Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư giới sau bệnh tim, ung thư đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm 2020, BPTNMT thứ ba số nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử vong, sau nhồi máu tim đột quỵ não Năm 2012 có triệu người chết BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong toàn cầu [1],[2] Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tần suất bệnh Việt Nam 6,7% cao 12 nước vùng [3] Mặc dù BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu phổi, song gây phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt bệnh lý tim mạch [4]: bệnh gây tổn thương tim phải mà ảnh hưởng đến tim trái, rối loạn nhịp, thiếu máu cục tim, tắc mạch…[5], [6] Nhiều tác giả giới cho bệnh nhân bị mắc BPTNMT bệnh lý tim mạch (BLTM) có chung yếu tố nguy hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh tim mạch cao bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7] Những ảnh hưởng BLTM BPTNMT gây nên có kết hợp BLTM với BPTNMT làm tăng thêm mức độ trầm trọng bệnh, tăng biến chứng, tăng tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nguyên nhân hàng đầu tử vong BLTM [8] Trước đây, để phát tổn thương động mạch vành (ĐMV) người ta dựa vào kết điện tim siêu âm tim để phát thiếu máu tim thường phát giai đoạn muộn Muốn phát giai đoạn sớm cần phải chụp ĐMV chọn lọc Đây coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với độ phân giải cao, nhiên phương pháp xâm lấn nên có số tai biến định thực kỹ thuật bệnh nhân BPTNMT cịn gặp nhiều khó khăn Sự đời phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV xem giải pháp cho việc chẩn đoán tổn thương ĐMV Trong kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice Spiral Computed Tomography - MSCT) kỹ thuật CLVT bước ngoặt tạo ảnh mạch vành, với mạnh vượt trội so với hệ máy trước, việc khảo sát hệ thống ĐMV trở nên đơn giản đặc biệt tổn thương tìm hiểu cách chi tiết rõ ràng Trong năm gần đây, có nhiều nghiên cứu BPTNMT Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh bệnh triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, chức hơ hấp, phương pháp điều trị Về phương diện BLTM bệnh nhân BPTNMT có số nghiên cứu điện tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, thay đổi hình thái chức thất phải qua siêu âm tim…Nhưng chưa thấy có cơng trình nghiên cứu cụ thể chi tiết đặc điểm tổn thương ĐMV bệnh nhân BPTNMT Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM bệnh nhân BPTNMT đặc biệt nghiên cứu tổn thương ĐMV phim chụp CLVT nhóm có nguy tim mạch cao mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng BPTNMT cần thiết, có ý nghĩa khoa học thực tiễn cần thiết nhằm nâng cao hiểu biết BLTM đặc biệt tổn thương ĐMV bệnh nhân mắc BPTNMT mối liên quan chúng góp phần chẩn đốn, tiên lượng, nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ tử vong Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu lâm sàng, điện tim, siêu âm tim kết chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim số bệnh lý tim mạch bệnh nhân BPTNMT Đánh giá kết chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành bệnh nhân BPTNMT có nguy tim mạch cao mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa Theo Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLDGlobal initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT bệnh lý phổ biến, dự phòng điều trị được, đặc trưng giới hạn luồng khí dai dẳng, thường tiến triển kết hợp với gia tăng đáp ứng viêm mạn tính đường hơ hấp phổi với bụi hay khí độc hại Các đợt bùng phát bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng bệnh nhân [9] Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính BPTNMT gây kết hợp bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) phá hủy nhu mơ phổi (khí phế thũng), vai trò chế bệnh sinh khác cá thể Những biến đổi thường không xuất lúc tiến triển mức độ khác theo thời gian Viêm mạn tính gây thay đổi cấu trúc, làm hẹp đường thở nhỏ phá hủy nhu mô phổi dẫn đến liên kết phế nang với đường thở nhỏ giảm đàn hồi phổi Điều dẫn đến giảm khả trì thơng thống đường dẫn khí suốt thở Sự phá hủy đường thở nhỏ góp phần làm hạn chế dịng khí thở rối loạn chức tiết nhày đặc điểm đặc trưng bệnh [1] 1.1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy Theo tác giả nước khác giới, tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong BPTNMT khác nhau, thay đổi tùy vùng Tỷ lệ khác quan điểm khác BPTNMT liên quan nhiều đến tình hình hút thuốc cộng đồng Trong cộng đồng, nhiều người mắc BPTNMT khơng chẩn đốn có 25% số trường hợp phát Ở Châu Âu, số lưu hành BPTNMT từ 2341% người hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ 10/1 Ở Pháp, số tử vong BPTNMT 20.000 người/năm [10] Theo nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT nước khu vực Châu Á, ước tính tỷ lệ BPTNMT dựa tỷ lệ hút thuốc nước, cho thấy tỷ lệ BPTNMT thấp Hồng Kông Singapore (khoảng 3,5%) cao Trung Quốc (6,5%) Việt Nam (6,7%) [3],[11] Theo thống kê WHO, năm 2007 có tới 210 triệu người mắc BPTNMT toàn giới Tỷ lệ tử vong BPTNMT tồn cầu có xu hướng gia tăng Tỷ lệ gây tử vong BPTNMT năm 1990 đứng thứ dự kiến đến năm 2030 đứng thứ 10 bệnh gây tử vong tồn giới, với số tử vong tăng khoảng 30% 10 năm tới, thách thức dự phòng điều trị [9] Theo Chương trình gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) nghiên cứu dịch tễ học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ mắc giới 11,7% Trên toàn cầu, có khoảng triệu ca tử vong hàng năm [1],[12] Với gia tăng tỷ lệ hút thuốc nước phát triển già hóa dân số nước có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT dự đoán tăng cao 30 năm tới đến năm 2030 đến 4,5 triệu ca tử vong hàng năm BPTNMT tình trạng liên quan [1] Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT Việt Nam chưa nhiều chưa tồn diện nên chưa có số xác tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong Theo kết nghiên cứu thực gần 2600 người Hà Nội có tới 6,8% số người 40 tuổi mắc BPTNMT Tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT bệnh hay gặp bệnh hô hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14] Cũng Việt Nam, theo nghiên cứu phạm vi toàn quốc (từ năm 2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT cộng đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên 2,2%, nam 3,5% nữ 1,1% Tập trung chủ yếu lứa tuổi từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, tuổi từ 15-40 0,4% Đặc biệt theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh nông thôn (2,6%) cao thành thị (1,9%) miền núi (1,6%) Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao (3%), cao Miền Trung (2,3%) cao hẳn Miền Nam (1%) [3] Hiện chưa có thống kê tỷ lệ tử vong BPTNMT cộng đồng Việt Nam 1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nên nghĩ tới tất bệnh nhân có triệu chứng sau [1],[15], [16],[17]: - Trong tiền sử và/ có tiếp xúc với yếu tố nguy gây bệnh: yếu tố địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường nhà - Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính - Lâm sàng: rì rào phế nang giảm dấu hiệu thường gặp Các dấu hiệu khác thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ Giai đoạn muộn thấy dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân ) - Đo chức thơng khí (CNTK) phổi u cầu bắt buộc để chẩn đoán bệnh cảnh lâm sàng Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản, tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng - Khó thở - Ho mạn tính - Khạc đờm mạn tính Các yếu tố nguy - Yếu tố địa Khói thuốc Nghề nghiệp Ơ nhiễm mơi trường nhà Đo CNTK phổi: RLTK tắc nghẽn không hồi phục Chỉ số