TỔNG QUAN
Tổng quan về đột quỵ nhồi máu não
1.1.1 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não
* Đặc điểm giải phẫu các động mạch não [7], 26].
Hình 1.1 Hệ thống động mạch nuôi não
1 ĐM não trước 7 ĐM thông sau
2 ĐM thông trước 8 ĐM não sau
3 ĐM não trước A1 9 ĐM tiểu não trên
4 ĐM cảnh 10 ĐM thân nền
5 ĐM não giữa 11 ĐM cầu não
6 ĐM mạc trước 12 ĐM đốt sống
Não được nuôi dưỡng bởi 2 hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền.
-Hệ ĐM cảnh trong: đi ở phía trước cung cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não và chia thành 4 ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành: ngành nông cấp máu cho võ não, ngành sâu đi vào trong não.
-Hệ ĐM sống- nền: đi ở phía sau phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm Tuần hoàn não có 3 hệ thống nối thông quan trọng: nối giữa động mạch cảnh trong (ĐM mắt) với ĐM cảnh ngoài (ĐM hàm trong), ĐM đốt sống với ĐM cảnh ngoài Nối giữa hệ ĐM cảnh trong với ĐM sống- nền, giữa bán cầu trái và bán cầu phải qua đa giác Willis, đây là vòng nối quan trọng nhất Nối trên bề mặt vỏ não.
* Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa của não: lưu lượng tuần hoàn não: trung bình ở người lớn là 49,8 ± 5,4ml/100g não/phút (chất xám: 79,7 - 10,7ml/100g não/phút, chất trắng: 20,5 ± 2,5ml/ 100g não/phút) Thể tích máu não là 4 - 5ml/100g Thời gian chuyển máu trung bình: 3,2 - 3,5 giây. Ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn Từ lứa tuổi
60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.
1.1.2 Đột quỵ não Định nghĩa đột qụy não theo Tổ chức Y tế Thế giới: ''đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não'' [5] Phân chia các thể lâm sàng ĐQN có 2 thể chính:
-Nhồi máu não: 80- 85% (trong đó huyết khối động mạch não khoảng 60-70%, tắc mạch máu 15 - 25%).
- Đột qụy chảy máu chiếm 15 - 20% (trong đó chảy máu não 10 - 15%, chảy máu dưới nhện khoảng 5%).
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não
*Các yếu tố nguy cơ không thể tác động thay đổi được.
- Tuổi: nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều được kết luận đột quỵ não nói chung tăng dần theo tuổi và tăng vụt lên ở tuổi 50 trở lên, tuổi càng lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều mà trước hết là vữa xơ động mạch Tuổi càng lớn thì tích tụ càng nhiều yếu tố nguy cơ [12], [52].
-Giới tính: bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ [12], [52]
- Chủng tộc: người da đen có tỉ lệ mắc đột quỵ cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng [12], [52].
- Về tiền sử gia đình: cũng cho ta hướng dự phòng Tiền sử cha mẹ mắc đột quỵ não liên quan đến nguy cơ mắc đột quỵ não ở con cái, gia tăng này có thể chịu ảnh hưởng tính di truyền, nhạy cảm gia đình, yếu tố văn hóa, môi trường, lối sống [52].
*Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
- Tăng huyết áp: tăng huyết áp được xem là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của ĐQN Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hoặc cả tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại ĐQN [12].
- Bệnh lý tim mạch: các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van tim nhân tạo Rung nhĩ là dấu ấn chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị được Điều trị tốt rung nhĩ, kiểm soát thuốc chống đông tốt ở những bệnh nhân rung nhĩ nhất là bệnh nhân có nguy cơ cao, để giảm nguy cơ tắc mạch não [12], [52].
- Đái tháo đường: ở tất cả các nước Âu Châu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu chứng minh rằng đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể ĐQN, nhưng ở Nhật Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra cho chúng ta thấy khi kiểm soát tốt đái tháo đường thì giảm tỉ lệ mới mắc ĐQN, nhưng dự phòng tốt tăng đường máu thì có thể làm giảm tổn thương não ở giai đoạn cấp [12].
- Rối loạn lipid máu: theo JD Neaton, D Wentworth khi LDL cholesterol tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Không chỉ thế, sự giảm HDL cholesterol cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có ĐQN Mức độ HDL-C thấp(2,30mmol/l) cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ [12], [14].
- Thuốc lá: thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipit mà quan trọng là giảm HDL cholesterol, ngoài ra còn tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động cũng đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, tùy số lượng kết hợp với thời gian hút thuốc [8], [12].
- Béo phì: béo trung tâm là yếu tố nguy cơ không trực tiếp gây ĐQN mà có lẽ thông qua các bệnh tim mạch Những kết quả nghiên cứu trái ngược nhau, ở Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ra các thể ĐQN Còn ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy ngược lại. Theo A.G Shaper, SG Wannamethee, M Walker thì tăng trọng lượng quá mức
>30% làm tăng nguy cơ ĐQN Nguy cơ ĐQN tương đối với nhóm có BMI cao là 2,33 so với nhóm BMI thấp khi nghiên cứu trên 28643 nam.[8], [12].
- Hoạt động thể lực: nhiều nghiên cứu cho thấy ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ đột quỵ cho cả 2 giới và không phân biệt chủng tộc Một thống kê ở nước ngoài cho thấy công nhân ngành đường sắt từ 49 đến 59 tuổi, tỉ lệ chết do vữa xơ động mạch là 1,3%đối với công nhân làm việc nặng nhọc, 3,9% với công nhân làm việc chân tay vừa phải, 5,9% đối với nhân viên bàn giấy, ít vận động thể lực Tuy nhiên gắng sức quá mức cũng gây ĐQN nhất là người có THA [12].Ngoài ra còn một số nguy cơ khác như: uống thuốc ngừa thai, yếu tố tâm lý,rượu, và một số yếu tố nguy cơ mới như: Protein phản ứng C,Lipoprotein (a) máu, tăng fibrinogen, tăng homocystein, kháng insulin
Nguyên nhân và chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não
- Thiếu máu cục bộ não hay NMN xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ, hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não khu vực không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử [5]
- Vị trí của ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu của mạch, cho phép trên lâm sàng phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống - nền [26] Có 3 nguyên nhân lớn gồm: [5]
* Huyết khối mạch: do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên, rồi gây hẹp và tắc mạch chủ yếu gồm có: xơ vữa mạch, viêm động mạch, bóc tách động mạch cảnh, động mạch sống lưng, động mạch đáy não Các bệnh về máu: tăng hồng cầu, hồng cầu liềm U não chèn ép mạch não, chèn ép động mạch não sau, túi phồng to đè vào động mạch não giữa.
*Co thắt mạch:làm cản trở lưu thông máu: co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện, co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân không biết, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sang chấn, sản giật.
* Nghẽn mạch: là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm:
-Tắc mạch nguồn gốc xơ vữa.
- Nguồn gốc do tim: bệnh do cấu trúc tim (bẩm sinh hoặc mắc phải sau nhồi máu cơ tim, sùi loét) Loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng yếu xoang). Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
+ Trẻ em và người lớn khoẻ mạnh.
+Phối hợp với tăng đông thứ phát, sau các bệnh hệ thống, carcinoma, sản giật, thuốc tránh thai, thuốc chống đông.
1.2.2 Chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não
* Lâm sàng: dựa theo định nghĩa về đột quỵ não của tổ chức Y tế Thế giới
-Tiền sử: có tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn lipid máu, có những cơn thiếu máu thoảng qua.
- Khởi phát: đột ngột hoặc cấp tính, tăng dần từng nấc Thường xảy ra ban đêm hoặc sáng sớm.
Nhồi náu não (NMN): dựa vào hình ảnh chụp CLVT xác định là nhồi máu não (hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô não) Chụp CLVT cần được thực hiện đầu tiên để chẩn đoán phân biệt giữa NMN và CMN, trong 3 giờ đầu và có khi đến
48 giờ hình ảnh chụp CLVT có thể bình thường, một số thống kê cho thấy có đến 1/3 trường hợp chẩn đoán NMN trên lâm sàng nhưng hình ảnh CLVT lại bình thường lúc nhập viện Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN CLVT đánh giá chính xác 70 - 80% trường hợp.
*Sự biến đổi của đột quỵ nhồi máu não qua 3 giai đoạn:
+Giai đoạn đầu: là giai đoạn mềm hóa tổ chức, có phù nội bào và ngoại bào, tỷ trọng mô não giảm chưa đáng kể.
+ Giai đoạn tiếp theo: là giai đoạn nhuyễn hóa tổ chức, thường xuất hiện từ ngày thứ hai của bệnh.
+ Giai đoạn kén hóa: nhồi máu dịch hóa, tỷ trọng giảm rõ hơn so với mô não.
Tổng quan về Protein phản ứng C (CRP)
1.3.1 Cấu tạo, nguồn gốc của CRP
Từ những năm 1930, tại viện nghiên cứu Y học Rockerfeller, Tillett và Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi một loại protein có khả năng kết tủa với polysacarid lấy từ vỏ phế cầu C, đặt tên là protein phản ứng C (C reactive protein, CRP) Năm 1941 Abernethy, phát hiện CRP là một cấu tạo bất thường trong phân đoạn α-globulin của huyết thanh người Nếu tiêm protein tiêm cho thỏ, sau một thời gian ở thỏ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người có chứa CRP và không kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh người bình thường Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân
CRP là một protein thuộc thành phần nhóm pentaxin, dưới kính hiển vi điện tử, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng tương tự nhau Chúng được sắp xếp một cách đối xứng chung quanh một lỗ trung tâm Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lượng phân tử 120.000 daltons [10], [35], [66].
Hình 1.3 Cấu tạo phân tử CRP
Trước đây, các nhà nghiên cứu cho rằng CRP được gan sản xuất ra dưới tác động của interleukin-6 khi cơ thể bị nhiễm trùng (cấp tính hay mạn tính), chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính hoặc các bệnh lý tự miễn Tuy nhiên gần đây, các nhà khoa học nhận thấy các mô khác như tổn thương xơ vữa ở người, tế bào cơ trơn mạch vành, tế bào nội mạc động mạch chủ, tế bào mỡ thận, đại thực bào phế nang cũng tham gia tổng hợp CRP (trích dẫn 4).
1.3.2 Vai trò và sự thay đổi của CRP
Chức năng sinh lý chính xác của CRP chưa rõ ràng, nhưng trong bệnh lý người ta đã ghi nhận dường như nó đóng một vai trò quan trọng trong hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể (hệ miễn dịch bẩm sinh) Với sự hiện diện của các ion canxi, CRP liên kết với polysaccharides của nhiều loại vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng nhất định CRP cũng được biết đến có thể liên kết với cấu trúc lipid khác nhau như liposome và lipoprotein, trong đó chúng có thể kết hợp với LDL và VLDL CRP vừa là một chất ức chế quá trình viêm, vừa có vai trò của một tiền chất gây viêm, CRP tham gia hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển, từ đó khởi động quá trình viêm [14], [31], [47], [54], [66].
-Các bệnh nhiễm trùng do: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng.
-Các tình trạng dị ứng và các bệnh dị ứng: hồng ban nút, hồng ban vòng.
- Bệnh lý viêm không nhiễm trùng: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp thiếu niên tiến triển, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm đa cơ, Takayasu
-Hoại tử: nhồi máu cơ tim, tắc mạch, viêm tuỵ cấp.
-Chấn thương: phẫu thuật, phỏng gãy xương.
-Bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu.
-Xơ gan, viêm gan mạn tính, suy gan, suy thận
1.3.3 Động học của CRP trong quá trình viêm
Trước khi bắt đầu có diễn tiến tăng CRP sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ cho sự hoạt hóa bạch cầu trung tính, tạo IL-6, trình diệt tổng hợp tại gan CRP bắt đầu được tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ Đo hàng loạt CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phát bệnh lý đã cải thiện độ nhạy cảm lên tương ứng 82% và 84%. Một điều quan trọng phải lưu ý là: CRP vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng [31], [48].
Thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau khi kích thích viêm cấp tính đă được giải quyết, trở về bình thường vào ngày thứ 5-7 sau đợt viêm, bất chấp nó vẫn đang tiếp diễn, trừ phi có một đợt viêm mới [31], [54].
Hình 1.4 Động học của CRP trong quá trình viêm
1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của CRP
1.3.4.1 Chủng tộc Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố chủng tộc có ảnh hưởng tới nồng độ của CRP Trong một nghiên cứu của Canada, nồng độ CRP trung bình của 4 nhóm chủng tộc là: 3,74 mg/l ở người thổ dân da đỏ; 2,59 mg/l ở người Nam Á; 2,06 mg/l ở người Châu Âu và 1,18 mg/l ở người Trung Quốc. Rinkoo Dalan và cs nghiên cứu trên quần thể dân số Singapo cho kết quả nồng độ CRP ở các nhóm người như sau: 0,6 mg/l (0,2-6,2) ở người Trung Quốc; 1,2 mg/l (0,2-7,9) ở người Malaysia; và 1,9 mg/l (0,2-10,0) ở người Ấn Độ và nồng độ CRP ở người Ấn Độ cao hơn người Trung Quốc một cách có ý nghĩa [69].
Tuổi và giới có ảnh hưởng tới nồng độ của CRP Trong một nghiên cứu trên dân số Nhật Bản từ năm 1992 đến năm 1995, gồm 2.275 nam và 3.832 nữ giới từ 30 tuổi trở lên CRP được đo bằng phương pháp đo độ đục CRP tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê, và nam giới có mức CRP cao hơn so với nữ giới [72].
Winston L Hutchinson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tại Augsburg, Cộng hòa liên bang Đức 4502 đối tượng (2291 nam và 2203 nữ; độ tuổi 25-
74) và tại Glasgow, Scotland 1254 đối tượng (604 nam và 650 nữ, độ tuổi 25-
64) cho kết quả: nồng độ CRP trung bình tăng dần theo lứa tuổi, khoảng 1 mg/l ở những người trẻ (25-30), khoảng 2 mg/l ở những người già (70-74) và có xu hướng tăng cao hơn ở phụ nữ [84].
1.3.4.3 Các bệnh lý tim mạch
Nồng độ CRP ở bệnh nhân THA cao hơn so với người bình thường - điều này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu Susan, Lakoski, và cộng sự trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2005 với 6814 đối tượng đã đưa ra kết quả: nồng độ CRP trung bình của nhóm THA là 2,3 ± 0,07 mg/l cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm huyết áp bình thường 1,6 ± 0,07 mg/l (p 23)
Những người béo phì và thừa cân có mức CRP cao hơn nhưng người có cân nặng bình thường Tổ chức Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ đã tiến hành khảo sát 16.616 nam và nữ không mang thai ở tuổi 17 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ từ năm 1988 đến 1994 cho thấy: nồng độ CRP ở cả người thừa cân
Tổng quan về Fibrinogen
Fibrinogen là một glycoprotein tương đối không hòa tan Nó chứa từ 3-5% cacbonhydrate, chế phẩm tinh khiết là đồng nhất, được thu từ một số phương pháp sinh hóa tương đối đơn giản Fibrinogen tinh khiết như vậy có thể đông từ 95-97% bởi thrombin, con số xấp xỉ với lý thuyết bởi vì 3-5% của phân tử này bị mất như các fibrinogen trong quá trình đông máu [30], [42].
