả phát hiện lao.
- Tỷ lệ số tổ chức phối hợp đạt đƣợc hiệu quả phát hiện lao.
- Tỷ lệ các điều kiện kinh tế xã hội, địa lý, giao thông, dân tộc, ngôn ngữ đạt đƣợc hiệu quả phát hiện lao.
* Chỉ số về các biến số định tính:
- Các chỉ số về kết quả phỏng vấn sâu: trình độ chuyên môn của cán bộ y tế, tình hình nhân lực, trang thiết bị, vật tƣ của đơn vị với đáp ứng đƣợc yêu cầu của CTCLQG; tình hình triển khai xã hội hóa công tác PCL của đơn vị với đáp ứng được yêu cầu của CTCLQG; những khó khăn thường gặp ảnh hưởng đến hoạt động CTCL; những khó khăn và thuận lợi và đề xuất giải pháp trong quá trình thực hiện CTCL tỉnh.
- Các chỉ số về kết quả thảo luận nhóm: tình hình nhận thức phòng và chống bệnh lao của người dân, hoạt động truyền thông bệnh lao ảnh hưởng tới kết quả chương trình; xác định vai trò của các tổ chức cá nhân đối với CTCL;những nội dung cần chỉnh sửa cho phù hợp với thực tế địa phương; những đề xuất nâng cao hiệu quả CTCL; các khó khăn trong khi phát hiện bệnh lao; các khó khăn trong quá trình tuân thủ nguyên tắc điều trị bệnh lao.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả hoạt động PCL tỉnh Hòa Bình năm 2006 - 2010
Bảng 3.1 Mạng lưới cán bộ y tế xã, phường của Hòa Bình năm 2010
Tiêu chí Trạm Y Số cán Trạm y Xã đạt Cơ sở Y
TT tế có bác tế bộ y tế chuẩn tƣ nhân
Toàn tỉnh có 210 xã, phường, thị trấn
- 100% xã, phường, thị trấn có trạm Y tế.
- Trung bình mỗi trạm Y tế có từ 4 - 6 cán bộ.
- Số xã có bác sĩ là 133/210 đạt 63,33%.
- Có 100/210 xã đạt chuẩn Y tế quốc gia chiếm 47,61%.
- Cơ sở hành nghề Y tƣ nhân toàn tỉnh có 139 cơ sơ đạt tỷ lệ 1,39 cơ sở trên 10 nghìn dân.
-Mạng lưới Y tế tuyến xã, phường, thị trấn tương đối hoàn chỉnh
-Biên chế cán bộ Y tế khá đầy đủ nhƣng đa số là cán bộ trung cấp.
-Số xã có Bác sĩ, xã đạt chuẩn Y tế quốc gia tỷ lệ còn thấp
-Cơ sở hành nghề Y tƣ nhân rất thấp.
Bảng 3.2 Trình độ chuyên môn của thư ký CTCL của mạng lưới Đặc Trình độ Chuyên nhiệm điểm BS/ Bác Chuyên Chuyên Chuyên Chuyên sĩ khoa khoa trách trách
Năm YS (%) Có/Không (%) Có/Không (%)
*Kết quả ở bảng 3.2 cho thấy:
-Tỷ lệ bác sĩ làm thư ký chương trình chống lao còn thấp 30,11%
-Cán bộ chuyên khoa lao thấp 8,6%
-Hoạt động đội ngũ thƣ ký chủ yếu là kiêm nhiệm 59,14%
-Cán bộ chuyên trách CTL thấp 40,86%
Bảng 3.3 Tình hình vật tƣ, trang thiết bị phục vụ cho CTCL tỉnh
Loại X Kính Thuốc Hoá Cốc Tranh Tài Loa hiển tuyên đài, ti quang trị lao chất đờm liệu
- Trang thiết bị thiết yếu phục vụ cho chương trình chống lao ở Hòa Bình là tương đối đầy đủ.
- Phương tiện và tài liệu phục vụ công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh lao tương đối đầy đủ, còn thiếu hệ thống loa đài, ti vi.
Bảng 3.4 Kinh phí hoạt động chương trình chống lao 5 năm
Tiêu chí TW cấp Quỹ toàn Tổng kinh Bình quân cầu phí Dân số
Năm (triệu VNĐ) (triệu VNĐ)
- Mỗi năm toàn tỉnh đƣợc trung ƣơng cấp trung bình 367,8 triệu đồng.
- Quỹ toàn cầu hỗ trợ trung bình 56,8 triệu đồng/năm
- Ngoài thuốc, vật tư chương trình lao quốc gia cấp – kinh phí do trung ương hỗ trợ cho các hoạt động khác của chương trình chống lao tỉnh còn rất thấp, chỉ đạt khoảng 500đ/người/năm.
