(Luận văn) thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hương khê 06 tháng đầu năm 2017

0 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH lu an NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN n va p ie gh tn to w THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ d oa nl NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯƠNG KHÊ 06 THÁNG ĐẦU NĂM 2017 oi lm ul nf va an lu z at nh BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I z m co l gm @ an Lu NAM ĐỊNH - 2017 n va ac th si LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu thực báo cáo chuyên đề, nhận hướng dẫn giúp đỡ, động viên thầy cô giáo, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Khê, gia đình bạn bè Đến nay, báo cáo chuyên đề hoàn thành Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo Sau Đại học, phòng ban thầy cô giáo Trường Đại học lu Điều dưỡng Nam Định cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian học tập trường Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Thạc sỹ Bùi Thị Khánh Thuận -Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định người giảng viên tận tình bảo, an n va hướng dẫn giúp đỡ suốt thời gian thực hoàn thành báo cáo chuyênđề Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc, đồng p ie gh tn to nghiệp Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Khê tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt khóa học Tơi bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa người giành cho tơi tình cảm w oa nl nguồn động viên khích lệ d Xin trân trọng cảm ơn! oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC lu an n va 7 18 24 24 25 30 31 31 32 34 35 35 35 36 39 p ie gh tn to Lời cảm ơn Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng, hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu khóa luận CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1.Cơ sở lý luận 2.2 Cơ sở thực tiễn LIÊN HỆ THỰC TIỄN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯƠNG KHÊ 3.1 Thông tin chung bệnh viện đa khoa Hương Khê 3.2 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Hương Khê 06 tháng đầu năm 2017 3.3 Nguyên nhân việc không tuân thủ điều trị THA GIẢI PHÁP ĐỂ ĐẢM BẢO VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI BỆNH THA 4.1 Những giải pháp bệnh viện làm 4.2 Những kiến nghị cho bệnh viện, quan quản lý 4.3 Đối với người bệnh KẾT LUẬN 5.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp 5.2 Một số giải pháp để đảm bảo tuân thủ sử dụng thuốc cho NB THA TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT lu THA TTĐT BVĐK WHO NMCT TBMMN NB NVYT HATT HATTr YTNC ĐTĐ an n va Tăng huyết áp Tuân thủ điều trị Bệnh viện đakhoa Tổ chức y tế giới Nhồi máu tim Tai biến mạch máu não Người bệnh Nhân viên y tế Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Yếu tố nguy Đái tháo đường p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH Bảng, hình Tên bảng, hình ảnh Bảng Tăng huyết áp theo WHO/ISH 2004 Hội tăng huyết áp Việt Nam 2013 Biến chứng THA Phác đồ điều trị THA Tư vấn dùng thuốc Đặc điểm tuổi, giới tính, trình độ học vấn nhóm BN nghiên cứu Kết kiến thức tuân thủ điều trị THA Đo huyết áp Tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm Morisky Medication Adherence Scales MMAS – Bệnh nhân khám bệnh phòng khám THA Buổi tập tuấn kiến thức chuyên môn cho nhân viên y tế Hình Hình Hình Bảng 3.2.1 lu Bảng 3.2.2 Hình Bảng 3.2.3 an va n Hình Hình Trang 11 16 25 25 26 28 29 p ie gh tn to 30 32 d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si ĐẶT VẤNĐỀ Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong toàn giới Trong số bệnh tim mạch tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao Theo Tổ chức y tế giới THA gọi “kẻ giết người thầm lặng” trình diễn biến bệnh mức độ nguy hiểm biến chứng gây nên.Tăng huyết áp yếu tố nguy cao bệnh tim mạch nước phát triển nước ta.THA trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu gia tăng tuổi thọ tăng tần suất mắc bệnh THA ước tính nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu người chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn giới (64 triệu người sống tàn phế)[1] lu an Theo WHO, THA sáu yếu tố nguy ảnh hưởng đến phân n va bố gánh nặng bệnh tật toàn cầu Trên giới, tỷ lệ THA 8-18% (theo Tổ chức Y tế 10-11%, tới nước Âu Mỹ Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24% Tại Việt gh tn to Thế giới) Tỷ lệ thay đổi theo nước châu Á Indonesia 6-15%, Malaysia p ie Nam, năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số năm 2002 miền Bắc 16,3% nl w Hiện Việt Nam có khoảng 12 triệu người bị tăng huyết áp, tức oa năm người trưởng thành có người mắc.Tại "Hội nghị sơ kết sơ kết dự án d phòng, chống tăng huyết áp năm 2009 kế hoạch triển khai 2010" Bộ Y tế Việt lu va an Nam tổ chức vào tháng năm 2009 Hà Nội cho biết khảo sát ngẫu nhiên người dân từ 25 tuổi trở lên Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình Nghệ An, tần suất nf oi lm ul tăng huyết áp tăng đến 16,3%; tỷ lệ tăng huyết áp thành thị 22,7% nơng thơn 12,3% THA đóng vai trị bệnh sinh chủ yếu hình thành bệnh lý z at nh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim suy thận THA yếu tố nguy tim mạch điều trị thường gặp nhất.Nếu khơng điều trị, kiểm sốt z tốt THA để lại hậu nặng nề nghiêm trọng sức khỏe THA @ gm gọi “kẻ giết người thầm lặng”.Ước tính tồn giới năm THA l gây khoảng 17 triệu ca tử vong, số vào năm 2030 vào khoảng 23 triệu m co hay 24% tổng số tử vong [20].Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị hạ áp có liên quan đến giảm xuất độ (incidence) đột quỵ khoảng 40-50%, giảm nguy NMCT an Lu 20-25%, giảm nguy suy tim đến 50% [21],[22] n va Muốn người bệnh hạn chế biến chứng nguy hiểm, kiểm soát ac th si huyết áp, đồng thời sớm phát điều trị kịp thời dấu hiệu bệnh nguy hiểm, bệnh nhân THA cần phải khám định kỳ, điều trị tối ưu giáo dục thường xuyên lợi ích việc kiểm sốt huyết áp.Với tính chất bệnh, tỷ lệ lớn người tăng huyết áp cần phải theo dõi huyết áp dùng thuốc hạ áp suốt đời, dễ dàng nhận thấy việc người bệnh tham gia nhiều quản lý điều trị cho họ vơ cần thiết Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc hạn chế, chí nghiên cứu năm 2013 Thành phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh cho biết có tới 70% bệnh nhân bỏ trị sau tháng rời bệnh viện Một nghiên cứu khác Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang 2013 cho thấy 73,2% người bệnh lu bỏ sót uống thuốc [18] an Huyện Hương Khê tỉnh Hà tĩnh huyện nghèo miền núi Nghề nghiệp va n thu nhập người dân chủ yếu từ sản xuất nơng nghiệp Khí hậu khắc Bệnh viện điều trị thấy nhức đầu, mệt hay khó chịu ngực Khi thấy số gh tn to nghiệt Bệnh THA ngày gia tăng, thực tế nhiều người bệnh THA đến p ie huyết áp trở bình thường tự ý bỏ thuốc khơng theo dõi, chí điều trị w đợt khơng đến khám lại Việc khơng tn thủ điều trị có xu hướng tăng lên oa nl Để đánh giá thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc bệnh nhân THA điều trị ngoại trú bệnh viện Hương Khê, thực chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ sử d an lu dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa va Hương Khê năm 2017” với mục tiêu: ul nf Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh THA điều trị oi lm ngoại trú bệnh viện đa khoa Hương Khê tháng đầu năm 2017 2.Đề xuất giải pháp để đảm bảo việc tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh z at nh tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Hương Khê z m co l gm @ an Lu n va ac th si CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1.Cở sở lý luận 2.1.1 Khái niệm tăng huyết áp, dịch tễ học chế bệnh sinh * Các khái niệm Huyết áp: Huyết áp: Được định nghĩa áp lực dòng máu chảy lòng mạch tác động lên thành mạch máu (giống áp lực nước chảy lòng ống tác động lên thành ống nước) Trị số huyết áp phụ thuộc vào áp lực bơm máu tim, sức co giãn thành mạch lượng máu thể[5], [17] THA: huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 lu mmHg [1] an Phân độ THA: (Ban hành kèm theo định số 3192/QĐ – BYT ngày 31 tháng va n năm 2010 Bộ trưởng Bộ y tế) [3] Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu Và < 80 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84 Tiền THA 130 - 139 Và/hoặc 85 – 89 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 p < 120 ie gh tn to Phân độ huyết áp Huyết áp bình thường oi lm ul nf va an THA độ lu THA độ d oa nl w THA độ Theo khuyến cáo hội tim mạch học Việt Nam việc áp dụng điều trị THA z at nh nên dựa vào phân độ THA yếu tố nguy kèm theo [18], [13].Trong trình điều trị cần ý tới bệnh nhân có nguy cao Hai mục tiêu điều trị bản: z - Đạt huyết áp mục tiêu 140/90 mmHg tất bệnh nhân @ 130/80 bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh nhân có nguy cao l gm - Giảm nguy tim mạch, biến chứng THA m co Trên thực tế có phương pháp điều trị THA, bao gồm: Điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) điều trị tăng huyết áp dùng thuốc Việc tuân thủ điều trị an Lu (TTĐT) đánh giá TTĐT bệnh nhân bao gồm hai phương pháp [20], [21], [28] n va ac th si * Phân loại tăng huyết áp Bảng Tăng huyết áp theo WHO/ISH 2004 Hội tăng huyết áp Việt Nam 2013 Phân loại Huyết áp tâm thu(mmHg) < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 >/ 180 >/ 140 HA tối ưu HA bình thường HAbình thường cao THA độ 1( Nhẹ) THA độ 2( tb) THA độ 3( Nặng) THA tâm thu đơn độc Huyết áp tâm trương((mmHg) < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 -109 >/ 110 < 90 lu  Dịch tễ học bệnh THA an Tăng huyết áp triệu chứng nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân va bệnh, bệnh tăng huyết áp, khơng tìm thấy ngun nhân Ở nước Châu n sau: Benin 14%- Thái lan: 6.8%- Zaire:14%- Chile: 19-21%, Portugaise: 30%, gh tn to Âu - Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp nhân dân chiếm 15 - 20% người lớn Cụ thể p ie Hoa kỳ: 6-8% Nhìn chung tỉ lệ thay đổi Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp chung 11,8% (Bộ Y Tế Việt Nam, 1989) Tỉ lệ gia tăng đáng quan tâm trước 1975 tỉ lệ nl w miền Bắc Việt nam có 1-3%(Đặng Văn Chung) Tại BVTW Huế năm 1980 d oa tỉ lệ tăng huyết áp số bệnh nội khoa có 1% 10 năm sau, năm 1990, an lu tăng đến 10% Theo thống kê Hội tim mạch học Việt Nam, Việt Nam, năm 2000 có khoảng va ul nf 16,3% người lớn bị THA, đến năm 2009 tỷ lệ THA người lớn 25,4% Gần oi lm nhất, năm 2016 tỷ lệ người lớn bị THA mức báo động 48%, mức báo động đỏ thời điểm z at nh * Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát Cơ chế bệnh sinh THA đa dạng thể nguyên nhân sau z đây: @ gm - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, m co l làm tăng hoạt động tim, dẫn đến tăng tần số tim cung lượng tim Đồng thời gây nên phản xạ co thắt toàn hệ thống động mạch ngoại vi động mạch thận an Lu làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu THA động mạch [5], [9] - Vai trò hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol (RAA): Renin enzym n va tổ chức cạnh cầu thận số tổ chức khác tiết có yếu tố kích thích: ac th si Các tế bào trơn thành mao mạch đến tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực động mạch tiểu cầu thận, kích thích tế bào tiểu cầu thận tiết Renin để điều hịa huyết áp, trì áp lực lọc tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết Renin nồng độ muối huyết tương Khi Renin tiết nhiều, chuyển α2 Globin angiotensinogen thành angiotensin I tuần hoàn máu lên tuần hoàn phổi, phổi angiotensin I tách khỏi chất vận chuyển cắt acid amin nhờ enzyme chuyển phổi lại acid amin gọi angiotensin II Từ angiotensin kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosterol gây tăng giữ muối nước, có tác dụng co mạch gấp 100-200 lần so với adrenalin [5], [9] lu - Vai trò natri chế bệnh sinh THA: Theo Braunwald vai trò an natri chế bệnh sinh giải thích sau: Trên bệnh nhân ăn nhiều va n natri khả lọc thận tăng tăng tái hấp thu nước, làm thể tích sợi trơn thành tiểu động mạch làm tăng tính thấm calci qua gh tn to máu tăng Màng tế bào có khả thẩm thấu natri, ion natri ứ đọng nhiều p ie màng tế bào, dẫn đến khả làm co mạch máu, tăng sức cản ngoại vi dẫn đến w tăng huyết áp[5], [9] oa nl - Giảm chất điều hòa huyết áp: Prostagladin E2 Kallikrein thận có chức sinh lý điều hịa tăng huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu Khi chất d an lu thiếu bị ức chế gây tăng huyết áp va - Quá trình xơ vữa: Khi tuổi cao bệnh nhân có nguy cao gây xơ * Triệu chứng Cơ oi lm ul nf vữa, làm giảm độ đàn hồi thành động mạch lớn gây tăng huyết áp Đa số bệnh nhân tăng huyết áp khơng có triệu chứng phát z at nh bệnh Đau đầu vùng chẩm triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác gặp xồng, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt Không đặc hiệu Một số triệu chứng khác z gm * Thực thể @ tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp biến chứng tăng huyết áp m co l Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm số quy định Băng tay phải phủ 2/3 chiều dài cánh tay, bờ băng quấn tháng lần an Lu khuỷu tay 2cm Nếu dùng máy đo thủy ngân dùng loại lò xo phải điều chỉnh n va Khi đo cần bắt mạch trước Nên bơm đến khoảng 30mmHg mức áp lực ac th si 27 Không cần đo 20 20 Hậu việc Dẫn đến biến chứng 55 56 không TTĐT THA Không dẫn đến biến chứng 43 44 Uống thuốc đầy đủ theo dẫn BS 36 37 Thực lối sống lành mạnh 21 21 