Luan an 1 8913 bfwvc 20140821080728 163682

Page |1 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc người học trò tới thầy hướng dẫn thầy Nguyễn Văn Qui trực tiếp hướng dẫn tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn Văn Lượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm thầy cô, anh chị đồng nghiệp dẫn, góp ý giúp đỡ để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ có hiệu Bộ mơn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ mơn ngoại, Phịng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, anh, chị em Phòng Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép Theo Lichtenstein Tại Cần Thơ Page |2 nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án Cuối xin trân trọng cảm ơn giúp đỡ động viên thường xuyên tinh thần vật chất Cha, Mẹ Cám ơn Vợ, Con tạo điều kiện cho tháng năm dài học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Ngày tháng năm 2021 BÙI TRƯỜNG TÈO LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép Theo Lichtenstein Tại Cần Thơ Page |3 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới phúc mạc TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới phúc mạc xuyên ổ bụng TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn phúc mạc Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép Theo Lichtenstein Tại Cần Thơ Page |4 MỤC LỤC  Trang Đặt vấn đề .1 Chương 1: Tổng quan tài liệu .3 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn 1.2 Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12 1.3 Nguyên nhân thoát vị bẹn 13 1.4 Lâm sàng thoát vị bẹn 15 1.5 Cận lâm sàng 17 1.6 Chẩn đoán phân biệt 17 1.7 Biến chứng 18 1.8 Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18 1.9 Các phương pháp mổ thoát vị bẹn người lớn 22 1.10 Các tai biến biến chứng phẫu thuật .23 1.11 Các loại mảnh ghép 24 1.12 Tiêu chuẩn mảnh ghép 27 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3 Nhập xử lý số liệu 39 Chương 3: Kết nghiên cứu 40 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 40 3.2 Cơ sở phẫu thuật 48 3.3 Phương pháp vô cảm 49 3.4 Kết phẫu thuật 49 3.5 Đánh giá kết muộn 55 Chương 4: Bàn luận 59 4.1 Đặc điểm lâm sàng .59 4.2 Vai trị siêu âm vị bẹn 64 4.3 Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein 65 4.4 Phương pháp vô cảm 69 4.5 Kết phẫu thuật .70 4.6 Đánh giá kết muộn 75 4.7 Vấn đề thoát vị bẹn hai bên 80 4.8 Phương pháp mổ dùng mô tự thân .81 Kết luận .83 Kiến nghị .85 Tài liệu tham khảo Phụ lục Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép Theo Lichtenstein Tại Cần Thơ Page |5 DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2.1: Tính học Prolene Mesh Premilene Mesh 31 Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau 37 Bảng 3.3: Nghề nghiệp bệnh nhân 41 Bảng 3.4: Bệnh kèm theo .42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45 Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn 46 Bảng 3.7: Kết siêu âm vùng bẹn – bìu 47 Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ 52 Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ .52 Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu 53 Bảng 3.11: Đánh giá kết sớm sau mổ 55 Bảng 3.12: Tái khám sau tháng 55 Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng 56 Bảng 3.14: Biến chứng muộn .58 Bảng 3.15: Đánh giá kết muộn 58 Bảng 4.16: Thời gian mổ tác giả nước 71 Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát tác giả nước .79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41 Biểu đồ 3.3: Trọng lượng thể 42 Biểu đồ 3.4: Lý vào viện 43 Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44 Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) .47 Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48 Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm .49 Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49 Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50 Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép .51 Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép Theo Lichtenstein Tại Cần Thơ Page |6 Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53 Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54 Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn Hình 1.2: Các cân vùng bẹn Hình 1.3: Lỗ bẹn nơng thừng tinh 11 Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh khỏi sàn bẹn sau 32 Hình 2.5: Bóc tách cao khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp .33 Hình 2.6: Xác định giới hạn cổ túi thoát vị trực tiếp .33 Hình 2.7: Khâu lộn túi vị trực tiếp 34 Hình 2.8: Mảnh ghép sau cố định .35 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Thoát Vị Bẹn Bằng Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép Theo Lichtenstein Tại Cần Thơ ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp lứa tuổi hai phái, tỉ lệ Nam Nữ 12/1 [27] Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn – %, đến lứa tuổi 75 tần suất thoát vị bẹn 45 % Xuất độ chung người lớn 10 – 15 % [27] Tại Mỹ, năm có khoảng 700.000 bệnh nhân vị bẹn phẫu thuật [27],[59] Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân Bassini, McVay, Shouldice, có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, phải kéo mép cân vốn xa khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, phục hồi sinh hoạt cá nhân lao động sau mổ bị chậm trễ Ngồi đường khâu căng cịn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu ni, sẹo lành khơng tốt, dẫn đến tái phát [5],[65] Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân Châu Âu từ – 15 % [50] Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn kỹ thuật dùng mô tự thân cao: Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh nhân vị bẹn có tỉ lệ tái phát 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13] Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát 3,7 % với thời gian theo dõi từ tháng đến năm [26] Để loại bỏ triệt để căng đường khâu vị cách có hiệu mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bẹn tiền đề phát triển phương pháp mổ thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo sử dụng nhiều Phương Tây thập niên 90 [58] Hiện giới có nhiều kỹ thuật mổ dùng mảnh ghép nhân tạo như: Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa… Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn phúc mạc (TEP), đặt lưới phúc mạc (IPOM) Trong kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (cịn gọi tension – free repair) bật lên nhờ tính đơn giản, đau, thời gian mổ nằm viện ngắn, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein cộng báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn mổ mở đặt mảnh ghép, kết khơng có trường hợp tái phát với thời gian theo dõi từ – năm [58] Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát 0,5% với thời gian theo dõi năm [7],[58],[78] Việc điều trị thoát vị bẹn mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein tác giả nước đề cập ứng dụng từ lâu Tại Cần Thơ kỹ thuật ứng dụng nhiều, chưa có cơng trình nghiên cứu cơng bố Vì tiến hành thực đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị thoát vị bẹn mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein Cần Thơ ” Với mục tiêu : Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein Cần Thơ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN Vùng bẹn vùng trước thành bụng bên, gồm lớp từ nông đến sâu: Da, lớp mỡ da, lớp mạc sâu, cân chéo bụng ngoài, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối phúc mạc thành [14],[71] 1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trị quan trọng lành vết thương Khi thực đường rạch theo lằn da lành vết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo phai dần [14] 1.1.2 Lớp da Vùng bẹn có tổ chức da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi cân mạc Camper lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi mạc sâu Mạc sâu xuống tạo thành dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi dây treo dương vật [14] 1.1.3 Mạch máu vùng bẹn - Ở lớp nông, vùng bẹn có động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nơng động mạch thẹn ngồi Các tĩnh mạch tên động mạch đổ vào tĩnh mạch đùi [14] - Ở lớp sâu, động mạch chậu dọc theo bờ thắt lưng chậu, dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó cho nhánh nuôi thắt lưng chậu hai nhánh phụ động mạch thượng vị động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngồi chạy phía lệch sau so với động mạch chậu [14] Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68] + Động mạch thượng vị cho nhánh gần nơi xuất phát nhánh động mạch tinh nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên khoang tiền phúc mạc nối với nhánh tận động mạch thượng vị trên, động mạch tạo nên bờ tam giác bẹn [14],[19] + Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước để xuyên qua ngang bụng hướng lên ngang bụng chéo 1.1.4 Thần kinh vùng bẹn - Thần kinh chi phối vùng bẹn xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, thần kinh chậu – bẹn thần kinh chậu – hạ vị Thần kinh chậu – bẹn thường nhỏ thần kinh chậu – hạ vị Đôi thần kinh chậu – bẹn nhỏ khơng có [14] Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân chéo bụng ngồi phía lỗ bẹn nông da để chi phối cảm giác vùng xương mu Thần kinh chậu – bẹn qua phần ống bẹn, qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da bìu phần nhỏ phía đùi [14] - Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ sợi thần kinh thắt lưng 2, lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục nhánh đùi Nhánh sinh dục ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm thừng tinh (phía trên) bờ lật lên dây chằng bẹn (phía dưới), chạy dọc theo sàn ống bẹn dễ bị tổn thương trình phẫu thuật Nhánh đùi vào bao đùi nằm phía ngồi động mạch đùi chi phối cảm giác da phần tam giác đùi [14] 1.1.5 Các cân vùng bẹn 1.1.5.1 Cân chéo bụng Cân chéo ngồi (phần chéo ngồi) có phần bám vào xương mu dải cân gọi cột trụ: - Cột trụ bám vào củ mu - Cột trụ chạy qua trước thẳng bụng tháp đến bám vào thân xương mu đường trắng Khe hở cột trụ cột trụ cân chéo bụng gọi lỗ bẹn nơng, có hình bầu dục, nằm phía ngồi củ mu – 1,5 cm Giữa cột trụ ngồi có thớ sợi nối liền cột trụ gọi sợi gian trụ [14], [15],[19] Ngồi cịn có dải cân rõ, từ chỗ bám cột trụ ngoài, quặt ngược lên vào phía sau cột trụ lẫn với cân chéo bụng bên đối diện Dải cân gọi dây chằng phản chiếu [15],[19] Dây chằng bẹn (còn gọi cung đùi hay dây chằng Poupart): Là bờ cân chéo bụng ngồi, khơng có tính chất dày lên cấu trúc dây chằng Tuy nhiên, tạo nên sợi căng, song song với nên dễ rách Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, phía đùi bề mặt dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, sau hướng lên để tạo nên bờ xoắn Chính điều tạo rãnh phía sau [14],[15],[49],[52] Các thớ cân chéo bụng quặt xuống sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi dây chằng Gimbernat) [15],[19] 1.1.5.2 Cân chéo bụng Tại vùng bẹn, cấu tạo phần lớn mơ cơ, mơ cân Ở phía trong, sau vịng lên ơm lấy thừng tinh, tạo thành cung chéo bụng trong, tận trước cân thẳng bụng đường trắng Trong suốt lộ trình vùng bẹn, chéo dính chặt với ngang bụng bên Thành phần cân nối tiếp chéo thường ngang tận đường xương mu, có – % trường hợp thớ chéo bụng chạy xuống dính vào thớ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp [4],[14],[15],[19] 1.1.5.3 Cân ngang bụng Là lớp nằm sâu lớp cân thành bụng trước bên: Phần liên tục bờ ngang bụng tạo nên cung cân ngang bụng vốn nhìn thấy rõ từ phía sau [14] Phần bờ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn phần không liên tục sợi cân bị mạc ngang tách rời Số lượng sợi cân phần gián đoạn thay đổi, có nhiều mà có Vì phần gián đoạn cân ngang bụng tạo nên phần thành sau ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng sức mạnh sợi cân có ảnh hưởng đến bệnh sinh thoát vị bẹn trực tiếp [14] 1.1.5.4 Cơ thẳng bụng bao thẳng bụng