Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN TƠ HỒI
NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Trang 2CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH
TẠIVIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS TRIỆU TRIỀU DƯƠNG
PGS.TS LÊ NGỌC HÀ
Phản biện 1: ……………………………………… Phản biện 2: ……………………………………… Phản biện 3: ………………………………………
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 vào hồi: giờ ngày tháng năm 2020
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc gia
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là bệnh khá phổ biến trên thế giới và đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển Theo số liệu thống kê Globocan, năm 2018 có 704.376 trường hợp mắc UTTT chiếm 3,9% của các bệnh lý ung thư, trong đó có 310.394 bệnh nhân tử vong chiếm 3,2% tổng số tử vong do các bệnh ung thư
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về xạ trị ngắn ngàytrước mổkết hợp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng điềutrị UTTT Các nghiên cứu cho thấy phác đồ có thời gian điều trị ngắn, kinh phí đ iều trị thấp và dễ áp dụng trong khi hiệu quả giúpgiảm tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 50% so với nhóm phẫu thuật đơn thuần Xạ trị ngắn ngày trước mổcũng đã được nhiều nghiên cứu so sánh có hiệu quả về ung thư học tương đương hóa xạ trị dài ngày trước mổ
Tổng hợp các nghiên cứu tại Việt Nam về điều trị UTTT, cho tới nay xạ trị ngắn ngày trước mổ chưa được quan tâm một cách đầy đủ Một số nghiên cứu trước đây về UTTT không được chỉ định đ iều trị bổ trợ trước mổ Phổ biến hiện nay điều trị bổ trợ trước mổ là hóa xạ trị dài ngày, tổng thời gian phải chờ đợi phẫu thuật kéo dài, chi phí tốn kém,khó khăn cho bệnh nhântheo hết phác đồ
Trên cơ sở những lợi điểm của xạ trị ngắn ngàytrước mổ như thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp, dễ áp dụng và ưu điểm của phẫu thuật nội soi với mong muốn nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ tái phát trong đ iều trị UTTT Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1 Mô tả giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ
Trang 4NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu 70 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa, 1/3 dưới giai đoạn II, III được xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 08/2015 đến 02/2019
Đây là luận án đầu tiên ở Việt Nam mô tả đầy đủ về giai đoạn bệnh và kết quả phẫu thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ đ iều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng
- Về giai đoạn bệnh: Xếp giai đoạn bệnh trước mổ theo MRI gặp giai đoạn II, III tương ứng 16,4% và 83,6%, theo CT gặp giai đoạn II, III lần lượt là 12,9% và 87,1% Xếp giai đoạn bệnh sau mổ gặp giai đoạn I, II, III tương ứng là 14,3%, 64,3% và 21,4%
- Về kết quả phẫu thuật:Phẫu thuật cắt trước thấp chiếm 74,3%, phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng s inh môn chiếm 25,7% Dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm cắt trước thấp 53,8% Tỷ lệ tai biến 5,7%, biến chứng nặng sau mổ 12,1% Thời gian mổ trung bình 134,1±32,4 phút Ngày nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ± 5,1 ngày Mạc treo trực tràng được cắt bỏ hoàn toàn và gần hoàn toàn tương ứng là 63,6% và 36,4% Diện cắt đầu xa trung bình 24,5 ± 13,6 mm, khơng cịn tế bào u 98,0% Diện cắt chu vi khơng cịn tế bào u đạt 98,5% Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và 3 năm tương ứng là 97,1%, 95,7 và 95,7% Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, 2 và 3 năm là 92,9%, 91,4% và 88,6% Tỷ lệ tái phát 12,1% Độc tính muộn gặp độ 3 là 12,9%
Những đóng góp trên có tính thiết thực, giúp cho các cơ sở điều trị UTTT chủ động hơn trong xây dựng kế hoạch điều trị bệnh UTTT.Phác đồ làm giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và tăng chất lượng sống cho người bệnh
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Trang 5tham khảo, trong đó 13 tài liệu tiếng Việt, 100 tài liệu tiếng nước ngoài
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng
1.1.1 Trực tràng
Trực tràng (TT) là phần nối tiếp của đại tràng sigma tới ống hậu mơn, có độ dài khoảng 12 đến 15 cm Ở phụ nữ, phía trước TT liên quan thành sau âm đạo và cổ tử cung Ở nam giới, TT nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh và tuyến tiền liệt
1.1.2 Động mạch
Phần trên TT được cấp máu bởi động mạch TT trên là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD) Phần giữa và dưới của TT được cấp máu bởi các nhánh động mạch TT giữa và động mạch TT dưới là nhánh được tách ra từ phía trước của động mạch chậu
trong hoặc động mạch thẹn
1.1.3 Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết
Bạch huyết của 2/3 trên TT theo tĩnh mạch trĩ trên dẫn lưu tới các hạch mạc treo tràng dưới và các hạch cạnh động mạch chủ Bạch huyết ở 1/3 dưới TT dẫn lưu theo 2 hướng: một đi theo các động mạch TT trên và động mạch MTTD; một đ i theo các động mạch TT giữa ở mỗi bên tới các hạch chậu trong Khơng có sự kết nối giữa dẫn lưu bạch huyết mạc treo tràng dưới và bạch huyết chậu trong Phần bên dưới đường lược dẫn lưu bạch huyết theo hệ bạch
huyết TT dưới tới hạch bẹn trên theo dọc động mạch TT dưới
1.1.4 Thần kinh
Tất cả các nhánh thần kinh vùng khung chậu đều nằm giữa phúc mạc và cân chậu trong Các nhánh thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị cắt đứt trong khi cắt bỏ TT
1.1.5 Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ bao quanh TT, dày khoảng 2cm Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là cân riêng TT Cân riêng TT bao lấy MTTT có những lỗ thủng để động mạch TT giữa và thần kinh chui qua Lá thành của chậu hơng phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi vơ mạch, đây là lớp để phẫu tích
1.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Trang 6UTTT gồm 3 thể chính:Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành TT Ngoài ra cịn thể chít hẹp dạng vịng nhẫn
1.2.2 Vi thể
Theo thống kê của Halminton và CS: 98% là ung thư biểu mơ tuyến Ít gặp hơn là ung thư tổ chức lympho (1,3%), u Carcinoid (0,4%) và ung thư tổ chức liên kết (0,3%)
1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.3.1 Lâm sàng
Triệu chứng thường xuất hiện đầu tiên là đại tiện phân có nhầy máu Biểu hiện triệu chứng khác của UTTT là chảy máu hậu môn tự nhiên hay khi đi đại tiện
Thăm trực tràng ngoài việc xác định vị trí, kích thước của khối u, cịn có thể đánh giá xâm lấn của khối u, đồng thời kiểm tra được các cơ quan lân cận như cơ thắt, tuyến tiền liệt, âm đạo…
1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Nội soi trực tràng
Nội soi đại trực tràng là phương pháp chẩn đốn chính xác nhất đối với UTTT Nội soi có thể cho phép đánh giá khoảng cách bờ dưới khối u, bờ trên của vịng cơ thắt hậu mơn TT và đường lược Ngồi ra cịn cho phép sinh thiết u làm giải phẫu bệnh
1.3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh
Chẩn đốn hình ảnh có giá trị giúp đánh giá tổn thương u tại chỗ và tình trạng di căn giúp đưa ra chỉ định điều trị
- Đánh giá tại chỗ có thể chụp CT trước mổ, chụp MRI hoặc siêu âm nội soi Với một số u tuyến ung thư giai đoạn sớm (cT1) có nguy cơ di căn hạch thấp (<2%), theo hướng dẫn đánh giá bệnh phẩm sau khi cắt bỏ
- Đánh giá di căn xa: theo Hướng dẫn của NCCN 2016, chụp CT có thuốc cản quang ngực, bụng, chậu cho tất cả bệnh nhân khi được chẩn đoán UTTT lần đầu hoặc chụp PET-CT
1.3.3 Giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn UTTT thường dựa trên thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm nội soi sinh thiết và chẩn đốn hình ảnh như chụp CT, chụp MRI và siêu âm nội soi TT
Trang 71.4 Nghiê n cứu giai đoạn bệ nh của bệ nh nhân ung thư biể u mô tuyế n trực tràng được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ
1.4.1 Thế giới
Đã có nhiều nghiên cứu áp dụng xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp PT điều trị UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ (u xâm lấn mức T3-4 hoặc đã có di căn hạch N1-2) cho thấy hiệu quả về ung thư học như giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ trên 50% so với điều trị PT đơn thuầnvà ở một số nghiên cứu cho thấy giúp kéo dài thời gian sống trong khi giảm độc tính sau xạ, giảm chi phí và thời gian điều trị
Ba thử nghiệm ngẫu nhiên tại Thụy Điển của các tác giả Cedermark B (1995), Martling A(2001) và Folkesson J (2005) nghiên cứu tiến hành so sánh xạ trị ngắn ngàytrước mổ kết hợp PT với PT đơn thuần điều trị UTTT Các nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân UTTT có thể cắt bỏ đượccho thấy mối liên quan với giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm xạ trị từ 52% đến 65% Tuy nhiên, các nghiên cứu tại Thụy Đ iển nêu trên được tiến hành trước khi phẫu thuật TME phổ biến rộng rãi Do đó, tỷ lệ tái phát ở các nghiên cứu trên còn cao Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp sau phẫu thuật TME đã đặt ra câu hỏi liệu phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ có cịn cần thiết khơng Để trả lời câu hỏi này, hai nghiên cứu ngẫu nhiên là thử nghiện Dutch TME và nghiên cứu MRC CR07 tiến hành so sánh xạ trị ngắn ngàytrước mổ sau đó PT ngay với PT đơn thuần có điều trị chọn lọc hóa xạ trị truyền thống sau mổ cho BN có nguy cơ cao Trong báo cáo đầu tiên của Marijnen và CS ở nhóm xạ trị ngắn ngày kết hợp phẫu thuật TME có 662 BN, đánh giá sau mổ giai đoạn I có 34%, giai đoạn II có 29% và giai đoạn III gặp 37% Nghiên cứu MRC CR07 trên 1350 bệnh nhân UTTT có giai đoạn I, II, III và IV tương ứng là 31%, 28%, 40% và 1% Đánh giá kết quả sau 3 năm sau mổ cho thấy ở nhóm xạ trị có cải thiện tỷ lệ tái phát (5% với 11%)
Trong nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3, tác giả Pas và CS (2013)có 412 BN trên 699 BN ở nhóm PTNS được xạ trị ngắn ngàytrước mổ Ở nhóm PTNS đánh giá trước mổ các BN ở giai đoạn I, II, III lần lượt là 30%, 31% và 38% Đánh giá kết quả sau mổ có tỷ lệ giai đoạn bệnh tương đương với trước mổ Giai đoạn I, II và III lần lượt là 34%, 26% và 34% Điều đáng lưu ý là có BN sau mổ được đánh giá ở giai đoạn IV, tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn 1%
Trang 826%, giai đoạn II là 20%, giai đoạn III là 42% và giai đoạn IV gặp 7%
Trong nghiên cứu của tác giả Stevenson và CS (2015) ở nhóm PTNS cắt tồn bộ MTTT có 50% số BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ Những BN được đánh giá u xâm lấn cT4 qua MRI hoặc siêu âm nội soi được loại khỏi nghiên cứu Ở nhóm mổ nội soi đánh giá xâm lấn u trước mổ gặp cT1, cT2 và cT3 tương ứng là 8%, 29% và 63% Tình trạng hạch gặp N0, N1 và N2 lần lượt là 45%, 34% và 13% Đánh giá sau mổ gặp pT0 (khơng cịn tế bào u) là 14%, mức độ xâm lấn u pT1,pT2, pT3 và pT4 lần lượt là 10%, 28%, 44% và 5% Đánh giá di căn hạch sau mổ gặp pN0, pN1 và pN2 tương ứng là 62%, 28% và 10% Đường kính u trung bình là 30 mm (20-40 mm)
Trong nghiên cứu của Minama H và CS (2017) trên 28 BN, tiến hành xạ trị ngắn ngàytrước mổ kết hợp PTNS điều trị UTTT Đánh giá trước mổ có 35,7% BN ở giai đoạn II, 28,0% BN giai đoạn IIIa và 39,3% BN ở giai đoạn IIIb Khơng có BN nào có u ở giai đoạn cT1/2, có 89,3% ở giai đoạn cT3 và 10,7% ở giai đoạn cT4 Đánh giá di căn hạch trước mổ gặp cN0, cN1, cN2 và cN3 tương ứng là 39,3%, 21,4%, 7,1% và 32,1%
1.4.2 Việt Nam
Tại Việt Nam, ứng dụng xạ trị trong điều trị UTTT đã được vài thập kỷ và có những nghiên cứu cho thấy hiệu quả của xạ trị trước mổ giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu của Lâm Việt Trung có 18,7% BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ với kết quả giai đoạn bệnh sau mổ I, II và III tương ứng là 20,3%, 35,9% và 43,6% Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu về giai đoạn bệnh trên BN UTTT được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ một cách hệ thống
1.5 Nghiê n cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điề u trị ung thư biể u mô tuyế n trực tràng
1.5.1 Thế giới
Trang 9(175-890 phút) Lượng máu mất trung bình 90 ml (0-1185 ml) Phân độ biến chứng theo độ 3-4 là 10,7%
Trong nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3, tác giả Pas và CS (2013) có 412 BN trên 699 BN ở nhóm PTNS được xạ trị ngắn ngàytrước mổ Tỷ lệ phẫu thuật LAR là 70 %, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm LAR là 35% Tai biến trong mổ gặp 12% Tỷ lệ chuyển mổ mở là 17% BN nhóm PTNS có lượng máu mất trung bình ít hơn nhóm mổ mở (200 ml so với 400 ml; p<0,0001) Tuy nhiên, thời gian mổ trung bình ở nhóm PTNS là 240 phút (184-300 phút) kéo dài hơn so với mổ mổ mở là 188 phút (150-240 phút) Thống kê về tỷ lệ biến chứng sau mổ ở các BN (nếu có ít nhất 01 biến chứng) là 40%
Trong nghiên cứu của tác giả Stevenson và CS (2015) ở nhóm PTNS có 50% số BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ Kết quả sớm có tỷ lệ phẫu thuật LAR là 89% Tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm phẫu thuật LAR 68% Thời gian mổ trung bình là 210 phút (163- 253 phút) Lượng máu mất trung bình trong mổ 100 ml (50-200ml) Biến chứng độ 3, 4 gặp 21% Tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm PTNS là 9% Thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày (6-12 ngày) Tỷ lệ tử vong PT là 0,6% Nghiên cứu cũng cho thấy PTNS cắt bỏ MTTT khơng có khó khăn hơn ở BN sau xạ trị ngắn ngày, khối u to hoặc có BMI cao
Nghiên cứu của Schiphorst và CS (2014) với 86 bệnh nhân PTNS cắt bỏ tồn bộ MTTT có 51% BN được xạ trị ngắn ngày trước mổ Tỷ lệ phẫu thuật LAR là 65%, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm LAR là 57% Kết quả về lượng máu mất thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm PTNS so với mổ mở (200 ml so với 457 ml; p<0,001) Thời gian PT trung bình khơng khác nhau có ý nghĩa ở nhóm PTNS so với mổ mở (146 phút với 130 phút; p=0,06) Tỷ lệ biến chứng sau mổ 27% Tỷ lệ mổ lại trong nghiên cứu là 14% Thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày (3-141 ngày) Tử vong PT có 1 BN
Những kết quả về ung thư học áp dụng PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT ở BN sau xạ trị ngắn ngày trước mổ cũng cho thấy kết quả rất đáng khích lệ
Trang 10CS (2013) cho thấy tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn MTTT là 88% và tỉ lệ diện cắt chu vi có tế bào u là 10% Khoảng cách diện cắt đầu xa trung bình 3cm.Trong nghiên cứu thử nghiệm tại Úc (AlaCaRT) trên 475 bệnh nhân UTTT u xâm lấn T1 đến T3 Tác giả Stevenson và CS đã báo cáo kết quả ở nhóm PTNS có diện cắt chu vi khơng có tế bào u đạt 93%, diện cắt đầu xa khơng có tế bào u đạt 99% , tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn MTTT ở nhóm mổ nội soi là 82% Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của Schiphorst và CS (2014) có tỷ lệ diện cắt chu vi có tế bào u là 5%, số hạch nạo vét được trung bình 13 hạch (1-25 hạch) Kết quả theo dõi sau 18 tháng có tỷ lệ tái phát ở nhóm PT triệt căn là 2,6%, tỷ lệ di căn xa là 8% và tỷ lệ chết do ung thư là 5%
1.5.2 Việt Nam
Phẫu thuật nội soi điều trị UTTT tại Việt Nam, theo xu hướng phát triển của PTNS thế giới, từ đầu thập kỷ 2000 đến nay đã được thực hiện tại nhiều trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc Tuy nhiên có rất ít báo cáo ứng dụng PTNS kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng