(Luận văn) thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị của người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - - lu an va ĐẶNG THỊ PHƯƠNG NGA n tn to NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN p ie gh THỰC TRẠNG TUÂN THỦ THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA d oa nl w ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2019 nf va an lu oi lm ul BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP z at nh z m co l gm @ an Lu NAM ĐỊNH – 2019 n va ac th si BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - - lu an n va to ĐẶNG THỊ PHƯƠNG NGA gh tn p ie THỰC TRẠNG TUÂN THỦ THUỐC ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN w d oa nl ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2019 ul nf va an lu oi lm Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn z at nh BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP z m co l gm @ Giảng viên hướng dẫn: TS.BS Vũ Văn Thành an Lu n va NAM ĐỊNH - 2019 ac th si lu an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa I Trước hết em xin bày tỏ lòng biết ơn giúp đỡ Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, sau đại học Bộ môn Nội Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cho em hội tham gia khóa học Chuyên khoa cấp I Điều Dưỡng Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định Em xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ, Bác sĩ Vũ Văn Thành - Người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em suốt chặng đường học tập nghiên cứu lu an hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp va Em xin chân thành cảm ơn thày giáo tận tình giảng dạy, góp ý giúp đỡ n em q trình nghiên cứu hồn thành chuyên đề tốt nghiệp toàn thể cán y tế Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, tạo điều kiện tốt ie gh tn to Em xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Sơn La, bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La, p cho em suốt trình học tập nghiên cứu w tháng năm 2019 Học viên d oa nl Sơn la, ngày an lu oi lm ul nf va Đặng Thị Phương Nga z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si ii LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng em, tiến hành thực nghiêm túc, trung thực Các số liệu, thông tin kết nghiên cứu Chuyên đề em thu thập trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khoa học khác lu an Sơn La ngày tháng năm 2019 va n Học viên gh tn to p ie Đặng Thị Phương Nga d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii MỤC LỤC DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv ĐẶT VẤN ĐỀ Chương lu an CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN n va 1.1 Cơ sở lý luận Chương 166 gh tn to 1.2 Cơ sở thực tiễn 122 p ie LIÊN HỆ THỰC TIỄN 166 2.1 Giới thiệu Bệnh viên đa khoa tỉnh Sơn La 166 nl w 2.2 Đối tượng phương pháp khảo sát 166 oa 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 177 d 2.4 Kết khảo sát 177 lu va an Chương 244 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 24 nf oi lm ul KẾT LUẬN 255 TÀI LIỆU THAM KHẢO z at nh PHỤ LỤC……………………………………………………………………………… z m co l gm @ an Lu n va ac th si iii DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index/Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân CBYT Cán y tế CDC Center for Disease Control/Trung tâm kiểm soát bệnh tật ĐTĐ Đái tháo đường ESH/ESC European Society of Hypertension/European Society of lu Cardiology/Hiệp hội Tăng HA Châu Âu - Hiệp hội Tim mạch an Châu Âu n va Huyết áp JNC Joint National Committee/Ủy ban phòng chống THA THA THA ie gh tn to HA Tuân thủ điều trị p TTĐT YTTG w World Health Organization/Tổ chức Y tế Thế giới d oa nl WHO Y tế Thế giới oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003) Bảng 1.2 Phân loại THA Việt Nam Bảng 1.3 Huyết áp mục tiêu theo hướng dẫn điều trị 10 Bảng 1.4 Điều chỉnh hành vi để kiểm soát THA 10 Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo giới tính 17 Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 17 lu Bảng 3.3 Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc 17 an Bảng 3.4 Thời gian điều trị THA 18 va n Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh mắc kèm 18 Bảng 3.7 Số lần sử dụng thuốc ngày người bệnh 19 ie gh tn to Bảng 3.6 Số thuốc huyết áp sử dụng ngày người bệnh 19 p Bảng 3.8 Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu 20 Bảng 3.9 Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc 20 w d oa nl Bảng 3.10 Kết đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc 21 oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si ĐẶT VẤN ĐỀ THA bệnh mãn tính phổ biến trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có khoảng tỷ người bị THA Tại Hoa Kỳ, năm 2006 có khoảng 74,5 triệu người Mỹ THA Chi phí cho phịng chống bệnh THA hàng năm 259 tỷ đô la Năm 2008, người ta ước tính có khoảng 17,5 triệu người Thế giới bị tử vong THA biến chứng tim mạch tăng 29,2% (1,5 tỷ người bị bệnh) vào năm 2025 Một điều đáng quan tâm tỷ lệ người bị THA gia tăng cách nhanh lu an chóng nước phát triển Ở Việt Nam, THA ngày gia tăng kinh n va tế phát triển Số liệu điều tra THA Việt Nam cho thấy: năm 1960 THA chiếm 1% Tại tỉnh thành phố nước ta tỷ lệ THA người từ 25 tuổi trở lên gh tn to dân số, năm 1982 1,5%, năm 1992 11,79% năm 2002 Miền Bắc 16,3% 25,1%, ngang hàng với nước giới [1] p ie Trong báo cáo Tổ chức Y) Tổ chức phòng chống THA nl w nghịch lý tồn là: THA phát ; điều trị đơn giản tỷ lệ điều oa trị chiếm tế Thế giới (WHO khoảng 30%; tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu hạn d chế Ngun nhân tình trạng tính chất âm thầm bệnh nên thường bị lu va an bỏ qua giai đoạn chưa biến chứng, tác động nhiều yếu tố liên quan đến lối sống, thói quen ăn uống tập thể dục, lạm dụng rượu bia hút thuốc Đặc biệt, nf oi lm ul việc trì dùng thuốc hạ huyết áp đóng vai trị quan trọng việc giúp đạt huyết áp mục tiêu người bệnh qua nhiều nghiên cứu giới z at nh Việt Nam cho thấy việc bỏ trị tuân thủ thuốc điều trị phổ biến hầu hết khu vực Theo CDC, năm 2013, tỷ lệ tuân thủ điều trị giới đạt z từ 20-30% [14] Tại Việt Nam nghiên cứu Lý Huy Khanh (2013) cho biết có tới @ 70% người bệnh bỏ trị sau tháng rời bệnh viện [11] Nghiên cứu Nguyễn Thị gm l Phương Lan cho biết tỷ lệ tuân thủ điều trị 79% [12] Nghiên cứu gần m co tác giả Nguyễn Hữu Duy(2017) Bệnh viêm Tim Hà Nội tỷ lệ người bệnh tuân thủ sử dụng thuốc 64,5% [3] Điều cho thấy tình trạng bỏ điều trị không tuân thủ an Lu điều trị thuốc người bệnh ngoại viện đáng lo ngại cần có can thiệp n va kịp thời ac th si Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn la có quy mơ 500 giường, có khả tiếp nhận 600 người bệnh lúc Bệnh viện thành lập phòng khám đa khoa đơn vị quản lý THA ngoại trú với số lượng tăng dần hàng năm, bước đầu nhận tín nhiệm người bệnh Trong điều trị bệnh viện quy định người bệnh THA uống thuốc liên tục theo hướng dẫn bác sĩ thực biện pháp thay đổi lối sống (lựa chọn chế độ ăn hạn chế ăn mặn, khơng sử dụng các chất kích thích khơng hút thuốc lá/lào ) Tuy nhiên bên cạnh đó, phần nhỏ người bệnh chưa kiểm soát huyết áp Nguyên nhân nhiều yếu tố ảnh lu an hưởng người dân chưa quan tâm điều trị, thiếu hiểu biết phịng bệnh, trình độ n va học vấn người dân thấp, nguồn cung cấp thông tin điều trị từ cán y tế Để kiểm sốt có hiệu bệnh THA ngồi việc thay đổi lối sống, tập quán thói gh tn to chưa thường xuyên quen sinh hoạt người dân… việc tn thủ điều trị thuốc đóng vai trị ie p quan trọng Nhằm phân tích số liệu tuân thủ điều trị THA yếu tố ảnh nl w hưởng quần thể người bệnh ngoại trú quản lý THA bệnh viện đa khoa oa tỉnh Sơn La Xuất phát từ thực tế kể trên, em thực chuyên đề “Thực trạng tuân d thủ sử dụng thuốc điều trị người bệnh THA ngoại trú bệnh viện đa khoa lu va an tỉnh Sơn La năm 2019” nhằm mục tiêu: 1- Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị người bệnh THA ngoại nf oi lm ul trú bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019 2- Đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu tuân thủ sử dụng thuốc điều trị z at nh cho người bệnh THA ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La z m co l gm @ an Lu n va ac th si 16 Chương LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Giới thiệu Bệnh viên đa khoa tỉnh Sơn La Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La bệnh viện hạng tỉnh với quy mô 500 giường bệnh, thực khám chữa bệnh cho nhân dân dân tộc tỉnh thành phố Bệnh viện thực tốt chức nhiệm vụ khám điều trị nội trú bệnh thuộc chuyên khoa hệ nội, ngoại, sản, nhi…thực định số lu 3192/QĐ BYT ngày 31 tháng năm 2010 “Về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán an điều trị THA” sở khám chữa bệnh Năm 2012, bệnh viện đa khoa tỉnh va n Sở Y tế giao nhiệm vụ khám bệnh quản lý theo dõi điều trị có kiểm sốt n, Sông mã…của tỉnh Sơn La Trong năm gần tỷ lệ bệnh THA đến khám ie gh tn to người bệnh THA thành phố số huyện xã vùng cao huyện Bắc p điều trị bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La ngày gia tăng Người bệnh THA phát điều trị, theo dõi hướng dẫn chăm sóc theo hướng dẫn w oa nl Bộ Y tế quy định d Quy trình quản lý điều trị THA thực sau: an lu - Khám chẩn đoán xác định bệnh làm hồ sơ bệnh án nf va - Phổ biến quy định bệnh viện người bệnh + Hàng ngày người bệnh đo huyết áp ghi số đo HA vào sổ theo dõi ul oi lm nhà + Hàng tháng người bệnh đến khám hẹn theo hướng dẫn CBYT z at nh + tháng người bệnh nhịn ăn sáng để làm xét nghiệm 2.2 Đối tượng phương pháp khảo sát z gm @ 2.2.1 Đối tượng khảo sát Đối tượng chọn vào khảo sát người bệnh > 18 tuổi chẩn l đoán THA quản lý điều trị ngoại trú phòng khám bệnh an Lu 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu m co viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019 - Dùng bảng hỏi chuẩn bị sẵn để thu thập thông tin từ người bệnh n va ac th si 17 - Thông tin từ hai thảo luận nhóm giải pháp nâng cao tuân thủ điều trị người bệnh THA 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu thu thập xử lý phần mềm EPI INFO, SPSS 22.0 cách sử dụng test thống kê y học phù hợp 2.4 Kết khảo sát lu Trong thời gian từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2019, tiến hành khảo sát 90 người bệnh THA khám điều trị ngoại trú phòng khám bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La, thu kết sau: an 2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng khảo sát va n Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo giới tính Số lượng (n) Tỷ lệ % Nam 29 32,2 Nữ 61 67,8 Tổng 90 100,0 p ie gh tn to Giới tính nl w giới 32,2% d oa Qua bảng chung ta thấy tỷ lệ THA nữ giới 67,8%, cao so với nam lu ≥ 55 4,4 15 16,7 z at nh 45-54 Tỷ lệ % oi lm 35-44 Số lượng (n) ul 18≤ 34 nf Nhóm tuổi va an Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 20 22,2 51 56,7 z l 45- 54 tuổi thấp nhóm tuổi ≤ 34 tuổi gm @ Tổng 90 100,0 Tỷ lệ người bệnh THA cao nhóm tuổi ≥ 55 tuổi, nhóm tuổi m co Bảng 3.3.Phân bố trường hợp bệnh theo dân tộc an Lu Số lượng (n) Tỷ lệ % Kinh 35 38,9 n va Dân tộc ac th si 18 Tày 30 33,3 Nùng 20 22,2 Khác 5,6 Tổng sô 90 100,0 Tỷ lệ THA cao người bệnh dân tộc Kinh chiểm tỷ lệ 38,9%, người bệnh dân tộc Tày chiếm tỷ lệ 33,3% thấp người bệnh dân tộc khác chiếm 5,6% lu Bảng 3.4 Thời gian điều trị THA an n va Số lượng (n) Tỷ lệ % < năm 36 40,0 5-10 năm 28 31,2 > 10 năm 26 28,8 Tổng 90 100,0 p ie gh tn to Thời gian điều trị (năm) nl w d oa Thời gian điều trị người bệnh có thời gian THA năm chiếm tỷ lệ cao lu 40,0% thấp người bệnh có thời gian THA > 10 năm 28,8% va an 2.4.2 Đặc điểm điều trị THA ul nf Bảng 3.5.Đặc điểm bệnh mắc kèm oi lm Số NB (n=90) Đặc điểm bệnh mắc kèm z Số bệnh mắc kèm 5,6 55,6 27,8 7,8 3,3 l 12,2 12,2 Rối loạn lipid máu Bệnh tim thiếu máu cục an Lu Đái tháo đường m co Suy tim gm @ Bệnh mắc kèm z at nh Tỷ lệ (%) 38,8 13,3 n va ac th si 19 Rung nhĩ 6,7 Bệnh van tim 5,6 Khác 41,1 THA bệnh mạn tính, phần lớn khơng tìm ngun nhân, bệnh tiến triển thầm nặng khơng có triệu chứng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm để lại nhiều di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng sống gánh nặng cho gia đình xã hội Đại đa số người bị THA thường có mắc số bệnh kèm theo cụ thể nghiên cứu chúng em có 5,6% người bệnh mắc THA đơn lu an Chủ yếu người bệnh bị mắc kèm từ đến bệnh với tỷ lệ 55,6% 27,8% va Có tới 3,3% trường hợp có mắc bốn bệnh kèm n Trong số bệnh lý mắc kèm bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 38,8%, gh tn to bệnh tim thiếu máu cục 13,3% bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 12,2% thấp bệnh van tim chiếm tỷ lệ 5,6% p ie nl w Bảng 3.6 Số thuốc huyết áp sử dụng ngày người bệnh Số người bệnh (n=90) d oa Số thuốc sử dụng 82 91,1 8,9 va an lu Tỷ lệ (%) ul nf Bảng cho ta thấy đa phần người bệnh sử dụng thuốc huyết áp với tỷ lệ oi lm 91,1%, có người bệnh chiếm 8,9% sử dụng phối hợp hai thuốc điều trị THA Bảng 3.7 Số lần sử dụng thuốc ngày người bệnh z at nh Số người bệnh /ngày (n=90) Tỷ lệ (%) z Số lần sử dụng thuốc 27,8 m co 25 70,0 l gm 63 @ 2,2 an Lu n va ac th si 20 Theo kết nghiên cứu bảng 3.7 số lần sử dụng thuốc ngày người bệnh đa phần lần/ngày chiếm tỷ lệ 70,0% Người bệnh sử dụng thuốc lần/ngày chiếm tỷ lệ 27,8%, 2,2% người bệnh sử dụng thuốc lần/ ngày Bảng 3.8 Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu Huyết áp mục tiêu Đạt Nhóm tuổi Khơng đạt lu an n va % n % 18≤ 34 15 16,7 3,3 35-44 21 23,3 4,4 45-54 20 22,2 12 13,3 ≥ 55 15 16,7 0,0 71 78.9 19 21,1 gh tn to n Tổng p ie nl w Mục đích điều trị THA đưa huyết áp người bệnh huyết áp mục tiêu, oa 90 người bệnh nghiên cứu có 71 người bệnh chiếm 78,9% đạt huyết áp mục tiêu d 19 người bệnh chiếm 21,1% khơng đạt huyết áp mục tiêu Bảng cịn cho thấy lu va an nhóm tuổi 35-44 đạt huyết áp mục tiêu cao chiếm 23,3% nhóm tuổi 18 ≤ 34, nhóm tuổi ≥ 55 đạt huyết áp mục tiêu 16,7% nf oi lm ul 2.4.3 Tuân thủ điều trị thuốc Bảng 3.9 Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc z at nh Nội dung z Thỉnh thoảng ông/bà có quên uống thuốc không? Có Khi xa du lịch, ơng/bà có qn mang thuốc theo không? Không Tỷ lệ (%) 17,8 82,2 12,2 87,8 90 100,0 an Lu Không m co l gm Ơng/bà có dừng thuốc mà khơng thơng báo cho bác sĩ cảm thấy tình trạng xấu thuốc hay không? @ Trong tuần qua, có ngày ơng/bà qn uống thuốc khơng? Có Khơng Có Khơng Có Tần số (n=90) 999990) 16 74 11 79 2,2 97,8 88 n va ac th si 21 Có Khơng Có Khơng Có Hơm qua, ông bà có uống thuốc không? Thỉnh thoảng, ông/bà có ngừng uống thuốc cảm thấy huyết áp kiểm sốt khơng? Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy bất tiện Ơng/bà có cảm thấy phiền Không phải tuân thủ kế hoạch điều trị không? 90 85 11 100,0 0,0 5,6 94,4 12,2 79 87,8 Tuân thủ điều trị thuốc hạ HA đánh giá theo thang đo Morisky-8 Điều trị lu THA người bệnh cần phải tuân thủ điều trị liên tục, đặn theo hướng dẫn an bác sỹ, không tự ý ngừng thuốc THAy đổi liều lượng thuốc, va kiểm sốt HA phòng biến chứng nguy tim mạch Tuy nhiên, n uống thuốc hạ HA 82,2%;bệnh nhân không quên uống thuốc hạ HA tuần qua gh tn to b ảng cho thấy; thời gian điều trị bệnh viện bệnh nhân không quên p ie 87,8%;bệnh nhân không tự ý ngừng thuốc hạ HA thấy tình trạng xấu 100%; bệnh nhân không quên mang thuốc hạ HA xa nhà 100%; ngày hôm qua không quên nl w uống thuốc hạ HA 97.8%; bệnh nhân không tự ý ngừng thuốc hạ HA thấy HA d oa kiểm sốt chiếm 94,4% Có 87,8% người bệnh cho khơng cảm thấy phiền tối an lu ngày phải uống thuốc hạ HA, có 85,7% người bệnh khơng khó khăn phải nhớ uống tất loại thuốc hạ HA hàng ngày va ul nf Người bệnh không tuân thủ điều trị với lý do, quên uống oi lm thuốc hạ HA 17,8%; tuần qua có ngày qn khơng uống thuốc 12,2%; bên cạnh có lượng nhỏ người bệnh chiếm 5.6% đôi lúc thấy huyết áp kiểm z at nh soát nên tự động bỏ thuốc; 2,2% người bệnh quên mang thuốc du lịch; Bệnh nhân cho cảm thấy phiền tối ngày phải uống thuốc 12,2% z Bảng 3.10 Kết đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc gm @ 64 Kém 26 6,98±1,5 71,1 28,9 an Lu ± Sd) m co Tốt Điểm trung bình ( Tỷ lệ (%) Số người bệnh (n=90) l Tuân thủ điều trị thuốc n va ac th si 22 Bảng 3.10 tổng hợp kết đánh giá tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc người bệnh THA bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La việc sử dụng THAng đánh giá Morisky8 với phân loại tốt (7 - điểm) ( 10 năm gm 2.5-10 năm @ A7 z Khác n va ac th si A9 Người bệnh có tuân thủ chế Có độ luyện tập theo hướng Không dẫn thày thuốc A10 Người bệnh có tuân thủ chế Có độ uống thuốc theo hướng Không dẫn thày thuốc B BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC STT Câu lu an Có Khơng Thỉnh thoảng ơng/bà có qn uống thuốc khơng? Trong tuần qua, có ngày ông/bà quên uống va n thuốc không? tn to Ơng/bà có dừng thuốc mà khơng thơng báo cho gh p ie bác sĩ cảm thấy tình trạng xấu thuốc hay khơng? mang thuốc theo khơng? nl Hơm qua, ơng bà có uống thuốc không? d oa w Khi xa du lịch, ơng/bà có qn Thỉnh thoảng, ơng/bà có ngừng uống thuốc cảm lu thấy huyết áp kiểm sốt khơng? va an ul nf Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người cảm thấy oi lm bất tiện Ơng/bà có cảm thấy phiền phải tuân thủ kế hoạch điều trị không? z at nh Ngày z Xác nhận bệnh viện tháng Người điều tra năm m co l gm @ an Lu n va ac th si