Bệnh án giãn tĩnh mạch chi dưới (t) phân độ c2s ep as3 pr

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên Giới tính Tuổi Dân tộc Địa Ngày vào viện Ngày làm bệnh án : P.T.C : Nữ : 67 tuổi : Kinh : : 9h10 ngày 17/10/2022 : 18h00 ngày 17/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau nhức hai chân Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào tháng trước, bệnh nhân thường xuyên thấy đau nhức vùng cẳng chân sau ngồi lâu, lại thấy nặng chân Sau tháng, bệnh nhân phát tĩnh mạch da mặt cẳng chân trái, xuất rõ đứng lâu giảm sau nằm nghỉ ngơi Bệnh nhân khơng điều trị gần đây, búi tĩnh mạch rõ thành nhiều khối tròn mặt cẳng chân trái kèm thường xuyên chuột rút vào ban đêm, vùng da không sưng đỏ, không phù, không loét nên đến khám nhập viện bệnh viện Đ  Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da niêm mạc hồng - Mạch: 85 lần/ - Đau nhức chân phút - Tim đều, phổi thông khí rõ - Nhiệt độ: 370C - Bụng mềm, gan lách không - Nhịp thở: 20 sờ thấy lần/ phút - Không tiểu buốt, tiểu rát, - Huyết áp: nước tiểu vàng 120/70 mmHg - Các quan khác chưa phát bất thường  Chẩn đoán lúc vào viện: - Bệnh chính: Giãn tĩnh mạch chi - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ: Bản thân: - Đái tháo đường năm điều trị ổn định - Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác - Thói quen sinh hoạt: Bệnh nhân làm công việc đứng nhiều, nghỉ Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: Sinh hiệu: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch: 80 lần/ - Da niêm mạc hồng phút - Không phù, tuyến giáp không - Nhiệt độ: lớn, hạch ngoại biên không sờ 370C chạm - Nhịp thở: 20 - Cân nặng: 49 kg lần/ phút - Chiều cao: 1,55m - Huyết áp: Cơ quan 120/80 a) Tuần hoàn: mmHg - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V giao đường trung đòn (T) - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ bên - Tĩnh mạch ở cẳng chân (T) giãn, ấn xẹp, tạo thành khối tròn, ngoằn ngoèo, kéo dài từ mặt cẳng chân đến gối, màu sắc nhiệt độ chi bình thường a) Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ phế trường, khơng nghe rale c) Tiêu hóa: - Bụng mềm, cân đối, khơng có sẹo mổ cũ - Phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không sờ thấy d) Thận – tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Ấn điểm niệu quản không đau - Chạm thận (-), cầu bàng quang (-) e) Thần kinh – Cơ xương khớp: - Đau nhức hai chân, đau nhiều vào buổi tối giảm nghỉ ngơi - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Chưa phát cử động khớp bất thường f) Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: - Suy giãn nhánh bên tĩnh mạch hiển lớn chi (T) d =6mm, dịng ngược có t=2s - Hệ tĩnh mạch sâu hai bên: kính bình thường, đè xẹp, khơng huyết khối, dịng chảy bình thường Sinh hóa máu: Glucose 5,47 mmol/L Ure 4,7 mmol/L Creatinin 51 µmol/L X quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, vào viện đau nhức hai chân Qua khai thác bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng giãn tĩnh mạch chi dưới: - Đau nhức hai chân, nặng chân lại, chuột rút vào ban đêm - Tĩnh mạch gồ lên mặt da mặt cẳng chân trái với khối tròn, ngoằn ngoèo kéo dài lên đến gối, rõ đứng lâu, giảm nghỉ ngơi - Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Suy giãn nhánh bên tĩnh mạch hiển lớn chi (T) d #6mm, dòng ngược có t=2s  Dấu chứng có giá trị: - Hai chi không phù, không loét, nhiệt độ màu sắc da bình thường - Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch sâu hai bên: kính bình thường, đè xẹp, khơng huyết khối, dịng chảy bình thường Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Giãn tĩnh mạch chi (T) Bệnh kèm: Đái tháo đường Biến chứng: Chưa Biện luận:  Bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, vào viện đau nhức hai chân Qua khai thác bệnh sử ghi nhận triệu chứng năng: thường xuyên đau nhức vùng cẳng chân, nặng chân lai nhiều ngồi lâu, chuột rút vào ban đêm, triệu chứng nặng lên vào buổi tối giảm sau bệnh nhân nằm nghỉ ngơi; thăm khám lâm sàng thấy vùng cẳng chân trái có nhiều búi tĩnh mạch giãn, ngoằn ngoèo từ mặt cẳng chân đến gối, khơng phù, khơng sưng đỏ, khơng có vết lt da; kết siêu âm Doppler mạch máu cho hình ảnh suy giãn tĩnh mạch hiển lớn chi Ngoài bệnh nhân có yếu tố tuổi già, công việc lại nhiều Từ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy nêu, em nghĩ nhiều đến bệnh lý giãn tĩnh mạch chi (T) bệnh nhân Nguyên nhân:Viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu nguyên nhân hàng đầu gây suy giãn tĩnh mạch chi dưới, nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, vùng chi khơng nóng, sưng đỏ hay phù nề, siêu âm không ghi nhận huyết khối hay bất thường khác; mặt khác bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương chi trước nên em chẩn đoán giãn tĩnh mạch chi tự phát Phân độ: Dựa vào phân độ CEAP Hiệp hội tĩnh mạch Mỹ (1994), bệnh nhân có tĩnh mạch gồ mặt da kèm triệu chứng ứng với C2s, với nguyên tự phát ứng với Ep, vị trí tĩnh mạch giãn mặt cẳng chân đến gối kèm kết siêu âm cho thấy giãn nhánh bên tĩnh mạch hiển lớn ứng với As3, tĩnh mạch hiển lớn có dịng ngược t=2s ứng với Pr Vậy phân độ bệnh cảnh C2s Ep As3 Pr Chẩn đoán phân biệt: - Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: bệnh nhân có tình trạng đau nhức vùng cẳng chân, chuột rút vào ban đêm Tuy nhiên chi bên (T) không phù, vùng da xung quanh không sưng đỏ, khơng nóng, tiền sử chưa ghi nhân bệnh lý liên quan tim mạch Siêu âm ghi nhận kính bình thường, đè xẹp, khơng huyết khối, dịng chảy bình thường nên em khơng nghĩ tới tình trạng thuyết tắc tĩnh mạch sâu bệnh nhân - Viêm mơ tế bào: bệnh nhân vào viện đau nhức cẳng chân Hiện bệnh nhân không sốt, không phù, vùng da khơng đỏ, khơng nóng nên em loại trừ tình trạng  Bệnh kèm: Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường phát năm, điều trị thuốc (không rõ loại), bệnh nhân tuân thủ điều trị, số Glucose máu giới han jbinfh thường (5,47 mmol/L) nên đánh giá tình trạng ổn định với bệnh lý  Biến chứng: Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối biến chứng thường gặp, nhiên lâm sàng bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, vùng chi khơng nóng, sưng đỏ hay phù nề, siêu âm không ghi nhận huyết khối hay bất thường khác Đồng thời da bệnh nhân không loét, khơng thấy tình trạng chảy máu, tụ máu giãn vỡ tĩnh mạch nên chưa ghi nhận biến chứng bệnh nhân 3.Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Giãn tĩnh mạch chi (T) phân độ C2s Ep As3 Pr Bệnh kèm: Đái tháo đường type ổn định Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Với mức độ lâm sàng C2s, bệnh nhân có triệu chứng kèm theo chưa có biến chứng, chưa có ổ loét nên chưa nghĩ đến điều trị phẫu thuật Với chẩn đoán trên, bệnh nhân phù hợp với phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch làm xơ tắc Hiện có cách thức làm xơ tắc tiêm xơ, sóng cao tần lượng laser Tiêm xơ thường áp dụng tĩnh mạch nhỏ dễ tái phát, dễ gây hoại tử da, mô da, huyết khối tĩnh mạch sâu tắc mạch khí nên sóng cao tần lượng laser phù hợp với ưu điểm tăng diện tích tiếp xúc, hiệu lâu dài, tái phát, biến chứng thời gian phục hồi nhanh VIII TIÊN LƯỢNG: - Bệnh nhân giai đoạn sớm, chưa có biến chứng đáp ứng tốt với điều trị - Cần theo dõi biến chứng tắc tĩnh mạch sâu huyết khối sau điều trị - Tuy nhiên bệnh nhân có yếu tố nguy lớn tuổi, thói quen sinh hoạt ngồi nhiều nên dễ giãn tĩnh mạch tái phát khởi phát chân lại, cần phòng bệnh tuân thủ điều trị tốt IX DỰ PHÒNG: - Thay đổi thói quen sinh hoạt, vận động hợp lý, khơng mang vác nặng - Mang tất áp lực để phòng giãn tĩnh mạch tái phát - Đi kiểm tra sức khỏe siêu âm Doppler mạch máu tháng để phát kịp thời bệnh lý mạch máu