Bệnh án áp xe gan do kí sinh trùng

BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nội tiêu hóa I II Hành Họ tên: ĐINH T H Giới tính: Nữ Tuổi: 45 Dân tộc: Hre Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 52 phút ngày 17 tháng năm 2023 Ngày làm bệnh án: 00 ngày 24 tháng năm 20232023 BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng vùng thượng vị Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 10 ngày với triệu chứng sốt 38 độ kèm rét run sau đau âm ỉ vùng thượng vị, đau liên tục khơng lan, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không ợ chua, ợ hơi, khơng đau ngực khó thở, đại tiểu tiện bình thường Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau thượng vị nhiều với tính chất tương tự kèm sốt nhẹ, mệt mỏi ăn uống Tại nhà, bệnh nhân chưa điều trị Bệnh nhân đến khám nhập viện Bệnh viện Đ vào lúc 52 phút ngày 17/4/2023 Ghi nhận vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: o Mạch: 70 lần/phút o Nhiệt độ: 37 độ o Huyết áp: 130/70 mmHg o Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối - Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, ấn đau thượng vị, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Chỉ định cận lâm sàng: Siêu âm Doppler tim, van tim; Siêu âm ổ bụng; Điện tim thường Kết siêu âm bụng: Gan không lớn, bờ đều, HPT II-III-IV có vùng tổn thương giảm âm đồng nhất, bờ đa cung, giới hạn không rõ d# 83x50mm, bên có nhiều nang dịch lợn cợn hồi âm => TD Abcess gan TT CHẨN ĐOÁN VÀO VIỆN Bệnh chính: TD Abcess gan Trái Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa *Bệnh nhân đươc chuyến đến khoa Nội tiêu hóa gan mật để tiếp tục điều trị lúc 47 ngày 17/4/2023 CHẨN ĐỐN TẠI KHOA Bệnh chính: TD Abcess gan Trái Bệnh kèm: TD Viêm gan B Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng từ 17/4 – 24/4 - Bệnh nhân tỉnh - Sinh hiệu ổn, không sốt Không buồn nôn, không nôn - Đại tiểu tiện bình thường - Đau âm ỉ vùng thượng vị, ấn tức vùng thượng vị ấn đau nhiều vùng hạ sườn (P) - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - 19/4: Kết CT Scan bụng có thuốc cản quang: Áp xe gan Trái khả kí sinh trùng Ít dịch túi - 21/4: Khoa ngoại Tiêu hóa hội chẩn chưa có định dẫn lưu Tiếp tục điều trị nội khoa Xử trí - Moretel (Metronidazole) (500mg/100ml) x lọ, truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút - Ama Power (Ampicilin+Sulbactam) (1g+0.5g) x lọ tiêm tĩnh mạch III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa - Chưa ghi nhận tiền sử viêm gan B,C - Không sử dụng rượu bia, hút thuốc - Chưa ghi nhận cách bệnh lý tim mạch, đái tháo đường b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật ngoại khoa trước c Dị ứng: Không dị ứng thuốc, thức ăn d Thói quen: Hay ăn rau sống, loại gỏi Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý gan, bệnh di truyền IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ● Mạch: 70 l/ph ● Nhiệt: 37 ● Huyết áp: 130/70 mmHg ● Nhịp thở: 20 l/ph ● Cân nặng: 45 kg, Chiều cao 150 cm; BMI: 20 kg/m2 Thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn - Hạch ngoại biên không sờ thấy Các quan a Tiêu hóa - Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, không ợ hơi, ợ chua - Trung tiện, đại tiện bình thường - Đau tức vùng thượng vị - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, khơng bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ - Ấn đau tức vùng thượng vị - Rung gan (-), ấn kẽ sườn(-), Murrphy(-), phản ứng thành bụng (-) - Gan, lách không sờ thấy b Tim mạch - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lý - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim c - Hô hấp Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Rung hai phổi - Gõ trong, hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales d Thận- tiết niệu - Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt - Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận(-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu 18/04/2023 WBC 10 99/L NEU % 34.6% LYM % 13.6% EOS % 33.5% BASO % 0.2% MONO % 16.6% RBC 