viêm khớp dạng thấp thiếu niên

Hệ thống Triệu chứng / Than Rụng tóc Nuốt khó Khô mắt / miệng Đau cách hồi của hàm Loét mũi Ho Đau ngực Viêm khớp vẩy nến Viêm khớp dạng thấp Gout Lupus ban đỏ hệ thống Viêm mạch máu; vi

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN

PGS.TS NGUYỄN THỊ THANH LAN

BỘ MÔN NHI - ĐH Y DƯỢC TP HCM

DỊCH TỄ HỌC CHUNG CỦA NHÓM BỆNH LÝ

CƠ XƯƠNG KHỚP TRẺ EM

 1978 - 1979 Hiệp Hội Giám Sát Sức khoẻ Canada

(Canada Health Survey): 1,3% trẻ < 15 tuổi có triệu chứng của bệnh cơ xương khớp.

 1986 Hiệp Hội Giám Sát Sức Khoẻ toàn quốc về bệnh lý mạn tính ở Mỹ: tần suất viêm khớp mạn và than phiền về bệnh khớp 132 / 100.000 dân số.

 Tuổi: mỗi bệnh khớp TE khác nhau về tuổi phát bệnh.

 Giới: bệnh lý cơ xương khớp thường gặp ở trẻ gái

 Chủng tộc: tất cả chủng tộc

 Gen: liên quan với một số kháng nguyên HLA nhất định.

2 BỆNH KHỚP KHÔNG DO VIÊM : Hư khớp (thoái khớp); Bệnh khớp sau chấn thương; Dị dạng; Khối u, loạn sản

3 BỆNH KHỚP TRIỆU CHỨNG :

3.1 Bệnh hệ thống : Lupút đỏ; Xơ cứng bì …

3.2 Bệnh chuyển hoá

3.3 Bệnh máu : Hemophilia; Schonlein Henoch…

3.4 Bệnh tiêu hóa : viêm ĐT chảy máu; bệnh Crohn… 3.5 Thần kinh : Xơ cột bên teo cơ; HC Sudek…

3.6 Cận ung thư : BHC; Hodgkin; Carcinoid…

3.7 Các loại khác : tâm thần; thuốc, vacxin

4 THẤP NGOÀI KHỚP : viêm gân và bao gân; viêm dây

chằng và bao khớp; viêm lồi cầu, đầu xương; viêm cân

cơ, tổ chức dưới da …

5 NGUYÊN NHÂN CƠ NĂNG :

5.1 Đau cơ (Fibromyalgia) : thiếu niên có vấn đề tâm lý

Đau lan tỏa, đau ở điểm chèn vào gân cơ XN sinh hoá,

X quang bình thường.

5.2 Đau xương khớp do tăng trưởng : trẻ 4 - 8 tuổi Đau đột ngột, ban đêm, liên quan đến mào xương chày, từ vài phút đến một giờ Giảm nhanh tự nhiên / sau khi xoa bóp Cần XN sinh hóa, X quang để tránh bỏ sót bệnh lý xương khớp / huyết học.

Hệ thống Triệu chứng / Than

Rụng tóc Nuốt khó Khô mắt / miệng Đau cách hồi của hàm Loét mũi

Ho Đau ngực

Viêm khớp vẩy nến Viêm khớp dạng thấp Gout

Lupus ban đỏ hệ thống Viêm mạch máu; viêm da cơ: bệnh Lyme; viêm khớp vẩy nến

SLE; Xơ cứng bì

Xơ cứng bì; Viêm đa cơ

HC SjoŠgren Viêm động mạch thái dương

U hạt Wegener; SLE

Viêm phổi kẻ Viêm màng ngoài tim; Viêm màng phổi; Viêm sụn sườn

NHỮNG CHI TIẾT TRONG BỆNH SỬ GIÚP ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ

Hệ thống Triệu chứng / Than

Dị cảm Seizure Nhức đầu

Sốt Mệt mõi Yếu cơ

Viêm mạch máu mạc treo;

