Bệnh án áp xe gan trái do kí sinh trùng

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa: Nội tiêu hóa – gan mật NHĨM I HÀNH CHÍNH Họ tên: Đ T H Giới tính: Nữ Tuổi: 45 Dân tộc: Hre Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 52 phút ngày 17 tháng năm 2023 Ngày làm bệnh án: 00 ngày 24 tháng năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau bụng thượng vị Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 10 ngày với triệu chứng sốt 38 độ kèm rét run sau đau âm ỉ vùng thượng vị, đau liên tục không lan, tư giảm đau Bệnh nhân khơng buồn nơn, không nôn, không ợ chua, ợ hơi, không đau ngực khó thở, đại tiểu tiện bình thường Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau thượng vị nhiều với tính chất tương tự kèm sốt nhẹ, mệt mỏi ăn uống Tại nhà, bệnh nhân chưa điều trị Bệnh nhân đến khám nhập viện Bệnh viện Đ vào lúc 52 phút ngày 17/4/2023 Ghi nhận vào viện: -  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -  Da niêm mạc hồng -  Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ -  Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối -  Không ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales -  Bụng mềm, ấn đau thượng vị, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang -  Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Mạch:  70 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Chỉ định cận lâm sàng: Siêu âm Doppler tim, van tim; Siêu âm ổ bụng; Điện tim thường Kết siêu âm bụng: Gan không lớn, bờ đều, HPT II-III-IV có vùng tổn thương giảm âm đồng nhất, bờ đa cung, giới hạn không rõ d# 83x50mm, bên có nhiều nang dịch lợn cợn hồi âm => TD Abcess gan T CHẨN ĐỐN VÀO VIỆN Bệnh chính: TD Abcess gan Trái Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa   *Bệnh nhân đươc chuyến đến khoa Nội tiêu hóa gan mật để tiếp tục điều trị lúc 47 ngày 17/4/2023 CHẨN ĐỐN TẠI KHOA Bệnh chính: TD Abcess gan Trái Bệnh kèm: TD Viêm gan B Biến chứng: Chưa Diễn biến bệnh phòng từ 17/4 – 24/4 -  Bệnh nhân tỉnh -  Sinh hiệu ổn, không sốt Khơng buồn nơn, khơng nơn -  Đại tiểu tiện bình thường -   Đau âm ỉ vùng thượng vị, ấn tức vùng thượng vị ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P) -   Bụng mềm, gan lách không sờ chạm -  19/4: Kết CT Scan bụng có thuốc cản quang: Áp xe gan Trái khả kí sinh trùng Ít dịch túi -  21/4:  Khoa ngoại Tiêu hóa hội chẩn chưa có định dẫn lưu Tiếp tục điều trị nội khoa Xử trí  Moretel (Metronidazole) (500mg/100ml) x lọ, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Ama Power (Ampicilin+Sulbactam) (1g+0.5g) x lọ tiêm tĩnh mạch   III.TIỀN SỬ 1.Bản thân a.Nội khoa -        Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan B,C -        Không sử dụng rượu bia, hút thuốc -        Chưa ghi nhận cách bệnh lý tim mạch, đái tháo đường b.Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật trước c.Thói quen: Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia Thói quen ăn uống thường xuyên ăn rau sống, loại gỏi d.Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình: khơng ghi nhận tiền sử bệnh lý gan mật, xơ gan, ung thư gan III THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10 00 ngày 17/04/2023) Toàn thân • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Cân nặng: 45 kg, Chiều cao 150 cm; BMI: 20 kg/m2  Thể trạng trung binh • Da niêm mạc hồng • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp không lớn • Hạch ngoại biên không sờ thấy Mạch:  70 l/ph Nhiệt: 37 Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/ph Các quan: a Tiêu hóa: -  Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, khơng ợ hơi, ợ chua -  Trung tiện, đại tiện bình thường -  Đau tức vùng thượng vị -  Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, khơng bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ -  Ấn đau tức vùng thượng vị -  Rung gan (-), ấn kẽ sườn(-), Murrphy(-), phản ứng thành bụng (-) -  Gan, lách không sờ thấy b Tim mạch -  Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực -  Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái -  Nhịp tim rõ T1,T2 nghe rõ -  Chưa nghe âm bệnh lý -  Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim c Hô hấp -  Khơng ho, khơng khó thở -  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ -  Rung hai phổi -  Gõ trong, hai bên -  Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales 6.  Siêu âm tim :  KT buồng tim giới hạn bình thường Hiện chưa thấy rối loạn khu trú thất trái LVEF: 75% , TAPSE: 20mm Van tim: Van hai lá: hở 1/4, Van động mạch chủ:bảo tồn; van lá: hở 1/4 PAPs: 30mmHg Màng ngồi tim: Khơng tràn dịch 7.    CT – Scan bụng có thuốc cản quang Gan : Vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám Ngấm thuốc ngoại vi tổn thương vách, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa Đường mật : Không giãn, không sỏi Túi mật : Không sỏi, không dày thành Lách : không lớn, không thấy khối khu trú Tụy : đồng không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn Thận : hai thận không thấy sỏi, đài bể thận không giãn Bàng quang : Không sỏi, thành không dày Tạng rỗng : thành không dày, không thấy khối khu trú thành Không thấy hạch lớn ổ bụng Ít dịch túi KẾT LUẬN : Abscess gan trái có khả kí sinh trùng Ít dịch túi VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 45 tuổi vào viện đau thượng vị + sốt Qua hỏi bệnh, thăm khám cận lâm sàng em rút dấu chứng, hội chứng sau: - Dấu chứng tổn thương gan: + Đau vùng thượng vị âm ỉ + Ấn đau tức vùng thượng vị hạ sườn P + Siêu âm: Gan : Không lớn, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, khơng đồng nhất, có dịch bên lợn cợn, giới hạn rõ, d # 85*45mm   + Siêu âm doppler mạch máu gan: + Tổn thương gan: gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, khơng tăng sinh mạch, bên có nang dịch vỏ dày + CT: Gan : Vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám