TỔNG QUAN
Đại cương hen phế quản
1.1.1 Định nghĩa hen phế quản
Hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [2], [4], [41].
1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản
* Dịch tễ học hen phế quản trên thế giới
HPQ là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến ở tất cả các nước trên thế giới và gặp ở mọi lứa tuổi Trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em Bệnh HPQ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân Khi tình trạng bệnh không đƣợc kiểm soát; bệnh nhân có thể xuất hiện cơn hen nặng và có thể tử ở bất cứ thời điểm nào khi tiếp xúc với dị nguyên, ngay cả khi bệnh đã hoàn toàn đƣợc kiểm soát [3], [50].
Hiện nay trên thế giới hiện có khoảng 300 triệu người mắc HPQ, và khoảng 180.000 trường hợp tử vong do HPQ mỗi năm Tỷ lệ mắc HPQ ước tính khoảng 6-8% ở người lớn và khoảng 10 - 12% ở trẻ em dưới 15 tuổi Ước tính đến năm 2025 tổng số người mắc HPQ sẽ là 400 triệu người bệnh lao vàHIV/AIDS [52], [53], [72] Tỷ lệ mắc HPQ dao động từ 1 - 18% dân số ở các nước khác nhau [42] Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân mắc hen phế quản đã tăng thêm60% và số bệnh nhân tử vong do hen phế quản đã tăng gấp đôi lên 5000 người/năm so với những năm 80 [72] Ở Đức có khoảng 4 triệu bệnh nhân mắc HPQ; ở Nhật có khoảng 3 triệu bệnh nhân HPQ, trong đó có khoảng 7% mắc HPQ thể nặng và 30% bệnh nhân mắc HPQ thể trung bình [72] Theo tổng hợp của GINA (2012) thông qua một số nghiên cứu cho thấy một số nước có tỷ lệ HPQ cao như Scotland, New Zealand và Australia; một số nước có tỷ lệ mắc HPQ thấp như Nga, Hy Lạp và Albania [42], [53].
Tỷ lệ mắc HPQ đã có xu hướng giảm ở các nước khu vực Bắc Mỹ và tây Âu, đặc biệt trong nhóm tuổi 13 – 14 tuôi; tuy nhiên tỷ lệ này lại tăng ở châu Phi, châu Mỹ la tinh và một vài khu vực thuộc châu Á làm cho tỷ lệ mắc và gánh nặng bệnh tật do HPQ gây ra vẫn tiếp tục tăng trên toàn thế giới [42]. Tại Ấn Độ có khoảng 15 – 20 triệu người mắc HPQ, trong khi đó ở khu vực Tây Thái Bình Dương thì tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em dao động từ 0 – 50% tùy thuộc từng quốc gia; tỷ lệ HPQ ở trẻ em tại các nước Brazil, Costa Rica, Panama, Peru và Uruguay chiếm từ 20 – 30% [72].
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do HPQ, trong đó có khoảng 80% các trường hợp tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [71]; và chi phí y tế dành cho HPQ cao hơn tổng chi phí dành y tế cho bệnh lao và HIV/AIDS [52], [72] Điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do HPQ có thể tránh đƣợc nếu đƣợc phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời [66] HPQ làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm) và gây ra gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội.
Nghiên cứu của tác giả Braman S.S (2006) cho thấy chi phí y tế dành cho bệnh nhân HPQ dao động từ 300 – 1300 USD/người ở các nước châu Âu khác nhau [30] Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp cho HPQ ở Mỹ vào khoảng
12 tỷ USD/năm và ở châu Âu vào khoảng 21,65 tỷ USD/năm [30] Nghiên cứu về tình hình hen phế quản tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%; tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện do hen phế quản trong một năm là 43,6%; tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 44,3% [49].
Tỷ lệ mắc HPQ Số tử vong do HPQ/ 100.000 người
Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong do HPQ ở một số quốc gia (GINA 2012)
* Dịch tễ học hen phế quản ở Việt Nam
Việt Nam là một nước thuộc khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ HPQ tăng nhanh trong những năm gần đây Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Khang và cộng sự ở khu vực Hà Nội năm 1998 cho thấy tỷ lệ HPQ ở trẻ em dưới 15 tuổi là 2,7% [13] Theo tác giả Nguyễn Năng An và cộng sự (2007) thì tỷ lệ HPQ ở Việt Nam vào khoảng 5% [1].
Theo nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2011) [11], khi tiến hành khảo sát HPQ tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý trong cả nước cho thấy: độ lưu hành HPQ ở người trưởng thành là 4,1%, trong đó, trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi trên 80 (11.9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21-30 (1.5%) Tỷ lệ mắc HPQ ở nam giới là 4.6%, cao hơn so với tỷ lệ 3,62% ở nữ giới Trong số các địa phương tiến hành nghiên cứu, độ lưu hành HPQ cao nhất là ở Nghệ An (7.65%) và thấp nhất ở Bình Dương (1.51%) Tỷ lệ bệnh nhân HPQ đƣợc khảo sát có điều trị dự phòng hen chiếm thấp (29.1%). Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp tử vong do HPQ [19] Theo nghiên cứu của tác giả Lai C.K và cộng sự (2003) về tình hình hen phế quản tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm do HPQ trong một năm ở Việt Nam là 16-34%; tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện do HPQ trong một năm là 48%; và tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua ở Việt Nam là 71% [49]. Những kết quả trên đây cho thấy tác động của HPQ lên gánh nặng bệnh tật/tử vong ở Việt Nam và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân, gia đình, xã hội.
Do đó việc chẩn đoán, điều trị, quản lý và kiểm soát tốt HPQ là một yêu cầu thiết thực cho bệnh nhân và nhân viên y tế [71].
1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hen phế quản
*Những yếu tố chủ thể của người bệnh
- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2 [29].
-Béo phì, suy dinh dƣỡng, đẻ non là yếu tố nguy cơ mắc hen [51].
- Giới tính: Trẻ nam có nguy cơ mắc hen nhiều hơn trẻ nữ, nhƣng ở người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới [2], [4], [42].
*Những yếu tố môi trường
- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột ), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất [6], [12].
- Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại.
-Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus
-Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất
-Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động [35], [45].
- Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất [2], [4], [42].
*Những yếu tố nguy cơ kích phát cơn hen
-Tiếp xúc với các dị nguyên [20]
-Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh.
-Vận động quá sức, gắng sức
-Một số mùi vị đặc biệt, hương khói các loại (đặc biệt khói thuốc lá).
1.1.4 Cơ chê bệnh sinh hen phế quản
Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhƣng có thể mô tả tóm tắt bằng sự tương tác của ba quá trình bệnh lý là: Viêm mãn tính đường thở, tăng đáp ứng đường thở của phế quản và bất thường hoạt động hệ thống thần kinh giao cản và phó giao cảm, gây co thắt, phù nề, co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh, và các yếu tố kịch phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [48], [60].
Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào Th1 Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô) và các chất trung gian hoá học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát (Histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF…), các chất trung gian thứ phát (leucotrien, serotonin, bradykinin, các neuropeptid), các cytokine (interleukin, TNF, INF …) [48]
(Làm phát sinh bệnh hen)
Tăng đáp ứng đường thở
Co thắt phế quản, xuất tiết, phù nề
Các yếu tố kích phát
Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản [4]
Tăng tính đáp ứng đường với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mãn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết Kết quả là xuất hiện các triệu chứng của hen nhƣ: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [2], [4].
Chẩn đoán hen phế quản
1.2.1 Chẩn đoán xác định hen phế quản Để chẩn đoán xác định hen cần kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp và các xét nghiệm đặc hiệu khác Ngoài ra, điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường 2 và Glucocorticosteroids dạng hít (Inhaled Glucocorticosteroides - ICS) có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen [41], [42]
Nghĩ đến HPQ khi thấy bệnh nhân một trong các biểu hiện sau đây:
-Có những cơn khò khè tái phát nhiều lần
-Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần
-Có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức
- Có ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm.
-Có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày
-Các triệu chứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen
- Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ.
- Cần khai thác tiền sử người bệnh và gia đình người bệnh về các bệnh dị ứng nhƣ hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn [41], [42].
1.2.2 Chẩn đoán xác định cơn hen
Một cơn hen điển hình đƣợc mô tả nhƣ sau:
-Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v
- Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (bản thân người bệnh và người xung quanh có thể nghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó.
-Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5-15 phút, có thể kéo dài hàng giờ hoặc dài hơn Cơn hen có thể tự hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính.
-Khám thực thể: Nghe phổi có ran rít, ran ngáy Trường hợp nặng có các dấu hiệu suy hô hấp (xem phần đánh giá mức độ cơn hen) Tuy nhiên, sẽ không phát hiện dấu hiệu gì bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen.
-Đo chức năng hô hấp:
Những nơi có điều kiện cần đo chức năng hô hấp: lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow - PEF) và thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (Forced expiratory volume in one second - FEV1) để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen.
+PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán hen.
+ Đo FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp cũng cho kết quả tương tự khi thực hiện test hồi phục phế quản: FEV 1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể đo lại lần 2).
+Test kích thích phế quản với metacholin hoặc histamin có thể đƣợc sử dụng trong các trường hợp nghi ngờ hen phế quản mà đo chức năng hô hấp bình thường.
+ Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các test lẩy da, test kích thích với các dị nguyên đặc hiệu [1], [4].
1.2.3 Chẩn đoán mức độ hen phế quản
HPQ đƣợc phân loại theo mức độ nặng nhẹ với 4 bậc: Bậc 1 (Nhẹ, cách quãng); Bậc 2 (Nhẹ, dai dẳng); Bậc 3 (Vừa, dai dẳng) và Bậc 4 (Nặng) [4].
Bảng 1.1 Phân loại bậc hen phế quản theo GINA
Triệu Triệu Mức độ cơn PEF, Dao
Bậc hen chứng ban chứng hen ảnh hưởng động
FEV 1 ngày ban đêm hoạt động PEF
Bậc 1 < 1 2 lần/ Không giới hạn
(Nhẹ, cách hoạt động thể > 80% < 20% lần/tuần tháng quãng) lực
Bậc 2 > 1 Có thể ảnh lần/tuần > 2 lần/ hưởng 20% -
< 1 tháng hoạt động thể 30% dẳng) lần/ngày lực
Bậc 3 > 1 lần/ ảnh hưởng hoạt
Vừa, dai Hàng ngày 60-80% > 30% tuần động thể lực dẳng
Bậc 4 Thường Thường Giới hạn hoạt xuyên, động < 60% > 30%
Nặng có liên tục thể lực
Điều trị hen phế quản
1.3.1 Điều trị cắt cơn hen phế quản
- Thuốc cường 2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít, tiêm, uống; tốt nhất nên dùng dạng hít (Salbutamol, Terbutalin), bắt đầu tác dụng sau 2-3 phút
-Corticoid đường toàn thân, tác dụng sau 1-3 phút, hiệu lực chung 6 giờ
-Thuốc kháng phó giao cảm, tác dụng sau 3 phút, hiệu lực chung 1 giờ
-Theophyllin tác dụng ngắn, sau 1-3 phút, hiệu lực chung 4 giờ.
Bảng 1.2 Liều dùng thuốc dãn phế quản
- bình xịt định liều 100 mcg/nhát mỗi 20 phút 2 nhát xịt, hoặc:
-khí dung (nebulizer) 2,5-5mg/2,5ml 0,1 - 0,15mg/kg mỗi 30 phút
-bình xịt định liều 250 mcg/nhát x 2 mỗi 20 phút, hoặc Terbutalin
-khí dung (5mg/2,5ml) 0,2mg/kg mỗi 30 phút bình xịt định liều 18 mcg/nhát hoặc khí dung 250 mcg -500 Ipratropium mcg mỗi 6 giờ.
1.3.1.2 Điều trị cơn hen phế quản
-Điều trị cơn cấp tại cộng đồng (tại nhà, y tế cơ sở):
Sử dụng ngay thuốc cường 2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA) có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng 1.3 dưới đây
-Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện:
+ Thuốc cường 2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là chủ yếu yếu Có thể lặp lại khi cần thiết.
+ Dùng sớm corticoid viên trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn (điều trị ngắn hạn -vài ngày).
+Chỉ dùng Theophylin hoặc Aminophylin hay kháng phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường 2 và phải chú ý liều lượng có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những bệnh nhân đã dùng Theophyllin thường xuyên.
+ Sử dụng kháng sinh: về mặt nguyên tắc, kháng sinh chỉ dùng trong các trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (Viêm xoang, Viêm phế quản ) biểu hiện bằng sốt, đờm đục, đờm mủ, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính.
Bảng 1.3 Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu Tốt nếu Trung bình nếu Kém nếu
Hết các triệu chứng sau Triệuchứnggiảm Triệu chứng tồn tại dai khi dùng thuốc cường nhưng xuất hiện trở lại dẳng hoặc nặng lên
2 ban đầu và hiệu quả < 3 giờ sau khi dùng mặc dù đã dùng thuốc kéo dài trong 4 giờ; thuốc cường 2 ban cường 2 ban đầu; PEF PEF > 80% giá trị lý đầu; PEF = 60-80% giá 12 tuổi: Seretide 25/50 hoặc Flixotide 125mcg với HPQ bậc 2, Seretide 25/125 hoặc Symbicor 160/4,5 mcg với hen bậc 3
* Liều dùng: xịt thuốc vào họng 2 lần mỗi ngày (sáng, tối), mỗi lần 2 nhát hoặc hít 2 liều / ngày chia 2 lần chia 2 lần ( sáng, tối).
-Mở nắp bình xịt, lắc mạnh bình xịt.
-Người bệnh đứng thẳng, thở ra chậm.
-Đặt đầu hít của bình xịt vào miệng, ngậm kín miệng ống
-Hít vào sâu và ấn đầu ống thuốc
-Sau khi hít vào sâu, nín thở trong 10 giây Thở ra
Nguyên tắc: khi ấn bình xịt đồng thời hít vào
Lưu ý: Súc miệng sau khi xịt thuốc để tránh nguy cơ nấm miệng và khàn tiếng.
Các tiêu chuẩn đánh giá
2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HPQ theo GINA năm 2012
Lâm sàng nếu có bất kỳ một trong các dấu hiệu và triệu chứng sau:+ Tiếng thở khò khè, thở rít
+ Tiền sử: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, tái diễn nhiều lần có tính chất chu kỳ
+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy
+Các triệu chứng xuất hiện nặng lên khi thay đổi thời tiết, viêm nhiễm đường hô hấp cấp, khi vận động, khi tiếp xúc với các dị nguyên.
Thay đổi chức năng hô hấp:
Mức độ phục hồi của FEV1 cho phép chẩn đoán hen đƣợc chấp nhận rộng rãi là FEV1 tăng ≥ 12% (hay 200ml) so với giá trị trước khi dùng thuốc giãn phế quản Hoặc thay đổi PEF: PEF tăng trên 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2 Hoặc dao động PEF sáng, tối ≥ 20% cách nhau 12 giờ đối với bệnh nhân đang đƣợc dùng thuốc giãn phế quản hoặc trên 10% đối với bệnh nhân không đang dùng thuốc giãn phế quản Hoặc PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc gắng sức [42].
2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cơn hen phế quản theo GINA 2012
-Hen phế quản đƣợc đặc trƣng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.Cơn có thể tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị.
- Dấu hiệu có trước thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính Ngoài cơn hen phổi không có rale.
-Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.
-Có các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn HPQ cấp [42]
* Các dấu hiệu của cơn hen nặng
Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở)
Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra
Nói từng từ (khó nói, khó ho)
Tình trạng tinh thần kích thích
Co kéo các cơ hô hấp phụ
Thở nhanh trên 30 lần/phút
Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút
Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.
Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng
*Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch
Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.
Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran)
Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.
Bệnh nhân không nói đƣợc
Khi cơn HPQ kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn hen phế quản nguy kịch
2.6.3 Tiêu chẩn đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo GINA 2012
Theo GINA 2012, việc đánh giá kiểm soát HPQ dựa trên các tiêu chí nhƣ sau: Sự xuất hiện của các triệu chứng ban ngày; giới hạn hoạt động; thức giấc về đêm; nhu cầu dùng thuốc cắt cơn/người giúp đỡ; chức năng phổi (PEF hay FEV1) [41] Mức độ kiểm soát HPQ đƣợc chia làm 3 mức: Kiểm soát hoàn toàn, kiểm soát một phần và chƣa đƣợc kiểm soát (Bảng 1.5)
+ HPQ đƣợc đã đƣợc kiểm soát hoàn toàn khi tất cả tiêu chuẩn đều đạt + HPQ đƣợc kiểm soát một phần không đạt 1-2 tiêu chuẩn
+ HPQ không đƣợc kiểm soát khi không đạt ≥ 3 tiêu chuẩn [42]
2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo ACT
Bệnh nhân sử dụng bộ câu hỏi ACT (trong phần phụ lục), trả lời các câu hỏi, chấm điểm về kiểm soát HPQ với 5 tiêu chí sau:
(1) Ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày,
(2) Bao lâu bị khó thở,
(3) Ảnh hưởng tới giấc ngủ,
(4) Phải dùng thuốc cắt cơn hen
(5) Bệnh nhân tự xếp loại hen của bản thân [4], [40].
Phân loại mức độ KSHPQ dựa vào tổng số điểm trả lời của 5 câu hỏi: + 25 điểm: Hen đƣợc kiểm soát hoàn toàn
+ 20 – 24 điểm: Hen đƣợc kiểm soát một phần + Dưới 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát
2.6.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở theo mMCR
Theo mMRC (modified Medical Research council), khó thở có 5 mức độ:
+ Độ 1: Khó thở khi gắng sức nặng.
+ Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc thấp.
+ Độ 3: Khó thở hơn so với người cùng tuổi khi đi lên trên mặt bằng hoặc phải dừng lại để thở khi đi lên trên mặt bằng.
+ Độ 4: Khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng, khoảng 100m
+ Độ 5:Khó thở ngay trong các cử động nhẹ (ăn, nói, tắm rửa, thay quần áo …).
2.6.6 Tiêu chuẩn xác định, phân loại BMI
Chỉ số BMI = cân nặng (kg)/chiều cao 2 (m)
Bảng 2.1 Phân loại BMI cho người châu Á trưởng thành (2004) [23], [68]
2.6.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của thuốc
Thuốc được người bệnh đánh giá tốt khi: Trong 3 tháng can thiệp điều trị bệnh nhân kiểm soát đƣợc bệnh, không có cơn HPQ bùng phát, không bị dừng thuốc tác dụng phụ của thuốc
Thuốc được người bệnh đánh giá khá khi: Trong 3 tháng can thiệp điều trị kiểm soát đƣợc bệnh, bệnh nhân bị bùng phát 1 cơn HPQ, không bị dừng thuốc do tác dụng phụ của thuốc
Thuốc được người bệnh đánh giá trung bình khi: trong 3 tháng điều trị kiểm soát đƣợc bệnh, song bệnh nhân bị bùng phát ≥ 2 cơn HPQ, không bị dừng thuốc do tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc được người bệnh đánh giá kém khi: trong 3 tháng điều trị kiểm soát bệnh kém, bệnh nhân bị bùng phát ≥ 2 cơn HPQ và phải dừng thuốc vì tác dụng phụ của thuốc.
- Đánh giá tác dụng không mong muốn (tác dụng phụ) của thuốc khi:bệnh nhân đang điều trị Seretide xuất hiện các biểu hiện: khàn giọng, đau đầu,rùng mình, bệnh tiến triển xấu, dị ứng, ho, sốt, nôn, trứng cá… đƣợc bác sĩ xác định là tác dụng phụ của thuốc.
2.6.8 Các tiêu chuẩn đánh giá khác
-Đánh giá sự nhận biết về nội dung kiểm soát hen:
+Tốt: Biết các nội dung: kiểm soát hen là cần thường xuyên tái khám định kỳ, sử dụng dụng cụ xịt, hít, các dấu hiệu phải đi khám ngoài định kỳ, tránh các yếu tố nguy cơ
+ Không tốt: Một trong các nội dung trên không biết hoặc không đúng
-Đánh giá kỹ năng của bệnh nhân trong thực hành kiểm soát
+ Tốt: Thực hiện đúng các kỹ năng: Sử dụng dụng cụ, liều và thời gian dùng thuốc, tái khám, tránh các yếu tố nguy cơ đƣợc xác định
+ Chƣa tốt: Một trong các kỹ năng trên không thực hiện đúng
- Tuổi: phân theo nhóm tuổi từ ≤ 40; 41 – 50; 51 – 60; > 60 và nhóm tuổi ≥ 60; < 60
- Cơn hen phế quản kịch phát đƣợc xác định khi: bệnh nhân HPQ cần khám cấp cứu hoặc nhập viện, phải dùng thuốc cắt cơn.
Xử lý số liệu
- Số liệu đƣợc bác sỹ chuyên khoa khám, thu vào mẫu bệnh án, đƣợc nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Epidata 3.1
- Thống kê mô tả đƣợc sử dụng để mô tả tần suất và tỷ lệ phần trăm của các biến số định tính; giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) đƣợc sử dụng để mô tả cho biến liên tục.
- Chi - square test đƣợc sử dụng để so sánh tỷ lệ phần trăm cho biến định tính; t-test đƣợc sử dụng để so sánh giá trị trung bình của biến liên tục
- Tỷ số chênh odds ratio OR (95%CI) đƣợc sử dụng để xác định mối liên quan giữa các biến với mức độ kiểm soát HPQ
-Các thuật toán thống kê y học đƣợc tính toán bằng phần mềm SPSS 19.0
Đạo đức nghiên cứu
-Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng khoa học Trường Đại học YDƣợc Thái Nguyên và Hội đồng khoa học bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
- Toàn bộ thông tin về bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đƣợc giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân chẩn đoán HPQ đều đƣợc tƣ vấn điều trị theo đúng chẩn đoán và chỉ định điều trị; bao gồm cả những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu hoặc không tham gia nghiên cứu.
Tƣ vấn (kiến thức, kỹ năng) Điều trị KSHPQ theo bậc
Lâm sàng, Đo CNHH, đánh giá (kiến thức, kỹ năng), mức độ KS (GINA, ACT), tƣ vấn
Lâm sàng, Đo CNHH, đánh giá (kiến thức, kỹ năng), mức độ KS (GINA, ACT), tƣ vấn
Lâm sàng, Đo CNHH, đánh giá (kiến thức, kỹ năng), mức độ KS (GINA, ACT), tƣ vấn
Sơ đồ 2.1 : Sơ đồ nghiên cứ u
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân hen phế quản
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 62,93%; bệnh nhân nữ: 37.07%.
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ≤ 40 tuổi chiếm 10,34%; bệnh nhân từ 41 –
50 tuổi: 9,48%; bệnh nhân 51-60 tuổi: 18,1% > 60 tuổi chiếm: 62,07%.
Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nơi cƣ trú
Nhận xét: Nơi cƣ trú là nông thôn: 72,41%; thành thị: 27,59%.
Bảng 3.2 Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu theo phân loại BMI
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân gầy: 10,34%; BMI bình thường: 53,45%;
Thừa cân: 27,59% và béo phì: 8,62%.
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử của gia đình và bệnh nhân
Gia đình có người mắc HPQ 48 41,38
Gia đình có người bị dị ứng 44 37,93
Bản thân bị dị ứng 68 58,62
Bản thân bị viêm mũi dị ứng 67 57,76
Nhận xét: Tỷ lệ tiền sử gia đình có người mắc HPQ: 31,48%; gia đình có người bị dị ứng: 37,93% Tỉ lệ bản thân có tiền sử bị dị ứng: 58,62%; bản thân bị viêm mũi dị ứng: 57,76%.
Bảng 3.4 Tần suất các yếu tố khởi phát HPQ
Yếu tố khởi phát HPQ n %
Khói thuốc lá, khói than, bụi… 77 66,38
Nhận xét: Yếu tố hàng gây khởi phát HPQ là thay đổi thời tiết:
84,48%; nhiễm khuẩn hô hấp cấp: 75,0%; bụi và khói than/thuốc lá: 66,38%.
3.2 Mức độ kiểm soát hen phế quản
Bảng 3.5 Đặc điểm tỷ lệ một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân hen phế quản tại các thời điểm đánh giá kiểm soát hen Thời điểm Trước ĐT Sau 4 tuần Sau 8 tuần Sau 12 tuần Triệu (1) n (%) (2) n (%) (3) n (%) (4) n (%) chứng
Ho 111 (95,69) 88 (75,86) 77 (66,38) 65 (56,03) Khò khè 90 (77,59) 75 (64,66) 69 (59,48) 59 (50,86) Nặng ngực 83 (71,55) 52 (44,83) 40 (34,48) 33 (28,45)
P pHo trước-sau 12 tuần < 0,05; pKhò khè trước –sau 12 tuần < 0,05; pNặng ngực trước-sau 12 tuần < 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ ho trước điều trị: 95,69%; sau 4 tuần điều trị:
75,86%; sau 8 tuần điều trị: 66,38%; sau 12 tuần điều trị: 56,03% Tỷ lệ khò khè; nặng ngực cũng giảm trước - sau điều trị tương tự như ho Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi mức độ hen phế quản
Nhận xét: Sau 12 tuần điều trị, tỷ lệ HPQ bậc 4 đã giảm từ 28,45% xuống còn 4,35%; đồng thời tỉ lệ HPQ bậc 2 và bậc 3 có sự tăng lên rõ rệt Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.6 Đặc điểm tỷ lệ một số triệu chứng thực thể của bệnh nhân hen tại các thời điểm
Thời điểm Trước ĐT Sau 4 tuần Sau 8 tuần Sau 12 tuần
P p Không triệu chứng trước-sau 12 tuần < 0,05; p Rale rít trước –sau 12 tuần < 0,05; pRale ngáy trước-sau 12 tuần < 0,05
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng tổn thương thực thể trước điều trị: 12,93%; sau 4 tuần: 42,24%; sau 8 tuần: 76,72% và sau 12 tuần: 90,52% Tỷ lệ các triệu chứng tổn thương thực thể giảm theo điều trị.
Sự thay đổi trước – sau 12 tuần điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi mức độ khó thở mMRC của bệnh hen phế quản ở các thời điểm
Nhận xét: Tỷ lệ khó thở mMRC 4 trước điều trị: 6,9%; sau 4 tuần điều trị:
33,45% và sau 12 tuần điều trị: 0% Tỷ lệ khó thở mMRC 1 trước điều trị:39,66%; sau 12 tuần điều trị: 24,14% Tỷ lệ khó thở mMRC 0 trước điều trị:12,93%; sau 4 tuần điều trị: 35,34%; sau 8 tuần điều trị: 57,76% và sau 12 tuần điều trị: 70,69% Sự tăng giảm các mức độ khó thở trước sau 12 tuần điều trị có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
Bảng 3.7 Sự thay đổi giá trị trung bình một số chỉ số đo chức năng hô hấp của bệnh nhân HPQ tại các thời điểm đánh giá kiể m soát
Thời gian Trước Sau 4 Sau 8 Sau 12 p (trước-sau ĐT điều trị tuần tuần tuần 12 tuần)
Nhận xét: Sau điều trị, giá trị trung bình của FEV1; FEV1/FVC và PEF đều tăng lên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ một số nội dung tƣ vấn kiểm soát hen tại các th ời điểm đánh giá
Thời điểm Trước Sau 4 Sau 8 Sau 12 ĐT tuần tuần tuần p (2-4)
Sử dụng thuốc đúng cách, - 57 73 95 < 0,05 đủ liều (kiểm tra cách hít) (49,14) (62,93) (81,90)
Thay đổi hành vi, lối sống - 49 65 83 < 0,05 để phòng ngừa cơn HPQ (42,24) (56,03) (71,55)
Phòng tránh các yếu tố - 43 59 87 < 0,05 gây cơn HPQ (37,07) (50,86) (75,0)
Thường xuyên đi khám - 75 87 (75,0) 96 < 0,05 hàng tháng (64,66) (82,76)
Bảng kế hoạch kiểm soát - 87 111 116 < 0,05
Nhận xét: Sau 12 tuần điều trị: toàn bộ (100,0%) bệnh nhân đều có bảng kế hoạch kiểm soát HPQ; tỉ lệ thay đổi hành vi lối sống: 71,55%; phòng tránh các yếu tố nguy cơ: 75,0%; sử dụng thuốc đúng: 81,9% Sự thay đổi tuân thủ sau 4 tuần – sau 12 tuần điều trị có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.9 Kết quả việc tự đánh giả hiệu quả sử dụng thuốc của bệnh nhân
Tác dụng không mong muốn
Nhận xét: 54,31% bệnh nhân cho rằng thuốc có tác dụng tốt; 34,48% bệnh nhân cho rằng thuốc có tác dụng khá và không có bệnh nhân nào cho rằng thuốc kém tác dụng Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ : 17,76%; trong đó khàn tiếng và đau đầu chiếm: 2,59%.
Bảng 3.10 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo tiêu chuẩn
GINA 2012 tại các thời điể m
Thời gian ĐT Trước Sau 4 Sau 8 Sau 12 ĐT (1) tuần (2) tuần (3) tuần (4) P(2-4) n (%) n (%) n (%) n (%) KSHPQ GINA
Nhận xét: Sau 12 tuần kiểm soát ; tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm soát hoàn toàn tăng từ 20,69% lên 33,62% ; tỉ lệ bệnh nhân chƣa kiểm soát đƣợc giảm từ 11,21% xuống 1,72% ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đƣợc một phần tuy có giảm sau 12 tuần kiểm soát nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.11 Mức độ KSHPQ theo tiêu chuẩn ACT tại các thời diểm
Thời gian ĐT Trước Sau 4 Sau 8 Sau 12 ĐT (1) tuần (2) tuần (3) tuần (4) P(2-4) KSHPQ ACT
Nhận xét: Sau 12 tuần kiểm soát ; tỉ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm soát hoàn toàn tăng từ 12,07% lên 29,31% ; tỉ lệ bệnh nhân chƣa kiểm soát đƣợc giảm từ 31,03% xuống 5,17% ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đƣợc một phần tuy có tăng nhẹ sau 12 tuần kiểm soát nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
KS hoàn toàn KS một phần Chƣa kiểm soát
Biểu đồ 3.5 So sánh mức độ kiểm soát HPQ sau 12 tuần điều trị theo tiêu chuẩn GINA 2012 và ACT Nhận xét: Tỉ lệ kiểm soát hen phế quản ở tuần thứ 12 đƣợc đánh giá theo GINA và ACT không có sự khác biệt với p > 0,05.
Bảng 3.12 Đánh giá độ tương đồng của mức độ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA và tiêu chuẩn ACT
KSHPQ theo GINA KS hoàn KS một Chƣa KS Tổng toàn phần đƣợc n (%)
Hệ số tương đồng kappa: k = 0,58; p < 0,05
Nhận xét: Có sự phù hợp giữa việc đánh giá kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA 2012 và tiêu chuẩn ACT ở mức độ vừa phải (k = 0,58).
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát hen phế quản tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA
MĐKS theo Chƣa KS + KS KS hoàn toàn
GINA một phần n (%) OR (95%CI 2 ), p
Nhận xét: Bệnh nhân thuộc nhóm tuối ≥ 60 có nguy cơ không kiểm soát đƣợc HPQ cao hơn 2,67 lần so với nhóm tuổi 0,05.
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ kiểm soát hen phế quả n theo theo ACT
MĐKS theo Chƣa KS + KS KS hoàn toàn p
Nhận xét: Mức độ KSHPQ của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc đánh giá theo ACT không có sự khác biệt theo độ tuổi (p > 0,05).
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm giới với mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA
MĐKS theo Chƣa KS + KS KS hoàn toàn p (test 2 )
Nhận xét: Theo cách đánh giá GINA; trong 116 bệnh nhân thì tỷ lệ bệnh nhân nữ không kiểm soát đƣợc hen cao hơn bệnh nhân nam, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đặc điểm giới với mức độ kiểm soát hen phế quả n theo ACT
MĐKS theo Chƣa KS + KS KS hoàn toàn p
Nhận xét: Theo cách đánh giá ACT; trong 116 bệnh nhân thì tỷ lệ bệnh nhân nữ không kiểm soát đƣợc hen thấp hơn bệnh nhân nam, nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm nơi cƣ trú với mức độ kiểm soát hen phế quả n theo GINA
MĐKS theo Chƣa KS + KS KS hoàn toàn
Nông thôn 58 (69,05) 26 (30,95) OR = 1,53 (95%CI 0,60 – 3,83), Thành thị 19 (59,38) 13 (40,63) p > 0,05
BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 116 bệnh nhân HPQ trưởng thành tại Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy: phần lớn (62,93%) bệnh nhân tham gia nghiên cứu là nam giới, tỷ lệ bệnh nhân là nữ giới chiếm 37,07%. Kết quả này không tương đồng với kết quả nghiên cứu về kiểm soát HPQ ở Ethiopia cho tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu (44%) thấp hơn nữ với 56% [74]; hay nghiên cứu ở Italia với tỷ lệ bệnh nhân nam (37,1%) thấp hơn nữ (62,9%) Tuy nhiên khi so sánh với kết quả nghiên cứu của một số nghiên cứu trong nước về HPQ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam thường lớn hơn nữ. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hải, Tạ Văn Trầm (2011) tại Tiền Giang cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam (54%) tham gia nghiên cứu cao hơn nữ (46,0%) với tỷ lệ nam/nữ là 1,17 [9] Trong nghiên cứu về dịch tễ học và tình hình kiểm soát HPQ ở người trưởng thành tại Việt Nam của tác giả Trần Thúy Hạnh và cộng sự (2011) cho kết quả ở Việt Nam, bệnh nhân HPQ nam gặp nhiều hơn so với bệnh nhân HPQ nữ, tỷ lệ mắc hen ở nam giới là 4,6% và ở nữ là 3,62%, tỷ lệ nam/nữ là 1.24 [11] Tuy nhiên nghiên cứu về kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn ACT của tác giả Lê Văn Nhi (2010) lại cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nam (36,29%) thấp hơn nữ (63,71%) với tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là ẵ [17] Lý giải sự khỏc biệt này theo chỳng tụi là do đặc điểm cỡ mẫu, bờn cạnh đó là do cách chọn mẫu của từng nghiên cứu khác nhau dẫn đến kết quả khác nhau Kết quả nghiên cứu dịch tễ học HPQ ở người trưởng thành tại Việt Nam của tác giả Trần Thúy Hạnh và cộng sự (2011) đã phần nào khẳng định đúng về đặc điểm bệnh nhân HPQ trưởng thành ở Việt Nam [11].
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân
HPQ trưởng thành từ 12 – 75 tuổi; tuy nhiên kết quả nghiên cứu lại cho thấy tỷ lệ bệnh nhân > 60 tuổi chiếm cao nhất (62,07%); tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 41 – 50 chiếm thấp nhất (9,48%) và độ tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 59,62 ± 11,71 (Biểu đồ 3.2) Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Corrado A và cộng sự (2013) với độ tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 54,5 ± 15,8 [33] và cao hơn độ tuổi trung bình của bệnh nhân HPQ trưởng thành trong nghiên cứu của tác giả Zemedkun K và cộng sự
(2014) (độ tuổi trung bình là 41,41 ± 15,194) [74] hay nghiên cứu về HPQ người trưởng thành ở Tiền Giang (độ tuổi trung bình là 47,82) [9] Lý giải điều này theo chúng tôi là có một số lý do sau đây: (1) Do phương pháp chọn mẫu của chúng tôi là phương pháp chọn mẫu thuận tiện; do vậy đặc tính mẫu không thể đại diện ngẫu nhiên cho các nhóm tuổi khác nhau (2) Phần lớn bệnh nhân tham gia nghiên cứu có bảo hiểm y tế Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế có thói quen đi khám chữa bệnh thường xuyên hơn vì có điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn [15].
Bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ở vùng thành thị (27,59%) thấp hơn vùng nông thôn (72,41%), kết quả này không giống với kết quả nghiên cứu ở Tiền Giang với tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị (51,3%) cao hơn ở nông thôn (48,7%) [9] Sự khác biệt trên theo chúng tôi là do đặc điểm cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu của chúng tôi có những khác biệt so với các nghiên cứu trước. Bên cạnh đó thì cả nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu ở Tiền Giang đều cho tỷ lệ bệnh nhân ở vùng nông thôn tương đối cao Đây là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc đi khám, điều trị dự phòng HPQ thường xuyên nhằm mục tiêu kiểm soát tốt HPQ.
Tỷ lệ bệnh nhân tham gia nghiên cứu có BMI ở mức độ bình thường chiếm cao nhất với 53,45%; tiếp theo đó là tỷ lệ bệnh nhân bị thừa cân chiếm
27,59% và thấp nhất là tỷ lệ bệnh nhân bị béo phì chiếm 8,62% (Bảng 3.2). Kết quả này của chúng tôi giống với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Zemedkun K và cộng sự (2014) với: cao nhất là tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường (56,0%); và thấp nhất là tỷ lệ bệnh nhân bị béo phì (6,4%)[74] Đây là một yếu tố thuận lợi cho công tác kiểm soát HPQ tại Bắc Ninh do phần lớn bệnh nhân có cân nặng bình thường; do vậy tỷ lệ bệnh nhân bị các bệnh tiêu chuẩn của hội chứng chuyển hóa hay hoặc các bệnh kèm theo với HPQ sẽ thấp hơn; tác dụng của thuốc điều trị dự phòng sẽ tốt hơn và bệnh nhân không phải dùng thêm thuốc điều trị các bệnh khác.
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình HPQ hoặc bị dị ứng chiếm lần lƣợt là 41,38% và 37,93% và tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bản thân bị dị ứng và mắc viêm mũi dị ứng (58,62% và 57,76%; theo thứ tự) Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình HPQ hoặc bị dị ứng chiếm lần lƣợt là 41,38% và 37,93% Điều này hoàn toàn phù hợp với y văn về vấn đề các yếu tố nguy cơ gây HPQ Một trong những yếu tố nguy cơ gây HPQ đó chính là yếu tố di truyền; thông thường có khoảng 40 – 60% các trường hợp bị HPQ có liên quan đến yếu tố di truyền Người ta ước tính nếu bố hoặc mẹ hoặc cả hai bị HPQ thì nguy cơ mắc HPQ ở con là 30 - 50%; nếu gia đình (bố, mẹ) không bị bệnh HPQ thì nguy cơ này giảm còn 10 – 15% [5], [47] Cơ địa dị ứng là một tình trạng tăng nhạy cảm bất thường khi tiếp xúc với các dị nguyên, đã được chứng minh bởi tăng tổng số và nồng độ IgE trong huyết thanh, bởi kết quả test da (+) với các dị nguyên Cơ địa dị ứng là một yếu tố quan trọng hình thành HPQ ở mỗi cá thể [16], người ta cho rằng 50% các trường hợp HPQ là do cơ địa dị ứng
[56] Dị ứng là yếu tố nguy cơ cao gây HPQ, người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc HPQ cao hơn 15 – 20 lần so với người bình thường [5].
Bảng 3.4 cho thấy đặc điểm các yếu tố khởi phát hen phế quản, trong đó: Yếu tố hàng đầu gây khởi phát HPQ là thay đổi thời tiết (84,48%), tiếp theo là do nhiễm khuẩn hô hấp cấp (75,0%) và do bụi, khói than (trên 60%); thấp nhất là khởi phát HPQ do nấm mốc chiếm 6,9% Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Văn Nhi (2010) khi cho thấy yếu tố hàng đầu khởi phát HPQ là thời tiết (62,88%); ngoài ra có những yếu tố khác nhƣ: bụi (53,36%); khói thuốc (51,54%) và thấp nhất là rƣợu bia (7,21%) [17] Đây là điều bệnh nhân cần chú ý để thực hiện phòng tránh cơn HPQ; tuy nhiên một bệnh nhân HPQ có thể có nhiều yếu tố khởi phát cơn hen, chính điều này sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân trong thực hiện hành vi phòng tránh các yếu tố gây HPQ.
4.2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản
Trước khi áp dụng phác đồ điều trị dự phòng HPQ theo GINA 2012; tỷ lệ các triệu chứng ho, khò khè, khó thở, nặng ngực trên bệnh nhân là 95,69%;77,59%; 71,55% và 71,55% (theo thứ tự) Sau 12 tuần điều trị, các triệu chứng như ho, khò khè, khó thở, nặng ngực và ảnh hưởng đến hoạt động thể lực có sự thay đổi rõ rệt Có khoảng 40 – 50% bệnh nhân không còn các triệu chứng trên, ngoài ra các đặc điểm khác nhƣ số triệu chứng ban ngày hay số lần phải dùng thuốc cắt cơn, số lần thức giấc về đêm cũng giảm rõ rệt, có ý nghĩa thống kê Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả TrầnThanh Hải với 90% bệnh nhân không còn các triệu chứng lâm sàng nhƣ ho,khò khè, khó thở và nặng ngực sau 4 tuần điều trị; và sau 12 tháng điều trị thì100% bệnh nhân sẽ không còn triệu chứng lâm sàng của bệnh [9] Kết quả trước điều trị của chúng tôi cũng không tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Thái Thị Thùy Linh (2011) với tỷ lệ bệnh nhân khó thở chiếm cao nhất (94,06%); tiếp theo là khò khè (48,51%); ho (43,56%); nặng ngực(15,84%) [14] Tuy nhiên sự giảm các triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Trần Thanh Hải đều chứng minh ƣu điểm của việc điều trị dự phòng HPQ theo phác đồ GINA 2012 [9].
Bảng 3.6 cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng tổn thương thực thể tại phổi tăng từ 12,93% trước điều trị lên tới 90,52% sau điều trị Tỷ lệ bệnh nhân có các tổn thương rale rít (38,79%); rale ngáy (31,03%); rale ẩm (11,21%) và đều giảm xuống có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần điều trị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu ở Tiền Giang cho thấy hiệu quả điều trị áp dụng GINA cao: Tỷ lệ bệnh nhân không có tổn thương thực thể tại phổi trước điều trị là 19,67%; rale rít: 47,67%; rale ngáy: 31,67%; rale ẩm: 6,7% Sau 4 tuần điều trị kết quả bệnh nhân không có tổn thương thực thể tại phổi là 73,0%; rale rít: 8,33%; rale ngáy: 13,67%; rale ẩm: 5,0%. Sau 12 tuần điều trị kết quả bệnh nhân không có tổn thương thực thể tại phổi là 93,33%; rale rít: 2,67%; rale ngáy: 4,0%; rale ẩm: 0% [9].
Minh chứng cho điều này chính là sự thay đổi mức độ khó thở theo mMRC Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân khó thở mMRC 0 tăng từ 12,93% trước điều trị lên tới 70.69% sau 12 tuần điều trị; các mức độ khó thở mMRC 1, 2, 3, 4 đều giảm trước – sau 12 tuần điều trị có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3.4). Điều trị dự phòng HPQ theo phác đồ GINA 2012 không chỉ đem lại những thay đổi tích cực về mặt lâm sàng mà còn cả về mặt cận lâm sàng Sau
12 tuần điều trị, giá trị trung bình của tất cả các trỉ số hô hấp ký đều tăng lên có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sự tăng lên rõ rệt thể hiện ở chỉ số FEV1/FVC trước điều trị là 58,78 ± 13,82% lên tới 81,27 ± 10,68 và PEF trước điều trị là
61,94 ± 11,69 lên tới 74,16 ± 12,45 Chỉ số FEV1 tăng từ 54,60 ± 21,48 lên 80,41 ± 16,47 ( Bảng 3.7) Kết quả này có đôi chút khác biệt với nghiên cứu ở Thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Thái Thị Thùy Linh (2011) với tỷ số FEV1/FVC tăng từ 82,09 ± 15,88 lên tới 87,35 ± 14,70; PEF tăng từ 58,63 ±22,42 lên đến 80,95 ± 23,64 và FEV1 tăng từ 67,33 ± 22,13 lên tới 80,29 ±19,81 [14] Kết quả của chúng tôi cũng có đôi chút khác biệt so với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hải và Tạ Văn Trầm (2011) [9] Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả khác khi áp dụng điều trị HPQ theo phác đồ GINA cũng cho thấy sự cải thiện của các chỉ số hô hấp FEV1, FEV1/FVC và PEF sau điều trị một cách rõ rệt và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Khả năng tuân thủ điều trị, quản lý HPQ của bệnh nhân là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến kết quả kiểm soát HPQ Trong nghiên cứu của chúng tôi Bảng 3.8 cho thấy: hầu hết bệnh nhân đã tuân thủ qui trình điều trị, quản lý HPQ, bao gồm: Sử dụng thuốc đúng cách, đủ liều; Thay đổi hành vi, lối sống để phòng ngừa cơn HPQ; Phòng tránh các yếu tố gây cơn HPQ và Bảng kế hoạch kiểm soát HPQ Tuy nhiên vẫn còn khoảng từ 20 – 30% bệnh nhân không thường xuyên đi khám; không phòng tránh các yếu tố nguy cơ gây cơn HPQ và chƣa thay đổi hành vi lối sống để phòng ngừa cơn HPQ Đây là yếu tố không tốt cho việc thực hiện kiểm soát HPQ Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi vẫn thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Zemedkun K và cộng sự (2014) với tỷ lệ bệnh nhân không đến khám theo đúng lịch hẹn hàng tháng là 31,2% [74] Có nhiều lý do giải thích cho việc bệnh nhân không đi khám đúng lịch hàng tháng: Phần lớn đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi, việc di chuyển đi khám bệnh phải phụ thuộc vào các thành viên khác trong gia đình; Khoảng cách cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc đi khám thường xuyên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh, và nghiên cứu của chúng tôi có 72,41% bệnh nhân cƣ trú ở vùng nông thôn, xa thành phố; Hiệu quả điều trị thuốc cũng ảnh hưởng đến việc đi khám bệnh: thuốc không đáp ứng, bệnh nhân bỏ trị; tuy nhiên có trường hợp thuốc đáp ứng rất hiệu quả,bệnh nhân cũng không đi khám hàng tháng do chủ quan về tình trạng sức khỏe của mình.
Nghiên cứu ở Tây Ban Nha và Pháp cho thấy việc không kiểm soát tốt HPQ có liên quan trực tiếp đến giá cả thuốc điều trị cao và chất lƣợng cuộc sống thấp [36] Bảng 3.9 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hơn một nửa (54,31%) bệnh nhân tham gia nghiên cứu đánh giá thuốc điều trị có hiệu quả tốt và không có bệnh nhân nào đánh giá rằng thuốc kém hiệu quả Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ chiếm 17,76%; trong đó hay gặp nhất là khàn tiếng (4,51%) và đau đầu (2,59%) Với hiệu quả điều trị tốt, khá và tác dụng phụ ít; đây là những yếu tố thúc đẩy việc bệnh nhân tham gia điều trị dự phòng HPQ thường xuyên theo phác đồ GINA 2012.