FEV1/ FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ho thường triệu chứng tiến triển BPTNMT, điểm quan trọng chẩn đoán bệnh Khi ho với số lượng đờm nhiều cần nghĩ đến có giãn phế quản, đờm chuyển đục dấu hiệu cho thấy tượng viêm tăng lên biểu khởi đầu đợt cấp, đợt cấp đờm lẫn mủ Theo Stockley R.A cộng (2000), đợt cấp BPTNMT, cấy vi khuẩn dương tính 38% trường hợp có tăng tiết đờm, 84% trường hợp cấy đờm dương tính có mủ đờm [18] theo nghiên cứu Steer J cộng (2012) với 920 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải nhập viện, tỷ lệ có đờm đục (51,3%) [19] Khó thở triệu chứng quan trọng hay gặp BPTNMT lý mà hầu hết bệnh nhân phải khám bệnh Mức độ khó thở đánh giá câu hỏi sửa đổi Hội đồng Y khoa Anh (The Medical Research Council- mMRC) để đánh giá mức độ nặng khó thở [1],[9],[13],[20],[21] Theo Jan G.S cộng (2014), nghiên cứu hồi cứu 354 bệnh nhân bệnh viện lớn Canada, nhận thấy lý chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện khẩn cấp đợt cấp khó thở (76,6%) Các nguyên nhân khác gặp với tỷ lệ thấp: đau ngực (9,6%), sốt (2,1%) [22] 1.1.4 Phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD- 2016 khơng phân chia giai đoạn bệnh BPTNMT thành giai đoạn I, II, III, IV mà phân loại mức độ nặng giới hạn đường thở bệnh nhân BPTNMT dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản phân giai đoạn thành GOLD 1, 2, 3, sau [1], [9], [10]: Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản Ở bệnh nhân có số FEV1/FVC < 0,7 Mức độ RLTK tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản GOLD : nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết GOLD : vừa 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết GOLD : nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết GOLD : nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết *Nguồn: theo GOLD 2016 [9] * Đo chức thông khí: Đo CNTK phổi phế dung kế coi cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở giúp phát bệnh giai đoạn sớm Chính nên tiến hành đo chức thơng khí cho tất bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính chưa có khó thở Khi đo CNTK cần đánh giá thông số: FVC, FEV1/VC FEV1/FVC (chỉ số Gaensler) Dựa vào số FEV1 Gaensler đánh giá mức độ nặng BPTNMT [10],[ 23], [24] - Thơng khí phổi có vai trị chẩn đốn xác định BPTNMT, giai đoạn bệnh, theo dõi kết điều trị, tiến triển tiên lượng bệnh; đo thơng khí phổi cho bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính bệnh nhân có tiếp xúc với yếu tố nguy cho phép chẩn đoán sớm BPTNMT - Tiêu chuẩn để xác định có giới hạn lưu lượng khí thở đo hô hấp ký số FEV1/FVC< 0,7 sau test hồi phục phế quản Tiêu chuẩn đơn giản độc lập với giá trị tham chiếu nên sử dụng nhiều thử nghiệm lâm sàng, từ hình thành sở chứng mà hầu hết khuyến cáo điều trị [10] Hình 1.1 Giản đồ hơ hấp ký Hình 1.2 Giản đồ hô hấp ký bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính người bình thường *Nguồn: theo Miller MR cộng 2005[1] Ngày nay, tổ chức hô hấp lớn giới khuyến cáo cần thiết phải đánh giá CNTK phổi phế dung kế lưu lượng nhằm chẩn đốn sớm đối tượng có yếu tố nguy bệnh cho người hút thuốc tuổi 40 như: Hội chăm sóc bệnh hô hấp Hoa Kỳ (American Association for Respiratory Care: AARC), Chương trình quốc gia giáo dục chăm sóc bệnh phổi Hoa Kỳ (The National Lung Healthy Education Program: NLHEP), Quỹ BPTNMT (COPD Foundation)… [25] Theo Nguyễn Huy Lực (2010), qua nghiên cứu đặc điểm thơng khí phổi bệnh nhân BPTNMT điều trị Bệnh viện Quân y 103 thấy: rối loạn thơng khí hỗn hợp chiếm ưu (84%), rối loạn thơng khí tắc nghẽn (16%) Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD: 100% bệnh nhân giai đoạn II, III IV; chủ yếu giai đoạn III IV (68%) [26] 1.2 MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH HAY GẶP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.2.1 Tỷ lệ bệnh lý tim mạch BPTNMT thường tồn với bệnh lý khác (bệnh đồng mắc) bệnh tác động đáng kể đến tiên lượng Một số bệnh phát sinh độc lập với BPTNMT, số khác có liên quan đến yếu tố nguy chung với BPTNMT bệnh làm tăng nguy trầm trọng bệnh Nguy mắc bệnh đồng mắc tăng hậu BPTNMT Bệnh tim mạch (BTM) bệnh đồng mắc thường gặp nguyên nhân tử vong bệnh nhân BPTNMT Hiểu rõ chế nguy tim mạch bệnh nhân BPTNMT cần thiết để cải thiện kết lâm sàng, với bệnh chính: bệnh tim thiếu máu cục (30,2%), suy tim (15,7%), loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ 13%) tăng huyết áp [13], [27] [28],[29] Biểu tim mạch bệnh nhân BPTNMT phong phú chuỗi biểu công nhận vài thập kỷ BPTNMT làm tăng nguy mắc BTM cao lần so với người khỏe mạnh tỉ lệ tử vong BTM khoảng 50% tổng số nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân BPTNMT Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP), suy tim phải ảnh hưởng tới tim trái, tăng huyết áp (THA), rối loạn nhịp tim (RLNT), bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) bệnh nhân BPTNMT cao bệnh nhân không mắc BPTNMT Tỷ lệ lưu hành BPTNMT bệnh nhân suy tim thay đổi từ 11% đến 52% Mỹ từ 9% đến 41% Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh tim bệnh nhân mắc BPTNMT thay đổi từ 14% đến 33% [30] 10 Một số nghiên cứu bệnh lý tim mạch bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: *Trên giới: - Ở Mỹ, BPTNMT bệnh thường gặp có ảnh hưởng tới 5-10% dân số Theo Bhatt S.P cộng tỷ lệ lưu hành tùy lứa tuổi BMV 6% khoảng 1,7% dân số măc bệnh suy tim [31] - Theo nghiên cứu Burgel P-R (2011) tỷ lệ BLTM sau: 35% THA, 19% BMV, 13% suy tim, 7% mắc hội chứng ngừng thở ngủ, khoảng 20% suy dinh dưỡng, 18% béo phì [32] - De Luca - Ramos P cộng nghiên cứu 572 bệnh nhân mắc BPTNMT cho thấy tỷ lệ BLTM nhóm bệnh nhân sau: 53% THA, 6,4% BTTMCB, 7% bệnh mạch não, 17% bệnh mạch ngoại biên [33] *Việt Nam: - Ngô Quý Châu cộng (2010) nghiên cứu 102 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM: RLNT 18,6%; rối loạn dẫn truyền 12,7%; BTTMCB 7,8%; ALĐMPtt tăng 75,8%; tâm phế mạn 70,6%; THA 30,4%; suy tim 40,1% (suy tim phải 21,5%; suy tim trái 5,9%; suy tim tồn 12,7%) [34] Cũng theo Ngơ Q Châu cộng (2011) nghiên cứu BLTM rối loạn chuyển hóa bệnh nhân BPTNMT cho thấy tỷ lệ tim mạch gặp phần lớn làm nặng thêm mức độ trầm trọng bệnh Ở bệnh nhân có BLTM có nguy vào viện đợt cấp nhiều chi phí điều trị cao hẳn so với bệnh nhân BPTNMT khơng có bất thường tim mạch [35] - Tại Khoa Tim mạch tổng quát- Bệnh viện Nhân Dân 115 nghiên cứu 96 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM sau: RLNT 70,8%; THA 66,7%; BMV 48,9%; Tổn thương van tim 43,8%; tăng ALĐMPtt 27,1%; nhồi máu não 3%; suy tim trái 18,8% [36] 165 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 Trần Thị V Nguyễn Duy H Nguyễn Xuân Tr Đoàn Thanh S Phùng Văn Ng Nguyễn Huy T Phạm Anh Ng Dương Văn H Nguyễn Đức T Nguyễn Thị Th Vũ Thị M Vương Xuân Ch Lê Văn V Nguyễn Thanh H Cao Văn M Cao Thị H Trần Văn T Nguyễn Quang Tr Nguyễn Văn H Nguyễn Thị T NguyễnTThanh N Đoàn Thi L Trần Lê T Lê Văn H Đặng Quang Kh Nguyễn Đăng Th Nguyễn Ngọc C Nguyễn Đình S Nguyễn Xuân V Trần Trọng Y Từ Hữu Th Nguyễn Đức Ch Nguyễn Văn Ph Trần Đình L Lê Văn H Phạm Tiến D Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 1941 1961 1952 1949 1955 1942 1947 1957 1942 1956 1956 1947 1927 1964 1948 1957 1937 1939 1940 1950 1959 1941 1957 1956 1953 1948 1940 1960 1932 1953 1943 1948 1934 1943 1932 1954 23/04/2018 19/05/2018 05/10/2018 12/09/2018 05/09/2018 27/02/2017 08/08/2018 18/07/2018 25/07/2018 15/07/2018 17/07/2018 18/06/2018 18/06/2018 13/06/2018 30/05/2018 23/05/2018 25/05/2018 21/05/2018 17/05/2018 10/05/2018 05/05/2018 21/04/2018 20/04/2018 18/01/2018 26/01/2018 06/01/2018 28/12/2017 12/12/2017 11/12/2017 03/12/2017 04/12/2017 11/11/2017 16/11/2017 13/11/2017 08/11/2017 14/10/2017 11090890 18047686 14135699 17031751 18113868 08133592 18100160 15029762 16160157 13078586 18094041 09122441 09009793 18033300 13001664 11104570 09033128 18041674 10011078 08016990 08056768 18058781 11023814 14026804 11136559 15051991 09197960 12002451 08084434 11127377 09121463 10141973 08157867 17004576 09203457 16114837 J44 J44 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 166 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 Nguyễn Tiến Tr Vũ Đình Ch Nguyễn Anh T Phạm Đình Kh Phạm Văn T Vũ Hải H Nguyễn Quang T Chu Thiên S Trương Thị Đ Phạm Thị Th Nguyễn Hữu Ngh Phạm Đình T Vũ Đình L Nguyễn Huy L Vũ Thị B Nguyễn Tiến V Nguyễn Văn Gi Bùi Tiến D Phạm Gia Đ Hoàng Hữu Ph Nguyễn Thị X Vũ Đức Kh Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam 1938 1936 1969 1942 1934 1958 1943 1937 1932 1950 1938 1930 1949 1935 1951 1948 1925 1946 1952 1930 1938 1942 04/12/2017 23/11/2017 04/10/2017 12/09/2017 07/09/2017 09/09/2017 08/08/2017 16/07/2017 12/06/2017 07/06/2017 27/05/2017 09/05/2017 03/05/2017 08/04/2017 24/03/2017 21/03/2017 21/03/2017 22/03/2017 28/02/2017 23/02/2017 11/01/2017 25/12/2016 10170186 08117319 15028765 09123134 14121173 11062756 11113906 17099941 13061703 11132967 09123167 10175652 08161699 17041181 15006257 16040480 08100719 08014440 14098379 17021528 11082010 16068438 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 J44/I20 Hà Nội, ngày… tháng… năm 2019 XÁC NHẬN CỦA KHO LƯU TRỮ HỒ SƠ Nghiên cứu sinh nghiên cứu 162 hồ sơ bệnh án có số mã bệnh nhân mã lưu trữ với danh sách XÁC NHẬN CỦA BV XANH PÔN 167 MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy .3 1.1.3 Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.4 Phân loại mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2 MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH HAY GẶP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.2.1 Tỷ lệ bệnh lý tim mạch 1.2.2 Yếu tố nguy chung bệnh tim mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .11 1.2.3 Suy tim 12 1.2.4 Bệnh mạch vành 15 1.2.5 Rối loạn nhịp tim 19 1.2.6 Tăng huyết áp 20 1.2.7 Tâm phế mạn .22 168 1.3 VAI TRÒ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH .24 1.3.1 Đặc điểm giải phẫu chức động mạch vành 24 1.3.2 Vài nét đời phương pháp chụp cắt lớp vi tính 28 1.3.3 Các tư chụp 31 1.3.4 Chỉ định chống định 33 1.3.5 Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn bệnh động mạch vành .34 1.3.6 Những hạn chế chụp cắt lớp vi tính đa dãy 34 1.3.7 Những nghiên cứu MSCT mạch vành giới Việt Nam.34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu .38 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu .38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .38 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 39 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu .41 2.2.4 Đánh giá kết nghiên cứu .50 2.3 Thu thập xử lý số liệu: .59 2.4 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .62 3.1 Đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim số bệnh lý tim mạch bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 62 3.1.1.2 Tiền sử mức độ hút thuốc lá, thuốc lào .63 3.1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 63 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 66 169 3.1.3 Tỷ lệ bệnh lý tim mạch mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 72 3.2 Kết chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành bệnh nhân BPTNMT có nguy tim mạch cao mối liên quan với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT: 82 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục có BPTNMT: 82 Kết cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương ĐMV bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ Tỷ lệ 83,9% 16,1% .83 3.2.1.2 Các yếu tố nguy 84 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành 85 3.2.2.1 Số lượng nhánh động mạch vành tổn thương 85 3.2.2.2 Phân bố vị trí mức độ tổn thương động mạch vành 85 3.2.2.3 Mức độ vôi hóa 87 3.2.3 Mối liên quan tổn thương động mạch vành chụp cắt lớp vi tính đa dãy với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT: 89 3.2.3.1 Liên quan với lâm sàng 89 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 96 4.1.1 Tuổi 96 4.1.2 Giới 97 4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 97 4.1.4 Lý vào viện .98 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .98 4.2.1 Triệu chứng 98 4.2.2 Triệu chứng thực thể 99 4.3 CẬN LÂM SÀNG 101 4.3.1 Xét nghiệm máu 101 4.3.2 Khí máu động mạch 101 4.3.3 X-quang phổi .102 170 4.3.4 Đo chức thơng khí phổi 103 4.3.5 Điện tâm đồ .104 4.3.6 Siêu âm tim 105 4.4 TỶ LỆ BỆNH LÝ TIM MẠCH VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA BỆNH LÝ TIM MẠCH VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 107 4.4.1 Tỷ lệ bệnh tim mạch bệnh nhân nghiên cứu 107 4.4.2 Liên quan đặc điểm bệnh tim mạch với lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 109 4.4.3 Liên quan đặc điểm bệnh lý tim mạch với cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 112 4.5 KẾT QUẢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ NGUY CƠ TIM MẠCH CAO VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .114 5.1 Đặc điểm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .114 4.5.2 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy 118 4.5.3 Mức độ vơi hóa đoạn mạch vành 120 4.5.4 Mối liên quan tổn thương động mạch vành chụp cắt lớp vi tính đa dãy với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 121 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO 171 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT T T Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALĐMPtt Áp lực động mạch phổi tâm thu ATS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BLTM Bệnh lý tim mạch BMMNB Bệnh mạch máu ngoại biên BMV Bệnh mạch vành BNP Brain Natriuretic Peptide/ B- type Natriuretic Peptide BOLD The Burden of Obstructive Lung Disease (Chương trình Gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn) BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục 10 CCS Canadian Cardiovascular Society (Hiệp hội Tim mạch Canada) 11 CLVT Chụp cắt lớp vi tính (computered tomography ) 12 CRP C- Reactive Protein (Protein phản ứng C) 13 ĐMC Động mạch chủ 14 ĐMP Động mạch phổi 15 ĐMLTTr Động mạch liên thất trước 16 ĐMLTS Động mạch liên thất sau 17 ĐMV Động mạch vành 18 ĐTĐ Điện tâm đồ 19 ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định 20 ERS Eurupean Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu) 21 ESC European Society of Cardiology (Hội Tim Mạch Châu Âu) 172 T T Phần viết tắt 22 FEV1 Phần viết đầy đủ Thể tích thở gắng sức giây đầu tiên(Forced Expiratory Volume in second) 23 FVC Forced Vital Capacity (Dung tích sống gắng sức) 24 GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (Chiến lược toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) 25 LAD Left anterior descending (Động mạch liên thất trước) 26 LCX Left circumflex (Động mạch mũ) 27 LM Left main (Thân chung động mạch vành trái) 28 MRC The Medical Research Council (Hội đồng Y khoa Anh) 29 MSCT Multislice Spiral Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) 30 NMCT Nhồi máu tim 31 NYHA New York Heart Association (Hội Tim mạch New York) 32 PQ Phế quản 33 RCA Right coronary artery (Động mạch vành phải) 34 RLNT Rối loạn nhịp tim 35 RLTK Rối loạn thơng khí 36 RV Residual Volume (Thể tích khí cặn) 37 SA Siêu âm 38 SD Độ lệch chuẩn 39 TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi 40 WHO Tổ chức y tế giới (WHO- World Health Organization) 41 HA Huyết áp 42 THA Tăng huyết áp 43 TLC Total Lung Capacity (Dung tích tồn phổi) 44 TM Tĩnh mạch 45 TPM Tâm phế mạn 173 T T Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 46 VC Vital Capacity (Dung tích sống) 47 VNHA Hội Tim Mạch học Quốc Gia Việt Nam (Vietnam National Heart Association) 48 Trung bình 174 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tên bảng Trang Phân loại mức độ nặng BPTNMT dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản (GOLD 2016) 1.2 Phân loại tăng huyết áp người lớn ≥ 18 tuổi theo JNC 22 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi giới tính 62 3.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào mức độ hút thuốc theo bao-năm 63 3.3 Lý vào viện 63 3.4 Triệu chứng 64 3.5 Triệu chứng thực thể 65 3.6 Kết xét nghiệm máu 66 3.7 Kết khí máu động mạch 67 3.8 Tổn thương X-quang phổi 68 3.9 Chức hô hấp 68 3.10 Kết điện tâm đồ 70 3.11 Kết số số siêu âm tim 71 3.12 Áp lực động mạch phổi tâm thu 71 3.13 Liên quan ALĐMPtt giá trị trung bình đường kính thất phải 72 3.14 Liên quan siêu âm tim đánh giá đường kính thất phải 72 siêu âm dày thất phải điện tim 3.15 Tỷ lệ loại BLTM bệnh nhân BPTNMT 73 3.16 Đặc điểm suy tim bệnh nhân BPTNMT 73 3.17 Liên quan BTM với giai đoạn BPTNMT 74 3.18 Biểu suy tim theo giai đoạn BPTNMT 74 3.19 Biểu bệnh lý ĐTĐ theo giai đoạn BPTNMT 75 3.20 Liên quan tăng ALĐMPtt với thời gian phát BPTNMT 76 3.21 Liên quan tăng ALĐMPtt với giai đoạn bệnh BPTNMT 76 175 Bảng Tên bảng Trang 3.22 Liên quan mức độ tăng ALĐMPtt với giai đoạn bệnh BPTNMT 77 3.23 Liên quan biểu điện tim bệnh lý bệnh nhân BPTNMT với 77 PaO2 3.24 Liên quan biểu điện tim bệnh lý bệnh nhân BPTNMT theo 78 PaCO2 3.25 Tương quan ALĐMPtt với tiêu thơng khí phổi 79 3.26 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 83 3.27 Mức độ hẹp nhánh động mạch vành 86 3.28 Mức độ vơi hóa phân đoạn động mạch vành 88 3.29 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với triệu chứng 89 3.30 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với giai đoạn bệnh 89 3.31 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với phân nhóm bệnh 90 3.32 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với sinh hóa máu 91 3.33 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với khí máu 92 3.34 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với hình ảnh Xq phổi 93 3.35 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với đường kính thất 94 phải, Dd, EF siêu âm 3.36 Liên quan vị trí nhánh ĐMV tổn thương với ALĐMPtt siêu âm 95 176 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Giản đồ hơ hấp ký người bình thường 1.2 Giản đồ hô hấp ký bệnh nhân BPTNMT 1.3 Giải phẫu động mạch vành 25 1.4 Giải phẫu động mạch vành phải 26 1.5 Các nhánh động mạch vành 27 1.6 CT xoắn ốc nhiều mặt cắt 29 1.7 Nguyên lý chụp cắt lớp đa dãy 30 1.8 CT lát cắt nhiều lát cắt 30 1.9 DSCT hai hệ thống bóng đầu thu 31 1.10 Các tư chụp bên trái 32 1.11 Các tư chụp bên phải 32 2.1 Hình máy CLVT Siemen SOMATOM FORCE 384 dãy 42 2.2 Hình máy đo thơng khí phổi KoKo-PFT System 44 2.3 Hình máy siêu âm tim SIEMEN-ACUSON S2000 45 2.4 Hình máy CLVT Siemen SOMATOM FORCE 384 dãy 47 177 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 69 3.2 Một số yếu tố nguy bệnh nhân bị BPTNMT với bệnh ĐMV 84 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số lượng nhánh ĐMV tổn thương 85 3.4 Phân bố vị trí nhánh tổn thương 85 3.5 Mức độ vơi hóa động mạch vành 87 178 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Sơ đồ chẩn đoán BPTNMT 1.2 Cơ chế tăng áp lực động mạch phổi 23 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 61 179 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình Tác giả Bùi Mai Hương