Sách dược lâm sàng 1

ĐẠI HỌC NTT DAISYLA - TÀI LIỆU NTT - 0843164901 Link tải tất tài liệu miễn phí: Link Katfile https://link4m.com/lJsoCNbT Link phụ Uploadrar https://link4m.com/Jru0TI KATFILE UPLOADRAR MỤC LỤC Chương 1: Các thông số dược động học bản………………………… Chương 4: Tương tác thuốc…………………………………………… 14 Chương 5: Phản ứng bất lợi thuốc………………………………… 35 Chương 8: Các đường đưa thuốc cách sử dụng………….………… 52 CHƯƠNG CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CƠ BẢN MỤC TIÊU Nêu định nghĩa thông số bản: AUC, D, Cl t1/2 đặc trưng cho giai đoạn chu trình tuần hồn thuốc thể Trình bày cách tính thơng số: AUC, Vd, Cl t1/2 Nêu ý nghĩa thông số điều trị NỘI DUNG Thuốc muốn có tác dụng tồn thân phải thâm nhập vào vịng tuần hồn từ vị trí đưa thuốc theo vịng tuần hồn đến vị trí tác dụng Q trình tuần hồn làm cho thuốc phân bố đến tổ chức thể Số phận thuốc thể phụ thuộc vào trình: hấp thu (A), phân bố (D), chuyển hố (M), thải trừ (E); đặc tính dược động học thuốc Các q trình phản ánh thông qua thông số dược động học, có thơng số có nhiều ý nghĩa thực hành lâm sàng là: - Diện tích đường cong nồng độ - thời gian (AUC) - Thể tích phân bố (Vd) - Hệ số thải (Clearance = Cl) - Thời gian bán thải hay nửa đời sinh học (tl/2) Thông qua thơng số này, định liều lượng cần đưa vào thuốc, khoảng cách lần đưa thuốc hiệu chỉnh lại liều lượng trường hợp bệnh nhân có bất thường sinh lý, bệnh lý Đối với ngành dược, thông số gợi ý tốt cho việc lựa chọn cải tiến dạng bào chế để tạo dạng thuốc có thơng số dược động học mong muốn Chuyên đề giới thiệu thông số dược động học bản: cách tính tốn ý nghĩa lâm sàng DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG (AUC- Area Under the Curve) 1.1 Khái niệm diện tích đường cong Diện tích đường cong (biểu diễn biến thiên nồng độ thuốc máu theo thời gian) biểu thị tượng trưng cho lượng thuốc vào vịng tuần hồn dạng cịn hoạt tính sau thời gian t (hình 1.1.) Đơn vị tính AUC mg.h.L -1 g.h.mL -1 Nếu ta tạm chấp nhận tất lượng thuốc vào vịng tuần hồn chung dạng cịn hoạt tính phát huy tác dụng dược lý trị số AUC∞ cho phép đánh giá chất lượng dạng bào chế C (mg/l) Ghi chú: thuốc đưa theo đường tĩnh mạch _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ thuốc đưa theo đường uống hãng A thuốc đưa theo đường uống hãng B 1.2 Cách tính diện tích đường cong theo phương pháp thực nghiệm Để tính AUC, cách đơn giản cắt đường cong thực nghiệm thành nhiều phần nhỏ tính AUC từ tổng diện tích thu (xem hình 1.2): Hình 1.2 Cách tính diện tích đường cong nồng độ - thời gian theo phương pháp thực nghiệm mg/L Vậy: AUC∞0 = S1 + s2 + s3 + s4 + s5 + s6 + s7 Nhìn vào đồ thị, ta thấy: S1 tam giác: 1= Các phần cịn lại hình thang vng: 1 )( − ) Riêng S7 điểm ngoại suy điểm cuối xác định nồng độ Ta tính S7 theo cơng thức = ( + sau Ở đây: , / ( độ dốc đường cong phần cuối đường biểu diễn) Vậy: 1.3 Ý nghĩa 1.3.1 Từ giá trị diện tích đường cong ta tính sinh khả dụng (Bioavailability) thuốc Sinh khả dụng (SKD) thông số biểu thị tỷ lệ thuốc vào vịng tuần hồn chung dạng cịn hoạt tính so với liều dùng (F%), tốc độ (Tmax) cường độ (Cmax) thuốc thâm nhập vào vịng tuần hồn chung Như vậy, nói đến SKD ta đề cập đến đại lượng: F %, Tmax Cmax Hai chế phẩm hoạt chất, liều dùng, đường đưa thuốc coi tương đương sinh học (Bioequivalence) đại lượng giao động mức độ cho phép (thường khoảng từ 80 đến 125%); Tuy nhiên, quy định thường AUC đại lượng Tmax Cmax khơng bắt buộc c (mg/L) Hình 1.3 Đồ thị diễn biến nồng độ ba chế phẩm A, B, C có hoạt chất, hàm lượng ba hãng sản xuất Từ hình ta nhận thấy chế phẩm A, B, C có AUC nghĩa lượng thuốc vào máu tốc độ cường độ thâm nhập thuốc vào vịng tuần hồn khơng Như vậy, với chất có phạm vi điều trị hẹp, tương đương sinh học đạt thông số: AUC, Cmax Tmax (sai khác phạm vi cho phép) 1.3.2 Có loại sinh khả dụng - Sinh khả dụng tuyệt đối: tỷ lệ trị số AUC thu đưa thuốc ngồi đường tĩnh mạch (thơng thường đường uống) so với trị số AUC đưa qua đường tĩnh mạch thuốc F% tuyệt đối = Nếu thuốc đưa qua đường tĩnh mạch (I.V) F = Cịn thuốc đưa ngồi đường tĩnh mạch ln có lượng định bị tổn hao từ vị trí hấp thu vào máu bị hoạt tính qua gan, F ln < Với thuốc dùng đường tĩnh mạch, người ta sử dụng dạng thuốc lỏng (dung dịch, hỗn dịch uống) để so sánh Sinh khả dụng tuyệt đối thuốc uống đạt > 50% chấp nhận Khi SKD > 80% coi khả thâm nhập thuốc uống vào máu xấp xỉ đường tĩnh mạch SKD < 50% dạng uống thường khó đạt u cầu điều trị bệnh nặng;những trường hợp này, liều uống thường phải lớn liều tiêm nhiều - Sinh khả dụng tương đối: tỷ lệ so sánh giá trị sinh khả dụng hoạt chất, đường đưa thuốc, mức liều nhà sản xuất khác dạng bào chế khác F hãng A F tương đối = F hãng B Vì so sánh, người ta dùng mức liều nên phương trình viết sau F % (A/B) = AUC hãng A AUC hãng B x 100 SKD tương đối thường sử dụng nhằm so sánh thuốc nhà sản xuất với thuốc lưu hành có uy tín thị trường (thường dạng uống) dạng viên với thuốc uống dạng lỏng Giá trị sinh khả dụng (F) liên quan mật thiết đến độ hoà tan chế phẩm (được đánh giá qua trắc nghiệm hoà tan) THỂ TÍCH PHÂN BỐ (Vd, VD) 2.1 Khái niệm định nghĩa thể tích phân bố Khả khuếch tán thuốc vào tổ chức thể phụ thuộc vào yếu tố: - Hệ số phân bố lipid/nước thuốc - Bản chất tổ chức mà thuốc thâm nhập Ví dụ: - - Các thuốc gây mê thường có số lipid/nước cao nên thấm vào tế bào thần kinh Tác dụng gây mê mạnh số cao Cũng mối liên quan nên lượng thuốc gây mê cần đưa cho người béo phì thường cao người bình thường có cân nặng trình hồi phục sau gây mê người béo phì chậm Các thuốc có số lipid/nước thấp theophylin, gentamicin khuếch tán tốt vào tổ chức có nhiều nước; trẻ sơ sinh, trẻ đẻ thiếu tháng, tỷ lệ nước thể chiếm tới 70-75%, thể tích phân bố loại thuốc lớn Ví dụ: Vd theophylin trẻ sơ sinh L/kg trẻ tuổi (tỷ lệ nước tồn thể cịn 60%) 0,48 L/kg Để biểu thị ta dùng thông số phân bố thuốc thể, người Vd: Vd= Đơn vị Vd L L/kg Định nghĩa Thể tích phân bố (cịn gọi thể tích phân bố biểu kiến), biểu thị thể tích cần phải có để tồn lượng thuốc đưa vào thể phân bố nồng độ nồng độ huyết tương Thể tích phân bố khơng biểu thị thể tích sinh lý thực; thể tích khơng có liên quan đến thể tích máu, huyết tương, huyết phần nước thể Trị số Vd (thường tính sẵn sử dụng với đối tượng khơng có bất thường sinh lý khơng có bệnh gan, thận trầm trọng 2.2 Ý nghĩa Từ thể tích phân bố cho trước, ta tính liều lượng thuốc cần đưa để đạt nồng độ Cp D= Ở đây: D: liều thuốc cần đưa (g, mg) F : sinh khả dụng thuốc (%) Cp: nồng độ thuốc huyết tương (g/L, mg/mL) Ví dụ: Thể tích phân bố digoxin L/kg Tính liều digoxin cần đưa theo đường tĩnh mạch để đạt nồng độ điều trị máu l mcg/L Cách giải: Vì trường hợp thuốc đưa qua đường tĩnh mạch nên sinh khả dụng thuốc (F) Như vậy: D = L/kg x mcg/L = mcg/kg ĐỘ THANH THẢI CỦA THUỐC (CLEARANCE - CL) 3.1 Định nghĩa Độ lọc độ thải thuốc (Clearance - Cl) biểu thị khả quan thể (thường gan thận) lọc thuốc khỏi huyết tương máu tuần hồn qua quan thường tính theo ml/ph l/h 3.2 Những cơng thức tính độ thải thuốc (ClThuốc) 3.2.1 Tính độ thải thuốc từ tốc độ thải trừ thuốc qua nước tiểu Cũng tính độ thải creatinin (Clcr), người ta tính tốc độ thải trừ thuốc dạng cịn hoạt tính theo nước tiểu cách thu gom nước tiểu sau dùng thuốc định lượng nồng độ thuốc cịn hoạt tính nước tiểu, từ tính Cl thuốc: Cl thuốc = Ở đây: - Cl thuốc: độ lọc thuốc (mL/ph) - Cu: nồng độ thuốc dạng hoạt tính nước tiểu (mg/mL) - Vu: thể tích nước tiểu phút (mL/ph) - Cp: nồng độ thuốc dạng cịn hoạt tính huyết tương (mg/mL) (thường Cp đo trạng thái thuốc đạt cân - Css) (Cu x Vu) tốc độ xuất thuốc, cơng thức cịn viết dạng: Cl thuốc = Ở đây: : tốc độ xuất thuốc qua gan và/hoặc thận ( mg/ph ) (el = elimination - xuất) Cp: nồng độ thuốc huyết tương (mg/mL) * Chú ý: Nếu thuốc có hệ số phân bố vào hồng cầu cao (thí dụ thuốc chống sốt rét), cơng thức tính clearance là: Cl thuốc = Ở đây: Cb nồng độ thuốc máu toàn phần (Cmáu) Đơn vị tính độ thải thuốc (Cl thuốc) mL/ph mL/ph/kg, thị số mililit huyết tương gan thận lọc thuốc thời gian phút biểu Trị số Cl thuốc thực chất trị số ảo, có tính lý thuyết tuần hồn máu qua quan hồi lưu, lặp lặp lại liên tục thực tế thuốc lọc hoàn toàn khỏi huyết tương sau khoảng thời gian x t1/2 (xem" thời gian bán thải ") Tuy nhiên, cách tính khó thực việc gom mẫu nước tiểu nhiều phức tạp 3.2.2 Tính từ liều lượng diện tích đường cong Cl thuốc = Ở đây: - F: sinh khả dụng - D: liều dùng - AUC: diện tích đường cong Hệ số thải bảng có sẵn với loại thuốc thường Cl tồn phần, biểu thị khả loại bỏ thuốc khỏi huyết thanh, huyết tương tất quan xuất thể gan, thận, phổi, da, nước bọt, tuyến tiết Tuy nhiên, có quan gan thận có khả lọc thuốc mạnh nhất, lượng thuốc xuất qua quan cịn lại nhỏ, có ý nghĩa Vì vậy: Cl tồn phần = Ví dụ: - Theophylin có Cl tồn phần = 0,65 ml/ph/kg Được biết theophylin thuốc