- Ngoài nguồn kinh phí trung ƣơng hỗ trợ tỉnh còn có nguồn kinh phí của quỹ toàn cầu hỗ trợ cho chương trình lao, ngoài ra tỉnh chưa có nguồn hỗ trợ kinh phí nào khác.
3.1.2 Kết quả hoạt động của PCL tỉnh Hòa Bình 5 năm
Bảng 3.5 Tình hình triển khai mạng lưới chống lao tỉnh Hòa Bình
Mạng lưới Huyện, Khoa Xã, phường Dân số lao
Năm n DOTS n CTCL % DOTS n CTCL %
*Kết quả bảng 3.5 cho thấy:
Mạng lưới chống lao tỉnh Hòa Bình từ năm 2006 – 2010 đã có:
-100% số huyện, thành phố, xã phường triển khai hoạt động
-100% thực hiện chiến lƣợc DOTS
-100% dân số được chương trình bảo vệ
Bảng 3.6 Tình hình phát hiện và thu nhận bệnh nhân lao 5 năm
Lao phổi AFB(+) Lao phổi AFB(-) Tổng cộng
Năm Dân số Mới Tái phát n /10 5 n /10 5 n /10 5 n /10 5
* Kết quả bảng 3.6 cho thấy:
Trong 5 năm tỉnh Hòa Bình đã phát hiện, thu nhận và quản lý điều trị
2467 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể là 59,77 /100.000 dân.
- Phát hiện 943 bệnh nhân có AFB (+) mới, tỷ lệ phát hiện đạt 32,64/100.000 dân.
- Lao mới là 1345 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện bệnh lao mới là 32,64/100.000 dân.
- Lao tái phát là 179 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện bệnh lao tái phát là 4,45/100.000 dân.
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phát hiện bệnh lao/100000 dân giai đoạn 2006 - 2010
*Kết quả biểu đồ này cho thấy:
- Tỷ lệ lao phổi AFB (+) mới phát hiện hàng năm giảm dần, mức phát hiện trung bình là 32,64/100.000 dân.
- Tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể hàng năm không giảm, mức phát hiện trung bình là 59,77 /100.000 dân.
Bảng 3.7 Khả năng phát hiện so với số liệu dịch tễ ƣớc tính
Lao phổi AFB (+) mới Tổng các thể lao
Năm Dân số Số Số Tỷ lệ % so Số Số Tỷ lệ % so mắc ƣớc tính với ƣớc mắc ƣớc tính với ƣớc tính tính
- Khả năng phát hiện Lao phổi mới AFB (+) chỉ đạt đƣợc 51,42%, còn thấp so với mục tiêu của CTCLQG (70%).
-Khả năng phát hiện lao các thể đạt rất thấp, chỉ 35,15%.
Bảng 3.8 Tình hình quản lý bệnh nhân qua 5 năm
*Kết quả bảng 3.8 cho thấy:
- Trong 5 năm hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình đã quản lý, điều trị
2467 bệnh nhân lao, trong đó bệnh nhân lao phổi AFB(+) là 1524 chiếm
61,78% - Bệnh nhân lao(-) và ngoài phổi là 943 chiếm 38,22%.
Bảng 3.9 Kết quả điều trị bệnh nhân năm 2006 - 2010
Số khỏi âm hoá 321 303 294 276 295 1.489 60,00 Hoàn thành điều trị 166 174 160 212 174 886 35,90
Tử vong 5 9 19 15 6 54 2,18 Điều trị thất bại 2 0 2 2 1 7 0,20
*Kết quả bảng 3.9 cho thấy:
- Số bệnh nhân đƣợc đánh giá khỏi là 60,00%, hoàn thành điều trị là 35,90%, bỏ điều trị là 0,20%, tử vong là 2,18%, điều trị thất bại là 0,20%, bệnh nhân chuyển là 0,97%.
0 2.1 0.95 0.2 0.2 0.08 ỏiK h trịđ iề u thà nh Ho àn vo ng ử T ển C h uy bạ iấ tT h trịỏ B giá đá n h K h ô n g
Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị bệnh lao các thể giai đoạn 2006 - 2010
*Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy:
-Tỷ lệ điều trị khỏi và hoàn thành điều trị chiếm 95,90% Các loại khác chỉ chiếm 4,11%.
Bảng 3.10 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) năm 2006 - 2010
Loại BN Thôi quản Chuyển đi Đƣợc đánh Khỏi Tỷ lệ
Năm lý giá âm hoá %
*Kết quả bảng 3.10 cho thấy:
- Điều trị khỏi cho bệnh nhân AFB(+) là 92,31% nhƣ vậy là đạt mục tiêu của chương trình chống lao quốc gia đề ra (> 85%).
Bảng 3.11 Kết quả điều trị bệnh nhân lao AFB(+) mới qua 5 năm
Kết quả Đƣợc Đƣợc Khỏi Hoàn
Chuyển đánh Tỷ lệ thành Thất phát âm Tử
Năm đi giá kết % điều bại hiện hoá vong quả trị
*Kết quả bảng 3.11 cho thấy:
- Tỷ lệ điều trị khỏi AFB (-) hóa đối với bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới luôn duy trì ở mức > 90%, cao nhất năm 2007 là 94,86%.
0 ỏiK h trịđ iều th àn hH oà n vo n gử T ển C hu y b ạ i ấ t T h
Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới từ 2006 đến 2010
* Từ biểu đồ 3.3 cho thấy:
- Kết quả điều trị khỏi là 93,27%, như vậy đã vượt mục tiêu Chương trình lao quốc gia đề ra là trên 85%.
Bảng 3.12 Tình hình bệnh nhân lao/HIV năm 2006 - 2010
Bệnh nhân Lao/HIV Lao chung Tỷ lệ %
*Kết quả bảng 3.12 cho thấy:
- Trong 5 năm tỉ lệ bệnh nhân lao/HIV tăng đều hàng năm từ 1,18 đến 3,12%.
Bảng 3.13 Hoạt động phối hợp tuyên truyền CTCL năm 2006 - 2010
Số lớp nói chuyện chuyên đề 01 01 01 01 01 Đài truyền hình tuyên truyền 01 01 01 01 01
Lồng ghép hoạt động tuyên 02 03 02 01 01 truyền
*Kết quả bảng 3.13 cho thấy:
- Hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình đã phối hợp với các chương trình thông tin đại chúng và Trung tâm TT-GDSK tỉnh tuyên truyền những điều cần biết về bệnh lao nhằm giới thiệu cho cộng đồng và các cấp chính quyền hiểu biết về nguyên nhân, triệu chứng, các phát hiện, nguyên tắc điều trị và cách phòng bệnh lao.
- Kêu gọi sự quan tâm ủng hộ của các cấp lãnh đạo, các tổ chức xã hội cho công tác phòng chống bệnh lao, huy động xã hội cho công tác chống lao. Bước đầu đã thu hút được sự quan tâm của các cấp lãnh đạo và các tổ chức xã hội trong công tác phòng chống lao.
Bảng 3.14 Giám sát hoạt động chống lao 5 năm (2006 - 2010)
Tỉnh có nhóm giám sát 52 52 52 52 50 huyện hàng quý
Mỗi huyện có cán bộ giám có có có có có sát chỉ đạo hàng tháng
Có xét nghiệm viên đi giám Chƣa Chƣa Chƣa Chƣa Chƣa sát hàng tháng đầy đủ đầy đủ đầy đủ đầy đủ đầy đủ
*Kết quả bảng 3.14 cho thấy:
- Việc tổ chức đi giám sát của cán bộ tuyến tỉnh, tuyến huyện hàng tháng, hàng quý đều đặn thường xuyên theo quy định của chương trình chống lao quốc gia.
- Do quá thiếu cán bộ xét nghiệm nhất là tuyến tỉnh nên việc bố trí cán bộ xét nghiệm đi giám sát tuyến dưới chưa được đầy đủ theo quy định của chương trình chống lao quốc gia.
- Trình độ cán bộ xét nghiệm tuyến huyện, tỉnh còn yếu nên hiệu quả giám sát, hỗ trợ tuyến dưới chưa đạt yêu cầu đề ra.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chống lao
3.2.1 Định lượng một số yếu tố ảnh hưởng
Bảng 3.15 Liên quan giữa lƣợng cán bộ chuyên khoa với kết quả phát hiện Đặc điểm Chuyên Tỷ lệ chuyên Tỷ lệ phát khoa khoa Dân số hiện lao/10 5
* Kết quả số liệu bảng 3.15 cho thấy:
- Bước đầu thấy có mối liên quan giữa số lượng cán bộ chuyên khoa với tỷ lệ phát hiện khi lượng bác sĩ chuyên lao tham gia chương trình giảm từ
2 BS còn 1 (đi học) thì tỷ lệ phát hiện lao trong cộng đồng cũng giảm từ
Bảng 3.16 Liên quan giữa đặc điểm khu vực với tỷ lệ phát hiện Đặc điểm Số BNL Tỷ lệ %
Khu vực Dân số phát hiện phát hiện p lao Đặc biệt khó khăn 427.012 187 37,42 P