TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO – HO RA MÁU Nguyễn Hồ Lam, Lê Thượng Vũ Mục tiêu học tập: - Trình bày khái niệm liên quan vấn đề ho, ho máu - Mô tả nguyên nhân nhân thường gặp bệnh nhân ho, ho máu - Phân tích bước tiếp cận bệnh nhân ho - Phân tích bước tiếp cận bệnh nhân ho máu - Đề nghị cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân ho, ho máu NỘI DUNG BÀI GIẢNG KHÁI NIỆM VỀ HO – HO RA MÁU: Ho diện tất người chế bảo vệ bẩm sinh giúp loại bỏ nhày nhớt, độc chất hay chất viêm nhiễm khỏi quản, khí quản phế quản lớn Ho dấu hiệu bệnh lý bên hay bên đường thở phổi, điểm hữu ích cho bác sĩ bệnh nhân q trình tìm kiếm chẩn đốn bệnh Ho khởi đầu loạt hoạt động hô hấp dẫn đến tống xuất đột ngột luồng khí tạo âm ho đặc trưng Ho: hít thở sâu nhanh đóng nắp môn co bụng hô hấp tăng đột ngột áp lực màng phổi lồng ngực mở nắp mơn tống xuất khí pha hồi phục hít vào sâu (áp lực lồng ngực tăng lên 40 đến 400 cmH2O) Ho chủ ý, khơng chủ ý phối hợp hai chế Một phản xạ ho khơng chủ ý có loại kích thích thường gặp: học, phản ứng viêm tâm lý Đa số trường hợp ho bệnh lý thực thể, nhiên số trường hợp yếu tố tâm lý Kích thích hướng tâm ho bắt nguồn từ thụ thể ho dẫn truyền đến trung tâm thông qua thần kinh số V, IX, X thần kinh hoành Những bệnh nhân ho khan, dai dẵng khơng rõ ngun nhân chế tăng nhạy cảm thần kinh hướng tâm đường thở thông qua dự trữ nhiều neuropeptide Thần kinh số X khơng mang xung động từ quản, khí quản, phế quản, mà dày màng phổi Thụ thể đường thở hầu hết tập trung quản, mật độ đường dẫn khí gần, khơng có đường dẫn khí xa Thần kinh số IX mang kích thích từ vùng hầu họng, thần kinh số V từ mũi xoang cạnh mũi, thần kinh hoành từ vùng màng tim hồnh Con đường thần kinh vận động chí cịn nhiều hơn, khơng từ não, thần kinh hồnh, mà từ thần kinh gian sườn hô hấp phụ Cung phản xạ ho bị tổn thương bệnh lý thần kinh Sự co hơ hấp suy yếu suy kiệt, tuổi tác bệnh thần kinh Ho máu tình trạng máu tống xuất từ đường hơ hấp vị trí từ phế nang đến nắp mơn, lượng máu thay đổi từ đàm dây máu đến ho máu lượng nhiều Ho máu có nhiều nguyên nhân khác đa phần trường hợp tìm thấy ngun nhân gây bệnh Việc nhận định ngun nhân vị trí chảy máu đóng vai trị vơ quan trọng việc điều trị bệnh TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO – HO RA MÁU: Tiếp cận bệnh nhân ho: Xem xét tiếp cận bệnh nhân ho (1) xác định mức độ ho (ho có q mức khơng?) (2) đánh giá nguyên nhân gây ho (3) lên kế hoạch chẩn đoán điều trị ho Để giải vấn đề này, việc khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng cung cấp đầu mối hữu ích 1.1 Khai thác tính chất ho cần lưu ý đặc điểm sau: - Ho cấp, bán cấp hay ho mãn: ho cấp < tuần, ho bán cấp từ 3-8 tuần, ho mãn > tuần Tương ứng với thời gian ho có nguyên nhân thường gặp định - Ho khan, ho có đàm hay ho máu: Đàm chất tiết đường hơ hấp Ho có đàm gợi ý nguyên nhân liên quan bệnh lý đường hô hấp bao gồm phế quản hay nhu mô phổi Ho khạc đàm thường hướng đến bệnh lý viêm phổi, viêm phế quản, dãn phế quản hay bệnh lý gây xuất tiết phế quản (K phế quản, sỏi phế quản, dị vật phế quản,…) đặc điểm có giới hạn có ngun nhân tương đồng ho khan ho đàm Lượng đàm màu sắc đàm cần khai thác để theo dõi diễn tiến bệnh Ho đàm mủ gợi ý bệnh lý nhiễm trùng Ho máu thường gây lo lắng khiến hầu hết bệnh nhân nhanh chóng tìm đến chăm sóc y tế Ho khan ngun nhân ngồi đường hơ hấp - Hoàn cảnh khởi phát ho: ho bật đêm gặp bệnh lý hen hay suy tim, ho sau bữa ăn liên quan bệnh lý trào ngược dày - thực quản, ho tiếp súc với yếu tố kích thích, dị nguyên gợi ý tình trạng tăng nhạy cảm đường thở - Yếu tố làm tăng giảm ho: hít sâu, cười, hít khơng khí lạnh, nói liên tục làm khởi phát ho nhiều, ho giảm với sử dụng thuốc dãn phế quản,… - Triệu chứng kèm theo: Triệu chứng kèm theo liên quan mặt nguyên nhân gây ho: sốt, đau họng chảy mũi, đau ngực kiểu màng phổi, khò khè, khó thở, ợ hơi, ợ chua,… Triệu chứng kèm theo ho mức gây (biến chứng ho mức): Bảng Bảng 1: BIẾN CHỨNG DO HO Q MỨC CƠ XƯƠNG HƠ HẤP Tràn khí màng phổi, trung thất, màng bụng Đau gian sườn Tổn thương thẳng bụng với tăng CPK Tràn khí da Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Tổn thương quản TIM MẠCH Rối loạn nhịp tim Mất ý thức Xuất huyết kết mạc THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Ngất, đau đầu Thun tắc khí não TIÊU HĨA Thốt vị thực quản KHÁC Tiểu không tự chủ Ảnh hưởng mặt xã hội, Chấm xuất huyết, ban xuất huyết Ảnh hưởng vết mổ 1.2 Nguyên nhân ho: Bảng 2: NGUYÊN NHÂN CỦA HO CẤP BÁN CẤP MÃN THƯỜNG GẶP Cảm lạnh Viêm mũi (dị ứng, kích thích, vận mạch) Viêm xoang cấp Ho sau viêm/nhiễm trùng Hội chứng ho hô hấp (UACS) Lao, Hen, thuốc ức chế men chuyển Viêm phế quản tăng eosinophil hen (NAEB) Trào ngược dày thực quản (GERD) Đợt cấp viêm phế quản mạn (AECB) ÍT GẶP HƠN Đợt cấp bệnh đường thở (hen, dãn phế quản, bệnh phổi tắc Viêm mũi vi trùng bán cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Di vật đường thở, dãn phế quản nghẽn mãn tính) KHƠNG THƯỜNG GẶP Đe dọa tính mạng (viêm phổi, bệnh tim mạch, thuyên tắc phổi) Hen Ung thư phổi Ho gà Suy tim sung huyết, hít sặc mãn tính U trung thất, tuyến giáp chèn đường thở Bệnh phổi mô kẽ, sáp tai, ho tâm lý Ho cấp: thường gây nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi đường hô hấp Triệu chứng kèm theo gồm chảy dịch mũi sau, cảm giác vướng họng, ngứa họng, đau họng, nghẹt mũi chảy mũi Ho bán cấp: Hình : Sơ đồ tiếp cận ho bán cấp bệnh nhân ≥15 tuổi với ho 3-8 tuần Ho mãn: Hình : Sơ đồ tiếp cận ho mãn Tiếp cận bệnh nhân ho máu: Tiếp cận bệnh nhân hội chứng ho máu qua câu hỏi: Có ho máu? Lượng nhiều? Biến chứng? Tiến triển? Bên phải hay bên trái? Một có thơng tin đầy đủ hội chứng ho máu, tiếp cận chẩn đoán điều trị Câu hỏi nguyên nhân thường cần thời gian để trả lời trả lời sau sơ cấp cứu để tình trạng bệnh nhân tạm ổn - Chẩn đốn xác định có ho máu: Hỏi bệnh ghi nhận tiền sử nguy bệnh lý phổiphế quản, bệnh sử thấy có tiền triệu ngứa cổ, muốn ho Bệnh nhân khai đưa máu gắng sức ho, máu thường đỏ, có lẫn bọt đàm, có khái huyết, pH máu kiềm Chẩn đoán phân biệt với chảy máu đường hô hấp (khám tai mũi họng) nơn (ói máu) từ đường tiêu hóa - Lượng hay nhiều: Phân loại theo lượng máu có tính tương đối lượng máu ho thể phần lượng máu Ho máu lượng ít: máu sợi đàm lẫn máu Ho máu lượng nhiều: lượng máu ho > 100ml/24giờ - Chẩn đoán tiến triển: Thay đổi màu sắc máu đen dần lượng máu dần nghĩ bệnh ngừng tiến triển Nhiều trường hợp ho máu chưa đạt tiêu chuẩn lượng nhiều tiến triển nên xem xét trường hợp nặng xử trí tích cực - Chẩn đốn biến chứng: Biến chứng thường gặp đáng sợ suy hơ hấp (chết đuối cạn) Chống máu và/hoặc thiếu máu gặp - Bên ho máu cho phép can thiệp chẩn đoán điều trị khác (nằm nghiêng, nội khí quản bên nào; bơm tắc mạch cầm máu bên nào) - Chẩn đoán nguyên nhân ho máu + Bệnh sử có giá trị: Ho đàm nhầy mủ hay mủ có vấy máu gợi ý nhiễm trùng đường hô hấp nguyên nhân gây ho máu Ho đàm mãn tính thay đổi tính chất đàm gần gợi ý đợt cấp viêm phế quản mạn Ho đàm mủ kèm sốt cao hay lạnh run gợi ý viêm phổi, đàm có mùi gợi ý áp xe phổi Đàm nhầy mủ mạn tính lượng nhiều gợi ý dãn phế quản Ho máu sau khởi phát đau ngực màng phổi khó thở gợi ý thuyên tắc phổi Bệnh sử đau sưng khớp, tiểu máu, ban da gợi ý bệnh tự miễn + Tiền căn: Bệnh lý thận (Goodpastures syndrome hay Wegener gralumatosis), lupus ban đỏ hệ thống, ung thư, lao phổi Bệnh nhân AIDS cần ý khả sarcom Kaposi nội phế quản hay chủ mô phổi Tiền hút thuốc lá, tiền tiếp xúc với amiăng gợi ý bệnh phổi mạn hay ung thư phổi / màng phổi Tiền sử dụng thuốc kháng đông hay thuốc dùng ảnh hưởng đến tiểu cầu Thói quen ăn cua suối (cua đá) tỉnh phía Bắc gợi ý khả nhiễm sán phổi (Paragonimus westermani) + Khám thực thể: Quan sát đàm bên giường bệnh: màu sắc, lượng ho máu kèm đàm mủ Bản thân tình trạng diện máu phổi-phế quản gây ran phế quản ran nổ Sự diện ran khu trú gợi ý bên tổn thương Một số biểu gợi ý nguyên nhân tiếng cọ màng phổi (thuyên tắc phổi), ran ngáy kèm ran nổ (dãn phế quản) Khám tim thấy tăng áp động mạch phổi, hẹp hai hay suy tim Khám da phát sarcom Kaposi, sang thương da lupus, dị dạng động tĩnh mạch Rendu-Osler-Weber Bảng 3: NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA HO RA MÁU - BATTLE CAMP Viêm phế quản (Broncholitis) Bất thường đông máu (Coagulopathy) Dãn phế quản (Bronchiectasis) Bệnh tự miễn ( Autoimmune disease) U nấm (Aspergilloma) Di dạng động tĩnh mạch (AV malformations) U bướu (Tumour) Xuất huyết phế nang (Alveolar hemorrhage) Lao (Tuberculosis) Hẹp hai (Mitral stenosis) Áp xe phổi (Lung abscess) Viêm phổi (Pneumonia) Thuyên tắc phổi (Emboli) CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN HO – HO RA MÁU: Xét nghiệm cận lâm sàng cần xem xét thực cho bệnh nhân ho: X quang ngực thẳng, X quang xoang blondeau - hirtz, chức hô hấp với test dãn phế quản, xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao, cấy đàm hay PCR phết mũi hầu tìm Bordetella pertussis, chụp cắt lớp vi tính ngực – xoang, nội soi phế quản, theo dõi pH thực quản chẩn đoán trào ngược dàythực quản Xét nghiệm cận lâm sàng xem xét cho bệnh nhân ho máu: cơng thức máu, đơng máu tồn bộ, chức thận tổng phân tích nước tiểu, x quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao, nội soi phế quản, xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao xét nghiệm tùy vào nguyên nhân hướng đến KẾT LUẬN: Ho triệu chứng thường gặp thực hành lâm sàng, đặc biệt triệu chứng khiến bệnh nhân thường đến khám phòng khám Việc tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân ho quan trọng xác định nguyên nhân ho Những thông tin lâm sàng từ việc hỏi bệnh thăm khám đầu mối quan trọng hướng dẫn định xét nghiệm chẩn đoán bệnh hiệu Ho máu thể riêng, nên xem xét tiếp cận cách phù hợp triệu chứng thường gây lo lắng cho người bệnh tiềm ẩn nguy cấp cứu quan trọng CÂU HỎI THẢO LUẬN: Phân tích đặc điểm lâm sàng giúp phân biệt ho máu, ói máu chảy máu từ đường hơ hấp trên? Có thể xác định nguyên nhân ho dựa vào đặc điểm lâm sàng nào? Ca lâm sàng minh họa: Một bệnh nhân nữ, 53 tuổi đến khám ho khoảng tháng Bệnh sử: Ho khan, ho thường xuất đêm đặc biệt xuất bệnh nhân tiếp xúc khơng khí lạnh hay mùi nồng Ngoài ra, bệnh nhân hay chảy mũi, hắt có cảm giác dịch vướng thành sau họng Bệnh nhân khơng khó thở có lúc nghe thấy tiếng thở khò khè Bệnh nhân ăn uống bình thường, khơng ợ hay ợ chua Tiền căn: Tăng huyết áp điều trị ngày với zestril 10mg Gia đình có mẹ bị Hen Khám lâm sàng chưa phát bất thường - Phân tích tính chất triệu chứng ho bệnh nhân này? - Nêu nguyên nhân ho bệnh nhân này? - Đề nghị cận lâm sàng chẩn đoán bệnh? TÀI LIỆU THAM KHẢO: Triệu chứng học nội khoa, Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP.HCM (2012) Nhà xuất Y học Harrison's Principles of Internal Medicine, ấn lần thứ 19 (2016) Nhà xuất McGraw Hill Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 6th ed (2016) chap 30 Cough Fishman’s pulmonary disease 4th ed, chap 27 Cough (2008) Francesco De Blasio1 , Johann C Virchow Cough management: a practical approach Cough 2011, 7:7 Jacob Bidwell, Robert Patchner Hemoptysis: diagnosis and management Am Family Physician 2005; 7; 1253 Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger Evaluation of subacute and chronic cough In Uptodate (2017) Steven E Weinberger, Praveen N Mathur, Helen Hollingsworth Etiology and evaluation of hemoptysis in adults In Uptodate (2017)