chuyển hoá 90% gan, có nghĩa là: Cl gan ≈ 0,59 ml/ph/kg Nếu tính cho người có trọng lượng 50kg Clgan ≈ 0,60 ml/ph/kg x 50kg = 30ml/ph có nghĩa sau khoảng thời gian phút, có 30ml huyết tương gan lọc khỏi theophylin - Cephalexin có Cl tồn phần = 300ml/ph, chất bị chuyển hoá gan mà chủ yếu xuất qua thận tới 91%, trường hợp này, Cl thận quan trọng với cephalexin: Cl thận = 300ml/ph x 0,91 = 273 ml/ph Như vậy, trường hợp bệnh nhân có tổn thương nặng chức thận khả xuất cephalexin bị giảm rõ rệt nguy liều cao, trái lại với theophylin tổn thương thận có nguy gây độc thực chất có lượng nhỏ theophylin loại bỏ theo đường - Propranolol thuốc lọc chủ yếu gan ( trường hợp coi Cl gan ≈100%), trị số Cl = 840ml/ph đo khơng dẫn đến định không đứng điều trị Việc chọn biệt dược có chất lượng tốt với sinh khả dụng ổn định nhiệm vụ cùa DSLS Các thuốc nàỵ phải dùng lâu dài nên việc chọn thuốc với giá phải phù hợp điều kiện kinh tế cùa bệnh nhân cần thiết thuốc tronệ đơn có nhiều biệt dược với giá khác Tư vấn dạng bào chế vấn đề DSLS phải lưu ý Hai thuốc chống ĐTĐ có nhiều hàm ỉượng dạng bào chế: - M etformin tên quổc tế với biệt Olucophage, Glucofine, Glyfor, Meglucon với hàm lượng 500mg, 850mg, dạng giải phóng giải phóng kéo dài; Nhầm lẫn dạng dẫn đến liều - Diamicron MR !à biệt dược cùa gliclazid dạng giải phóng kéo dài, viên 30mg, dùng lần 24h có tác dụng tương đương viên 80mg dạng thường N hư vai trò DSLS cịn hướng dẫn cách dùng, giải thích tác hại việc nhầm lẫn dạng bào chế không tuân thù khoảng cách dùng thuốc XÁC ĐỊNH MỐI QUAN HỆ ĐIÈU TRỊ -O- — — — Q — — - 4J: -D Ư KIỂN - Bảo đảm : H /A H /K tốt - D ự đốn: C ác vấn đề xẩy liên quan đến thuốc XT ĐÁN H GIÁ LAP KẺ H O A CH - K ết điều trị C SD qua bệnh án - Giải vấn đề xẩy liên quan đến thuốc - Tiến triển bệnh so với đích - Chọn đích diều trị đặt - Phịng ngừa vấn đề xẩy liên quan đến thuốc - Đánh giá lại (nếu cần) tĩ Xĩ TIÉP TỤC THEO DÕI Hình 12.2 Tốm tắt trinh CSD cho bệnh nhân (Cipolle et al., 1998) CÁCH THỨC THU THẬP VÀ x LỶ THÔNG TIN TRONG CSD CHO BN SOAP trình tự viét tắt từ tiếng Anh (được thích bảng đây) diễn đạt bước cần tiến hành thực công việc Bổn bước thực kể từ lúc BN nhập viện đến suốt trình điều trị Bảng 12.2 Trình tự bước thu thập thơng tin đễ phục vụ cho CSD Trình tự bước Bước 1: s - Subjective Nội dung cần làm Thu thập thông tin ban đầu BN từ lời kể BN người chăm sóc BN -> Chứng chủ quan Bước 2: - Objective Thu thập thông tin bệnh qua bệnh án —> Chứng khách quan Bước 3: A - Assessment Đánh giá thông tin Bước 4: p - Plan Lập kế hoạch điều trị thuốc theo dõi điều trị Bước Thu thập thông tin ban đầu B N từ lờ i k ể B N người chăm sóc BN Đây thơng tin chủ quan (tự khai) Các thông tin chưa kiểm chứng cần thiết cho hướng chẩn đoán lựa chọn thuốc Các nội dung thộng tin cần thu thập bao gồm: - Thông tin cá nhân: tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính, điều kiện sổng, nghề nghiệp, phụ nữ: tình trạng