MỤC TIÊU 1.Nắm được cơ chế và giải thích được nguyên nhân gây block dẫn truyền. 2.Hiểu và giải thích được sự thay đổi của các sóng điện tâm đồ trong block dẫn truyền. 3. Nắm chắc và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán block dẫn truyền trong thực hành lâm sàng HỆ THỐNG ĐIỆN HỌC CỦA TIM CẤP MÁU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Tùy theo vị trí, về cơ bản được chia là 4 loại sau: 1. Block xoang nhĩ (Sinoatrial exit block) 2. Block nhĩ thất (AV block) 3. Block nhánh (Bundle Branch Block), có 2 loại: Block nhánh phải (Right Bundle Branch Block – RBBB) Block nhánh trái (Left Bundle Branch Block – LBBB) 4. Block phân nhánh (Fascicular block) chia 2 loại: Block phân nhánh trái trước (Left Anterior Fascicular Block – LAFB) Block phân nhánh trái sau (Left Posterior Fascicular Block – LPFB) RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN 1. BLOCK XOANG NHĨ Xung của nút xoang vẫn phát bình thường nhưng bị block không ra khử cực được khối cơ nhĩ hay còn gọi là block lối ra xoang nhĩ (Sinoatrial exit block), tùy theo mức độ bị block mà có hình ảnh điện tâm đồ khác nhau. 1.1. nguyên nhân: + Tăng kích hoạt phó giao cảm: soi thực quản, soi phế quản, quá đau hoặc quá sợ hãi … + Do bệnh lý tim mạch Viêm cơ tim Bệnh cơ tim Rối loạn chức năng nút xoang Đau thắt ngực Prinzmetal Nhồi máu cơ tim cấp giai đoạn sớm + Do thuốc: Digoxin, Ức chế calci, ức chế bêta, Procainamide, Amiodarone, Quinidine … 1. BLOCK XOANG NHĨ Block xoang nhĩ được chia làm 3 độ: I, II và III. Block xoang nhĩ độ I và II type 1: không có biểu hiện triệu chứng, nhất là trẻ em, thanh niên và vận động viên, Block xoang nhĩ độ III: thường có nhịp bộ nối chậm, gây chóng mặt, ngất. 1.1. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ I + Block xoang nhĩ độ I Bình thường xung của nút xoang phát không ghi được trên điện tâm đồ bề mặt, còn sóng P là khử cực của tâm nhĩ. Trong block xoang nhĩ độ I chỉ kéo dài thời gian dẫn truyền xung của nút xoang tới khối cơ nhĩ (tức tới sóng P), vì vậy trên điện tâm đồ bề mặt không thể phát hiện được block xoang nhĩ độ I. Muốn biết phải đo bằng phương pháp đặc biệt. 1.2. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – TYPE 1 + Block xoang nhĩ độ II type 1 Block này thường xảy ra khi thời gian xung đi từ nút xoang tới sóng P kéo dài dần ra cho tới khi một xung của nút xoang không được dẫn. Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P 1.2. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – TYPE 1 + Block xoang nhĩ độ II type 1 Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt khoảng PP ngắn dần và tiếp theo sau đó mất hẳn một phức bộ PQRST → gọi là chu kỳ Wenckebach, tức là ta có một điện tâm đồ nhịp xoang không đều nhưng có quy luật: RR dài → ngắn dần → mất PQRST (RR rất dài) → RR dài → ngắn dần → mất PQRST BLOC XOANG NHĨ ĐỘ II TYPE 1 1.3. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II TYPE 2 + Block xoang nhĩ độ II type 2 Thời gian dẫn truyền xung từ nút xoang tới sóng P không thay đổi nhưng thỉnh thoảng có xung không được dẫn tới nhĩ → mất hẳn một phức bộ PQRST. P P P P P R1 R2 R3 R4 Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P 1.3. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II TYPE 2 + Block xoang nhĩ độ II type 2 Điện tâm đồ bề mặt có đoạn RR nghỉ dài (mất PQRST) gấp đôi đoạn RR bình thường. BLOC XOANG NHĨ ĐỘ II TYPE 2 Mũi tên là vị trí xung của nút xoang đứng trước sóng P R1 R2 R3 Block xoang nhĩ độ II dẫn truyền 21 Một xung dẫn bình thường ra khối cơ nhĩ khử cực bình thường, lại có một xung bị block hoàn toàn không ra khử cực nhĩ → mất hẳn một phức bộ PQRST. Điện tâm đồ bề mặt là nhịp chậm xoang. Điều này khó nhận biết trừ khi nhịp tim đột ngột giảm xuống một nữa khi bị block, hoặc đột ngột tăng lên gấp 2 lần khi hết block. 1.4. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – DẪN TRUYỀN 21 1.5. BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ III Xung của nút xoang bị block hoàn toàn không ra khử cực được khối cơ nhĩ, vì vậy điện tâm đồ bề mặt không có sóng P, mà chỉ là nhịp thoát của tầng dưới, thông thường là nhịp bộ nối chậm. Mũi tên là vị trí xung của nút xoang nhưng không có sóng P 2. BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất là một dạng rối loạn nhịp tim thường gặp trên lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau: + Nguyên phát: do tổn thương hệ thống dẫn truyền + Hoặc thứ phát: do tác động từ bên ngoài như tình trạng thiếu máu cơ tim, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, một số bệnh lý chuyển hóa và nhiễm trùng. Block nhĩ thất được chia thành 3 độ, căn cứ vào vị
CHƯƠNG RỐI LOẠN NHỊP TIM PHẦN RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH MỤC TIÊU 1.Nắm chế giải thích nguyên nhân gây block dẫn truyền 2.Hiểu giải thích thay đổi sóng điện tâm đồ block dẫn truyền Nắm áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán block dẫn truyền thực hành lâm sàng HỆ THỐNG ĐIỆN HỌC CỦA TIM Bình thường xung điện phát từ nút xoang (khử cực nhĩ) → xuống nút nhĩ thất (A-V node) → bó His → nhánh (P) nhánh (T) → mạng lưới Purkinje (khử cực thất) Bất kỳ cản trở làm chậm hay gây tắc nghẽn trình dẫn truyền gọi Block dẫn truyền CẤP MÁU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN Tùy theo vị trí, chia loại sau: Block xoang nhĩ (Sinoatrial exit block) Block nhĩ thất (A-V block) Block nhánh (Bundle Branch Block), có loại: Block nhánh phải (Right Bundle Branch Block – RBBB) Block nhánh trái (Left Bundle Branch Block – LBBB) Block phân nhánh (Fascicular block) chia loại: Block phân nhánh trái trước (Left Anterior Fascicular Block – LAFB) Block phân nhánh trái sau (Left Posterior Fascicular Block – LPFB) BLOCK XOANG NHĨ Xung nút xoang phát bình thường bị block không khử cực khối nhĩ hay gọi block lối xoang nhĩ (Sinoatrial exit block), tùy theo mức độ bị block mà có hình ảnh điện tâm đồ khác 1.1 ngun nhân: + Tăng kích hoạt phó giao cảm: soi thực quản, soi phế quản, đau sợ hãi … + Do bệnh lý tim mạch - Viêm tim - Bệnh tim - Rối loạn chức nút xoang - Đau thắt ngực Prinzmetal - Nhồi máu tim cấp giai đoạn sớm + Do thuốc: Digoxin, Ức chế calci, ức chế bêta, Procainamide, Amiodarone, Quinidine … BLOCK XOANG NHĨ Block xoang nhĩ chia làm độ: I, II III Block xoang nhĩ độ I II type 1: khơng có biểu triệu chứng, trẻ em, niên vận động viên, Block xoang nhĩ độ III: thường có nhịp nối chậm, gây chóng mặt, ngất 1.1 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ I + Block xoang nhĩ độ I Bình thường xung nút xoang phát không ghi điện tâm đồ bề mặt, cịn sóng P khử cực tâm nhĩ Trong block xoang nhĩ độ I kéo dài thời gian dẫn truyền xung nút xoang tới khối nhĩ (tức tới sóng P), điện tâm đồ bề mặt phát block xoang nhĩ độ I Muốn biết phải đo phương pháp đặc biệt 1.2 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – TYPE + Block xoang nhĩ độ II type Block thường xảy thời gian xung từ nút xoang tới sóng P kéo dài dần xung nút xoang khơng dẫn Mũi tên vị trí xung nút xoang đứng trước sóng P 1.2 BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II – TYPE + Block xoang nhĩ độ II type Hình ảnh điện tâm đồ bề mặt khoảng PP ngắn dần sau hẳn phức P-QRS-T → gọi chu kỳ Wenckebach, tức ta có điện tâm đồ nhịp xoang khơng có quy luật: RR dài → ngắn dần → P-QRS-T (RR dài) → RR dài → ngắn dần → P-QRS-T BLOC XOANG NHĨ ĐỘ II - TYPE 4.2 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU Khi phân nhánh trái sau bị Block, xung điện theo phân nhánh trái trước, vecteur khử cực từ T sang P, từ lên trên, nên trục điện tim luôn lệch phải (QRS âm DI dương aVF), điều kiện tiên Block phân nhánh trái sau 4.2 BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU Tiêu chuẩn chẩn đoán: -Trục điện tim bắt buộc lệch phải -Phức QRS bình thường (khơng giãn rộng), khơng thay đổi thứ phát đoạn ST sóng T -Khơng có ngun nhân khác gây trục lệch phải (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng) Điều trị: Block phân nhánh đơn khơng cần điều trị BLOCK NHÁNH PHẢI + PHÂN NHÁNH -Block nhánh phải + phân nhánh trái trước -Block nhánh phải + phân nhánh trái sau 5.1 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC Tiêu chuẩn chẩn đoán: -Block nhánh phải QRS >0,12s RSR’ V1-V2 -Block phân nhánh trái trước Trục lệch trái 5.1 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC QRS >0,12s, rSR’ V1-V2 Trục lệch trái TS tim: 100 ck/ph (tốc độ giấy: 50mm/s) 5.2 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU Tiêu chuẩn chẩn đoán: -Block nhánh phải QRS >0,12s RSR’ V1-V2 -Block phân nhánh trái sau Trục lệch phải 5.2 BLOCK NHÁNH PHẢI + BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU QRS >0,12s, rSR’ V1-V2 Trục lệch phải (không có lớn thất phải) TS tim: 96 ck/ph (tốc độ giấy: 50mm/s) 5.3 BLOCK VỊ TRÍ: NHĨ THẤT + NHÁNH + PHÂN NHÁNH -Block AV độ I PR = 0,30s -Block nhánh phải QRS >0,12s rSR’ V1-V2 -Block phân trước Trục lệch trái nhánh trái 5.3 BLOCK VỊ TRÍ: NHĨ THẤT + NHÁNH + PHÂN NHÁNH -Block AV độ I PR = 0,26s -Block nhánh phải QRS >0,12s rSR’ V1-V2 -Block phân nhánh trái sau Trục lệch phải CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Điện tâm đồ là: a.Block nhĩ thất độ I b.Block nhĩ thất độ II – Mobitz I c.Block nhĩ thất độ II – Mobitz II d.Block nhĩ thất độ III Điện tâm đồ là: a.Block nhĩ thất độ I b.Block nhĩ thất độ II – Mobitz I c.Block nhĩ thất độ II – Mobitz II d.Block nhĩ thất độ III Điện tâm đồ là: a.Block nhĩ thất độ I c Block nhĩ thất độ II – Mobitz II b.Block nhĩ thất độ II – Mobitz I d Block nhĩ thất độ III Điện tâm đồ là: a.Block nhĩ thất độ I c Block nhĩ thất độ II – Mobitz II b.Block nhĩ thất độ II – Mobitz I d Block nhĩ thất độ III Điện tâm đồ là: a.Block nhĩ thất độ I c Block nhánh phải hoàn toàn b.Block nhánh trái hoàn toàn d Block phân nhánh trái sau Điện tâm đồ là: a.Block nhĩ thất độ I c Block nhánh phải hoàn toàn b.Block nhánh trái hoàn toàn d Block phân nhánh trái sau