Luận văn nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN THANH TÙNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN NGƢỜI LỚN THEO PHƢƠNG PHÁP LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp lứa tuổi hai giới, tỉ lệ nam nữ 12/1 Theo Abrahamson, tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi Tần suất thoát vị bẹn độ tuổi từ 25 đến 40 – 8%, đến lứa tuổi 75 tần suất thoát vị bẹn 45% [42] Thoát vị bẹn người lớn chủ yếu điều trị phẫu thuật Các phẫu thuật dùng mô tự thân Bassini, McVay, Shouldice có nhược điểm chung đường khâu căng phải khâu kéo hai mép cân (vốn xa) lại với làm bệnh nhân đau nhiều, thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân lao động sau phẫu thuật chậm Ngồi ra, đường khâu căng cịn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu, liền sẹo khơng tốt, dẫn đến tái phát [12], [21], [27], [68] Ở Châu Âu, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật từ – 15% [26], [43], [32], [72] Tại Việt Nam, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật vị bẹn kỹ thuật dùng mơ tự thân cao Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice điều trị cho 89 bệnh nhân thoát vị bẹn thấy tái phát 3,8% với thời gian theo dõi từ 2-8 năm [12] Để loại bỏ triệt để tình trạng căng đường khâu phẫu thuật chữa thoát vị bẹn mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bụng, sở phát triển phương pháp phẫu thuật chữa thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo áp dụng nhiều Phương Tây từ thập niên 90 [43], [76], [81] Hiện nay, giới, có nhiều kỹ thuật dùng mảnh ghép nhân tạo phẫu thuật mở theo kỹ thuật Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…Phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn phúc mạc (TEP), đặt lưới phúc mạc (IPOM) [49], [46], [59] Trong phương pháp đó, phẫu thuật Lichtenstein (cịn gọi “tension – free repair”) áp dụng nhiều kỹ thuật không phức tạp, thời gian phẫu thuật nằm viện ngắn, đau, bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân lao động sau phẫu thuật, tỉ lệ tái phát thấp Năm 1989, Lichtenstein cộng báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn phẫu thuật mở đặt mảnh ghép, kết khơng có trường hợp tái phát với thời gian theo dõi từ – năm Năm 1995, nghiên cứu kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein, điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn thấy tỉ lệ tái phát 0,5% với thời gian theo dõi năm [21], [37], [51] Tại Bắc Ninh, kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn người lớn ứng dụng nhiều chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết kỹ thuật Phẫu thuật có biến chứng khơng ? Tỷ lệ tái phát ? Nguy tái phát đối tượng ? Vì vậy, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu kết điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn Vùng bẹn vùng trước thành bụng bên, lớp từ nông đến sâu gồm da, lớp mỡ da, lớp mạc sâu, cân chéo bụng ngoài, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc phúc mạc thành [11], [13], [17] 1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trị quan trọng q trình lành vết thương Khi thực đường rạch theo nếp lằn da này, trình lành vết thương dễ dàng, đồng thời màu vết sẹo nhạt dần [1], [7], [11] 1.1.2 Lớp da Vùng bẹn có tổ chức da lỏng lẻo gồm lớp mỡ nông gọi cân mạc Camper lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi mạc sâu Mạc sâu xuống tạo thành dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi dây treo dương vật [1], [7], [11] 1.1.3 Mạch máu vùng bẹn Ở lớp nông, vùng bẹn có động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi, động mạch mũ chậu nơng, động mạch thượng vị nơng động mạch thẹn ngồi Các tĩnh mạch tên động mạch, đổ vào tĩnh mạch đùi [1] Ở lớp sâu, động mạch chậu dọc theo bờ thắt lưng chậu, dải chậu mu để vòng qua ống đùi, chuyển tên thành động mạch đùi chung, cho nhánh nuôi thắt lưng chậu hai nhánh phụ động mạch thượng vị động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngồi chạy phía lệch sau so với động mạch chậu [1], [7], [11] Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn [15] Động mạch thượng vị cho nhánh gần nơi xuất phát nhánh động mạch tinh nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên khoang trước phúc mạc nối với nhánh tận động mạch thượng vị trên, động mạch tạo nên bờ tam giác bẹn Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước để xuyên qua ngang bụng hướng lên ngang bụng chéo bụng [1], [7], [11] 1.1.4 Thần kinh vùng bẹn Thần kinh chi phối vùng bẹn xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, thần kinh chậu bẹn thần kinh chậu hạ vị Thần kinh chậu bẹn thường nhỏ thần kinh chậu hạ vị Đôi khi, thần kinh chậu bẹn nhỏ khơng có Thần kinh chậu hạ vị xuyên qua cân chéo bụng ngồi phía lỗ bẹn nơng da để chi phối cảm giác vùng xương mu Thần kinh chậu bẹn qua phần ống bẹn, qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da bìu phần nhỏ phía đùi [1], [7], [11] Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ sợi thần kinh thắt lưng 2, lỗ bẹn sâu, cho nhánh sinh dục nhánh đùi Nhánh sinh dục chi phối cảm giác da bìu nam mơi lớn nữ Khi ngang qua ống bẹn, nhánh sinh dục nằm thừng tinh (phía trên) bờ lật lên dây chằng bẹn (phía dưới), chạy dọc theo sàn ống bẹn dễ bị tổn thương trình phẫu thuật Nhánh đùi vào ống đùi, nằm phía ngồi động mạch đùi, chi phối cảm giác da phần tam giác đùi [1], [7], [11] 1.1.5 Các cân, cơ, dây chằng vùng bẹn 1.1.5.1 Cân chéo Cân chéo (phần chéo ngồi) có dải cân bám vào xương mu gọi cột trụ Cột trụ bám vào củ mu, cột trụ chạy qua trước thẳng bụng tháp đến bám vào thân xương mu đường trắng Khe hở cột trụ cột trụ ngồi gọi lỗ bẹn nơng, có hình bầu dục, nằm phía ngồi củ mu – 1,5 cm Giữa cột trụ ngồi có thớ sợi nối liền cột trụ gọi sợi gian trụ [7], [11] 1.1.5.2 Cân chéo bụng Tại vùng bẹn, cân chéo bụng phần lớn mơ cơ, mơ cân Ở phía trong, sau vịng lên ơm lấy thừng tinh, tạo thành cung chéo bụng trong, tận trước cân thẳng bụng đường trắng Cơ chéo bụng dính chặt với ngang bụng bên Thành phần cân nối tiếp chéo bụng thường ngang tận đường xương mu, có – % trường hợp thớ chéo bụng chạy xuống dính vào thớ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp [7], [11], [17] 1.1.5.3 Cân ngang bụng Cân ngang bụng lớp sâu lớp cân thành bụng trước bên Phần liên tục bờ ngang bụng tạo nên cung cân ngang bụng, nhìn thấy rõ từ phía sau Phần bờ ngang bụng tạo nên thành sau ống bẹn, phần không liên tục sợi cân bị mạc ngang tách rời Số lượng sợi cân phần gián đoạn thay đổi, có nhiều mà có Theo Condon, thành sau ống bẹn nên số lượng sức mạnh sợi cân có ảnh hưởng đến bệnh sinh thoát vị bẹn trực tiếp [7], [11] 1.1.5.4 Cơ thẳng bụng Cơ thẳng bụng to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, từ mỏm mũi kiếm xương ức sụn sườn 5,6,7 thẳng xuống bám tận vào thân xương mu 1.1.5.5 Dây chằng bẹn Dây chằng bẹn gọi cung đùi hay dây chằng Poupart, bờ cân chéo ngồi, khơng dày lên cấu trúc dây chằng Tuy nhiên, tạo nên sợi căng, song song với nên dễ rách Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, phía đùi bề mặt dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, sau hướng lên để tạo nên bờ xoắn, tạo rãnh phía sau Các thớ cân chéo ngồi cịn quặt xuống sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi dây chằng Gimbernat) [11], [13] 1.1.5.6 Dây chằng lược (dây chằng Cooper) Dây chằng lược thường nằm mặt cành xương mu, tạo màng xương, thớ sợi dây chằng khuyết, mạc lược, cân ngang bụng, mạc ngang dải chậu mu Dây chằng lược có màu trắng, dày – mm che phủ màng xương, chạy song song với cành xương mu nhỏ dần tiến đường thân xương mu Khi phía ngồi, chạy dọc phía sau vành xương chậu đồng thời mỏng dần khơng cịn phân biệt với màng xương xương chậu Dây chằng Cooper quan trọng điều trị thoát vị đùi [51], [71] Hình 1.2: Các cân vùng bẹn [15] 1.1.5.7 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach) Dây chằng dải sợi dày lên mạc ngang bờ lỗ bẹn sâu, gọi vịng mạc ngang Ở trên, dây chằng dính vào mặt sau ngang bụng dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố lúc rõ ràng, đơi có chứa số sợi xuất phát từ ngang bụng [7], [11], [51] 1.1.5.8 Dải chậu mu (dây chằng Thomson) Là dải cân trải từ cung chậu lược đến cành xương mu Phía ngồi dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc thắt lưng chậu gai chậu trước trên, từ vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ lỗ bẹn sâu, băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước bao đùi, hòa vào bao thẳng bụng dây chằng lược [7], [51], [71] 1.1.6 Mạc ngang khoang trước phúc mạc Mạc ngang lớp cân mỏng nằm ngang bụng phúc mạc Ở ngồi bám vào cân chậu, chạy phía sau cung đùi dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, mạc ngang sau dây chằng bẹn xuống tận đùi nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có lá, trước dày nên dùng điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, sau mỏng thường hòa lẫn vào mạc trước phúc mạc Khoang trước phúc mạc hay khoang Bogros, sau mạc ngang phúc mạc, chứa lớp mỡ trước phúc mạc [7], [13], [17] 1.1.7 Phúc mạc Ở vùng bẹn, phúc mạc lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho tạng bụng, khơng có khả ngăn ngừa vị Có nếp phúc mạc giới hạn nên hố bẹn Hố bẹn ngồi: Ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới, nơi xảy thoát vị bẹn gián tiếp Hố bẹn trong: Nằm nếp rốn nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm nay, tam giác mở rộng xuống bao gồm lỗ đùi, nghĩa giới hạn động mạch thượng vị dưới, bờ bao thẳng bụng dây chằng lược, có mạc ngang chống đỡ nên yếu khởi điểm thoát vị bẹn trực tiếp thoát vị đùi Hố bàng quang: Nằm nếp rốn nếp rốn giữa, có thẳng bụng che mặt trước nên xảy thoát vị [7], [17] 1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu thành phần ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng, từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng – cm Ống bẹn nằm chếch từ xuống dưới, từ vào trước, gần song song với nửa nếp bẹn Ống bẹn điểm yếu thành bụng nên thường xảy thoát vị bẹn, đặc biệt nam giới [7], [13], [17] 10 Ở nam, ống bẹn chứa thừng tinh Ở nữ, ống bẹn có dây chằng tròn Ống bẹn cấu tạo thành đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông Thành trước: phần lớn thành trước ống bẹn tạo cân chéo ngồi, phần nhỏ phía cân chéo bụng Thành sau: chủ yếu tạo mạc ngang cân ngang bụng Thành trên: tạo bờ chéo bụng ngang bụng Thành dưới: tạo nên kết hợp dây chằng bẹn với dải chậu mu mạc ngang Lỗ bẹn nông: giới hạn cột trụ cột trụ Lỗ bẹn nơng nằm phía củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh từ ống bẹn xuống bìu Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm phía trung điểm nếp bẹn khoảng 1,5 – cm Ngay phía lỗ bẹn sâu bó mạch thượng vị Qua lỗ bẹn sâu, thành phần tạo nên thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn [17], [71] Hình 1.3: Lỗ bẹn nơng thừng tinh [15]