Giáo trình Thần kinh - Trường ĐH Võ Trường Toản

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình THẦN KINH ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y LƯU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2018 MỤC LỤC ĐỘT QUỴ ĐỘNG KINH .27 BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN 38 BỆNH CƠ VÀ SYNAP THẦN KINH CƠ 62 BỆNH PARKINSON 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 Giáo trình thần kinh ĐỘT QUỊ Trình bày định nghĩa đột quị Trình bày yếu tố nguy đột quị Chẩn đoán đột quị Trình bày nguyên tắc điều trị đột quị Trình bày biến chứng đột quị 1.1 Định nghĩa Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, đột quỵ (stroke) trước thường gọi “tai biến mạch máu não”, tình trạng bệnh lý não biểu thiếu sót chức thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não Đột quỵ phân thành hai loại lớn: đột quỵ thiếu máu não (thiếu máu não cục cấp) hay nhồi máu não (ischaemic stroke/ cerebral infarction), đột quỵ xuất huyết (haemorrhagic stroke) – gồm xuất huyết não nguyên phát xuất huyết khoang nhện 1.2 Dịch tể học tai biến mạch máu não 1.2.1 Tai biến mạch máu não giới 1.2.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ mắc Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1979, 100.000 dân năm có 127 – 746 bệnh nhân tai biến mạch máu não Tỉ lệ mắc bệnh có khác biệt nước khu vực giới Hàng năm, châu Âu có khoảng 1.000.000 bệnh nhân vào viện điều trị tai biến mạch máu não Ở Hoa Kỳ tỉ lệ thường gặp tai biến mạch máu não 794/100000 dân, 5% dân số 65 tuổi bị đột quỵ, năm có 400.000 bệnh nhân viện sau điều trị tai biến mạch máu não Giáo trình thần kinh Theo thống kê trung tâm Nghiện cứu Rochester Minnesota (Hoa Kỳ) năm 1991, tỉ lệ mắc 135/100.000 dân Ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm nước có khác biệt, cao Nhật Bản: 340 – 532/100.000 dân, Trung Quốc: 219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh 370/100.000 dân 1.2.1.2 Tỉ lệ tử vong Ở Hoa Kỳ năm 1995 có 158.061 trường họp tử vong tai biến mạch máu não 3.890.000 bệnh nhân sống sót sau tai biến mạch máu não (1997) Có khác lớn tỉ lệ tử vong tai biến mạch máu não quốc gia khu vực giới Tỉ lệ tử vong cao Đông Âu Bồ Đào Nha Tỉ lệ tử vong tai biến mạch máu não giảm năm gần đời chụp cắt lớp vi tính, giúp cho việc phân biệt nhanh chóng nhồi máu não xuất huyết não để có biện pháp điều trị kịp thời Theo Mixiuk (1980) tử vong tháng đầu tai biến mạch máu não 32%, xuất huyết não 69%, nhồi máu não 20% Theo Bousser (1982) tỉ lệ tử vong tai biến mạch máu não 30% tháng đầu, 66% năm tháng đầu, 50% sáu tháng đầu 1.2.1.3 Tuổi giới bệnh nhân tai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não tăng lên theo tuổi Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1989) tai biến mạch máu não gặp lứa tuổi phổ biến 60 – 80 tuổi Xuất huyết não gặp nhiều tuổi 50 – 60, huyết khối động mạch não gặp nhiều lứa tuổi 60, nghẽn mạch từ tim xảy tuổi trẻ Những năm gần cơng trình nghiên cứu nhấn mạnh đến tai biến mạch máu não người trẻ, tỉ lệ người trẻ chiếm 2,7% trung tâm nghiên cứu đột quỵ Osaka Theo Kreindler (1965) nhóm tuổi 40 – 59 xuất huyết não nam nhiều nữ, nhóm tuổi từ 60 – 69 ngược lại xuất huyết não nữ nhiều nam Giáo trình thần kinh Tỉ lệ nam/nữ bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 1,8 – 2,4 (theo J.Philip, Kisler, Allan A.Ropper, A.Hilbig, A.Brito) 1.2.2 Tai biến mạch máu não Việt Nam 1.2.2.1 Tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ mắc Theo Nguyễn Văn Đăng cộng (1995), qua mẫu điều tra 976.441 người, thấy tỉ lệ mắc 75,14/100.000 dân, tỉ lệ mắc 53,2/100.000 dân Theo Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh cộng (1994), tỉ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu não 288/100.000, tăng lên rõ rệt theo tuổi Tần suất năm có xu hướng tăng lên năm gần từ 8,87 – 47,67 Theo Lê Văn Thành cộng (1994), tỉ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm 416/100.000 dân, tỉ lệ mắc 152/100.000 dân 1.2.2.2 Tỉ lệ xuất huyết não nhồi máu não Theo cơng trình nghiên cứu công bố, tỉ lệ tai biến nhồi máu não luôn chiếm ưu so với thể tai biến xuất huyết não… Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành cộng (1990) điều tra 2.960 bệnh nhân, nhóm xuất huyết não chiếm 40,42%, nhóm nhồi máu não chiếm 59,58% Ở Huế, theo Hoàng Khánh tỉ lệ xuất huyết não 39,42%, nhồi máu não 60,58% 1.2.2.3 Tỉ lệ tử vong Theo Lê Văn Thành cộng (1990), tỉ lệ tử vong chung tai biến mạch máu não 30% Theo Hồ Hữu Lương Phan Việt Nga (1996), tỉ lệ tử vong xuất huyết não 48% nhồi máu não 7% Theo Hoàng Khánh, tỉ lệ tử vong hàng năm trung bình 1,92/100.000 dân 1.2.2.4 Tuổi giới Tai biến mạch máu não tăng lên rõ rệt theo tuổi sau 50 tuổi nam chiếm ưu nữ Giáo trình thần kinh Theo Lê Đức Hinh Đặng Thái Châu (1990), xuất huyết màng não xảy tuổi 41 – 50 19,4%, nhóm tuổi 51 – 60 26,8%, nhóm tuổi 61 – 70 20,8% Theo Hồ Hữu Lương Phan Việt Nga (1996), tai biến mạch máu não có xu hướng tăng lên theo tuổi từ 20 - 70 70 lại bắt đầu giảm, xuất huyết não 50 tuổi 28,7%, 50 tuổi 71,2%, đặc biệt tỉ lệ xuất huyết não cao nhóm tuổi 51 – 60 tuổi, nhồi máu não tỉ lệ cao nhóm tuổi 61 – 70 tuổi Theo Hoàng Khánh cộng sự, tai biến mạch máu não tăng lên rõ rệt theo tuổi, chủ yếu 50 tuổi trở lên, đặc biệt tuổi 60 – 70, nam chiếm ưu nữ, đặc biệt thể xuất huyết não tỉ lệ nam /nữ 1,63: thể nhồi máu não tỉ lệ nam/nữ 1,19 Theo Lê Văn Thành cộng (1990), tỉ lệ nam/nữ tai biến mạch máu não 1,5 [5] [6] Theo số liệu cơng trình nghiên cứu đa trung tâm Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y khoa Hà Nội (1994) nam giới bị tai biến mạch máu não nhiều nữ, tỉ lệ nam/nữ 1,48 Theo Hồ Hữu Lương Phan Việt Nga (1996), tỉ lệ nam/nữ xuất huyết não 1,74, nhồi máu não 2,43 1.2.2.5 Phân bố tai biến mạch máu não theo địa dư Tai biến mạch máu não xảy thành thị nhiều nông thôn Theo Phan Ngọc Rao (1992), tỉ lệ tai biến mạch máu não quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) 66/100.000 dân /năm, huyện Đông Anh (ngoại thành Hà nội) 15,73/100.000 dân/năm Theo số liệu cơng trình nghiên cứu đa trung tâm Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y khoa Hà Nội (1989 - 1994), tỉ lệ mắc bệnh nông thôn Thanh Oai (Hà Tây) 74/100.000 dân thị xã Sơn Tây 141/100.000 dân 1.3 Giải phẫu học đại thể não hệ mạch máu não 1.3.1 Giải phẫu học đại thể não Giáo trình thần kinh Não chia thành ba phần hai bán cầu đại não, thân não hai tiểu não Hai bán cầu đại não phân biệt ranh giới khe dọc lại nối kết với thể trai, vốn diện đáy khe này, cấu tạo sợi thần kinh liên lạc qua lại hai bán cầu Các vùng khác vỏ não bán cầu lại liên lạc với nhờ sợi liên kết, cuối vỏ não cịn liên hệ với tầng thấp hệ thần kinh trung ương thân não tủy sống nhờ sợi phóng chiếu hướng lên hướng xuống Mỗi bán cầu đại não lại phân biệt thành nhiều thùy vốn ranh giới hóa khe rãnh quan trọng rãnh trung tâm, rãnh bên… Người ta phân biệt bốn thùy gồm: thùy trán, thùy đính, thùy thái dương thùy chẩm Hình Bán cầu đại não (mặt ngồi) Giáo trình thần kinh Hình Bán cầu đại não (mặt trong) Thành phần thân não gồm có: hành não, cầu não, cuống não với củ não sinh tư Phần lớn dây thần kinh sọ bắt nguồn từ thân não Hình Thân não dây thần kinh sọ Tiểu não nằm hố sau, bên đại não, nằm phía sau cầu hành não tạo thành mái não thất tư Tiểu não gồm võ tiểu não, chất trắng võ nhân trung tâm Giáo trình thần kinh Hình Tiểu não 1.3.2 Giải phẫu học hệ động mạch não Hệ thống động mạch não động mạch chủ, hình thành từ khung mạch Các đường động mạch cung cấp máu cho não gồm hai trục chính: động mạch cảnh động mạch sống – Vòng động mạch não (đa giác Willis) nối động mạch nói tạo mặt phẳng động mạch đáy sọ từ xuất phát động mạch não Các động mạch não thức loại nơng sâu có ba tầng bàng hệ thật hỗ trợ chức tưới máu: + Tầng thứ đường động mạch cung cấp (động mạch cảnh động mạch sống thân nền) + Tầng thứ hai hay vòng động mạch đáy não (đa giác Willis) + Tầng thứ ba hay bàng hệ vỏ não – màng nuôi, thường động mạch tận: động mạch não giữa, não trước nhánh động mạch tận động mạch thân Giáo trình thần kinh Hình Đa giác Willis 1.4 Sinh lý bệnh 1.4.1 Thiếu máu cục cấp (hoặc nhồi máu não) Thiếu máu cục cấp (hoặc nhồi máu não) xảy mạch máu bị huyết khối bị lấp mạch tim Khu vực não tưới máu động mạch bị thiếu máu hoại tử Một nguyên tắc chủ yếu: tai biến thiếu máu cục bộ, động mạch cảnh hay nhánh có độ chít hẹp khoảng 70% - 80% đường kính gây triệu chứng lâm sàng rối loạn cung cấp máu hay hình thành lấp mạch Cục máu bong trơi lên não dừng lại mạch máu có đường kính nhỏ cục lấp mạch Người ta nghiên cứu khả thơng tuần hồn bàng hệ, khơng ảnh hưởng tốt hay xấu có tai biến Ở người bình thường đa giác Willis có cấu trúc khơng hồn tồn giống , cần nhánh thơng nối giãn to để máu lưu thông tưới bù cho vùng giảm áp lực tưới máu Lưu lượng máu não không phụ thuộc vào lưu lượng máu tim, với điều kiện huyết áp trung bình khoảng từ 70 – 150 mmHg Huyết áp trung bình áp lực đẩy máu não, tính theo công thức: HATB = 1/3 HA tâm thu + 2/3 HA tâm trương Giáo trình thần kinh thường Cơ tim trơn không bị ảnh hưởng Phản xạ đồng tử với ánh sáng điều tiết bình thường Diễn tiến bệnh nhược khác Có người yếu tiến triển lan rộng nhanh, có người yếu khu trú nhóm kéo dài hàng nhiều tháng Có thể có đợt thuyên giảm tự phát khoảng 25% số bệnh nhân, thường giai đoạn đầu bệnh lâu năm Khi nặng, bệnh nhân tử vong biến chứng hơ hấp Osserman phân loại tiến triển lâm sàng bệnh thành kiểu sau: Nhóm I: Nhược ổ mắt - ocular myasthenia, bệnh khu trú vùng mắt (sụp mi nhìn đơi) • Nhóm IIA: Nhược tồn thân nhẹ, tiến triển chậm chạp, khơng có nhược (myasthenic crisis), có đáp ứng với thuốc • Nhóm IIB: Nhược tồn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng tới hệ xương hệ thuộc hành não, khơng có nhược cơ, có đáp ứng với thuốc khơng đầy đủ • Nhóm III : Nhược bùng nổ cấp tính, triệu chứng nặng phát triển nhanh chống với suy hô hấp, đáp ứng với thuốc kém; Tỷ lệ u tuyến ức (thymoma) cao; Tỷ lệ tử vong cao khơng cấp cứu suy hơ hấp • Nhóm IV: Nhược nặng giai đoạn cuối Hình ảnh giống hệt III, tiến triển từ I sang II năm Thường thời gian chuyển tiếp từ giai đoạn sang giai đoạn khác khoảng 18 tháng Nhược trẻ em thường có tiên lượng xa tốt: khoảng 30% trẻ không cắt tuyến ức 40% trẻ cắt tuyến ức khỏi hoàn toàn Khoảng 10-15% trẻ sơ sinh bà mẹ nhược có triệu chứng nhược cơ, gọi nhược sơ sinh (neonatal myasthenia gravis) Các triệu chứng nhược tạm thời, kéo dài trung bình 18 ngày hết, khơng có tái phát Người ta phát thấy kháng thể kháng AChR qua thai để vào thể trẻ Hiện nay, để thuận tiện cho nghiên cứu theo dõi diễn tiến bệnh, bảng phân loại Osserman cải tiến dang nhiều tác giả đề nghị sử dụng Phân loại độ nặng nhược theo Osserman cải tiến: Độ Mức độ nặng I Chỉ ảnh hưởng đến mắt II Yếu tồn thân nhẹ Có thể có ảnh hưởng mắt hầu họng III Yếu tồn thân trung bình Có thể có ảnh hưởng mắt hầu họng Có thể ảnh hưởng hơ hấp 69 Giáo trình thần kinh IV Yếu tồn thân nặng Có thể ảnh hưởng mắt hầu họng Có ảnh hưởng hơ hấp V Phải đặt nội khí quản, cần không cần giúp thở Cận lâm sàng: Các test chẩn đoán Edrophonium (Tensilon) test: Tổng liều 10mg (1ml) Tensilon tĩnh mạch Khởi đầu chích 1mg (0.1ml) Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc tốt không thấy cải thiện sức sau 45 giây, chích tiếp 3-6 mg Sau 45 giây, khơng có đáp ứng, dùng nốt lượng lại vòng phút Đa số bệnh nhân có đáp ứng với 5mg Tensilon, tác dụng kéo dài 4-5 phút Đáp ứng hết nhìn đơi hết sụp mi Thuốc gây rung thất ngừng tim, phải thực test bệnh viện, nơi có điều kiện cấp cứu cần Neostigmine test: chích 1,5mg neostigmine bắp thịt Các biểu nhược thuyên giảm sau 10-15, tác dụng tối đa thường sau 20 phút Tác dụng kéo dài 2-3 Nếu test âm tính, khơng loại trừ hẳn bệnh nhược cơ, chứng mạnh để nghi ngờ chẩn đoán Test túi nước đá (Ice pack test): bệnh nhân sụp mi nghi nhược cơ, làm test cách bỏ nước đá vào găng tay cao su, quấn quanh khăn mặt, đặt mi mắt bệnh nhân phút Test dương tính hết sụp mi Độ nhậy test 82% độ đặc hiệu 96% Hình ảnh học xét nghiệm: -Chụp CT lồng ngực để tìm phì đại khối u tuyến ức -Xét nghiệm chức tuyến giáp -Xét nghiệm tìm kháng thể kháng thụ cảm thể acetylcholin (AChR antibody) huyết Xét nghiệm dương tính 60% trường hợp nhược khu trú ổ mắt, 85-90% trường hợp nhược toàn thân Nhớ theo dõi chức hô hấp cho tất bệnh nhân nhược tồn thân nặng,hoặc nghi có suy hơ hấp Khi dung tích sống 10-15mL/kg cân nặng, phải đặt nội khí quản Chẩn đốn điện: Chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp (repetitive stimulation), cịn gọi Jolly test, thực khối mơ cái, sau thang delta, cuối vòng mi Thực chuỗi 10 kích thích với tần số 3Hz, đo biên độ (chiều cao) sóng co cơ, so sánh co thứ 4-5 với co chuỗi 10 lần co Khi có suy giảm khoảng 5-10% nghi ngờ bệnh nhược Nếu suy giảm 10%, thấy cơ, coi chắn bị nhược Phương pháp nhậy cảm để chẩn đoán bệnh nhược phương pháp điện sợi đơn độc (single fiber EMG) 70 Giáo trình thần kinh Điều trị: Nhược ổ mắt đơn (nhóm I): khởi đầu điều trị thuốc kháng cholinesterase, đáp ứng điều trị thêm corticostreoids azathioprine Nhược tồn thân (nhóm II III) thường dùng kháng cholinesterase với corticosteroids azathioprine Thuốc kháng cholinesterase: neostigmine (Prostigmin) uống 7,5 - 15 mg, 4-6 lần Pyridostigmine (Mestinon) uống 15-60mg, 4-6 lần, tối đa 120 mg/lần lần Nếu yếu tồn thân nặng kèm khó thở người dùng thuốc liều cao, phải phân biệt cholinergic thuốc, với nhược Ta dùng tensilon test: yếu có cải thiện rõ, chúng tỏ thuốc chưa đủ liều; ngược lại yếu tăng lên khơng thay đổi, nguy cholinergic Cắt bỏ tuyến ức: nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức cho tất bệnh nhân nhược toàn thân có kèm u tăng sản tuyến ức Nên thực vòng 1-2 năm sau khởi phát bệnh, giúp bệnh thuyên giảm nhiều 35% thuyên giảm có ý nghĩa 50% tổng số trường hợp Thường phẫu thuật không biểu hiệu ngay, mà phải sau vài tháng Biểu hiệu tối đa khoảng năm sau phẫu thuật Ở trẻ em, tầm quan trọng tuyến ức phát triển hệ thống miễn dịch, nên chờ tới tuổi dậy (nếu được) Khơng nên cắt bỏ tuyến ức cho bệnh nhược khu trú ổ mắt Corticosteroids: nên dùng corticosteroids cho nhược toàn thân mức độ trung bình nặng Khởi đầu prednisone 10-15 mg/ngày, tăng dần liều khoảng 40-50mg/ngày Nếu khởi đầu liều cao q, tăng liều nhanh q, nhược nặng lên Thường hiệu điều trị đạt sau vài tuần, sau nên giảm dần liều lượng chuyển sang cho uống cách nhật (ngày uống, ngày nghỉ) Nhớ bổ sung kali, calci, cho thuốc dự phòng loét dày Phải cân nhắc định dùng corticosteroid bệnh nhân trẻ em Các thuốc ức chế miễn dịch: Thường dùng trường hợp bệnh nặng Nên dùng phối hợp với corticosteroids, dùng đơn độc bệnh nhân không dung nạp với corticosteroids Azathioprine (Imuran), viên 50 mg, khởi đầu viên/ngày Nếu dung nạp tốt tăng dần liều, 2-4 viên/ngày (2-3 mg/kg cân nặng/ngày) Đáp ứng với thuốc chậm, sau vài tháng năm Nhớ theo dõi chức gan số lượng bạch cầu Mycophenolate mofetil có tác dụng gần giống azathioprine, tác dụng chủ yếu lên tế bào lympho Thuốc có tác dụng nhanh azathioprine, có tác dụng phụ lên gan công thức máu Liều thông thường 0,5-lg/ngày Thay huyết tương: Chỉ định bệnh nhược nặng, đề kháng với cách điều trị nêu trên, nhược (myasthenic crisis) Không nên thay huyết tương trước sau mổ cắt bỏ tuyến ức 71 Giáo trình thần kinh Globulin miễn dịch: liều lượng 0,4g/kg cân nặng/ngày X ngày Tác dụng lâm sàng tương tự thay huyết tương Điều trị nhược cơ: nhược (myasthenic crisis) tình trạng nhược tăng tiến nhanh chóng gây liệt tứ chi kèm suy hô hấp Yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp, thuốc an thần thuốc có khả phong bế synap thần kinh - Bệnh nhân cần săn sóc đặc biệt với thở máy Tạm ngưng dùng thuốc kháng cholinesterase nên thay huyết tương Có thể dùng Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch Thường sau vài ngày đến tuần bỏ máy thở Trước định bỏ máy thở, cần dùng trở lại thuốc kháng cholinesterase kèm corticosteroids Những thuốc không dùng bệnh nhược cơ: Một số kháng sinh: polymyxin, nhóm aminoglycoside (streptomycine, gentamycine, tobramycin, kanamycine amikacin), tetracycline, lincomycine clindamycin Tránh dùng nhóm quinolone (norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin ) Các thuốc có tính giãn cơ: benzodiazepin, thuốc giãn gây mê Botulinum toxin: (Botox, Dysport) Các thuốc làm bệnh nặng thêm: phenytoin, procainamide, quinine, quinidine, lithium, thuốc ức chế bêta (propranolol) Các muối magne cần dùng thận trọng, phụ nữ có thai có nguy tiền sản giật BỆNH LIỆT CHU KỲ: (periodic paralysis) Thực nhóm bệnh có tính chất di truyền, biểu lâm sàng đợt yếu bại, bệnh có liên quan tới nồng độ kali máu, chia loại: tăng kali, hạ kali kali máu bình thường Liệt chu kỳ hạ kali máu: bệnh liệt chu kỳ hay gặp nhất, biểu liệt mềm có kèm hạ kali máu Di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường (autosoma), tỷ lệ nam/nữ 3-4/1 Gen bệnh nằm nhiễm sắc thể Iq31q32, gây rối loạn kênh vận chuyển Calcium, chưa rõ liên quan chế với hạ kali máu Đa số khởi phát trước 16 tuổi, có trước 10 tuổi Yếu tố khởi phát liệt: ăn nhiều bột đường, vận động thể lực nhiều gây mệt mỏi, yếu tố cảm xúc lạnh Bệnh nhân ngủ dậy với cảm giác yếu bại chân tay, thường kéo dài vài phút tới vài Thông thường có tứ chi thân bị yếu liệt, đoạn gốc chi bị nặng đoạn chi Các mặt, vận nhãn, họng hầu, hồnh, trịn bị ảnh hưởng Trong phản xạ gân xương phản xạ da giảm Cảm giác bình thường Thường vài tuần bị cơn, lớn tuổi thưa dần Rất chết liệt hô hấp hay rối 72 Giáo trình thần kinh loạn dẫn truyền tim Trong liệt nồng độ kali huyết bị giảm, tới 1,8 meq/1, khơng phải riêng hạ kali gây liệt, mà hạ kali tượng thứ phát có chế khác gây liệt chu kỳ Dẫn truyền thần kinh bình thường Điện làm liệt hồn tồn thấy hoạt động đâm kim, khơng có điện đơn vị vận động, có giảm kết tập rõ rệt Ngồi liệt, đa số bệnh nhân không thấy bất thường điện Điều trị dự phòng chế độ ăn uống thứ có chứa nhiều kali muối Na; Chế độ ăn chứa bột đường Tránh ăn lúc q nhiều phơi trời lạnh Có thể dự phòng KCl (5-10 g/ngày), acetazolamide Điều trị cắt uống KC1 liều 0,25 mEq/kg cân nặng Sau 1-2 khơng có hiệu truyền tĩnh mạch 0,05-0,1 mEq/kg cân nặng, tránh dùng dịch truyền có glucose hay NaCl Liệt chu kỳ tăng kali máu: di truyền trội theo nhiễm sắc thể thân, xếp vào nhóm bệnh rối loạn kênh chuyển natri (sodium channel diseases) Bệnh di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, bất thường gen thấy nhiễm sắc thể 17q Khởi phát tuổi sơ sinh nhi đồng Các thường xuất sau bệnh nhân vận động thể lực, ngồi nghỉ ngơi lúc Đầu tiên liệt bàn chân, lan dần lên tồn thân Các thuộc dây sọ não bị, hô hấp không bị ảnh hưởng Phản xạ gân xương giảm Cơn kéo dài 15-60 phút, kéo dài vài ngày, phục hồi nhanh bệnh nhân cố tập luyện nhẹ thêm Tuy vậy, hết cịn yếu thêm 1-2 ngày Đến tuổi dậy biến Kali máu thường tăng 5-6 mmol/1, natri máu hạ ECG: sóng T cao Dẫn truyền thần kinh bình thường, điện có tượng tăng trương lực Điều trị: kéo dài nặng, chích tĩnh mạch 1-2 g calcium gluconate Nếu sau vài phút không kết truyền glucose (có thể kèm insulin) Điều trị trì hydrochlorothiazide 0,5g/ngày nhằm trì nồng độ kali máu meq/l Liệt chu kỳ kali máu bình thường: bệnh hiếm, lâm sàng giống liệt chu kỳ tăng kali máu, nồng độ kali máu bình thương, dù liệt nặng Bản chất di truyền bệnh giống liệt chu kỳ tăng kali máu 73 Giáo trình thần kinh BỆNH PARKINSON BCK1 Đinh Thị Lệ Duyên MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Mô tả lâm sàng bệnh Parkinson Chẩn đoán điều trị bệnh Parkinson I ĐẠI CƯƠNG Bệnh Parkinson James Parkinson mô tả dầu tiên năm 1917 gọi “liệt run” Đây rối loạn thần kinh tiến triển chậm thối hóa tế bào thần kinh chất đen gây thiếu hụt chất dẫn truyền dopamine, đưa đến rối loạn vận động gây tàn phế theo thời gian Bệnh Parkinson thực thể bệnh chiếm tỉ lệ ưu nhóm lớn hội chứng Parkinson Tuổi khởi phát thường trung bình 60 tuổi, số nhà lâm sàng báo cáo trường hợp khởi phát sớm 40 tuổi, chiếm khoảng 5-10% bệnh nhân Parkinson Tỉ lệ nam nữ gần ngang II CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA HỘI CHỨNG PARKINSON - Hội chứng Parkinson nguyên phát Bệnh Parkinson Parkinson người trẻ Hội chứng Parkinson thứ phát Nhiễm trùng: sau viêm não, virus Thuốc: thuốc hướng thần kinh, reseipine, tetrabenazine, alphamethydopa, lithium, flunarizine Độc tố: MPTP, CO, Mn, Hg, cyanide, ethanol Mạch máu: nhồi máu nhiều ổ Chấn thương võ sĩ quyền anh Nguyên nhân khác: suy giáp, thoái hoá gan đậu, u não, nội đầu nước áp lực bình thường Hội chứng Parkinson-Plus (thối hóa đa hệ thống) Liệt nhân tiến triển Teo đa hệ thống Hội chúng Shy-Drager Thối hóa trám cầu tiểu não Thối hóa thể vân chất đen 74 Giáo trình thần kinh - Thối hóa vỏ não hạch Bệnh Alzheimer Teo nửa người -hội chứng Parkinson Phức hợp hội chứng Parkinson - Sa sút tâm thần - Xơ cứng cột bên teo Hội chứng Parkinson bệnh thối hóa di truyền Bệnh thể vùi Lewy di truyền tính trội Bệnh Huntington Bệnh Wilson Bệnh Hallervorden-Spatz Teo trám cầu tiểu não di truyền Calci hóa hạch gia đình Neurocanthocytosis III BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Bốn triệu chứng gồm run, cứng cơ, bất động rối loạn tư Các triệu chứng sớm thường nhẹ tiến triển tư từ Run Run xuất sớm bên, thương khởi đầu run có nhịp ỏ ngón ngón trỏ gọi run kiểu vấn thuốc động tác đối hai ngón trên, tần số 4-7HZ, thời gian lan xuống chân, qua bên đối diện; trường hợp nặng, run môi, lưỡi, cằm Run xuất rõ nghỉ ngơi, giảm vận động chủ ý, chi tư tay duỗi thẳng, ngủ, tăng stress, âu lo Run triệu chứng dễ nhận biết gây tàn phế Cứng Là tượng kháng lại với cử động thụ động, xảy gập duỗi, thường xuyên đồng suốt toàn cử động Cơ thường xuyên căng co khiến bệnh nhân cảm thấy nhức hay cứng, mỏi, yếu Cứng trở nên rõ ràng người khám cố gắng di chuyển khớp cảm thấy cử động giật ngắn gọi dấu bánh xe cưa, rõ cổ tay Cứng xảy ưu gập thân chi, cử động kết hợp tay Bất động Là vắng mặt hay giảm khởi xướng thực cử động tự động chủ ý Đây triệu chứng gồm nhiều khía cạnh rối loạn vận động gây tàn phế Bệnh nhân có biểu vận động chậm (bradykinesia) với 75 Giáo trình thần kinh động tác khỏi đầu chậm giảm vận động (hypokinesia) với động tác trở nên nghèo nàn Bệnh nhân cử động tự phát tự động Triệu chứng biểu sinh hoạt ngày mặc áo, ăn uống, chải răng, tắm rửa, lại, ngồi dậy từ ghế sâu khó khăn; khơng thực động tác luân phiên nối tiếp nhanh sấp ngửa; động tác tinh tế ngón tay tay bị giới hạn; không tiến hành nhiều động tác lúc; động tác tự phát ngồi yên chỗ; khơng đong đưa cánh tay Ngồi ra, bệnh nhân cịn mặt bất động mặt nạ, biểu lộ cảm xúc, chớp mắt, cử động mơi lưỡi chậm, nuốt Chữ viết nhỏ dần ngừng lại, giọng nói nhỏ khơng âm điệu Rối loạn tư Mất ổn định tư thường triệu chứng trễ, gây tàn phế Sự phối hợp thăng bị rối loạn làm bệnh nhân nghiêng trước hay sau dễ ngã Không có cử động tay chân thích hợp để điều chinh tư trì trung tâm trọng lực hai chân Bệnh nhân có tư nghiêng đầu lưng trước, vai cong, gập nhẹ khớp háng, gối, khuỷu tay, áp cánh tay vào đùi Khi bắt đầu bộ, hai chân dán mặt đất, bước ngắn chậm, chúi người trước, kế bước nhanh, đột ngột cứng lại; khơng ngừng lại hay xoay bên theo ý muốn Các biểu khác - Rối loạn tâm thần với trầm cảm thông dụng, lo âu, ảo thị - Dấu Myerson: trì phản xạ chớp mắt gõ sống mũi - Sa sút tâm thần thường xuất trễ - Rối loạn thần kinh thực vật giảm huyết áp, không làm trống bàng quang hồn tồn, rối loạn chức giới tính - Đau nhức trục chi - Rối loạn da tăng tiết tuyến bã nhờn, viêm tuyến bả nhờn - Hiện tượng cứng đờ (freezing phenomenon) THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HỘI CHỨNG PARKINSON THEO HOEHN VÀ YAHR Giai đoạn 1: triệu chứng bên Giai đoạn 2: triệu chứng hai bên, phản xạ tư 76 Giáo trình thần kinh Giai đoạn 3: triệu chứng hai bên, rối loạn phản xạ tư khả di chuyển độc lập Giai đoạn 4: triệu chứng trầm trọng đòi hỏi giúp đỡ Giai đoạn 5: giai đoạn cuối, nằm giường hay di chuyển xe lăn IV CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON Dựa vào đặc điểm lâm sàng, diễn tiến chậm, khởi phát thường bên trước lan sang bên đối diện triệu chứng thường ưu bên, đáp ứng với levodopa yếu tố trợ giúp chẩn đoán Các phương tiện cận lâm sàng CT scan, MRI có vai trị chẩn đốn phân biệt, khơng có phương tiện đơn độc chẩn đoán xác định bệnh Parkinson V CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Run vơ Run tư cánh tay nâng lên, tồn hoạt động, giảm nghỉ ngơi, tăng âu lo, xúc cảm, có yếu tố gia đình Trường hợp nặng tư lan đầu Hội chứng Parkinson thuốc Đây chẩn đoán quan trọng cần loại trừ việc điều trị đơn giản ngừng thuốc Khởi phát bán cấp, triệu chứng xuất bên, run xuất sớm, kèm theo rối loạn vận động múa giật, múa vờn, loạn trương lực Triệu chứng xuất trễ sau vài tuần hay vài tháng dùng thuốc Hội chứng Parkinson tổn thương mạch máu Nhồi máu đơn độc gây hội chứng Parkinson; thường hội chứng Parkinson xảy sau nhồi máu não nhiều lần nhân đuôi, nhân bèo hay trung não Triệu chứng xuất kiểu bậc thang, thường rõ sau triệu chứng liệt thuyên giảm, kèm rối loạn cảm giác, sa sút tâm thần, tăng phản xạ Chẩn đốn dựa vào hình ảnh học Nội đầu nước áp lực bình thường Bước ngắn dự, lết chân, phản xạ tư thế, rối loạn vòng, sa sút tâm thần Trên CT scan có não thất giãn triệu chứng cải thiện dẫn lưu não thất 77 Giáo trình thần kinh Hội chứng Parkinson chấn thương Một chấn thương đầu trầm trọng gây triệu chứng, nhiên gặp hội chứng bệnh nhân đánh box với nhũng chấn thương thường xun gây thối hóa chất đen Liệt nhân tiến triển Triệu chứng lâm sàng gồm cứng cơ, bất động, rối loạn vận nhãn, liệt chức nhìn dọc, rối loạn xúc cảm kiểu giả hành; tư thẳng đứng bệnh nhân thường ngã sau, loạn trương lực Sa sút tâm thần bệnh tiến triển, đáp ứng levodopa lúc đầu sau hết Teo đa hệ thống Tổn thương liên quan đến nhiều mức độ khác hệ thần kinh (tháp, ngoại tháp, tiểu não, tủy) Biểu lâm sàng với hội chứhg Parkinson kèm rối loạn chức hệ thần kinh thực vật hạ HA tư thế, rối loạn da, rối loạn vận ngơn Phương tiện chẩn đốn phụ trợ gồm MRI, PET VI BỆNH SINH Đặc điểm giải phẫu bệnh điển hình tế bào với sắc tố chất đen, diện thể Lewy (thể vùi bào tương ăn màu eosinophil) tế bào thần kinh vùng bên chất đen, nơi phóng chiếu lên bèo sẫm Triệu chứng xuất khoảng 80% tế bào chất đen mức độ tương tự cạn nguồn dopamine Căn nguyên chưa rõ, có vài giả thuyết đưa ra, đa yếu tố Giả thuyết oxide hóa Gốc tự góp phần vào tượng chết tế bào, chất kiểm soát chất kháng oxide hóa Có chứng cho thấy chế oxide hóa gây tổn thương mô Giả thuyết môi trường Giả thuyết dựa kiện độc tố l-methyl-4-phenyl-l,2,3,6,tetrahydropuridine (MPTP, chất tương tự meperidine mà trước dùng người nghiện heroin) gây bệnh Parkinson người súc vật MPTP bị oxide hóa thành MPP+ gây độc tính tế bào thần kinh Có lẽ số độc tố giống MPTP có vai trị cho bệnh lý Giả thuyết di truyền 15-20% bệnh nhân Parkinson có người thân có triệu chứng Parkinson Nhũng đột biến gen protein alpha-synuclein nằm nhiễm sắc thể gây 78 Giáo trình thần kinh hội chứng Parkinson di truyền theo tính trội Các nghiên cứu cho thấy tổn thương DNA ty lạp thể MPTP nguyên nhân Khiếm khuyết DNA ty lạp thể thăm dị gia đình có hội chứng Parkinson di truyền VII ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị cải thiện triệu chứng làm cản trở sinh hoạt ngày, giữ cho bệnh nhân trì hoạt động chức lâu tốt trì hoãn biến chứng rối loạn vận động trễ tốt Chưa có phương cách làm chậm q trình tiến triển bệnh Điều trị nên bắt dầu triệu chúng làm cản trở hoạt động ngày việc làm bệnh nhân, nhiên việc điều trị cần định dựa cá nhân Mặc dù chọn lựa thuốc giai đoạn sớm bệnh bàn cãi levodopa thuốc hiệu nhất; nhiên, đồng vận dopamine có hiệu giai đoạn đầu bệnh có lợi điểm levodopa trì hỗn biến chứng vận động Điều trị triệu chứng Kháng cholinergic Có hiệu với run số trường hợp, người trẻ Thuốc dùng bổ sung cho levodopa có dao dộng vận động Tác dụng phụ gồm khô miệng, mờ mắt, ứ đọng nước tiểu; lú lẫn, tâm thần chậm chạp, ảo giác, bệnh nhân lớn tuổi, làm giới hạn tác dụng có lợi thuốc Trihexylphenidyl (Artane) 2-5mg lần/ngày Benztrophine (Cogentin) 0,5-2mg lần/ngày Biperiden (Akinton) l-3mg lần/ngày Orphenadrine (Disipal) 100mg lần/ngày Amantadine Đây thuốc kháng virus tìm thấy có hiệu điều trị triệu chứng bất động, cứng run Thuốc có tác dụng phóng thích dopamine từ thể vân, dùng giai đoạn sớm, dùng hay kết hợp với kháng cholinergic Tác dụng phụ gồm bồn chồn, lú lẫn, mẫn da, phù chân, rối loạn nhịp tim Liều 100mg 1ần/ngày, hiệu giảm dần sau thời gian ngắn 79 Giáo trình thần kinh Levodopa Levodopa tiền chất dopamine, có hiệu loại triệu chứng đặc biệt vận động chậm cứng Có lo ngại điều trị levodopa sớm làm tăng tình trạng chết tế bào chất đen giả thuyết có độc tính tế bào qua trung gian dopamine gốc tự do, nhiên chưa có đủ chúng điều Vì levodopa nên dùng bệnh nhân có triệu chứng bắt đầu làm cản trở chất lượng sống trì hỗn Levodopa qua hàng rào máu não chuyển hóa thành dopamine thể vân Tuy nhiên dopamine tạo ngoại biên gây tác dụng phụ buồn nơn ói mửa, loạn nhịp tim, hạ huyết áp Do đó, thuốc ức chế men dopa decarboxylase ngoại biên kết hợp với levodopa để ngăn cản tạo thành dopamine ngoại biên, làm giảm tác dụng phụ cho phép kiểm soát triệu chứng Parkinson với liều levodopa thấp Sinemet (Carbidopa + Levodopa) l0mg/l00mg, 25/250,25/100 Madopa (Benseraside + Levodopa) 25/100,50/200 Liều khởi đầu 100-150 mg levodopa/ ngày, chia 2-3 lần ngày sau bữa ăn Liều tăng 100 mg tuần, liều nên giữ mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng Trong thời kỳ đầu bệnh, liều đạt từ 300-500 mg/ngày Đa số bệnh nhân cải thiện triệu chứng có giảm dần hiệu sau 2-3 năm ; sau 5-6 năm, cịn khoảng 25-30% có cải thiện * Tác dụng phụ - Buồn nơn, ói mửa (điều trị domperidone 10-20 mg 30 phút trước dùng levodopa), hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, lo âu, lú lẫn, ảo giác - Loạn vận động: gồm bồn chồn, lắc lư đầu, nhăn mặt, loạn vận động môi, múa giật, múa vờn, loạn trương lực Các triệu chứng xảy trễ, 75% xảy sau năm dùng levodopa liên quan đến liều thuốc o Loạn vận động liều đỉnh: triệu chứng xuất levodopa máu đỉnh cao Điều chỉnh cách giảm liều triệu chứng xuất liều đỉnh, dùng levodopa thải chậm hay dùng đồng vận dopamine o Loạn vận động pha: triệu chứng xảy lúc nồng độ thuốc thấp sau dùng liều đầu vào buổi sáng, thuyên giảm 2-3 sau xuất lại với loạn trương lực cơ, đặc biệt chi Điều trị baclofen, kháng cholinergic - Dao động vận động 80 Giáo trình thần kinh Là thời kỳ luân phiên vận động đáp ứng với thuốc tốt (thời kỳ on) thời kỳ tổn thương chức vận động (thời kỳ off) o Hiện tượng cuối liều hay giảm dần hiệu quả: xảy trễ sau điều trị levodopa lâu dài, giai đoạn đầu bệnh đáp ứng với thuốc ổn định kéo dài (trên giờ), sau thời gian cải thiện ngắn dần 2-3 thời gian bán hủy thuốc khống thay đổi Điều trị cách tăng liều thuốc khơng có loạn vận động, chia nhỏ liều ngày, dùng levodopa thải chậm, bổ sung đồng vận dopamine hay thuốc ức chế COMT o Hiện tượng bật tắt (on-off) xảy sau vài năm điều trị, bệnh nhân trải qua giai đoạn dao động nhanh, không dự đốn được, đột ngột bất động hồn tồn khoảng 30 phút đến vài tiếp đến giai đoạn loạn vận động Kiểm soát triệu chứng cách chia nhỏ liều thuốc ưong ngày, dùng Sinemet CR, dùng đồng vận dopamine, kết hợp thuốc ức chế COMT Đồng vận dopamine Tác dụng kích thích thụ thể dopamine, có hiệu loại triệu chứng levodopa Có nhiều ý kiến ủng hộ việc dùng đồng vận dopamine trước dùng levodopa gây dao động vận động loạn vận động, dùng sớm người trẻ hay kết hợp với Sinemet liều thấp (25/100 mg 1ần/ngày), hiệu không tri dùng đơn độc Tác dụng phụ tương tự levodopa gồm buồn nơn, ói mửa, hạ huyết áp tư thế; lú lẫn với ảo giác, hoang tưởng nhiều Bromocriptine khởi đầu 1,25mg, tăng dần trì 2,5-10 mg 31ần/ngày Pergolide khởi đầu 0,5 mg, trì mg 31ần/ngày Các thuốc gồm pramipexole, cabergoline, ropinirole, pramipexole dung nạp tốt Thuốc bảo vệ thần kinh Selegiline có tác dụng ức chế MAO nên làm giảm chuyển hóa dopamine, lý thuyết thuốc làm giảm tổn thương q trình oxide hóa nên làm chậm tiến trình bệnh, nhiên chứng hiệu chưa đầy đủ Thuốc hiệu triệu chứng bệnh Liều mg sáng, mg tối, dùng hay kết hợp với levodopa Tác dụng hỗ tương gây độc tính cấp cổ thể xảy dùng với meperidine, tricyclic, thuốc ức chế thu nạp serotonine Tác dụng phụ gồm lo 81 Giáo trình thần kinh âu, ngủ Tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân điều trị Selegiline gây lo ngại cho an toàn dùng lâu dài Thuốc ức chế COMT Thuốc làm giảm biến đổi levodopa thành 3-0-methyldopa, làm tăng levodopa đến hệ thần kinh trung ương kéo dài thời gian bán hủy Thuốc dùng chung vđi levodopa để giải dao động vận động, dùng chung giảm liều levodopa Tocalpone (Tasmar) khởi đầu 100 mg 31ần/ngày, tăng liều chậm, thuốc gây viêm gan số trương hợp Ngồi cịn cố Entacarpone, nhiên thuốc cần thời gian để đánh giá đầy đủ Phẫu thuật Phương pháp đặt giai đoạn Bệnh Parkinson tiến triển cần nghiên cứu đánh giá hiệu thêm Mở đồi thị (thalamotomy): tạo sang thương nhân bụng giữa, có hiệu với triệu chứng run Mở cầu nhạt (pallidotomy): tạo sang thương cầu nhạt trong, hiệu với vận động chậm, loạn vận động thuốc, cứng cơ, run Kích thích não sâu với xung tần số cao đồi thị, cầu nhạt trong, nhân đồi Phương pháp khác Vật lý trị liệu Ngôn ngữ trị liệu Dinh dưỡng 82 Giáo trình thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Vũ Anh Nhị, “Thần kinh học lâm sàng điều trị”, Nhà xuất Mũi Cà Mau, năm 2001 P.TS Lê Văn Thành C.T.V, “Bệnh học thần kinh”, Nhà xuất y học TP Hồ Chí Minh, năm 1992 Vũ Anh Nhị, “Thần Kinh Học”, Bộ Mơn Nội Thần Kinh trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh, năm 2005 Vũ Anh Nhị, “Giải phẫu chức hệ thần kinh”, Bộ Môn Nội Thần Kinh trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh, năm 2008 Daniel D.Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng, “Thần kinh học lâm sàng”, Nhà xuất y học, năm 2004 Đặng Quang Tâm, “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học tai biến mạch máu não Thành Phố Cần Thơ”, năm 2004 Vũ Anh Nhị, “Tai biến mạch máu não (giáo trình), Bộ mơn nội Thần Kinh ĐHYD TP Hồ Chí Minh TIẾNG ANH David O.Wiebers, Valery L Feigin, Robert D Brown, Jr, “Handbook of Stroke”, Lippincott Williams and Wilkins, 1997, Adam R.D., Victor M., “Cerebrovascular diseases in Principles of Neurology”, Mc Graw – Hill Inc.,1997, 669 – 748 10 John H Martin, “Neuroanatomy text and atlas”, Prentice – Hall International Inc, – 28, 81 – 100 83