Theo dõi huyết áp khám định kỳ 19 19 Phối hợp biện pháp 23 23 56 57 42 43 Mục đích việc Theo dõi đáp ứng bệnh với điều trị 55 56 theo dõi HA nhà 43 44 20 20 Phát biến chứng THA 23 23 Lĩnh thuốc 56 57 Ăn nhạt 29 29 27 27 23 23 Hạn chế rượu bia 15 15 Không hút thuốc 19 19 Vẫn ăn uống bình thường 16 16 Ngủ đúng, đủ giờ, khơng thức khuya 34 34 32 33 32 33 Biện pháp điều trị THA tốt lu Uống thuốc thường xuyên, liên tục, lâu an Cách huyết áp n va thuốc dài theo đơn BS dùng Uống thuốc đo HA thấy cao gh tn to có dấu hiệu đau đầu, mệt p ie Điều chỉnh chế độ sinh hoạt nl w Đánh giá kết điều trị hướng điều d oa Mục đích việc trị tiếp ul nf va an lu khám định kỳ Chế độ ăn uống đối Ăn chất béo với người bệnh THA z at nh oi lm Ăn nhiều rau xanh z Chế độ nghĩ ngơi với Tránh căng thẳng, lo âu Luyện tập thể thao phù hợp, thường an Lu xuyên Nhận xét: m co người bệnh THA l gm @ va - Kiến thức người bệnh theo dõi HA nhà chưa cao, 35 % n ac th si 28 người bệnh nên Đo HA thường xuyên, nên đo có biểu triệu chứng THA 45%, 20% Không cần đo lu an n va p ie gh tn to nl w oa Hình 4: Đo huyết áp d - Kiến thức người bệnh hậu việc không TTĐT THA dẫn đến biến lu chứng chiếm tỷ lệ 44% nf va an chứng chiếm tỷ lệ 56%,hậu việc không TTĐT THA không dẫn đến biến oi lm ul - Kiến thức cách dùng thuốc huyết áp đúng, Uống thuốc thường xuyên, liên tục, lâu dài theo đơn BS chiếm tỷ lệ 57%, Uống thuốc đo HA thấy cao có dấu z at nh hiệu đau đầu, mệt chiếm tỷ lệ 43% - Kiến thức chế độ ăn uống người bệnh THA: Hầu hết bệnh nhân z tư vấn chế độ ăn Tuy nhiên người bệnh chưa biết rõ ăn nhạt bia rượu thuốc l gm @ Người bệnh biết chế độ ăn cần rau xanh, hạn chế chất béo Không nên sử dựng m co - Như tỉ lệ người bệnh có kiến thức chưa cao, cần phải có biện pháp giúp bệnh nhân có kiến thức dùng thuốc nhằm giúp cho việc sử dụng thuốc vừa hiệu an Lu vừa an toàn n va ac th si 29 3.2.3 Thực hành tuân thủ dùng thuốc Bảng 3.2.3 Tuân thủ dùng thuốc theo thang điểm Morisky Medication Adherence Scales MMAS – STT Tần suất Tỷ lệ (%) “có” 58 59 Nội dung Ơng/ bà có đơi lúc qn uống thuốc không? Người ta bỏ uống thuốc vài lý khác 30 31 với quên Nhớ hai tuần trước đây, có ngày ơng/ bà khơng dùng thuốc khơng? Ơng/ bà có bỏ hay ngưng uống thuốc mà không 48 lu 49 an báo bác sĩ ơng/ bà cảm thấy mệt dùng thuốc? va Khi ông/ bà du lịch, chơi, có đơi lúc ơng/ bà 67 n 68 to quên mang theo thuốc không? mình, có đơi lúc ơng/ bà khơng uống thuốc p không? ie gh tn Khi ông/ bà cảm thấy không kiểm sốt triệu chứng 62 63 51 người Ơng/ bà có thấy bất tiện phải tuân theo kế oa nl w Uống thuốc ngày thật bất tiện với số 50 d hoạch điều trị khơng? lu A: 12 va an Ơng/ bà có thường xuyên thấy khó khăn phải A: 12 nhớ uống tất thuốc không? nf _B Đôi _D Thường xuyên C:20 C:20 D:32 D:33 E: 12 E:12 gm @ Nhận xét: B: 23 z _E Luôn z at nh _C Thỉnh thoảng oi lm ul _A Không bao giờ/ B: 22 l Tuân thủ điều trị thuốc người bệnh phải thực theo phác đồ điều trị, m co theo y lệnh thầy thuốc, uống thuốc liều, đặn, tuyết đối không bỏ thuốc Hàng tháng, người bệnh THA khám kiểm tra định kỳ huyết áp lần an Lu Kết ghi vào sổ theo dõi, kèm theo phát thuốc hướng dẫn uống n va nhân viên y tế ac th si 30 Qua thực tế khảo sát, tỷ lệ người bệnh quên uống thuốc 59 %; số lý khác 31 %; tỷ lệ người bệnh bỏ hay ngưng uống thuốc mà khơng báo bác sĩ ơng/ bà cảm thấy mệt dùng thuốc 49%; - Tỷ lệ người bệnh du lịch, chơi, có đôi lúc quên mang theo thuốc chiếm 68% - Tỷ lệ người bệnh cảm thấy khơng kiểm sốt triệu chứng mình, có đơi lúc khơng uống thuốc chiếm 63% - Tỷ lệ người bệnh thấy bất tiện phải tuân theo kế hoạch điều trị chiếm 51% - Người bệnh thường xuyên thấy khó khăn phải nhớ uống tất thuốc, tỷ lệ lu Không thấy khó khăn chiếm ( 12%), tỷ lệ thường xuyên thấy khó khăn an chiếm tỷ lệ cao ( 33%) va n Qua thực tế khảo sát, thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết 3.3 Nguyên nhân việc không tuân thủ điều trị THA: * Về phía bệnh viện p ie gh tn to áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Hương Khê chưa cao d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu Hình 5: Bệnh nhân khám bệnh phòng khám THA - Tại phịng khám THA người bệnh đơng, nhân lực cịn thiếu (Chỉ có Bác sỹ n va Điều Dưỡng) ac th si 31 - Thời gian tư vấn cán y tế dành cho người bệnh chưa nhiều - Thời gian chờ khám nhận thuốc lâu - Nhân viên y tế chưa tập huấn nhiều bệnh THA, phương pháp GDSK cho người bệnh * Về phía người bệnh: - Người bệnh thiếu hiểu biết bệnh tầm quan trọng việc tuân thủ điều trị thuốc: + Bệnh THA có triệu chứng không đặc hiệu nên số người bệnh chủ quan không tuân thủ điều trị THA lu + Do người bệnh nhiều việc nên ý đến việc tái khám, tái khám không an lịch quên uống thuốc va n + Người bệnh cần uống thuốc liên tục, sợ uống nhiều thuốc, nghĩ tn to khỏi bệnh thấy huyết áp hạ gh + Người bệnh biết mắc bệnh THA không tuân thủ chế độ p ie ăn uống, tập luyện w - Điều kiện kinh tế khó khăn: oa nl + Người bệnh khơng đủ điều kiện kinh tế Đa phần người bệnh miền núi, dân nghèo Quá trình mắc bệnh kéo dài vừa phí cho sống, thuốc men d an lu điều trị nên người bệnh ln có tâm lý lo lắng Mặc dù người bệnh hỗ trợ va phần chi phí khám chữa bệnh nguồn quỹ BHYT chi trả ul nf + Người bệnh THA thường tuổi cao( chiếm tỷ lệ 57%) suy giảm trí thời cho vấn đề oi lm nhớ dẫn đến quên dùng thuốc bệnh viện chưa có có can thiệp kịp z at nh - Do thiếu hỗ trợ người nhà người bệnh việc điều trị Sự hỗ trợ người thân yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ người bệnh z m co - Về công tác truyền thông giáo dục sức khỏe: l 4.1 Những giải pháp bệnh viện làm: gm NGƯỜI BỆNH THA: @ CÁC GIẢI PHÁP ĐỂ ĐẢM BẢO VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CHO an Lu n va ac th si 32 lu an n va tn to Mặc dù công tác truyền thông giáo dục sức khỏe bệnh viện quan tâm p ie gh Hình : Buổi tập tuấn kiến thức chun mơn cho nhân viên y tế w hiệu chưa cao oa nl + Hàng năm, điều dưỡng tham gia tập huấn GDSK cho người bệnh nội dung chưa đầu tư d an lu + Công tác GDSK cho người bệnh thường lồng ghép va 4.2 Những kiến nghị cho bệnh viện, quan quản lý: ul nf - Giải vấn đề tải cho phòng khám THA: oi lm + Triển khai mơ hình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp trạm y tế nhằm bước giảm biến chứng, giảm chuyển tuyến, giảm tải cho bệnh viện giảm z at nh chi phí lại cho người bệnh, thuận tiện cho người bệnh + Bổ sung thêm nhân lực, nhân viên kiến thức chuyên sâu l gm @ + Đơn giản hóa thủ tục hành z bệnh THA Thủ tục hành phức tạp số nguyên nhân ảnh hưởng đến m co tuân thủ điều trị bệnh nhân.Đặc biệt tuân thủ khám định kỳ.Khi bệnh nhân an Lu không tuân thủ thăm khám định kỳ dẫn đến không tn thủ dùng thuốc Chính sở khám chữa bệnh cần hoàn thiện thủ tục hành chính, qui trình khám va chữa, xét nghiệm bệnh đơn giản với phận cửa, bảng biểu số điện tử giúp n ac th si 33 bệnh nhân tuân thủ khám định kỳ tốt Tránh tình trạng chen lấn, đợi chờ, làm bệnh nhân sợ khám bệnh định kỳ - Đơn giản liều dùng cách dùng thuốc Đơn giản hóa liều dùng cách dùng thuốc số biện pháp giúp tăng cường tuân thủ tốt Việc đơn giản liều dùng cách dùng thuốc bao gồm: Giảm số lần dùng thuốc ngày, giảm số thuốc dùng đơn, thời gian dùng thuốc dễ nhớ Thực tế uống thuốc với số lượng nhiều, thời điểm khác bệnh nhân khó khăn để nhớ thuốc phân chia thời điểm dùng.Không vậy, việc dùng thuốc làm giảm tương tác thuốc, tác dụng không lu an mong muốn.Từ giúp cho bệnh nhân TTĐT tốt va - Giảm chi phí dùng thuốc cho bệnh nhân: n Điều trị bệnh THA trình lâu dài, bệnh nhân phải dùng thuốc thường nhân.Bệnh nhân có xu hướng giảm số thuốc đổi thuốc để giảm chi phí điều trị ie gh tn to xuyên, liên tục chi phí dùng thuốc có ảnh hưởng lớn đến TTĐT bệnh p Do đó, để giúp bệnh nhân TTĐT việc dùng thuốc điều trị có hiệu có chi phí hợp lý quan trọng Cân nhắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân theo nguyên tắc: w oa nl an toàn, hiệu kinh tế Bảo hiểm y tế giải pháp hữu hiệu giúp bệnh nhân giảm d chi phí điều trị từ nâng cao TTĐT lu an - Tổ chức đào tào, đào tạo lại, cập nhật nâng cao kiến thức y dược khoa cho cán nf va y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bệnh nhân oi lm ul Kiến thức cán y tế có ảnh hưởng lớn tới việc TTĐT bệnh nhân.Chính cần tổ chức lớp đào tạo, đào tạo lại cập nhật nâng cao kiến thức y khoa, dược khoa THA cho cán trực tiếp khám chữa bệnh, tư vấn dịch vụ chăm z at nh sóc sức khỏe cho bệnh nhân - Hàng năm, tổ chức lớp tập huấn TT- GDSK cho Điều Dưỡng, Đặc biệt cử z gm @ Điều dưỡng tham gia hội thảo tim mạch, THA - Tư vấn bệnh nhân thay đổi lối sống dùng thuốc: l Là hình thức tư vấn nhằm giúp bệnh nhân uống thuốc đầy đủ theo đơn bác m co sĩ thay đổi lối sống như: ăn nhạt, không hút thuốc, tập luyện thể lực Việc giáo an Lu dục bệnh nhân thực theo hình thức tư vấn trực tiếp người một, tư vấn theo nhóm, gửi thư, tư vấn qua điện thoại cung cấp tờ rơi Hình thức n va ac th si 34 thường áp dụng TTYT, TYT, câu lạc THA Theo cách bệnh nhân cán y tế giải thích cách tốt giúp bệnh nhân an tâm tuân thủ điều trị tốt - Thành lập Các câu lạc THA Khuyến khích người bệnh tích cực tham gia 4.3 Đối với người bệnh: - Khuyến khích người bệnh tham gia buổi tư vấn bệnh tăng huyết áp Tham gia vào câu lạc THA cộng đồng để có thêm nhiều kiến thức phòng bệnh THA chế độ ăn uống, luyện tập dùng thuốc Nhận thức tầm quan trọng việc tuân thủ điều trị THA lu - Tuân thủ điều trị thuốc theo y lệnh: an + Không ngừng điều trị đột ngột Sử dụng thuốc đặn cần thiết để đề va n phòng THA đột ngột với hoạt động hàng ngày ăn uống, đánh răng, đặt đồng hồ theo dõi + Học cách nhận biết tác dụng phụ, ghi lại thông báo với bác sỹ đến p ie gh tn to + Uống thuốc ngày vào Tránh quên thuốc cách kết hợp w khám định kỳ oa nl - Sự xuất nóng bừng, buồn ngủ, phù nề, ho khan tụt huyết áp tư (chóng mặt thay đổi để đứng) địi hỏi thay đổi điều trị phải d an lu thông báo cho bác sĩ va - Nếu quên dùng thuốc tốt hết nên dùng lại thuốc sớm ul nf ngày, không dùng liều gấp đôi vào ngày hôm sau oi lm - Trong trường hợp di chuyển hay du lịch (nhất nước ngoài) cần phải tăng cường theo dõi huyết áp nghĩ đến việc mang theo thuốc Một mặt có chênh lệch z at nh nhiều tốt hết nên tiếp tục dùng thuốc theo nơi đến (thường buổi sáng), mặt khác tránh quên dùng thuốc giá trị huyết áp tăng cao ngày z @ - Tuyệt đối không tự ý bỏ thuốc gm - Nên tự đo huyết áp thường xuyên máy đo huyết áp nhà để nhằm cải thiện m co l tuân thủ điều trị, ngày trước khám bác sĩ - Tư vấn cho người bệnh cố gắng mua bảo hiểm y tế, giảm gánh nặng kinh tế an Lu - Tái khám định kỳ theo hẹn đem theo số theo dõi - Cần có hỗ trợ, phối hợp điều trị từ người nhà người bệnh Người nhà phải chia n va sẻ động viên nhắc nhở, giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng, liều ac th si 35 thời gian theo y lệnh thầy thuốc thực chế độ ăn uống hợp lý phối hợp với hoạt động lực cách nâng cao hiệu điều trị, đặc biệt với người bệnh cao tuổi KẾT LUẬN 5.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Hương Khê: Qua khảo sát người bệnh THA phòng khám- bệnh viện đa khoa Hương Khê cho thấy: - Đặc điểm cá nhân: Người bệnh có tỷ lệ người cao tuổi cao Nghề nghiệp lu an chủ yếu hưu trí làm ruộng n va - Người bệnh thiếu hiểu biết bệnh tầm quan trọng việc tuân thủ tn to điều trị thuốc - Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc người bệnh tăng huyết áp điều trị gh p ie ngoại trú Bệnh viện Hương Khê chưa cao - Bệnh viện đa khoa Hương Khê thiếu nhân lực, nhân viên có oa nl w trình độ chun sâu 5.2 Một số giải pháp để đảm bảo tuân thủ sử dụng thuốc cho NB điều trị d an lu ngoại trú bệnh viên đa khoa Hương Khê: va - Giải vấn đề tải cho phòng khám THA ul nf - Bổ sung thêm nhân lực phục vụ cho công tác chăm sóc tồn diện cho oi lm người bệnh, đặc biệt nhân lực chuyên sâu - Tăng cường tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho người bệnh z at nh hình thức z - Khuyến khích người bệnh tham gia câu lạc THA Phổ biến @ kiến thức giúp người bệnh tự chăm soc sức khỏe cộng đồng m co l gm an Lu n va ac th si 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Đào Duy An (2007), "Tăng huyết áp thầm lặng nào", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 47, tr 445 - 451 Bộ Y tế (2009), Hội nghị sơ kết dự án phòng chống tăng huyết áp năm 2009 triển khai kế hoạch năm 2010, Hà Nội Bộ Y tế (2010), Quyết định số 3192/QĐ – BYT việc ban hành hướng dẫn chuẩn đoán điều trị tăng huyết áp, Hà Nội Bộ Y tế (2009), Chương trình mục tiêu quốc gia: Dự án phịng, chống bệnh tăng lu an huyết áp (thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống số bệnh xã hội, n va bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS, giai đoạn 2006-2010, Tài liệu tập huấn Tạ Mạnh Cường (2002), "Tăng huyết áp", Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 32, tr 60-68 p ie gh tn to Bộ Y tế tháng 9/2009, Hà Nội Ninh Văn Đông (2010), Đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân tăng huyết áp nl w 60 tuổi phường Hàng Bơng, Hồn Kiếm, Hà Nội, năm 2010, Luận văn d oa thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đại học y tế công cộng, Hà Nội an lu Chính phủ (2012), Quyết định số 2406/QĐ-TTg Thủ tường phủ ban hành Danh mục Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012-2015, Hà va ul nf Nội Chính phủ (2008), Quyết định Số: 172/2008/QĐ-TTg Thủ tướng oi lm Chính phủ phê duyệt Chương trình mục tiêu Quốc gia phịng, chống số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS giai đoạn 2006 - 2010, Hà Nội áp, Nhà xuất y học, Hà Nội z at nh Dự án phòng chống tăng huyết áp (2011), Những điểm cần biết tăng huyết z 10 Dự án phòng chống Tăng huyết áp (2009), Tài liệu hướng dẫn truyền thông @ gm 11 Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam Viện Tim mạch Việt Nam (2008), l Khuyến cáo Hội nghị tim mạch học Việt Nam chuẩn đoán, điều trị, tăng Minh, 235-291 m co huyết áp người lớn, Nhà xuất Y học thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí an Lu 12 Phạm Gia Khải Cộng (2002), "Dịch tễ tăng huyết áp yếu tố nguy n va vùng miền núi Trung Du tỉnh Thái Nguyên", Tạp chí Tim mạch học Việt ac th si 37 Nam(32), tr 19 -26 13 Lê Anh Dũng Nguyễn Anh Vũ (2011), "Nghiên cứu tình hình điều trị ngoại trú tăng huyết áp phường Phú Hậu Thành phố Huế", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam(59), tr 175 - 170 14 Huỳnh Văn Minh cộng (2006), Khuyến cáo hội Tim mạch học Việt Nam chuẩn đốn, điều trị, dự phịng tăng huyết áp người lớn, khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà xuất Y học thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh, 2-49 15 Nguyễn Hữu Đức (2012), Thực trạng tuân thủ điều trị cao huyết áp bệnh lu nhân câu lạc tăng huyết áp bệnh viện Bạch Mai năm 2012, Luận văn thạc sĩ an quản lý bệnh viện, Trường Đại học y tế công cộng, Hà Nội va n 16 Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), "Kiến thức, thái độ tuân thủ thuốc to bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú bệnh viện cấp cứu Trưng gh tn Vương", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh(4), tr 148 - 152 p ie 17 Doanh Thiêm Thuần cộng (2006), "Tăng huyết áp", Bệnh học Nội Khoa w tập 1, Nhà xuất y học, Hà Nội oa nl 18 Nguyễn Tuấn Khanh ( 2013), Khảo sát tuân thủ điều trị yếu tố liên quan bệnh nhân THA khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa Tiền Giang d an lu năm 2013 va 19 Nguyễn Lân Việt cộng (2006), "Nghiên cứu xác định tỷ lệ tăng huyết áp ul nf số yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp nhân dân xã Xuân Canh, Tiếng anh oi lm Đơng Anh, Hà Nội", Tạp chí Nghiên cứu Y học, 40(1), tr 83-88 z at nh 20 Mathers CD, Loncar D Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 PLoS Med 2006;3:e442 z gm @ 21 Chobhanian AV, Bakris GL, Black HR, et al The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of high l blood pressure (The JNC report) JAMA 2003;89:2560-72 m co 22 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration Effects of different an Lu blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials.Lancet 2003;362:152735 va 23 WHO/ISH (2003), Adherence to Long – Term Therapies – Evidence for Action, n ac th si 38 Geneva, Swithzerland 24 Varon, Joseph and E.M, Paul (2008), "Perioperative hypertension managenment", Vaseular Health and risk management 4(3), pp 615-627 25 Edo.T, Akpan (2009), Factors Affecting Compliance with Anti-hypertension Drugs Treatment and Required Life style Modifications Among Praslin Island, Master of Public Health, University of South Africa 26 Donald, E.M and al, et (2008), "Predictive validity of A medication Adherence Measure in an Outpatient Setting", J Clin Hypertens 10(5), pp 348-354 27 Turki, Amal K and al, et (2009), "Adherence to Antithypertensive Therapy in in lu Genneral Hospital of Penang: Does Daily Dose Frequency Matter", Journal of an Pharmaceutical Siences(2), pp 160 - 167 va n 28 Sharon, B W and al, et (2008), "Prevalence, Awareness, treatment, and control of to Hypertension in the Jackson heart study", Jounal of the American heart gh tn Asociationm 51, pp 650-656 p ie 29 Dongfeng, Gu and al, et (2002), "Prevalence, awareness, treatment and control of w hepertension in China", Jounal of the American heart Asociation(40), pp 920 - 927 oa nl 30 Katharina, W.M and al, et (2004), "Hypertension treatment and control in Five European countries, Canada and the United states", Jounal of the American Heart d an lu Association(43), pp 10-17 va 31 Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, kirlas DE, ul nf Komtoyannis JT, et al (2006), "Prevalence, awareness, treatment and control of oi lm hypertension in Hellas, Greece The Hypertension Study in General Practice in Hellas (HYPERTENSHELL) national study" American Journal of Hypertension, z at nh 19 (1), pp.53 - 60 32 Perez Fernandez R, Mariño AF, Cadarso-Suarez C, Botana MA, Tome MA, z @ Solache I, et al (2007), "Prevalence, awareness, treatment and control of Humain Hypertension, 21 (5), pp.366-373 m co l gm hypertension in Galicia (Spain) and association with related diseases" Journal of 33 Oum S, Prak P, Khuon Em, Mey V, Aim S, Bounchan Y, et al (2010), Prevalence of an Lu non-communicable disease rick factor in Cambodia, Cambodia pp.66 n va ac th si 39 PHỤ LỤC Phiếu vấn người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú Bệnh viện Hương Khê Mã bệnh nhân Số phiếu: Họ tên bệnh nhân…………………….ngày tháng năm sinh Địa chỉ:…………………………………………………………………………… Giới: Nam Nữ Xin ông /bà cho biết thông tin thân cách khoanh vào số : lu an n va p ie gh tn to STT Câu hỏi Trả lời THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiểu học Xin ơng/bà cho biết trình độ 2.Trung học sở học vấn? Phổ thông trung học Công nhân viên chức Làm ruộng Xin ông/ bà cho biết nghề nghiệp tại? Hưu trí Nghề nghiệp khác Có Hiện ơng/bà có bảo hiểm y tế khơng? Khơng Ơng/bà tham gia chương trình tháng - năm phòng chống tăng huyết áp 1-3 năm bao lâu? > năm ≤ 1năm Xin ông/bà cho biết thời gian – năm ông/ bà mắc HA bao lâu? 3.Trên năm KIẾN THỨC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THA Đo HA thường xuyên Đo có biểu triệu chứng Theo dõi HA nhà THA Không cần đo Hậu việc không 1.Dẫn đến biến chứng TTĐT THA 2.Không dẫn đến biến chứng 1.Uống thuốc đầy đủ theo dẫn BS 2.Thực lối sống lành mạnh Biện pháp điều trị THA tốt 3.Theo dõi huyết áp khám định kỳ 4.Phối hợp biện pháp 1.Uống thuốc thường xuyên, liên tục, Cách dùng thuốc huyết áp lâu dài theo đơn BS 2.Uống thuốc đo HA thấy cao có dấu hiệu đau đầu, mệt Theo dõi đáp ứng bệnh với điều Mục đích việc theo dõi trị 10 HA nhà Điều chỉnh chế độ sinh hoạt d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 40 lu an n va p ie gh tn to Điều chỉnh chế độ sinh hoạt 2.Đánh giá kết điều trị hướng Mục đích việc khám điều trị tiếp 11 định kỳ Phát biến chứng THA Lĩnh thuốc 1.Ăn nhiều rau xanh 2.Ăn chất béo Chế độ ăn uống 12 3.Hạn chế rượu bia người bệnh THA 4.Không hút thuốc 5.Vẫn ăn uống bình thường 1.Ngủ đúng, đủ giờ, khơng thức khuya Chế độ nghĩ ngơi với người 2.Tránh căng thẳng, lo âu 13 bệnh THA 3.Luyện tập thể thao phù hợp, thường xun THỰC HÀNH TN THỦ ĐIỀU TRỊ THA Ơng/bà có máy đo HA nhà Có 14 khơng? Khơng Ơng/bà có thường đo HA Có 15 nhà khơng? 2 Khơng Khi có biểu THA như: đau Nếu không ông/bà đo huyết đầu, mệt mỏi… 16 áp nào? Khi có người nhà, bạn bè nhắc nhở Không đo huyết áp nhà Hiện ơng/bà có uống thuốc 1.Có theo đơn BS để điều trị 17 Không THA không? Nếu có uống thuốc theo đơn BS , xin ơng/bà cho biết: Ơng/bà qn uống 1.Có 18 thuốc chưa? Không Khi ông/ bà du lịch, Có 19 chơi, có đơi lúc ông/ bà quên Không mang theo thuốc không? Ông/bà có ý tới thời điểm Có 20 uống thuốc loại Không thuốc không? Khi ông/ bà cảm thấy khơng kiểm sốt triệu chứng Có 21 mình, có đơi lúc ơng/ bà Khơng không uống thuốc không? Uống thuốc ngày thật bất tiện với số người Có 22 Ơng/ bà có thấy bất tiện Khơng phải tn theo kế hoạch điều trị không? d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 41 Khi cảm thấy bệnh tốt hay huyết áp bình thường ơng/bà có dừng thuốc không? Đôi uống thuốc mà cảm thấy bệnh xấu hay gặp tác dụng phụ thuốc ông bà có dừng thuốc hay khơng? 23 24 26 Hiện ơng/bà có uống rượu hay khơng? 27 Nếu có xin ông/bà cho biết lượng rượu bia ông bà thường uống nào? lu 25 Hiện ơng/bà có thực chế độ ăn có muối nào? an n va to ie gh tn 28 p 29 Có Khơng Chế độ ăn nhạt trước phát THA Chế độ ăn bình thường Ăn mặn trước Có Không Uống với số lượng: Nam (dưới cốc /ngày) Nữ (dưới cốc/ngày) Uống với số lượng: Nam (Trên cốc/ngày Nữ (Trên cốc/ngày) Có Khơng Có Khơng Có Khơng d oa nl w 30 Hiện ơng/bà có hút thuốc lá, thuốc lào khơng? Ơng/bà có dành thời gian nghỉ ngơi hợp lý ngủ đủ 7-8 tiếng/ngày, tránh căng thẳng lo âu khơng? Ơng/bà có thực chế độ luyện tập thể lực (từ 30-60 phút/ngày) không? Ông/bà có thực việc khám định kỳ theo lịch hẹn BS hay khơng? Có Không nf va an lu 31 33 Nếu không khám định kỳ hẹn xin ông/bà cho biết lý do? oi lm ul 32 Ơng/ bà có thường xun thấy khó khăn phải nhớ uống tất thuốc khơng? Có Khơng z at nh 1.Khơng bao giờ/ Đôi 3.Thỉnh thoảng 4.Thường xuyên Luôn Không cần thiết Ngại khám, khám không thuận tiện nhà xa Bận cơng việc Thủ tục hành khám phức tạp, rắc rối z m co l gm @ Xin chân thành cảm ơn ông/ bà ! an Lu Người vấn n va ac th si