Trọng lượng phân tử của fibrinogen là 340.000 phân tử fibrinogen chứa nhiều vị trí mang Ca ++ Một vài bức ảnh dưới kính hiển vi điện tử cho thấy rằng nó gồm 3 tiểu đơn vị dạng nốt liên kết với nhau bởi các sợi mỏng Một bằng chứng khác gợi ý rằng phân tử fibrinogen có dạng hình cầu hoặc hình xúc xích [30], [42].
Nghiên cứu các tiểu đơn vị của phân tử fibrinogen bởi phân tích protein gốc trong các tác nhân như sulfit natri hoặc bromurecyanua gợi ý rằng fibrinogen có cấu trúc hai phần (nhị hợp) Mỗi nửa phân tử chứa 3 chuỗi polypeptide tương tự nhưng không giống hệt nhau ( hoặc A., hoặc B. và ) có trọng lượng phân tử tương ứng là 73.000, 60.000, và 50.000 Hai nửa phân tử được nối với nhau bởi 3 cầu nối disulfit nội dimer và 3 chuỗi chứa mỗi nửa được nối với nhau bởi các cầu nối disulfit hiện chuỗi được tập trung ở phần tận cùng N của phân tử (Nút disulfit tận N).
Các nút disulfit dường như nằm ở phần trung tâm của phân tử Ba đôi acid amin tận cùng N còn lại có fibrinogen người chúng là alanin hay asparagin (chuỗi ), pyroglutamic (chuỗi ) và tyrosin (chuỗi ).
Hai đôi peptide được lấy di từ phân tử fibrinogen do tiêu protein bởi hoạt động của thrombin, chúng là fibrinopeptide A và B và tương ứng với các
N tận cùng của chuỗi alpha và beta Các peptide tận cùng của chuỗi gamma không bị lấy đi bởi hoạt động của thrombin.Fibrinogen B đồng chất về mặt hóa học, nhưng fibrinopeptide A được phân lập riêng biệt (AY và AP) Sự lấy bỏ đi của fibrinopeptide B không được yêu cầu đối với sự đông máu và thông thường diễn tiến chậm hơn sự lấy đi của fibrinopeptide A tuy nhiên sự đông máu không được khởi đầu cho đến khi một phần lớn fibrinopeptide A được lấy đi [30], [42].
1.4.2 Sinh động học của fibrinogen
Fibrinogen được tổng hợp bởi các tế bào nhu mô gan, xấp xỉ 75% fibrinogen có trong huyết tương, nơi mà nồng độ của nó thường dao động từ 160-450 mg/dl Nó có thể có một lượng ít hơn ở hạch bạch huyết và có thể đi vào tuần hoàn qua các bạch huyết gan Nó có thể được tìm thấy trong nhiều mô bởi các kỹ thuật huỳnh quang Các nghiên cứu sự biến đổi fibrinogen được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ cho thấy rằng động lực học của dị hóa fibrinogen là phức tạp Tỉ lệ luân chuyển của fibrinogen người từ 1,7 -5,0g/ngày (30 - 60mg/kg/ngày) Đời sống nửa đời sinh học của fibrinogen từ
3 - 5 ngày Các nghiên cứu sự biến đổi fibrinogen được đánh dấu Iode cho các con số tương tự [18], [81].
Có bằng chứng cho rằng dị hóa xảy ra liên tục và có thể xảy ra liên quan đến sự chuyển đổi fibrinogen thành các dẫn chất hòa tan có trọng lượng phân tử thấp hơn Các dẫn xuất này thông thường chiếm 20% fibrinogen huyết tương, điều này có thể là kết quả hoạt động của plasmin.Sự dị hóa fibrinogen được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố sinh lý, trong số chúng hoạt động mạnh có thể dẫn đến sự thoái giáng đáng kể của chuỗi alpha Trong quá trình này có thể giải thích một lượng nhỏ fibrinopeptide A thường có trong máu Ở cơ thể người, các vị trí dị hóa của fibrinogen chưa được biết như sự thoái giáng có thể thực hiện được bởi các tế bào nội mô, và dường như xảy ra ở tốc độ nhanh hơn ở các vị trí ngoại bào.[18], [81].
Fibrinogen là một chất phản ứng giai đoạn cấp và tốc độ sản xuất của nó có thể tăng nhiều do nhiều kích thích không đặc hiệu khác nhau Có bằng chứng gián tiếp rằng nồng độ huyết tương của các sản phẩm thoái giáng fibrinogen có thể hoạt động như cơ chế Feedback (phản hổi), có lẽ cấu thành yếu tố điều hòa quan trọng của tốc độ tổng hợp fibrinogen nhưng giả thuyết này vẫn còn bàn cãi Thrombin, Prostaglandin El, các yếu tố giãn mạch khác và một chất được tinh chế từ nước tiểu người kích thích sản xuất fibrinogen một cách đáng kể.[18], [81].
Tăng fibrinogen máu do các tác nhân sinh mủ và các chiết xuất khác của vi khuẩn có thể được trung hòa thông qua tác dụng trên các bạch cầu. Trong cấy mô, các acide béo tự do làm tăng tổng hợp fibrinogen bởi các nhát cắt gan người.
1.4.3 Vai trò của fibrinogen trong quá trình đông máu
Sự gia tăng fibrinogen huyết tương là một phần chủ yếu của phản ứng protein huyết tương trong giai đoạn cấp (sau tổn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng cấp, các nhồi máu não hoặc tim cấp) Trong một vài giờ đầu của các sự cố này, sự tổng hợp fibrinogen của gan và các protein giai đoạn cấp khác tăng do sự kích thích của các sản phẩm thoái giáng fibrin và hoặc các đơn bào bị hoạt hóa trong các mô tổn thương Nồng độ fibrinogen huyết tương thường đạt đỉnh cao 2-4 lần mức bình thường sau 3-5 ngày, trước khi dần trở về mức bình thường khi đáp ứng viêm chấm dứt.[20], [67].
Sự gia tăng fibrinogen huyết tương quá cao có thể làm tăng ngưng tập hồng cầu, thúc đẩy sự kết dính bạch cầu trong các mạch máu nhỏ và do đó có sự tham gia của chúng vào đáp ứng viêm Nếu như các đáp ứng viêm không chấm dứt (như trong các nhiễm trùng mạn, các bệnh lý viêm vô trùng mạn như viêm da khớp dạng thấp hoặc các bệnh lý ác tính) thì hậu quả là có sự tăng fibrinogen huyết tương mạn tính Vì fibrinogen là một phân tử lớn, thon dài nên sự gia tăng mạn tính hay cấp tính của nó đều dẫn đến sự gia tăng độ quánh của máu và sự ngưng tập hồng cầu.
1.4.4 Vai trò của fibrinogen với sự tiến triển của bệnh mạch máu và trong đột quỵ não
Fibrinogen là một yếu tố quan trọng trong hệ thống đông máu.Fibrinogen được thừa nhận là YTNC độc lập của các bệnh mạch máu Sự tiến triển của bệnh xơ vữa động mạch phối hợp với sự gia tăng fibrinogen.
Nhiều tác giả cho rằng fibrinogen đóng vai trò sinh mảng xơ vữa mạch máu thông qua nhiều cơ chế [20]:[30].
-Xúc tiến quá trình xơ vữa động mạch, có vai trò trực tiếp lên sự thoái hóa mạch máu.
-Là một yếu tố chính của sự ngưng tập tiểu cầu, fibrinogen làm tăng sự kết dính tiểu cầu bằng cách kết hợp với các thụ thể tiểu cầu và phóng thích ra ADP, Serotonine, PF4 vì tiểu cầu tăng các thụ thể của mình Fibrinogen tăng cao xúc tác làm tăng sự kết dính tiểu cầu Tiểu cầu kết dính gắn fibrinogen với GpIIb-IIIa tạo phức hợp hoạt dộng, nó có vai trò rất lớn làm tăng tình trạng đông máu.
- Fibrin lắng đọng và kích thước của cục máu đông liên quan trực tiếp đến nồng độ fibrinogen huyết tương.
-Fibrinogen làm tăng độ nhớt huyết tương.
- Ảnh hưởng của tiểu cầu và fibrinogen tăng làm tăng đáp ứng của cytokin được giải phóng từ mảng vữa của thành mạch bởi các đơn bào.
Các mảng xơ vữa bao gồm lipid, glycosaminoglycan, các thành phần tế bào khác nhau, fibrinogen, fibrin và các sản phẩm thoái giáng của chúng.Sự hình thành “huyết khối xơ vữa” là một vòng luẩn quẩn Bắt đầu với sự thay đổi thành mạch bởi các kích thích mãn dẫn đến một đáp ứng cấp nhẹ, tăng nồng độ fibrinogen và thay đổi cân bằng cầm máu hướng đến hình thành huyết khối và tăng lắng đọng sợi huyết Fibrinogen thấm vào thành động mạch, tác dụng này được làm tăng lên bởi các đồng yếu tố làm tổn thương mạch như hút thuốc lá Sự hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết sau đó sản sinh ra các sản phẩm thu hút các tế bào, dẫn đến tích tụ lipid và phát triển mảng vữa. Fibrin tạo nên bề mặt hút lấy sự tích tụ của các lipid trọng lượng phân tử thấp LDL, kẽ nứt của mảng vữa được tạo thành lại gây nên một đáp ứng giai đoạn cấp, và lặp lại vòng luẩn quẩn này.Kết quả cuối cùng của nhiều chu trình này là sự huyết khối tắc mạch.
Tạo huyết khối có thể xảy ra trên một mảng vữa xơ bị loét hay không bị loét Đầu tiên là huyết khối trắng- giàu tiểu cầu-sau đó là huyết khối hỗn hợp.trong các động mạch có đường kính lớn, huyết khối Vẫn dính vào thành mạch và làm hẹp long mạch Trường hợp huyết khối bị bong ra và di chuyển sẽ tạo hiện tượng thuyên tắc do cục máu đông hay gặp trên một cơ địa vữa xơ nặng và có các yếu tố thuận lợi như can thiệp ngoại khoa… Trong các động mạch vừa và nhỏ, huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến các tai biến thiếu máu cục bộ.
Một số nghiên cứu về đột quỵ não và vai trò của CRP, fibrinogen trong đột quỵ não tại Việt Nam và trên Thế giới
1.5.1 Đột quỵ não và các yếu tố nguy cơ
Các nghiên cứu về nhồi máu não và các yếu tố nguy cơ đã được thực hiện từ rất sớm, các nghiên cứu đều cho thấy yếu tố nguy cơ chủ yếu của NMN là tăng huyết áp, nghiện rượu, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu.
Nghiên cứu của Hoàng Khánh (2009) tại bệnh viện Trung ương Huế trên
384 bệnh nhân ĐQN thấy tỉ lệ một số yếu tố nguy cơ như sau: THA ở thể NMN là 85,96% và ở thể CMN là 94,42%, tương ứng rối loạn lipid máu 32,01% và 25,49%, nghiện thuốc lá 21,92% và 15,53%, nghiện rượu 7,45% và 3,16%, ĐTĐ là 6,57% và 4,78% [12].
Theo Bùi Thị Lan Vi nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy thấy yếu tố nguy cơ của ĐQN như sau: tăng huyết áp 72,3% ở NMN và 75% ở thể CMN, tương tự ĐTĐ 17,8% và 16,7%, rối loạn lipid máu 74,8% và 68,1%, hút thuốc lá 66,7% và 51,9%, uống rượu 35,9% và 59,3% [37].
Hoffman JA và cs, qua nghiên cứu 262 bệnh nhân nhồi máu não trên 60 tuổi tại các bệnh viên ở Sao Paulo Brazil ghi nhận tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính 87,8% và độc lập với giới và tuổi Hút thuốc lá 46,9%, uống rượu 35,1%, ĐTĐ 19,9%, rối loạn lipid 15,6%.[54]
1.5.2 Protein phản ứng C, fibrinogen và đột quỵ não
Các nghiên cứu cho thấy mức CRP và fibrinogen tăng có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân ĐQN Di Napoli và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của CRP với tiên lượng bệnh nhân NMN lần đầu trong vòng một năm nhận thấy CRP, fibrinogen tăng cao có liên quan đến mức độ nặng của bệnh Sau một năm theo dõi, nhóm có CRP tăng cao có tỉ lệ tử vong tăng rõ rệt (OR=2,39; CI 95%: 1,28-4,49; p < 0,05) bất kể các biện pháp điều trị trong thới gian theo dõi Liên quan giữa CRP và khả năng hoạt hoá bổ thể của nó được xem là vai trò chính làm gia tăng các biến cố và tử vong ở bệnh NMN
Rallidis LS và cs nghiên cứu về nồng độ CRP trên bệnh nhân đột quỵ não cho thấy có sự tăng đáng kể nồng độ CRP ở cả bệnh nhân nhồi máu não và xuất huyết não chứng tỏ có một phản ứng viêm trong đợt cấp, và sự tăng CRP có liên quan đến mức độ nặng tổn thương thần kinh trong đột quỵ não, trong đó mức tăng tương quan với nhồi máu não lớn hơn là xuất huyết não. Mức tăng CRP ở nhóm bệnh nhân có kết cục tử vong của NMN là 10,7 ± 5,4 mg/l, của CMN là 14,8 ± 6,2 mg/l [68].
Rost và cộng sự nghiên cứu trên 591 nam và 871 nữ đã khỏi cơn NMN và cơn thiếu máu thoáng qua Trong thời gian 12-14 năm sau đó, có 196 trường hợp bị NMN và cơn thiếu máu thoáng qua xảy ra Không lệ thuộc vào tuổi, những người đàn ông có CRP cao xảy ra NMN gấp hai lần, phụ nữ là ba lần so với nhóm có CRP thấp Nguy cơ này không thay đổi bởi thuốc lá, choslesterol, huyết áp tâm thu, ĐTĐ Nồng độ CRP trong huyết tương có ý nghĩa trong việc dự đoán NMN trong tương lai [70].
Muir nghiên cứu cho thấy cùng với THA và tăng cholesterol toàn phần, nhưng người có CRP cao thì nguy cơ NMN cao hơn nhưng người có mức CRP thấp Nghiên cứu cũng cho thấy, CRP cao và thành động mạch cảnh dày thì nguy cơ NMN và bị cơn đau tim cao hơn [62].
Theo nghiên cứu của Curb DJ và công sự, nhiều chứng cứ cho thấy sự liên quan giữa CRP và NMN do nghẽn mạch Nồng độ CRP có liên quan đến ĐQN trong hai mươi năm sau đó, mặc dù sự liên quan rõ nhất trong vòng năm năm nhưng tỉ lệ NMN tăng vượt 3,8 từ 10 đến 15 năm sau đó (p 3,4 mmol/l, tryglycerit > 2,3 mmol/l.
- Đái tháo đường:dựa theo khuyến cáo của hiệp hội Hoa Kỳ năm 2010, chẩn đoán xác định ĐTĐ có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l, glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l, glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm pháp rung nạp glucose.
- Nghiện rượu: khi uống > 3 đơn vị rượu/ ngày đối với nam, > 2 đơn vị rượu / ngày dối với nữ (1 đơn vị rượu tương đương với 40ml rượu mạnh, 125ml rượu vang hoặc 1 lon bia 220ml [4].
- Hút thuốc lá: theo WHO, hút thuốc lá được tính theo đơn vị gói/ năm Nếu bỏ thuốc trên 5 năm được coi như không hút thuốc.
Có hút thuốc lá: được định nghĩa khi đối tượng còn đang hút thuốc hoặc tiền sử có hút thuốc lá và ngừng hút < 5 năm.
Không hút thuốc lá: là chưa bao giờ hút hoặc đã bỏ hút thuốc lá trước đó
> 5 năm liên tục cho đến lúc tham gia nghiên cứu [2].
* Xác định các chỉ tiêu lâm sàng
+Cách khởi phát: nặng ngay từ đầu, nặng dần từng nấc
+ Triệu chứng lâm sàng: dựa vào hỏi, khám các dấu hiệu như đau đầu, chóng mặt, buồn nôn – nôn, rối loạn ngôn ngữ, tê bại chân tay (liệt).
+ Rối loạn ý thức lúc vào theo thang điểm Glassgow
Rối loạn ý thức tại thời điểm nhập viện và sau 7 ngày được tính theo thang điểm Glasgow của Weisberg LA., 1990 [82].
13 - 14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ
9 - 12 điểm: rối loạn ý thức vừa
≤ 8 điểm: rối loạn ý thức nặng
Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow của Weisberg LA (1990) [82]
Chỉ tiêu Biểu hiện Điểm Đáp ứng mở mắt Mở mắt tự nhiên 4
Mở mắt khi gọi, khi ra lệnh 3
Mở mắt khi có kích thích đau 2
Không mở mắt 1 Đáp ứng vận động Vận động đúng theo mệnh lệnh 6
Vận động thích hợp khi có kích thích (sờ vào 5 chỗ bị kích thích) Đáp ứng không thích hợp 4 Đáp ứng kiểu co cứng mất vỏ 3 Đáo ứng kiểu duỗi cứng mất não 2
Không đáp ứng 1 Đáp ứng lời nói Trả lời đúng câu hỏi 5
Trả lời lẫn lộn, mất định hướng 4
Trả lời không phù hợp câu hỏi 3
Trả lời không rõ tiếng, không hiểu được 2
+ Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm NIHSS đã được sửa đổi trong các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng của Nguyễn Đạt Anh và cộng sự năm 2014, Brott T và cs 1989 [1],[43
< 5 điểm : đột quỵ rất nhẹ
11- 15 điểm: đột quỵ mức độ vừa
> 20 điểm: đột quỵ rất nặng
Khi đánh giá thang điểm NIHSS, cần thực hiện:
-Đánh giá điểm từng mục theo thứ tự đã liệt kê, ghi điểm từng mục ngay lúc khám xong mỗi phần, không quay trở lại thay đổi điểm số
-Làm theo hướng dẫn và cho điểm theo những gì bệnh nhân làm được chứ không phải những gì người khám nghĩ rằng bệnh nhân có thể làm được
-Phải ghi điểm trong lúc khám và làm nhanh.
-Không khuyến khích, lặp lại yêu cầu làm cho bệnh nhân có những cố gắng đặc biệt, trừ những trường hợp được chỉ định.
-Nếu bất kỳ mục nào bỏ trống, không đánh giá được, cần giải thích rõ ràng trong bảng ghi điểm Tất cả những phần bỏ trống cần tham vấn của các đồng nghiệp có kinh nghiệp làm việc.
Bảng 2.2 Thang điểm NIHSS của Nguyễn Đạt Anh, Brott T [1], [43]
Thử nghiệm Biểu hiện đáp ứng Điểm
1.Tri giác Tỉnh táo (hoàn toàn tỉnh táo, đáp ứng 0 ngay khi gọi, hợp tác tốt). a Mức độ ý thức Lơ mơ (ngủ gà,tỉnh khi gọi hoặc lay, 1 đáp ứng chính xác) Sững sờ (chỉ thức tỉnh khi kích thích 2 mạnh,đáp ứng kém chính xác)
Hôn mê (không đáp ứng với kích thích) 3 b Mức độ của các câu hỏi ý Trả lời chính xác cả hai câu 0 thức: hỏi tháng và tuổi bệnh Trả lời chính xác 1 câu 1 nhân (2 câu hỏi) Trả lời không chính xác cả hai câu hỏi 2 c Mức độ của ý thức chỉ huy Làm theo đúng cả hai yêu cầu 0 Yêu cầu mở/ nhắm mắt + Làm theo đúng chỉ 1 yêu cầu 1 nắm chặt tay (2 yêu cầu) Không làm đúng cả 2 yêu cầu 2
2 Vận nhãn (quy tụ cả 2 Bình thường (Chuyển động ngang BT) 0 mắt vào 1 vật) Liệt vận nhãn một phần của 1 hay 2 1 mắt (liệt quy tụ không hoàn toàn) Xoay mắt đầu sang một bên hoặc liệt 2 đờ vận nhãn tức liệt quy tụ hoàn toàn (nghiệm pháp mắt đầu)
4 Liệt mặt Không liệt 0 (cử động của mặt) Liệt nhẹ (chỉ mất cân đối khi cười và nói, 1 vận động chủ động vẫn bình thường) Liệt một phần (liệt rõ rệt, nhưng vẫn còn cử động phần nào) 2
Liệt hoàn toàn (hoàn toàn không có chút cử động nào của nửa mặt) 3 5.Vận động tay Không lệch (giữ được hơn 10 giây) 0 (duỗi tay thẳng 90 độ nếu Lệch (giữ được nhưng lệch thấp xuống 1 ngồi hoặc 45 độ nếu nằm trước 10 giây) trong vòng 10 giây) Không chống được trọng lực (lệch 2
Tay phải nhanh nhưng có cố giữ lại) trái Rơi tự do (tay rơi hoàn toàn, cố nhưng 3 không cưỡng lại dược)
6 Vận động chân Không lệch (giữ được 30 độ trong 5 giây) 0 (nằm ngửa, giơ chân tạo góc Lệch (xuống ở tư thế trung gian khi gần 1
30 độ trong 5 giây) hết 5 giây)
Chân phải Không chống được trọng lực (rơi xuống 2
7 Mất điều hòa vận động các Không có mất điều hòa 0 chi (thất điều chi), (nghiệm Có nhưng chỉ ở tay hoặc chỉ ở chân 1 pháp ngón trỏ - mũi, gót – gối) Có ở cả tay lẫn chân 2
Bình thường (không mất cảm giác) 0
8 Cảm giác Giảm cảm giác nhẹ đến trung bình 1
Giảm cảm giác nặng đến hoàn toàn 2
9 Ngôn ngữ (thất ngôn) Bình thường 0
Mất ngôn ngữ nhẹ / trung bình 1
Chứng câm nặng hoặc mất ngôn ngữ 3 toàn bộ ( thất ngôn hoàn toàn)
10 Loạn vận ngôn Nói bình thường 0
Nhẹ / trung bình: (nói nhịu, nói lắp vài 1 từ, hiểu được nhưng có khó khan) Nói lắp / nhịu không thể hiểu được 2 11.Chứng lãng quên (tình Không có lãng quên nửa người 0 trạng phân tán hoặc mất tập Lãng quên 1 thứ: thị giác hoặc xúc giác 1 trung) hoặc thính giác 2
Lãng quên ít nhất là 2 thứ kể trên 3
+ Đánh giá khả năng hồi phục thần kinh theo thang điểm Rankin trong các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng năm của Nguyễn Đạt Anh năm 2014 [1] Bệnh nhân được đánh giá mức độ hồi phục theo thang điểm Rankin tại ba thời điểm lúc vào viện, khi ra viện.và sau một đến 3 tháng điều trị Trong đó:
-R1 là thời điểm lúc vào viện
-R2 là thời điểm lúc ra viện
-R3 là thời điểm sau 3 tháng điều trị. Đánh giá khả năng phục hồi tốt khi R2 < 3, phục hồi xấu khi R2 ≥ 3, R2 = 6: kết cục tử vong, R2 < 6: ra viện và khả năng hồi phục tốt R3 < 3, hồi phục xấu R3 ≥ 3.
Bảng 2.3: Đánh giá mức độ tàn tật theo thang điểm Rankin [1].
Các biểu hiện lâm sàng giảm khả năng
Bình thường không có triệu chứng 0
Giảm khả năng không đáng kể mặc dù có triệu chứng; nhưng vẫn 1 thực hiện được các hoạt động thông thường.
Giảm khả năng nhẹ; không thể thực hiện được mọi hoạt động đã làm 2 trước đây nhưng có thể chăm sóc bản thân mà không cần trợ giúp.
Giảm khả năng trung bình; yêu cầu phải có sự giúp đỡ, nhưng có thể 3 tự đi lại mà không cần trợ giúp.
Giảm khả năng mức độ nặng ; không thể tự đi lại và tự phục vụ nhu 4 cầu của bản thân nếu không có sự trợ giúp
Giảm khả năng rất nặng; nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ 5 ,yêu cầu sự quan tâm và chăm sóc tại chỗ thường xuyên.
Tử vong 6 Đánh giá kết quả: theo các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng của Nguyễn Nhật Anh (2014).
5 điểm : tàn phế Khám toàn diện để loại trừ các bệnh toàn thân
Nghe tim và bắt mạch quay trong một phút để xác định tần số mạch, đều hay loạn nhịp Tần số mạch < 60 lần/ phút là chậm, tần số mạch > 100 lần/ phút là nhanh [4].
Phương pháp xử lý số liệu
Tất cả các số liệu thu thập được từ nghiên cứu được xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học ứng dụng phần mềm spss 16.0 đánh giá sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Kết quả được biểu thị dưới dạng:
-Trị số trung bình ± độ lệch chuẩn đối với các biến liên tục.
-Phần trăm (%): đối với các biến lô-gic
- Đánh giá tương quan hai thông số theo hệ số tương quan r (Pearson correlation ), có ý nghia theo từng mức độ.
Nếu |r| = 0,8- 1 tương quan chặt chẽ
Nếu |r| = 0,4 – 0,05.
Bảng 3.4 Điểm NIHSS của bệnh nhân nhồi máu não
Thời diểm Thời điểm vào viện Sau 7 ngày vào viện p
NIHSS Số lƣợng Tỉ lệ Số lƣợng Tỉ lệ
Nhận xét: điểm NIHSS của các BN phân bố chủ yếu ở mức ≤ 10 điểm(54,3%), >10 điểm (45,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.Sau 7 ngày cũng có kết quả tương tự.
Nhận xét: tại thời điểm vào viện số bệnh nhân có điểm Rankin (R1) ≥ 3 chiếm 80%, khi ra viện (R2) không thay đổi ( 80%), nhưng ở thời điểm sau 3 tháng (R3) ≥ 3 giảm còn (48,5%), R3 < 3 tăng (51,5%) Điểm Rankin trung bình lúc vào viện cao hơn khi ra viện và sau 3 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.6 Vị trí ổ tổn thương trên CLVT sọ não
Vị trí tổn thương Số lượng Tỉ lệ (%) ĐMN giữa 68 97,1 ĐMN sau 2 2,9 ĐMN trước 0 0
Nhận xét: trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tổn thương ở vị trí ĐMN giữa chiếm tỉ lệ cao nhất 97,1%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Bảng 3.7 Kích thước ổ tổn thương trên CLVT
Kích Lúc vào viện Khi ra viện p thước Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)
Nhận xét: bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu có tổn thương kích thước ≤ 3 cm lúc vào chiếm tỷ lệ cao (77,1%), khi ra viện (71,4), nhóm có tổn thương có kích thước > 3 lúc vào 22,9% thấp hơn khi ra viện 28,6%, tuy nhiên sự khác biệt giữa nhóm có kích thước ≤ 3 cm so với các nhóm > 3 lúc vào viện và khi ra viện có khác nhau nhưng chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.8 Số lượng ổ tổn thương trên một bệnh nhân CLVT
Số lượng ổ tổn thương Vào viện Ra viện
Số lƣợng Tỷ lệ (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân tổn thương 1 ổ chiếm tỷ lệ cao nhất 71,4%, bệnh nhân tổn thương ≥ 2 ổ chiếm 28,6%, tại thời điểm vào viện và khi ra viện không có thay đổi.
Bảng 3.9 Rối loạn một số chỉ số sinh hóa máu lúc vào
Nhóm rối loạn (mmol) Số lượng Tỉ lệ (%)
Nhận xét: tỷ lệ tăng cholesterol và tryglycerid là kiểu rối loạn lipid hay gặp nhất Trong đó số bệnh nhân có tăng Cholesterol (64,3%), tăng Triglycerid (58,9%), giảm HDL-C (30,0%), tăng LDL-C (24,3%).
Bảng 3.10 Sự biển đổi nồng độ CRP ở BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp Thời điểm Thời điểm vào viện Sau 7 ngày vào viện
Nhận xét: tại thời điểm vào viện bệnh nhân tăng nồng độ CRP chiếm tỷ lệ (71,4%), sau 7 ngày giảm còn (40,0%) Nồng độCRP trung bình tại thời điểm vào (14,7 ± 14,1) cao hơn sau 7 ngày điều trị (3,8 ± 3,1) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Thời điểm Thời điểm vào Sau 7 ngày vào viện viện (n= 70) (n p) p
Nhận xét: tại thời điểm vào viện bệnh nhân tăng nồng độ Fibrinogen chiếm tỷ lệ( 60,0%), sau 7 ngày giảm còn (28,6%) Nồng độ trung bình tại thời điểm vào viện (4,2 ± 1,1) cao hơn sau 7 ngày điều trị (2,8 ± 1,1) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05; Nam giới có nồng độ CRP tăng 77,8% cao hơn nữ giới 50,0%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (p> 0,05)
Bảng 3.13 Liên quan CRP với yếu tố nguy cơ lúc vào viện
CRP Nồng độ CRP (mg/l)
Không 16 80,0 34 68,0 Đột quỵ Có 6 30,0 15 30,0 > 0,05 não cũ Không 14 70,0 35 70,0
Nhận xét: chưa thấy có mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tăng nồng độ CRP với p > 0,05.
Bảng 3.14 Liên quan CRP với điểm Glassgow ở BN nhồi máu não giai đoạn cấp
CRP Lúc vào viện Sau 7 ngày P
BT(n ) Tăng(nP) BT(nB) Tăng(n() Glassgow n % n % n % n %
Nhận xét: tại thời điểm lúc vào viện, bệnh nhân có điểm Glasgow < 15 tăng nồng độ CRP chiếm 52,0%, trong khi chỉ có 10% bệnh nhân ở nhóm này có nồng độ CRP bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Ở thời điểm sau 7 ngày cũng thấy tương tự.
Bảng 3.15.L iên quan giữa CRP với thang điểm NIHSS ở BN nhồi máu não giai đoạn cấp
CRP Lúc vào viện Sau 7 ngày
BT (n ) Tăng (nP) BT (nB) Tăng (n() p NIHSS n % n % n % n %
Nhận xét: ở thời điểm vào viện, tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ CRP ở nhóm điểm NIHSS ≤ 10 (đột quị nhẹ và rất nhẹ) là 42,0% trong khi tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CRP bình thường ở nhóm này là 85,0% Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 005.Ở thời điểm sau 7 ngày cũng thấy tương tự như vậy.
