BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG SỨC KHOẺ SINH SẲN
CỦA PHỤ NỮ VIỆT NAM MÃN KINH VÀ ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
CAN THIỆP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA PHỤ NỮ LỨA TUỔI NÀY
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: GS.TS PHAM THỊ MINH ĐỨC CƠ QUAN CHỦ TRÌ: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Hà Nội - 2004
4“
Trang 2CƠ QUAN QUẦN LÝ ĐỀ TÀI : BỘ KHOA HỌC-CƠNG NGHỆ
CƠ QUAN CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI : TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CƠ QUAN PHỐI HỢP NGHIÊN CỨU: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ
KHOA Y- ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA SINH - ĐẠI HỌC SƯ PHẠM QUY NHƠN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y CẨN THƠ
Trang 31 GS.TS Phạm Thị Minh Đức Chủ nhiệm
2 GS.TS Nguyễn Khác Liêu Phĩ chủ nhiệm 3 GS.TS Đào Ngọc Phong Uỷ viên
4 PGS.TS Nguyễn Gia Khánh Uỷ viên
5 PGS.TS Nguyễn Văn Tường Uỷ viên
BAN THƯ KÝ
1 ThS Lê Thị Tài Trưởng ban
2 BS Trần Thị Thanh Hương Uỷ viên
3 ThS Nguyễn Thị Thanh Hương Uỷ viên
4 CN Nguyễn Thị Quỳnh Mai Uỷ viên
Trang 5
ở tỉnh Thái Bình, mơ tả các yếu tố nguy cơ và các vấn dé cần quan tam
trong chăm sĩc sức khoẻ sinh sản
Chủ nhiệm đề mục : PGS.TS Trần Văn Quế Phĩ chủ nhiệm đề mục : TS Nguyễn Văn Lơn
Thư ký đề mục : ThS Nguyễn Thị Thuý Vân
Cơ quan thực hiện : Trường Đại học Y Thái Bình TS Trần Minh Hậu TS Nguyễn Thị Thanh Mai TS Phạm Ngọc Khái BS Trần Khác Viên
BS Đào Trọng Bích BS Phạm Cơng Chang BSCKI Lê Thị Hiệp Th§ Nguyễn Duy Cường ThS Lê Thị Tram ThS Nguyễn Thuý Dung
BSCKI Nguyễn Thu Hà ThS Trần Hải Yến
BS Phạm Thị Dung ThS Lê Hữu Chiến |
ThS Pham Thao Huong BS Ta Xuan Hoi
ThS Ngo Thi Nhu ThS Ninh Thi Nhung
BS Ta Bich Loan BS Dang Bich Thuy BSCKI Nguyén Van Nham BS Lam Đức Cương BS Nguyễn Thị Hiên
Trang 6Đề mục 3 Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh
ở Thái Nguyên, mơ tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm trong chăm sĩc sức khoẻ sinh sản
Chủ nhiệm đề mục : PGS.TS Phan Văn Các
Phĩ chủ nhiệm đề mục: BSCKTT Trần Liên Hương
BSCKIL Lé Thi Tinh
Thu ky dé muc Co quan thuc hién
TS Nơng Thanh Sơn
Trang 7ở Huế, mơ tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm trong cham sĩc sức khoẻ sinh sản Chủ nhiệm đề mục: GS.BS Võ Phụng Thư ký đề mục: PGS.TS Cao Ngọc Thành Cơ quan thực hiện: Trường Đại học Y Huế PGS.TS Phạm Văn Lĩnh GS.Võ Phụng PGS.TS Nguyễn Dung PGS.TS Cao Ngọc Thành ThS Nguyễn Văn Diễn PGS.TS Nguyễn Hữu Kỳ ThS Trương Quang Vinh BS Nguyễn Hữu Cát ThS Võ Văn Đức TS Hoang Minh Loi ThS Trần Thế Bình BS Trần Thị Sơng Hương ThS Lê Lan Hương BS Nguyễn Cơng Quỳnh ThS Phan Thị Duyên Hải TS Hồng Thị Thu Hương
ThS Văn Thị Kim Huệ BS Phù Thị Hoa
Trang 8Đề mục 5 Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh
ở tỉnh Daklak, mơ tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm trong chăm sĩc sức khoẻ sinh sản
Chủ nhiệm đề mục: TS Nguyễn Xuân Thao
Thư ký đề mục: ThS Thái Quang Hùng BS Võ Thị Kim Loan Cơ quan thực biện: Khoa Y-Đại học Tây Nguyên TS Đào Mai Luyến TS Nguyễn Đăng Đức ThS Nguyễn Thị Minh Tâm ThS Thái Quang Hùng TS Võ Hồng Sinh Th§ Hơ Thị Lệ BS Y Thơk Mlơ BS Nguyễn Ngọc Quỳnh Hoa BS Võ Thị Kim Loan BS Ngơ Kim Hải BS H Lanh Mlơ BS Nguyễn Thị Thanh Kiên BS Nguyễn Hữu Hùng BS Nguyễn Chiến Thắng BS Trần Đức Tươi Thân Trọng Quang BS Lê Thị Kim Hồng BS Nguyễn Thị Hương BS Lam Quốc Tuân BS Nguyễn Thị Xuân Trang BS Mai Cơng Chủng BS Mai Dinh Ha BS Pham Thi Thu Sa BS Định Hữu Hùng
BS Văn Hữu Tài BS Nguyễn Thu Dung
ThS L2 Thị Lan BS Nguyễn Thị Kim Lang
BS Lé Thi Thúy Bình BS Y rai Kbuér KTV Hoang Thi Quang BS Trần Ngọc Tuyển KTV Phan Thị Xuân An KTV Dang Thi Huong
KTV Tran Thi Mai KTV Phan Thi Thanh Ting
KTV Pham Thi Tam KTV Nguyén Thi Thuy Giang
Y sy Lé Thi Van Y sỹ Phạm Thị Hiền
Trang 9
ở tỉnh Bình Định, mơ tả các yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm
trong chăm sĩc sức khoẻ sinh sản
Chủ nhiệm đề mục: GVC Nguyễn Điểm
Thư ký đề mục: — GV Ngơ Thị Kim Thoa
Cơ quan thực hiện: Khoa Sinh-Đại học Sư phạm Quy Nhơn
Võ Văn Tồn Ngơ Thị Kim Thoa
Nguyễn Văn Hoè Nguyễn Thị Cầu
Võ Thị Tuyết Mai Nguyễn Thị Thanh Phương
Võ Thị Lượm Nguyễn Thi Kim Loan A
Nguyễn Thị Kim Loan B Nguyễn Thị Mỹ Lệ
Lê Thị Thanh Hằng Phan Thị Diệu
Trang Xuân Chi Định Thành Giám
Trần Thị Ánh Hồng Bùi Thị Hữu
Nguyễn Thị Bích Cao Thị Minh Ấn
Trương Thị Thu Thuỷ Nguyễn Thanh Bảo
Nguyễn Thị Tuyết Nhung Nguyễn Thị Hồng Vân
Nguyễn Ngọc Ấn Nguyễn Thị Tài Lê Thị Thu Phương Võ Thị Liêm Phịng
Nguyễn Thị Thanh Vân Trần Văn Phước
Nguyễn Đức Thảo Các bác sỹ chuyên khoa của Bệnh viện Đa khoa Binh Dinh
Trang 10Đề mục 7 Nghiên cứu thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh ở tỉnh Cần Thơ, mơ tả các yến tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm
trong chăm sĩc sức khoẻ sinh sản
Chủ nhiệm đề mục: TS Phạm Hùng Lực
Thư ký đề mục: BS Nguyễn Thị Thanh Phượng
Cơ quan thực hiện: Trường Đại học Y Can Tho
BS Huỳnh Ngọc Thanh ThS Nguyễn Trung Kiên
Trang 11nâng cao sức khoẻ sinh sản cho phụ nữ Huế Chủ nhiệm đề mục: PGS.TS Nguyễn Văn Lình Thư ký đề mục: PGS.TS Cao Ngọc Thành PGS.TS Phạm Văn Lình GS.Võ Phụng PGS.TS Nguyễn Dung PGS.TS Cao Ngọc Thành ThS Nguyễn Văn Diễn PGS.TS Nguyễn Hữu Kỳ ThS Trương Quang Vinh BS Nguyễn Hữu Cát ThS Võ Văn Đức TS Hồng Minh Lợi ThS Trần Thế Bình BS Trần Thị Sơng Hương ThS Lê Lan Hương BS Nguyễn Cơng Quỳnh ThS Phan Thị Duyên Hải TS Hồng Thị Thu Hương ThS Văn Thị Kim Huệ BS Phù Thị Hoa
Trang 12DANH MUC CAC TU VIET TAT AD : Âm đạo BD : Bình Định CEE : Conjugated equine estrogen CLB : Câu lạc bộ CT : Cần Thơ CTC : Cổ tử cung CXK : Cơ Xương Khớp EE : Ethyl Estradiol
Trang 14Đặt vấn để c2ccc22S- 221EEE2 E22 tt 2 erree Chương 1 Tổng quan °“ 3 1 1.1 Khái niệm về mãn ki 3 1.1.1 Khái niệm mãn kinh 3 1.1.2 Các loại mãn kinh 3 1.1.3 Tuổi mãn Kinh sen HH key 3 4 5 7 7 9 1.1.4 Dịch tế học mãn kinh 1.1.5 Triệu chứng mãn kinh
1.2 Cơ sở sinh lý của hiện tượng mãn kinh
1.2.1 Trục vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
1.2.2 Nguyên nhân của mãn kinh
1.2.3 Các thuyết về triệu chứng mãn kinh
1.3 Các thay đổi sinh lý và nguy cơ bệnh lý thời kỳ mãn kinh well
1.3.1 Các thay đổi hệ thống nội tiết - sinh dục - tiết niệu H
1.3.2 Các biến đổi chuyển hĩa lipid và nguy cơ xơ vữa động mạch 15
1.3.3 Sự mất xương sinh lý và nguy cơ lỗng xương thời kỳ mãn kinh 18
1.3.4 Các biến đổi về hình thể và dinh dưỡng
1.3.5 Các biến đổi về thần kinh và tâm thần
1.3.6 Một số nguy cơ bệnh lý nội khoa khác thời kỳ mãn kinh 24
1.4 Các yếu tố liên quan đến mãn kinh - 2Ĩ
1 ns Ac) xe: 26
1.4.2 Hơn nhân và gia đình ác HH HH g rp 26 1.4.3 Cc yOu t6 XB DOL 26 1.4.4 Kiến thức và thuc hanh vé man kin! 27
1.5 Liệu pháp hormon thay thé 27
1.5.1 Đường dùng và liều dùng 28
1.5.2 Lợi ích của liệu pháp hormon thay thế
1.5.3 Các nguy cơ của việc dùng liệu pháp hormon thay thế 1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tuổi mãn kinh
1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 32 1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 33
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 36 2.1 Địa điểm nghiên cứu -.- «« 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu wees 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - ve 37
2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
2.3.2 Mẫu nghiên cứu .37
2.3.3 Các biến số nghiên cỨu -< ~~x 39 2.3.4 Cơng cụ nghiên cứu và kỹ thuật thu thập thơng tin -41
2.3.5 Quy trình nghiên cứu srrsecrccvree 44
2.3.6 Nghiên cứu viên -< che .45
Trang 15Chương 3 Kết quả
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu -
3.2 Thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Việt Nam 3.2.1 Tuổi mãn kinh và các yếu tố liên quan sccceecereeerer
3.2.2 Đặc điểm sinh học của phụ nữ mãn kinh S-ccsseeersxey
3.2.3 Các rối loạn thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh của phụ nữ MK
3.2.4 Đặc điểm bệnh tật ở phụ nữ mãn kinh ác sscseeeerrssxer
3.2.5 Kiến thức, thái độ, thực hành và nguyện vọng ở phụ nữ mãn kinh 89
3.2.6 Mối liên quan giữa chỉ số bệnh tật và một số yếu tố khác
3.3 Để xuất giải pháp can thiệp và đánh giá kết quả can thiệp thử nghiệm : 3.3.1 Cac giai phdp can thiép da Ap dung cece see cseceseseseeeseeeeeseneeees 3.3.2 Danh gid két qua can thiép sau 12 thang ccs sseesseseseseesenereeeeee
Chương 4 Bàn luận
4.1 Chọn địa điểm và đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Chọn địa điểm nghiên cứu
4.1.2 Chọn đối tượng nghiên cứu
4.2 Về số lượng và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu “
4.2.1 Số lượng đối tượng ‹ cách nàn HH HH HH Hước 4.2.2 Đặc điểm nhân khẩu, văn hĩa, xã hội - 2c ccccrcrersccr.re 4.3 Về thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Việt Nam “
4.3.1 Về tuổi mãn kinh trung bình và các yếu tố liên quan 4.3.2 Đặc điểm sinh học của phụ nữ mãn kinh +-cscsrcrrc-c.ee
4.3.3 Các rối loạn cơ năng trong thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh
4.3.4 Về đặc điểm bệnh tật của thời kỳ tiền mãn kinh .-
4.3.5 Về kiến thức, thái độ, thực hành và nhu cầu của phụ nữ mãn kinh 145
4.3.6 Mối liên quan giữa kiến thức, thực hành, chỉ số bệnh tật với một số
đặc điểm nhân khẩu, văn hố, xã hội và sức khoẻ sinh sản 150
4.4 Về hiệu quả bước đầu của việc áp dụng thử nghiệm các giải pháp can thiệp 152 4.4.1 Vẻ cách chọn lựa giải pháp can thiệp 152 4.4.2 Về chọn thuốc và liều dùng 4.4.3 Sự thay đổi kiến thức, thực hành của phụ nữ mãn kinh sau can thiệp 153
4.4.4 Các triệu chứng cơ năng sau 12 tháng can thiệp sees 155
Trang 16ĐẶT VẤN ĐỀ
Mãn kinh tự nhiên là một hiện tượng sinh lý tất yếu sẽ xây ra ở phụ nữ Đây là một thời kỳ cĩ nhiều biến động về hình thái-chức năng và tâm lý
Những biến đổi này gây cho người phụ nữ những cảm giác lo lắng, khĩ chịu,
mệt mỏi và là những nguy cơ gây ra một số bệnh lý trong thời kỳ này Tất cả những rối loạn này đã ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ
Trong 30 năm qua, rất nhiều tác giả ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt ở các nước châu Âu và Bác Mỹ đã tiến hành nghiên cứu nhiều khía cạnh khác
nhau thuộc lĩnh vực sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Nhìn chung các cơng trình đều xoay quanh các chủ đề như tuổi mãn kinh, các biểu hiện về tâm lý, hành vi ở tuổi mãn kinh, mãn kinh sớm và nguy cơ bệnh nhồi máu cơ tim, mối liên quan giữa lỗng xương và thiếu estrogen, các khối u đường sinh dục, viêm nhiễm đường sinh dục ở tuổi mãn kinh, liệu pháp hormon thay thế
(541.1551.,561.1571.159]1.164].751.1781.1831.192], [1131,11161,{120]1 Đặc biệt từ sau hội nghị "Dân sế và phát triển" họp tại Cairo năm 1994, khái niệm sức
khoẻ sinh sản được đề cập một cách tồn diện hơn thì "Sức khoẻ sinh sản của
phụ nữ mãn kinh " càng là một chủ đề được nhiều nhà khoa học quan tâm hơn Trong 10 năm gần đây, ngồi các khía cạnh đã nêu trên, các tác giả thường tập trung nghiên cứu về nhận thức, mềm tin, thái độ, hành vị của phụ nữ mãn kinh;
các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi và triệu chứng mãn kinh; lỗng xương và xơ vữa
động mạch ở phụ nữ mãn kinh; tình dục ở phụ nữ mãn kinh; ung thư vú và nội mạc tử cung và đặc biệt rất nhiều tác giả tập trung nghiên cứu về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp hormon thay thé [51], (52), [53], [60], [61], [62], [63], [65], [66], [70], [731], [76], [79], [81], [84], [86], [90], [100], [101], [111]
Ở Việt Nam, khác với lứa tuổi sinh dé (15-49 tuổi) và lứa tuổi vị thành
Trang 17rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh trên bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương [45]; tần suất lỗng xương ở phụ nữ mãn kinh, tiêu chuẩn chẩn đốn và biện pháp điều trị [45], [38]; nghiên cứu về tuổi mãn kinh và một số rối
loạn ở thời kỳ mãn kinh [13], [15], [16], [31]; và gần đây nhĩm Nguyễn Thị
Ngọc Phượng ở Thành phố Hồ Chí Minh cũng đã bước đầu điều trị và đánh giá
hiệu quả điều trị của liệu pháp hormon thay thế trên phụ nữ mãn kinh [30], [32]
Những cơng trình nghiên cứu này đã đạt được một số kết quả ban đầu, tuy
nhiên mới chỉ đề cập đến một vài khía cạnh và khư trú ở một vài địa phương do vậy
chúng ta chưa cĩ được cái nhìn tương đối tồn diện về thực trạng sức khoẻ của phụ
nữ mãn kinh Việt Nam để từ đĩ cĩ thể đề xuất được các chính sách chăm sĩc sức khoẻ thích hợp Nhất là hiện nay, nhờ những tiến bộ của khoa học-kỹ thuật, nhờ
những thay đổi theo chiều hướng tốt lên về kinh tế-văn hố-xã hội nên tuổi thọ trung
bình của người dân càng tăng lên thì quãng đời sau mãn kinh của phụ nữ ngày càng
kéo dài hơn Những phụ nữ trên 50 tuổi ở nước ta đang là lực lượng lao động quan
trọng trong gia đình cũng như trong xã hội hiện nay Do vậy, xét về cả 3 phương
điện nhân khẩu học, xã hội học và y sinh học thì chăm sĩc sức khoẻ thời kỳ mãn kinh đang trở thành vấn đề cần được quan tâm trong lĩnh vực sức khoẻ cộng đồng ở nƯỚC ta
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài này nhằm giải quyết
các mục sau đây:
1.Mơ tả thực trạng sức khoẻ sinh sản của phụ nữ mãn kinh Việt Nam
2.Mơ tả yếu tố nguy cơ và các vấn đề cần quan tâm về sức khoẻ sinh sản
của phụ nữ mãn kinh Việt Nam
3 Đề xuất một số giải pháp can thiệp phù hợp ở cộng đồng nhằm tăng cường sức khoẻ cho phụ nữ mãn kinh
Trang 18Chương 1
TONG QUAN
1.1 Đại cương về mãn kinh
1.1.1 Khái niệm mãn kinh
Vào khoảng 40-50 tuổi ở người phụ nữ buồng trứng trở nên kém đáp
ứng với kích thích của tuyến yên, quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến tình trạng
chức năng buồng trứng giảm, chu kỳ kinh nguyệt và sự phĩng nỗn dần trở nên khơng đều Sau vài tháng đến vài năm các chu kỳ sinh dục ngừng, người phụ nữ hết kinh, khơng cĩ hiện tượng phĩng nỗn, nồng độ các hormon sinh
dục giảm đến mức hầu như bằng khơng Hiện tượng sinh lý này được gọi là mãn kinh [18], [48], [68], [115]
1.1.2 Các loại mãn kinh
- Mãn kinh tự nhiên (natural menopause) là sự chấm đứt hồn tồn chu kỳ kinh nguyệt do mất hoạt động nội tiết của nỗn Với định nghĩa này, mãn kinh tự nhiên được thừa nhận xảy ra sau 12 tháng liên tục vơ kinh mà khơng cĩ nguyên nhân bệnh lý rõ ràng Nĩi cách khác, thời điểm bắt đầu mãn kinh chỉ được xác định bằng cách hồi cứu lại ít nhất một năm sau chu kỳ kinh cuối (final menstrual cycle) [26], [27], [116], [117]
- Mãn kinh nhân tao (artificial menopause) là sự chấm dứt hành kinh do
phẫu thuật cắt bỏ cả 2 buồng trứng cĩ thể kèm theo cắt tử cung hoặc mất chức
năng buồng trứng do hĩa trị hoặc xa tri [116], [117] 1.1.3 Tuổi mãn kinh
Trang 19[117], [122] Theo nhan xét của WHO, so với phụ nữ ở các nước cơng nghiệp phát triển, phụ nữ ở các nước đang phát triển cĩ kinh lần đầu tiên muộn hơn và ngược lại mãn kinh đến sớm hơn Tuổi mãn kinh ở các nước phát triển (Mỹ, Hà Lan ) khoảng 51 tuổi, cịn ở các nước đang phát triển (Papua New
Guinea, Philippin, Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan và một số nước châu Phi)
khoảng cuối bốn mươi gần năm mươi tuổi [117]
Nhiều nghiên cứu tiến hành để khảo sát các yếu tố liên quan đến tuổi mãn kinh đã thu được những kết quả khác nhau Theo WHO, mãn kinh đến
sớm hơn ở những phụ nữ hút thuốc lá (yếu tố cĩ ý nghĩa nhất) [1 17], nguyên
nhân này cĩ thể làm cho tuổi mãn kinh sớm hơn 1,5 năm [88] Ngồi ra phụ nữ khơng sinh đẻ, tình trạng kinh tế xã hội thấp kém cũng là những yếu tố thuận lợi làm mãn kinh đến sớm Một số nghiên cứu gần đây cịn cho thấy
rằng những người phụ nữ cĩ độ dài chu kỳ kinh dưới 26 ngày thì mãn kinh
sớm hơn 1,4 năm so với những người cĩ chu kỳ kinh dài hơn [117] Một số nghiên cứu khác lại cho rằng phụ nữ thường mãn kinh ở cùng độ tuổi với mẹ của họ [6] Hơn thế các nhà khoa học cịn đưa ra giả thuyết về mối liên quan giữa tuổi mãn kinh và tuổi thọ, xem tuổi mãn kinh như là một dấu hiệu sinh
hoc du bdo tudi tho [117] 1.1.4 Dich té hoc man kinh
Cùng với những tiến bộ của y học và sự phát triển kinh tế, đời sống con người cũng được kéo dài theo Tuổi thọ người phụ nữ là 6O tuổi vào năm 2000 hy vọng sẽ tăng lên 81 tuổi vào năm 2050 [118] Tuổi mãn kinh trung bình
khoảng 50 tuổi [108], [118] như vậy người phụ nữ phải sống 2-3 thập kỷ tức
một phần ba cuộc đời trong tình trạng mãn kinh
Vào năm 2000, tồn thế giới cĩ khoảng 556 triệu phụ nữ trên 5O tuổi chiếm 18,5% tổng số phụ nữ Con số này trong 50 năm nữa tức năm 2050 sẽ
Trang 20Ở nước ta dân số đang cĩ xu hướng lão hĩa thể hiện ở tuổi trung vị tăng, tuổi thọ tăng thì quãng đời sau sinh đẻ cũng được kéo dài Năm 2000 cĩ 5,2 triệu phụ nữ trên 50 tuổi chiếm 12,8% tổng số phụ nữ; ước tính đến năm 2050 sẽ cĩ khoảng 24 triệu người chiếm 37,2% tổng số phụ nữ [118] Đây là
lực lượng lao động quan trọng trong gia đình và xã hội ở nước ta do vậy việc
chăm sĩc sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống cho họ trở thành vấn đề
cấp thiết của tồn xã hội
1.1.5 Triệu chứng mãn kinh
Sự xuất hiện của mãn kinh rất khác nhau giữa từng cá thể Giai đoạn tiền mãn kinh ghi dấu ấn khơảng 1-5 năm trước khi mãn kinh thật sự xảy ra với biểu hiện thất thường của kinh nguyệt về độ dài chu kỳ kinh và lượng máu
hành kinh Trường hợp điển hình, ở giai đoạn sớm của tiền mãn kinh, chu kỳ kinh cĩ thể rút ngắn lại vài ngày, sau đĩ lại kéo dài ra Một vài chu kỳ hồn
tồn khơng cĩ kinh, trong những chu kỳ như vậy người phụ nữ thường cĩ triệu chứng rối loạn vận mạch Những chu kỳ khơng phĩng nỗn cĩ thể xuất hiện bất ngờ và kéo đài vài tháng Do khơng phĩng nỗn nên khơng cĩ hồng thể
hoặc cĩ phĩng nỗn nhưng hồng thể được hình thành kém, chĩng tàn, chế
tiết progesteron kém [25] Sự thiếu hay mất hẳn lượng progesteron dẫn đến chỉ
cĩ hoạt động của estrogen kéo dài làm tăng sinh niêm mạc tử cung và gây rong kinh Vào khoảng thời gian ngắn trước khi mãn kinh thật sự, những nang nỗn cịn sĩt lại sẽ thối hố với tí lệ cao hơn, các chu kỳ kinh trở nên thưa
đần, khơng đều Ở một vài phụ nữ tình trạng rối loạn kinh nguyệt khơng xảy
ra Sau khi loại trừ những nguyên nhân khác, người phụ nữ sẽ được chẩn đốn
là mãn kinh khi vơ kinh trên 1 năm [6]
Các triệu chứng mãn kinh được gọi chung là "hội chứng mãn kinh",
trong đĩ các rối loạn vận mạch thường được nhắc đến với cơn bốc hỏa kèm
Trang 21đêm gây cản trở giấc ngủ bình thường dẫn đến trạng thái dễ bị kích động cũng
như làm giảm các hoạt động ban ngày [6] | Cơn bốc hoả là triệu chứng hay gặp nhất và điển hình nhất của thời kỳ mãn kinh Biểu hiện của nĩ là cảm giác bừng ấm hay nĩng, thường bắt đầu từ ngực lan lên cổ, đầu và mặt Cảm giác cĩ thể kéo dài từ vài giây tới vài phút kèm theo một cơn đỏ mặt tăng dân từ phần trên ngực lên cổ và mặt Sau cơn,
người phụ nữ vã mồ hơi, đơi khi rùng mình Các cơn bốc hỗa cĩ thể nhiều hay
ít, mạnh hay nhẹ rất khác nhau, đặc biệt chúng cĩ khuynh hướng thường xuyên và nặng nề hơn về ban đêm [6],[1 17]
Báo cáo từ các quốc gia cho thấy tần suất triệu chứng bốc hỏa rất khác
nhau theo các tác giả Ở nước ta tần suất này là 60,5% [13] và 41,4% [30]
theo nghiên cứu của Phạm Gia Đức và Nguyễn Thị Ngọc Phượng Hơn thế,
nghiên cứu ở Mỹ cịn ghi nhận triệu chứng bốc hỏa thường xây ra vào giai
đoạn tiền mãn kinh, trong khi ở Hà Lan nĩ lại xuất hiện nhiều trong vịng 6-12
tháng sau lần cĩ kinh cuối cùng [117] Sinh lý bệnh học của hiện tượng bốc
hỏa cịn nhiều điều chưa hiểu hết nhưng hình như nĩ được bắt nguồn từ vùng
Trang 22DỊ cảm 20%
Chéng mat 20%
- Thérése Lebrun va cong su [123]:
Tinh trang dé bi kich thich 93% Mét moi 91% Căng thẳng thần kinh 91% Hay cáu gắt 88% Trầm cảm 86% Khơng tập trung S2% Thiếu năng động 11% Ngủ ít 717% Mất ngủ 11% Giảm trí nhớ 75%
1.2 Cơ sở sinh lý của hiện tượng mãn kinh
1.2.1 Trục vùng đưới đồi - tuyến yên - buồng trứng 1.2.1.1 Hormon GnRH [17]
GnRH 1a mot peptid cé 10 acid amin dugc bai tiét ti vùng dưới đổi
GnRH cĩ tác dụng kích thích thùy trước tuyến yên bài tiết cả FSH va
LH Điều hịa bài tiết GnRH đo ESH và LH quyết định
1.2.1.2 Hormon kích thích tuyến sinh dục: ESH và LH [L7], [48]
FSH và LH đều là glycoprotein được bài tiết từ thùy trước tuyến yên Trên buồng trứng FSH và LH cĩ tác dụng:
- FSH: kích thích các nỗn nang phát triển đặc biệt là kích thích tăng sinh lớp tế bào hạt để từ đĩ tạo thành lớp vỏ của nang nỗn
Trang 23progesteron Chỉ riêng thời điểm 24-48 giờ trước khi phĩng nỗn nồng độ estrogen trong máu rất cao (feed back dương tính) cùng với một ít progesteron đã kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH, đặc biét la LH Ngoai ra, inhibin do hồng thể bài tiết cũng cĩ tác dụng ức chế bài tiết FSH
1.2.1.3 Hormon estrogen [6], [14], [18], [37], [48], [63], [68], [115] Estrogen cĩ nguồn gốc chủ yếu từ buồng trứng, chỉ một lượng rất nhỏ
do tuyến vỏ thượng thận bài tiết Khi cĩ thai, rau thai bài tiết một lượng lớn
estrogen Ngồi ra, estrogen cịn được cung cấp từ quá trình thơm hĩa ở ngoại vi như tại mơ mỡ, đĩ là sự chuyển đổi androgen thành estrogen
| Cĩ ba loại estrogen tu nhién chinh là B-estradiol, estron va estriol trong đĩ chủ yếu là B-estradiol Cả ba loại estrogen đều là các hợp chất steroid
Tác dụng của estrogen:
- Làm xuất hiện và bảo tồn các đặc tính sinh dục nữ thứ phát
- Trên tử cung: làm tăng kích thước, khối lượng tử cung; kích thích sự
phân chia lớp nền, sự phát triển các tuyến niêm mạc, tăng tạo các mạch máu mới ở lớp chức năng; tăng co bĩp tử cung
- Trên cổ tử cung: làm bài tiết dịch nhầy lỗng và trong
- Trên vịi trứng: làm tăng sinh mơ tuyến, các tế bào biểu mơ, làm tăng hoạt động của các lơng rung theo một chiều, hướng về phía tử cung
- Trên âm đạo: kích thích bài tiết dịch acid, làm thay đổi biểu mơ âm đạo thành dạng tầng giúp tăng khả năng chống đỡ với các chấn thương và nhiễm khuẩn
- Trên tuyến vú: làm phát triển hệ thống ống tuyến, mơ đệm, tăng lắng
đọng mỡ ở vú
- Trên chuyển hĩa: làm tăng nhẹ tốc độ chuyển hĩa; tăng tổng hợp protein; tăng lắng đọng mỡ dưới da, giảm nồng độ cholesterol tồn phần; làm
Trang 24- Trên xương: tăng hoạt động của các tế bào tạo xương, kích thích gắn
đầu xương vào thân xương, tăng lắng đọng muối calci-phosphat ở xương, làm nở rộng xương chậu; ức chế các tế bào hủy xương
Điều hịa bài tiết estrogen do LH của tuyến yên quyết định là chính
1.2.1.4 Hormon progesteron [18], [48], [63], [115]
Progesteron là hợp chất steroid được bài tiết từ buồng trứng và tuyến vỏ
thượng thận Khi cĩ thai, rau thai sản xuất một lượng lớn progesteron Tác dụng của progesteron:
- Trên tử cung sau tác dụng của estrogen và phối hợp với estrogen: kích
thích các tuyến của niêm mạc tử cung dài ra, cuộn lại cong queo và bài tiết
glycogen; làm giảm co bĩp cơ tử cung
- Trên cổ tử cung: làm các tế bào biểu mơ của niêm mạc cổ tử cung bài
tiết một lớp dịch nhầy quánh và day
- Trên vịi trứng: ức chế bài tiết chất nhầy cổ tử cung và kích thích vịi trứng bài tiết dịch chứa chất dinh đưỡng để nuơi dưỡng trứng đã thụ tinh trong khi di chuyển vào buồng tử cung
- Trên tuyến vú: làm phát triển thùy tuyến, kích thích các tế bào tăng
sinh, to lên và trở nên cĩ khả năng bài tiết
- Lầm tăng tái hấp thu ion Na”, Cl và nước ở ống lượn xa của thận
- Tác dụng lên thân nhiệt: làm tăng nhiệt độ cơ thể lên 0,3 - 0,5°C
Bài tiết progesteron chịu ảnh hưởng của hormon LH 1.2.2 Nguyên nhân của mãn kinh
Nguyên nhân của mãn kinh là sự “suy kiệt” của buồng trứng Vào thời
điểm mãn kinh, ở buồng trứng số nang trứng nguyên thuỷ cịn rất ít, việc đáp
ứng của buồng trứng với sự kích thích của FSH và LH giảm đi dẫn đến lượng
estrogen giảm dần đến mức thấp nhất [18], [68], [115]
Một trong những cách giải thích cho hiện tượng suy giảm chức năng
Trang 25cảm nhất với các hormon FSH, LH da duoc sử dụng vào những năm đầu thời kỳ sinh sản Các nang nỗn cịn lại là những nang cĩ sức sống kém hơn, ít
nhậy cảm với FSH, LH hơn do đĩ chỉ sản xuất được một lượng nhỏ estrogen
[6]
1.2.3 Các thuyết về triệu chứng mãn kinh 1.2.3.1 Thuyết sỉnh lý
Mãn kinh với sự suy giảm nồng độ các hormon sinh dục đã gây những ảnh hưởng đáng kể lên các mơ đích của nĩ như hệ thống sinh dục, hệ thống cơ xương, hệ thống tim mạch làm xuất hiện các rối loạn hoạt động ở những cơ
quan này và cĩ thể dẫn đến một số bệnh lý Điều này càng được củng cố khi càng cĩ nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng liệu pháp hormon thay thế làm giảm các triệu chứng hoặc ngăn ngừa các bệnh lý ở thời kỳ mãn kinh như triệu chứng rối loạn vận mạch, bệnh xơ vữa động mạch, bệnh lỗng xương
[57], [72], 71, [11U71
Tuy nhiên thuyết này khơng giải thích được tại sao các triệu chứng mãn
kinh xảy ra ở một số người này mà khơng xảy ra ở những người khác [72] hoặc các triệu chứng về tâm thần dường như khơng đáp ứng với trị liệu bằng
hormon thay thế [64]
1.2.3.2 Thuyết tàm thần
Thuyết này dựa trên cơ sở cho rằng các vấn đề của đời sống người phụ nữ đến trước và các triệu chứng mãn kinh xuất hiện sau đĩ Triệu chứng mãn kinh
chỉ đơn thuần là kết quả của chứng rối loạn thần kinh chức năng và tất cả là do
suy nghĩ mà ra Theo Morse và Dennerstien, mãn kinh đến cĩ thể xem như là một cơn khủng hoảng trong đời sống đối với những phụ nữ trung niên Các triệu chứng của mãn kinh xuất hiện cùng với các biến động tâm lý như sự thất vọng trong hơn nhân, khĩ khăn về tài chính, cha mẹ chết, vấn đề con cái Những vấn
Trang 2611
1.2.3.3 Thuyết văn hĩa-xã hội
Mặc dù mãn kinh cĩ đặc điểm sinh học giống nhau nhưng các triệu chứng mãn kinh thì khác nhau giữa các nước là bởi chúng cĩ liên quan chặt
chẽ với mơi trường văn hĩa [72] Nhìn chung ở những nơi cĩ văn hĩa, dân trí
cao, cĩ lối sống năng động, trẻ trung, hiện đại như các nước phương Tây, mãn kinh được xem là một thảm họa bởi sự mất đi tuổi xuân, khả năng sinh sản,
ham muốn tình dục và vẻ đẹp bên ngồi [6] Ở những nước này, triệu chứng
bốc hỏa rất phổ biến, chiếm đến 75-RO% [85] Trong khi đĩ ở các xã hội cĩ tính truyền thống, người phụ nữ mãn kinh thường được xem là những người
_ khơn ngoan, chín chắn, cĩ khả năng đảm nhận những vai trị mới [6] Phụ nữ ở đây quan niệm mãn kinh là sự giải phĩng khỏi nguy cơ sinh đẻ ngồi ý muốn, những bất lợi của việc hành kinh hàng tháng hoặc những rào can trong đời sống xã hội và tín ngưỡng Triệu chứng mãn kinh của phụ nữ những nước này
xuất hiện với tần số thấp khoảng 12% ở Nhật, 0% ở Miến Điện [85] hoặc 10% ở Trung Quốc [70]
Tĩm lại cĩ nhiều thuyết về các triệu chứng mãn kinh, khơng cĩ thuyết nào giải thích đầy đủ các thay đổi diễn ra trong thời kỳ này mà cĩ lẽ tất cả đều
hữu ích cho việc nghiên cứu tìm hiểu về mãn kinh
1.3 Các thay đổi sinh lý và nguy cơ bệnh lý thời kỳ mãn kinh 1.3.1 Các biến đổi hệ thống nội tiết - sinh dục - tiết niệu
1.3.1.1 Sự biến đổi nồng độ estrogen trong máu
Trong thời kỳ sinh sản, buồng trứng bài tiết chủ yếu estradiol và một lượng nhỏ estron Cịn lại hầu hết estron được hình thành ở mơ đích từ nguồn
Trang 2712
trong máu do buồng trứng tiết ra, phần cịn lại cĩ nguồn gốc từ sự chuyển hĩa estron [6]
Hàm lượng estradiol sản xuất hàng ngày từ buồng trứng khoảng 60 - 600 pg [6] Néng độ estradiol trong huyết thanh ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt là 158,74-268,73 pmol/L, ở nửa sau chu kỳ kinh nguyệt là 236,14- 325,69 pmol/L và vào giữa chu kỳ kinh nguyệt (ngày thứ 15,09 + 2,93) nồng
độ estradiol đạt giá trị cao nhất là 725,18-925,28 pmol/L {3]
Vào thời kỳ mãn kinh cĩ sự thay đổi về estrogen, chủ yếu là hàm lượng,
nguồn gốc và các dạng estrogen lưu hành Nồng độ estradiol, estron giảm rõ
trong 12 tháng đầu tiên mãn kinh và tiếp tục giảm chậm hơn trong vai nam sau đĩ mặc dù cĩ thể cĩ sự gia tăng tạm thời ở một vài phụ nữ Hàm lượng esiradiol trong huyết thanh cĩ thé xuống thấp dưới 15 pg/mL va ham lượng
estron con khoang 30 mg/mL Khoảng 90% phụ nữ, buồng trứng khơng cịn tiết estradiol và estron trở thành chất estrogen tuần hồn chính yếu Nguồn gốc estron đều từ quá trình thơm hĩa androstenedion, chất này được bài tiết ra
95% từ tuyến thượng thận và 5% từ buồng trứng Sau đĩ sự chuyển đổi estron
ở mơ ngoại vi là nguồn gốc chính của estradiol trong thời kỳ mãn kinh Tỷ lệ
estradiol/estron ở tuổi sinh sản lớn hơn 1 sẽ bị đảo ngược lại ở giai đoạn mãn
kinh [6], [27] Ngồi sự biến đổi theo tuổi, thời gian mãn kinh, cơ địa, nồng độ estrogen cịn phụ thuộc vào một số yếu tố khác Đĩ là sự tương quan giữa hoạt
động thể lực và nồng độ estron Ở những phụ nữ cĩ BMI cao thì nồng độ
estradiol va estron cao hơn so với những phụ nữ gầy, BMI thấp [27], {1 17] Hệ quả tiếp theo của việc giảm nồng độ estrogen là sự tăng bài tiết FSH và LH làm cho nồng độ hai hormon này tăng lên [6] Nơng độ FSH huyết
thanh tương quan chặt chẽ với thời kỳ mãn kinh Nơng độ FSH huyết thanh tăng lên trên 40 mUl/mL, là dấu hiệu cận lâm sàng đáng tin cậy nhất để xác định mãn kinh Vào giai đoạn tiền mãn kinh đã cĩ sự thay đổi nồng độ FSH và
Trang 2813
lần đạt đến 20-140 mU]/mL., nồng độ LH cũng gia tăng nhưng ít đột ngột hon,
điển hình là tăng từ 3-5 lần Cả hai gonadotropin này sẽ giảm xuống sau đĩ
khi tuổi càng cao và cĩ mối liên quan ngược chiều với chỉ số BMI [6], [117] Nồng độ androgen cũng thay đổi ở thời kỳ mãn kinh Nơng độ testosteron giảm khoảng 20% và androstenedion giảm khoảng 50% Androgen
lưu hành nguồn gốc từ buồng trứng cĩ thể tăng lên ở một vài phụ nữ mãn kinh
tự nhiên cĩ phì đại và tăng sản mơ đệm buồng trứng hoặc giảm xuống ở những người buồng trứng xơ hĩa Trong khi đĩ, androgen vỏ thượng thận giảm tỷ lệ
nghịch với tuổi và khơng bị ảnh hưởng bởi tuổi mãn kinh Ở người hút thuốc
lá, nồng độ androstenedion cao hơn so với người khơng hút thuốc lá [117]
1.3.1.2 Các biến đổi ở hệ thống sinh dục-tiết niệu do thiếu hụt estrogen
Bước vào tuổi mãn kinh, người phụ nữ khơng cịn kinh nguyệt, sự thiếu hụt estrogen đĩng vai trị chủ yếu gây ra một loạt các biến đổi ở hệ thống nội
tiết-sinh dục
Các cơ quan sinh dục như tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo teo nhỏ Thành âm dao mong, hẹp, ngắn, kém đàn hồi hơn, ít tiết dịch hơn, pH của
dịch âm đạo ít acid hơn do vậy dễ bị chấn thương và dễ bị nhiễm khuẩn, đồng thời gây đau khi giao hợp Vú trở nên phẳng và nhẽo do teo các mơ đệm và ống dẫn sữa Giảm mơ mỡ ở vùng xương mu, lơng thưa hơn [18], [27], [28]
Tiểu sĩn, tiểu khĩ, tiểu đêm cĩ thể là kết quả của việc mất đi khả năng
co cĩ hiệu quả của những sợi cơ vân quanh niệu ổaạo, niệu đạo teo và ngắn lại, giảm lượng collagen trong mơ liên kết quanh niệu đạo [6] Taurelle [122] điều
tra ở Norton ghi nhận 57% phụ nữ 45-54 tuổi cĩ tiểu tiện khơng tự chủ khi gắng sức Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tân Sinh (Bệnh viện Bạch Mai)
Trang 2914
Bên cạnh đĩ, theo Taurelle nhiễm khuẩn tiết niệu ở tuổi mãn kinh là
55% [122], cịn theo Raz và CS tỷ lệ phụ nữ mãn kinh viêm bàng quang là 19% [98]
1.3.1.3 Một số bệnh phụ khoa ở thời kỳ mãn kinh
Theo Utian và Sultana [112] những vấn đề phụ khoa thơng thường hay
gặp ở tuổi mãn kinh là ra máu âm đạo, các khối u phần phụ, ngứa âm hộ, sa
sinh dục và sĩn đái
- Ra máu trong thời kỳ mãn kinh cĩ nguyên nhân lành tính chiếm tỷ lệ
lớn như teo niêm mạc tử cung, polip niêm mạc tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, polip cổ tử cung, u xơ dưới niêm mạc, viêm cổ tử cung, viêm teo 4m dao
[59], [69] Cac nguyên nhân ác tính ít gặp hơn như ung thư cổ tử cung, ung
thư niêm mạc tử cung, ung thư buồng trứng tuy nhiên vẫn cần được quan
tâm chú ý
- Viêm âm hộ ở người già thường xuất hiện cùng với viêm âm đạo Khi
mãn kinh do thiếu hụt estrogen làm cho âm hộ xơ teo dễ dẫn tới viêm âm hộ
với các triệu chứng ngứa rát, đau khi giao hợp, âm hộ cĩ khi rớm máu hoặc cĩ tổn thương loét [8]
- Viêm âm đạo và cổ tử cung là tổn thương hay gặp và xuất hiện đồng
thời Khi mãn kinh nồng độ estrogen giảm dẫn đến lượng gÌycogen ở niêm
mạc âm đạo giảm trong khi pH âm đạo tăng dần từ 4,5-5,5 lên 6,0-8,0 Mơi trường kiểm tạo điều kiện thuận lợi cho tạp khuẩn phát triển dẫn đến trực
khuẩn Doderlein bị thay thế dần, phụ nữ mãn kinh dễ bị viêm cổ tử cung và
âm đạo do tạp khuẩn nhưng ít bị viêm nhiễm do trichomonas và nấm [6], [7]
[26]
- Ung thư nêm mạc tử cung gặp ở bệnh nhân cĩ tuổi trung bình là 61,I
tuổi, 85% các trường hợp là phụ nữ mãn kinh [1 ¡] Ung thư cổ tử cung thường
dao động trong khoảng 30-59 tuổi mà đỉnh cao là nhĩm 45-55 tuổi Một dạng
Trang 3015
so với các lứa tuổi khác [55], [78] Trong khi đĩ ung thư vú, bệnh ung thư phổ
biến nhất của phụ nữ, thường gặp ở nhĩm tuổi 40-49 sau đĩ giảm dần [9], [20] Nếu phối hợp khám lâm sàng, tuyên truyền được cách tự khám vú và
chụp vú 2 năm 1 lần thì cĩ thể giảm được 30% tỷ lệ tử vong [8]
- Sa sinh dục là tình trạng các cơ quan bị tụt vào trong âm đạo hay lịi ra ngồi qua lỗ âm hộ một cách thường xuyên hoặc khi gắng sức Nguyên nhân đo các cấu trúc đáy chậu bị suy yếu mà thiếu hụt estrogen thời kỳ mãn kinh là một tác nhân quan trọng
1.3.2 Các biến đổi chuyển hĩa lipid và nguy cơ xơ vữa động mạch 1.3.2.1 Các biến đổi chuyển hĩa lipid
Trong thời kỳ mãn kinh cĩ sự gia tăng nồng độ cholesterol tồn phần, LDL-cholesterol, triglycerid và giảm HDL - cholesterol trong máu Những
thay đổi này làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bắt đầu xảy ra khoảng hai
năm trước khi mãn kinh Ở cả hai giới, cholesterol tồn phần tăng theo tuổi;
tuy nhiên với phụ nữ trên 50 tuổi mức tăng này trở nên đột biến Các nghiên cứu cho thấy LDL tăng rất nhanh trong khi HDL giảm từ từ và loại LDL lưu
hành chủ yếu là loại nhỏ, đặc dễ gây xơ vữa động mạch hơn so với loại LDL ở phụ nữ trước mãn kinh [6], [28], [76], [90] [110], [117]
Các biến động chuyển hĩa lipid trên được cho rằng cĩ liên quan một
phần với sự suy giảm estrogen [6] Vai trị của estrogen trong điều hịa tổng hợp cholesterol là ức chế enzym hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A reductase ngăn cản sự tạo thành hydroxy-methyl-glutaryl-coenzym A dẫn
đến giảm tổng hợp cholesterol [41] Estrogen cũng cĩ tác dụng chống oxy héa LDL-cholesterol [63] Nhiều nghiên cứu tiến hành trên phụ nữ mãn
kinh ghi nhận việc sử dụng liệu pháp estrogen thay thế đã làm giảm cholesterol toan phan, LDL-cholesterol, apoprotein B, lipoprotein (a) va
lam tang HDL-cholesterol, triglycerid trong huyét thanh [6], [63], [90],
Trang 3116
Ngồi ra, trong thời kỳ mãn kinh cịn cĩ sự tăng rõ rệt tỷ lệ mỡ ở các
vùng trên và trung tâm của cơ thể (android fat), giảm tỷ lệ mỡ ở phần thấp của cơ thể (gynoid fat) Đây được xem là một yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành Sử dụng estrogen sẽ làm đảo ngược những thay đổi này và sự tái phân bố lại mỡ sẽ giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành cho phụ nữ mãn
kinh [103]
1.3.2.2 Nguy cơ xơ vữa động mạch
Nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng theo tuổi và về giới thì nữ thấp hơn nam Tỷ lệ xơ vữa động mạch trước 40 tuổi rất thấp ở phụ nữ so với nam
giới Vào độ tuổi 45-55, nguy cơ mắc bệnh của nam cao gấp 3 lần nữ, sau
tuổi 65 sự khác biệt này giảm đi Đến tuổi 75, tần suất bệnh tìm mạch ở cả hai giới xấp xi nhau Mãn kinh với sự suy giảm estrogen là thời điểm rút ngắn khoảng cách nguy cơ giữa hai giới Trong khoảng tuổi 45-64, cứ 9 phụ nữ thì cĩ 1 người mắc bệnh tim mạch Sau tuổi 65, tỷ lệ này là 3:1 và tần suất bệnh đạt đỉnh điểm vào độ tuổi 75-79 Tử vong do bênh tím mạch trở thành nguyên nhân hàng đầu đối với phụ nữ trên tồn thế giới [6]
Nguy cơ bệnh tim mạch tăng lên nếu người phụ nữ cĩ tiền sử bệnh
gia đình, hút thuốc lá, cao huyết áp, tiểu đường, stress Hiệp hội tìm mạch
Mỹ ước tính người khơng hoạt động thể lực cĩ nguy cơ bệnh tim mạch cao
gấp hai lần người hoạt động thể lực [6] Nghiên cứu ở Framingham và một
số nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ mãn kinh cĩ nguy cơ mắc bệnh tim
mạch cao gấp 2 lần phụ nữ tuổi sinh sản [56], [34], [87] [114] Những
người cắt bỏ buồng trứng cĩ nguy cơ cao hơn người bình thường [80] Phụ
nữ mãn kinh cĩ sử dụng liệu pháp estrogen thay thế thì nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm xuống bằng phụ nữ trước mãn kinh [63], [117]
Ngày nay, hệ mạch được xem là một trong những mơ đích quan trọng của estrogen [63] Tác dụng bảo vệ của estrogen chống lại sự thành lập và
Trang 3217
lợi của estrogen lên lipid máu Hiệu quả làm giảm cholesterol tồn phần, LDL-cholesterol, tang HDL-cholesterol va ngan can oxy hĩa LDL- cholesterol nay chi chiém khoang 1/3 ich loi cua estrogen 50-70% hiéu luc
bảo vệ cịn lại thuộc về những cơ chế khác diễn ra đồng bộ phối hợp lẫn
nhau Đĩ là tác dụng chống đơng máu (giảm fibrinogen và yếu té VII), lam tan cục máu đơng (hoạt hĩa plasminogen), ức chế kết tụ tiểu cầu; tác dụng làm tăng tái tạo tế bào nội mơ nơi thành mạch bị tổn thương, ức chế sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn lớp trung mạc ra lớp nội mạc do vay đã ngăn cản sự thành lập mảng xơ vữa Ngồi ra, estrogen cịn cĩ tác dụng làm
giảm trương lực thành mạch gây giãn mach, cải thiện tưới máu do làm tăng tại chỗ lượng nitric oxid (NO) [6] [27], [63] [117] Những ghi nhận trên
đã lý giải sự gia tăng tỷ lệ bệnh xơ vữa động mạch ở phụ nữ mãn kinh khi
mà lượng estrogen giảm thấp
1.3.2.3 Tăng huyết áp và bệnh mạch vành
Bệnh mạch vành thường xảy ra ở người cĩ tuổi Nghiên cứu của Bùi
Thế Kỳ trên 121 trường hợp nhồi máu cơ tim thấy tuổi thấp nhất là 40, cao
nhất là tuổi 84 và 88,7% từ 60 tuổi trở lên [Trích dẫn từ 24] Ở nữ nếu cĩ
tăng huyết áp thì nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên 6 lần Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh mạch vành là 13/1 ở nhĩm tuổi 30-44 và 2/1 ở nhĩm 45-52
Huyết áp động mạch tăng dần theo tuổi đặc biệt ở nữ mức tăng nhanh và cĩ thé dẫn đến cao hơn ở nam giới khi vào tuổi mãn kinh Nghiên cứu
của Amigoni [Trích dẫn từ 66], Schilienger[121] cho thấy nguy cơ tăng huyết áp ở phụ nữ 51-55 tuổi, 56-60 và trên 60 tuổi lần lượt là 1,4; 2; 2,7
lần cao hơn tuổi 40-50, ngồi ra cũng báo động phụ nữ cĩ BMI cao thì nguy
