2.2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu:.............................................25 2.2.4. Mô tả các biến nghiên cứu............................................................27 2.3. Kiểm soát sai lệch số liệu.........................................................................31 2.4. Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................31 2.5. Đạo đức nghiên cứu................................................................................31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................32 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................................32 3.2. Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc..........34 3.3. Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc....................43 3.3.1. Đánh giá sự tuân thủ thuốc...........................................................43 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc..................................45 3.4. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c.........................................................................................................56 Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................60 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...............................................................60 4.1.1. Thông tin chung về bệnh nhân......................................................60 4.1.2. Thông tin liên quan đến bệnh và điều trị......................................61 4.1.3. Vấn đề kiểm soát glucose máu và HbA1c....................................62 4.2. Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc..........64 4.2.1. Việc sử dụng thuốc và các phác đồ...............................................64 4.2.2. Mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c.....................................................................................................67 4.3. Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc....................68 4.3.1. Đánh giá sự tuân thủ thuốc...........................................................68 4.3.2. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc..................................71 4.4. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c.........................................................................................................77
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-TRẦN THỊ THU HIỀN
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSEMÁU VÀ SỰ TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐAKHOA THIỆN HẠNH ĐẮK LẮK
Luận văn Thạc sĩ Dược học
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-TRẦN THỊ THU HIỀN
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC HẠ GLUCOSEMÁU VÀ SỰ TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐAKHOA THIỆN HẠNH ĐẮK LẮK
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 60720405
Luận văn Thạc sĩ Dược học
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS NGUYỄN TUẤN DŨNG
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Trang 4
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3
1.1.1 Đại cương 3
1.1.2 Dịch tễ học 3
1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 4
1.1.4 Phân loại 5
1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường 5
1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 .6
1.2.1 Nguyên tắc chung 6
1.2.2 Mục tiêu glucose máu theo ADA 2017-2018 và Bộ Y tế 2017 6
1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị 7
1.2.4 Một số nhóm thuốc hạ glucose máu thường dùng 11
1.3 TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 19
1.3.1 Tổng quan về tuân thủ thuốc .19
1.3.2 Tuân thủ thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường 21
1.3.3 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ 22
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 24
Trang 52.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu: 25
2.2.4 Mô tả các biến nghiên cứu 27
2.3 Kiểm soát sai lệch số liệu .31
2.4 Phương pháp xử lý số liệu .31
2.5 Đạo đức nghiên cứu 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32
3.2 Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc 34
3.3 Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc 43
3.3.1 Đánh giá sự tuân thủ thuốc 43
3.3.2 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc 45
3.4 Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c .56
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .60
4.1.1 Thông tin chung về bệnh nhân 60
4.1.2 Thông tin liên quan đến bệnh và điều trị 61
4.1.3 Vấn đề kiểm sốt glucose máu và HbA1c 62
4.2 Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc 64
4.2.1 Việc sử dụng thuốc và các phác đồ .64
4.2.2 Mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và kiểm soát glucose máu, HbA1c 67
4.3 Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc 68
4.3.1 Đánh giá sự tuân thủ thuốc 68
Trang 6KẾT LUẬN 80
5.1 Tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phối hợp thuốc 80
5.2 Sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc 80
5.3 Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và glucose máu, HbA1c 80
Trang 7DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTADA American Diabetes Association
BHYT Bảo hiểm y tế
BYT Bộ Y tế
DPP4-I Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor
ĐTĐ Đái tháo đường
GLP1 Glucagon-like peptide-1
IDF International Diabetes FederationLiên đoàn đái tháo đường quốc tế
IFCC The International Federation of Clinical ChemistryLiên đồn sinh hóa lâm sàng quốc tế
MAQ Medication Adherence Questionnaire
MMAS Morisky Medication Adherence Scale
NHNES National Health and Nutrition Examination SurveyKhảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia
Trang 8DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 32
Bảng 3.2 Thông tin liên quan đến bệnh và điều trị 33
Bảng 3.3 Tỷ lệ kiểm soát glucose máu, HbA1c lúc khảo sát .34
Bảng 3.4 Số thuốc hạ glucose máu đang sử dụng 34
Bảng 3.5 Thuốc glucose máu uống và liều dùng 35
Bảng 3.6 Tỷ lệ có sử dụng insulin trong phác đồ 35
Bảng 3.7 Tỷ lệ và liều của các loại insulin đang dùng 36
Bảng 3.8 Các kiểu phối hợp insulin và thuốc uống 36
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát glucose máu 37
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát HbA1c 38
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát glucose máu 39
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát HbA1c 40
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát glucose máu 41
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát HbA1c .42
Bảng 3.15 Tỷ lệ tuân thủ thuốc 43
Bảng 3.16 Tỷ lệ tuân thủ theo mỗi câu hỏi 44
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa giới tính và sự tuân thủ thuốc 45
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tuổi và sự tuân thủ thuốc .45
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa dân tộc và sự tuân thủ thuốc 46
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và sự tuân thủ thuốc 47
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa địa dư và sự tuân thủ thuốc 47
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa BHYT và sự tuân thủ thuốc 48
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và sự tuân thủ thuốc 48
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tình trạng bản thân và sự tuân thủ thuốc .49
Trang 9Bảng 3.27 Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm và sự tuân thủ thuốc 50Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tác dụng phụ và sự tuân thủ thuốc .51Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tác dụng phụ hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc 52Bảng 3.30 Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc 52Bảng 3.31 Mối liên quan giữa tổng số thuốc điều trị và sự tuân thủ thuốc 53Bảng 3.32 Mối liên quan giữa số lần uống thuốc trong ngày và sự tuân thủ thuốc .54Bảng 3.33 Mối liên quan giữa sử dụng insulin và sự tuân thủ thuốc 55Bảng 3.34 Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và kiểm soát glucose máu 56Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và kiểm soát HbA1c 56Bảng 3.36 Tương quan và hồi quy giữa tuân thủ thuốc (MMAS-8) và sự khác biệt
Trang 10DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát glucose máu 37
Biểu đồ 3.2 Mối liên quan giữa sử dụng insulin và kiểm soát HbA1c 38
Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát glucose máu.39Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và kiểm soát HbA1c 40
Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát glucose máu 41
Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa số lần dùng thuốc và kiểm soát HbA1c .42
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 .43
Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa dân tộc và sự tuân thủ thuốc 46
Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa địa dư và sự tuân thủ thuốc .47
Biểu đồ 3.10 Mối liên quan giữa thời gian điều trị và sự tuân thủ thuốc .50
Biểu đồ 3.11 Mối liên quan giữa tác dụng phụ và sự tuân thủ thuốc 51
Biểu đồ 3.12 Mối liên quan giữa số thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc 52
Biểu đồ 3.13 Mối liên quan giữa tổng số thuốc điều trị và sự tuân thủ thuốc 53
Biểu đồ 3.14 Mối liên quan giữa số lần uống thuốc trong ngày và sự tuân thủ thuốc.54Biểu đồ 3.15 Mối liên quan giữa sử dụng insulin và sự tuân thủ thuốc .55
Biểu đồ 3.16 Tương quan tuyến tính giữa tuân thủ thuốc và HbA1c 57
Biểu đồ 3.17 Tương quan tuyến tính giữa tuân thủ thuốc và glucose máu 58
Biểu đồ 3.18 Tương quan giữa biến thiên glucose máu và tuân thủ thuốc 58
Biểu đồ 3.19 Tương quan giữa biến thiên HbA1c và tuân thủ thuốc 59
Hình 1.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 theo ADA 2018………… 8
Hình 1.2 Phác đồ phối hợp insulin theo ADA 2018……………………… 10
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa phổ biến ở các nướcđang phát triển Tần suất đái tháo đường type 2 đã và đang có khuynh hướnggia tăng trên tồn thế giới, từ 382 triệu người (năm 2013) lên 417 triệu ngườinăm 2035 [41] Kiểm soát kém bệnh đái tháo đường sẽ dẫn đến sự tiến triểncác bệnh mạch máu lớn, gây mù mắt, suy thận, bệnh thần kinh và cắt cụt chi.Biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chính ở người đái tháođường Đây thực sự là vấn đề đáng lo ngại vì bệnh đái tháo đường type 2 làmtiêu tốn một khoảng ngân sách lớn trong nhiều hệ thống y tế, do tỷ lệ mắc vàtử vong cao liên quan đến bệnh đái tháo đường type 2
Do đó việc kiểm sốt glucose máu và các yếu tố nguy cơ giúp làm giảm cácbiến chứng của bệnh đái tháo đường và hạn chế tử vong [23]
Tuy nhiên, nhiều cuộc điều tra về đái tháo đường cho thấy đa số bệnh nhânkhơng kiểm sốt được glucose máu Khoảng 50% bệnh nhân thất bại trongviệc đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu (HbA1c < 7%) Theo dữ liệucủa NHNES, tỷ lệ kiểm soát HbA1c chỉ đạt 55,5% năm 2009-2010 tại HoaKỳ [32] Nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam của Nguyễn Thy Khuê thựchiện năm 2013 cho thấy chỉ 47,5% bệnh nhân kiểm soát HbA1c ở mức mụctiêu [10].
Điều trị đái tháo đường type 2 hiệu quả, cần có sự kết hợp bộ ba giữa chế độdinh dưỡng, chế độ tập luyện và dùng thuốc Trong đó, việc dùng thuốc có vaitrị rất quan trọng trong việc kiểm soát glucose máu Để điều trị đái tháođường type 2, có nhiều loại thuốc với nhiều cách phối hợp khác nhau [3] Một số yếu tố dẫn đến sự kiểm soát glucose máu kém là thiếu sự chăm sóctích cực ở nhiều hệ thống y tế, sự chậm trễ về lâm sàng của nhân viên y tế,tuân thủ kém của bệnh nhân Trong đó, các bằng chứng cho thấy rằng kém
Trang 13Doggrell SA và cộng sự cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc vàmức HbA1c, độc lập với các phương pháp đo lường sự tn thủ [36].
Do đó việc tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề kiểmsốt glucose máu kém giúp tìm ra giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trịcho bệnh nhân đái tháo đường type 2 Mà trong đó quan trọng nhất vẫn là vấnđề hiểu biết về thuốc và sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân Mặc dù đãcó nhiều nghiên cứu về bệnh đái tháo đường type 2 nhưng những nghiên cứuvề sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân còn khá hạn chế, nhất là các tácgiả trong nước.
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát việc
sử dụng thuốc hạ glucose máu và sự tuân thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháođường type 2 tại bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk”, nhằm 3 mục
tiêu sau:
1 Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc hạ glucose máu, các kiểu phốihợp thuốc
2 Đánh giá sự tuân thủ thuốc và các yếu tố liên quan đến sự tuân thủthuốc
3 Xác định mối liên quan giữa mức độ tuân thủ thuốc và glucose máu,HbA1c
Trang 14Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG1.1.1 Đại cương
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặcđiểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nhữngrối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].
1.1.2 Dịch tễ học
Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) năm 2010, toàn thế giới cókhoảng 283 triệu người bị đái tháo đường (ĐTĐ), chiếm khoảng 6,6% dân sốthế giới Năm 2011 liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đã thông báo thếgiới hiện có 336 triệu người mắc bệnh ĐTĐ vượt xa dự báo của IDF năm2003 là 333 triệu người vào năm 2025 [66] Tần suất ĐTĐ type 2 đã và đanggia tăng trên tồn thế giới, tần suất được ước đốn sẽ gia tăng từ 382 triệungười (năm 2013) lên 417 triệu người năm 2035 [41]
Theo báo cáo mới đây của IDF, năm 2017 trên tồn thế giới có khoảng 451triệu người (18-99 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường Những con số này dự kiến sẽ tăng lên 693 triệu vào năm 2045 Người ta ước tính rằng gần một nửa sốngười (49,7%) sống chung với bệnh đái tháo đường khơng được chẩn đốn[33].
Tại Việt Nam theo Tạ Văn Bình, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thành phố lớnnăm 2001 là 5,4% [2] Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơcủa bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4].
Trang 15dưới 40 và thậm chí là thanh thiếu niên Khi được phát hiện khoảng 50 %bệnh nhân đã xuất hiện biến chứng của bệnh ĐTĐ [66]
Trong năm 2017, khoảng 5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới là do bệnh đáitháo đường ở độ tuổi 20-99 Chi phí chăm sóc sức khỏe tồn cầu cho nhữngngười mắc bệnh đái tháo đường được ước tính là 850 tỷ USD vào năm 2017[33].
1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) 2018 [18].
- Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) được xác định khi
không đưa năng lượng vào cơ thể trong ít nhất là 8 giờ.Hoặc
- Mức glucose máu ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Xét nghiệm được thực hiệntheo hướng dẫn của WHO, sử dụng một lượng glucose tương đương 75 gglucose khan hoà tan trong 250-300 ml nước
Hoặc
- HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phịng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.Hoặc
- Có các triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu hoặc cơn tăng
glucose máu, mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
Lưu ý:
Trang 161.1.4 Phân loại [4]:
- Đái tháo đường type 1(do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin
tuyệt đối).
- Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển
trên nền tảng đề kháng insulin).
- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữahoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2trước đó).
- Các thể đặc biệt khác
1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường
Biến chứng cấp [29]
- Hôn mê nhiễm toan ceton- Hạ glucose máu
- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton- Hôn mê nhiễm toan lactic
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Biến chứng mạn tính [29]
Thường được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơquan tổn thương:
- Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa mạch vành gây nhồi máu cơ tim, hội
chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắcmạch.
- Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái
tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường.
Trang 171.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 21.2.1 Nguyên tắc chung [3]
Mục đích
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần với mứcsinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liênquan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người khôngbéo).
Nguyên tắc
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trịbệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,duy trì huyết áp hợp lý, phịng, chống các rối loạn đơng máu
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ glucose máu ban đầu quá cao, trongcác đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư,phẫu thuật ).
1.2.2.Mục tiêu glucose máu theo ADA 2017-2018 và Bộ Y tế 2017 [16], [4,18]
- Glucose máu (mao mạch) lúc đói 4,4-7,2 mmol/l- Glucose máu sau ăn < 10 mmol/l
- HbA1c < 7 %
Trang 18mục tiêu điều trị nếu HbA1c không đạt mục tiêu dù glucose máu đói đã đạtmục tiêu Glucose máu sau ăn nên được đo 1-2 giờ sau ăn
1.2.3 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
Trang 20Vào thời điểm chẩn đoán bệnh, khởi đầu với thay đổi lối sống, lập mục tiêuHbA1C, khởi đầu điều trị thuốc dựa vào HbA1C:
- HbA1C < 9%, xem xét đơn trị liệu bao gồm thay đổi lối sống và
metformin (nếu khơng có chống chỉ định) Nếu đạt được HbA1C mục tiêu sau3 tháng, theo dõi mỗi 3-6 tháng/ lần Nếu không đạt HbA1C, đánh giá tuânthủ thuốc và xem xét liệu pháp 2 thuốc.
- HbA1C ≥ 9%, xem xét liệu pháp 2 thuốc bao gồm thay đổi lối sống +
metformin + một thuốc thứ 2 dựa vào bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa(ASCVD) hay khơng Nếu có, thêm một thuốc được chứng minh làm giảmcác biến cố tim mạch và/ hoặc tử vong do bệnh tim mạch Nếu không, thêmthuốc thứ 2 sau khi xem xét các tác dụng đặc hiệu và các yếu tố liên quan đếnbệnh nhân Đánh giá bệnh nhân điều trị liệu pháp 2 thuốc tương tự như đơn trịliệu.
- Nếu với liệu pháp 2 thuốc, bệnh nhân không đạt HbA1C mục tiêu,
chuyển sang liệu pháp 3 thuốc bao gồm metformin và thêm 2 thuốc khácđồng thời thay đổi lối sống Việc thêm thuốc thứ 3 phải dựa trên tác dụng đặchiệu và các yếu tố bệnh nhân Nếu vẫn không đạt được HbA1c mục tiêu sau 3tháng, xem xét liệu pháp phối hợp thuốc tiêm.
- HbA1C ban đầu ≥ 10%, glucose máu ≥ 300 mg/dl hoặc bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu rõ, xem xét liệu pháp phối hợp thuốctiêm (hình 1.2).
- Bên cạnh việc điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời phải lưu ý điều
chỉnh các rối loạn lipid máu, các thông số về đơng máu, duy trì huyết áp theomục tiêu…
- Cần phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng
Trang 221.2.4 Một số nhóm thuốc hạ glucose máu thường dùng [4]1.2.4.1.Metformin
Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide cịn được sử dụng hiện nay Thuốckhác trong nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acidlactic.
Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan Có tác dụng yếu trên tăng hiệuứng incretin Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5% Liều thường dùng500-2000 mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tácdụng giảm glucose máu không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn.Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút),suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảmoxy đến các tổ chức (mơ) như chống, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếubệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đốn đã có độ lọc cầu thận ước tính<45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin.
Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân cónguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng Metformin24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhânuống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặnghoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gâythiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thểhạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạngphóng thích chậm.
Trang 23Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từmỗi 5 – 7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đáitháo đường type 2.
1.2.4.2 Sulfonylurea
Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 1-1,5% Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào betatụy Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân Cầnchú ý khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơndo bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số cácthuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhâncó suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bàogan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút.
Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa chophép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.
Các loại sulfonylurea trên thị trường:
Các thuốc thế hệ 1: thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamide, chlorpropamide,nhóm này hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ.
Các thuốc thế hệ 2 (như glyburide/glibenclamide, gliclazide, glimepiride,glipizide)
được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.
a)Glyburide/glibenclamide: Viên 1,25-2,5-5mg Liều khởi đầu
2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổisáng Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucosemáu khơng tăng hơn.
Trang 24sau khi uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose máu cao, nhất làở người già, suy gan, suy thận.
Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
b)Glimepiride: Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg Liều thường
được khuyến cáo 1mg-8mg /ngày Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bánhủy 5 giờ, do đó có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng Thuốc được chuyểnhóa hồn tồn ở gan thành chất khơng cịn nhiều hoạt tính.
c)Gliclazide: Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ Liều
khởi đầu 40- 80mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậmcó hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là120 mg/ngày Thuốc được chuyển hóa hồn tồn ở gan thành chất dẫn xuấtbất hoạt Thuốc ít gây hạ glucose máu hơn các loại sulfonylurea khác và đượcchọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của Tổ Chức Y tếThế giới.
d)Glipizide: Thuốc hiện khơng lưu hành tại Việt Nam Thuốc có 2 hàm
lượng 5-10mg Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30 phúttrước khi ăn Liều khởi đầu 2,5-5mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngàynhưng liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày Thuốc được chuyển hóa 90% ởgan, phần cịn lại thải qua thận Chống chỉ định khi có suy gan Do thời gianbán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ.
Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm với hàm lượng 2,5-5-10mg.
1.2.4.3 Thuốc ức chế enzym alpha- glucosidase
Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phânđường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột.Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8%
Trang 25không được hấp thu ở ruột non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đingồi phân lỏng.
Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên Bữa ăn phải cócarbohydrat.
Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg Liềuđầu có thể từ 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày.
1.2.4.4 Thiazolidinedion (Glitazone)
Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPAR, tăng biểu lộ chất chuyên chởglucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảmsản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từtế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tếbào mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bàocơ, mỡ và gan Giảm HbA1c từ 0.5 – 1,4%
Hiện nay tại Việt Nam chỉ có Pioglitazone cịn được sử dụng Ngoài tác dụnggiảm glucose máu, Pioglitazone làm giảm triglycerides 9% và tăng HDL15% Khi dùng chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%.Nhóm TZD không gây hạ glucose máu nếu dùng đơn độc Thuốc làmphù/tăng cân 3- 4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so vớimức nền và tăng nguy cơ suy tim Thuốc cũng làm tăng nguy cơ gãy xương(ở phụ nữ), thiếu máu.
Gần đây có mối lo ngại rằng pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ ung thưbàng quang Hiện nay Bộ Tế Việt Nam vẫn cho phép sử dụng pioglitazone,tuy nhiên khi sử dụng pioglitazone cần phải hỏi kỹ bệnh nhân về tiền sử ungthư, đặc biệt là ung thư bàng quang, kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trongnước tiểu, nên dùng liều thấp và không nên dùng kéo dài.
Trang 26Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó Chống chỉđịnh: suy tim độ III-IV theo Hiệp Hội Tim New York (NYHA), bệnh ganđang hoạt động, enzyme gan ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bìnhthường.
1.2.4.5.Thuốc có tác dụng Incretin [1], [4]
Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ítnguy cơ gây hạ glucose máu Ruột tiết ra nhiều loại incretin, hormon ở ruột cótác dụng tăng tiết insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) vàglucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Nhóm này gồm 2 loại:thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 dạng tiêm (glucagon like peptide 1 receptoranalog- GLP-1RA) và thuốc ức chế enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4).Glucagon like peptide 1 là một hormon được tiết ra ở phần xa ruột non khithức ăn xuống đến ruột Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng trongmáu, và giảm tiết glucagon ở tế bào alpha tụy; ngoài ra thuốc cũng làm chậmnhu động dạ dày và phần nào gây chán ăn GLP-1 bị thoái giáng nhanh chóngbởi enzyme dipeptidyl peptidase - 4, do đó các thuốc ức chế enzye DPP- 4duy trì nồng độ GLP-1 nội sinh, không làm tăng cân và không gây hạ glucosemáu.
a)Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)
Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, dođó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính Thuốc ứcchế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%.
Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng.Thuốc được dung nạp tốt.
Hiện tại ở Việt nam có các loại:
Trang 27và 25 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm còn 30 ml/1 phút Tác dụng phụ cóthể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da,
đau khớp Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo nghiên cứu Saxagliptin: viên
2,5-5mg, uống 1 lần trong ngày Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầuthận giảm dưới 50 ml/1 phút Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,5-0,9% Tác dụngphụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa, dị ứng, nhiễmtrùng tiết niệu.
Vildagliptin: viên 50 mg, uống 1-2 lần/ngày Giảm HbA1c khoảng 0,5-1%.
Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hơ hấp trên, chóng mặt, nhứcđầu Có 1 số báo cáo hiếm gặp về viêm gan khi dùng thuốc Khuyến cáo theodõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên khi sử dụng và định kỳ sauđó.
Linagliptin: viên 5 mg uống 1 lần trong ngày Thuốc giảm HbA1c khoảng
0,4-0,6% khi kết hợp với sulfonylurea, metformin, pioglitazone.
90% thuốc được thải khơng chuyển hóa qua đường gan mật, 1-6% thải quađường thận vào nước tiểu Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thậngiảm đến 15 ml/phút.
Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp.
b)Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutide.
Liraglutide là chất đồng vận hịa tan có acid béo acyl hóa (ở vị trí 34 của
Trang 28Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5% Trong nghiên cứu LEADER ở ngườiĐTĐ type 2 có nguy cơ tim mạch cao, Liraglutide giảm tử vong do tim mạch,nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quị không tử vong và giảm cân từ 1kg-2,8kg so với nhóm giả dược.
Tác dụng phụ chính của thuốc là buồn nơn, nơn gặp khoảng 10% trường hợp,tiêu chảy Có thể gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm Trên chuột thí nghiệm thuốclàm tăng nguy cơ ung thư giáp dạng tủy, tuy nhiên tuyến giáp người ít thụ thểvới GLP-1 Khả năng hiện tượng này ở người là thấp nhưng không thể loạitrừ hoàn toàn Liraglutide nên được sử dụng thận trọng ở người có tiền sử cánhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại2.
Liều sử dụng 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2mg/ngày Liều tối đa 1,8 mg/ngày Khơng có nhiều nghiên cứu về Liraglutideở người suy thận, tuy nhiên khuyến cáo thận trọng khi độ lọc cầu thận giảm<30 ml/1 phút.
1.2.4.6 Nhóm thuốc ức chế đồng vận chuyển liên kết natri – glucose 2 (SGLT2-Sodium Glucose Linked Transporter 2)
Cơ chế: SGLT2 nằm ở đầu ống thận và có vai trị chính trong việc tái hấp thucác phân tử glucose đã được lọc từ ống thận Bằng việc ức chế SGLT2, thuốclàm giảm sự hấp thụ trở lại của các phân tử glucose đã được lọc và làm giảmngưỡng glucose thận và do đó tăng thải trừ glucose qua nước tiểu
Thuốc và liều dùng:
- Canagliflozin: uống trước ăn sáng, khởi đầu với liều 100 mg/ 1 lần/
Trang 29- Dapagliflozin: thuốc được dùng dưới dạng viên nén uống, liều khởi đầu
khuyến cáo là 5mg/ ngày uống vào buổi sáng Có thể tăng lên10mg/ngày Không dùng cho bệnh nhân suy thận.
Tác dụng phụ: nhiễm nấm sinh dục ở nữ, viêm mũi họng, nhiễm trùng tiếtniệu.
1.2.4.7 Insulin [4], [3]
Các loại insulin thường được sự dụng tại Việt Nam hiện nay:
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
- Aspart (Novo rapid)- Lispro (Humalog rapid)- Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn
Regular Insulin- Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian
NPH Insulin
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài
- Insulin Glargine (Lantus U 100)- Insulin Detemir (Levemir)- Insulin Degludec (Tresiba)
Insulin trộn, hỗn hợp
- 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30)- 70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)
- 75% NPL/25% Lispro (Humalog 70/30)- 50% NPL/50% Lispro (Humalog 50/50)
Trang 30Cách sử dụng insulin :
- Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose máu mạnh nhất Khơng có giới hạntrong việc giảm HbA1c.
- Khơng có giới hạn liều insulin.
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ởbụng, phần trên cánh tay, đùi Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình trạngbệnh nhân, vị trí tiêm.
- Trường hợp cấp cứu hơn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấumáu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyềntĩnh mạch.
- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulintác dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêmdưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.- Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ type 1 - ĐTĐ type 2) có biểu hiện thiếu hụtinsulin nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày.Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemirhoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regularinsulin hoặc Aspart, Lispro, Glulisine).
- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày trướckhi ăn sáng và chiều Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày.
1.3 TUÂN THỦ THUỐC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 21.3.1 Tổng quan về tuân thủ sử dụng thuốc
Trang 31điều trị đặc hiệu nào” [30] Ngược lại, không tuân thủ thuốc sẽ dẫn đến kếtcục lâm sàng kém, gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong, từ đó đưa đến tăng chi phíchăm sóc sức khỏe khơng cần thiết [52].
Theo định nghĩa của WHO tuân thủ là “Hành vi của con người (bao gồm việcdùng thuốc) phù hợp với khuyến cáo của nhân viên y tế” [30] Nó bao gồmkhởi đầu điều trị, thực hiện đầy đủ phác đồ đã được kê và ngưng điều trị [52].Sự tuân thủ thuốc kém có nhiều yếu tố gây ra và cần phải hiểu rõ trước khi cókế hoạch can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủ thuốc Theo WHO có nhiều yếutố dẫn đến sự tuân thủ thuốc kém, được chia thành 5 nhóm: yếu tố kinh tế xãhội, liệu pháp điều trị, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, các yếu tố liênquan đến bệnh tật, hệ thống chăm sóc sức khỏe và đội ngủ chăm sóc sức khỏe[30] Khi có sự hiểu biết rõ ràng rằng sự không tuân thủ là tiên phát (khởi đầucủa phác đồ thuốc) hay thứ phát (tác động của phác đồ được kê) và yếu tố nàotác động lên sự khơng tn thủ thuốc thì kế hoạch can thiệp mới có thể thựchiện trên từng cá nhân nhằm cải thiện thái độ dùng thuốc ở mỗi bệnh nhân[52]
Đo lường sự tuân thủ thuốc là rất quan trọng cho các nhà nghiên cứu cũngnhư thầy thuốc lâm sàng giúp cung cấp những bằng chứng tốt hơn về kết quảđiều trị, các yếu tố tiên đoán cũng như nguy cơ và có chiến lược cải thiện sựtuân thủ Hiện nay có nhiều cơng cụ giúp đo lường sự tn thủ thuốc, tuynhiên khơng có tiêu chuẩn vàng cho việc đo lường vì mỗi phương pháp đềucó ưu khuyết điểm của nó Tùy vào mục đích nghiên cứu để chọn lựa phươngpháp phù hợp [52]
Trang 32Dựa vào bộ câu hỏi về sự tuân thủ thuốc (MAQ), Morisky và cộng sự đã pháttriển bảng câu hỏi này năm 2008 Bảng câu hỏi này có độ nhạy 93% và độđặc hiệu 53% MMAS đã được cơng nhận có tính pháp lý và độ tin cậy cao ởbệnh nhân mắc các bệnh mạn tính [61].
1.3.2 Tuân thủ thủ thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường
Một vấn đề quan trọng làm tăng cao tỷ lệ mắc và tử vong bệnh ĐTĐ type 2 làsự kiểm soát kém và kéo dài về mặt chuyển hóa, đặc biệt là kiểm sốt glucose
máu kém [35] Mặc dù đã có rất nhiều chọn lựa cho điều trị ĐTĐ type 2, bao
gồm nhiều nhóm thuốc mới theo các hướng dẫn của các hiệp hội về ĐTĐ,khoảng 50% bệnh nhân thất bại trong việc đạt được mục tiêu kiểm soátglucose máu (HbA1c < 7%) [32] Theo dữ liệu của NHNES, tỷ lệ kiểm soátHbA1c chỉ đạt 55,5% năm 2009-2010 tại Hoa Kỳ [32] Một số yếu tố đưa đếnsự kiểm soát glucose máu kém là thiếu sự chăm sóc tích cực ở nhiều hệ thốngchăm sóc sức khỏe, sự trì trệ về mặt lâm sàng của nhân viên y tế, sự tuân thủkém của bệnh nhân Trong đó, các bằng chứng cho thấy rằng kém tuân thủ
điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất [37], [59]
Trang 331.3.3 Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ
Có 5 nhóm yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc [65]:
- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân: một số yếu tố gây ảnh hưởng đến sự
tuân thủ là hay quên, tâm lý căng thẳng, lo lắng về ảnh hưởng có thể có hạicủa thuốc, thiếu động lực, kiến thức khơng đầy đủ và kỹ năng trong việc quảnlý bệnh, niềm tin tiêu cực về hiệu quả điều trị
- Yếu tố liên quan đến điều trị: có nhiều yếu tố liên quan đến điều trị,
đáng chú ý nhất là phác đồ điều trị phức tạp, thời gian điều trị dài, thất bại củađiều trị trước, thường xuyên thay đổi điều trị, tác dụng phụ
- Yếu tố kinh tế xã hội: tình trạng kinh tế thấp, trình độ học vấn thấp, thất
nghiệp, thiếu mạng lưới xã hội, chi phí thuốc cao
- Yếu tố về đội ngũ chăm sóc sức khỏe: mối quan hệ bệnh nhân – nhân
viên chăm sóc sức khỏe tốt có thể cải thiện sự tuân thủ Các yếu tố ảnh hưởngtiêu cực đến sự tuân thủ bao gồm dịch vụ y tế kém chất lượng, thiếu kiến thứccủa nhân viên y tế về chăm sóc bệnh mạn tính
- Yếu tố liên quan đến bệnh tật: mức độ nghiêm trọng của bệnh tật, mức
Trang 341.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
Người thực hiệnNămNội dung liên quan đề tài
Lê Văn Chi,
Bệnh viện Trung ươngHuế [9]
2010 Phác đồ đơn trị liệu 35,19%, đa trị liệu31,48%.
Có 4 nhóm thuốc được sử dụng trong đónhiều nhất là Metformin.
Có 6 phác đồ sử dụng insulin khác nhau.Liều insulin trung bình sử dụng là 0,2-1,5UI/kg/24 giờ.
Kiểu phối hợp thuốc có chứa insulin kiểmsốt đường máu tốt hơn Phối hợp thuốcuống và insulin kiểm soát đường máu kémhơn insulin đơn trị liệu
Nguyễn Thị Ngọc Diệp,Bệnh viện Thống NhấtĐồng Nai [5]
2010 tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc là 63,7%
Iloh GU Pascal và cộngsự tại Nigeria [58]
2012 Các lý do không tuân thủ thuốc gồm tàichính (30,7%), quên thuốc (26,1%), cảmgiác đã khỏi bệnh (21,6%), dùng thảodược (12,5%), nghe lời khuyên của ngườikhác (9,1%).
Nguyễn Thị Thúy Hằng,Bệnh viện Nhân DânGia Định [7]
2014 69,8% bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt.Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủthuốc là nhóm tuổi, thu nhập, nghề nghiệp,thời gian điều trị và niềm tin về thuốc điềutrị của bệnh nhân.
Tefera Kassahun và cstại Ethiopia [48]
Trang 35Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú và điềutrị nội trú tại bệnh viện Đa Khoa Thiện Hạnh Đắk Lắk từ tháng 7/2017 đếntháng 7/2018.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2 [3]- Đã điều trị bệnh đái tháo đường ít nhất 3 tháng
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính (nhiễm trùng, tai biến mạchmáu não, nhồi máu cơ tim )
- Các bệnh về máu cấp tính hoặc mạn tính (thiếu máu, bệnh huyết sắctố…)
- Phụ nữ có thai, người không thể tiếp cận (câm điếc, thiểu năng trí tuệ )- Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
Trang 36- p: chúng tôi chọn p = 0,698 (theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý
Hằng) [7].
- α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05.
- d: độ sai lệch cho phép với độ tin cậy 95%, d = 0,05.
- Z12/2 : Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α được chọn, với α =0,05 thì Z12/2 = 1,962
Thay vào cơng thức trên, ta có cỡ mẫu là 323,9; lấy trịn 324.Qua thời gian nghiên cứu chúng tơi thu thập được 335 bệnh nhân.
2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu:
Bước 1: Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đang điều trị
trên 3 tháng đến khám Nghiên cứu viên tiến hành hỏi bệnh nhân về tiền sử,bệnh sử, các yếu tố kinh tế xã hội, các yếu tố liên quan đến điều trị và ghinhận vào phiếu nghiên cứu theo mẫu 1 (phụ lục).
Bước 2: Sau khi bác sĩ chỉ định xét nghiệm glucose máu, HbA1c Nghiên cứu
viên phát phiếu, hướng dẫn cho bệnh nhân tự trả lời theo mẫu 2 (phụ lục).
Bước 3: Sau khi bệnh nhân có kết quả xét nghiệm máu, Nghiên cứu viên ghi
Trang 37Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu
Đái tháo đường type 2Điều trị 3 tháng trở lên
Hỏi tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan bệnh nhân, điều trị
Ghi nhận vào phiếu 1
BS: Cho xét nghiệm: glucose máu, HbA1c
Phát phiếu 2
Trang 382.2.4 Mô tả các biến nghiên cứu
2.2.4.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và thuốc điều trịThơng tin về bệnh nhân
Tuổi:
Phân nhóm đối tượng nghiên cứu
I: < 45 tuổiII: 45-59 tuổiIII: 60-74 tuổiIV: ≥ 75 tuổi
Giới Nam, nữ
Yếu tố kinh tế xã hội
Dân tộc Kinh, ê đê, khác: .Nghề nghiệp Buôn bán, nông, CNVC, khác
Trình độ học vấn Tiểu học và dưới tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, đại học và trên đại học
Tình trạng bản thân Sống một mình/ với người thân
BHYT Có/ khơng
Địa dư Thành thị: Thành phố Buôn Ma Thuột, thị xã Buôn Hồ, thị trấn Phước An, thị trấn EaKar, thị trấn Ea Súp, thị trấn Buôn Trấp, và các thị xã, thị trấn khác trong vàngoài tỉnh
Trang 39Yếu tố liên quan bệnh đái tháo đường và điều trị
Tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường
Có (cha mẹ, anh chị em), không
Thời gian điều trị ≤ 1 năm, 2-5 năm, 6-10 năm, > 10 nămBệnh mắc kèm Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phìCận lâm sàng Glucose máu hiện tại: mmol/l
Chia thành 2 nhóm: ≤ 7 và > 7 mmol/lHbA1c hiện tại: %
Chia thành 2 nhóm: < 7 và ≥ 7%
Glucose máu 3 tháng về trước: mmol/lHbA1c 3 tháng về trước: %
Thuốc sử dụng Số thuốc hạ glucose máu: đơn trị liệu, 2 thuốc…Các nhóm thuốc và liều lượng: metformin, gliclazid…Có/ không sử dụng insulin trong phác đồ
Loại, liều và cách sử dụng insulinKiểu phối hợp thuốc uống và insulinTác dụng phụ Hạ glucose máu
Tăng cân
Rối loạn tiêu hóa
Trang 402.2.4.2 Đánh giá sự tuân thủ thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuânthủ thuốc
Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2
Đánh giá sự tuân thủ thuốc bằng bộ câu hỏi theo thang điểm MoriskyMedication Adherence Scale (MMAS-8-Item) bao gồm:
1 Bác/anh/chị có bao giờ qn thuốc khơng?
2 Trong vịng 2 tuần qua, có ngày nào bác/anh/chị quên uống thuốckhông?
3 Khi bác/anh/chị phải đi xa nhà hay đi cơng tác, có khi nào bác/anh/chịqn mang theo thuốc khơng?
4 Có khi nào bác/anh/chị cảm thấy phiền phức khi phải uống thuốcthường xuyên, đúng như chỉ định khơng?
5 Hơm qua bác/anh/chị có uống thuốc khơng?
6 Khi bác/anh/chị thấy bệnh đã cải thiện (glucose máu bình thường),bác/anh/chị có từng ngưng dùng thuốc khơng?
7 Bác/anh/chị có bao giờ tự ngưng thuốc vì thấy bệnh nặng hơn sau khiuống thuốc mà khơng nói với bác sĩ khơng?
8 Bác/anh/chị có hay gặp khó khăn khi ghi nhớ các loại thuốc cần uốngkhơng?
Cách đánh giá:
Mỗi câu trả lời có cho 0 điểm, trả lời không cho 1 điểm Riêng câu hỏi số 5nếu trả lời có cho 1 điểm, khơng cho 0 điểm Tổng số điểm nếu: 8 là tuân thủtốt, 6-7 là tuân thủ trung bình, < 6 tuân thủ kém.
2.2.4.3.Khảo sát các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ thuốc:
Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm: