02 tóm tắt la tiếng việt buihainam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH THƯỜNG GẶP Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa Mã số: 9720105 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Danh Cường Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ Bùi Hải Nam Trần Danh Cường (2018) Bất thường nhiễm sắc thể thai nhi dị tật tim bẩm sinh Tạp chí Phụ sản 16 (1): 52 - 57 Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2018) Chẩn đoán trước sinh dị tật bẩm sinh thơng liên thất Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt chào mừng 50 năm thành lập Hội hình thái học Việt Nam 1968 – 2018, tập 496: 397 – 402 Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết Nguyễn Hải Long (2019) Chẩn đoán trước sinh bất thường nhiễm sắc thể thai có tứ chứng Fallot Tạp Chí Phụ sản 16 (4): -10 Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2020) Chẩn đoán trước bất thường nhiễm sắc thể thai mắc tim bẩm sinh liên quan đến trình ngăn thân động mạch – nón tim Tạp Chí Phụ sản 18 (2): 9-14 Bùi Hải Nam, Trần Danh Cường, Nguyễn Thị Hiệp Tuyết (2022) Chẩn đoán trước sinh nhiễm sắc thai dị tật tim bẩm sinh Tạp Y học Việt Nam, số chuyên đề tháng 9, tập 518, trang 179 – 184 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật tim bẩm sinh bất thường cấu trúc tim mạch máu lớn xuất mang thai tháng thứ – thai kỳ Có tỷ lệ – 14/1000 trẻ sinh sống Dị tật tim bẩm sinh nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, nhiều trường hợp dị tật tim bẩm sinh phẫu thuật với kết tốt Theo Lưu Thị Hồng (2008) trẻ bị dị tật tim bẩm sinh chiếm 7,04% tổng số trẻ mang dị tật bẩm sinh, Phan Quang Anh (2010) có 25 trường hợp dị tật tim bẩm sinh xét nghiệm di truyền có 12 trường hợp có bất thường nhiễm sắc thể, theo Dykes (2016) có khoảng 12 – 18% trẻ dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc thể Hầu hết trẻ sinh có dị tật tim bẩm sinh khơng kèm dị tật bẩm sinh khác, dị tật tim bẩm sinh kết hợp với dị tật khác thường xuất hội chứng bất thường nhiễm sắc thể Do trường hợp thai dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc thể tiên lượng điều trị sau sinh khó khăn Tỷ lệ thai bất thường nhiễm sắc thể lên đến 18 – 22% tất trường hợp dị tật tim bẩm sinh, hầu hết Trisomy 21 (hội chứng Down), Trisomy 18 (hội chứng Edward) hội chứng vi đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge)… Theo thống kê Ashleigh cộng tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh loại bất thường nhiếm sắc thể thường gặp 80% Trisomy 13, lên đến 100% Trisomy 18, 40 – 50% Trisomy 21, 25 – 35% Monosomy X, 50% hội chứng Klinefelter, 75% hội chứng DiGeorge Các dị tật thường gặp thông liên nhĩ, thông liên thất, thiểu sản tim trái, tứ chứng Fallot… Siêu âm kết hợp với xét nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh cần thiết để giúp phát sớm bất thường nhiễm sắc có liên quan đến dị tật tim bẩm sinh Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể phương pháp di truyền tế bào – phân tử từ mẫu dịch ối, gai rau Các phương pháp phát bất thường số lượng cấu trúc nhiễm sắc thể, nhiên chưa phát số bất thường vi đoạn nhỏ nhiễm sắc thể liên quan đến dị tật tim bẩm sinh Kỹ thuật BoBs (BACs-on-Beads) sử dụng phát thêm đoạn DNA (Deoxyribonucleic acid), vùng nhiễm sắc thể liên quan đến hội chứng vi đoạn bên cạnh phát bất thường liên quan nhiễm sắc thể thường gặp Theo tác giả Choy (2014) kỹ thuật BoBs có độ nhậy 96,7%, độ đặc hiệu 100% Áp dụng kết hợp nhiều xét nghiệm chẩn đoán phát bất thường nhiễm sắc thể thai mà bị bỏ sót thực xét nghiệm chẩn đoán nhiễm sắc thể Với mục đích tìm hiểu bất thường nhiễm sắc thể thai nhi có dị tật tim bẩm sinh, từ có thêm nhiều chứng lâm sàng cho bác sĩ sản khoa việc tư vấn, quản lý thai nghén thai phụ có thai dị tật tim bẩm sinh Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh dị tật tim bẩm sinh thường gặp” Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp siêu âm bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Đánh giá mối liên quan dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Kết luận án đánh giá tỷ lệ loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp thai Xác định nhóm dị tật tim bẩm sinh theo phân loại dị tật đơn phối hợp nhiều dị tật tim; phân nhóm dị tật tim đơn giản, phức tạp; phối hợp, không phối hợp bất thường quan tim Áp dụng hai kỹ thuật chẩn đoán NST Karyotype BOBs, kết xác định tỷ lệ cao bất thường NST thai dị tật tim bẩm sinh Kết nghiên cứu đánh giá mối liên quan tỷ lệ bất thường NST theo nhóm dị tật tim bẩm sinh BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 135 trang, với phần chính: Đặt vấn đề trang - Chương I: Tổng quan tài liệu 43 trang - Chương II: Đối tượng phương 23 trang pháp nghiên cứu - Chương II: Kết nghiên cứu 28 trang - Chương IV: Bàn luận 36 trang - Kết luận trang - Kiến nghị trang Luận án có 35 bảng, 18 hình, 14 biểu đồ 143 tài liệu tham khảo gồm 23 tài liệu tiếng Việt, 120 tài liệu tiếng Anh báo liên quan đến đề tài công bố CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học tim thai trình hình thành 1.1.1 Giải phẫu học tim thai Tim thai gồm hai phần buồng tim mạch máu lớn ĐMP tâm thất phải nằm phía trước, bên phải, ĐMC tâm thất trái có hướng sau sang trái ĐMC ĐMP thông với ống thông động mạch Hai tâm nhĩ phải trái phần sau đáy tim, kích thước gần thơng qua lỗ bầu dục Tâm nhĩ trái nhận máu từ TMP tâm nhĩ phải nhận máu từ TMC TMC Hai tâm thất phải trái có kích thước gần ngăn với vách liên thất 1.1.2 Phôi thai học tim thai Tim hình thành từ ống tim nguyên thuỷ ngày thứ 18 phơi hồn thiện vào cuối tuần thứ thai kỳ Vào cuối tuần thứ thời kỳ phôi, ống tim nguyên thuỷ phân biệt đoạn theo hướng đầu – đuôi (1) Hành ĐMC: nguồn gốc mạch máu lớn; (2) Hành tim (phần tiếp nối): nơi tiếp nối động mạch vào tâm thất phần thất phải; (2) Tâm thất nguyên thuỷ: nguồn gốc tâm thất trái tâm thất phải sau này; (3) Tâm nhĩ nguyên thuỷ: nguồn gốc tâm nhĩ trái tâm nhĩ phải sau Tâm nhĩ nguyên thủy phân cách với tâm thất nguyên thuỷ ống nhĩ thất (4) Xoang tĩnh mạch: góp phần vào tạo tâm nhĩ vĩnh viễn nơi sát nhập tĩnh mạch vào tâm nhĩ Trong trình phát triển ống tim nguyên thuỷ trở thành tim vĩnh viễn có tượng xảy đồng thời là: Sự dài gấp khúc ống tim nguyên thuỷ; Sự bành trướng không đoạn ống tim nguyên thuỷ; Sự tạo vách ngăn tim Các vách ngăn tim hình thành khoảng từ ngày 27 đến ngày thứ 37 trình phát triển, phơi đạt chiều dài từ 5mm đến 16- 17mm 1.2 Phân loại dị tật tim bẩm sinh Dị tật tim bẩm sinh (TBS) khuyết tật tim mạch máu lớn ngừng phát triển thành phần phôi tim thời kỳ bào thai 1.2.1 Phân loại dị tật tim bẩm sinh theo lâm sàng Tật bẩm sinh chung tim Bệnh TBS khơng tím, khơng có luồng thơng Bệnh TBS khơng tím có luồng thơng trái-phải Bệnh TBS có tím, luồng thơng phải-trái 1.2.2 Phân loại theo mức độ phức tạp bệnh tim bẩm sinh Bảng 1.1 Phân loại theo mức độ phức tạp dị tật tim bẩm sinh Mức độ Loại dị tật TBS Mức độ đơn giản Mức độ trung bình Mức độ phức tạp - Thông liên nhĩ Thông liên thất Hẹp ĐMP Còn ống động mạch Hẹp ĐMC Bệnh Ebstein Tứ chứng Fallot thể trung bình Tất dị tật gây tím Các bất thường tâm thất Tâm thất hai đường Teo van Thông sàn nhĩ thất Chuyển gốc động mạch lớn Tứ chứng Fallot phức tạp Thân chung động mạch 1.3 Siêu âm chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh thai nhi 1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán siêu âm 1.3.2 Giá trị siêu âm chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh 1.3.3 Siêu âm tim thai – mặt cắt  Mặt cắt tim bốn buồng Mặt cắt buồng tim xem kỹ thuật tầm soát dị tật TBS, khơng địi hỏi kỹ siêu âm đặc biệt hình ảnh dễ thực mặt cắt ngang ngực Một vài bệnh tim có mặt cắt buồng bình thường, hạn chế lớn việc sử dụng thường quy mặt cắt buồng tầm soát dị tật TBS Mặt cắt buồng tim xem bình thường với điều kiện: - Kích thước tim chiếm khoảng 1/3 lồng ngực 2/3 tim nằm ngực trái - Trục tim tạo góc khoảng 45o với đường - Hai tâm thất: có kích thước tương đương buồng thất bề dày Thất phải thường nằm phía trước, sau thành ngực trước Thất trái nằm thất phải phổi trái - Hai tâm nhĩ: Kích thước tương đương Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứng qua van nhĩ thất, lỗ bầu dục nằm khoảng 1/3 - Các van nhĩ thất: đóng mở đặn, van ba gắn thấp van hai - Vách liên thất: không gián đoạn, liên tục từ mỏm tim đến phần chân van nhĩ thất - Tâm nhĩ trái nằm sau sát cột sống thai, van Vieussen luôn nằm nhĩ trái Tâm nhĩ phải nằm phía trước xa cột sống thai nhi - Tâm thất trái nằm sau, thành nhẵn Tâm thất phải nằm phía trước, gần thành ngực, thành dày Các bất thường tim có mặt cắt buồng bình thường - Tứ chứng Fallot - Chuyển gốc động mạch - Thất phải hai đường thông liên thất nhỏ - Thân chung động mạch - Hẹp nhẹ van - Bất thường cung ĐMC Các bệnh tim có mặt cắt buồng bất thường - Không lỗ van ĐMC / hai - Không lỗ van ĐMP/ ba - Bệnh Ebstein/ Loại sản van ba - Ống nhĩ thất - Thông liên thất lỗ lớn - Tâm thất độc - Hẹp nặng van ĐMC / ĐMP - Hẹp nặng eo ĐMC - Kết nối tĩnh mạch bất thường toàn phần - Bệnh tim/ U tim  Mặt cắt năm buồng Từ mặt cắt buồng hướng chùm tia siêu âm phía đầu, thấy đường thất trái nằm hai van nhĩ thất Nghiêng thêm phía đầu thấy van gốc động mạch chủ Ở tim bình thường, gốc ĐMC hướng phía bên phải theo trục dọc tim Ở mặt cắt buồng góc tạo động mạch chủ lên vách liên thất rộng Trong chuyển gốc động mạch, khơng có hướng vậy, trục ĐMP với thất trái gần song song với trục dọc vách liên thất  Mặt cắt mạch máu Mặt cắt mạch máu mặt cắt ngang phần lồng ngực thai nhi, thực cách dịch chuyển đầu dò từ mặt cắt buồng song song phía đầu tới phần trung thất thai nhi Bởi đa số dị tật TBS nặng liên quan đến đường thất, mặt cắt xem mặt cắt thay khám nghiệm đường thất  Mặt cắt ngang cung ĐMC ống động mạch (mặt cắt mạch máu khí quản) Từ mặt cắt mạch máu nghiêng nhẹ đầu dị phía đầu bên phải, thấy đồng thời cung ĐMC ống động mạch Ở thai nhi bình thường, mặt cắt có hình chữ V, thơng thương cung ĐMC cung ống động mạch, với ĐMC xuống phía trước bên trái cột sống Nhánh trái hình chữ V tạo thân ĐMP ống động mạch, nhánh phải tạo cung ĐMC Trên mặt cắt ngang hai cung nằm bên trái khí quản (chứa đầy dịch ối) Ở thai nhi bình thường, khơng có cấu trúc mạch máu sau khí quản, mạch máu nằm phía sau bị xem mạch máu bất thường  Mặt cắt trục dọc tĩnh mạch chủ (mặt cắt tĩnh mạch) Mặt cắt ghi nhận cách để đầu dò đứng dọc theo thể thai nhi, bên phải đường Một cách khác, dễ thực cách từ mặt cắt dọc cung ĐMC dịch chuyển nhẹ đầu dò bên phải lồng ngực Do mặt cắt cho thấy kết nối TMC với nhĩ phải, gọi mặt cắt tĩnh mạch  Mặt cắt dọc cung ĐMC Mặt cắt thực cách cắt dọc theo thể thai nhi với đầu dò hướng từ bên phải xương ức sang vai trái Đối với buồng tim, sơ đồ cho thấy mặt cắt bao gồm cắt xéo qua hai nhĩ kèm với mặt cắt trục dọc cung ĐMC  Mặt cắt ngang van ĐMC (đường thất phải) Do tim thai có vị trí nằm ngang, mặt cắt trục ngang tim thai gần tương đương với mặt cắt trục dọc thai nhi Từ mặt cắt trục dọc song song với cột sống thai nhi, mặt cắt thực cách xoay nhẹ đầu dò phía trái thai nhi, để mặt cắt khám nghiệm từ hạ sườn phải đến vai trái Bằng cách trì hướng dịch chuyển dần phía lồng ngực bên trái thai nhi, ghi nhận loạt mặt cắt từ đáy đến mỏm tim Mặt cắt trục ngắn tim thực cách quét tia siêu âm phía trái từ mặt cắt cung ĐMC đứng dọc Do gốc ĐMC gần song song với trục dọc tim, mặt cắt trục ngắn cho thấy gốc ĐMC bị cắt ngang Hơn nữa, đường thất phải gần vng góc với đường thất trái, thấy đường thất phải trục dọc Điều tim bình thường, đại động mạch quấn quanh đường chúng bắt chéo  Mặt cắt ngang van Mặt cắt thực với tia siêu âm vuông góc với trục dọc thất trái Ở tim bình thường mặt cắt thực cách cắt dọc thai nhi, hướng nhẹ tia siêu âm vai trái Có hai mặt cắt dễ nhận là: (1) vị trí van nhĩ thất (2) vị trí trụ thất trái Các mặt cắt ghi nhận cách chuyển dịch chùm tia siêu âm từ đường phía trái thai nhi  Mặt cắt trục dọc thất trái Mặt cắt vị trí trung gian mặt cắt ngang mặt cắt đứng dọc, từ hạ sườn bên trái đến vai phải Mặt cắt trục dọc chuẩn qua trục dọc thất trái, thực cách từ mặt cắt buồng xoay đầu dò hướng vai phải Ở thai nhi, xương sườn gần phần xương ức chưa bị hóa xương, mặt cắt có 21 3.1.3 Đặc điểm phối hợp bất thường quan thai dị tật tim bẩm sinh Bảng 3.5 Tỷ lệ bất thường hệ quan thai có tim bẩm sinh Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Không phối hợp quan khác 235 63,51% Có phối hợp quan khác 135 36,49% Đặc điểm phối hợp theo vị trí, hệ quan Vùng mặt cổ 70 37,23% Hệ thần kinh 45 23,94% Hệ xương 35 18,62% Hệ tiêu hóa 16 8,51% Hệ tiết niệu - sinh dục 15 7,98% Hệ hô hấp 3,72% Tổng 188 100% Nhận xét: Có 63,51% thai có dị tật tim 135/370 (36,49%) thai có bất thường phối hợp bất thường quan khác Trong số 135 thai có phối hợp dị tật quan, chia vùng, hệ quan với 188 đặc điểm bất thường, hệ quan gặp nhiều là: vùng mặt - cổ (37,23%) hệ thần kinh (23,94%), hệ xương (18,62%) 3.1.5 Đặc điểm tim sau sinh trường hợp chẩn đoán trước sinh tim bẩm sinh Bảng 3.15 Đối chiếu trường hợp chẩn đoán khác sau sinh Chẩn đoán trước sinh Loại dị tật (n) Nhóm dị tật TBS đơn giản Thông liên thất (9) Bệnh Ebstein (1) Hẹp ĐMP (1) Tứ chứng Fallot (4) Nhóm dị tật TBS phức tạp Tổng Chuyển gốc động mạch (2) Thiểu sản tâm thất (1) 18 Chẩn đốn sau sinh Bình thường Có dị tật (n) (n) Thông sàn nhĩ thất (1) (7) Tứ chứng Fallot (1) Thiểu sản thất trái (1) Thân chung động mạch (1) Thất phải hai đường (2) Thông liên thất (1) Thất phải hai đường (2) Thông liên thất hẹp đường thất trái (1) 10 Nhận xét: Dị tật thơng liên thất có chẩn đốn khác chiếm số lượng nhiều Có trường hợp sau sinh khơng có dị tật TBS, 22 số thai dị tật thông liên thất thai hẹp ĐMP 10 trường hợp có chẩn đốn dị tật khác Ở dị tật TBS đơn giản có chẩn đốn sau sinh thuộc nhóm dị tật TBS phức tạp, trường hợp trước sinh chẩn đốn thuộc nhóm dị tật phức tạp có chẩn đốn sau sinh thuộc nhóm dị tật đơn giản 3.2 Mối liên quan dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể 3.2.1 Kết nhiễm sắc thể thai dị tật tim bẩm sinh Trong số 370 thai phụ tư vấn chọc hút dịch ối thực xét nghiệm NST thai Có 293 trường hợp làm đồng thời kỹ thuật Karyotype BOBs, 71 trường hợp thực kỹ thuật Karyotype trường hợp thực kỹ thuật BOBs Bảng 17 Kết nhiễm sắc thể kỹ thuật Karyotype BOBs Số lượng Tỷ lệ Bất thường 108 29,67% Bình thường 256 70,33% Tổng 364 100% Bất thường 93 31,10% Bình thường 206 68,90% Tổng 299 100% Kỹ thuật Karyotype Kỹ thuật BOBs Nhận xét: Ở kỹ thuật Karyotype phát 29,67% thai bất thường NST Đối với kỹ thuật BOBs phát 31,10% thai bất thường NST 23 Bảng 3.18 Tỷ lệ loại bất thường NST thai dị tật tim bẩm sinh Số lượng Tỷ lệ Bất thường số lượng NST Trisomy 18 57 41,91% Trisomy 21 24 17,65% Trisomy 13 3,68% Bất thường số lượng NST giới 2,21% tính Thêm NST không rõ nguồn 1,47% gốc Bất thường cấu trúc NST Mất đoạn 22 16,18% Nhân đoạn 5,88% Đảo đoạn 3,68% Chuyển đoạn 5,15% Tăng kích thước NST 2,21% 136 100% Tổng Nhận xét: thai dị tật TBS có bất thường NST Trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao với 41,91%, tiếp đến Trisomy 21 với 17,65% Bất thường đoạn chiếm tỷ lệ cao với 16,18% 3.2.2 Mối liên quan đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đặc điểm nhiễm sắc thể Bảng 3.19 Mối liên quan đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn giản/phức tạp bất thường nhiễm sắc thể Dị tật TBS Dị tật TBS Dị tật TBS p đơn giản phức tạp Đặc điểm NST 83 (42,13%) 53 (30,64%) Bất thường NST 120 114 (57,87%) 0,022 Bình thường NST (69,36%) 197 173 Tổng Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST nhóm thai dị tật TBS đơn giản 42,13% cao so với nhóm dị tật TBS phức tạp (30,64 %), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 24 Bảng 3.20 Mối liên quan đặc điểm dị tật tim bẩm sinh đơn thuần/phối hợp bất thường nhiễm sắc thể Dị tật TBS Dị tật TBS Dị tật TBS p đơn phối hợp Đặc điểm NST 127 (39,81%) (17,65%) Bất thường NST 0,002 192 (60,19%) 42 (82,35%) Bình thường NST 319 51 Tổng Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST nhóm thai dị tật TBS đơn 39,81% cao so với nhóm dị tật TBS phối hợp (17,65 %), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002, Bảng 3.21 Mối liên quan đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp quan khác bất thường nhiễm sắc thể Phối hợp quan Có phối hợp Không phối p Đặc điểm NST hợp 80 (59,26%) 56 (23,83%) < 0,001 Bất thường NST 55 (40,74%) 179 (76,17%) Bình thường NST 135 235 Tổng Nhận xét: Tỷ lệ bất thường NST nhóm có phối hợp bất thường quan khác 59,26 % cao nhóm khơng có phối hợp (23,83%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bảng 3.22 Đặc điểm loại bất thường NST nhóm dị tật tim bẩm sinh Đặc điểm bất thường NST Nhóm dị tật TBS Dị tật TBS đơn giản Dị tật TBS phức tạp Dị tật TBS đơn Dị tật TBS phối hợp Có phối hợp quan Khơng phối hợp quan Bất thường số lượng NST Bất thường cấu trúc NST Tổng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ 60 31 72,29% 58,49% 23 22 27,71% 41,51% 83 53 86 67,72% 41 32,28% 127 55,56% 44,44% 63 78,75% 17 21,25% 80 28 50,0% 28 50,0% 56 25 Nhận xét: Bất thường số lượng NST thường gặp trường hợp có dị tật TBS đơn giản (72,29%), trường hợp có phối hợp quan (78,75%) Bất thường cấu trúc NST gặp nhiều trường hợp dị tật TBS phức tạp dị tật TBS phối hợp 3.2.4 Giá trị kỹ thuật Karyotyping BOBS chẩn đoán NST thai dị tật tim bẩm sinh Bảng 3.30 Đánh giá đồng kỹ thuật Karyotyping BOBS Karyotyping Tổng Bất thường Bình thường NST NST Bất thường 67 26 93 NST BOBs Bình thường 12 188 200 NST 79 214 293 Tổng 0,69 Kappa 87,0% Tỷ lệ tương đồng Nhận xét: Kỹ thuật Karyotyping BOBS có tỷ lệ chẩn đốn NST với tỷ lệ tương đồng 87,0%, với giá trị Kappa = 0,69 (mức tốt) CHƯƠNG BÀN LUẬN Kết nghiên cứu thu thập 370 trường hợp đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu 4.1 Kết chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh thường gặp siêu âm bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 4.1.1 Đặc điểm chung thai phụ Kết nghiên cứu ghi nhận thai chẩn đoán dị tật TBS thời điểm tuổi thai 21,3± 3,6 (16 tuần – 33 tuần) Tương tự với nghiên cứu Mademont Soler (2013) nghiên cứu bệnh TBS bất thường NST, tuổi thai trung bình chọc ối 23 tuần ngày (15- 38 tuần), tác giả Lou (2018), ghi nhận tuổi thai chẩn đoán TBS 24,4 ± 3,8 tuần 26 Một số trường hợp đến Trung tâm chẩn đoán trước sinh, bệnh viện Phụ Sản Trung ương muộn từ tuyến gửi lên, với trường hợp phát có dị tật TBS muộn kèm theo có bất thường NST việc tư vấn đình thai nặng nề 4.1.2 Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh 4.1.2.1 Tỷ lệ loại di tật tim bẩm sinh Trong nghiên cứu này, ghi nhận tỷ lệ xuất loại dị tật tim bẩm sinh thường gặp, thơng liên thất đơn chiếm tỷ lệ lớn với 51,20%, dị tật thơng liên thất gặp đơn nhóm phối hợp dị tật Các dị tật khác chiếm tỷ lệ giảm dần tứ chứng Fallot (18,03%), thông sàn nhĩ thất (7,93%), chuyển gốc động mạch (5,05%) thiểu sản tâm thất (4,81%)… Các dị tật lại số lượng gặp 10 trường hợp (Bảng 3.4) Kết nghiên cứu ghi nhận có 86,22% dị tật TBS đơn 13,78% dị tật tim phối hợp Nhóm dị tật TBS đơn trường hợp có loại tật TBS, khơng có kèm theo dị tật tim khác Tuy nhiên, kết xếp tứ chứng Fallot nhóm dị tật tim đơn loại bất thường gồm dị tật đặc trưng phối hợp Một số nghiên cứu dị tật TBS Việt Nam cho thấy số dị tật thường gặp thông liên thất, thiểu sản tâm thất, tứ chứng Fallot, thông sàn nhĩ thất Tuy nhiên tỷ lệ xuất nghiên cứu chênh lệch nhau: kết tác giả Phan Quang Anh dị tật TBS nghiên cứu 10 năm trước Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, ghi nhận số 276 thai nhi có dị tật TBS, thơng liên thất có tỷ lệ cao (32,2%), dị tật khác có số lượng thấp là: thiểu sản tâm thất (21,4%), tứ chứng Fallot (11,9%), thông sàn nhĩ thất (9,4%) Trong kết tác giả Lê Kim Tuyến (2014), nghiên cứu nhóm 553 thai có dị tật TBS, dị tật thông sàn nhĩ thất chiếm tỷ lệ cao (21,9%), tiếp sau thông liên thất, thiểu sản tâm thất, tứ chứng Fallot 4.1.2.2 Đặc điểm phân nhóm dị tật tim đơn giản dị tật tim phức tạp Kết ghi nhận nhóm dị tật TBS đơn giản 53,24% dị tật TBS phức tạp chiếm tỷ lệ 46,76% Như dị tật đơn giản chiếm số lượng nhiều so với dị tật phức tạp, kết tương đồng so với số nghiên cứu khác nghiên cứu tác giả Wu cộng (2017), phân tích NST trẻ dị 27 tật TBS, kết ghi nhận tỷ lệ trẻ mắc dị tật TBS đơn giản phức tạp 58,7% 41,3% Nghiên cứu Qiu cộng (2020) ghi nhận tỷ lệ dị tật TBS đơn giản thấp so với nhóm phức tạp, kết là: 681/1492 (45,64%) 811/1492 (54,36%) 4.1.2.3 Đặc điểm dị tật tim bẩm sinh phối hợp bất thường quan khác Trong kết thống kê 135 trường hợp thai dị tật TBS có phối hợp bất thường quan khác ngồi tim Trong chia nhóm/hệ quan, bất thường thường mặt - cổ chiếm tỷ lệ cao nhất: 37,23%, tiếp sau hệ/nhóm quan có tỷ lệ gặp là: hệ thần kinh (23,94%), hệ xương khớp (18,62%), hệ tiêu hóa (8,51%), hệ tiết niệu - sinh dục (7,98%), hệ hô hấp (3,72%) Bên cạnh đó, chúng tơi phân tích thêm đặc điểm phối hợp quan theo nhóm đặc điểm dị tật TBS, tỷ lệ thai có bất thường quan khác nhóm TBS đơn chiếm tỷ lệ 40,1% cao so với nhóm dị tật TBS phối hợp (13,73%), p < 0,0001; tỷ lệ bất thường quan khác nhóm TBS đơn giản chiếm tỷ lệ 49,24% cao so với nhóm dị tật TBS phức tạp (21,97%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 Như với trường hợp thai TBS đơn thuần, đơn giản gặp bất thường quan khác 4.1.2.4 Một số dị tật tim bẩm sinh thường gặp  Thông liên thất Kết nghiên cứu ghi nhận dị tật thông liên thất nhóm có dị tật đơn 37,56%, bên cạnh đó, dị tật xuất nhóm phối hợp dị tật tim khác 17,37%, phối hợp quan khác 42,25%, kết hợp bất thường khác tim tim 2,82% Trong nghiên cứu đối chiếu kết chẩn đoán trước sinh sau sinh dị tật TBS tác giả Lê Minh Trác, ghi nhận tỷ lệ dị tật thông liên thất chiếm tỷ lệ cao (trước sinh 40,6%, sau sinh 39,1%) Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả Lê Kim Tuyến, thông liên thất chiếm tỉ lệ 14,8%, chiếm vị trí thứ 3, sau hội chứng thiểu sản tim trái thông sàn nhĩ thất Độ nhạy siêu âm tim thai chẩn đốn thơng liên thất 60,6% độ đặc hiệu 99,3% Nghiên cứu cho thấy dị tật thông liên thất chiếm số lượng lớn, có tỷ lệ cao vượt trội dị tật tim khác, nghiên cứu khác Dị tật thơng liên thất có tỷ lệ xuất nhiều nhất, nhóm dị tật đơn dị tật phối hợp Dị tật 28 thông liên thất loại dị tật đơn giản, điều trị sớm cho kết tốt sau sinh Đối tượng nghiên cứu chúng tơi tồn thai phụ đồng ý chọc hút nước ối xác định NST sau có kết siêu âm tim thai Có nhiều thai phụ đồng ý đình thai nghén, khơng làm NST biết thai có dị tật TBS, đặc biệt trường hợp TBS nặng Vì vậy, tỷ lệ thơng liên thất nghiên cứu cao  Tứ chứng Fallot Tỷ lệ chẩn đoán trước sinh báo cáo gần tứ chứng Fallot nằm khoảng từ 30% đến 60% Tác giả Lê Kim Tuyến báo cáo tứ chứng Fallot chiếm tỉ lệ 7,2%, chiếm vị trí thứ sau hội chứng thiểu sản tim trái thông sàn nhĩ thất thông liên thất Độ nhạy siêu âm tim thai chẩn đoán bệnh tứ chứng Fallot 85,7% độ đặc hiệu 100% Trong dị tật TBS thường gặp trước sinh, tứ chứng Fallot có độ nhạy độ đặc hiệu cao Trong nghiên cứu chúng tơi có 75 trường hợp thai dị tật tứ chứng Fallot, có 77,33% trường hợp khơng phối hợp quan khác ngồi tim 22,67% có phối hợp Điều đặc biệt nghiên cứu nghiên cứu trường hợp tứ chứng Fallot đa phần không phối hợp dị tật tim khác, đồng thời số lượng phối hợp bất thường quan chiếm số lượng  Thơng sàn nhĩ thất Nghiên cứu thu nhận 33 thai dị tật thông sàn nhĩ thất chiếm 8,9% loại dị tật TBS có 66,67% trường hợp thơng sàn nhĩ thất đơn thuần, trường hợp kèm theo dị tật tim khác 30,30% trường hợp phối hợp bất thường quan khác Nghiên cứu Lê Văn Tuyến (2014) báo cáo thông sàn nhĩ thất chiếm tỉ lệ 21,9%, vị trí thứ sau hội chứng thiểu sản tim trái Độ nhạy siêu âm tim thai chẩn đoán dị tật 91,7% độ đặc hiệu 99,9%, nhận thấy dị tật TBS thường gặp trước sinh, siêu âm chẩn đốn có độ nhạy cao với dị tật  Chuyển gốc động mạch Trong kết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ thai có dị tật chuyển gốc động mạch 21/370, 5,05% (bảng 3.4) Chỉ có trường hợp dị tật chuyển gốc động mạch đơn thuần, 16 trường hợp thai phối hợp với dị tật tim khác, vừa có phối hợp dị tật tim khác dị tật quan tim, trường hợp phối hợp dị tật quan tim (Biểu đồ 3.6) Như vậy, dị tật chuyển gốc động mạch 29 thường phối hợp với dị tật tim khác, chúng tơi ghi nhận 17/21 trường hợp phối hợp với thông liên thất trường hợp phối hợp thiểu sản thất trái, thất phải hai đường Một nghiên cứu tác giả Gurleen, ghi nhận 155 trường hợp thai chuyển gốc động mach, có 84 trường hợp (54,2%) chuyển gốc động mạch đơn 71 trường hợp (45,8%) phối hợp dị tật thông liên thất  Hội chứng thiểu sản tim Kết ghi nhận 4,81% thai dị tật thiểu sản tâm thất (phải trái) Trong 50,0% thiểu sản tâm thất đơn thuần, có 6/20 thai có phối hợp thiểu sản tâm thất với dị tật tim khác, 4/20 trường hợp phối hợp bất thường quan khác Kết nghiên cứu của Lê Kim Tuyến (2014), hội chứng thiểu sản tim trái chiếm tỉ lệ 8,5% Độ nhạy siêu âm tim thai chẩn đoán hội chứng thiểu sản tim trái 85,7% độ đặc hiệu 100% 4.1.3 Giá trị siêu âm tim chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh Quá trình liên lạc với thai phụ gia đình thai phụ, chúng tơi thu thập kết siêu âm sau sinh 105 trẻ 4.1.3.1 Tỷ lệ chẩn đoán Tỷ lệ chẩn đoán theo chẩn đoán trước sinh 87/105(82,86%) Tỷ lệ chẩn đoán nhóm dị tật TBS đơn giản 83,33%, nhóm phức tạp 80,92% Trong số dị tật TBS thường gặp, dị tật thơng liên thất có tỷ lệ chẩn đoán 47/56 (82,93%), tứ chứng Fallot 25/29 (86,21%) Kết thấp không đáng kể so với số nghiên cứu khác tác giả Huang Q (2009) 87,89%; tác giả Cui D (2015) 92,9%; tác giả Qiu X (2020) độ xác siêu âm trước sinh chẩn đoán dị tật TBS phức tạp (90,5–91,66%) đơn giản (98,6%) Lê Minh Trác (2018), nghiên cứu đánh giá ban đầu chẩn đoán trước sau sinh bệnh TBS trẻ sơ sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, ghi nhận kết quả: tỷ lệ phát TBS trước sinh phù hợp với chẩn đoán thời kỳ sơ sinh 93,6% 4.1.3.2 Phân tích chẩn đốn sai loại dị tật tim bẩm sinh Chúng tơi có 18 trường hợp có chẩn đốn sai khác sau sinh, bao gồm trường hợp sau sinh tim bình thường khơng có dị tật 10 trường hợp có kết loại dị tật khác Tỷ lệ chẩn đoán sai ghi nhận nhiều nghiên cứu, nghiên cứu Trivedi cộng báo cáo tỷ lệ chẩn đoán bác sĩ chẩn đoán trước sinh 77,9%, bác sĩ nhi khoa tim mạch 85%, kết hợp chẩn 30 đốn nhóm bác sĩ 81,7%, tỷ lệ chẩn đoán sai khác 18,3% Một số lý dẫn đến chẩn đoán sai khác khó chẩn đốn như: đa ối thiểu ối, thai dị tật bẩm sinh, thai hygroma kystique, phù thai, đặc điểm thể mẹ Các trường hợp chẩn đốn sai phổ biến bao gồm thơng liên thất, hẹp ĐMP, thân chung động mạch, hẹp eo ĐMC Chúng tơi ghi nhận trường hợp có nhóm dị tật phức tạp, có sai lệch chẩn đốn loại dị tật, có nhóm tiên lượng bệnh, mức độ điều trị chăm sóc tuyến chuyên khoa sâu Tuy nhiên, có trường hợp chẩn đoán sau sinh thuộc TBS phức tạp chẩn đốn trước sinh nhóm TBS đơn giản; trường hợp chẩn đốn sau sinh thuộc nhóm dị tật TBS đơn giản chẩn đốn trước sinh nhóm TBS phức tạp Những trường hợp chẩn đốn có sai lệch nhóm TBS đơn giản – phức tạp, liên quan đến vấn đề tiên lượng điều trị bệnh nhi sau sinh Do cần khuyến cáo bác sĩ chẩn đoán trước sinh, nâng cao lực siêu âm để hạn chế sai lệch chẩn đoán 4.2 Mối liên quan dị tật tim bẩm sinh bất thường nhiễm sắc thể 4.2.1 Kết nhiễm sắc thể thai dị tật tim bẩm sinh 4.2.1.3 Kết nhiễm sắc thể Đánh giá NST thai ghi nhận kết sau: có 364 thai phụ đồng ý thực kỹ thuật Karyotyping, tỷ lệ phát bất thường NST 29,67% 299 thai phụ đồng ý thực kỹ thuật BOBS, tỷ lệ phát bất thường NST 31,10% Tỷ lệ bất thường NST thai có dị tật TBS 136/370 (36,76%) Đặc điểm bất thường NST thai dị tật TBS bao gồm: Bất thường số lượng NST 91/136 (66,91%), trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao với 62,6%; bất thường cấu trúc NST 45/136 (33,1%), đoạn NST chiếm tỷ lệ cao với 48,9% Kết nghiên cứu Đỗ Quang Anh (2010), tỷ lệ thai nhi dị tật TBS có bất thường NST 48%, trisomy 18 chiếm tỷ lệ cao 58,3% Trong nghiên cứu Lê Văn Tuyến (2014), có 57 (36%) thai phụ có thai dị tật TBS đồng ý chọc ối với tỷ lệ bất thường 12,3% Trong nghiên cứu Luo cộng (2018) có tỷ lệ bất thường NST thai dị tật TBS 140/362 (38,7%) Báo cáo tác giả Cai cộng (2018) phân tích Karyotyping tỷ lệ thai dị tật TBS có bất thường NST 19/146 – 13,01% Khi áp dụng thuật CNV phát 31 thêm 22 trường hợp bất thường (15,2%), số 15 trường hợp gây bệnh, trường hợp biến thể khơng chắn có ý nghĩa lâm sàng trường hợp lành tính Trong nghiên cứu chúng tôi, áp dụng hai kỹ thuật Karryotyping BOBS, xác định tỷ lệ cao bất thường NST thai dị tật tim bẩm sinh 4.2.2 Mối liên quan bất thường nhiễm sắc thể với nhóm dị tật tim bẩm sinh Đánh giá mối liên quan bất thường NST nhóm dị tật TBS đơn giản/phức tạp có tỷ lệ bất thường NST nhóm thai có dị tật TBS đơn giản có tỷ lệ 42,13% cao so với nhóm dị tật TBS phức tạp (30,64 %), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 Một số nghiên cứu khác không ghi nhận mối liên quan bất thường NST loại dị tật TBS Trong nghiên cứu tác giả Wu cộng (2017), phân tích NST trẻ dị tật TBS, kết ghi nhận tỷ lệ trẻ mắc dị tật TBS đơn giản phức tạp 58,7% (61/104) 41,3% (43/104) Bất thường NST 31,1% trẻ mắc dị tật TBS đơn giản 23,2% dị tật TBS phức tạp (p>0,05); Tỷ lệ phát bất thường NST dị tật TBS đơn dị tật TBS theo hội chứng 17,9% 33,8% (p> 0,05) Kết chúng tơi phân tích tỷ lệ bất thường NST nhóm thai có phối hợp bất thường quan khác 59,26 % cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có phối hợp (23,83%) Tỷ lệ bất thường NST nhóm thai dị tật TBS đơn giản có phối hợp quan khác cao tỷ lệ nhóm dị tật TBS đơn giản không phối hợp quan khác (60,8% so với 24,0%, p < 0,001) Như vậy, trường hợp có dị tật phối hợp quan có khả gặp bất thường NST Tác giả Qui cộng (2020) ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê: tỷ lệ bất thường NST 41/103 (39,8%) nhóm có phối hợp quan so với 7/132 (5,3%), (p