_ cơ tăng huyết áp càng cao
Trang 331.3.3 Sự mất xương sinh lý và nguy cơ lỗng xương thời kỳ mãn kinh
1.3.3.1 Sự mất xương sinh ly
Lượng chất khống trong xương đạt 90% vào tuổi 18 và đến đỉnh ở tuổi 30 Sau khi đạt đến giá trị tối đa lúc tuổi trưởng thành, khối xương giảm dần
theo tuổi Như vậy, mất xương được xem là một hiện tượng sinh lý bình thường của cơ thể [6]
Riggs đã chia quá trình thay đổi khối lượng xương ra 3 giai đoạn
(trích dẫn theo [5], [37]):
- Giai đoạn 1: khối xương tăng dần để đạt tới giá trị tối đa
- Giai đoạn 2: giai đoạn mất xương chậm phụ thuộc vào tuổi, bắt đầu sau 40 tuổi với các xương đặc, ở các xương xốp cĩ lẽ sớm hơn 5-10 năm
- Giai đoạn 3: giai đoạn mất Xương nhanh, chi xuất hiện ở phụ nữ mãn kinh
Rõ ràng nam giới và phụ nữ đều mất khối chất khống khi quá 50 tuổi, tuy nhiên phụ nữ mất xương với tốc độ nhanh hơn [28] [37] Quá trình tiêu xương xuất hiện ở tất cả phụ nữ mãn kinh là điều khơng tránh
khỏi trong cuộc sống và lượng estrogen thấp được xem là thủ phạm làm
tăng tốc độ mất xương ở thời kỳ này [6], [12], [37], [40], [99] Theo Pham Gia Đức, phụ nữ mãn kinh mỗi năm mất 2-3% khối lượng xương so với 1%
ở tuổi 30-40 [12] Courpron và CS (1973) sử dụng phương pháp ước lượng
sự hao hụt xương đã nhận thấy sự mất xương cho mỗi thập niên là 1% với nam, với nữ là 1,3% từ 20-50 tuổi, 4,9% từ 50-68 tuổi và 0,68% mỗi thập niên sau (trích dẫn theo [24]) Báo cáo của WHO chỉ ra rằng tốc độ mất
xương tăng cao ở phụ nữ trong 5-0 năm đầu mãn kinh, khối lượng xương
mất lên đến khoảng 15% Sau vài năm tăng tốc, lượng xương mất giảm dan
đến một mức thấp hơn [117] Mật độ xương giảm được nhận thấy rõ nhất ở
những nơi cĩ chủ yếu là xương xốp như xương đốt sống, đầu gần của xương
Trang 3419
hủy xương và tạo xương mà trong đĩ hoạt động của hủy cốt bào mạnh hơn [6], [12], [14], [27], [37], [40], {75], (991
1.3.3.2 Nguy cơ lộng xương thời kỳ mãn kinh
Tháng 10/1990, hội nghị châu Âu về lỗng xương đã thống nhất định
nghĩa lỗng xương là một bệnh được đặc trưng bởi khối lượng xương thấp
tới mức làm cho xương trở nên xốp, giịn và dé gay [5], [12], [38]
Như vậy, lỗng xương là giai đoạn cuối của tiến trình mất xương
Lỗng xương mãn kinh được xếp vào loại lỗng xương tiên phat type I, day là đạng lỗng phần bè xương Biến chứng nặng nề nhất là gãy xương,
thường gặp gãy xep cột sống, gãy Pouteau Colles, gãy cổ xương đùi [1],
[27], [37], [40] Ước tính cĩ 75 triệu người châu Âu, Nhật, Mỹ bị lỗng xương Xấp xi khoảng 1,3 triệu ca gãy xương do lỗng xương xảy ra hàng năm ở Mỹ với phí tổn lên đến 10.000 triệu đơ la mỗi năm Lỗng xương trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, làm giảm chất lượng cuộc sống đặc biệt đối với phụ nữ mãn kinh và là gánh nặng cho tồn xã hội [1 17]
Lỗng xương tiên phát phụ thuộc vào đỉnh khối xương đạt được ở
thời kỳ trưởng thành và tốc độ mất xương hàng năm Mật độ xương giảm thấp khi mất tác dụng của estrogen trên xương vào thời kỳ mãn kinh sẽ
được nhân lên nhiều lần dẫn đến lỗng xương nếu kết hợp thêm các yếu tố nguy cơ nội sinh, ngoại sinh khác Cĩ nhiều yếu tố đã được thừa nhận [5],
[6], [27] [117]:
- Tuổi: thời gian sống càng lâu, khối xương mất càng lớn, đồng thời sự hấp thu calci cũng giảm do vậy đễ cĩ khả năng bị lỗng xương _
- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng, cĩ nguy cơ lỗng xương lớn hơn, vì sự thiếu hụt estrogen sớm Mãn kinh do phẫu thuật được xem là yếu tố nguy cơ lớn nhất
Trang 3520
- Chủng tộc: lỗng xương rất hiếm ở các nước châu Phi nhưng lạt rất
phổ biến ở châu Âu và Bắc Mỹ Tại Mỹ, phụ nữ da trắng và phụ nữ nguồn gốc châu Á cĩ tỷ lệ lỗng xương cao hơn phụ nữ da đen do phụ nữ da đen cĩ khối xương lớn hơn
- Yếu tố đi truyền và gia đình: trong gia đình cĩ bà, mẹ hoặc một
người nào khác bị lỗng xương thì con cháu họ cũng cĩ nguy cơ bị lỗng
Xương |
- Sự cung cấp calci và vitamin D: chế độ ăn khơng đủ calci, sống
thiếu ánh sáng đặc biệt trong thời kỳ tạo xương sẽ cĩ ảnh hưởng xấu đến
việc xây dựng đỉnh khối lượng xương và làm cho đối tượng dễ bị lỗng
xương Calcl cĩ thể ngăn ngừa sự mất xương nhanh sau khi khối xương đã
đạt đến đỉnh Vitamin D cần thiết cho sự hấp thu calci
- Vĩc người: những người cĩ thể tạng bé nhỏ dễ xuất hiện lỗng xương hơn những người to lớn vì họ cĩ khối xương thấp hơn
- Tập luyện: hoạt động thể lực và tập luyện rất quan trọng đối với
việc xây dựng và duy trì khối xương, đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh ít hoạt
động thể lực sẽ thúc đẩy sự mất xương
- Hút thuốc: những phụ nữ nghiện thuốc lá cĩ nguy cơ bị lỗng
xương cao hơn những người khác Người ta thấy hút thuốc lá cĩ thẻ làm
giảm nồng độ estrogen trong máu và cũng cĩ thể gây ra mãn kinh sớm hơn
- Nghiện rượu và cà phê: uống rượu nhiều, nghiện cà phê lầm tăng
nguy cơ lỗng xương do chúng cĩ tác động làm tăng thải calci qua nước
tiểu
- Sử dụng thuốc: một số thuốc khi dùng kéo dài cĩ thể làm tăng nguy
cơ lỗng xương như corticoid, một số thuốc lợi tiểu, chống đơng,
Trang 3621 1.3.3.3 Cac bénh co xuong khép khac
Thối khớp là một bệnh do tổn thương ở sụn và hình thành gai ở bờ
khớp Thối khớp cịn bao gồm cả sự thối hĩa tại các đĩa liên đốt gọi là bệnh
thối hĩa đĩa khớp Từ tuổi 30 đã cĩ những tổn thương ở khớp, những tổn
thương này tăng dần theo tuổi Tỷ lệ thối khớp khoảng 8,8% dân số Thường
gặp thối hĩa khớp gối, cột sống thắt lưng và cột sống cổ với biến chứng chèn
ép vào các rễ thần kinh gây đau vùng tương ứng Nguyên nhân chủ yếu của thối khớp là do hiện tượng lão hĩa [2], [24], [119]
Ngồi thối khớp cịn gặp một số bệnh khác như viêm gân, bệnh gút
mà nguyên nhân chủ yếu cũng do sự lão hĩa
1.3.4 Các biến đổi về hình thể và đinh dưỡng
Theo phân định các thời kỳ phát triển cá thể, giai đoạn mãn kinh được xếp vào thời kỳ suy thối Sự lão hĩa xảy ra trong thời kỳ này vây bọc tất cả
các cơ quan và hệ thống của cơ thể cả về hình thái lẫn chức năng [491]
So với nam giới, chiều cao ở nữ ngừng tăng sớm hơn Thời kỳ ổn định
chiều cao của phụ nữ rơi vào khoảng 25-29 tuổi, sau đĩ chiều cao giảm trung bình 0,49-0,52cm từng 5 năm một Phụ nữ khi đến tuổi 80-84 sẽ thấp hơn tuổi
23 là 9,38cm, mức độ giảm sút này diễn ra lớn hơn và nhanh hơn nam giới Cĩ
những biến đổi đĩ là do mất đi tính đàn hồi, sự xẹp xuống của sụn đệm giữa
các đốt sống, cũng như do giảm trương lực thần kinh cơ dẫn đến bàn chân bẹt
làm giảm chiều cao tư thế đứng Sau 30 tuổi bộ xương khơng dài thêm, các
phủ tạng khơng nặng thêm, khối nạc khơng tăng lên mà dừng lại rồi giảm dần
Cân nặng sau 30 tuổi cĩ liên quan đến khối mỡ dự trữ, khối mỡ này phụ thuộc
vào mức độ dinh dưỡng, chế độ lao động, điều kiện vệ sinh và phương thức
chuyển hĩa Như vậy ở những nơi cĩ điều kiện dinh dưỡng tốt như các nước phát triển cân nặng cĩ thể tiếp tục tăng lên, trong khi ở các nước khác cân nặng cĩ thể giảm xuống Tuy nhiên cuối cùng sự lão hĩa vẫn đưa đến giảm
Trang 37Kết quả của một số nghiên cứu về hình thái phụ nữ Việt Nam trưởng thành trong dự án “Điều tra cơ bản” được tiến hành năm 1995 được trình bày ở bảng 1.2, 1.3
Bảng 1.2 Chiều cao, cân nặng, vịng ngực, chỉ số Pignet, BMI
của phụ nữ Liên Ninh, Hà Nội /29J Tuổi Lân mene ee a - Pignet Y | BMI 15-20 |141,3546.74 | 148,7646,38 | 69,5344,51 | 40,6347,21 | 18,58+2,13 21-30 | 44.53+4.53 4 151,0345,20 | 73,2543,61 | 36,1146,24 119511155 31-40 | 44,32+4,96 | 151,03+5,41 | 74,0344,16 | 35,56+7,37 | 19,48+1,80 41-50 | 43,18+5,30 | 149,444+4,77 | 73,16+4,43 | 35,69+8,11 19,3142,00 | 51-60 | 41,67+5,64 | 147,34+5,20 | 73,27+4,32 | 34,75+8,55 19,1842.24 61-64 | 38,89+7,59 | 146,40+4.64 | 71,26+6,43 | 39,34+10,09 | 18,06+2,84
Bang 1.3 Bé day lớp mỡ dưới da (mm) của nữ cơng nhân
Trang 3823
1.3.5 Các biến đổi về thần kinh và tâm thần
1.3.5.1 Các biến đổi về tâm lý và thân kinh
Các triệu chứng của mãn kinh như trạng thái trầm cảm, dễ kích động,
mất ham muốn về tình dục, dễ quên, kém tập trung cĩ thể xuất hiện do các
thay đối sinh học trong cơ thể, do các điễn biến tâm lý hoặc chịu tác động của
các yếu tố văn hĩa, xã hội, gia đình Một số phụ nữ mãn kinh thường cảm thấy
chán nản, bất hạnh và tìm đến bác sĩ để được giúp đỡ Trong khi đĩ nhiều
người với quan niệm mãn kinh là một hiện tượng tự nhiên khơng thể tránh khỏi hoặc do các rào cản về văn hĩa nên chấp nhận và chịu đựng các triệu chứng mãn kinh chứ khơng tìm đến các dịch vụ chăm sĩc y tế Ở những người
này áp lực về tâm lý cĩ thể rất lớn [6]
Nhiều bằng chứng cho thấy sự suy giảm trí nhớ gần ở phụ nữ mãn kinh
cĩ liên quan với sự thiếu hụt estrogen Thuc nghiệm trên lồi vật đã ghỉ nhận đehydroepiandrosteron, chất sẽ được chuyển hĩa thành estrogen, làm cải thiện đáng kể chức năng trí nhớ, hơn thế người ta cịn thấy bệnh nhân Alzheimer cĩ
nồng độ dehydroepiandrosteron thấp hơn người bình thường Gần đây, Kampen, Sherwin và nhiều nhà khoa học khác đã cơng bố những kết quả khả
quan khi làm các test về trí nhớ và tư duy trừu tượng cho những phụ nữ mãn kinh cĩ dùng liệu pháp hormon thay thế so với những người khơng dùng liệu pháp này [6]
1.3.5.2 Nguy cơ trầm cảm
Trầm cảm được đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú,
giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động kèm theo các triệu chứng phổ biến về rối loạn hành vi, nhận thức, sự tập trung chú ý, tình
dục, giấc ngủ và ăn uống các triệu chứng này phải kéo dài ít nhất 2 tuần [33]
Trang 39phiền về các triệu chứng mãn kinh, các triệu chứng lo âu và thường là các đạng hoang tưởng bị thiệt hại, hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng nghi bị bệnh, hoang tưởng ghen tuơng [42]
Nguyên nhân của trầm cảm ở phụ nữ mãn kinh cĩ thể là do sự lão hĩa
của não, do các sang chấn về tâm lý như những người thân yêu trong gia đình chết, con cái hư hỏng, thay đổi địa vị xã hội do về hưu, cách ly các hoạt động
nghề nghiệp, giảm thu nhập, cuộc sống cơ đơn, hiu quạnh, thiếu sự quan tâm của gia đình, bạn bè, xã hội [6], [33] Nhiều loại thuốc cĩ thể gây ra trầm cảm
khi dùng cho phụ nữ mãn kinh như các thuốc ức chế thần kinh trung ương, thuốc chống co giật, thuốc chống lao, thuốc giảm đau, kháng viêm [47]
Ngồi các cơ chế chung của trầm cảm như sự thiếu hụt các chất truyền đạt thần kinh, ở phụ nữ mãn kinh trầm cảm cịn diễn biến do cơ chế thối hĩa của
não, rối loạn trục hệ viền-dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận liên quan với
sự lão hĩa và đặc biệt là do sự thiếu hụt estrogen [6], [74], [79] [124] 1.3.6 Một số nguy cơ bệnh lý nội khoa khác ở thời kỳ mãn kinh
1.3.6.1 Bệnh nội tiết
Nhìn chung ở tuổi mãn kinh bệnh về tuyến giáp khơng cĩ gì đặc biệt
ngoại trừ bệnh suy giáp thường gặp ở người trên 60 tuổi Trong khi đĩ tỷ lệ đái tháo đường tăng gấp 10 lần sau 45 tuổi so với trước 45 tuổi và tăng gấp 3 lần
sau 55 tuổi so với 45-55 tuổi, tỷ lệ đái tháo đường đối với phụ nữ Mỹ sau 65 tuổi là 4,7% [24] [36] Estrogen nội sinh giúp cơ thể dung nap glucose, khi
mãn kinh sự dung nạp này bị giảm đi Tuy nhiên mãn kinh khơng làm nặng thêm bệnh đái tháo đường đã cĩ từ trước cũng như một số nghiên cứu khơng
Trang 40Qh Sg
Sua Ki
25
1.3.6.2 Bệnh hơ hấp
Khơng cĩ bệnh hơ hấp nào riêng biệt cho tuổi già nhưng sự thay đổi hình
thái phổi-lồng ngực kết hợp với việc giảm sức đề kháng và các bệnh phối hợp cĩ thể tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viêm nhiễm tại phổi [23], [24]
Viêm phế quản là bệnh thường gặp ở người già Theo nghiên cứu của Gsell thì 3% phụ nữ trên 70 tuổi đến khám bệnh vì viêm phế quản mạn và đây là bệnh đứng hàng thứ hai ở người già sau tăng huyết áp [Trích theo 24] Cơn hen phế quản điển hình ít gặp ở người già mà chủ yếu gặp cơn khĩ thở dạng
hen xuất hiện trong những đợt bội nhiễm của viêm phế quản mạn [24] Biến chứng cũng gặp do viêm phế quản mạn là giãn phế quản ảnh hưởng nhiều đến
_ chất lượng sống của người cao tuổi
Bệnh lao ở người già thường nặng, cĩ thể mới mắc nhưng đa số là tái phát [24] Các bệnh nghề nghiệp như ung thư phổi hay gặp ở nam hơn nữ và
cĩ thể liên quan đến nghề nghiệp, thĩi quen hút thuốc lá
1.3.6.3 Bệnh tiêu hố
Bệnh lý đường tiêu hĩa ở người già cĩ hai đặc điểm là ung thư các loại và
giảm tiết dịch, giảm vận động với tỷ lệ bệnh khá cao [23], [42], [43], [44]
Ủng thư dạ dày là bệnh lý ác tính hay gặp ở người cao tuổi, triệu chứng kín đáo thường được chẩn đốn muộn Loét dạ dày-tá tràng cũng là bệnh phổ
biến với khoảng 1/3 loét dạ dày (quá nữa là loét bờ cong nhỏ) và 1/10 loét tá tràng bắt đầu sau 60 tuổi [24]
Viêm đạt tràng mạn chủ yếu là do chế độ ăn, dùng thuốc khơng hợp lý và
là dạng viêm đại tràng chức năng Rối loạn về phân hay gặp ở phụ nữ là táo