Bài giảng chuyên đề: Thay đổi giải phẫu và sinh lý thai phụ

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Thay đổi giải phẫu sinh lý thai phụ”, người học nắm kiến thức có liên quan như: - Sự thay đổi nội tiết người phụ nữ trình mang thai - Sự thay đổi giải phẫu sinh lý quan sinh dục thai phụ - Sự thay đổi giải phẫu sinh lý quan khác thai phụ NỘI DUNG THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT Trong mang thai thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn giải phẫu, sinh lý sinh hoá Những thay đổi xảy sớm sau thụ tinh kéo dài suốt thời kỳ thai nghén Nguyên nhân thay đổi thay đổi nội tiết - thần kinh gây Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều có thai hCG (human Chorionic Gonadotropin) Steroid 1.1 hCG Là hormon hướng sinh dục rau thai, tạo thành từ hai tiểu đơn vị   hCG rau thai chế tiết sớm, tuần đầu hai loại đơn bào nuôi (tế bào Langhans) hợp bào ni (syncytiotrophoblast), sau chủ yếu hợp bào ni Có thể phát hCG huyết tương nước tiểu thai phụ vào ngày thứ tới thứ sau thụ tinh Nồng độ hCG huyết tương mẹ tăng gấp đôi sau 48 đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 thai kỳ Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 thai kỳ 1.2 Các steroid Hai steroid quan trọng progesteron estrogen Lượng nội tiết tăng lên đặn trình mang thai đạt mức cao vào tháng cuối thai kỳ Trước chuyển đẻ vài ngày progesteron estrogen giảm thấp xuống cách đột ngột 1.2.1 Progesteron: hoàng thể sản xuất vài tuần lễ đầu có thai, sau từ bánh rau Q trình sinh tổng hợp progesteron sử dụng LDL cholesterol người mẹ Lượng sản xuất tối đa 250 mg/ngày Tác dụng: - Giảm trương lực trơn: giảm co bóp dày, đại tràng, giảm trương lực tử cung bàng quang, niệu quản - Giảm trương lực mạch máu : áp lực tâm trương giảm, giãn tĩnh mạch - Tăng thân nhiệt - Tăng dự trữ mỡ - Tăng nhịp thở, giảm CO2 phế nang máu động mạch - Làm phát triển tuyến vú 1.2.2 Estrogen: Trong 2-4 tuần thai kỳ, lượng estrogen thể người mẹ chủ yếu hoàng thể thai nghén sản xuất Vào tuần thứ thai kỳ, 50% estrogen sản xuất từ bánh rau.Trong bánh rau, nuôi tiết loại estrogen gồm 17-estradiol estriol Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày, estriol chiếm khoảng 85%, nội tiết tố tăng đủ tháng Tác dụng: - Làm tăng trưởng kiểm soát chức tử cung - Cùng với progesteron làm cho tuyến vú phát triển - Làm biến đổi thành phần hố học mơ liên kết, giúp cho mơ chun giãn hơn, bao khớp mềm khớp di động dễ dàng - Giảm tiết natri, gây ứ đọng nước thể 1.2.3 Lactogen rau thai (human Placental Lactogen - hPL): hàm lượng hPL tăng lên đặn với phát triển bánh rau suốt thai kỳ Các tác dụng chuyển hoá bao gồm cung cấp nguồn lượng cho trình trao đổi chất mẹ dinh dưỡng thai nhi; kháng insulin dẫn tới làm tăng mức insulin mẹ tham gia vào trình tạo sữa 1.2.4 Relaxin: Được chế tiết từ hoàng thể thai nghén, nội sản mạc bánh rau Hàm lượng cao đạt tháng đầu thai kỳ Relaxin tác động lên tử cung, kích thích adenyl cyclase làm giãn tử cung 1.2.5 Các tuyến nội tiết khác - Tuyến thượng thận: Về hình thái học thay đổi có thai, nồng độ cortisol huyết tương tăng đáng kể Tuyến thượng thận nguồn sản xuất cortisol có thai, sau người ta cho bánh rau sản sinh nội tiết tố khoảng 25mg ngày Nội tiết tố gắn vào globulin dạng transcortin, có tác dụng tồn thân Tác dụng: làm tăng đường huyết, làm thay đổi hoạt động kháng thể Aldosteron tuyến thượng thận mẹ tiết ra, có thai lượng nội tiết tố tăng nhiều gây tình trạng ứ đọng nước muối thể - Tuyến yên: trọng lượng tăng bình thường từ 0,6 - 0,86 g FSH, LH không chế tiết suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng mang thai Hiện tượng tiết sữa xuất hàm lượng prolactin cao estrogen giảm - Tuyến giáp: to, xuất bướu giáp tồn thời gian - Tuyến cận giáp: sản xuất nội tiết tố cận giáp giúp kiểm soát phân bố canxi Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu canxi huy động cho thai THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở BỘ PHẬN SINH DỤC 2.1 Thân tử cung 2.1.1 Trọng lượng: Bình thường nặng 50- 60g, cuối thai kỳ tử cung nặng đến 1000g Các yếu tố dẫn đến tăng trọng lượng tử cung: - Phì đại sợi tử cung: sợi dài thêm tới 40 lần, rộng gấp 3-5 lần - Tăng sinh mạch máu xung huyết - Tăng giữ nước tử cung 2.1.2 Hình thể - Ba tháng đầu tử cung có hình cầu, cực phình to, sờ thấy qua túi bên âm đạo, dấu hiệu Noble - Ba tháng tử cung có hình trứng, cực nhỏ dưới, cực to - Ba tháng cuối tử cung có hình dáng phù hợp với tư thai nhi bên 2.1.3 Vị trí Khi chưa có thai, tử cung nằm tiểu khung Khi mang thai, từ tháng thứ hai trở tháng tử cung lớn lên, khớp vệ trung bình tháng 4cm Dựa vào tính chất này, người ta tính tuổi thai theo cơng thức: Chiều cao tử cung (cm) Tuổi thai (tháng) = + 2.1.4 Cấu tạo - Cơ tử cung gồm lớp Lớp lớp dọc, lớp lớp vòng, quan trọng lớp gọi lớp đan Đây lớp dày nhất, sợi đan chéo hướng, lớp có nhiều mạch máu Ở đoạn khơng có lớp đan Sau sổ rau, lớp co chặt lại tạo thành khối an toàn tử cung để thực cầm máu sinh lý Bình thường tử cung dày 1cm, có thai tháng thứ 4-5 lớp dày lên 2,5 cm, vào cuối thai kỳ lớp giảm xuống 0,5 – cm - Niêm mạc tử cung: có thai niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc, gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung ngoại sản mạc tử cung-rau 2.1.5 Sinh lý - Mật độ: chưa có thai mật độ tử cung Dưới tác dụng nội tiết tố có thai tử cung mềm - Khả co bóp co rút: có thai tử cung tăng mẫn cảm, dễ bị kích thích co bóp 2.2 Eo tử cung Khi chưa có thai eo tử cung dài 0,5 - cm, có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài mỏng trở thành đoạn dưới, đến cuối giai đoạn chuyển đẻ, đoạn tử cung dài 10cm Về giải phẫu eo tử cung có hai lớp cơ, lớp dọc lớp vịng, khơng có lớp đan Do đoạn tử cung dễ vỡ chuyển dễ chảy máu rau bám thấp Khi có thai eo tử cung mềm ra, khám tưởng thân tử cung tách rời khỏi phần cổ tử cung, dấu hiệu Hegar 2.3 Cổ tử cung Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt tăng tuần hồn phù nề toàn cổ tử cung Ngay sau thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung Khi chuyển nút nhầy bong tống 2.4 Âm hộ, âm đạo Có tăng sinh mạch máu, xung huyết da vùng tầng sinh môn âm hộ, mô liên kết mềm Do tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick) Độ pH môi trường âm đạo dao động từ 3,5 - 2.5 Buồng trứng Hoàng thể thai nghén chế tiết progesteron tối đa 6-7 tuần đầu thai kỳ, sau giảm dần thay bánh rau Do tác dụng hoàng thể thai nghén nang nỗn khơng chín, người phụ nữ không hành kinh không xảy tượng phóng nỗn Từ tháng thứ tư trở đi, hồng thể thai nghén thoái hoá dần teo Buồng trứng to lên, phù xung huyết có thai 2.6 Vịi trứng: có tượng xung huyết mềm THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở CƠ QUAN KHÁC 3.1 Thay đổi da, cân, Ở da xuất vết sắc tố, chủ yếu tập trung mặt cổ, đường trắng bụng Quầng vú da vùng quan sinh dục tăng sắc tố Thành bụng bị giãn nở ra, vết rạn thường thấy hai hố chậu, bụng, ngực mặt đùi Các thành bụng, cân thẳng to giãn rộng 3.2 Thay đổi vú Trong tuần thai kỳ, người phụ nữ thường có cảm giác căng ngứa vùng vú Sau tháng thứ 2, tuyến sữa ống dẫn sữa phát triển làm vú to căng lên, quầng vú sẫm màu, hạt Montgomery lên, núm vú to sẫm màu, hệ thống tuần hoàn tăng, tĩnh mạch to lên, nhìn thấy da gọi lưới tĩnh mạch Haller Sau tháng gặp tượng tiết sữa non 3.3 Thay đổi hệ tuần hoàn 3.3.1 Máu Khi khơng có thai, nước chiếm khoảng 72% trọng lượng thể, số khoảng 5% mạch máu, khoảng 70% nội bào dịch kẽ chiếm khoảng 25% Khi có thai lượng dịch nội bào khơng thay đổi, thể tích lịng mạch dịch kẽ tăng Thể tích huyết tương tăng, đạt cao chung quanh tuần lễ thứ 32 Thể tích trung bình khơng có thai 2600ml, thể tích cao người có thai so 3850ml gia tăng khoảng 41%, rạ 4100ml gia tăng khoảng 57% Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, Hematocrite giảm (bình thường khoảng 39,5% cịn khoảng 35,8% thai 40 tuần) Máu có xu hướng lỗng, làm cho thiếu máu nhược sắc giảm áp lực thẩm thấu Bạch cầu tăng rõ rệt từ 7x109/l lúc khơng có thai lên đến 10x109/l giai đoạn cuối thai nghén, chủ yếu tăng đa nhân trung tính Tiểu cầu gia tăng suốt thời kỳ có thai thời kỳ hậu sản (300 - 400x109/l) Hệ thống đông máu: Trong lúc có thai có tình trạng tăng đơng, có lẽ nhằm tránh nguy chảy máu giai đoạn sổ rau Nồng độ Fibrinogen tăng, bình thường 2,6g/l tăng đến 4g/l 3.3.2 Tim mạch - Cung lượng tim tăng 50%, cao vào tháng thứ bảy do: + Nhu cầu oxy tăng; + Thể tích máu tăng; + Diện tích tưới máu tăng - Nhịp tim: tăng khoảng 10 nhịp /phút - Có thể có thay đổi tiếng tim Tiếng thổi tâm thu xuất khoảng 90% phụ nữ có thai - Mạch máu: huyết áp động mạch không tăng, huyết áp tĩnh mạch chi tăng tĩnh mạch chủ bị tử cung mang thai chèn ép, xuất trĩ giãn tĩnh mạch chi - Hội chứng tụt huyết áp nằm ngửa: Ở tháng cuối thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu dẫn đến tuần hồn tĩnh mạch tim bị giảm, giảm cung lượng tim thứ phát, gây hội chứng tụt huyết áp đáng kể khoảng 10% thai phụ 3.4 Hô hấp - Lồng ngực: thai kỳ góc sườn hồnh mở rộng, đường kính ngang lồng ngực tăng khoảng cm, hoành bị đẩy lên cao khoảng cm - Thơng khí: Có hai thay đổi quan trọng có thai giảm thể tích dự trữ thở (do hồnh nâng lên) tăng thơng khí, thể tích khí lưu thơng cho nhịp thở hấp thu ôxy/phút theo tiến triển thai nghén - Tần số thở: tăng vừa phải, thai phụ thường thở nhanh nông, đặc biệt người đa thai, đa ối 3.5 Tiết niệu - Thận: có thai lưu lượng máu qua thận tăng từ 200ml/phút lên 250ml/phút Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước thận - Nồng độ creatinin huyết tương urê thường giảmnhẹ - Đài bể thận niệu quản thường giãn giảm nhu động bị tử cung mang thai chèn ép tác động progesteron Sự giãn giảm nhu động dẫn đến đánh giá sai thể tích, chất lượng nước tiểu, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn thay đổi hình ảnh đường tiết niệu - Bàng quang: Trong tháng đầu bị kích thích gây tình trạng đái rắt, tháng sau chèn ép cổ bàng quang gây bí đái 3.6 Tiêu hố Niêm mạc lợi dày lên, mềm tăng sinh tuần hoàn, dễ chảy máu chấn thương Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nơn, nơn, tăng tiết nước bọt Vị trí dày ruột non thay đổi tử cung to lên thai kỳ 10 Thời gian tiêu hoá dày ruột non thường kéo dài ảnh hưởng nội tiết tố yếu tố thực thể Có thể xuất chứng táo bón, trĩ Chứng ợ nóng phổ biến phụ nữ có thai tượng trào ngược acid vào phần thực quản 3.7 Hệ thống xương khớp - Tăng tính di động khớp chậu, cụt khớp mu - ảnh hưởng thay đổi hormone Trong thời kỳ cuối thai nghén phụ nữ có thai có cảm giác đau, tê, yếu chi - Cột sống ưỡn trước tháng cuối thai kỳ 3.8 Thần kinh Thai phụ có tình trạng giảm ý, tập trung trí nhớ suốt giai đoạn thai nghén giai đoạn đầu thời gian sau đẻ, gặp tượng khó ngủ, thức giấc nhiều lần, giấc ngủ ngắn giảm hiệu suất giấc ngủ nói chung 3.9 Một số thay đổi khác - Nhiệt độ: tháng đầu tác dụng hoàng thể thai nghén nên thân nhiệt cao 370C, từ tháng thứ tư nhiệt độ trở lại bình thường - Trọng lượng thể: tăng đến 25% so với khơng mang thai, trung bình khoảng 12 kg Tăng cân chủ yếu xảy vào nửa sau thời kỳ thai nghén, khoảng 0,5 kg tuần.Hiện tượng tăng cân tăng trưởng khối thai, tạng mẹ tăng dự trữ mỡ, protein gia tăng thể tích máu, dịch kẽ mẹ + Vú: - 1,5 kg + Tử cung: 0,5 - 1kg + Thai, bánh rau: 5kg 11 + Dự trữ mỡ da, dự trữ protein: -4,5 kg + Nước điện giải: 1- 1,5 kg - Chuyển hoá: thai nghén người ta quan sát thấy chuyển hố cao, nhịp tim, hơ hấp tăng để thích hợp với địi hỏi thai + Nhu cầu lượng cần khoảng 2500 cal/ ngày + Thai nghén bình thường có số đặc điểm chuyển hố sau: giảm đường huyết trung bình nhịn ăn, tăng đường huyết sau bữa ăn tăng insulin huyết Những đặc điểm đảm bảo việc cung cấp glucose liên tục tới thai nhi Nếu tuyến tuỵ không cung cấp đủ insulin dẫn đến đái tháo đường thai nghén =====HẾT===== 12