Bảng 3.16 Liên quan củaCRP với điểm Rankin ở bệnh nhân NMN giai đoạn cấp
CRP Lúc vào viện Sau 7 ngày p
BT (n ) Tăng (nP) BT (nP) Tăng (n )
Nhận xét: tại thời điểm vào viện, tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ CRP có điểm Rankin ≥ 3 chiếm tỷ lệ 96,0%, trong khi chỉ có 40% bệnh nhân trong nhóm này có CRP bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.Ở thời điểm sau
7 ngày cũng thấy tương tự như vậy.
Bảng 3.17 Liên quan giữa CRP với kích thước ổ nhồi máu trên cắt lớp vi tính
CRP Lúc vào viện Khi ra viện
BT (n ) Tăng (nP) BT (nB) Tăng (n() p
Nhận xét: tại thời điểm vào viện tỷ lệ bệnh nhân có kích thước tổn thương não
≤ 3 cm có nồng độ CRP bình thường 100,0%, nhóm có ổ thương kích thước >
3 cm không có trường hợp nào có CRP bình thường trong đó có 32,0% tăngCRP, sự khác biệt giữa nhóm bình thường và nhóm tăng có khác nhau với p 0,05).
Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ
Không 23 82,1 27 64,3 Đột quỵ não Có 10 35,7 11 26,2 > 0,05 cũ Không 18 64,3 31 73,8
Nhận xét: chưa thấy có mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tăng nồng độ fibrinogen với p > 0,05.
Bảng 3.22 Liên quan của nồng độ fibrinogen với điểm Glasgow
BT(n() Tăng (nB) BT(nP) Tăng n ) p
Liên quan giữa CRP, fibrinogen với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nồng độ CRP theo tuổi và giới
Nhận xét: lứa tuổi ≥60 có nồng độ CRP tăng75,0% cao hơn nhóm tuổi < 60 33,3%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa với p> 0,05; Nam giới có nồng độ CRP tăng 77,8% cao hơn nữ giới 50,0%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (p> 0,05)
Bảng 3.13 Liên quan CRP với yếu tố nguy cơ lúc vào viện
CRP Nồng độ CRP (mg/l)
Không 16 80,0 34 68,0 Đột quỵ Có 6 30,0 15 30,0 > 0,05 não cũ Không 14 70,0 35 70,0
Nhận xét: chưa thấy có mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tăng nồng độ CRP với p > 0,05.
Bảng 3.14 Liên quan CRP với điểm Glassgow ở BN nhồi máu não giai đoạn cấp
CRP Lúc vào viện Sau 7 ngày P
BT(n ) Tăng(nP) BT(nB) Tăng(n() Glassgow n % n % n % n %
Nhận xét: tại thời điểm lúc vào viện, bệnh nhân có điểm Glasgow < 15 tăng nồng độ CRP chiếm 52,0%, trong khi chỉ có 10% bệnh nhân ở nhóm này có nồng độ CRP bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Ở thời điểm sau 7 ngày cũng thấy tương tự.
Bảng 3.15.L iên quan giữa CRP với thang điểm NIHSS ở BN nhồi máu não giai đoạn cấp
CRP Lúc vào viện Sau 7 ngày
BT (n ) Tăng (nP) BT (nB) Tăng (n() p NIHSS n % n % n % n %
Nhận xét: ở thời điểm vào viện, tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ CRP ở nhóm điểm NIHSS ≤ 10 (đột quị nhẹ và rất nhẹ) là 42,0% trong khi tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CRP bình thường ở nhóm này là 85,0% Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 005.Ở thời điểm sau 7 ngày cũng thấy tương tự như vậy.
Bảng 3.16 Liên quan củaCRP với điểm Rankin ở bệnh nhân NMN giai đoạn cấp
CRP Lúc vào viện Sau 7 ngày p
BT (n ) Tăng (nP) BT (nP) Tăng (n )
Nhận xét: tại thời điểm vào viện, tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ CRP có điểm Rankin ≥ 3 chiếm tỷ lệ 96,0%, trong khi chỉ có 40% bệnh nhân trong nhóm này có CRP bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.Ở thời điểm sau
7 ngày cũng thấy tương tự như vậy.
Bảng 3.17 Liên quan giữa CRP với kích thước ổ nhồi máu trên cắt lớp vi tính
CRP Lúc vào viện Khi ra viện
BT (n ) Tăng (nP) BT (nB) Tăng (n() p
Nhận xét: tại thời điểm vào viện tỷ lệ bệnh nhân có kích thước tổn thương não
≤ 3 cm có nồng độ CRP bình thường 100,0%, nhóm có ổ thương kích thước >
3 cm không có trường hợp nào có CRP bình thường trong đó có 32,0% tăngCRP, sự khác biệt giữa nhóm bình thường và nhóm tăng có khác nhau với p 0,05).
Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ
Không 23 82,1 27 64,3 Đột quỵ não Có 10 35,7 11 26,2 > 0,05 cũ Không 18 64,3 31 73,8
Nhận xét: chưa thấy có mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tăng nồng độ fibrinogen với p > 0,05.
Bảng 3.22 Liên quan của nồng độ fibrinogen với điểm Glasgow
BT(n() Tăng (nB) BT(nP) Tăng n ) p
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân lúc vào viện tăng nồng độ fibrinogen của nhóm có điểm Glasgow < 15 là 57,2%; tỷ lệ bệnh nhân có fibrinogen bình thường ở nhóm này là 5,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở thời điểm sau 7 ngày cũng cho kết quả tương tự như vậy.
Bảng 3.23 Liên quan của nồng độ fibrinogen với thang điểm NIHSS
Fibrinogen Lúc vào Sau 7 ngày
BT (n() Tăng (nB) BT (nP) Tăng (n ) p
Nhận xét: Tỷ lệ BN tăng nồng độ fibrinogen có điểm NIHSS ≤ 10 chiếm 38,1% trong khi 78,5% bệnh nhân NIHSS ≤ 10 có nồng độ fibrinogen bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Sau 7 ngày cũng thấy có kết quả tương tự như vậy.
Fibrinogen Lúc vào Sau 7 ngày
Nhận xét: bệnh nhân có điểm Rankin ≥ 3 có tăng nồng độ fibrinogen chiếm tỷ lệ 95,2% so với 57,1% bệnh nhân nhóm này có fibrinogen bình thường Tỷ lệ
BN tăng nồng độ fibrinogen lúc vào viện cao hơn sau 7 ngày, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ fibrinogen với kích thước tổn thương
Fibrinogen Lúc vào Khi ra viện
BT(n() Tăng(nB) BT(nP) Tăng(n ) p
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ fibrinogen ở nhóm có kích thước ổ nhồi máu ≤ 3cm chiếm 69,1% thấp hơn nhóm bình thường, nhóm có kích thước ổ nhồi máu > 3 cm tăng fibrinogen 30,9% cao hơn nhóm bình thường sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.26 Liên quan của fibrinogen với vị trí ổ tổn thương
Fibrinogen Lúc vào Sau 7 ngày
BT(n() Tăng (nB) BT(nP) Tăng (n ) p
Vị trí TT n % n % n % n % ĐMN giữa27 96,4 41 97,6 49 98,0 19 95,0 ĐMN sau 1 3,6 1 2,4 1 2,0 1 5,0
Nhận xét: bệnh nhân tổn thương ĐM não giữa có tăng fibrinogen chiếm tỷ lệ
97,6%, cao hơn các vị trí khác (2,4%) với p < 0,05.
Bảng 3.27 Liên quan của nồng độ fibrinogen với số lượng ổ tổn thương
CRP Lúc vào Sau 7 ngày
BT(n() Tăng(nB) BT(nB) Tăng (n() p
71,4% cao hơn nhóm BN có 2 ổ tổn thương 28,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05.
Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Bùi Văn Tân nghiên cứu trên 57 bệnh nhân NMN nhận thấy điểm Glasgow phân bố ở 13 –
15 điểm chiếm (90,0%) [25] Hay như nghiên cứu của Trần Quang Văn trên
60 bệnh nhân NMN tỷ lệ điểm Glasgow trên 12 điểm 81,2% [35].
Nghiên cứu của Hoàng Quốc Hải nghiên cứu trên 74 bệnh nhân NMN thấy điểm Glasgow > 13 là 74,2% [8].
Theo Phạm Ngọc Linh nghiên cứu 86 bệnh nhân đột quỵ não thấy điểm Glasgow chủ yếu ở mức độ vừa và nhẹ (12 – 15 điểm) là 61,6% [16].
Thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale) của Nguyễn Đạt Anh (2014) được sử dụng rộng rãi như một công cụ đo lường các thiếu sót thần kinh Độ tin cậy của các phương pháp đánh giá này rất cần thiết cho các nghiên cứu lâm sàng đột quỵ Chính vì vậy, chúng tôi sử dụng thang điểm này để đánh giá mức độ đột quỵ.
Kết quả tại bảng 3.4 chúng tôi thấy điểm NIHSS của các bệnh nhân đột quỵ NMN phân bố ở nhóm nhẹ, rất nhẹ ≤ 10 là 54,3% Điểm NIHSS > 10 chiếm 45,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Sau 7 ngày cũng có kết quả tương tự như vậy.
Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của Nguyễn MinhHiện thấy điểm NIHSS của nhóm đột quỵ nhẹ (≤ 10) là 57% cao hơn nhóm đột quỵ vừa và nặng (điểm NIHSS > 10) 43%, có ý nghĩa với p < 0,01 Điểm NIHSS trung bình lúc vào và sau 7 ngày khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [9].
Nghiên cứu của Mai Duy Tôn: điểm NIHSS tập trung ở nhóm đột quỵ nhẹ 52,5% cao hơn nhóm có điểm NIHSS > 10 47,5%, với p < 0,05 [32].
Qua bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy điểm Rankin lúc vào, khi ra viện và sau 3 tháng đều tập trung ở nhóm 3 điểm lần lượt (37,1%, 52,9%, 37,1%) Tại thời điểm vào viện số bệnh nhân có điểm Rankin (R1 ≥ 3) điểm là (80%), khi ra viện không có sự thay đổi (R2 ≥ 3) điểm là ( 80%), nhưng thời điểm sau 3 tháng (R3 ≥ 3) giảm còn (48,5%), R3 < 3 tăng 51,5% Đánh giá khả năng hồi phục của người bệnh qua điểm Rankin khi ra viện thấy R2 ≥ 3 khả năng hồi phục xấu (80,0%), tỉ lệ tử vong (0%) So sánh khả năng hồi phục qua điểm Rankin khi vào và sau 3 tháng (R3) thấy R3 ≥ 3 khả năng hồi phục xấu (48,5%), hồi phục tốt (51,5%), điểm Rankin trung bình lúc vào viện cao hơn thời điểm ra viện và sau 3 tháng, sự khác biệt tại điểm R3 so với R1 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác và phù hợp với nghiên cứu của Phạm Ngọc Linh thấy điểm Rankin lúc vào trong NMN chiếm 77%, đánh giá khả năng hồi phục qua điểm Rankin khi ra viện R2 thấy R2 ≥ 3 khả năng hồi phục xấu của NMN là 73,7%, chảy máu não là 85,7%, tỷ lệ tử vong của NMN là 4,7%, CNM là 14,3% [16].
Nghiên cứu của Lê Thị Hòa Bình trên 110 bệnh nhân thấy khả năng hồi phục tốt (31,8%), hồi phục xấu (68,2%), theo dõi sau 1 tháng thấy không có sự khác biệt giữa nhóm tốt và xấu, sau 3 tháng thấy khả năng hồi tốt là 75,6% và cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05[2]
Mối liên quan giữa nồng độ CRP, fibrinogen với mức độ lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não trong giai đoạn cấp
4.3.1 Mối liên quan nồng độ CRP với mức độ lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân NMN trong giai đoạn cấp
+ Mối liên quan nồng độ CRP với tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.12 Thấy BN ở nhóm tuổi ≥
60 có tăng CRP chiếm tỷ lệ (75,0%) cao hơn BN ở nhóm tuổi < 60 với tỷ lệ(33,3%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 Nam giới có nồng độ CRP tăng 77,8% cao hơn nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu Trần Quang Văn nhóm tuổi ≥ 60 chiếm 88,7%, nhóm tuổi < 60 chiếm 11,3%, nồng độ CRP trung bình của nhóm tuổi ≥ 60 cao hơn nhóm tuổi < 60, sự khác biệt có ý nghĩa thốn kê với p < 0,05.
+ Liên quan CRP với yếu tố nguy cơ: Trong nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.13 thấy bệnh nhân tăng huyết áp,ĐTĐ, rối loạn lipid, đột quỵ não cũ, nghiện rượu…có tăng nồng độ CRP so với nhóm bình thường đều chưa thấy có ý nghĩa với p > 0,05.
Nghiên cứu của Trần Quang Văn, BN tăng HA, ĐTĐ, RLLP máu có tăng nồng độ CRP với bệnh nhân không có YTNC và theo chiều hướng khác nhau với ( r =0,4 và r = 0,7), p < 0,05.
+ Mối liên quan nồng độ CRP với điểm Glasgow: Trong nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.14 thấy nhóm BN lúc vào viện có điểm Glasgow < 15 tăng nồng độ CRP chiếm 52,0%, tong khi chỉ có 10,0% bệnh nhân ở nhóm này có CRP bình thường sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Ở thời điểm sau 7 ngày cũng thấy kết quả tương tự như vậy Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện thấy nồng độCRP tăng lúc vào 51,5% cao hơn nhóm bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
Theo Phạm Ngọc Linh thấy nồng độ CRP của nhóm ĐQN có điểm Glasgow trên 12 – 15 là 10,3 ± 2,4 mg/l, điểm Glasgow từ 9 – 12 là 9,9 ± 3,2 mg/l thấp hơn nồng độ CRP của điểm Glasgow ≤ 8 điểm là 14,8 ± 7,8 mg/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Theo Trần Nguyên Hông [10] nồng độ CRP tăng lúc vào viện 56,2% cao hơn nhóm bình thường 43,8%,nồng độ lúc vào là 25,22 ± 9,11mg/l cao hơn sau 7 ngày 18,33 ± 4,11mg/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
+ Mối liên quan của nồng độ CRP với mức độ đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp đánh giá theo thang điểm NIHSS:
Kết quả tại bảng 3.15 cho thấy ở nhóm bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não có điểm NIHSS ≤ 10 có tăng nồng độ CRP chiếm tỷ lệ 42,0%, thấp hơn bệnh nhâp trong nhóm này có tỷ lệ CRP bình thường 85,0%, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Ở thời điểm sau 7 ngày cũng có kết quả tương tự như vậy Nhiều nghiên cứu cho rằng có sự liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với tình trạng bệnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não Topakian R và cộng sự thấy rằng nồng độ CRP là một yếu tố tiên lượng độc lập với tình trạng tàn tật, tử vong sau 3 tháng, so với điểm NIHSS (OR= 1,31 “95% CI 1,01–1,48” p3 không có trường hợp nào có CRP bình thường, trong đó có 32,0% tăng CRP, sự khác biệt giữa nhóm bình thường và nhóm có tăng CRP có khác nhau với p < 0,05 Điều này chứng tỏ CRP tăng thì kích thước cũng tăng.
Nguyễn Minh Hiện bệnh nhân tăng nồng độ CRP trong giai đoạn cấp thay đổi tùy theo kích thước tổn thương nhồi máu não, cao nhất ở nhóm kích thước nhồi máu não trên 3 cm với nồng độ CRP trung bình lần lượt là 19,97 ± 9,53 mg/L và 11,64 ± 5,17 mg/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p