1 SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐKKV THÁP MƢỜI Độc lập Tự do Hạnh phúc Số 07/KH BV QLCL Tháp Mười, ngày 16 tháng 01 năm 2020 KẾ HOẠCH Cải tiến chất lƣợng bệnh viện 202[.]
SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP BỆNH VIỆN ĐKKV THÁP MƢỜI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: 07/KH-BV-QLCL Tháp Mười, ngày 16 tháng 01 năm 2020 KẾ HOẠCH Cải tiến chất lƣợng bệnh viện 2020 Căn Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/07/2013 Bộ Y Tế hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện; Căn “Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế; Căn Thông tư 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ Y tế việc hướng dẫn phòng ngừa cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh; Căn Quyết định 7051/QĐ-BYT ngày 29/11/2016 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành Hướng dẫn xây dựng thí điểm số số đo lường chất lượng bệnh viện; Căn Quyết định 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật; Căn kết đánh giá chất lượng Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2019 Đoàn kiểm tra Sở Y tế Đồng Tháp đánh giá ngày 12/12/2019; Nhằm tiến hành hoạt động cải tiến nâng cao chất lượng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu mang lại hài lịng cao cho người bệnh, người dân nhân viên y tế, bệnh viện xây dựng triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng 2020 với nội dung cụ thể sau: A MỤC TIÊU, YÊU CẦU: I Mục tiêu chung: Tăng cường hoạt động cải tiến chất lượng khám, điều trị chăm sóc hướng đến hài lịng người bệnh II Mục tiêu cụ thể: Kiện toàn hệ thống quản lý chất lượng Bệnh viện Thực đề án cải tiến chất lượng khoa trọng điểm: CC-HSTCCĐ, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản: - Đề án“ Củng cố cơng tác tiếp đón người bệnh, khám điều trị khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực – Chống độc” - Đề án “Tăng cường bàn khám củng cố thái độ phục vụ khoa Khám bệnh” - Đề án “Tăng cường triển khai hoạt động an toàn người bệnh Sản khoa” Đẩy mạnh hoạt động 5S khoa: CC-HSTC-CĐ, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH Tiếp tục thực Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật đạt từ mức trở lên Trên 90% khoa lâm sàng thực nghiêm việc phòng ngừa báo cáo cố y khoa theo quy định Nâng cao chất lượng tiêu chí khả năng, điều kiện thực tế bệnh viện Tiêu Năm Mục tiêu Nội dung đánh giá chí 2019 2020 A Nâng mức Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, A2.3 chất lượng tốt Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, A3.1 sạch, đẹp STT C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ rửa tay C8.2 Thực quản lý chất lượng xét nghiệm C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa 4 4 4 4 4 3 B Củng cố A1.5 B2.3 B3.3 C7.3 D2.4 E1.1 Người bệnh làm thủ tục, khám bệnh, toán theo thứ tự bảo đảm tính cơng mức ưu tiên Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ Thiết lập hệ thống chăm sóc sản khoa sơ sinh C Duy trì số điểm đạt đƣợc năm 2019 tiêu chí cịn lại Xây dựng, triển khai, theo dõi báo cáo 12 số chất lượng bệnh viện năm 2020 Xây dựng, triển khai 10 quy trình chun mơn, kỹ thuật: 05 quy trình chẩn đoán, điều trị dành cho bác sĩ; 05 quy trình kỹ thuật dành cho ĐD, NHS III Yêu cầu: - Tất cán bộ, công chức, viên chức, người lao động (gọi chung nhân viên y tế) bệnh viện có trách nhiệm tham gia hoạt động quản lý chất lượng - Bảo đảm cải tiến chất lượng nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt bệnh viện, tiến hành thường xuyên, liên tục ổn định B NỘI DUNG THỰC HIỆN: (kèm theo phụ lụ 01) C PHONG TRÀO NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG BỆNH VIỆN - Các tổ chức đoàn thể bao gồm: Đảng ủy, Cơng đồn, Đồn niên phát động phong trào nâng cao chất lượng bệnh viện hình thức thi đua cải tiến chất lượng khoa/phòng - Ban giám đốc bệnh viện, Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện đề hình thức khuyến khích, khen thưởng tổ chức, cá nhân có hoạt động tích cực, hồn thành xuất sắc nhiệm vụ, đề ý tưởng, quy trình góp phần vào việc nâng cao chất lượng bệnh viện: + Khen thưởng khoa/phịng có kế hoạch cải tiến chất lượng tốt Phê bình giảm hình thức thi đua cuối năm khoa/phịng khơng xây dựng xây dựng kế hoạch sau thời hạn quy định + Khen thưởng cá nhân có đóng góp cho thành tích chung bệnh viện, có sáng kiến cải tiến, kỹ thuật lâm sàng mới… + Kinh phí: 1.000.000 đồng/1 kế hoạch xuất sắc khoa/phòng 500.000 đồng/1 sáng kiến cá nhân D TỐ CHỨC THỰC HIỆN: I Giám đốc bệnh viện: Ban hành Quyết định kiện toàn Ban chuyên trách, mạng lưới, hội đồng Quản lý chất lượng Các phận, cá nhân đƣợc phân cơng có nhiệm vụ: - Lập kế hoạch cho nội dung phân công, chịu trách nhiệm hướng dẫn, nhắc nhở phận liên quan việc thực tiêu chí theo kế hoạch Cơng tác lập kế hoạch triển khai thực hoàn thành tháng 3/2020 - Báo cáo tiến độ thực hiện, thuận lợi, khó khăn q trình thực tiêu chí cụ thể theo thời gian quy định cho Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện (qua Phòng QLCL) Phịng quản lý chất lƣợng bệnh viện có trách nhiệm: - Hướng dẫn biện pháp thực cho tiêu chí cụ thể Đơn đốc phận liên quan thực theo kế hoạch - Định kỳ, tiến hành kiểm tra, nhắc nhở phận phụ trách tiêu chí nâng mức năm 2020 (Ban hành kèm theo bảng kiểm phụ lục 4) - Mỗi quý tổng kiểm tra Quản lý chất lượng bệnh viện đánh giá lại thang điểm theo tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện nhằm ghi nhận tiến trình thực kế hoạch trình Ban giám đốc Bệnh viện đưa kế hoạch thích hợp - Tổng hợp nội dung, kiểm tra kết thực trình Ban giám đốc giải kịp thời khó khăn phát sinh q trình thực Các khoa/phịng tồn viện có trách nhiệm: - Căn vào kế hoạch chung toàn viện, tự đề kế hoạch quản lý chất lượng bệnh viện cho khoa/phòng với tiêu chí, số chất lượng cụ thể, phù hợp với điều kiện thực tế khoa/phịng Cơng tác lập kế hoạch triển khai thực hoàn thành tháng 3/2020 - Tiến hành đánh giá số chất lượng đề hàng tháng, báo cáo Phòng Quản lý chất lượng Tổ Cơng nghệ thơng tin có trách nhiệm: thường xuyên cập nhật thông tin (nhận liệu từ khoa/phòng) lên website bệnh viện Lãnh đạo khoa, phòng: thường xuyên kiểm tra, giám sát hoạt động cải tiến chất lượng khoa, phòng Giới thiệu Hội đồng QLCL bệnh viện (qua Phòng QLCL) tập thể, cá nhân thực tốt có việc làm trội, hiệu cải tiến chất lượng để khen thưởng đột xuất theo quy định E KINH PHÍ THỰC HIỆN: Kinh phí thực kế hoạch trích từ nguồn ngân sách phát triển bệnh viện Trên kế hoạch cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020 bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười Đề nghị khoa, phòng thực tốt kế hoạch Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Ban Giám đốc (biết); - Các khoa, phòng (thực hiện); - Lưu VT, P.QLCL Người ký: Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tháp Mười Email: bvdkthapmuoi.soyte@ dongthap.gov.vn Cơ quan: Sở Y tế, Tỉnh Đồng Tháp Thời gian ký: 28.02.2020 10:23:48 +07:00 Huỳnh Ngọc Diêp PHỤ LỤC 1: CHI TIẾT NỘI DUNG KẾ HOẠCH CẢI TIẾN CHẤT LƢỢNG NĂM 2020 (Ban hành kèm theo Kế hoạch số: 07/KH-BV-QLCL ngày16/ 01/2020 việc cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020) TT I Nội dung thực Kiện toàn hệ thống quản lý chất lƣợng: - Kiện toàn lại thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện - Kiện toàn lại thành viên Mạng lưới quản lý chất lượng - Kiện toàn Ban chuyên trách trực thuộc HĐ QLCL Thời gian thực Tháng 2/2020 Trách nhiệm Phối hợp QLCL II Thực đề án cải tiến chất lƣợng khoa trọng điểm: HSCC, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản Tháng 02/2020 QLCL HSCC KKB Phụ sản III Đẩy mạnh hoạt động 5S khoa: HSCC, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH Tháng 02/2020 QLCL Các khoa, phòng IV Triển khai thực Bộ tiêu chí chất lƣợng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật QLCL PT-GMHS NGOẠI SẢN LCK V Trên 90% khoa lâm sàng thực nghiêm việc phòng ngừa báo cáo cố y khoa theo quy định Tháng 03/2020 Tháng 3/2020 QLCL Các khoa LS, CLS Biện pháp thực - Rà soát lại thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng, thành viên Mạng lưới quản lý chất lượng, Ban chuyên trách trực thuộc HĐ QLCL - Bổ sung thành viên có thay đổi nhân - Trình lãnh đạo ban hành định kiện toàn - Cử thành viên Hội đồng, Mạng lưới QLCL,các Ban chuyên trách đào tạo quản lý chất lượng có thơng báo chiêu sinh (Nếu có) - Phối hợp với khoa HSCC, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản rà sốt nhược điểm, hạn chế cịn tồn khoa - Xây dựng, triển khai kế hoạch nâng cao chất lượng khoa - Xây dựng kế hoạch tập huấn 5S cho tồn thể khoa/phịng bệnh viện - Rà sốt vấn đề cịn tồn trình thực 5S khoa khoa: HSCC, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH - Phối hợp khoa đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng triển khai 5S khoa hiệu - Duy trì thực Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật ban hành Quyết định số 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 Bộ Y tế - Định kỳ hàng quý đánh giá kết thực Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật - Triển khai lại Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ Y tế việc hướng dẫn phòng ngừa cố y khoa KCB quy định bệnh viện quản lý, báo cáo cố y khoa - Ra soát lại việc ghi chép biễu mẫu liên quan đến báo cáo cố y khoa theo quy định - Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực chế độ báo cáo cố y khoa bệnh viện Kinh phí dự kiến Mục tiêu đầu 20 triệu (Nếu có đào tạo) - Có định kiện tồn thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng, thành viên Mạng lưới quản lý chất lượng, Ban chuyên trách trực thuộc HĐ QLCL Có kế hoạch riêng Có kế hoạch riêng - Có ban hành kế hoạch nâng cao chất lượng khoa CC-HSTC-CĐ, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản - Có Kế hoạch tập huấn 5S danh sách tham dự tập huấn - Có kế hoạch thực 5S khoa điểm HSCC, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH 20 triệu - Báo cáo đánh giá đạt từ mức trở lên đạt tất tiêu chí bắt buộc Khơng - Có biên triển khai Thông tư 43/2018/TTBYT ngày 26/12/2018 Bộ Y tế - Bảng báo cáo cố y khoa bệnh viện định kỳ tháng TT VI Nội dung thực Thời gian thực Trách nhiệm Phối hợp Biện pháp thực Kinh phí dự kiến Mục tiêu đầu 50 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 20 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 30 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Nâng cao chất lƣợng tiêu chí khả năng, điều kiện thực tế bệnh viện (Phụ lục 2: PHÂN CƠNG PHỤ TRÁCH 83 TIÊU CHÍ) Tiêu chí nâng mức chất lƣợng A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt Tháng đến tháng 10/2020 KSNK Các khoa HCQT ĐD TCKT A3.1 Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp Tháng đến tháng 10/2020 HCQT KSNK C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ rửa tay Tháng đến tháng 10/2020 KSNK Các khoa HCQT Duy trì tiểu mục đạt mức 2, 3, ý triển khai số tiểu mục mức 5: - Các khoa rà soát số lượng nệm hư khoa Đề nghị mua sắm cho phịng HCQT Đảm bảo 250 giường bệnh có nệm - Bệnh viện đấu thầu mua sắm đồ vải cho người bệnh đảm bảo có đủ kích cỡ người bệnh lựa chọn (trẻ em, ngưởi lớn), phù hợp với tính chất bệnh tật (nội soi, chiếu chụp, phẫu thuật, thủ thuật…) - Đảm người bệnh nhập viện cung cấp quần áo, vật dụng cá nhân chăn, ga, gối, đệm giặt sạch, không rách Duy trì tiểu mục đạt mức 2, 3, ý triển khai số tiểu mục mức 5: - Rà soát bố trỉ đầy đủ thùng đựng rác sinh hoạt có nắp đậy lối đi, sân, hành lang, sảnh chờ vị trí cơng cộng - Phân cơng nhân viên qt dọn làm môi trường bệnh viện thường xuyên - Xây dựng triển khai kế hoạch cắt tỉa bãi cỏ, xanh bệnh viện, đảm bảo cảnh cắt tỉa gọn gàng - Sửa chữa cải thiện đài phun nước - Định kỳ vệ sinh đài phun nước (khu C), lọc, phun thuốc nuôi cá để chống muỗi, trùng Duy trì tiểu mục đạt mức 2, ý triển khai số tiểu mục mức 3: - Xây dựng triển khai thực chương trình rửa tay - Tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn vệ sinh tay cho nhân viên y tế - Xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ vệ sinh tay nhân viên y tế, tiến hành kiểm tra báo cáo kết - Gắn hệ thống máy lọc nước buồng thủ thuật khoa HSCC, Ngoại, Sản để bảo đảm nước vô khuẩn Nội dung thực TT Thời gian thực Trách nhiệm Phối hợp C8.2 Thực quản lý chất lượng xét nghiệm Tháng đến tháng 10/2020 C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược Tháng đến tháng 10/2020 KHTH Dược E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ Tháng đến tháng 10/2020 Phụ sản TCCB PT-GMHS Ngoại Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa Tháng đến tháng 10/2020 Nhi KHTH HCQT TCCB Dược E2.1 KHTH XN Biện pháp thực - KHTH phối hợp với khoa Xét nghiệm xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục cho nhân viên khoa xét nghiệm, đảm bảo đào tạo tối thiểu 24 tiết/năm - Duy trì tiểu mục đạt năm 2019 - KHTH phối hợp với khoa Dược xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục cho nhân viên khoa dược, đảm bảo đào tạo tối thiểu 24 tiết/năm - Duy trì tiểu mục đạt năm 2019 Duy trì tiểu mục đạt năm 2019, ý triển khai số tiểu mục mức 4: - Cử tất nhân viên khoa sản tập huấn tư vấn hỗ trợ bà mẹ nuôi sữa mẹ có thơng báo đào tạo - Theo dõi t lệ trường hợp mổ đẻ thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 50% số trường hợp đủ điều kiện áp dụng Báo cáo kết hàng quý - Theo dõi t lệ trẻ sơ sinh khoa sản bú mẹ hoàn toàn đạt từ 90% trở lên Báo cáo kết hàng quý - Thống kê số lượng điều dưỡng khoa Nhi, điều chuyển điều dưỡng để t lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm 30% tổng số điều dưỡng khoa - Thống kê số lượng điều dưỡng đào tạo nhi khoa, cử đào tạo để t lệ điều dưỡng đào tạo nhi chiếm từ 50% tổng số điều dưỡng khoa nhi - Rà soát tiêu chuẩn đơn nguyên sơ sinh theo Quyết định 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011, đảm bảo thành lập đơn nguyên sơ sinh với đầy đủ nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị lực chuyên môn theo quy định Kinh phí dự kiến Mục tiêu đầu 10 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 20 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 30 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 50 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 20 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Tiêu chí củng cố A1.5 Người bệnh làm thủ tục, khám bệnh, toán theo thứ tự bảo đảm tính cơng mức ưu tiên Tháng đến tháng 10/2020 KKB HCQT B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực Tháng đến tháng 10/2020 TCCB BGĐ Bệnh viện mua, cung cấp hệ thống máy lấy số khám tự động chia theo đối tượng (có khơng ưu tiên); theo mục đích đến khám (khám nội, ngoại, sản, nhi…) Xây dựng kế hoạch tuyển dụng bác sĩ năm 2020, đảm bảo tiêu chuẩn bác sĩ tuyển dụng phải đào tạo quy TT Nội dung thực Thời gian thực Trách nhiệm B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện Tháng đến tháng 10/2020 Y tế quan CNTT C7.3 Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện Tháng đến tháng 10/2020 DD-TC TCCB D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ Tháng đến tháng 10/2020 QLCL CNTT E1.1 Thiết lập hệ thống chăm sóc sản khoa sơ sinh Tháng đến tháng 10/2020 Sản HCQT TCCB VII Xây dựng, triển khai, theo dõi báo cáo 12 số chất lƣợng bệnh viện năm 2020 (Chi tiết số xem phụ lục 3) QLCL Các phận liên quan VIII Xây dựng, triển khai 10 quy trình chun mơn, kỹ thuật: 05 quy trình chẩn đốn, điều trị dành cho bác sĩ; 05 quy trình kỹ thuật dành cho ĐD, NHS QLCL KHTH ĐD Tháng 02/2020 Tháng 02/2020 Phối hợp Biện pháp thực Mua phần mềm quán lý hồ sơ sức khỏe toàn nhân viên bệnh viện Nhập theo dõi sức khỏe toàn nhân viên bệnh viện phần mềm - Cử cán tập huấn, học tập bệnh viện tuyến để biết phương pháp lập kế hoạch theo dõi, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh Phối hợp với phận CNTT để in cấp mã vạch cho tất người bệnh cung cấp mã số/mã vạch Cung cấp máy quét mã số/mã vạch để xác nhận tên dịch vụ cung cấp cho người bệnh Sắp xếp bố trí phịng thủ thuật riêng biệt cho khoa Sản Cử bác sỹ học chuyên khoa sản cấp I có thơng báo - Xây dựng ban hành 12 số chất lượng năm 2020 - Đặt mục tiêu cụ thể cho số - Tiến hành theo dõi, đánh giá, báo cáo định kỳ - Thống kê bệnh, kỹ thuật điều trị nhiều năm - Lựa chọn 05 quy trình chẩn đốn, điều trị dành cho bác sĩ; 05 quy trình kỹ thuật dành cho ĐD, NHS - Định kỳ kiểm tra việc việc thực quy trình theo bảng kiểm - Báo cáo kết sau kiểm tra Kinh phí dự kiến Mục tiêu đầu 30 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 30 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện 10 triệu Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Khơng - Có ban hành 12 số chất lượng năm 2020 - Có báo cáo đánh giá số hàng q Khơng - Có định ban hành quy trình - Có bảng báo cáo kết kiểm tra PHỤ LỤC 2: PHÂN CƠNG PHỤ TRÁCH 83 TIÊU CHÍ (Ban hành kèm theo Kế hoạch số: 07/KH-BV-QLCL ngày 16 /01/2020 việc cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020) Tiêu chí A A1 Năm 2019 Nội dung đánh giá Mục tiêu 2020 Trách nhiệm Phối hợp Hƣớng đến ngƣời bệnh Chỉ dẫn, đón tiếp, hƣớng dẫn, cấp cứu ngƣời bệnh A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn cụ thể 4 KKB HCQT (5-9,1322,27-29) KHTH (25) Khoa LS (2426,30) A1.2 Người bệnh chờ đợi phòng đầy đủ tiện nghi vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật 3 KKB HCQT (17,18) KHTH (11,12) A1.3 Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng hài lịng người bệnh 4 KKB HCQT (8) A1.4 Bệnh viện bảo đảm điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời 4 CCHS KHTH (14) DƯỢC (6,10) TBYT (7,11) A1.5 Người bệnh làm thủ tục, khám bệnh, tốn theo thứ tự bảo đảm tính công mức ưu tiên 4 KKB NV khoa KB A1.6 Người bệnh hướng dẫn bố trí làm xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức theo trình tự thuận tiện 3 KKB NV khoa KB A2 Điều kiện sở vật chất phục vụ ngƣời bệnh A2.1 Người bệnh điều trị nội trú nằm người giường 4 HCQT Khoa LS (2-14) A2.2 Người bệnh sử dụng buồng vệ sinh đầy đủ phương tiện 4 HCQT Khoa LS (4-18) A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt KSNK Khoa LS (2-12) A2.4 Người bệnh hưởng tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng tâm lý 3 HCQT A2.5 Người khuyết tật tiếp cận với khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện 3 HCQT A3 Điều kiện chăm sóc ngƣời bệnh A3.1 Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp HCQT A3.2 Người bệnh khám điều trị khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp 4 QLCL A4 Quyền lợi ích ngƣời bệnh Khoa LS (2,7,11,12) VLTL ( 8-9) KKB (2,3) KSNK (6) Khoa, phòng (3, 7, 11) ĐD TBYT (10) Khoa LS (5,6,8,9,10,12) Khoa, phòng (2,3,4,9) KKB (7) Nội dung đánh giá Năm 2019 Mục tiêu 2020 Trách nhiệm Phối hợp A4.1 Người bệnh cung cấp thơng tin tham gia vào q trình điều trị 4 KHTH Khoa LS (2-16) A4.2 Người bệnh tôn trọng quyền riêng tư cá nhân 4 KHTH A4.3 Người bệnh nộp viện phí thuận tiện, cơng khai, minh bạch, xác 4 TCKT A4.4 Người bệnh hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế 4 TCKT A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc khen ngợi bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải kịp thời 4 QLCL A4.6 Bệnh viện thực khảo sát, đánh giá hài lòng người bệnh tiến hành biện pháp can thiệp 4 P.ĐD QLCL (7-12) (Ngoại trú) B B1 Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện Số lƣợng cấu nhân lực bệnh viện B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện 3 TCCB TCKT (9) B1.2 Bảo đảm trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện 2 TCCB B1.3 Bảo đảm cấu chức danh nghề nghiệp nhân lực bệnh viện 3 TCCB B2 Chất lƣợng nguồn nhân lực B2.1 Nhân viên y tế đào tạo phát triển kỹ nghề nghiệp 4 TCCB B2.2 Nhân viên y tế nâng cao kỹ ứng xử, giao tiếp, y đức 4 CTXH B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực 4 TCCB B3 Chế độ đãi ngộ điều kiện môi trƣờng làm việc B3.1 Bảo đảm sách tiền lương, chế độ đãi ngộ nhân viên y tế 3 CƠNG ĐỒN TCKT TCCB B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động nâng cao trình độ chun mơn cho nhân viên y tế 4 CƠNG ĐOÀN HCQT ĐD B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện 4 CƠNG ĐỒN B3.4 Tạo dựng mơi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế 4 CƠNG ĐỒN B4 Lãnh đạo bệnh viện B4.1 Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện công bố công khai 3 BGĐ B4.2 Triển khai văn cấp quản lý 4 HCQT B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện 3 TCCB B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo quản lý kế cận 3 TCCB C C1 C1.1 C1.2 Hoạt động chun mơn An ninh, trật tự an tồn cháy nổ Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện Bảo đảm an tồn điện phịng chống cháy nổ 3 3 HCQT HCQT Tiêu chí 10 Khoa LS (2-14) CĐHA(10,14) HCQT (12) Khoa LS, KKB (13,14) Khoa LS Khoa, phòng (6,7) KHTH ĐD Khoa, phòng (6,7,9,12) KHTH, ĐD (8) KHTH (3,4) TCKT (5, 6, 8) HCQT (9) Tổ CĐ TCKT TCCB HCQT KHTH KHTH TCCB TCKT Tiêu chí Nội dung đánh giá Năm 2019 Mục tiêu 2020 Trách nhiệm Phối hợp Khoa LS (49,14) C2 Quản lý hồ sơ bệnh án C2.1 Hồ sơ bệnh án lập đầy đủ, xác, khoa học 3 KHTH C2.2 Hồ sơ bệnh án quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học 3 KHTH C3 C3.1 Ứng dụng công nghệ thông tin Quản lý tốt sở liệu thông tin y tế 3 HCQT C3.2 Thực giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin quản lý hoạt động chuyên môn 3 HCQT C4 Phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn C4.1 Thiết lập hồn thiện hệ thống kiểm sốt nhiễm khuẩn 4 KSNK C4.2 Xây dựng hướng dẫn nhân viên y tế thực quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện 4 KSNK C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ rửa tay KSNK 3 KSNK 4 KSNK 4 KSNK 2 KHTH C4.4 C4.5 C4.6 C5 C5.1 Đánh giá, giám sát triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chất thải rắn bệnh viện quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định Chất thải lỏng bệnh viện quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn tuân thủ theo quy định Năng lực thực kỹ thuật chun mơn Thực quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục phân tuyến C5.2 Nghiên cứu triển khai kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, đại 4 KHTH C5.3 Xây dựng quy trình kỹ thuật triển khai biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật 3 KHTH C5.4 Xây dựng hướng dẫn chuyên môn phác đồ điều trị 3 KHTH 3 KHTH C6 Áp dụng phác đồ điều trị ban hành giám sát việc tuân thủ nhân viên y tế Hoạt động điều dƣỡng chăm sóc ngƣời bệnh C6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng thiết lập hoạt động hiệu 3 P.ĐD C6.2 Người bệnh điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh điều trị 3 P.ĐD 3 P.ĐD C5.5 C6.3 C7 Người bệnh chăm sóc vệ sinh cá nhân trình điều trị bệnh viện Năng lực thực chăm sóc dinh dƣỡng tiết chế TCCB HCQT (8) Khoa LS (9,10) TCCB C7.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực công tác dinh dưỡng tiết chế bệnh viện 3 DD-TC C7.2 Bệnh viện bảo đảm sở vật chất để thực công tác dinh dưỡng tiết chế bệnh viện 4 DD-TC C7.3 Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện 4 DD-TC Khoa LS (2-9) C7.4 Người bệnh hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý 4 DD-TC Khoa LS (3-6) 11 TCCB Tiêu chí Nội dung đánh giá Năm 2019 Mục tiêu 2020 Trách nhiệm 3 DD-TC 3 XN XN C8.2 C9 Người bệnh cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý thời gian nằm viện Chất lƣợng xét nghiệm Bảo đảm lực thực xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh giải phẫu bệnh Bảo đảm chất lượng xét nghiệm Quản lý cung ứng sử dụng thuốc C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược K.DƯỢC C9.2 Bảo đảm sở vật chất khoa Dược Cung ứng thuốc vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý 3 K.DƯỢC 4 K.DƯỢC 4 K.DƯỢC C7.5 C8 C8.1 C9.3 C9.4 Phối hợp TCCB C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ có chất lượng 3 K.DƯỢC C9.6 Hội đồng thuốc điều trị thiết lập hoạt động hiệu 4 K.DƯỢC C10 Nghiên cứu khoa học C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học 3 KHTH C10.2 Áp dụng kết nghiên cứu khoa học hoạt động bệnh viện giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh 3 KHTH D1.1 Hoạt động cải tiến chất lƣợng Thiết lập hệ thống xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lƣợng Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện 4 QLCL D1.2 Xây dựng triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện 4 QLCL D1.3 Xây dựng, triển khai đề án cải tiến chất lượng văn hóa chất lượng 4 QLCL CNTT (8,9) Khoa, phịng (14,15) D2 Phịng ngừa sai sót, cố cách khắc phục D2.1 Phòng ngừa nguy cơ, diễn biến xấu xảy với người bệnh 3 QLCL Khoa LS (2-5) D2.2 Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích cố y khoa tiến hành giải pháp khắc phục 4 QLCL D2.3 Thực biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu cố y khoa 3 QLCL D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ 4 QLCL D2.5 Phòng ngừa nguy người bệnh bị trượt ngã 2 QLCL D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác cải tiến chất lượng Đánh giá xác thực trạng cơng bố cơng khai chất lượng bệnh viện 4 QLCL 5 QLCL 4 QLCL D D1 D3.1 D3.2 Đo lường giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện E Hợp tác với quan quản lý việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện Tiêu chí đặc thù chuyên khoa E1.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa sơ sinh D3.3 12 K.Sản TCCB Khoa, phòng (4,5,7,8,10) PT-GMHS (2,5) ĐD (3,6,7) HCQT (7,8,9,10) Khoa LS (11) Khoa, phòng (5, 7, 8,10) TCCB Tiêu chí Nội dung đánh giá Năm 2019 Mục tiêu 2020 Trách nhiệm E1.2 Hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em 3 K.Sản E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ 3 K.Sản E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa K.Nhi 13 Phối hợp Khoa Nhi (5) PT-GMHS (16) TCCB, HCQT, KHTH PHỤ LỤC 4: CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG BỆNH VIỆN NĂM 2020 (Ban hành kèm theo Kế hoạch số: 07/KH-BV-QLCL ngày 16/ 01/2020 việc cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020) DANH SÁCH CHỈ SỐ CHẤT LƢỢNG CHUNG CỦA TOÀN BỆNH VIỆN TT Tên số Mục tiêu T lệ phẫu thuật từ loại II trở lên ≥ 72% Thời gian nằm viện trung bình Phụ trách giám sát QLCL Phối hợp Báo cáo KHTH Quý QLCL KHTH Quý Công suất sử dụng giường bệnh ≥ 90% kế hoạch QLCL KHTH Quý T lệ tử vong tiên lượng tử ≤ 0,6% vong gia đình xin QLCL KHTH Quý T lệ chuyển chuyển viện nội trú ≤ 5% QLCL KHTH Quý T lệ chuyển chuyển viện ngoại trú ≤ 2% QLCL KHTH Quý Số cố y khoa nghiêm trọng ≤ ca QLCL KHTH Quý T lệ hài lịng nhân viên y tế ≥ 85% Cơng đồn Khoa/phòng tháng T lệ hài lòng người bệnh ≥ 85% nội trú ĐD Các khoa LS Quý 10 T lệ hài lòng người bệnh ≥ 85% ngoại trú QLCL KKB Quý 11 T lệ tai nạn thương tích vật ≤ 0,5% sắt nhọn KSNK Các khoa LS tháng 12 T lệ viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện KSNK Các khoa LS tháng ≤6 ngày ≤ 5% 14 DANH SÁCH CHỈ SỐ CHẤT LƢỢNG CÁC KHOA/PHÒNG (Ban hành kèm theo Kế hoạch số:07/KH-BV-QLCL ngày 16/ 01/2020 việc cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020) TT Chỉ số chất lƣợng PT GMHS Ngoại Sản LCK HSCC ≥ 95 ≥ 90 ≥ 80 ≥ 25 T lệ phẫu thuật từ loại II trở lên (%) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) ≤7 ≤6 ≤5 Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch (%) ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 T lệ chuyển chuyển viện nội trú (%) ≤3 ≤3 ≤2 T lệ chuyển chuyển viện ngoại trú (%) ≤4 ≤2 T lệ hài lòng người bệnh nội trú (%) T lệ hài lòng người bệnh ngoại trú (%) T lệ tai nạn thương tích vật sắt nhọn (%) T lệ viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện (%) ≤3 ≤ 25 Nội TH Nội TM Nhi ≤6 ≤7 ≤6 ≤7 ≤7 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≤ 1,5 ≤ 1,5 ≤1 ≤1 ≤ 0,5 Nhiễm YDCT KKB QLCL ≤ 0,5 ĐD KSNK ≤ 1,5 ≥ 85 ≥ 85 ≤ 0,5 ≤5 15 PHỤ LỤC 06: TIÊU CHUẨN VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TỪNG CHỈ SỐ CHẤT LƢỢNG (Ban hành kèm theo Kế hoạch số:07/KH-BV-QLCL ngày 16/ 01/2020 việc cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020) Chỉ số Tỷ lệ phẫu thuật loại II trở lên Khía cạnh chất lƣợng Năng lực chuyên môn Lý lựa chọn T lệ phẫu thuật loại II cho phép đánh giá lực chuyên môn phân tuyến kỹ thuật, từ đó, có biện pháp điều chỉnh để tăng cường lực bệnh viện giảm tải cho tuyến Phƣơng pháp tính - Tử số: Số lượng phẫu thuật loại II trở lên thực kỳ báo cáo * 100% - Mẫu số: Tổng số phẫu thuật thực kỳ báo cáo Nguồn số liệu Sổ theo dõi phẫu thuật, Báo cáo thống kê bệnh viện Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa PT-GMHS, Ngoại, Sản, LCK báo cáo cho phòng KHTH - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu từ phòng KHTH báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện khoa điều trị Chỉ số Thời gian nằm viện trung bình ngƣời bệnh Khía cạnh chất lƣợng Hiệu suất Lý lựa chọn Thời gian nằm viện kéo dài làm trầm trọng thêm tình trạng tải tăng chi phí điều trị cho người bệnh Thời gian nằm viện trung bình đo lường hiệu suất phù hợp chăm sóc, điều trị bệnh viện Phƣơng pháp tính - Tử số: Tổng số ngày điều trị nội trú kỳ báo cáo - Mẫu số: Tổng số người bệnh điều trị nội trú kỳ báo cáo Nguồn số liệu Bệnh án, sổ vào viện - viện - chuyển viện, báo cáo thống kê bệnh viện Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa PT-GMHS, Ngoại, Sản, LCK, HSCC, Nội TH, Nội TM, Nhi, Nhiễm, YDCT báo cáo cho phòng KHTH - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu từ phòng KHTH báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện khoa điều trị 16 Chỉ số Cơng suất sử dụng giƣờng bệnh kế hoạch Khía cạnh chất lƣợng Hiệu suất Lý lựa chọn Công suất sử dụng giường bệnh theo số giường kế hoạch đo lường xác mức độ tải bệnh viện, đồng thời giúp lãnh đạo bệnh viện theo dõi thay đổi hoạt động đơn vị Phƣơng pháp tính - Tử số: Tổng số ngày điều trị nội trú kỳ báo cáo *100% - Mẫu số: Tổng số giường bệnh thực tế * Số ngày kỳ báo cáo Nguồn số liệu Bệnh án, sổ vào viện - viện - chuyển viện, báo cáo thống kê bệnh viện Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa PT-GMHS, Ngoại, Sản, LCK, HSCC, Nội TH, Nội TM, Nhi, Nhiễm, YDCT báo cáo cho phòng KHTH - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu từ phòng KHTH báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện khoa điều trị Chỉ số Tỷ lệ tử vong tiên lƣợng tử vong gia đình xin Khía cạnh chất lƣợng Hiệu Lý lựa chọn T lệ tử vong số dùng để đánh giá hiệu điều trị Phần lớn ca nặng tử vong tiên lượng tử vong bệnh viện không đủ điều kiện lực thực kỹ thuật chun mơn sai sót trình đánh giá, theo dõi, điều trị người bệnh Phƣơng pháp tính - Tử số: Số lượng người bệnh bị tử vong bệnh viện tiên lượng tử vong gia đình xin kỳ báo cáo * 100% - Mẫu số: Tất người bệnh nội trú kỳ báo cáo - Tiêu chuẩn loại trừ: NB bệnh viện khác chuyển đến mà người bệnh điều trị nội trú Nguồn số liệu Bệnh án, sổ vào viện - viện - chuyển viện Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa PT-GMHS, Ngoại, Sản, LCK, HSCC, Nội TH, Nội TM, Nhi, Nhiễm, YDCT báo cáo cho phòng KHTH - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu từ phòng KHTH báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện khoa điều trị 17 Chỉ số Tỷ lệ chuyển chuyển viện nội trú Khía cạnh chất lƣợng Hiệu Lý lựa chọn Phần lớn ca nặng chuyển lên tuyến bệnh viện không đủ điều kiện lực thực kỹ thuật chun mơn sai sót q trình đánh giá, theo dõi, điều trị người bệnh Phƣơng pháp tính - Tử số: Số lượng người bệnh bệnh viện định chuyển lên tuyến kỳ báo cáo * 100% - Mẫu số: Tất người bệnh nội trú kỳ báo cáo - Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh xin viện/kết thúc điều trị để tự đến bệnh viện tuyến trên; Người bệnh bệnh viện định chuyển lên tuyến tình cấp cứu thảm họa Nguồn số liệu Bệnh án, sổ vào viện - viện - chuyển viện Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa PT-GMHS, Ngoại, Sản, LCK, HSCC, Nội TH, Nội TM, Nhi, Nhiễm, YDCT báo cáo cho phòng KHTH - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu từ phòng KHTH báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện khoa điều trị Chỉ số Tỷ lệ chuyển chuyển viện ngoại trú Khía cạnh chất lƣợng Hiệu Lý lựa chọn Phần lớn ca nặng chuyển lên tuyến bệnh viện không đủ điều kiện lực thực kỹ thuật chun mơn sai sót trình đánh giá, theo dõi, điều trị người bệnh Phƣơng pháp tính - Tử số: Số lượt người bệnh bệnh viện định chuyển lên tuyến kỳ báo cáo * 100% - Mẫu số: Tổng số lượt khám bệnh ngoại trú kỳ báo cáo - Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh xin viện/kết thúc điều trị để tự đến bệnh viện tuyến Nguồn số liệu Sổ khám bệnh, báo cáo thống kê bệnh viện Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa Khám bệnh, Sản, LCK, YDCT báo cáo cho phòng KHTH - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu từ phòng KHTH báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện 18 Chỉ số Số cố y khoa nghiêm trọng Khía cạnh chất lƣợng An toàn Lý lựa chọn Sự cố y khoa nghiêm trọng (SCYKNT) cố sai sót chuyên môn tác dụng phụ thuốc gây hậu nghiêm trọng tới sức khỏe tính mạng người bệnh Mặc dù số lượng cố nghiêm trọng khơng nhiều địi hỏi phải có biện pháp xử lý dự phòng Phƣơng pháp tính Số lượng cố y khoa nghiêm trọng = Sự cố y khoa nghiêm trọng sử dụng thuốc + SCYKNT tác dụng phụ thuốc + SCYKNT phẫu thuật + SCYKNT thủ thuật + SCYKNT truyền máu + SCYKNT khác Nguồn số liệu Bệnh án, sổ ghi sai sót chun mơn, hệ thống báo cáo cố y khoa, sổ biên kiểm điểm tử vong Trách nhiệm tần suất báo cáo - Hàng tháng khoa điều trị thực báo cáo cho phòng QLCL - Hàng quý: Phòng QLCL tổng hợp số liệu báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện Chỉ số Tỷ lệ hài lòng nhân viên y tế Khía cạnh chất lƣợng Hướng đến nhân viên Lý lựa chọn Hài lòng nhân viên y tế đầu quan trọng bệnh viện, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh bệnh viện Theo quy định Bộ Y tế, bệnh viện phải thường xuyên đánh giá hài lòng nhân viên y tế Phƣơng pháp tính - Tử số: Số nhân viên y tế hài lịng với cơng việc bệnh viện * 100 % - Mẫu số: Tổng số nhân viên y tế khảo sát Nguồn số liệu Khảo sát hài lòng nhân viên y tế Trách nhiệm tần suất báo cáo Trong năm, Cơng đồn sở phối hợp khoa, phòng tiến hành khảo sát hài lòng nhân viên y tế lần, tổng hợp số liệu báo cáo cho Ban chấp hành cơng đồn,Ban Giám đốc bệnh viện 19 Chỉ số Tỷ lệ hài lịng ngƣời bệnh nội trú Khía cạnh chất lƣợng Hướng đến người bệnh Lý lựa chọn Mức độ hài lòng người bệnh liên quan đến số lượng người bệnh đến khám công suất sử dụng giường bệnh tương lai Theo quy định Bộ Y tế, bệnh viện phải thường xuyên đánh giá hài lịng người bệnh Phƣơng pháp tính - Tử số: Số người bệnh hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh bệnh viện * 100 % - Mẫu số: Tổng số người bệnh hỏi - Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh chuẩn bị viện viện - Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh điều trị nội trú Nguồn số liệu Khảo sát hài lòng người bệnh Trách nhiệm tần suất báo cáo Hàng quý, Phòng Điều dưỡng phối hợp khoa nội trú tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh nội trú, tổng hợp số liệu báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện Chỉ số 10 Tỷ lệ hài lòng ngƣời bệnh ngoại trú Khía cạnh chất lƣợng Hướng đến người bệnh Lý lựa chọn Mức độ hài lòng người bệnh liên quan đến số lượng người bệnh đến khám công suất sử dụng giường bệnh tương lai Theo quy định Bộ Y tế, bệnh viện phải thường xuyên đánh giá hài lòng người bệnh Phƣơng pháp tính - Tử số: Số người bệnh hài lịng với dịch vụ khám chữa bệnh bệnh viện * 100 % - Mẫu số: Tổng số người bệnh hỏi - Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh hoàn tất thủ tục khám, lãnh thuốc chuẩn bị - Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh có định chuyển chưa hoàn tất thủ tục khám Nguồn số liệu Khảo sát hài lòng người bệnh Trách nhiệm tần suất báo cáo Hàng quý, Phòng QLCL phối hợp CTXH, KKB tiến hành khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú, tổng hợp số liệu báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện 20 Chỉ số 11 Tỷ suất tai nạn thƣơng tích vật sắc nhọn Khía cạnh chất lƣợng Hướng đến nhân viên Lý lựa chọn Tai nạn thương tích vật sắc nhọn - nguyên nhân gây bệnh nghề nghiệp lây truyền qua đường máu - phổ biến nhân viên y tế Phƣơng pháp tính - Tử số: Số nhân viên y tế bị tai nạn thương tích vật sắc nhọn kỳ báo cáo * 100% - Mẫu số: Tổng số nhân viên y tế Nguồn số liệu Sổ ghi chép cố tai nạn thương tích Hồ sơ sức khỏe nghề nghiệp nhân viên y tế kết vấn nhân viên đợt khám sức khỏe định kỳ Trách nhiệm tần suất báo cáo Mỗi tháng, khoa KSNK phối hợp khoa lâm sàng tổng hợp số liệu báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện Chỉ số 12 Tỷ lệ viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện Khía cạnh chất lƣợng An tồn Lý lựa chọn Viêm phổi mắc phải nhiễm khuẩn bệnh viện biến chứng thường gặp người bệnh phải điều trị kéo dài và/hoặc thở máy Viêm phổi mắc phải nhiễm khuẩn bệnh viện ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị Bộ Y tế quy định bệnh viện cần điều tra, ghi chép theo dõi nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm viêm phổi mắc phải Phƣơng pháp tính Tử số: Số người bệnh bị viêm phổi mắc phải nhiễm khuẩn bệnh viện kỳ báo cáo * 100% - Mẫu số: Tổng số người bệnh thở máy và/hoặc nằm viện từ 48h trở lên kỳ báo cáo Nguồn số liệu Bệnh án, điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện (viêm phổi mắc phải) Trách nhiệm tần suất báo cáo Mỗi tháng, khoa KSNK phối hợp khoa lâm sàng tổng hợp số liệu báo cáo cho Ban Giám đốc bệnh viện 21 PHỤ LỤC 4: BẢNG KIỂM CÁC TIÊU CHÍ CẢI TIẾN CHẤT LƢỢNG NĂM 2020 (Ban hành kèm theo Kế hoạch số: 07/KH-BV-QLCL ngày 16/ 01/2020 việc cải tiến chất lượng bệnh viện năm 2020) TT Nội dung thực Đáng giá (Đạt/Không đạt) Quý I I Thực đề án cải tiến chất lƣợng khoa trọng điểm: HSCC, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản III Đẩy mạnh hoạt động 5S khoa: HSCC, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH IV Triển khai thực Bộ tiêu chí chất lƣợng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật VI Biện pháp thực Mục tiêu đầu - Rà soát lại thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng, thành viên Mạng lưới quản lý chất lượng, Ban chuyên trách trực thuộc HĐ QLCL - Bổ sung thành viên có thay đổi nhân - Trình lãnh đạo ban hành định kiện toàn - Cử thành viên Hội đồng, Mạng lưới QLCL,các Ban chuyên trách đào tạo quản lý chất lượng có thơng báo chiêu sinh (Nếu có) - Có định kiện tồn thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng, thành viên Mạng lưới quản lý chất lượng, Ban chuyên trách trực thuộc HĐ QLCL Quý III Kiện toàn hệ thống quản lý chất lƣợng: - Kiện toàn lại thành viên Hội đồng Quản lý chất lượng bệnh viện - Kiện toàn lại thành viên Mạng lưới quản lý chất lượng - Kiện toàn Ban chuyên trách trực thuộc HĐ QLCL II V Quý II - Phối hợp với khoa HSCC, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản rà soát nhược điểm, hạn chế tồn khoa - Xây dựng, triển khai kế hoạch nâng cao chất lượng khoa - Xây dựng kế hoạch tập huấn 5S cho tồn thể khoa/phịng bệnh viện - Rà sốt vấn đề cịn tồn q trình thực 5S khoa khoa: HSCC, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH - Phối hợp khoa đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng triển khai 5S khoa hiệu - Duy trì thực Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật ban hành Quyết định số 7482/QĐ-BYT ngày 18/12/2018 Bộ Y tế - Định kỳ hàng quý đánh giá kết thực Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an tồn phẫu thuật - Triển khai lại Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 Bộ Y tế việc hướng dẫn phòng ngừa cố y khoa KCB quy định bệnh viện quản lý, báo cáo cố y khoa - Ra soát lại việc ghi chép biễu mẫu liên quan đến báo cáo cố y khoa theo quy định - Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực chế độ báo cáo cố y khoa bệnh viện Trên 90% khoa lâm sàng thực nghiêm việc phòng ngừa báo cáo cố y khoa theo quy định Nâng cao chất lƣợng tiêu chí khả năng, điều kiện thực tế bệnh viện 22 - Có ban hành kế hoạch nâng cao chất lượng khoa CC-HSTC-CĐ, khoa Khám bệnh khoa Phụ sản - Có Kế hoạch tập huấn 5S danh sách tham dự tập huấn - Có kế hoạch thực 5S khoa điểm HSCC, Khám Bệnh, Xét nghiệm Ngoại TH - Báo cáo đánh giá đạt từ mức trở lên đạt tất tiêu chí bắt buộc - Có biên triển khai Thơng tư 43/2018/TTBYT ngày 26/12/2018 Bộ Y tế - Bảng báo cáo cố y khoa bệnh viện định kỳ tháng TT Nội dung thực Đáng giá (Đạt/Không đạt) Quý I Quý II Biện pháp thực Mục tiêu đầu Quý III Tiêu chí nâng mức chất lƣợng A2.3 Người bệnh cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sẽ, chất lượng tốt A3.1 Người bệnh điều trị môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp C4.3 Triển khai chương trình giám sát tuân thủ rửa tay C8.2 Thực quản lý chất lượng xét nghiệm Duy trì tiểu mục đạt mức 2, 3, ý triển khai số tiểu mục mức 5: - Các khoa rà soát số lượng nệm hư khoa Đề nghị mua sắm cho phòng HCQT Đảm bảo 250 giường bệnh có nệm - Bệnh viện đấu thầu mua sắm đồ vải cho người bệnh đảm bảo có đủ kích cỡ người bệnh lựa chọn (trẻ em, ngưởi lớn), phù hợp với tính chất bệnh tật (nội soi, chiếu chụp, phẫu thuật, thủ thuật…) - Đảm người bệnh nhập viện cung cấp quần áo, vật dụng cá nhân chăn, ga, gối, đệm giặt sạch, khơng rách Duy trì tiểu mục đạt mức 2, 3, ý triển khai số tiểu mục mức 5: - Rà soát bố trỉ đầy đủ thùng đựng rác sinh hoạt có nắp đậy lối đi, sân, hành lang, sảnh chờ vị trí cơng cộng - Phân công nhân viên quét dọn làm môi trường bệnh viện thường xuyên - Xây dựng triển khai kế hoạch cắt tỉa bãi cỏ, xanh bệnh viện, đảm bảo cảnh cắt tỉa gọn gàng - Định kỳ vệ sinh đài phun nước (khu C), lọc, phun thuốc nuôi cá để chống muỗi, côn trùng Duy trì tiểu mục đạt mức 2, ý triển khai số tiểu mục mức 3: - Xây dựng triển khai thực chương trình rửa tay - Tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn vệ sinh tay cho nhân viên y tế - Xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ vệ sinh tay nhân viên y tế, tiến hành kiểm tra báo cáo kết - Gắn hệ thống máy lọc nước buồng thủ thuật khoa HSCC, Ngoại, Sản để bảo đảm nước vô khuẩn - KHTH phối hợp với khoa Xét nghiệm xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục cho nhân viên khoa xét nghiệm, đảm bảo đào tạo tối thiểu 24 tiết/năm - Duy trì tiểu mục đạt năm 2019 23 Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Nội dung thực TT Đáng giá (Đạt/Không đạt) Quý I C9.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược E1.3 Thực hành tốt nuôi sữa mẹ E2.1 Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa Quý II Biện pháp thực Mục tiêu đầu Quý III - KHTH phối hợp với khoa Dược xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục cho nhân viên khoa dược, đảm bảo đào tạo tối thiểu 24 tiết/năm - Duy trì tiểu mục đạt năm 2019 Duy trì tiểu mục đạt năm 2019, ý triển khai số tiểu mục mức 4: - Cử tất nhân viên khoa sản tập huấn tư vấn hỗ trợ bà mẹ ni sữa mẹ có thơng báo đào tạo - Theo dõi t lệ trường hợp mổ đẻ thực đầy đủ cắt rốn chậm, da kề da, bú sớm đầu sau sinh đạt tối thiểu 50% số trường hợp đủ điều kiện áp dụng Báo cáo kết hàng quý - Theo dõi t lệ trẻ sơ sinh khoa sản bú mẹ hoàn toàn đạt từ 90% trở lên Báo cáo kết hàng quý - Thống kê số lượng điều dưỡng khoa Nhi, điều chuyển điều dưỡng để t lệ điều dưỡng có trình độ cử nhân trở lên chiếm 30% tổng số điều dưỡng khoa - Thống kê số lượng điều dưỡng đào tạo nhi khoa, cử đào tạo để t lệ điều dưỡng đào tạo nhi chiếm từ 50% tổng số điều dưỡng khoa nhi - Rà soát tiêu chuẩn đơn nguyên sơ sinh theo Quyết định 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011, đảm bảo thành lập đơn nguyên sơ sinh với đầy đủ nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị lực chuyên môn theo quy định Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Tiêu chí củng cố A1.5 Người bệnh làm thủ tục, khám bệnh, toán theo thứ tự bảo đảm tính cơng mức ưu tiên B2.3 Bệnh viện trì phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần nhân viên y tế quan tâm cải thiện C7.3 Người bệnh đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng thời gian nằm viện Bệnh viện mua, cung cấp hệ thống máy lấy số khám tự động chia theo đối tượng (có khơng ưu tiên); theo mục đích đến khám (khám nội, ngoại, sản, nhi…) Xây dựng kế hoạch tuyển dụng bác sĩ năm 2020, đảm bảo tiêu chuẩn bác sĩ tuyển dụng phải đào tạo quy Mua phần mềm quán lý hồ sơ sức khỏe toàn nhân viên bệnh viện Nhập theo dõi sức khỏe toàn nhân viên bệnh viện phần mềm - Cử cán tập huấn, học tập bệnh viện tuyến để biết phương pháp lập kế hoạch theo dõi, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh 24 Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện TT Nội dung thực Đáng giá (Đạt/Không đạt) Quý I D2.4 Bảo đảm xác định xác người bệnh cung cấp dịch vụ E1.1 Thiết lập hệ thống chăm sóc sản khoa sơ sinh VII Xây dựng, triển khai, theo dõi báo cáo 12 số chất lƣợng bệnh viện năm 2020 (Chi tiết số xem phụ lục 4) VIII Xây dựng, triển khai 10 quy trình chun mơn, kỹ thuật: 05 quy trình chẩn đốn, điều trị dành cho bác sĩ; 05 quy trình kỹ thuật dành cho ĐD, NHS Quý II Biện pháp thực Mục tiêu đầu Quý III Phối hợp với phận CNTT để in cấp mã vạch cho tất người bệnh cung cấp mã số/mã vạch Cung cấp máy quét mã số/mã vạch để xác nhận tên dịch vụ cung cấp cho người bệnh Sắp xếp bố trí phịng thủ thuật riêng biệt cho khoa Sản Cử bác sỹ học chuyên khoa sản cấp I có thơng báo - Xây dựng ban hành 12 số chất lượng năm 2020 - Đặt mục tiêu cụ thể cho số - Tiến hành theo dõi, đánh giá, báo cáo định kỳ - Thống kê bệnh, kỹ thuật điều trị nhiều năm - Lựa chọn 05 quy trình chẩn đốn, điều trị dành cho bác sĩ; 05 quy trình kỹ thuật dành cho ĐD, NHS - Định kỳ kiểm tra việc việc thực quy trình theo bảng kiểm - Báo cáo kết sau kiểm tra 25 Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện Đạt mức theo tiêu chí chất lượng bệnh viện - Có ban hành 12 số chất lượng năm 2020 - Có báo cáo đánh giá số hàng q - Có định ban hành quy trình - Có bảng báo cáo kết kiểm tra