Viêm loét dạ dày

Bệnh BehÇet; HC Reiter

HC Reiter Lupus nephritis

HC đường hầm Lupus cerebritis Viêm động mạch thái dương

Viêm khớp thiếu niên hệ thống; Viêm khớp nhiễm trùng; Viêm mạch máu; Viêm khớp dạng thấp; Lupus ban đỏ hệ thống; viêm đa cơ; Đau u xơ cơ (fibromyalgia)

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU KHỚP THƯỜNG GẶP THEO TUỔI

Trước 3 tuổi Từ 3 đến 7 tuổi Từ 7 đến 12 tuổi

Viêm khớp nhiễm

Viêm bao hoạt dịch

khớp háng thoáng qua

Viêm khớp nhiễm trùng Thấp khớp cấp

Viêm khớp virút - Ban dạng thấp

(Schonlein Henoch)

- Bệnh khớp triệu chứng

- Viêm khớp virút

- Viêm khớp virút

- Viêm khớp nhiễm trùng

- Viêm khớp phản ứng

- Bệnh khớp triệu chứng

VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN

nhất, có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau ở trẻ em

nhiều chỗ chưa thống nhất

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp mạn thiếu niên (JCA) theo Hiệp hội chống thấp Aâu Châu

(EULAR : European League Against Rheumatism):

tuổi khởi phát < 16 tuổi ; viêm ≥ 1 khớp; thời gian

bệnh kéo dài > 3 tháng

•- Thể đa khớp: viêm > 4 khớp với yếu tố thấp (-)

• - Thể ít khớp: viêm ≤ 4 khớp

•- Thể hệ thống: viêm khớp với sốt đặc trưng

• - Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: viêm > 4 khớp yếu tố thấp (+)

- Viêm khớp vẩy nến thiếu niên

• - Viêm cột sống dính khớp thiếu niên

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (tt)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA) theo Hiệp hội Thấp khớp học Mỹ

(ACR: American College of Rheumatology):

Viêm khớp mạn ở trẻ dưới 16 tuổi; thời gian đau khớp kéo dài > 6 tuần

Có 3 thể lâm sàng chính :

- Thể đa khớp RF (+) và RF (-)

- Thể ít khớp týp I và týp II

“ Chẩn đoán (+) : loại trừ bệnh lý về khớp khác ”

1 Thể hệ thống: 50% đơn giản; 50% phức tạp

2 Thể ít khớp: giới hạn; lan rộng

3 Thể đa khớp với RF (+)

4 Thể đa khớp với RF (-)

5 Viêm khớp vẩy nến thiếu niên

6 Nhóm viêm khớp có biểu hiện viêm gân bám

7 Nhóm khác :

@ Không hội đủ tiêu chuẩn nào của JIA

@ Hội đủ 1 tiêu chuẩn của ≥ 1 thể LS của JIA

PHÂN LOẠI VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN VÔ CĂN

(JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: JIA)

THEO ILAR: TIÊU CHUẨN DURBAN

° Thể lâm sàng thường gặp của bệnh viêm khớp mạn thiếu niên: viêm bao hoạt dịch khớp mạn tính, ăn mòn sụn khớp và huỷ xương dưới sụn

° Tàn phế: mất chức năng vận động, mù mắt (viêm màng bồ đào), điếc (tổn thương chuỗi xương con trong tai)

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN

DỊCH TỄ HỌC

1 Tỷ lệ mắc chung của bệnh (Prevalence):

Thay đổi theo từng quốc gia Mỹ, tỷ lệ VKDTTN

(JRA) 0,16 – 0,43 %o Pháp, tỷ lệ viêm khớp mạn thiếu niên (JCA) 0,77 – 1 %o (Việt Nam chưa có số liệu chính thức).

2 Tỷ lệ mới mắc (Incidence):

Khác nhau ở từng nước, từng khu vực, thay đổi theo tuổi, giới, thể lâm sàng Mỹ 0,139 %o; Phần lan 0,14 %o; Thụy Điển 0,12 %o; Pháp tại Bretagne

0,013 %o và Paris 0,019 %o.

NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ Giả thuyết : nhiễm khuẩn; yếu tố tâm lý, chấn thương, dinh dưỡng, rối loạn nội tiết; rối loạn hệ thống miễn dịch.

Rossen: gen đặc trưng cho phức hợp phù hợp tổ

chức chính (MHC: Major Histocompatibility Complex) nằm trên NST 6 liên quan đến bệnh lý khớp

Nghiên cứu gần đây : bệnh do nhiều yếu tố hướng khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu tố di truyền nhất định.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

PLLS

ĐĐ LS

THỂ ĐA KHỚP THỂ ÍT KHỚP THỂ HỆ THỐNG

Tỷ lệ thường gặp 30 - 40% 50% 10 - 20% Số khớp viêm ≥ 5 ≤ 4 Thay đổi

Tuổi khởi phát Mọi lứa tuổi

Biểu hiện

ngoài khớp

Thường nhẹ Không có Nặng

Viêm màng bồ đào

Tiên lượng Tương đối tốt

nhóm RF (+) : dè dặt

Thường tốt (biến chứng mắt)

Tương đối đến xấu

CẬN LÂM SÀNG

1.1 Phản ứng viêm & miễn dịch:

- Công thức máu; tiểu cầu đếm; tốc độ lắng máu; C-RP.

- Điện di protein huyết tương; ANA; RF; ASO

1.2 Xét nghiệm đánh giá tổn thương xương:

♦ X quang xương khớp quy

♦ Siêu âm khớp

♦ Chọc dịch khớp

♦ Sinh thiết màng hoạt dịch

♦ Nội soi khớp

1.3 XN cần thiết cho chẩn đoán loại trừ:

Tùy bệnh cảnh lâm sàng : tủy đồ; kỹ thuật hình ảnh khác …

Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không

tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLS

DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định bệnh VKDTTN dựa trên cơ sở loại trừ các bệnh lý khớp khác ở trẻ em :

@ Nhiễm trùng (virus, vi trùng)

@ Hậu nhiễm trùng (HC Reiter, thấp khớp cấp…)

@ Loạn sản máu (bạch huyết cấp, hémophilie…)

@ Neoplasm

@ Không viêm (đau chi lành tính, còi xương…)

@ Viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, bệnh vẩy nến…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

♦ Điều trị phù hợp với cơ chế bệnh sinh

♦ Bảo tồn chức năng khớp & điều trị TC ngoài khớp

♦ Tâm lý trị liệu

♦ Phối hợp nhiều chuyên ngành: khớp nhi, chỉnh

hình nhi, phục hồi chức năng, mắt, tai mũi họng,

dinh dưỡng học đường, xã hội…

♦ Chọn lựa thuốc điều trị:

+ Mức độ nặng của hoạt tính bệnh (HTB)

+ Mức độ tăng đáp ứng miễn dịch

+ Mức độ tổn thương xương

♦ MD di truyền: cụm gen liên quan đến đáp ứng MD (Ir: Immune response), gen HLA :

+ MCH I: trình diện KN nội bào cho CD8

+ MCH II: trình diện KN ngoại bào cho CD4

Thể LS / JIA liên quan với MCH (I,II): tuỳ yếu tố khởi phát bệnh.

♦ Nhiều loại đáp ứng MD diễn ra khác nhau tùy thể LS; giai đoạn tiến triển của phản ứng viêm.

Đáp ứng miễn dịch khác nhau giữa các cá thể và giữa các thể lâm sàng của bệnh VKDTTN.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH VKDTTN

• Chuỗi các yếu tố đông máu bị

họat hóa do sự phân chia của yếu tố XI

• Prekallikrein → kallikrein ⇒ sản xuất Bradykinin (tăng tính thấm mạch máu + đau)

• Kallikrein phân cắt C5 thấm ra từ

dòng máu dưới tác động của Bradykinin→ Họat hóa dòng thác bổ thể theo đường tắt.

Chấn

thương

Chấn thương khớp làm phóng thích collagen và gây tổn thương

các mạch máu, họat hóa yếu tố Hageman (HF).

ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM CẤP

♦ KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID (NSAIDs) :

- Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngày, chia 4 lần

- Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngày, chia 2 lần

- Ibuprofen: 35 mg / kg / ngày, chia 3 – 4 lần

- Tolmetin: 25 mg / kg / ngày, chia 4 lần

♦ CORTICOID : Prednisone ; Methyl prednisolone

Thuốc điều trị triệu chứng:

Dual 5-LOX/COX inhibitor (đang nghiên cứu)

NSAIDs (Aspirin)

COX 2 Selective inhibitor

Methylprednisolone Prednisone

Phospholipase A2

(+) (-) Lipocortin

(+)

Sốt Thiếu máu Đáp ứng viêm cấp Tăng tiểu cầu

IL-6 ↓ IGF- 1

↓ IGFBP- 3 Giảm phát triển thể chất

Suy yếu chức năng tế bào giết (NK)

Hội chứng thực bào tế bào máu (HLH)

Kích thích tăng trưởng tế bào B

Tăng gamma-globulin/máu Lách lớn

IL6 → THỂ HỆ THỐNG

(SoJIA = IL- 6 mediated disease)

(-)

Vai trò của đáp ứng MD thích nghi (adaptive immune system) trong bệnh viêm khớp thiếu niên vô căn: ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN

(LT; LB; HLA; IL2; IL4; γ INF…)

Sốt Mêt mỏi Chán ăn

TNFα Họat hóa

đại thực bào

Tăng trình diện KN bề mặt Tăng hiện tượng thực bào Tiêu xương

Biểu hiện các phân tử kết dính nội mạc

Tăng vận chuyển các tế bào vào khoảng khớp

IL- 6 IL- 1 IL- 12 Chemokine leukotrienes

♦ THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH :

+ Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide…

+ Liệu pháp MD : gamma globulin, interferon, anti TNF…

ĐIỀU TRỊ ĐÁP ỨNG VIÊM MẠN

Thuốc điều trị cơ bản:

Ít khớp Đa khớp Hệ thống

LƯU ĐỒ TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH VKDTTN

NSAIDs NSAIDs Prednisone

± Prednisone Methylprednisolone IV

± Chích Corticoid vào

khớp (Hydroxychloroquine) (Hydroxychloroquine)

Sulfasalazine Sulfasalazine, Methotrexate

± Chích Corticoid

vào khớp

Globulin MD (TTM) (IM muối vàng) Cyclosporine Azathioprine Cyclophosphamide

± Chích Corticoid vào khớp

Methotrexate

(IM muối vàng)

Cyclosporine Globulin MD (IM muối vàng) MTX

Azathioprine Cyclophosphamid

Phối hợp / Thay thế

Leflunomide Phối hợp / Thay thế

Leflunomide

Cân nhắc điều trị sinh học Ghép tế bào mầm (Autologous stem cell

transplantation)

THEO DÕI & TÁI KHÁM

định kỳ tại khoa khớp nhi để điều chỉnh trị liệu theo mức độ tiến triển của bệnh và kịp thời phát hiện các tác dụng phụ của thuốc

VKDTTN có thể theo dõi tại địa phương

M.THIỆN 9Y

(JRA)

TRỨƠC ĐIỀU TRỊ

Nhận xét : - Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo

- Không có yếu tố nguy cơ để dự đoán

- Cần tầm soát hệ thống, hạn chế tàn phế do điếc

TỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON TRONG TAI GiỮA Ở BỆNH VKDTTN