4.69T/L HGB 117 G/L HCT 37.6 % PLT 196 G/L Miễn dịch : HbsAg: Không phản ứng anti HCV : Âm tính AFP: 1,74 ng/ml vi sinh : Toxocara: DƯƠNG TÍNH Stronglyoids: ÂM TÍNH Fasciola : DƯƠNG TÍNH Clonorchis sincsis IgG( sán gan nhỏ): DƯƠNG TÍNH Sinh hóa máu Urea : 4.7 umol/ Creatinin : 45 umol/l AST : 18.6 U/L ALT: 18.2 U/L Bilirubin TP: 8.4 umol/l Bilirubin TT: 2.9 umol/l Bilirubin GT: 5.5 umol/l X - Quang ngực thẳng : Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm bụng 17/4/2023: Gan : Khơng lớn, bờ đều, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, khơng đồng nhất, có dịch bên lợn cợn hồi âm, giới hạn không rõ, d # 85*50mm Mật : Túi mật, đường mật không sỏi, không giãn Lách : Không lớn, đồng dạng Tụy : Bình thường Thận : Hai thận khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi Màng phổi : không dịch KẾT LUẬN : abscess gan T Siêu âm doppler mạch máu gan:(18/4/2023) Tổn thương gan: gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, không tăng sinh mạch, bên có nang dịch vỏ dày Khơng huyết khối ™ cửa Nhu mơ gan cịn lại đồng KL: TD Abcess gan trái nghi KST Siêu âm bụng: (24/4/2023) Gan : Khơng lớn, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, khơng đồng nhất, có dịch bên lợn cợn, giới hạn rõ, d # 85*45mm Mật : Túi mật, đường mật không sỏi, không giãn Lách : Khơng lớn, đồng dạng Tụy : Bình thường Thận : Hai thận khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi Màng phổi : không dịch KẾT LUẬN : abscess gan T Siêu âm tim : - KT buồng tim giới hạn bình thường - Hiện chưa thấy rối loạn khu trú thất trái - LVEF: 75% , TAPSE: 20mm - Van tim: Van hai lá: hở 1/4, Van động mạch chủ:bảo tồn; van lá: hở 1/4 - PAPs: 30mmHg Màng ngồi tim: Khơng tràn dịch CT – Scan bụng có thuốc cản quang Gan : Vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám Ngấm thuốc ngoại vi tổn thương vách, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa Đường mật : Không giãn, không sỏi Túi mật : Không sỏi, không dày thành Lách : không lớn, không thấy khối khu trú Tụy : đồng không thấy khối khu trú, ống tụy không giãn Thận : hai thận không thấy sỏi, đài bể thận không giãn Bàng quang : Không sỏi, thành không dày Tạng rỗng : thành không dày, không thấy khối khu trú thành Không thấy hạch lớn ổ bụng Ít dịch túi KẾT LUẬN : Abscess gan trái có khả kí sinh trùng Ít dịch túi VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN-CHẨN ĐỐN: Tóm tắt Bệnh nhân nữ 45 tuổi vào viện đau thượng vị + sốt Qua hỏi bệnh, thăm khám cận lâm sàng em rút dấu chứng, hội chứng sau: + Dấu chứng tổn thương gan: Đau vùng thượng vị âm ỉ Ấn đau tức vùng thượng vị hạ sườn P Siêu âm: Gan : Khơng lớn, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, khơng đồng nhất, có dịch bên lợn cợn, giới hạn rõ, d # 85*45mm Siêu âm doppler mạch máu gan: Tổn thương gan: gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, khơng tăng sinh mạch, bên có nang dịch vỏ dày CT: Gan : Vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám + Dấu chứng nhiễm kí sinh trùng: Toxocara: DƯƠNG TÍNH Fasciola : DƯƠNG TÍNH Clonorchis sinensis IgG( sán gan nhỏ): DƯƠNG TÍNH +) Các dấu chứng có giá trị khác - Da niêm mạc hồng - Không tiêu chảy, không phân nhầy máu mủ - Murphy (-), phản ứng thành bụng (-) - HbsAg (-), anti HCV (-) - Eosin 33,5 % ( tăng) - AST, ALT, bilirubin không tăng - AFP không tăng - Siêu âm tim: Khơng có tràn dịch màng ngồi tim - Xquang ngực thẳng: Chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ Bệnh chính: Áp xe gan trái nghi kí sinh trùng Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa Biện luận a Bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 45 tuổi vào viện đau bụng vùng thượng vị nên hướng đến nguyên nhân sau: - Viêm loét dày: Bệnh nhân đau tức vùng thượng vị, nhiên qua khai thác q trình bệnh lí khơng có ợ hơi, ợ chua, đầy bụng sau ăn, đau khơng có tính chất chu kì kết hợp tiền sử khơng có viêm loét dày, không sử dụng thuốc NSAIDS, corticoid gần nên nghĩ tới Em đề nghị nội soi dày để kiểm tra - Viêm/ sỏi túi mật: Bệnh nhân có đau thượng vị kèm sốt gặp bệnh cảnh viêm/sỏi túi mật Qua thăm khám ghi nhận túi mật không to, Murphy(-), siêu âm, CT bụng khơng có hình ảnh sỏi mật, viêm túi mật, giãn đường mật nên nghĩ đến nguyên nhân - Viêm gan cấp: Qua khai thác tiền sử bệnh nhân khơng có tiền sử viêm gan virus trước đây, tiêm viêm gan B, không sử dụng rượu kết hợp thăm khám khơng có vàng mắt, vàng da, nước tiểu không vàng sậm, HbsAg(-), men gan không tăng,trên siêu âm,CT gan không lớn nên không nghĩ đến nguyên nhân - Ung thư gan “áp xe hóa” hay thể hoại tử trung tâm: Một số trường hợp, khối ung thư gan phát triển nhanh bị hoại tử vùng trung tâm khối u thiếu máu nuôi dưỡng Lúc sốt, đau vùng gan gây nhầm lẫn với áp xe gan Tuy nhiên bệnh nhân ung thư gan thường gầy sụt cân nhanh, có tiền sử viêm gan virus B C, siêu âm CT khơng ghi nhận hình ảnh khối u gan kết hợp AFP khơng tăng nên em nghĩ đến nguyên nhân - Áp xe gan: Bệnh nhân có đau vùng thượng vị kèm sốt kết hợp với siêu âm bụng ghi nhận gan không lớn, bờ đều, HPT II,III,IV có vùng giảm âm, khơng đồng nhất, có dịch bên lợn cợn hồi âm, giới hạn không rõ, d # 85*50mm, siêu âm doppler mạch máu gan có gan trái có vùng tổn thương hỗn hợp kt #73x44mm, bờ không đều, giới hạn không rõ, không tăng sinh mạch, bên có nang dịch vỏ dày, Ct bụng ghi nhận vài vùng tổn thương gan Trái, Kt max # 62x96 mm, bờ không đều, giảm tỉ trọng không đồng gồm nhiều ổ dịch tập trung thành đám Ngấm thuốc ngoại vi tổn thương vách, không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa nên hướng đế abcess gan bệnh nhân Về nguyên nhân: Abcess gan vi khuẩn: Bệnh nhân khơng có yếu tô nguy gây abcess gan vi khuẩn đái tháo đường, xơ gan, suy giảm miễn dịch, bệnh lí đường mật sỏi mật, giun chui ống mật, khơng có hội chứng nhiễm trùng kết hợp siêu âm bụng, CT bụng có ổ abcess nên nghĩ đến nguyên nhân vi khuẩn Abcess gan amip: Qua khai thác tiền sử bệnh sử không ghi nhận triệu chứng đau quặn bụng, cảm giác mót rặn, khơng cầu phân lỏng hay phân nhầy máu mủ nên nghĩ đến Tuy nhiên em đề nghị xét nghiệm ELISA để tìm amip Abcess gan kí sinh trùng: Bệnh nhân có yếu tố nguy sống miền núi, hay ăn rau sống, loại gỏi kết hợp với xét nghiệm CTM có eosin tăng, vi sinh dương tính với Toxocara, Fasciola, Clonorchis sincsis IgG( sán gan nhỏ) nên chẩn đoán abcess gan trái kí sinh trùng bệnh nhân b) Về biến chứng: + Vỡ abcess vào màng tim: thường xảy với ổ abcess gan trái Trên bệnh nhân khơng có triệu chứng khó thở, đau ngực trái, điện tim, Xquang ngực, siêu âm tim khơng ghi nhận tràn dịch màng ngồi tim nên chưa nghĩ tới biến chứng + Abcess vỡ vào phổi/màng phổi: Bệnh nhân khơng có ho, khơng sốt, khơng đau ngực, khám phổi thấy rì rào phế nang nghe rõ, rung bên, Xquang chưa ghi nhận bất thường nên chưa nghĩ đến biến chứng BN + Abcess vỡ vào ổ bụng: Thăm khám bệnh nhân khơng có triệu chứng đau bụng tăng dần, khơng có phản ứng thành bụng nên chưa nghĩ đến biến chứng Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Áp xe gan trái kí sinh trùng Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Chủ yếu điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút hướng dẫn siêu âm CT - Điều trị đủ liều - Phẫu thuật điều trị nội khoa thất bại hay có biến chứng - Điều trị nguyên nhân Điều trị cụ thể Hiện bệnh nhân điều trị nội khoa ngày thứ 8, triệu chứng lâm sàng đỡ, nhiên siêu âm bụng ngày 24/4/2023 kích thước ổ áp xe khơng giảm d # 85*45mm so với trước kèm vị trí gan T nên dễ có nguy dị vỡ vào màng tim nên có định dẫn lưu ổ áp xe hướng dẫn siêu âm CT kết hợp với điều trị nội khoa Sán gan lớn: Triclabenzole 250 mg x viên uống ngày Sán gan nhỏ: Praziquantel 75mg/kg/ngày chia lần, uống cách 46h lúc ăn no Toxocara: Abendazole 800mg/ngày x tuần VIII TIÊN LƯỢNG: Khá Hiện bệnh nhân đỡ đau thượng vị, khơng sốt, khơng nơn, chưa có biến chứng nên điều trị nội khoa kết hợp chọc hút mủ khỏi bệnh hồn tồn IX DỰ PHỊNG - Biện pháp cá nhân: Đảm bảo vệ sinh thực phẩm vệ sinh ăn uống, sổ giun thường xuyên - Biện pháp tổng quát: Vệ sinh môi trường, xử lý tốt phân, nước, rác, …