Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp Quân Dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao nguyên nhân thứ gây tử vong bệnh truyền nhiễm, đứng sau HIV/AIDS, khoảng ¼ dân số giới bị nhiễm lao Năm 2013, ước tính có khoảng triệu trường hợp mắc lao khoảng 1,1 triệu người chết lao [1], [2], [3] Bệnh lao có tỷ lệ mắc tử vong cao nước phát triển Tỷ lệ mắc tử vong cao vùng sâu, vùng xa, nơi có lực lượng y tế mỏng yếu, nơi có điều kiện giao thơng khơng thuận lợi, dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sống chật chội, dinh dưỡng [4], [5], [6], [7], [8] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2013, Việt Nam thuộc nhóm nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng 12/22 nước có có tình hình dịch tễ lao cao tồn cầu, đứng thứ 14 số 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới đứng thứ khu vực Châu ÁThái Bình Dương, sau Trung Quốc Philippines [1], [2], [3] Theo báo cáo Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013, tổng số bệnh nhân lao thể phát 100.721 người tỷ lệ phát lao thể 111,2/100.000 dân Trong có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) chiếm 49,7%, tỷ lệ phát lao phổi AFB (+) 55,2/100.000 dân Mục tiêu Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013 tỷ lệ phát lao thể 110/100.000 dân tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân AFB (+) 85% [9] Phát lao sớm đặc biệt quan trọng để phòng ngừa kiểm soát bệnh lao hiệu cộng đồng, làm giảm tỷ lệ lây lan góp phần toán bệnh lao Để tăng hiệu phát lao sớm, nhiều quốc gia giới có Việt Nam triển khai mơ hình phát lao chủ động thông qua chụp X- quang ngực chuẩn [10], [11], [12] Hà Giang tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, cơng tác phịng chống lao gặp nhiều khó khăn đường xá hiểm trở, lại khó khăn, địa bàn rừng núi, hầu hết xã thuộc vùng sâu, vùng xa (trừ thành phố Hà Giang số thị trấn), địa bàn rộng, mật độ dân cư thưa, thu nhập bình quân thấp, tỷ lệ hộ nghèo cao, dân trí thấp [13] Trên địa bàn tỉnh có 22 dân tộc anh em sinh sống, đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao (H’Mông: 32,98%; Tày: 23,15%; Dao: 4,82%, Nùng: 10%…) Hệ thống y tế sở mỏng, nguồn lực trang thiết bị y tế thiếu, nhiều xã chưa có trạm y tế Năm 2013, tỉnh Hà Giang có 177/195 xã, phường, thị trấn, quan xí nghiệp có trạm y tế [13], [14] Trên địa bàn tỉnh Hà Giang, lực lượng đội đội địa phương, đội biên phịng, đồn kinh tế quốc phịng đóng quân huyện, địa bàn vùng sâu, vùng xa có nhiều cán quân y thường trực, đảm nhiệm khám chữa bệnh cho đội nhân dân theo Thông tư liên tịch số 08 ngày 16/3/2005 Bộ Quốc phòng Bộ Y tế [15] Do đặc điểm khó khăn tỉnh Hà Giang nên tỷ lệ phát lao phổi tỉnh thấp, năm 2013 lao phổi AFB (+) phát 54,6/100.000 dân, thấp tỷ lệ phát nước [9] Để làm tăng tỷ lệ phát bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang, từ năm 2013, Chương trình chống lao Quốc gia phối hợp với Học viện Quân y triển khai dự án tăng cường phát lao tỉnh Hà Giang số địa bàn vùng sâu, vùng xa khác Vì vậy, tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết kết hợp quân- dân y phát quản lý lao phổi tỉnh Hà Giang” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang Đánh giá kết kết hợp quân- dân y phát quản lý bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tàn phế Trong bệnh truyền nhiễm, lao nguyên nhân tử vong thứ 2, sau HIV/AIDS Khoảng phần tư dân số giới bị nhiễm lao có nguy phát triển thành bệnh lao Theo quy luật, người bệnh (NB) lao có đờm AFB (+), khơng điều trị gây 5-10 trường hợp nhiễm lao Số ca lao phổi đờm AFB (+) chiếm 0,1% tỷ lệ lao toàn (khoảng 100/100.000 NB lao) Khoảng 5-10% người nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao Quá trình phát triển lao nhiễm sang lao bệnh từ 2- năm, khoảng 2/3 trường hợp lao phổi đờm AFB (+) không điều trị sẽ tử vong vòng 5- năm, chủ yếu tử vong năm [16], [17] Những người có nguy mắc lao cao người nhiễm HIV (cao gấp 28 lần người không nhiễm HIV vòng 25 tháng) Những nguy khác số bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh bụi phổi, suy dinh dưỡng, hít khói (hút thuốc) Người Châu Á hút thuốc có tỷ lệ mắc lao cao, người Châu Phi suy dinh dưỡng có tỷ lệ mắc lao cao [4] Bệnh lao tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động xã hội, làm giảm lực lượng sản xuất, giảm suất lao động Bệnh lao nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng trở ngại phát triển kinh tế xã hội Bệnh lao bệnh người nghèo, lây lan cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thơng khí dinh dưỡng Các yếu tố nguy bệnh lao gồm: sức đề kháng miễn dịch, yếu tố môi trường, kinh tế- xã hội chủng tộc [7], [8] Bảng 1.1 Các yếu tố nguy phát triển lao Các yếu tố nguy Nguy chuyển lao nhiễm nhiễm lao sang lao bệnh - Quốc gia tỷ lệ mắc lao cao; - Người nhiễm HIV, tiêm chích ma tuý, - Dân tộc thiểu số, người vô gia cư; ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, - Người nghiện ma túy; điều trị corticoid kéo dài (>15mg - Người trại tập thể; prednisolon/ngày ≥ tuần); - Người tiếp xúc lao; - NB cắt dày, suy dinh dưỡng, suy - Người cao tuổi, người du lịch đến thận giai đoạn cuối NB lọc máu chu nước có tỷ lệ mắc lao cao; kỳ, bệnh bụi phổi silic, xạ trị; - Nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc - Có thai, sau giai đoạn sinh nở; với người lao (bệnh lao nghề - Người cao tuổi, không điều trị; nghiệp); - Chuyển test da với tuberculosis từ (-) - Người tiếp xúc nhóm nguy cao sang (+) *Nguồn: Theo Long R cs (1999) [7] Trên giới, bệnh lao có xu hướng giảm với tỷ lệ mắc giảm khoảng 2%/năm Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đề mục tiêu phát đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao mắc tử vong so với năm 1990 Mục tiêu đạt số khu vực giới, nhiên sẽ không đạt khu vực Châu Phi liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao Đối với khu vực Tây Thái Bình Dương, có Việt Nam, mục tiêu đặt mức cao lấy số tham chiếu vào năm 2000 [2] Trên toàn cầu, năm 2018, ước tính có 10,0 triệu người (9,0- 11,1 triệu người) bị bệnh lao, tương đương với 132 (118- 146)/100.000 dân Hầu hết trường hợp mắc năm 2018 khu vực Đông Nam Á (44%), Châu Phi (24%) Tây Thái Bình Dương (18%); chiếm tỷ lệ thấp Địa Trung Hải (8,0%), Châu Mỹ (3,0%) Châu Âu (3,0%) (bảng 1.2) [8] Bảng 1.2 Tình hình bệnh lao giới năm 2018 Tỷ lệ mắc lao Tỷ lệ lao/HIV (/100.000 dân) (/100.000 dân) Khu vực Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Châu Phi 231 206–257 25 23–27 Châu Mỹ 29 27–31 10 7,7–13 Địa Trung Hải 115 91–142 0,86 0,36–1,6 Châu Âu 28 24–32 12 7,5–16 Đông Nam Á 220 175–271 3,2 2,4–4,1 Tây Thái Bình Dương 96 79–114 2,2 1,2–3,5 Toàn cầu 132 118–146 8,6 7,4–9,9 *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8] Tỷ lệ bệnh lao giảm dần vòng hai thập kỷ qua giảm nguy lây lan, giảm khả tiếp xúc người với bệnh lao giảm độc tính vi khuẩn Theo TCYTTG, đạt số thành tựu đáng kể cơng tác phịng chống lao (PCL), bệnh lao vấn đề sức khoẻ cộng đồng tồn cầu Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia [3], [4] Năm 2018, giới có 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, chiếm 87% trường hợp mắc lao tồn giới có quốc gia có tỷ lệ bệnh lao chiếm 2/3 toàn cầu Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) Nam Phi (3%) (bảng 1.3) [8] Bảng 1.3 Tình hình bệnh lao 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Quốc gia Angola Bangladesh Brazil Cam Pu Chia Cộng hòa Trung Phi Trung Quốc Congo CHDCND Triều Tiên Cộng hòa Congo Ethiopia Ấn Độ Indonesia Kenya Lesotho Liberia Mozambique Myanmar Namibia Nigeria Pakistan Papua New Guinea Philippines Liên bang Nga Sierra Leone Nam Phi Thái Lan Tanzania Việt Nam Zambia Zimbabwe Các nước có gánh nặng bệnh lao cao Tỷ lệ mắc lao (/100.000 dân) Tỷ lệ KTC 95% 355 230 –507 221 161–291 45 39–52 302 169–473 540 349–771 61 52–70 375 238–543 513 446–584 321 208–458 151 107–204 199 136–273 316 288–345 292 179–432 611 395–872 308 199–440 551 356–787 338 222–477 524 375–697 219 143–311 265 188–355 432 352–521 554 311–866 54 35–77 298 191–427 520 373–691 153 116–195 253 119–435 182 116–263 346 225–493 210 155–272 180 159–202 Tỷ lệ lao/HIV (/100.000 dân) Tỷ lệ KTC 95% 9,6 9,4–9,8 0,20 0,11– 0,32 11 11–12 2,1 2,0 –2,3 26 25–27 2,0 1,2–3,2 29 18–41 0,17 0,093– 0,27 11 3,9–22 4,6 4,5–4,7 3,4 3,4–3,4 2,5 1,1–4,5 27 27–27 65 64–66 17 16–18 36 35–36 8,5 8,4–8,7 35 34–36 12 12–12 0,68 0,55– 0,82 7,3 7,0 –7,6 1,7 0,94–2,7 20 20 –20 13 12–13 59 59–59 10 9,9–10 28 28–28 3,4 3,3–3,5 59 59–60 62 61–63 8,2 7,1–9,3 *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8] Mức độ nghiêm trọng dịch lao (tỷ lệ mắc) có khác quốc gia Có 10/100.000 dân hầu hết quốc gia có thu nhập cao, 150-400/100.000 dân quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao 500/100.000 dân Cộng hòa Trung Phi, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên, Lesotho, Mozambique, Namibia, Philippines Nam Phi Trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, có ba quốc gia có tỷ lệ mắc thấp Brazil, Trung Quốc Liên bang Nga, ước tính 45; 61 54/100.000 dân (bảng 1.3) [8] Như vậy, nhiều năm qua, số người bệnh lao mắc khu vực giới có khác rõ rệt, điều phản ánh đến mức độ lưu hành, khả toán bệnh lao khu vực khác 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam cịn nằm nhóm nước có gánh nặng bệnh lao tồn cầu, bệnh lao cịn phổ biến mức độ trung bình cao Ở phía Bắc, năm từ 1957- 1975, theo điều tra dịch tễ Bệnh viện (BV) Phổi Trung ương phối hợp với địa phương: tỷ lệ nhiễm lao chung 40,29% Năm 1986, điều tra nguy nhiễm lao tiến hành nhiều tỉnh cho thấy số nguy nhiễm lao nước khoảng 1,5% (1% cho tỉnh phía Bắc, 2% cho tỉnh phía Nam) Năm 2006- 2007, Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) tiến hành điều tra mắc lao toàn quốc (VINCOTB- 06- 07) thấy dịch tễ lao Việt Nam cao 1,6 lần so với ước tính trước Tỷ lệ mắc lao 280/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao thể 200, tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) 99 Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) toàn quốc 197 tỷ lệ khu vực miền núi 134/100.000 dân Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu phát chủ động bệnh lao 20 xã, phường (11.624 người ≥15 tuổi) Hà Nội (10/2003- 3/2004), phát 22 trường hợp lao phổi, 20 NB lao phổi (LPM) (15 NB lao phổi AFB (+) NB lao phổi AFB (-)); có NB lao phổi tái phát, không phát bệnh lao phổi Tỷ lệ lao phổi 189/100.000 dân; Lao phổi AFB (+) 146/100.000 dân; Lao phổi AFB (-) 43/100.000 dân Về phương diện XQ phổi: tỷ lệ phát có tổn thương nghi lao 2,72% LPM nam nhiều nữ, khu vực ngoại thành cao nội thành, mức độ vi khuẩn dương tính 1+ chiếm tỷ lệ cao (68,29%) NB LPM AFB (+) Theo dõi thời gian năm ghi nhận NB lao tử vong Ước tính tỷ lệ tử vong là: 4/100.000 dân [18] Theo Lê Thanh Hải (2010), số nguy nhiễm lao ngưỡng phản ứng Tuberculin da từ 10 mm trở lên (kể trẻ có tiêm BCG) nhóm trẻ 6- tuổi thành phố Hồ Chí Minh 3,30% (ngoại thành 3,57% nội thành 3,13%) Học sinh nam có nguy mắc lao bằng 94% so với học sinh nữ Số trẻ tiêm BCG có tỷ lệ nhiễm lao bằng 60% so với số trẻ không tiêm BCG, đặc biệt nội thành tỷ lệ 35% [19] Năm 2011, theo báo cáo TCYTTG, Việt Nam nước đứng thứ 12/22 nước có số NB lao mắc hàng năm cao giới, đứng thứ khu vực Tây Thái Bình Dương sau Trung Quốc Philippines Ước tính năm Việt Nam có khoảng 145.000 NB lao loại, tương đương 189/100.000 dân, NB lao AFB (+) 65.000, tương đương 85/100.000 dân Thực tế năm phát khoảng 90.000 NB lao loại, khoảng 60.000 NB ho khạc vi khuẩn lao, tương đương 70/100.000 dân Lao phổi kết hợp với HIV ngày gia tăng Từ trường hợp lao/HIV phát vào năm 1998 tỷ lệ bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số NB lao Việt Nam thuộc nhóm nước có gánh nặng bệnh lao cao đạt mục tiêu TCYTTG phát 70% điều trị khỏi 85% số NB nguồn lây phát [9], [20], [21], [22], [23] Việt Nam năm liên tục đạt mục tiêu TCYTTG phát điều trị bệnh lao [24], [25] Nghiên cứu gần Dương Đình Đức (2018) 213 người mắc lao phổi quản lý Chương trình chống lao (CTCL) tỉnh Lai Châu (20112012) thấy tỷ lệ lao phổi có AFB (+) 70%; đồng nhiễm lao/HIV (8,0%) Chủ yếu (97,6%) người mắc lao phổi quản lý điều trị trạm y tế (TYT) [26] 1.1.3 Tình hình bệnh hoạt động phịng chống lao Hà Giang Hà Giang tỉnh miền núi nằm cực bắc Việt Nam, tỉnh có vị trí địa lý trị, quân chiến lược trọng yếu quốc phịng an ninh, diện tích 7.884 km2, có đường biên giới với Trung Quốc dài 277 km, có 10 huyện, thành phố, 195 xã phường, thị trấn Dân số 778.958 người (năm 2013), có 22 dân tộc anh em sinh sống, dân tộc H’Mông chiếm đa số Điều kiện tự nhiên khắc nghiệt, địa hình hiểm trở chia cắt phức tạp nên giao thơng lại gặp nhiều khó khăn, điều kiện canh tác, tập quán sinh hoạt, trình độ dân trí mức thấp, hộ nghèo chiếm tỷ lệ cao nên ảnh hưởng nhiều đến việc giáo dục truyền thơng phịng chống, phát điều trị bệnh lao [13], [14] CTCL tỉnh thành lập từ năm 1991, lực lượng hoạt động PCL tỉnh giai đoạn 2011- 2013 mỏng, trang thiết bị phục vụ cho chẩn đốn cịn thơ sơ, cán phụ trách tuyến huyện y sỹ nên gặp khó khăn cho cơng tác phát điều trị bệnh lao - Tuyến tỉnh: CTCL tỉnh thuộc BV lao phổi Hà Giang, có Phịng đạo tuyến phụ trách tồn hoạt động phịng chống lao địa bàn toàn tỉnh Cơ sở vật chất trang thiết bị đầy đủ phục vụ cho chuyên môn với 100 giường bệnh, triển khai nhiều kỹ thuật cận lâm sàng đáp ứng khám chữa bệnh (KCB) lao bệnh phổi khác [13], [14] - Tuyến huyện: có tổ chống lao gồm cán thuộc trung tâm y tế BV đa khoa huyện với nhiệm vụ chẩn đốn điều trị lao phổi AFB (+), thu nhận điều trị bệnh lao khác tỉnh chuyển đến Tham gia công tác truyền thông bệnh lao đến thôn bản, kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến xã Đội ngũ cán tuyến huyện đào tạo công tác PCL 10 kiêm nhiệm nhiều chương trình có thay đổi nên ảnh hưởng nhiều đến hoạt động PCL - Tuyến xã: tỉnh có 195 xã, phường, thị trấn mạng lưới PCL Mỗi xã có 01 cán phụ trách lao, kiêm nhiệm nhiều chương trình, thay đổi luân chuyển công tác, học nên hoạt động PCL số xã bị gián đoạn Nhân viên y tế (NVYT) thôn tập huấn công tác PCL, thay đổi nhiều, hoạt động chưa hiệu Kinh phí cấp cho hoạt động PCL hàng năm cắt giảm nhiều, nên ảnh hưởng đến hoạt động chương trình Cơng tác đào tạo lại cho cán chống lao tuyến sở không thường xuyên nên việc cập nhật kiến thức PCL hạn chế Đường lối CTCL tỉnh phát thụ động quản lý điều trị bằng chiến lược DOTS Khi NB có triệu chứng nghi lao đến khám TYT xã phòng khám trung tâm y tế huyện, NVYT giới thiệu đến tổ chống lao huyện xét nghiệm (XN) đờm để chẩn đoán bệnh lao Tất NB điều trị tháng công BV huyện TYT xã (song số ít), NVYT tiêm phát thuốc hàng ngày, giai đoạn trì điều trị nhà, cấp thuốc hàng tháng có giám sát NVYT huyện, xã nhà từ 12 lần/tháng Hàng năm CTCL tỉnh có kế hoạch tập huấn bệnh lao thực CTCL cho NVYT huyện, xã, thơn Bên cạnh cơng tác giáo dục truyền thông- giáo dục sức khỏe (TT- GDSK) bệnh lao ngày đẩy mạnh tuyên truyền trực tiếp cho đối tượng chủ chốt xã, thôn, tuyên truyền kiến thức bệnh lao qua kênh thơng tin đại chúng như: đài phát truyền hình, báo địa phương, phát tờ rơi, tới tận hộ gia đình (HGĐ) Cho tới nay, CTCLQG triển khai phủ rộng hầu hết tới xã Nhưng trình độ dân trí hạn chế, trình độ chun mơn mạng lưới y tế sở yếu, điều kiện kinh tế khó khăn cộng với phong tục tập quán sinh hoạt riêng dân tộc nên việc TT- GDSK nói chung, bệnh lao nói riêng khó khăn Sau có Chiến lược PCL quốc gia Chính phủ phê duyệt, BV lao Bệnh 118 Theo Quyết định 2357/QĐ-BYT, mục tiêu phát triển mạng lưới PCL bệnh phổi giai đoạn từ 2011 đến 2020 “Tăng cường hồn thiện mạng lưới PCL bệnh phởi giai đoạn từ 2011 đến năm 2020 phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế- xã hội quốc gia địa phương nhằm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngày cao nhân dân” Để đạt mục tiêu này, cần phải tăng cường phát triển nguồn nhân lực: Tăng cường đào tạo đào tạo lại cho đội ngũ cán chuyên khoa; Thường xuyên bổ sung đủ nhân lực, CBYT làm công tác PCL bệnh phổi tất tuyến; Thường xuyên tập huấn kỹ KCB quản lý chương trình PCL cho đội ngũ NVYT hoạt động CSYT cơng lập ngồi công lập, ưu tiên cho vùng kinh tế - xã hội khó khăn đặc biệt khó khăn [101] Kết nghiên cứu cho thấy giai đoạn 2013 - 2018, Học viện Quân y kết hợp với CTCL tỉnh Hà Giang triển khai 10 lớp tập huấn cho cán QY chẩn đoán, điều trị, quản lý NB lao phổi; KHYTC-T PCL; vận động, truyền thông huy động xã hội PCL chăm sóc hỗ trợ NB lao cộng đồng Đã bổ sung, cập nhật kiến thức PCL cho 154 lượt BS, YS BX tỉnh đội Hà Giang, BX Đoàn KT-QP, cán QY huyện có điều kiện khó khăn, khó tiếp cận với DVYT (07 huyện: Đồng Văn, Mèo Vạc, Yên Minh, Quản Bạ, Vị Xun, Hồng Su Phì Xín Mần) Các lớp tập huấn triển khai chủ yếu vào năm 2013, trước triển khai KHQDY định kỳ năm tập huấn bổ sung để trì hiệu KHQDY CTCLQG trang bị cho BX QY tỉnh đội Hà Giang 03 máy XQ di động, nhiều phim XQ, tờ rơi, tài liệu TT- GDSK PCL (bảng 3.35) Những hoạt động tăng cường nguồn lực PCL cho Ban QY, BX QY tỉnh đội, Đoàn KT- QP QY huyện triển khai KHQDY 4.4.2 Kết truyền thông- giáo dục sức khỏe bệnh lao kết hợp quân- dân y TT- GDSK bệnh lao dịch vụ kỹ thuật không 119 thay dịch vụ kỹ thuật, TT- GDSK có vai trị quan trọng y tế dự phịng, chi phí tốn kém, mang lại kết cao, đặc biệt cộng đồng dân cư nghèo, DTTS, vùng sâu, vùng xa, khó khăn việc tiếp cận với DVYT PCL Các nghiên cứu PCL địa bàn khó khăn cho thấy có nhiều rào cản quy trình phát hiện, quản lý điều trị NB lao NVYT kiêm nhiệm nhiều, không tập trung vào công tác PCL; NVYT cập nhật kiến thức, khó phát bệnh NB giấu triệu chứng khó giám sát NB điều kiện giao thơng khó khăn Rào cản rõ rệt NB lao người nghi lao họ không nhận thức rằng mắc lao, biết triệu chứng bệnh lao Hành vi mà NB lao người nghi lao coi triệu chứng kết việc mắc bệnh khác cúm cảm lạnh mà không nghĩ tới bệnh lao Vì vậy, họ sẽ khơng tìm đến nhà cung cấp dịch vụ PCL để KCB Hành vi khơng làm tự chữa bệnh khơng có kết mua thuốc kháng sinh nhà thuốc không nghĩ rằng họ có nguy mắc lao [26], [95] Qua nghiên cứu thấy năm (2013- 2018) KHQDY triển khai 76 đợt TT- GDSK tập huấn PCL Các huyện TT- GDSK tập huấn bệnh lao nhiều Đồng Văn (25,0%), Mèo Vạc (25,0%), Xín Mần (22,4%) Vị Xuyên (14,5%) Địa điểm tập huấn TYT xã (100%) Số lượng CBQY triển khai tập huấn 256 lượt người, số NVYT tuyến xã tập huấn PCL 1.751 lượt người Tỷ lệ người/đợt tập huấn năm từ 2014 đến 2018 (24,0  người/đợt/năm) cao so với năm 2013 (18,7  1,4 người/đợt/năm), khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p2 tuần (bảng 3.38- 3.39) Đồng thời, thời gian chậm trễ chẩn đoán nhóm LPM phát chủ động lao phổi tái phát, bỏ trị, ĐTL khác, ngắn so với nhóm LPM phát thụ động, khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p tuần Chụp XQ chủ động cho 7.206 người phát 79 trường hợp LPM: 63 trường hợp AFB (+) 16 trường hợp AFB (-) Tỷ lệ phát lao chủ động tổng số người chụp XQ trung bình năm 1,09%, cao năm 2015 (1,91%) thấp năm 2018 (0,77%) Ước tính tỷ lệ phát LPM người có triệu chứng ho, khạc đờm kéo dài > tuần 518,6/100.000 dân (bảng 3.38- 3.40) Ước tính tỷ lệ mắc (thô) thấy tỷ lệ lao phổi AFB (+) 28,0/100.000 dân/năm Tỷ lệ lao phổi AFB (+) phát huyện 20,0/100.000 dân/năm Tỷ lệ lao phổi AFB (-) 6,9/100.000 dân/năm Tỷ lệ lao phổi AFB (-) phát huyện 4,0/100.000 dân/năm Tỷ lệ phát lao phổi AFB (+) AFB (-) huyện triển khai KHQDY (28,2/100.000 dân/năm 5,3/100.000 dân/năm) cao so với huyện không triển khai KHQDY (4,8/100.000 dân/năm 1,5/100.000 dân/năm), (bảng 3.41- 3.43) Tổng số NB LPM tỉnh Hà Giang giai đoạn 2014- 2018 1.430 người Tỷ lệ LPM 34,9/100.000 dân/năm, chiếm tỷ lệ cao huyện Yên Minh (76,4/100.000 dân/năm), Đồng Văn (57,5/100.000 dân/năm) Mèo Vạc (41,0/100.000 dân/năm) Tỷ lệ LPM phát huyện (24,0/100.000 dân/năm) Tỷ lệ phát LPM huyện triển khai KHQDY (33,4/100.000 dân/năm) cao so với huyện không triển khai KHQDY (6,2/100.000 dân/năm) Tỷ lệ LPM phát chủ động KHQDY so với tỷ lệ LPM tỉnh Hà Giang giai đoạn 2014- 2018 5,5% (bảng 3.41- 3.44) Điều phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả [70], [71], [72], [76], [77], [112] Fox G J cs (2018) thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, có kiểm sốt phịng khám 70 quận, huyện (khoảng 500.000 người thành thị 100.000 dân nông thơn) tỉnh Việt Nam: nhóm can thiệp (NVYT phòng khám huyện BV sàng lọc, phát người tiếp xúc 123 HGĐ kết hợp với phát lao thụ động) nhóm đối chứng (phát lao thụ động đơn thuần) Ở huyện can thiệp, người tiếp xúc gia đình NB có AFB (+) khám lâm sàng, chụp XQ ngực kể từ phát thời điểm 6, 12 24 tháng Kết cho thấy 70 quận, huyện nghiên cứu sàng lọc 25.707 người gia đình 10.964 NB lao phổi AFB (+) Trong 36 quận, huyện nhóm can thiệp phát 180/10.069 người mắc bệnh lao (1788/100.000 dân), so với 110/15.638 người mắc bệnh lao (703/100.000 dân) nhóm đối chứng (OR= 2,5; KTC 95%: 2,0- 3,2; p2 tuần cao nhóm người nghèo thành thị (72,0%) Tỷ lệ XN đờm AFB (-) (Gene Xpert dương tính) nhóm NB khơng ho > hai tuần cao người địa (39,3%), tiếp 124 theo tù nhân (27,7%) người nghèo nông thôn (22,8%) Các tác giả cho rằng chiến lược sử dụng đơn vị sàng lọc di động phát số lượng đáng kể NB lao đạt kết điều trị thành công Sàng lọc bệnh lao cho tù nhân, người dân địa cộng đồng nghèo thành thị nơng thơn có hiệu Sử dụng kết hợp XQ ngực Gene Xpert góp phần làm tăng khả phát trường hợp bệnh lao [70] Westhuizen G V cs (2018) phân tích XQ ngực QY Nam Phi 2.371 qn nhân khơng có triệu chứng độ tuổi 40 thấy 29 người (1,2%) mắc bệnh lao [71] Codlin A J cs (2018) sàng lọc trường hợp có triệu chứng XQ ngực bất thường bằng XN Gene Xpert MTB/RIF cho 2.068 người thấy tỷ lệ NB có AFB (+) 319 người (15,4%) có 574 người chẩn đoán lâm sàng mắc bệnh lao Trong khu vực sàng lọc phát chủ động, tỷ lệ AFB (+) tăng +119,2% lứa tuổi tăng +262,7% người từ 55 tuổi trở lên so với dự báo [72] Nadiah Z cs (2020) sàng lọc 1.690 NB lao phổi bằng bảng câu hỏi, chụp XQ ngực, soi đờm, nuôi cấy vi khuẩn lao cho 74% số NB Gene Xpert MTB/RIF cho 17,2% số NB thấy có 943 NB (55,8%) chẩn đốn mắc bệnh lao, 870 NB (92,3%) chẩn đoán vi khuẩn học 73 NB (7,7%) chẩn đoán lâm sàng sở XQ ngực Các tác giả cho rằng sử dụng XQ ngực trước nuôi cấy XN Gene Xpert làm giảm số lượng NB cần phải sàng lọc từ 7,6 đến 5,0 lần, giảm số lượng trường hợp bỏ lỡ tăng hiệu nuôi cấy vi khuẩn XN Gene Xpert [76] Để cải thiện việc chăm sóc bệnh lao cho NB khu vực y tế tư nhân, Đỗ Thu Thương cs (2020) triển khai huy động nguồn lực y tế tư nhân, bao gồm: (1) Sàng lọc chủ động triệu chứng bệnh lao tất người trưởng thành (và chụp XQ ngực cho người có triệu chứng lao), XN đờm chỗ vận chuyển mẫu đờm nơi XN (2) sử dụng ứng dụng điện thoại di động để giảm tình trạng bỏ trị trình điều trị (3) tăng cường theo dõi, 125 chăm sóc NVYT cộng đồng Các tác giả triển khai huy động nguồn lực y tế tư nhân để sàng lọc, chẩn đốn điều trị lao 52.078 người thấy có 368 người (0,7%) có triệu chứng bệnh lao tổn thương XQ ngực Trong số đó, có 299 người (81%) XN 103 người (34,4%) chẩn đốn mắc bệnh lao Ngồi ra, có 195 người có XQ ngực bình thường định XN lao có 07 người chẩn đốn mắc bệnh lao [112] Kết nghiên cứu cho thấy sau năm triển khai KHQDY, tỷ lệ phát LPM huyện can thiệp tăng từ 24,5  20,3/100.000 dân/năm (giai đoạn 2011- 2013) lên 32,3  26,7/100.000 dân/năm (giai đoạn 2014- 2018), (p0,05) So sánh tỷ lệ phát LPM hai giai đoạn thấy CSHQ KHQDY đạt 31,8% HQCT KHQDY 26,3% (bảng 3.45) Kết đạt KHQDY tương tự hiệu đạt số mơ hình can thiệp khác [26], [95], [110], [111] Trịnh Hữu Hùng (2010) đánh giá HQCT bằng mô hình TT- GDSK tỉnh Thanh Hóa thấy tỷ lệ phát lao cải thiện rõ rệt Số người nghi lao khám bệnh: huyện Tĩnh Gia (nhóm can thiệp) tăng gấp 1,7 lần, đối tượng nghi lao đến khám huyện Nga Sơn (nhóm đối chứng) có tăng khơng đáng kể Tỷ lệ người nghi lao đến khám/1000 dân huyện Tĩnh Gia tăng nhanh trình tiến hành can thiệp (1,8 lần), tăng đều, ổn định đến sau trình can thiệp Nhưng huyện Nga Sơn tỷ lệ tăng giảm thất thường Số người thử đờm/1000 dân sau can thiệp huyện Tĩnh Gia gấp 2,1 lần huyện Nga Sơn Số NB LPM AFB (+) phát sau can thiệp, Tĩnh Gia tăng 11%, Nga Sơn lại giảm 8,4% Tỷ lệ NB có thay đổi kiến thức nhận thức huyện can thiệp cao huyện đối chứng mức độ khác Tỷ lệ NB có thay đổi hành vi tìm kiếm DVYT theo chiều hướng tích cực huyện can thiệp cao 126 huyện đối chứng Thời gian chậm trễ rút ngắn: đối tượng sau can thiệp huyện Tĩnh Gia không chậm trễ tiếp cận DVYT tăng cao lần so với huyện Nga Sơn Tỷ lệ chậm trễ dài huyện Tĩnh Gia giảm nhiều huyện Nga Sơn 1,9 lần [95] Nguyễn Trung Hòa cs (2015) can thiệp cộng đồng nhóm cộng tác viên qua biện pháp tiếp cận chủ động HGĐ để tư vấn tầm soát bệnh lao, KHYTC-T phát hiện, điều trị theo dõi bệnh lao cộng đồng thấy tỷ lệ XN đờm tăng 75,1%, tỷ lệ phát bệnh lao tăng 17,3%, tỷ lệ điều trị thành công tăng 9%, CSHQ: 10,8%, tỷ lệ bỏ trị giảm 0,5%, CSHQ: 93%, tỷ lệ tử vong giảm 0,3%, CSHQ: 10,3%) Như vậy, tăng cường tiếp cận chủ động để tư vấn tầm soát bệnh lao, quản lý NB cộng đồng sẽ gia tăng phát bệnh điều trị thành công, giảm tỷ lệ bỏ trị từ sẽ giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong bệnh lao [110] Dương Đình Đức (2018) triển khai giải pháp hoạt động can thiệp nâng cao lực PCL y tế sở tỉnh Lai Châu thấy sau 01 năm can thiệp tăng khả khám phát hiện, điều trị lao phổi: Ở tuyến huyện: Số người nghi lao phổi đến khám tăng 1,2 lần, số lam XN đờm tăng 1,5 lần, số NB lao phổi AFB (+) tăng 1,2 lần AFB (-) tăng 1,5 lần Tỷ lệ điều trị khỏi tăng 34,5% Ở tuyến xã: số người đến khám lao TYT tăng 1,2 lần; tỷ lệ điều trị khỏi tăng 39,5% [26] Nguyễn Đình Tuấn cs (2019) triển khai mơ hình KHYTC-T để phát lao phổi tỉnh Nam Định giai đoạn 2013- 2014 thấy tỷ lệ phát lao phổi/100.000 dân tăng 14,1%, tỷ lệ phát huyện tăng 47,7% so với trước can thiệp Thời gian phát bệnh giảm từ 1,27 tháng trước can thiệp xuống 0,64 tháng, tỷ lệ phát < tháng tăng từ 22,9% trước can thiệp lên 43,3%, CSHQ đạt 89,3% Trước can thiệp, tổng số người bệnh lao phổi phát 343 ca (46,0/100.000 dân) Sau can thiệp, tổng số người bệnh lao phổi phát tăng lên 395 ca (52,5/100.000 127 dân), CSHQ đạt 14,1% Số người bệnh lao phổi phát huyện trước can thiệp 183 ca, tương ứng tỷ lệ phát 24,6/100.000 dân Sau can thiệp, số NB lao phổi phát huyện tăng lên 273 ca, tương ứng tỷ lệ 36,3/100.000 dân, CSHQ đạt 47,7% Các tác giả cho rằng mơ hình KHYTC-T cơng tác PCL giúp tăng tỷ lệ phát lao phổi thời gian phát bệnh sớm hơn; tỷ lệ phát lao phổi (tổng số) lên 14,1%, đặc biệt tăng tỷ lệ phát lao phổi huyện lên 47,7% so với trước can thiệp [111] Để tăng cường hiệu sàng lọc phát lao chủ động, Luan Nguyen Quang Vo cs (2018) kết hợp công nghệ Geographic Information Systems (GIS) nhằm xác định khu vực địa lý có NB mắc lao để triển khai sàng lọc lao chủ động thành phố Hồ Chí Minh thấy hiệu đáng kể phát NB lao cộng đồng [75] Sàng lọc bệnh lao cộng đồng tạo kết cao, phụ thuộc vào việc NB hiểu biết tự bảo vệ sức khỏe thường giai đoạn tiến triển bệnh có tác động hạn chế đến việc lây truyền Ngược lại, việc sàng lọc toàn dân cư cách bừa bãi sàng lọc XQ ngực hàng loạt tạo phạm vi bao phủ rộng, thông thường mang lại kết chẩn đoán bệnh thấp [74], [93], [94] Chúng cho rằng XQ ngực phương pháp sàng lọc lao cộng đồng phổ biến sử dụng Ở khu vực vùng sâu, vùng xa, nơi hạn chế điều kiện phương tiện kỹ thuật XQ ngực chủ động thường cơng cụ chẩn đoán hiệu nhằm phát NB mắc lao mà khơng có điều kiện tiếp cận với kỹ thuật y tế đại Tuy nhiên có thách thức liên quan đến việc sử dụng XQ ngực để chẩn đoán bệnh lao thừa nhận rộng rãi không ghi nhận rõ ràng Đầu tiên chất lượng XQ ngực thường thấp bối cảnh điều kiện sở vật chất khó khăn dẫn đến việc diễn giải sai kết chụp XQ Thứ hai nhận biết giải thích bất thường XQ ngực khác thường không quán 128 Thứ ba, bất thường nhu mô XQ ngực thường không rõ ràng với bệnh lao chồng chéo với bất thường nhiễm trùng đường hô hấp khác Cuối cùng, XQ lồng ngực nhậy việc phát bất thường bên lồng ngực liên quan đến bệnh lao so với phương thức chẩn đốn hình ảnh khác [12], [76] Tuy nhiên, điều kiện hạn chế sở vật chất, sở hạ tầng, lại, trình độ dân trí thấp, việc đưa XQ ngực đến với người dân thực phát lao chủ động có giá trị định Tại khu vực biên giới, vùng núi cao tỉnh Hà Giang, cộng đồng dân cư chủ yếu đồng bào dân tộc, trình độ dân trí cịn hạn chế, việc lại khó khăn, việc người dân chủ động tiếp cận DVYT để KCB hạn chế Đặc biệt bệnh lao, triệu chứng thường tiến triển âm thầm, mạn tính, người dân sẽ khơng đến CSYT bệnh mức độ nhẹ nguồn lây cho cộng đồng Tại khu vực này, sở chống lao dân y mỏng cần hỗ trợ chuyên mơn nhiều, đó, KHQDY phát lao chủ động bằng XQ ngực có ý nghĩa định, góp phần hạn chế nguồn lây bệnh lao cộng đồng 129 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu, xin rút kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh lao phổi tỉnh Hà Giang giai đoạn 2014- 2018 Đặc điểm dịch tễ: - Tuổi: Tuổi trung bình 38,45  13,22 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 3,16/1,0 Dân tộc H’Mông 52,2%, Dân tộc Tày, Nùng, Dao 31,3%, Dân tộc Kinh DTTS 5,9% 10,6% - Nghề nghiệp: làm ruộng, nội trợ, tự 92,5% - Trình độ học vấn: mù chữ 40,3% Đặc điểm lâm sàng: - Lao phổi AFB (+) 70,3%, lao phổi AFB (-) 18,9%, lao phổi AFB (+) /HIV 0,3%, lao phổi ĐTL 10,6% - Thời gian chậm trễ chẩn đoán 6,41 4,80 tuần Các yếu tố liên quan phát chủ động, nghề nghiệp, dân tộc TĐHV (p