có thai? - D ị ứng: dị ứng với thức ăn, lông súc vật hay cỏ, bụi, phấn h o a - D ị ứng với thuốc: gặp với thuốc gì, thời gian gặp đị ứng Nên đề nghị nhân mô tả để xác định có phải dị ứng hay ngộ độc thuốc bệnh - Tiền sử dùng thuốc: thuốc sử đụng trước nhập viện, lưu ý thuốc bác sĩ kê đon trước bệnh nhân tự mua: tên thuốc (kể nhóm thuốc hổ trợ dinh dưỡng hay thuốc đông dược), liều lượng, cách dùng độ dài đợt điều trị - Tiền sử mắc bệnh bệnh nhân: liệt kê bệnh trầm trọng, phẫu thuật hay chân thương nặng Không cân đưa bệnh nhẹ cảm sốt, đau đầu sô mũi - Tiền sử mắc bệnh gia đình: tình hình sức khoẻ cha mẹ, anh chị em ruột Đặc biệt lưu ý bệnh di truyền gia đình bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, loét dày, hen, dị ứng - Đ ời song x ã hội: Bao gồm đặc điểm xã hội bệnh nhân tình trạng nhân, số con, trình độ học vấn, nghề nghiệp, hoạt động thể dục thể thao, cách ăn uống hàng ngày sử dụng thuốc lá, bia rượu hay ma túy Việc quan sát để đánh giá thái độ bệnh nhân điều trị, mối quan tâm, hiểu biết bệnh tật, tin tường vào cán y tế quan trọng cho việc chuẩn bị tư vấn CSD Ở bưức này, chấl lưựng thông tin thu thập phụ thuộc vào quan hệ giao tiếp việc iàm quen với người tư vấn giải thích mục đích tư vấn bước khởi đầu Làm quen với người tư vấn nhằm tạo quan hệ gần pũi, phá bỏ rào cản tâm lý e ngại Đây bước khởi đầu tạo lập quan hệ hai phía N ếu làm tốt bước BN cởi mở hơn, dược sĩ có nhiều thơng tin khả thu thơng tin xác cao Sự e ngại, rụt rè thường gặp bệnh nhân mắc bệnh bị kỳ thị HIV/AỈDS, bệnh nhân có trình độ học vấn thấp, bệnh nhân giao tiếp với xã hội (người già cô đơn, trẻ em khơng gia đình ) Để phá bị rào cản tâm lý, cần làm cho bệnh nhân hiểu “tại lại có chun này? ”, nghĩa giải thích m ục đích tư vấn Bảng 12.3 Vai trị thông tin cá nhân công tác CSD Thông tin bệnh nhân Tuổi Vai trị thơng tin với CSD Nguy thay đồi bệnh tật theo tuổi Nguy phải dùng nhiều/ít thuốc có quan hệ với tuổi bệnh nhân Liều dùng khác biệt iớn nhóm tuổi Hấp thu, chuyền hoá thải trừ đa số thuốc bị ảnh hường lửạ tuổi Bệnh nhân độ tuồi khác thường có vấn đề sức khoẻ khác có mục tiêu điều trị khác Tần suất xuất mức độ vấn đề điều trị thay đổi theo tuổi Phân loại nhóm tuổi để định sử dụng thuốc, lưu ý lớp tuổi thuộc đối tượng đặc biệt trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ người cao tuồi Ví dụ bệnh nhân nhi tuổi điều trị viêm khớp thường phải khác bệnh nhân cao tuổi Giới Giới ảnh hưởng tới nguy tần suất mắc bệnh Các bệnh: nhược tuyển giáp, thiếu máu, loãng xương thường hay gặp phụ nữ Các bệnh tim mạch thường hay gặp nam giới Nhiều thuốc gây hại cho thai nhi dùng cho mẹ Thuốc gây quái thai coi tà chống định cho phụ nữ có thai Phụ nữ có thai tăng nhu cầu bổ sung vitamin chất dinh dưỡng Có thai Đang ni sữa mẹ khác Phụ nữ thời kỳ mang thai dễ gặp đái tháo đường, tăng huyết áp vấn đề liên quan đến sức khoẻ cần phải đieu trị Có thể gặp trường hợp trầm cảm sau sinh cần phải điều trị Cần lưu ý đa số thuốc dùng cho phụ nữ cho bú có thẻ qua sữa mẹ Một số thuốc gây ức chế hệ thần kinh trung ương, gây buồn ncjủ Nghề nghiệp gây ảo giác từ làm giảm tập trung công việc Điều can lưu ý với nghề đặc biệt cần tập trung cao lái xe, phi công, công nhân xây dựng làm việc độ cao càn lưu ý đẻ chọn thuốc tác dụng không ảnh hưởng đến công việc Người thân gia đinh Người sống nhà với BN hỗ trợ điều trị cho BN Lưu ý phải bảo quản cẩn thận loại thuốc, đặc biệt gia đinh có trẻ em Bước Thu thập thông tin qua bệnh ảft Các thông tin kết thăm khám lâm sàng kết xét nghiệm ghi bệnh án Đây chứng khách quan bác sĩ khám bệnh (khám tổng quát khám phận: tai mũi họng,mắt, phổi, tim, bụng, phận sinh dục hậu môn, bắp tứ chi, thần kinh, ngồi da ) máy móc trợ giúp (kết xét nghiệm) để xác định bệnh Nội dung thông tin cần thiết để bác sĩ đưa định điều trị cịn với DSLS để chuẩn bị triển khai CSD - Tình trạng bệnh tật: - Lý nhập viện - Tình trạng bệnh - Ngày bắt đầu bị bệnh - Mức độ trầm trọng (tự cảm nhận) độ dài đợt - Mức độ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày (ăn, ngủ, làm việc) - X ét nghiệm: Xét nghiệm nhập viện xét nghiệm trình điều trị, lưu ý mồi lần bác sĩ thay đổi thuốc thay đổi phác đồ điều trị B ước Đ ánh giá thông tin: Tập hợp thông tin thu từ bước để tìm thơng tin xác liên quan đến bệnh bệnh nhân N hững thông tin định hướng cho DSLS chọn nội dung phương pháp tư vấn cho BN Bảng 12.4 Những thông tin cần chuẩn bị liên quan đến bệnh bệnh nhân Nội dung thông tin Thông tin cần nám Định nghĩa bệnh Nguyên nhân bệnh Triệu chứng lâm sàng Đặc điềm bệnh Các kết xét nghiệm cận lâm sàng bất thường Dịch tễ: - Tần suất phân bố bệnh thời điẻm BN nhập viện - Tỷ lệ mắc bệnh địa phương thời điểm BN nhập viện - Điều trị không dùng thuốc Nguyên tắc điều trị - Điều trị thuốc: Cân nhắc mục đích cần đạt dùng thuốc: Khả chữa khỏi? Giảm triệu chứng? - Giải dấu hiệu, triệu chứng bất thường số xét nghiệm Mục đích điều trị - Cải thiện: Hoạt động sinh lý BN Chất lượng sống Biết rõ bệnh giúp DSLS cân nhắc lựa chọn thiết lập chế độ đùng thuốc cho BN thiết lập kế hoạch CSD Chế độ dùng thuốc cần đạt được: Sự hài lòng bệnh nhân Dễ tuân thủ điều trị Bảo đảm tính kinh tế (tiết kiệm chi phí): Giảm chi phí thuốc - Tránh nguy gây biến cố đo thuốc Bước Lập k ế hoạch điều trị th u ố c theo dõi điều trị * Lập k ế hoạch điều trị thuốc - Xem kỹ lại thông tin liên quan đến thuốc sử dụng cho B N DSLS phải chuẩn bị kỹ nội dung cần cung cấp thực tư vấn sử dụng thuốc: định thuốc, liều dùng, cách dùng, độ dài đợt điều trị, khả dị ứng BN, tương tác thuốc Phần không kiến thức mà cách diễn đạt từ ngữ DSLS, đặc biệt phần hỏi bệnh thuốc - X ác định đích theo dõi điều trị với bệnh: Bàng 12.5 Ví dụ đích cần đạt đưực điều trị số bệnh mạn tính thường gặp Tên bệnh Mục tiêu điều trị - Huyết áp tâm thu: 115-140 mmHg - Huyết áp tâm trương: Tăng huyết áp 75-90 mmHg Với bệnh nhân ĐTĐ bệnh thận mãn tỉnh: